1

CURSUL 9 NURSING GENERAL

NEVOIA DE A RESPIRA

Diagnostice de ngrijire ( nursing ) i intervenii efectuate pacienilor - pentru evaluarea nevoii de a respira Respiraia cuprinde ansamblul proceselor care face posibil schimbul de gaze ntre mediul intern i celulele organismului. Aceste procese se desfoar ntr-o anumit succesiune realizndu-se n colaborare cu funcia circulatorie n care sunt implicate inima, vasele i sngele. Respiraia este un proces fiziologic complex n a crui desfurare sunt implicate trei sisteme funcionale diferite: sistemul respirator, cel cardiovascular i sistemul nervos. Problemele de respiraie pot afecta serios funcionarea organismului i chiar bucuria de via. Aerul este cea mai important surs de energie i vitalitate. Cnd suferim de astm, bronit, alergii, rceli frecvente sau pur i simplu un aport insuficient de oxigen, suntem predispui la lipsa de energie, vitalitate i/sau confuzie mental. Neuronii sunt cei mai sensibili la lipsa de oxigen. In lipsa oxigenului se instaleaz hipoxie, confuzie n gndire, memorie deficitar, depresie, tensiune nervoas, plictiseal, sensibilitate la boli mentale, epilepsie. In lipsa oxigenului, impuritile i toxinele sunt reinute n plmni i astfel este afectat sngele, stomacul, ficatul i creierul, digestia este ntrziat, pielea este livid, apar dureri musculare, se instaleaz confuzie n gndire, ameeal, iritabilitate, depresie, slbiciune generalizat, imunitate deficitar, organismul este susceptibil la mbolnviri: infecii bacteriene, virale i parazitare, afeciuni multiple, cancer.

Sistemul respirator este alctuit n principal din plmni i cile respiratorii extrapulmonare. Inspiraia reprezint timpul activ i expiraia reprezint timpul pasiv al respiraiei. Aceste dou procese genereaz ventilaia pulmonar. Se descriu mai multe etape ale respiraiei: Etapa pulmonar sau respiraia pulmonar care cuprinde:

- ventilaia pulmonar - perfuzia pulmonar - difuziunea alveolo-capilar

Etapa sanguin sau funcia respiratorie a sngelui realizeaz transportul oxigenului spre esuturi i al dioxidului de carbon spre plmni. Etapa tisular sau respiraia tisular necesit un aport continuu de oxigen pentru ca celulele s poat realiza oxidarea substratelor, necesar activitii lor.

Cantitatea de aer care trece prin plmni ntr-un minut reprezint debitul respirator, care n repaus are valoarea de 5-10 litri/minut, iar n timpul unui efort fizic poate atinge valori cuprinse ntre 120 i 150 litri/minut.

Volumul de aer vehiculat ntr-o respiraie normal, numit aer curent sau aer respirator, variaz ntre 0,4-0,6 litri, dar cantitatea de aer inspirat forat poate ajunge pn la 1,8 litri.

Aerul atmosferic are urmtoarea componen normal: - azot 79% - oxigen 20,95% - alte gaze 0,05%

n anumite condiii omul poate tri ntr-o atmosfer care conine mai puin oxigen dect n mod normal, astfel: - pn la 18% oxigen, omul respir n mod normal; - ntre 18 i 15% oxigen, la muncile mai intense survin accidente de respiraie; - sub 15% nu se pot desfura activiti fizice;

2

- la 8-9% oxigen, omul nu mai poate tri dect culcat, evitnd orice micare care poate duce la un consum suplimentar de oxigen;

- sub 8% oxigen, survine paralizia membrelor, pierderea cunotinei i apoi moartea. Este important de semnalat ca omul nu-i poate da seama de scderea concentraiei de oxigen, deoarece respiraia nu este reglat de oxigen, ci de dioxidul de carbon, care este excitant al centrului nervos respirator. n general, omul suport bine o concentraie de pn la 4% dioxid de carbon n aerul de respirat.

- la 4-5% dioxid de carbon se observ o accelerare a respiraiei; - la 8% dioxid de carbon se produc ameeli i dureri de cap; - la 9-10% dioxid de carbon survine pierderea cunotinei; - peste 10% dioxid de carbon survine moartea.

Prezena n mediul respirator a unor compui chimici (ce pot rezulta i din ardere) cum ar fi cianurile, amoniacul, hidrogenul sulfurat i multe altele, chiar n procente relativ reduse, pot duce la intoxicri grave sau pot cauza chiar moartea. Factorii care influeneaz nevoia de a respira:

Factori biologici: - vrsta, sexul, statura, somnul, postura, alimentaia, exerciiul fizic Factorii psihologici: emoiile, anxietatea, plnsul, rsul Factorii sociologici: mediul ambiant, climatul, locul de munc.

Aspectul respiraiei: Frecvena Amplitudinea = volumul de aer dintr-o respiraie; Ritmul = pauzele egale dintre respiraii; Zgomotele - linitit n somn, zgomotoas noaptea; Simetria = micri simultane de ridicare i coborre n inspir i expir; Tipul de respiraie = costal superior, costal inferior, abdominal;

Aspectul respiraiei: Frecvena normal

Nou-nscut: 40-50/minut Sugar: 25-30/minut Dup 2-3 ani: 18-20/minut

Frecvena optim a respiraiei este de 16-18/min la individul adult sntos, n repaus. Tipul respiraiei Nou-nscut: Respiraie abdominal - Ritm adesea neregulat Sugar: Progresiv respiraia devine toraco - abdominal Dup vrsta de 6 luni poate respira pe cale oral; Regularitatea ritmului respirator - Dup vrsta de 2 ani: Respiraie identic cu a adultului Sursele de dificultate ale problemelor respiratorii

Slbiciunea ereditar poate transforma plmnii n puncte vulnerabile ale organismului. Astfel, atunci cnd eti obosit, stresat sau ai o stare de anxietate, acetia ncep s funcioneze defectuos. Pe lng aceast slbiciune, putem include i incapacitatea sistemului nostru imunitar de a ne proteja organismul de microbi i virui. In unele cazuri, acest sistem se poate suprasolicita pentru a lupta cu pericolele. Alergiile i astmul sunt adesea rezultatul unor astfel de suprareacii ale sistemului imunitar.

Sursele de dificultate ale problemelor respiratorii Factorii de mediu pot, de asemenea, s ne agraveze starea. Aerul rece sau umed tinde s accentueze problemele respiratorii, iar polenul i alte particule din aer pot provoca reacii alergice. Condiiile profesionale precum lucrul n zone cu praf sau n camere pline de fum pot, la rndul lor, s nruteasc problema. Poluarea, de asemenea, ne irit canalele nazale i plmnii. Fumatul, n mod evident, duneaz plmnilor, scznd aportul de oxigen. Lipsa unei educaii adecvate a respiraiei este un alt motiv pentru care oamenii sufer de probleme respiratorii. Este important s nvm s ne folosim plmnii eficient, pentru a avea ct mai mult energie.

3

Sursele de dificultate ale problemelor respiratorii O supraproducie de mucus nfund cile respiratorii, blocnd astfel respiraia normal. Lipsa unui aport suficient de lichide duce la creterea cantitii de mucus i l determin s adere de plmni i de canalele respiratorii. Astfel, se creeaz un mediu favorabil reproducerii microbilor. Blocajele emoionale sunt direct conectate cu respiraia. Oamenii care sufer adesea de anxietate, depresie, team, tensiune nervoas ori au o prere proast despre sine, tind n mod subcontient s-i in respiraia. Astfel, respiraia lor este tensionat, superficial i uneori, spasmodic. Blocajele emoionale pe termen lung pot afecta i glandele suprarenale i astfel, tulburrile hormonale agraveaz problema. Emoiile negative perturb buna funcionare a sistemului imunitar.

Probleme n satisfacerea nevoii de a respira:

Dispnee: Manifestri de Dependen: ortopnee,bradipneee,tahipnee,tuse,hemoptizie,mucozitati,amplitudine

modificata,hipoventilatie,cianoza Dificultatea n respiraie se numete dispnee.

Dispneea reprezint totalitatea modificrilor de frecven, intensitate i ritm ale respiraiei. Dispneea este definit ca respiraie dificil (cu efort), respiraie contientizat ca anormal, determinnd o situaie de discomfort. Apar modificri de frecven, amplitudine i regularitate ce se coreleaz cu travaliu ventilator crescut. Din punct de vedere clinic avem elemente generale i tipuri particulare de dispnee:

dispneea de efort i de repaus; dispneea paroxistic;

Mijlocul de msurare al dispneei se refer la cea de efort, n funcie de gradul de efort la care apare i are 4 stadii (efort mare, mediu, mic i repaus).

Dac pacientul nu respir, se spune c este apneic. Apneea reprezint ntreruperea respiraiei mai mult de 10 secunde. Apneea se produce i n timpul deglutiiei ceea ce mpiedic ptrunderea alimentelor n cile respiratorii. Cel mai frecvent, apneea se produce n somn datorit obturrii pariale sau totale a cilor respiratorii. Sforitul este o manifestare care deranjeaz partenera (partenerul) prin zgomotul respirator emis n timpul somnului de curentul de aer care trece prin nas i laringe. Nu toate persoanele care sforie n mod obinuit sufer de sindromul de apnee n somn ( SAS) dar la acestea apar n mod frecvent pauzele respiratorii ce depesc uneori 1 minut. In timpul somnului este foarte important s se asigure o respiraie normal. Persoanele care sufer de SAS prezint n somn o scdere a concentraiei de oxigen n snge datorit ntreruperii frecvente a respiraiei. Creterea frecvenei caracterizeaz polipneea (sau tahipneea) iar scderea acesteia bradipneea. Dup ritmul respirator, se deosebesc: Bradipnee: respiraie rar n mod deosebit din cauza prelungirii timpului de expirare. Etimologie din limba greac: bradys lent, pnoia respiraie. Polipneea sau tahipneea : stare patologic constnd n accelerarea anormal a ritmului de respiraie cauzat de unele boli respiratorii, cardio-vasculare sau nervoase. (fr. Tachypne); (creterea frecvenei micrilor respiratorii, depind 40/min.) Respiraia poate fi rapid i superficial (caracteristic n oc) sau rar (caracteristic atacului vascular cerebral sau supradozei de droguri). Respiraia mai poate fi descris ca fiind profund, uiertoare (wheezing), gfit, ca un sforit, zgomotoas sau dificil. Ortopneea este un tip de dispnee declanat de poziia culcat (redus prin ridicarea trunchiului sau de poziia eznd) i poate constitui prima manifestare a unei insuficiene cardiace stngi. Tulburri ale ritmului respirator:

a - Dispneea Kussmaul; b - Dispneea Cheyne-Stokes;

4

c - Dispneea Biot; d- Dispneea Bouchut;

Dup timpul respiraiei care e tulburat, se ntlnesc: dispneea inspiratorie (edem al glotei, corp strin n laringe), dispneea expiratorie (astmul bronic i emfizemul pulmonar) i dispneea mixt, n care dificultatea intereseaz att inspiraia ct i expiraia i care se ntlnete att n

pleureziile cu lichid mult, ct i n pneumonia masiv. In unele stri patologice pot aprea tulburri ale ritmului respirator, ntlnind n acest sens mai multe tipuri de respiraii.

Respiraia de tip Cheyne-Stokes este o respiraie periodic, caracterizat prin alternane de polipnee i apnee. Respiraiile cresc progresiv n amplitudine i frecven, ating un apogeu, apoi descresc pn ce nceteaz. Perioada de apnee dureaz 10 pn la 20 de secunde, dup care ciclul rencepe. Acest tip de respiraie se ntlnete n insuficiena cardiac stng, n ateroscleroza cerebral, n tumori i accidente vasculare cerebrale, uremii etc. Respiraia Cheyne-Stokes se poate observa n unele condiii fiziologice sau patologice: la altitudini moderate (4-5000 m), la copii n timpul somnului (mai ales la prematuri), dup perioade lungi de hiperventilaie, dup administrarea unor substane (morfina), n insuficiena cardiac, uremie, hipertensiune intracranian sau alte afeciuni ale sistemului nervos central. Apariia ei n cazurile patologice este un semn grav care arat o deprimare sever a centrilor nervoi.

Respiraia de tip Kussmaul este o respiraie n patru timpi: inspiraie-pauz-expiraie-pauz. Micrile respiratorii sunt profunde i zgomotoase, inspiraii i expiraii foarte ample,de durat egal i separate prin pauze egale. Apare n coma diabetic, n stri de acidoz, insuficien renal, hepatic, intoxicaie salicilic. Dispneea Kussmaul apare cnd pH-ul scade sub 7,2 . pH-ul reprezint logaritmul cu semn schimbat al concentraiei ionilor din soluie. Prin noiunea de pH se exprim cantitativ aciditatea (sau bazicitatea) unei substane. Sngele uman are pH-ul cuprins ntre 7, 38-7, 52. Prin urmare el este uor bazic i numai n aceste condiii celulele sngelui i pot ndeplini funciile lor. Dac valoarea pH-ului sngelui nu se ncadreaz n intervalul amintit exist riscul morii: Prin com, dac pH-ul este mai mic de 7; Prin tetanizare, dac pH-ul este mai mare de 7,8 (tetanie contracii puternice involuntare ale muchilor).

Respiraia de tip Biot se caracterizeaz prin cicluri de respiraii ntrerupte, expiraii ample sau normale, separate de pauze de 5-30 secunde de apnee. Se caracterizeaz prin perioade de respiraie normal care sunt brusc ntrerupte de perioade de apnee de durat variabil dup care la fel de brusc respiraia se reia. Apare n afeciuni ale sistemului nervos n special cele care intereseaz bulbul. Este o respiraie agonic, terminal - come profunde : meningite, infecii grave.

Respiraia de tip Bouchut - polipnee cu 40-50 respiraii/ minut, expiraie scurt, brusc + inspiraie lung, forat (respiraie inversat) + bti ale aripioarelor nazale; apare n bronhopneumonie, la copil. Dup circumstanele de apariie se deosebesc:

dispneea permanent (insuficien cardiac avansat, pneumotorax), dispneea de efort ( procese pleuropulmonare care scad ventilaia pulmoanr, insuficien cardiac), dispneea de decubit (bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat s stea n poziie eznd) i dispneea paroxistic, ntlnit n astmul bronic i n insuficiena ventriculului stng (astmul cardiac i

edemul pulmonar acut). Dispneea paroxistic nocturn Crizele de dispnee nu sunt exagerate de ortopnee i mai puin calmate de poziia eznd sau de ortostatism. Edemul mucoasei bronice poate fi la originea unui bronhospam asociat (ascultaia pulmonar relev prezena ralurilor sibilante expiratorii, de unde i denumirea de astm cardiac). Dispneea neurogen poate fi de natur psihogen ce apare n stri anxioase patente sau mascate, n care activitatea respiratorie este stimulat printr-o aciune psihic direct.

5

Dispneea neurogen: ritm respirator neregulat cu perioade de polipnee nejustificat, asociaz semnele nevrozei : astenie, cefalee, insomnii. Dispneea, simptom cardinal al bolilor cardiace i respiratorii este frecvent la pacienii cu anxietate. Acest simptom poate sa apar brusc, fr nici o legtur cu un efort fizic i n prezena unei frecvene normale a respiraiei, gazele sanguine fiind evident normale. Pacientul anxios acuz adesea o oboseal cronic, mai ales dup ce se trezete dimineaa. Aceast oboseal se nrutete n timpul nopii i este disproporionat fa de activitatea fizic desfaurat. Anxietatea, angoasa, frica, atacul de panic, senzaia de moarte iminent, nsoesc i amplific dispneea. Contextul emoional este foarte important deoarece sunt muli pacieni care au un grad redus de dispnee, dar sunt foarte agitai psihic, dup cum exist i pacieni care dei sunt n mare detres respiratorie, reuesc totui s-i pstreze calmul. Pe de alt parte, dispneea este, deseori, foarte angoasant pentru aparintori i, uneori, chiar pentru medic, deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoional important. Din acest motiv, dispneea este o suferin nu numai pentru bolnav, ci i pentru familia s, precum i pentru personalul medical ce-l ngrijete.

Alterarea vocii Manifestri de Dependen :

Disfonie Afonie Senzaia de sufocare

Disfonia reprezint un termen medical ce descrie tulburrile vocii, n principal tulburri de natur fonatorie, pacientului fiindu-i greu s rosteasc cuvintele sau emite sunete cu tonalitate modificat. Vocea disfonic poate suna slbit, ipat; Afonie - pierdere patologica a glasului

Obstrucia cilor respiratorii: Respiraie dificil pe nas Prezena unor secreii abundente Epistaxis Deformri ale nasului Strnutul Aspiraia pe nas sau sforitul Cornaj Tirajul cutiei toracice

Cornaj Zgomot sub forma unui uierat care apare n inspiraie, uneori (rar) i n expiraie.

Tirajul cutiei toracice - scobirea spaiilor intercostale la inspiraie; Epistaxis - Hemoragia nazal, (gr. staxis = a curge pictur cu pictur ) Manifestri de dependen n satisfacerea nevoii de a respira:

Prin asfixie se nelege, n mod obinuit, starea patologic a organismului determinat de lipsa oxigenului.

Strnutul apare ca urmare a excitrii nervilor trigemen i olfactiv i are ca efect eliminarea aerului din fosele nazale ntr-un mod asemntor cu tusea.

Sughiul const n contracia spasmodic a diafragmului cu o inspiraie brusc i nchiderea glotei. Semnificaia sa fiziologic nu este cunoscut.

Tusea este un important reflex de aprare care are rolul de a ndeprta agenii iritani de la nivelul cilor aeriene. Se produce mai nti o inspiraie profund, urmeaz apoi nchiderea glotei i contracia brusc a muchilor expiratori i abdominali cu expulzarea violent a aerului din cile aeriene. Concomitent se produc i modificri hemodinamice ce afecteaz mai ales circulaia cerebral cu posibila apariie a unor stri sincopale.

6

In afara excitaiilor provenite de la nivel bronhopulmonar, tusea mai poate fi declanat i de excitaii provenite din alte teritorii inervate de nervii vag i glosofaringian. Abolirea reflexului de tuse n unele stri patologice, mai ales la btrni, duce la acumularea secreiilor n cile aeriene cu complicaii obstructive i infecioase.

Cscatul este un act reflex complex la care particip n afara sistemului respirator, glandele salivare i lacrimale, diferii muchi n special ai feei, sistemul circulator. Se produce la nceput o inspiraie cu dilatarea faringelui, micri faciale urmate de expiraie. Odat declanat cscatul nu mai poate fi oprit n mod voluntar cu excepia unora dintre manifestrile sale. Semnificaia cscatului nu este prea clar el fiind asociat de obicei cu dorina de somn sau strile de plictiseal. Cscatul excesiv se poate ntlni n unele afeciuni ale sistemului nervos central. Semnele vitale sunt: respiraia, pulsul, tensiunea arterial (TA) i temperatura. Cnd se msoar funciile vitale?

Cnd intervine o schimbare n starea de sntate a unei persoane

Cnd este admis ntr-o unitate sanitar, spitaliceasc (la internare, pe toat perioada spitalizrii i la externare);

Inainte i dup proceduri invazive de diagnostic; Inainte i dup intervenii chirurgicale; Inainte i dup adrninistrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului respirator i cardiovascular; Inainte i dup efectuarea interveniilor de ngrijire care pot influena funciile vitale (ex. mobilizarea

pacienilor imobilizai la pat timp ndelungat); Ori de cte ori este nevoie! Acordul informat al pacientului este un imperativ pentru orice intervenie medical.

Un pacient are dreptul s refuze sau s opreasc o intervenie medical. Implicaiile refuzului sau opririi unei astfel de intervenii trebuie explicate cu grij pacientului.

Consimmntul exprimat trebuie solicitat i obinut de fiecare dat cnd se pune problema unei noi proceduri medicale/chirurgicale diagnostice/curative i nu este valabil exprimarea lui doar o singur dat (de ex., la nceputul internrii pentru tot ce va decurge n acea internare).

Exprimarea n scris a consimmntului liber exprimat este obligatorie n prezena martorilor, nainte de orice act medical, i obligatoriu nainte de orice intervenie chirurgical/anestezic/intravenoas complex / intraarterial, pansamente, etc.

Subliniem c nu am formulat "nainte de orice act medical cu risc", ntruct n medicin toate aciunile terapeutice au risc! (de ex., riscul de moarte subit la prima administrare a furosemidului, etc.).

Rolul asistentului medical n msurarea funciilor vitale: Atribuiile asistentului medical decurg din competenele certificate de actele de studii obinute, ca urmare a

parcurgerii unei forme de nvmnt de specialitate recunoscut de lege. n exercitarea profesiei, asistentul medical are responsabilitatea actelor ntreprinse n cadrul activitilor ce decurg din rolul autonom i delegat, cu respectarea legislaiei n vigoare.

s pregteasc materialul i instrumentarul corespunztor tehnicii i n stare de funcionare ; s pregteasc pacientul din punct de vedere fizic (poziie corespunztoare i n acelai timp comod pentru

pacient); s pregteasc psihic pacientul (s-i explice tehnica, s-l conving de necesitatea efecturii ei i s-i solicite

consimmntul informat i cooperarea); s asigure condiii de microclimat care s nu influeneze funciile vitale (linite, temperatura optim,

umiditate corespunztoare); s cunoasc variaiile normale ale funciilor vitale, n funcie de sex i vrst; s cunoasc antecedentele medicale ale pacientului i tratamentele prescrise (unele modific funciile vitale); s respecte frecvena de evaluare a funciilor vitale n raport cu starea pacientului; s comunice medicului modificrile semnificative ale funciilor vitale; s noteze valorile nregistrate n dosarul de ngrijire/ foaia de temperatur parte a foii de observaie a

bolnavului, s semneze i s aplice parafa cuprinznd numele, prenumele, titlul profesional sau, dup caz, specialitatea, gradul i codul pe toate documentele care atest activitile profesionale executate

7

(Ordonana de Urgen nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 785 din 24.11.2008);

S respecte drepturile pacienilor; S respecte secretul profesional i codul de etic al asistentului medical. Diagnostic de Nursing:

1. RESPIRAIE INEFICIENT ( 1980, 1996, 1998 ) Definiie: Inspirul i/sau expiraia care nu asigur o ventilaie adecvat. Caracteristici definitorii

Alterri n profunzimea respiraiei; Amplitudine respiratorie alterat; Bradipnee; Reducerea presiunii expiratorii; Reducerea presiunii inspiratorii; Creterea diametrului antero-posterior; Bombarea aripilor nasului; Expiraie prelungit; Ortopnee; Respiraie cu buzele strnse ( gura pung); Tahipnee; Deteriorarea raportului inspir/ expir; Folosirea muchilor accesorii la respiraie;

Factori de legtur: Anxietate; Poziia corpului; Oase deformate; Perete toracic deformat; Cunoatere redus; Oboseala; Imaturitate neurologic; Disfuncie neuro-muscular; Obezitate; Durere; Percepie a deteriorrii; Oboseala muchilor respiratori; Lezarea coloanei vertebrale.

2. ELIBERAREA INEFICIENT A CILOR RESPIRATORII (1980; 1996; 1998) Definiie: Inabilitatea de a ndeprt secreiile sau obstruciile din tractul respirator pentru meninerea liber a cilor aeriene. Caracteristici definitorii:

Absena tusei Zgomote respiratorii supraadaugate Modificri ale frecvenei respiraiei Modificri ale ritmului respirator Cianoza Dificultate de vorbire Diminuarea zgomotelor respiratorii Dispnee Sputa excesiv Ortopnee Nelinite

8

Ochi larg deschii Factori de legtur:

1. Factori de mediu Fumatul pasiv Inhalarea gaze nocive (fum) Fumatul 2. Obstrucia cilor aeriene Spasm al cilor aeriene Mucus excesiv Exudat n alveole Corp strin n cile aeriene Prezena de cale artificial aerian (traheostoma) Reinerea secreiilor Secreii n bronhii 3. Fiziologici Alergie a cilor aeriene Astm Bolile cronice obstructive pulmonare Hiperplazia pereilor bronhiilor Infecia Disfuncii neuro - musculare

3. PERTURBAREA VENTILAIEI PULMONARE SPONTANE (1992 ) Definiie: Scderea rezervelor de energie din cauza unei incapaciti individuale de a mentine respiraia adecvat pentru a susine viaa. Caracteristici definitorii:

Ingrijorare; Scderea capacitii de cooperare; Scderea presiunii O2; Scderea saturaiei n O2; Scderea volumului de aer inspirat i expirat; Dispnee; Creterea ritmului cardiac; Creterea ratei metabolice; Creterea presiunii CO2; Stare crescut de nelinite; Crete rata de utilizare a muchilor accesori;

Factori de legtur: Factori metabolici; Oboseala muchilor respiratori;

4. PERTURBAREA SCHIMBULUI DE GAZE ( 1980, 1996, 1998) Definiie: Exces sau deficit de oxigen i/sau n eliminarea dioxidului de carbon la nivelul membranei alveolo-pulmonare Caracteristici definitorii:

Concentraia anormal a gazelor n sngele arterial; PH arterial anormal; Respiraie anormal ( ritm, profunzime); Culoarea anormal a pielii ( ex. Culoarea pmntie a pielii); Confuzie; Cianoz ( numai la nou- nscui); Scderea CO2; Diaforez;

9

Dispnee; Durere de cap la trezire, dup ridicare; Hipercapnie; Hipercarbie - excesul de dioxid de carbon; Hipoxemie; Hipoxie; Iritabilitate; Congestie nazal; Nelinite; Somnolen; Tahicardie; Tulburri vizuale;

Factori de legtur: Modificri ale membranelor alveolo- capilare; Dezechilibrul ventilaiei; Msurarea frecvenei respiraiilor este intervenie cu rol propriu! Msurarea frecvenei respiraiilor se face timp de un minut avnd mna aezat pe toracele

pacientului, se numr expansiunile toracice fr ca pacientul s contientizeze acest lucru! Cnd verificai frecvena respiraiei sau calitatea acesteia, pstrai mna sau faa dumneavoastr

aproape de faa pacientului pentru a simi respiraiile acestuia. Urmrii i micrile toracice ale acestuia! Cnd numrai respiraiile la un pacient contient, ncercai s nu i spunei ce facei. Dac pacientul tie c i numrai respiraiile, acesta va ncerca s i le controleze.

Scop: Evaluarea funciei respiratorii a pacientului este un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului. Elemente de apreciat

Tipul respiraiei Amplitudinea micrilor respiratorii Ritmul Frecvena

Materiale necesare ceas cu secundar creion de culoare verde sau pix cu past verde foaia de temperatur

Interveniile asistentei: Atenie: splarea i dezinfecia minilor nainte i dup efectuarea tehnicii! aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat; se prefer perioada de somn a bolnavului; plasarea minii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui; numrarea inspiraiilor timp de un minut; consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur; unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinerea diagramei; pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur se socotete 1 respiraie / min; n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile respiraiei; aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a micrilor respiratorii;

II. Oxigenoterapia - ADMINISTRAREA OXIGENULUI Oxigenoterapia este o intervenie ce decurge din rolul propriu i delegat. In urgen, n absena medicului,

este o intervenie ce decurge din rolul propriu! Hipoxia (anoxia) este o stare patologic determinat de scderea cantitii de oxigen din esuturi. Ea apare

atunci cnd nivelul oxigenului gazos din organism este prea mic, sau atunci cnd consumul de oxigen, realizat de

10

ctre esuturi, este mai mare dect disponibilul de oxigen. Hipoxia poate avea simpotome ca: respiraie grea, dureri de cap, senzaia de grea i chiar pierderea cunotinei. Hipoxia n care exist privarea complet a alimentrii cu oxigen = anoxia.

Hipoxemie - Scderea presiunii pariale i a saturaiei n oxigen a sngelui arterial. Oxigenare insuficient - absolut sau relativ (fa de necesiti crescute) - a unui organ. Un amestec respirator este hipoxic dac presiunea parial a oxigenului din acest amestec, pO2, este mai mic de 0,17 bar.

Hipercapnia este excesul de dioxid de carbon n snge, datorat creterii presiunii pariale a dioxidului de carbon n amestecul respirator. Scopul oxigenoterapiei: asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen la esuturi pentru combaterea hipoxiei determinat de:

scderea oxigenului alveolar; diminuarea hemoglobinei; tulburri n sistemul circulator; probleme care interfereaz cu difuziunea pulmonar; La nivelul esuturilor O2 este utilizat sub form dizolvat n plasm, cantitatea de 0,3 ml oxigen la 100 ml

snge. Oxigenoterapia necesit 1,8 - 2, 2ml la 100 ml snge la administrarea O2 sub o atmosfer. Indicaii: = hipoxii circulatorii (insuficiena cardiac, edem pulmonar, infarct miocardic) hipoxie respiratorie (oc, anestezie general, complicaii postoperatorii, nou- nscui). Surse de oxigen - staie central de oxigen; - microstaie; - butelie cu oxigen;

Precauii n utilizarea surselor de oxigen - deoarece oxigenul favorizeaz combustia, prezena sa trebuie atenionat; - pacienii i vizitatorii vor fi atenionai asupra pericolului fumatului sau al unei flcri n preajma sursei de oxigen; - se vor verifica echipamentele electrice din ncperea respectiv; - se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate static (materiale sintetice) i a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool); - aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate n partea opus sursei de oxigen; - transportul buteliilor cu oxigen se va face pe crucioare, evitndu-se lovirea lor n timpul transportului; - buteliile cu oxigen vor fi aezate n poziie vertical, pe un suport i fixate de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau sob; - cunoaterea de ctre personalul care manevreaz oxigenul a locului de amplasare a extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora.

Metode de administrare a oxigenului Atenie: splarea i dezinfecia minilor nainte i dup efectuarea tehnicii! a) prin sond nazal - este metoda cea mai frecvent utilizat; se fixeaz debitul la 4-6 l/minut; - permite administrarea oxigenului n concentraie de 25%-45% - poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung; - nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale; ADMINISTRAREA OXIGENULUI PE MASCA SIMPL b) prin masc (cu sau fr reinhalarea aerului expirat) - permite administrarea oxigenului n concentraie de 40% - 60%; - este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare; - accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii; - poate cauza iritaia tegumentelor feei; - nu se va utiliza la pacienii cu arsuri la nivelul feei;

Oxigenul intr printr-un port aflat n josul mtii i iese printr-o deschiztur larg de partea cealalt a mtii.

11

avantaje: se poate administra oxigen cu concentraii cuprinse ntre 40% i 60%

dezavantaje: interfereaz cu nevoia de a mnca i a comunica a pacientului, poate cauza discomfort, este impracticabil pentru terapiile pe termen lung datorit imposibilitii de Tehnic: se selecteaz o masc potrivit ca mrime i se plaseaz peste nasul, gura i brbia pacientului, n dreptul nasului masca are o clem fexibil de metal care se fixeaz la rdcina nasului. De o parte i de alta, masca are ataat o band de elastic care va fi petrecut n jurul capului pacientului i va menine masca pe fa; este necesar o rat de administrare de minim 5 l/min pentru a cura dioxidul de carbon expirat de pacient i a preveni situaia ca pacientul s-l reinspire; Mai exist dou tipuri de masc pe care se poate adminstra oxigenul: ambele au ataat n partea de jos o pung tip rezervor. Diferena dintre aceste dou tipuri de masc const n faptul c una din ele are o singur cale, adic o valv care foreaza aerul ( oxigenul) doar s ias nu s i intre; Masca fr valv funcioneaz dup urmtorul principiu: -pacientul inspir oxigen din rezervorul ataat la masc ct i din masca cuplat la sursa de oxigen. Prima treime din volumul de aer pe care pacientul l expir intr n rezervor, iar restul se pierde prin masc. Deoarece aerul care este reintrodus n rezervor prin expirare provine din trahee i bronhii, nu apar schimburi de gaze, deci pacientul va reinspira aerul oxigenat pe care tocmai l-a expirat; -cel de-al doilea tip de masc, cu valv, are urmtorul principiu de funcionare: in inspirse deschide valva rezervorului direcionnd oxigenul din rezervor n masc. In expir aerul expirat prsete masca i astfel pacientul va inspira oxigen doar din rezervor. Consideraii speciale:

nu se va administra niciodat mai mult de 2l/minut prin canula nazal pentru un pacient cu boli pulmonare cronice.

Pe de alt parte o terapie ndelungat de 12-17 ore pe zi poate ajuta aceti pacieni s doarm mai bine, s supravieuiasc mai mult i s reduc incidena apariiei hipertensiunii pulmonare;

pentru a monitoriza efectele adminstrrii de oxigen, se va msura saturaia pacientului la aproximativ 30 de minute dup administrare

12

c) ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN CANULE NAZALE

- sunt prevzui cu dou sonde care se introduc n ambele nri; - se utilizeaz la copii i pacieni agitai; - sunt mai bine tolerai de pacieni;

Este modalitatea prin care pacientul primete oxigen prin dou canule de plastic ataate la nrile pacientului. avantaje: simplu de folosit, fr riscuri, confortabile, uor de tolerat, eficiente pentru pacienii care necesit o adminstrare de oxigen n concentraii sczute, ofer libertate de micare, alimentare, comunicare, nu au costuri ridicate; dezavantaje: nu poate oferi o cantitate de oxigen cu concentraie mai mare de 40%, nu pot fi folosite n obstruciile nazale complete, adminstrarea pe aceast cale poate produce dureri de cap i uscarea mucoasei nazale, pot aluneca uor Se verific permeabilitatea cilor nazale! Dac sunt permeabile, se conecteaz tubul cu canulele nazale la sursa de oxigen, apoi se aga prin spatele urechilor pn sub brbie, canulele fiind fiecare n dreptul narinelor pacientului. Se ajusteaz la mrimea potrivit securiznd tubul sub brbie.

d) cortul de oxigen - frecvent utilizat la copii; - concentraia oxigenului nu poate depi 50%; - are dezavantajul c atmosfera de sub cort se nclzete i se suprancarc cu vapori datorit faptului c pacientul inspir i expir n acelai mediu; - oxigenul introdus n cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaii de rcire; - n cort se pot monta instalaii de rcire; - copiii vor fi supravegheai permanent, pentru a nu disloca cortul;

13

Echipament necesar administrrii oxigenului

- sursa de oxigen; - umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului coninnd ap steril); - sond nazal, cateter, masc de oxigen sau cort, n funcie de metoda aleas; - material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondei;

Interveniile asistentei: - pregtirea psihic a pacientului, asigurndu-l de luarea tututor msurilor de precauie i aezarea pacientului n poziie corespunztoare (dac este posibil: poziie semieznd, care favorizeaz expansiunea pulmonar) ; - ansamblarea echipamentului ; - dezobstruarea cilor respiratorii- msurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nar la tragus; - umectarea sondei cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii mucoasei; - introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de leucoplast; - dac se utilizeaz masca de oxigen, aceasta se va aeza acoperind nasul i gura pacientuiui i se va fixa cu o curea n jurul capului; - fixarea debitului de administrare a oxigenului, n funcie de prescripia medicului; - aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii oxigenului (observarea culorii tegumentelor, msurarea respiraiei i pulsului); - supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de apariie a unor complicaii; - supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune, debit etc); - acordarea suportului psihic al pacientului pe timpul administrrii oxigenului i combaterea oricrei cauze de discomfort; - mobilizarea periodic a sondei; - scoaterea sondei o dat pe zi i introducerea ei n cealalt nar; - curirea echipamentului la terminarea tehnicii.

Incidente i accidente - dac recipientul pentru barbotarea oxigenuiui se rstoarn, lichidul poate fi mpins de oxigen n cile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l; - n cazul utilizrii prelungite a oxigenului, n concentraii mari sau la presiuni ridicate, pot aprea: -iritare local a mucoasei; -congestie i edemul alveolar ; -hemoragie intraalveolar;

atelectazie - Proces patologic, n care alveolele pulmonare nu conin aer sau conin o cantitate mic de aer i par a fi turtite, colabate. Este consecin a retraciei active a esutului pulmonar. Dup mecanismul de dezvoltare se distinge: atelectazie prin obstrucie bronic i atelectazie compresiv. Dispneea apare dac atelectazia este sever. Ptrunderea gazului n esofag duce la distensie abdominal;

DE REINUT: administrarea oxigenului se va face dup permeabilizarea cilor respiratorii; nainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate msurile de precauie; pe timpul administrrii se vor supraveghea atent pacientul i echipamentul de administrare

(manometrul de presiune i indicatorul de debit);

14

nu se unge cateterul cu substane grase (pericol de explozie i pneumonie); oxigenul nu se folosete fr manometru. Oxigenarea hiperbaric este definit ca o modalitate de tratament n care pacientul este introdus ntr-o

camer sub presiune, respirnd O2 la o presiune superioar presiunii atmosferice. Oxigenarea hiperbaric permite stimularea nemedicamentoas a imunitii , are efect antiinflamator, scade edemul, efect antibacterian, normalizarea somnului, restabilete forele dup efort fizic, crete tonusul muscular, posed efect antistres, tonizant, coleretic. Oxigenarea hiperbaric are urmtoarele indicaii:

patologia sistemului vascular; patologia aparatului respirator; patologia tractului gastro-intestinal; patologia ficatului; patologia renal; patologia endocrin; scderea imunitii; dependena alcoolica, narcotic, nicotinic etc; cosmetologie.

Sfera aciunilor n tratamentul crora Oxigenarea hiperbaric i-a ocupat un loc important este destul de mare, ns principala indicaie rmne hipoxia: respiratorie, circulatorie, anemic, tisular att n formele acute ct i cele cronice. O2 sub presiune se folosete pe larg pentru normalizarea funciilor vitale. In comparaie cu oxigenoterapia la presiune obinuit, terapia hiperbar prezint urmatoarele avantaje: Compenseaz hipoxia determinat de dereglarea suprafeei de schimb a plmnilor, de modificarea hemodinamicii pulmonare i de ngroarea membranei alveolo-capilare. Crete volumul oxigenului sanguin disponibil n cazul patologiilor, legate de pierderea sau inactivarea hemoglobinei. Accentueaz difuziunea O2 spre esuturi. Asigur necesitatea metabolic a esuturilor n condiiile scderii vitezei sngelui circulant. Crete rezerva de O2 a organismului. Efect asupra microcirculaiei. Contraindicaiile Oxigenarii hiperbarice absolute sau relative:

prezena tuberculozei ulcero- cavitare; forme grave de hipertensiune arterial; tulburri de permeabilitate a timpanului; pneumotorax; pneumopatii acute; claustrofobii; sensibilitate crescut la O2.

Terapia hiperbar este unica metod de normalizare a presiunii pariale n sngele arterial n caz de boli cardiace cianogene i pulmonare.

VENTILAIA MANUAL

15

Ventilaia manual se face cu ajutorul balonului Ruben care are un dispozitiv de ataare la masc, la sonda de intubaie, la traheostom, sau masc, putnd astfel ventila mecanic orice tip de pacient. njhuyDe obicei folosit n urgene, ventilaia manual poate fi folosit i temporar, pacientul este decuplat de la ventilator pentru aspiraie, schimbarea sau repoziionarea sondei, nainte de intubare, nainte de aspirare, n timpul transportului unui pacient intubat. Oxigenul administrat prin ventilaia mecanic poate mbunti un sistem cardiorespirator compromis.

Baloane RUBEN pentru resuscitare din PVC de unic utilizare sau silicon autoclavabil Materiale necesare:

balon Ruben masc sursa de oxigen ( portabil sau n perete) mnui tub conector la sursa de oxigen;

Pregtirea echipamentului: chiar dac pacientul este intubat sau traheostomizat, se va alege i o masc de mrime potrivit care se va ataa la balon se ataeaz balonul la sursa de oxigen i se va ajusta n funcie de nevoile pacientului

Implementarea: Atenie: splarea i dezinfecia minilor nainte i dup efectuarea tehnicii! se pun mnuile sterile de protecie; nainte de folosirea balonului se verific permeabilitatea cilor aeriene superioare ale pacientului pentru

depistarea eventualilor corpi strini i, dac este posibil, vor fi nlturai, acest lucru putnd duce la revenirea respiraiei spontane a pacientului;

de asemenea, se aspir pacientul pentru a ndeprta eventualele secreii ( indiferent dac este sau nu intubat sau traheostomizat)

dac se poate, se va ndeprta tblia patului i se va sta la capul pacientului, n spate, pacientul avnd capul i gtul n hiperextensie pentru a alinia cile aeriene i a uura resuscitarea;

dac pacientul este intubat, se va scoate masca de la balon i se va ataa balonul la sonda de intubat sau la traheostom, apoi se va cupla la balon prelungirea de la sursa de oxigen. Dac pacientul este neintubat i netraheostomizat, se va pune masca pe fa ( pe nas, gur i barbie), se va ataa balonul la masc i apoi se va ataa la balon prelungirea de la sursa de oxigen;

se menine mna nondominant pe masc pentru a o menine etan pe fa, iar cu mna dominant se va comprima balonul la fiecare 5 secunde pentru un adult, oferind astfel aproximativ 1l de oxigen pe minut. La copii se va comprima balonul la fiecare 3 secunde;

compresia pe balon se va face odat cu inspirul pacientului dac acesta respir. Niciodat nu se va face compresie pe balon n timpul expirului pacientului;

se va supraveghea pacientul pentru a observa dac pieptul se ridic i coboar n concordan cu compresiile balonului. Dac nu apar micrile respiratorii, se reverific poziia cilor aeriene i permeabilitatea lor.

Consideraii speciale:

16

dac pacientul are traumatisme cervicale se va evita hiperextensia capului , folosindu-se n schimb subluxaia de mandibul pentru alinierea cilor aeriene

se va observa dac pacientul vars. Dac vars, se va opri manevra, se va aspira imediat i apoi se va continua ventilaia;

ventilaia manual insuficient apare de obicei datorit mrimii minii resuscitatorului care nu poate face compresiile eficient. De aceea este necesar prezena a dou persoane pentru ventilaia manual!

Complicaii: aspirarea lichidului de vrstur, care poate duce la pneumonie; distensie gastric.

Pulsoximetria Este cea mai rspndit modalitate de monitorizare n anestezie i terapie intensiv. Pulsoximetria este o metod continu i noninvaziv de msurare a nivelului saturaiei de oxigen din sngele arterial. Msurtoarea este efectuat prin plasarea senzorului pe un pacient, uzual pe deget la aduli i pe mn sau picior la nou nscui. Practic, pulsoximetria reprezint un indicator global de oxigenare, fiind o modalitate de monitorizare este att cardiovascular ct i respiratorie. Are la baz dou principii fizice: prezena unui semnal pulsatil generat de sngele arterial care este independent de cel nonpulsatil al fluxului venos i capilar i de faptul c oxihemoglobina i hemoglobina redus au spectre diferite de absorbie a luminii. Principiul de funcionare a pulsoximetrului se bazeaz pe spectrofotometrie, msurnd modificrile de absorbie a luminii de ctre dou forme de hemoglobin: oxigenat i redus. La pulsoximetrie sunt utilizate dou surse de lumin: o surs invizibil n spectrul infrarou i o surs n spectrul vizibil, cu lungimea de und pentru lumina roie. Sursa de lumin i senzorul sunt montate ntr-un cuplu ce se ataeaz la pulpa degetului sau lobul urechii. Saturaia sngelui astfel msurat (SpO2) are o acuratee mare iar informaiile despre frecvena i amplitudinea undei pulsului sunt i ele utile. SpO2 evalueaz cantitatea de oxigen legat de hemoglobin. Este important de tiut c pe noi ne intereseaz oxigenul dizolvat n plasm (PaO2 ) msurat invaziv prin prelevri de snge arterial, iar metoda noninvaziv a pulsoximetriei permite evaluarea PaO2, ntruct exist o echivalent ntre SpO2 PaO2

80100 mm Hg corespunde cu 95100% SpO2 60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2 40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2

Limitele metodei sunt date de prezena carboxihemoglobinei, de anemie, hipovolemie, hipotensiune, hipotermie, micare, agitaie. Aparatul poate monitoriza saturaia de oxigen i pulsul pacientului pe o perioad de pn la 100 ore. Mic, cu greutate redus, uor de folosit este ideal n spitale, centre medicale, acas nainte i dup efectuarea activitilor sportive.