NEURORADIOLOGIA

- Craniu: encefal+meninge

- Coloana vertebrală: măduva spinării

meninge, rădăcini

METODE DE EXPLORARE radioimagistice în explorarea cranio-cerebrală

şi vertebro-medulară Radiografia standard

- craniu (faţă/ profil)- coloană vertebrală (faţă/ profil)

Mielografia Arteriografia

- cerebrală- medulară

Ecografia - transfontanelară- orbitară (glob ocular, structuri periorbitare)- cervicală. Doppler vase cervicale- Doppler transcranian

Computer-tomografia - cranio-cerebrală(secvenţială/ in mod spiral; angio-CT ) - vertebro-nedulară. Mielo-CT

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM). Angio-IRM- cerebrală- Vertebro-medulară

Explorarea radiologică standard a craniului cuprinde minim 2 radiografii executate în incidenţe perpendiculare una pe cealaltă.

Incidenţa de faţă

- sinusuri frontale

- orbite şi fante sfenoidale

- parte din boltă

- planşeul şeii turceşti

Incidenţa de profilIncidenţa de profil (bitemporală)

Studiul celor 3 etaje (anterior, mijlociu, posterior)

- şaua turcească

- joncţiunea cranio-cervicală

- vertex

Incidenţe orientate pe o regiune particulară

- şaua turcească

- urechea medie

- vârful stâncii

- fanta sfenoidală, canal optic

Interesul diagnostic al radiografiilor standard de craniu

Traumatisme Afecţiuni inflamatorii sinusuri Tumori cerebrale: semne de HT

intracraniană la copil Asimetrii craniene Calcificări intracraniene

Actualmente aceste indicaţii sunt explorate aproape exclusiv prin computer-tomografie

Diagnosticul calcificărilor intracraniene

Fiziologice- epifiza- coasa creierului- plexuri coroide- cortul cerebelului- ligamente interclinoidiene

Patologice- tumorale- vasculare- infecţioase- facomatoze- boală Fahr

Psamom (meningiom calcificat) temporal drept

Tumoră invazivă nazo maxilo-orbitară

Explorarea radiologică standard a coloanei vertebrale

Incidenţa de faţă permite examinarea:

- contururilor corpilor vertebrali- poziţiei pediculilor vertebrali- apofizelor transverse- apofizelor spinoase

Explorarea radiologică standard a coloanei vertebrale

Incidenţa de profil permite analiza:- corpilor vertebrali- pediculilor- apofizelor spinoase- unor detalii ale articulatiilor mici- spaţiilor intervertebrale- curburilor coloanei vertebrale- calcularea diametrului antero-posterior a canalului vertebral

Pozitiile oblice permit evidenţierea:- găurilor de conjugare- îstmului vertebral- pediculilor vertebrali- micilor articulaţii

Interesul diagnostic al radiografiilor standard de coloană vertebrală

Patologie malformativă (defecte osoase, hemivertebre, spina bifida)

Traumatismele vertebro-medulare - pe os normal- pe os patologic

Patologia tumorală rahidiană (tumori osoase)- benignă- malignă primitivă/ secundară

Afecţiuni inflamatorii ale coloanei vertebrale - osteomielita- spondilodiscita

Coloana vertebrală artozică

Defect osos sacrat

Modificări degenerativ-artrozice

Mielografia

Injectare intratecală de PCI nonionici hidrosolubili (10 ml Omnipaque) după extragerea unei cantităţi echivalente de LCR, la nivel L2-L3.

Pacient în DD, DL drept şi stâng, Trendelenburg, ortostatism (faţă, profil, oblice).

Actualmente înlocuită în majoritatea serviciilor de neuroradiologie de mielo-RM

Angiografia

1. Angiografia cerebralăExista 2 sisteme arteriale:

- Sistemul carotidian- artera carotida internă

- artera carotida externă

- Sistemul vertebro-bazilar

Arterele cerebrale posterioare (ramuri ale TB) se unesc cu arterele comunicante posterioare (ramuri ale AICI) şi formează poligonul Willis

Poligonul Willis

Angiografia

arteriografie selectivă metoda Seldinger ==> pe cale femurală

cateterizare ACC, AV, AICI.

2. Angiografia medulară în etajul medular dorsolombar: cateterizarea arterelor

intercostale; reperajul arterei AdamKievicz.

Tehnica actuală

Arteriografie selectivă AICI dreaptă

Interesul diagnostic al arteriografiilor

Metodă diagnostică şi terapeutică (embolizări)

- Patologia vaselor cervicale (stenoze, disecţii, anevrisme, tumori)

- Malformaţii vasculare intracerebrale şi intramedulare

- Tumori intracraniene (meningioame)

Ecografia vaselor cervicale

Bidimensională Mod Doppler

Indicaţii:- Plăcilor ateromatoase; stenoze; obstrucţii- Disecţii carotidiene- Displazie fibro-musculară- Malformaţii arterio-venoase (MAV)- Anevrisme mai ales cele localizate la nivelul arterelor subclaviclare

Ecografie bifurcaţie carotidiană

Doppler transcranian

Sonde cu frecvenţă de 2 MHz.

Fereastra temporală- ACM, ACA, ACoA, ACoP

Fereastra orbitară- A oftalmică, sifon carotidian

Gaura occipitală- AV, TB, ACP

Indicaţii:- Leziuni ATS de sifon carotidian- Leziuni ATS din sistemul VB

după Grant EG şi colab. Diagnostic ultrasound.

Ecografia transfontanelară Sonda de 10 MHz: explorarea regiunilor superficiale: atmosfera

pericerebrală, cortex.

Sonda de 7,5 MHz: analiza detaliilor anatomice: regiune periventriculară, nuclei bazali.

Sonda de 5 MHz: studiul fosei cerebrale posterioare.

Secţiuni în plan frontal şi sagital. Indicaţii:

- Controlul statusului cerebral la n-n cu detresă respiratorie

- Supravegherea n-n/ sugari cu risc cerebral crescut

- Bilanţul leziunilor infecţioase intracerebrale

- Diagnosticul malformaţiilor cerebrale

- Bilanţul unui suflu intracranian (MAV)

- Supravegherea sistematică a integrităţii encefalului la sugar

după Rosenberg HK. Diagnostic ultrasound.

Tomografia computerizată

Se bazează pe 2 principii: - calcularea coeficientului de atenuare;

- reconstrucţia unui obiect plecând de la proiecţiile sale diferite.

Achiziţie secvenţială (în plan axial)- în mod curent.

Achiziţie în mod spiral (reconstrucţii MPR, 3D,

angiografice MIP)- în cazuri particulare

Anatomie secţională cranio-cerebrală

Meningele Spaţiile subarahnoidiene- spaţiile cisternale Etajul infratentorial (fosa cerebrală posterioară)

- trunchiul cerebral - cerebelul

Etajul supratentorial- telencefal: emisferele cerebrale

- diencefal: talamus, hipotalamus, hipofiză, epitalamus, epifiză

Sistemul ventricular

Anatomie secţională CT

Etajul infratentorial

- poziţia trunchiului cerebral- vizualizarea cisternei magna- verificarea poziţiei şi taliei V4

Etajul supratentorial- vizibilitatea şi talia cisternelor- poziţia mediană a epifizei- simetria calcificărilor plexurilor coroide- simetria sistemului ventricular- vizibilitatea şanţurilor /fisurii interemisferice

Se începe întotdeauna cu un ex. CT simplu

- Studiul elementelor anatomice normale.- Morfologia parenchimului.- Densimetria diferitelor structuri.

+/- CT cu PCI iv.(1-2 ml/kg corp)

- vizualizarea:

- structurilor vasculare, cort, coasă, plexuri coroide, gl pineală, antehipofiza, tija pituitară. - impregnarea structurilor patologice.

In raport cu parenchimul cerebral la examinarea CT nativă o leziune poate fi:

Hiperdensă Hipodensă Izodensă

- se evidenţiază după injectare iv. de PCI

- indirect prin modificările de vecinătate

Leziune hipodensă

pierdere neuronală: accidente vasculare ischemice patologie de tip demielinizant încarcare hidrică: edem ţesut tumoral / ţesut necrotic chiste de origini diverse (au în general densitate fluidă de

0-12UH)

Accidente ischemice de vârste diferite

Edem tumoral-aspect digitiform

Tumoră chistică(chist hidatic)

Leziune hiperdensă

Sânge proaspăt: hematoame (densitate: 60-80 UH), hemoragie meningee

ţesut tumoral calcificări (densitate> 100UH)

Hemoragie temporo-parietală

Calcificări intracerebrale

Leziune izodensă

sange pe cale de degradare (între a 10-a si a 20-a zi)

ţesut tumoral

Hematom subdural subacut

După injectare de PCI nonionici iv

Încărcare normală- toate structurile arteriale şi venoase

intracerebrale- antehipofiza, tija pituitară- plexurile coroide- glanda pineală

Încărcare patologică:- vas cu sange circulant: malformaţie vasculară: anevrism, hemangiom- hipervascularizaţie tumorală- alterării barierei hematoencefalice

Abces cerebral frontal

Meningiom temporo-orbitar

Anevrism saccular trunchi bazilar

Descriem

- forma leziunii- structura- contururi- dimensiunea- localizare/ topografie- unică/ multiplă- efecte asupra structurilor adiacente (efect de masă/ efect de tracţiune).

Localizarea leziunii

Intraparenchimatoasă Extraparenchimatoasă:

- spaţii subarahnoidiene - meninge - oase craniene

Osteoliză aripă sfenoidală

Tumoră frontală

Elemente importante pentru interpretare

istoria clinică antecedentele

* traumatice

* inflamatorii ORL

* sindrom metastatic- tumoră primară

* serologie HIV+

Leziunea determină:Sindrom de masă

Sindrom de pierdere de substanţă cerebrală

Sindromul de masă volum suplimentar de natură variată

Determină compresiunea structurilor vecine şi la distanţă- ventriculi- spaţii subarahnoidiene- dura mater- structuri osoase

Sindromul de pierdere de substanţă cerebrală

globală: - atrofie cerebrală: şanţuri corticale şi

sistem ventricular lărgite

localizată: - necroza tisulară - cavitate porencefalică

Principalele indicaţii ale explorării CT în patologia cranio-cerebrală

Examen indicat în urgenţă

Patologie vasculară: AVC ischemice/ hemoragice Patologia traumatică Tumori cranio-cerebrale (primare/ metastatice)-

fenomene de angajare Patologie infecţioasă (bacteriană, virală, parazitară,

micotică)

Patologia atrofică şi degenerativă Malformaţii cranio-cerebrale

De ce şi în ce situaţii utilizăm achiziţia spirală (AS) în patologia cranio-cerebrală?

Timp de achizitie mai scurt util pentru pacientii "dificili" politraumatizati, pacienti necooperanti ,claustrofobi.

Diminuarea cantităţii PCI injectat iv în angio-CT.

Iradiere redusă: alegerea corectă a parametriilor AS.

Posibilitatea unor reconstrucţii multiplanare (MPR), 3D (tridimensionale) de suprafaţă şi MIP (Maximum Intensity Projection) de calitate.

Aplicaţiile AS în patologia cranio-cerebrală

Patologia traumatică: traumatismele cranio-cerebrale severe cu implicarea masivului facial

Patologia malformativă tip craniostenoze Malformaţii vasculare (anevrisme peste 3 mm, MAV) Patologie tumorală (cazuri selecţionate)

TCC sever

TCC sever

Anevrism ACoA

Angio-CT

Recon 3D navigator Recon MIP

Metastaze vertex

Examenul computer-tomografic al coloanei vertebrale

Orientat de clinică şi de radiografiile standard.

Examinare CT nativă; în cazuri selecţionate examinare post contrast iodat iv.

Mielo-CT : achiziţie secvenţială sau în mod spiral postmielografie.

Indicaţiile examenului CT în patologia coloanei vertebrale

Indicaţia de explorare CT este orientată de examenul clinic şi Rg standard.

Patologie traumatică Bilantul osteoporozei (realizarea unei osteodensitometrii) Patologie degenerativă Osteomielite/Spondilodiscite Tumori osoase cu localizare vertebrală Malformaţii osoase congenitale Patologie tumorală intradurală extramedulară (mielo-CT)

Mielo- CT

CT coloană toracală

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)

nu există scări de densitate. operează cu noţiunea de semnal.

- izo - hipo / semnal - hiper

contrastul de referinţă este dat:- de substanţa cenuşie în etajul cerebral- de măduva spinării în etajul rahidian

Incidenţele utilizate:

in orice plan achiziţie volumetrică 3 D

Secvenţele T1 permit: - studiu morfologic

SecvenţeleT2: - analiza componentelor unei leziuni - la nivel medular: efect mielografic

T1

Caracteristica comună: LCR în hiposemnal

(negru)

T2

Caracteristica comună:

LCR în hipersemnal (alb)

Sensibilitatea IRM>Sb CT

Specificitatea IRM limitată Majoritatea leziunilor:

- hiposemnal T1 - hipersemnal T2

Produşii de contrast:- paramagnetici- chelaţi de Gadolinium.- ameliorează contrastul ţesuturi normale/ ţesuturi patologice.- normal se încarcă cu Gd: cortul, coasa, plexurile coroide, antehipofiza, tija pituitară, epifiza.

IRM T1 postGd

Neurinom n VIII Infiltraţie tumorală leptomeningeală

Aspecte de normal şi noţiuni de semiologie IRM

Hiposemnal T1 Apa (LCR, bila, urina) Aerul Calcificările si corticala

osoasă Vasele cu flux rapid Tendoanele, ligamentele Artefacte metalice

Hemosiderina Edemul

Hiposemnal T2 Aer Calcificări şi corticala

osoasă Tendoane Vasele cu flux rapid Artefactele metalice

Hemosiderina Melanina

Aspecte de normal şi noţiuni de semiologie IRM

Hipersemnal T1

Grăsime Posthipofiza Vasele circulante în secvenţe

rapide (EG)

Hematom subacut (methemoglobină)

Conţinutul proteic al unui chist Priza de contrast după injectare

de Gd Melanina Calcificări (caracter aberant)

Hipersemnal T2

Grăsimea în secvenţe rapide Lichid (LCR, urină, bilă) Cartilajele

Hematom în stadiul subacut Diferite leziuni: proces lichidian,

edem, ischemie, tumora, demielinizare, glioza.

Prin utilizarea de secvenţe particulare IRM permite afirmarea hemoragiilor în stadiul subacut şi cronic şi confirmă substratul lipomatos al unei leziuni.

T1

T2

Accident ischemic în teritoriul ACP drepte

IRM avantaje:

Foarte bună rezoluţie în contrast Studiul în 3 planuri Nu exista artefacte de os: studiul fosei

cerebrale posterioare Nu exista iradiere Risc excepţional de reacţii adverse majore

CI absolute IRM:

pacemakeri cardiaci clipuri metalice (anevrisme clipate) valve metalice cardiace corpi străini metalici intraoculari

CI relative:

- Claustrofobii- Pacienţii reanimaţi (intubaţi)- Sarcina în primele 3 luni

IRM dezavantaje:

rezoluţie spaţială IRM< CT timp de examinare relativ lung evidenţierea calcificărilor evidenţierea acumulărilor mici aerice

Indicaţiile IRM în patologia cerebrală şi vertebro-medulară

Patologia tumorală (bilanţ complet cerebral şi vertebro-medular în tumorile agresive cu extensie pe calea LCR).

Afecţiunile substanţei albe Patologia vasculară. Angio-RM Patologia infecţioasă Patologia malfomativă cranio-vertebrală

Schizencefalie

Anevrism ACo A

Tumoră glomică

Angio-RM poligon Willis

Angio-RM vase cervicale

Lacună colicul facial

Microadenom hipofizar

Neurofibromatoză tip II

Scleroză în plăci

Comparaţie IRM-CT

Avantaje:- Neiradiantă- Secţiuni multiplanare.- Foarte bună rezoluţie în contrast.- Vizualizarea structurilor vasculare fără contrast

(3DTOF, PC). Limite:

- susceptibilitate la artefactele de mişcare.- evidenţierea hemoragiei recente.- explorare dificilă a structurilor osoase şi calcificărilor.- explorarea pacienţilor reanimaţi.

Concluzii: explorare radio-imagistică cranio-cerebrală

CT rămâne metoda de I intenţie: explorare rapidă (diagnosticul urgenţelor neurologice), fiabilă, disponibilă, costuri accesibile.

In situaţii particulare: studiul FCP, explorarea nervilor cranieni, UPC, hipofizei, in patologia de tip demielinizant, in diagnosticul tromboflebitei cerebrale, disecţiilor, în evaluarea epilepsiilor focalizate, preterapeutic în tumorile cerebrale: IRM obligatoriu

În toate cazurile de discordanţă clinico - CT se recomandă efectuarea unei evaluări IRM.

Concluzii: explorare radio-imagistică vertebro-medulară

Obligatoriu examen neurologic: nivelul lezional (segmentul anatomic de explorat radioimagistic).

Radiografie standard (de orientare), la nivelul regiunii cu simptomatologie clinică pozitivă.

CT (mielo-CT) îşi împarte cazurile cu IRM în patologia artrozic- degenerativă lombo-sacartă şi de tip lombosciatic.

IRM obligatorie în evaluarea etajului cervico-toracal: hernii, nevralgii cervico-brahiale, traumatisme (secţiunea medulară), inflamaţii/ infecţii, leziuni vasculare, tumori intracanalare.

În determinările metastatice vertebrale: competiţie IRM/ scintigrafie osoasă. IRM este superior în evaluarea extensiei procesului lezional intracanalar şi paravertebral.