Infecia urinarDefiniie. Infectiile tractului urinar (ITU) sunt cauzate de proliferarea anormal a agenilor patogeni n aparatul urinar(ci urinare, esut interstiial, parenchim renal). Frecven. Infeciile urinare ocup locul doi dup cele respiratorii, se intlnesc la orice vrst, in primele decade predomin la femei datorit uretrei anterioare scurte, activitii sexuale i sarcinei; apoi incidena acestora crete, progresiv cu vrsta. Clasificare. IU se pot localiza la nivelul: cilor urinare inferioare (vezica i uretere) : cistita, pielita i pielocistita cilor urinare superioare (bazinet i calice), esutului interstiial i parenchimului renal: pielonefrite (acute i cronice). Etiopatogenle. IU din serviciile cu profil medical sunt determinate n 80% din caruri de E. Coli, iar n cele cu profil chirurgical procentajul dintre Colibacil i ceilali germeni (Proteus, Piocianic, Enterococ, Stafilococ, Klebsiella .a.) se egaleaz datorit infeciilor iaterogene (cateterism, postoperatorii). Calea de invazie este reprezentat de: 1. calea ascendent: contaminare cu flora intestinal, circumcizia la biei 2. calea hematogen Factorii favorizani. 1. Staza urinar 2. Tulburrile dinamice (hipotonie, reflux vezico-ureteral), neurologic (neuropatia diabetica, cerebral). 3. Manevrele urologice instrumentale (cateterism explorator sau terapeutic) intervin prin traumatismul local, i vehicularea germenilor. 4. Tulburri metabolice: diabetul zaharat (IU este favorizat de glicozurie), acidoza metabolic i neuropata diabetic, hjperuricemia hipocaliemia .a. hiprecaliemia, polinevrita, tabes, vezica accident vascular

5. Abuzul de medicamente: fenacetin, corticosteroizi i imimodepresive (scad puterea de aprare local), opiaccele (produc pareza cilor urinare) etc. 6. Alte afeciuni:afectiunile biliare, constipatia, colita, hemoroizii, diabetul zaharat, tulburarile in evacuarea urinei, refluxurile uretro-vezical, vezico-uretral, consumul redus de lichide, urinatul rar, metroanexita, menopauza, infectiile genitale, sarcina, igiena intima incorecta. Bibliografie: 1. Corneliu Borundel Manual de medicin intern pentru cadre medii, Ed. Bic All, Bucureti, 2000. 2. L. Domnioru Compendiu de medicin intern Ed. tiinific, Bucureti, 1995

CISTITA ACUT Definiie: Cistita acut este un sindrom clinic determinat de inflamaia microbian a mucoasei vezicii urinare. Etiologie: Originea cistitei poate fi: - uretropielorenal de aceea n orice cistit trebuie explorate i cile urinare superioare care sunt calicele, bazinetul i ureterele. - vezical (traumatism produs cu ocazia sondajului vezical, staza vezical, tumori, corpi strini, radionecroz vezical, boli parazitale, ulceraii). - n sfera genital n special la femeie (uretrite, metrite, bartolinite, vulvovaginite, traumatisme vulvare, anexite). - la brbat (uretrita posterioar, prostatit) Clasificare: - cistite acute necomplicate la femei nainte de menopauz - cistita acut recurent la femei - cistita acut la femei gravide

- cistita acut la femei la menopauz - cistita acut la brbai tineri - cistit acut la copii - cistita acut complicat cauzat de boli urologice. Tablou clinic: Cistita se manifest prin trei semne clinice caracteristice: 1. polakiuria (urini mici i dese) 2. piuria (puroi) 3. durerea (alguria). Durerea n cazul cistitei acute apare de obicei ca o durere terminal la care se adaug de obicei tenesme vezicale dureroase. Localizarea durerii este hipogastric, iradiat pe uretr sau n gland, are localizare vezical. Durerea este de intensitate variabil n general destul de vie i este prezent pe tot parcursul miciunii, exagerndu-se spre sfritul acesteia. O cistit febril reprezint de fapt o pielocistit, febra fiind datorit infeciei cilor urinare superioare sau a parenchimului renal. n funcie de etiologia cistitei, la triada simptomatic enunat se mai poate aduga hematuria, disuria i durerea lombar. 4. nicturia

5. hematuria reprezint prezena sngelui n urin. Examenul obiectiv n cazul cnd se suspecteaz prezena unei hematurii ncepe cu examenul urinii emisie. Proveniena

hematuriei se stabilete prin proba celor trei pahare.

Investigaii paraclinice: 1. 2. 3. Urocultura Radiografia renovezical Eco abdominal 4. Cistoscopia poate arta unele cauze ale cistitei care nu au putut fi evideniate prin celelalte examene i de asemenea, aspectul leziunilor mucoase i localizare. Tratament: conform antibiogramei Evoluie, Prognostic: Evoluia unei cistite depinde de cauzele predispozante i de posibilitatea tratrii lor. Formele acute simple se pot vindeca i spontan cauzele fiind trectoare. Simptomele se

amendeaz n cteva zile, urina devine clar iar n 10-12 zile evoluia se termin prin restituio ad integrum. Formele acute simple recidivante se observ mai ales la femei, necesit explorri complete pentru a li se descoperi originea i a se putea aplica un tratament cauzal eficient. Complicaii: 1. Pielonefrit 2. Scleroza i retracia peretelui vezical 3. Stenoza orificiilor ureterale. Bibliografie: 1. Corneliu Borundel Manual de medicin intern pentru cadre medii, Ed. Bic All, Bucureti, 2000. 2. L. Domnioru Compendiu de medicin intern Ed. tiinific, Bucureti, 1995

Pielonefrita acut Definiie. Infecie bacteriana nespecific acuta a sistemului pielo-caliceal i esutului iiiterstiial. Frecven. Pielonefrita acut (PA) se ntlnete mai frecvent la femei i cel mai adesea este bilateral. Etiopatogenie. Este comun (vezi Infeciile urinare"). Factori favorizani: la femei sarcina ; la brbai afeciunile urologice. Simptome. Debut brusc prin: frison, febr (pn la 40C), transpiraii, sindrom dispeptic necaracteristic ; dureri lombare uni- sau bilaterale, uneori, cu caracter colicativ (manevra Giordano pozitiv) ; sindrom de infecie urinar joas, cistitic (disurie, polakiurie) ; leucociturie i bacteriurie semnificative, cilindrii leucocitari (semn caracteristic) i granuloi, proteinurie redus (sub 1 g/24 ore) ;

VSH accelerat i leucocitoz, azotemie n PNA cu IRA sau necroza papilar ; proba de concentraie moderat alterat i nefromegalie tranzitorie (clinic i radiologic). Evoluie. Prognostic. PNA tratat corect se vindec n majoritatea cazurilor n cteva zile. (uroculturi repetate sterile). Cronicizarea survine n procentaj de 20%, datorit persistenei nefropatiei obstrttctive. Prognosticul este bun n PNA necomplicat. Complicaii: IR A, necroza papilar, pionefroza, flegmonul perirenal i septico-piemia. Pielonefrita cronic

Definiie. Infecie bacterian nespecific cronic a sistemului pielo-caliceal i esutului interstiial. Frecvena. Pielonefrita cronic (PNC) este cea mai frecvent nefropatie (40%), depind incidena glomerulonefritei cronice (GNC) i a doua cauz a insuficienei renale cronice (30%), cu predominan absolut la femei fa de brbai. Etiopatogenie. Comun (vezi Infecia urinar"). Simptome. Semne generale: febra absent sau stare subfebril (25%), cefalee, astenie, scdere ponderal, tulburri dispeptice, anemie .a. Semne urinare; dureri lombare, sindrom cistitic (disurie, polakiurie), leueociturie i bacteriurie semnificative, cilindrii leucocitari (semn caracteristic), hematurie discret sau absent, proteinurie redus (sub 1 g/24 ore). Hipertensiunea arteriala (40%) i retenie azotat n PNC complicat. Explorri paraclinice: - Probe funcionale renale: alterarea progresiv a probei de concentraie (semn precoce) ; scderea fluxului plasmatic renal FPR, cu meninerea normal a filtraiei glomerulare FG(Clearence-ul creatininei endogene) i creterea fraciunii filtrate (FF).

- Examenul radiologie. Urografia i.v.(UIV) evideniaz modificri funcionale i morfologice. Modificri funcionale: ntrzierea eliminrii substanei de contrast (hiposecreie) i hipotonie pielo-caliceal. - Pielografia ascendent, pentru evidenierea modificrilor pielo-calioeale i ureterale, se practic rar i numai n serviciile de specialitate urologice i chirurgicale, datorit riscului de suprainfecie. - Cisto-ureterografia, pentru obiectivizarea reflexului vezico-ureteral, prezint acelai risc. - Ecografia i tomografia renal, pentru aprecierea dimensiunilor i conturului rinichilor, se recomand cnd urografia i.v. este contraindicat (intoleran la substanele iodate de contrast i PNC azotemice, cu clearence-ul\ creatininei sub 30 ml/minut). Funcia biopsie renal (PER; ptntru evaluare-a lezuuuior histoogice n pielonefritele cronice atipice. Forme clinice: Forma comun (PNC descris). Forme asimptomatice, clinic i biologic (35%), descoperite la examenul necroptic. PNC hipertensive (40%). HTA pielonefritic este determinat de ischemia renal. PNC azotemice PNC cu sindrom tubular (nefrite cu pierdere de sare", ap" sau potasiu"). PNC gravidic. PNC preexistent sarcinii poate induce o toxemie gravidic. Diagnostic pozitiv. Diagnosticul de PNC se bazeaz pe date cimice, biologice, radiologice i histologice. - Clinic: antecedente de PNA recidivant cu acelai germen (focar infecios intrarenal) i semne de nefropatie obstructiv; dureri lombare, polakiurie, disurie.

- Biologic: bactermrie i leucociturie semnificative, cilindri leucocitari (semn caracteristic) i scderea probei de concentraie (semn caracteristic). - Radiologic: umbre renale asimetrice, cu dimensiuni reduse i contur neregulat. - PBR Evoluia este ndelungat, iar prognosticul de obicei sumbru; complicaiile depind de gradul hipertensiunii arteriale i al insuficienie renale. Tratament. 1. Tratamentul igieno-dietetic. Repausul la pat (7 10 zile) este indicat numai n PNA i perioadele de acutizare ale PNC. Diet hipoproteic, normoglucidic, normolipidic, normocaloric. 2. Tratamentul antiinfecios. Antibioticele se vor administra dup identificarea germenului (trei uroculturi consecutive, repetate pe parcursul tratamentului) i stabilirea sensibilitii prin antibiogram. Se prescriu antibiotice care se elimin n form activ prin urin, Preparate. n pielonefrite se recomand urmtoarele chinmioterapice i antibiotice uzuale. Chimiotcrapice (C): acid nalidixic (Negram, Nevigramon) cp.500 mg; Cotrimoxazol, Biseptol (trimetoprim S0 mg i sulfametoxazol 400 mg), 2 cp.; Neoxazol cp. 500 mg; Nitrofurantoin cp. 100 mg; Antibiotice (A): Ampicilina cps. 250 mg, i 500 mg; Gentamycin f. 40 i 80 mg, i.m., Kanamicin sulfat. 3. Tratamentul simptomatic const n analgezice (Mialgin) i antispastice (Papaverin). Pentru scderea valorilor tensionale se administreaz antihipertensive. Rezultatele tratamentului antimicrobian se apreciaz prin uroculturi repetate. Eventualiti: Sterilizarea urmilor, care nseamn vindecarea, se obine u proporie de 80% n PNA i de 30-40% n PNC. Persistena infeciei urinare. Recidivarea infeciei urinare

3. Tratament adjuvant. Cuprinde urmtoarele mijloace: Cura de diurez. Const in administrarea zilnic de lichide in cantiti mari (in medie 23 1/24 ore), sub form de ap potabil, ceaiuri diuretice sau ape minerale, pentru a obine o diurez de minimum 2 l/24 ore. Diluarea urinii constitue un mijloc natural de aprare a cilor urinare, care determin vindecarea spontan a infeciei urinare joase la femei n procent de 30%. Cura de diurez este contraindicat n PNC acutizat, cu HTA sau IRC. Schimbarea reaciei urinei. Alcalinizarea urinii (pH peste 7), poteneaz aciunea sulfamidelor, Ampicilinci, Gentamicinei i Kanamicinei; acidifierea urinii (pH sub 7), crete efectul Tetraciclinei i Cicloserinei.4.

Tratamentul urologic. Se adreseaz nofropatiei obstructive, cnd, dup

tratament medical corect, infecia urinar persist sau recidiveaz. Profilaxie. Pentru prevenirea infeciei urinare se impun urmtoarele msuri: evitarea frigului umed (baie rece, ploaie, loc de munc care favorizeaz PNA si acutizeaz PNC ; igien genital (risc de infecie urinar ascendent) i golirea vezicii urinare dup raport sexual, mai ales la femei; limitarea manevrelor urologice (cateterismul) ; tratamentul cauzal al nefropatiei obstructive ; combaterea constipaici cronice ; tratamentul bacteriuriei asimptomatice la femeile gravide; tratamentul bolilor favorizante (diabet zaharat, hiperuricemie, nefrocaciuoz, hipokaliemie, HTA) ; administrarea zilnic, seara, a unei tablete de Cotrimoxazol (Bisepiol) sau Nitrofurantoin, luni de zile. Bibliografie: 1. Corneliu Borundel Manual de medicin intern pentru cadre medii, Ed. Bic All, Bucureti, 2000. 2. L. Domnioru Compendiu de medicin intern Ed. tiinific, Bucureti, 1995

TUBERCULOZA RENALA

Tuberculozei renaleDefiniie. Localizarea infeciei tuberculoase la nivelul rinichiului i cilor urinare. Tuberculoza renal (TR) este cea mai frecventa determinare extrapulmonar a bolii. Etiopatogenie. Inocularea rinichiului cu b. Koch se face dup cea meningeal, pleuro-peritoneala, osteo-articular .a., Infecia bacilar se produce pe cale hematogen, fapt pentru care rinichii sunt afectai de la nceput bilateral (10 15%). Simptome. Debutul este insidios, cu semne generale de impregnare bacilar (stare subfebril, transpiraii, inapeten etc). Simptomatologia TR manifeste este necaracteristic. Cistita (60 80%) tradus prin disurie, polakiurie, rezistent la antibioterapia obinuit (caracteristic) Hematuria (5%) care, uneori, poate fi primul simptom al TR, este total, izolat (nensoit de alte simptome), nedureroas, capricioas (apare si dispare spontan). Hipertensiunea arterial este un simptom tardiv de TR Examenul urinii este nespecific: hematurie (micro- sau macroscopic), leucociturie discret, proteinurie sub 1 g/24 ore, reacia (pH) acid Investigaii paraclinice: IDR la tuberculiu este pozitiv. Examenul bacteriologic. Evidenierea b. Koch la examenul direct al urinii, Examenul radiologic: Radiografia renal simpl, Urografia i.v., Pielografia ascendent Citoscopia Evoluie. Prognostic. Sunt n funcie de intensitatea leziunilor bacilare i precocitatea tratamentului.

Complicaii: suprainfecia, ureterite stenozante, hidronefroza, scleroza vezical, amiloidoza, insuficiena renal cronic, sterilitatea .a. Tratament. Tratamentul tuberculozei renale este medical si chirurgical 1. Cura de repaus prelungit (6 12 luni), deoarece tuberculoza renal se vindec mai lent dect tuberculoza pulmonar. Dieta va fi normocaloric, bogat in proteine si vitamine, hiposodat cnd se face corticoterapie. 2. Tuberculostatice. Preparate Izoniazida (HPN), Rifampicina (RMP), Etambutol (EMB), Streptomicina (S). 3. Corticosteroizii: Prednison 4. Tratamentul chirurgical. Are indicaii restrnse : nefrectomia n distraciile renale totale (pionefroz, rinichiul atrofie) sau corectarea sechelelor stenozante postinflamatorii (ureterale, scleroza vezical) sau dup tratamentul medical. Bibliografie: 1. Corneliu Borundel Manual de medicin intern pentru cadre medii, Ed. Bic All, Bucureti, 2000. 2. L. Domnioru Compendiu de medicin intern Ed. tiinific, Bucureti, 1995