neagu viorel gabriel - man navei

19
Neagu Viorel Gabriel Grupa IMOTNM61 -Studiu de caz- Coliziunea navelor Audacity și Leonis Prezentarea navelor Tancul de produse finite Audacity sub pavilion britanic avea urmatoarele dimensiuni: LOA- 88.76m, TRB- 2965, Puterea motorului- 2000kW, Bow thruster-350kW La momentul accidentului, Audacity era deținută de compania FT Everard Shipping Ltd. Audacity tocmai petrecuse două săptămâni în doc uscat la Sunderland, unde lucrari de întreținere și reparații au fost efectuate. Lucrările din docul uscat trebuiau să includă un upgrade pentru vizualizarea hărților electronice (ECDIS), dar cu toate acestea nu a fost posibil să se comande echipamentul și, ca o consecință, sistemul ECDIS nu a fost în funcțiune la momentul accidentului. La terminarea lucrărilor , Audacity s-a deplasat pentru a prelua o încărcătură de motorină la Immingham ce urma să fie descărcată la Aberdeen. Audacity era dotată cu o cârmă cu o suparafata relativ mare, despre care se raportaseră ca era receptivă până la viteze de 2,0 kts. Era , de asemenea, echipată cu elice cu pas reglabil.

Upload: neaguviorel

Post on 05-Jan-2016

42 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

audacity coliziune leadership

TRANSCRIPT

Page 1: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

Neagu Viorel Gabriel

Grupa IMOTNM61

-Studiu de caz-

Coliziunea navelor Audacity și Leonis

Prezentarea navelor

Tancul de produse finite Audacity sub pavilion britanic avea urmatoarele dimensiuni: LOA- 88.76m, TRB- 2965, Puterea motorului- 2000kW, Bow thruster-350kW

La momentul accidentului, Audacity era deținută de compania FT Everard Shipping Ltd.

Audacity tocmai petrecuse două săptămâni în doc uscat la Sunderland, unde lucrari de întreținere și reparații au fost efectuate. Lucrările din docul uscat trebuiau să includă un upgrade pentru vizualizarea hărților electronice (ECDIS), dar cu toate acestea nu a fost posibil să se comande echipamentul și, ca o consecință, sistemul ECDIS nu a fost în funcțiune la momentul accidentului.

La terminarea lucrărilor , Audacity s-a deplasat pentru a prelua o încărcătură de motorină la Immingham ce urma să fie descărcată la Aberdeen.

Audacity era dotată cu o cârmă cu o suparafata relativ mare, despre care se raportaseră ca era receptivă până la viteze de 2,0 kts. Era , de asemenea, echipată cu elice cu pas reglabil.

Page 2: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

Nava general cargo Leonis se afla sub pavilion Panama si avea urmatoarele dimensiuni LOA- 112.76m, TRB- 4649, Motor- 2,059kW.

Nava Leonis era deținută de compania Prebble Properties Group Inc și operată de compania Marper SAM, cu sediul în Monaco. Înainte de accident, ea a încărcat minereu de bauxită în vrac în Venezuela pentru descărcare la Rotterdam și Grimsby. Ruta din Venezuela până după plecarea din Rotterdam a decurs fără probleme.

Leonis a părăsit portul Rotterdam în seara zilei de 13 aprilie și a ajuns la ancorajul exterior al portului Humber în dimineața următoare.

Echipele de cart

Cerința navei Audacity pentru echipajul minim de siguranță era de șapte persoane, dar în mod normal se folosea un echipaj de opt persoane. În echipajul minim de siguranță erau menționați comandantul, capitanul, și un ofițer de punte. La momentul coliziunii, la bord se afla și un șef mecanic suplimentar pentru a face schimbul de echipaj.

Pe baza acestui certificat al echipajului minim de siguranta, nava menținea un sistem de trei carturi, comandantul avand cartul 8-12. In cadrul operatiunilor portuare si de manevra, cei 2 ofiteri de punte lucrau in sistem 6 “on” – 6 “off”.

Din pricina oboselii acumulate de catre cei 2 ofiteri de punte, navigatia dupa plecarea din portul Immingham s-a facut doar cu comandantul si cu pilotul pe comanda de navigatie.

Nu se folosea nicio persoana suplimentara pentru a spori veghea.

Page 3: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

Comandantul navei Audacity

Comandantul britanic detinea un brevet conform cu STCW cu aprobare limitata pe teritoriul european eliberat de MCA. Pe tot parcursul carierei sale si-a desfasurat activitatea in aceasta companie, incepand ca si cadet in anul 1986.

A promovat la functia de comandant în 2005. In 2007, a avut o perioadă de familiarizare de două săptămâni la bord. După coliziune, el a fost testat pentru consumul de droguri și alcool, ca parte a politicii interne a companiei. Rezultatele pentru ambele au fost negative.

Pilotul

Pilotul de pe Audacity detinea brevet clasa 1 pentru functia de comandant, obtinuta in 1970. A fost la comandă timp de 26 ani pe diferite nave, inclusiv vrachiere, RO-RO și frigorifice. In 2002 s-a angajat la Humber Pilots, avand peste 1000 de manevre inaintea coliziunii.

După coliziune, el a fost testat pentru droguri și consumul de alcool. Rezultatele pentru ambele au fost negative.

Conformitatea cu SMS-ul companiei

La bordul navei Audacity, existau procedurile de navigatie in conditii speciale inclusiv în vizibilitate redusă. Comandantul a fost familiarizat cu conținutul SMS-ului companiei, inclusiv cu cerința ca un ofițer suplimentar sa fie pe comanda în timpul pilotajului, o alta persoana de veghe sa fie prezenta pe timp de ceață si sunetele si semnalele corespunzatoare sa fie emise în vizibilitate redusă.

Checklist-urile din SMS erau in mod obișnuit completate, inclusiv cele pentru sosire și plecare de la Oil Terminal Immingham. Cu toate acestea, checklisturile companiei referitoare la situatiile de urgenta nu se aflau la bord.

O alta neconcordanta gasita este faptul ca comandantul navei nu a primit evalutari in perioada de 2 ani de cand a preluat comanda navelor din compania respectiva.

In documentatia navei Leonis se stipula o cerință minimă de siguranță de 12 persoane, dar în mod normal se folosea un echipaj compus din16 persoane. Certificatul mentiona comandantul, capitanul și un alt ofițer de punte.

Cu acest echipaj, nava era capabila să mențină un sistem cu trei carturi, cu comandantul responsabil pentru cartul 8-12. Cu toate acestea, în timpul operațiunilor de manevră și portuare comandantul era disponibil “oricand era necesar" și ofițerii de punte aveau un program de lucru 6 “on” 6 “off”.

Comanda era echipata in conformitate cu cerințele companiei, iar la momentul accidentului echipa de cart consta în comandant, pilot, ofițer de punte, timonier, cadet și o persoana de veghe (aflata la extremitatea prova).

Page 4: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

Comandantul navei Leonis

Comandantul era cetățean ucrainean și detinea un brevet conform cu STCW II / 2 emis de Guvernul Ucrainei. Se afla la primul sau voiaj cu aceasta companie si primul sau voiaj in calitate de comandant. A fost la bordul navei timp de 2 luni și, înainte de a prelua comanda, a avut un transfer de doar câteva ore cu fostul comandantul.

Pilotul

Pilotul de pe Leonis detinea un brevet britanic clasa 1, dobândit în 1971. Lucrase pe diverse nave. În 1972 a inceput cariera pe nave de tip remorcher în Africa de Sud, și în 1984, a devenit pilot în Cape Town. In 2001 se angajeaza la Humber Pilots si a dobandit autorizatie clasă 1 în 2005. Înainte de acest accident dusese la bun sfarsit peste 1000 de acte de pilotaj fără incidente.

Conformitatea cu SMS-ul companiei

Procedurile companiei erau urmate și checklist-urile erau disponibile pentru sosire și plecare; checklist-ul pentru vizibilitate limitată a fost completat și procedurile puse în aplicare.

După coliziune, au fost urmate procedurile de urgență ale companiei, cu toate acestea notificarea părților interesate a fost doar parțial reușită din cauza numarului limitat al mijloacelor de comunicare disponibile pe nava.

Procedura de familiarizare a comandantului nu a fost urmata, din cauza schimbului neprogramat a comandantului precedent, pe motive medicale.

Cu toate acestea, comandantul a pus în aplicare în mod eficient SMS-ul companiei.

Conditiile meteorologice

Conditiile meteo de la momentul coliziunii erau urmatoarele:

Vant N x E forta 3

Hula mica si scurta

Curent 1.5 – 2.0 kts din Nord-Est

Vizibiliate slaba si foarte slaba, sectoare acoperite de ceata

Desfasurarea evenimentelor

La ora 0830, pe 14 aprilie, Leonis a ajuns în limitele portuare ale portului Humber; In acest moment vizibilitatea era mai mică de 3 cabluri.

Comandantul a raportat sosirea la operatorul VTS și a fost sfătuit să ancoreze si sa astepte mareea inalta. El a fost, de asemenea, informat că un pilot ar urma sa se ambarce la bord la ora 1330.

Page 5: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

Vizibilitatea s-a îmbunătățit încet în timpul dimineații până la ora 1100 , iar VTS Humber a decis reluarea circulației navelor care transportă mărfuri periculoase. Un pilot a urcat la bordul navei Audacity(aflata inca la Immingham Oil Terminal) la 1135 și dupa un schimb concis de informatii comandant/ pilot, operatiunea de dezacostare a început la 1148. Ultima parama a fost desfacuta la ora 1152.

La 1204, după finalizarea dezacostarii si curatarii stației de pupa, ofiterul doi s-a prezentat pe comanda pentru a-si prelua cartul. Comandantul a decis să-l trimită jos pentru a-si servi masa de prânz și i-a spus ca prezenta lui nu este necesara pe comanda de navigatie pana ce pilotul nu coboara. Rezultatul acestei decizii a fost că echipa de cart de pe Audacity a constat numai in comandant și pilot pe tot parcursul trecerii de la Oil Terminal Immingham pana la zona de precauție.

După parasirea danei,Audacity paraseste zona terminalului și comandantul porneste pilotul automat, iar motoarele sunt puse pe toata viteza inainte, generandu-se o viteza de aproximativ 10 noduri. Comandantul si pilotul au folosit echipamentul radar pentru a monitoriza progresul navei. Niciunul dintre cei doi nu a folosit modul de plotare activa a tintelor intalnite pe parcurs.

Datorita vizibilității slabe in zona de ancoraj, comandantul navei Leonis a decis sa aiba o perioada mai mare de timp pentru ridicarea ancorei si deplasarea la zona de ambarcare a pilotului situata la 8.5 mile distanță. La ora 1219 ancora a fost ridicata. Humber VTS a confirmat ora de îmbarcare a pilotului pentru 1330.

La ora 12:21,o navă ancorată la Immingham a raportat că vizibilitatea in zona este mai mică de 1 cablu. Operatorul VTS a confirmat primirea acestui raport fără a transmite mai departe aceasta informatie.

La ora 1259 operatorul VTS a informat pilotul de la bord navei Audacity ca pilotina Venus a fost alocata pentru debarcarea lui. A fost de asemenea informat ca pilotina momentan este implicata in operatiuni cu piloți pe șase nave, deci coborarea pilotului ar putea fi amânată. Pilotul a fost instruit sa asculte la R/T VHF conversatiile intre pilotina si cele 6 nave astfel incat sa isi ajuseteze viteza incat sa ajunga la timp.

La 1303, o informare privind siguranța maritimă a fost transmisa pe canalul 12; Aceasta a inclus si faptul ca intre punctele Spurn Point si Humber Bridge zona era libera, dar si faptul ca vizibilitatea in Bull Channel este cuprinsa intre 100 si 200 de metri.

Page 6: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

La ora 1306, Audacity a raportat, de asemenea, "vizibilitate zero" în Bull Channel. Ca răspuns la acest lucru,operatorul VTS l-a informat că a fost o zona izolata, iar aproximativ 5 minute mai târziu, vizibilitatea în poziția navei Audacity s-a îmbunătățit la 6-7 cabluri.

După intrarea în zona de precauție la 1320, comandantul navei Leonis a informat operatorul VTS că nava sa este la 1 mila de locul de ambarcare a pilotului si a cerut confirmarea ca un pilot va fi disponibil la 1330. Ca răspuns, operatorul VTS a informat comandantul ca numarul sau de ordine este șase, nava urmand sa ambarce un pilot după nava Trans Aguila și că ar trebui să reducă viteza "ușor".

Motivul pentru această cerere a fost că Trans Aguila era in spatele navei Leonis; cu toate acestea comandantul nu a fost informat de VTS si a continuat sa mențina o distanță de siguranță fata de nava din pupa tribord, care era Trans Aguila.

În ciuda faptului că au fost sfătuiți să reducă ușor viteza, Leonis a ajuns la statia de pilot exact la1330, cu navele Ludowa și Trans Aguila in urma lor(Figura

Page 7: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

urmatoare). Deoarece nu a existat nici pilot disponibil, comandantul a decis să oprească motoarele și să permită navei sa se deplaseze spre vest cu aproximativ 5,5 noduri in drum 282 °, transportata prin intermediul curentilor de maree.

La scurt timp după acest moment, Audacity trece de baliza "Charlie" cu viteza de 10 noduri, moment în care ea a început să reducă viteza pentru apropierea de pilotina Venus. Vizibilitatea s-a redus din nou la aproximativ 1 cablu, însă nu a existat nici o intentie pentru chemarea unui ofiter suplimentar sau pentru a porni semnalele de ceață. Niciun raport privind vizibilitatea slabă nu a fost transmis către VTS Humber.

La 1341 conducatorul pilotinei Venus i-a comunicat comandatului navei Leonis pe canalul VHF 13 că pilotina se apropie de nava sa dinspre pupa babord. I-a solicitate comandatului sa reduca viteza la 6 noduri.

La 1343 conducatorul pilotinei a comunicat navei Leonis pe VHF ca pilotul este la bord și că nava ar trebui să "se întoarcă la vechiul drum". Comandantul navei a adus nava la drum 282°, deși ea era încă în derivă sub influența curentilor de maree la sud-vest. Datorită unor confuzii generate de transmiterea mesajului, comandantul nu aflase ca pilotul era deja la bord, astfel a continuat monitorizarea canalului 13 si asteptarea de noi instructiuni.

Page 8: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

Dupa ambarcarea pilotului, conducatorul pilotinei a raportat acest lucru la operatorul VTS pe canalul VHF privat - Ch 50. Apoi a continuat drumul spre nava Audacity pentru debarcarea pilotului.

Nava Audacity, avand viteză redusă de 8,5 KTS, a trecut de geamandura "Bravo" in aproximativ același timp, pe cand pilotul urca pe Leonis. Vizibilitatea în zona s-a redus la 1-2 cabluri, și abia în această etapă, cu navele la o distanta de 2 mile intre ele, comandantul de pe Audacity a început să monitorizeze sistematic cealalta nava. Initial, comandantul a obtinut un CPA de 2 cabluri la tribord cu nava tinta. Prin urmare, la cererea pilotului,viteza a fost redusa la 6 noduri pentru a oferi un spatiu mai mare. Efectul acestei manevre nu a fost verficat nici de catre comandant, nici de catre pilot in modul ARPA al radarului.

Pe masura ce pilotul de la bordul navei Leonis se indrepta spre comanda, pilotul de pe Audacity a încercat să apeleze nava Leonis pe canalul VHF 14, dar fără răspuns. Cand a ajuns pe comanda, pilot de pe Leonis s-a dezorientat. Radarele de pe comanda erau setate in mod diferit fata de setarile agreate de el si a petrecut ceva timp pentru adaptare.

Abia apoi si-a dat seama ca nava se afla mai spre sud-vest decat se astepta, fiind prea aproape de baliza No 2 Haille Sand.

De indata ce pilotul de pe Leonis a reevaluat situația, prioritatea lui a devenit mutarea navei la nord, așa că a ordonat carma la tribord și a pus motoarele înainte.(Abia atunci si-a dat seama ca exista o nava care iese din port.)

A raportat operatorului VTS dorinta sa de a se deplasa spre nord pentru a intra pe canalul TSS-ului. La sfârșitul acestui raport a cerut numele navei ce iese din port. Operatorul VTS l-a informat că nava se numeste Audacity și astfel s-a stabilit comunicarea intre cele 2 nave pilotate

In acest moment, vasele erau la o distanta de 5 cabluri si aveau o viteză combinată de aproximativ 10 KTS. Comandantul de pe Audacity si-a dat seama că este situație de foarte mare apropiere și a comutat pe “hand-steering”. În loc sa astepte personalul suplimentar sa ajunga pe comanda, el insusi a luat preluat timona. Acest lucru a facut ca numai pilotul sa supravegheze navigatia.

Când cei doi piloți au vorbit unul cu celalalt, pilot de pe Audacity a informat Leonis că el se apropie de geamandura Haille Sand și intentioneaza sa "mearga în sus" (nord), spre New Sand Hole. Pilotul de pe Leonis apoi l-a informat pe pilotul de pe Audacity că el a crezut ca nava-tinta se afla drept in fata sa si a hotarat astfel intoarcerea navei la tribord, spre geamandura Alpha. A existat o perioadă de tăcere, după care pilotul navei Audacity a declarat ca prefera atunci sa "coboare la sud".

Înainte de a efectua acțiunile convenite, pilotul de pe Audacity a devenit distras de un schimb radio cu conducatorul pilotinei cu privire la regimul pentru debarcare lui.Pilotina a fost

Page 9: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

informata că pilotul nu intenționeaza să coboare de la bord până ce nava nu trece de Leonis. Pe parcursul acestei conversații, nicio acțiune nu s-a luat pentru a crește CPA-ul cu Leonis.

La foarte scurt timp după ce conversația s-a încheiat, Audacity și Leonis s-au zarit reciproc și ambele echipe de cart si-au dat seama de iminenta unei coliziuni. Deși motoarele ambelor nave au fost puse pe “toata viteza inapoi”, navele s-au ciocnit, la ora 1351 în poziția Lat 53 ° 32,5 N Long 000 ° 13,6 W, la 2,5 cabluri NE de geamandura No 2 Haille Sand port, aproape de iesirea din sistemul de separare a traficului. Viteza combinata la momentul impactului a fost aproximativ 8.5 kts

Prova navei Audacity dupa coliziune

Page 10: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

ANALIZA PRINCIPALELOR CAUZE ALE INCIDENTULUI

Leonis

Schimbul de informatii intre pilot si comandant

Având în vedere perioada limitată de timp, este puțin probabil ca a existat un schimb de informatii complet și eficient intre pilot si comandant inainte ca pilotul sa ia comanda si sa inceapa manevrele.

Este probabil că stabilizarea pe drum și a motoarelor pentru a începe aducerea navei Leonis la nord-vest a fost inițiată înainte ca pilotul sa fie conștient de prezența navei care iesea din port, Audacity.

Situația traficului în acest moment este prezentată în figura de pe slide-ul urmator.

Echipa de cart

Numarul de oameni ce au alcatuit echipa de cart era conform cu procedurile din SMS-ul companiei, avand de asemenea o persoana de veghe suplimentara în conformitate cu reglementările internaționale COLREG.

Nava Leonis dupa coliziune

Page 11: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

Echipa de cart de pe Leonis a lucrat eficient înainte de a ajunge la stația de pilot.

Comandantul a ridicat ancora în timp util pentru a se asigura ca Leonis sa ajunga la statia de pilot la timp. A asigurat de asemenea o viteză redusă din cauza vizibilitatii.

Motoarele si drumul au fost ajustate pentru a compensa viteza curentilor de maree, și Leonis a ajuns în poziția și în momentul solicitat de operatorul VTS.

După ce Leonis a ajuns la stația de pilot, operatorul VTS nu a dat nicio indicație referitoare la timpul sau pozitia unde va avea loc transferul pilot. In acest moment, Leonis naviga în vizibilitate redusa intr-o zona de precauție cu alte cinci nave care manevrau pentru a lua piloți.

Având în vedere perioada limitată de timp in care pilotul a luat la cunostinta prezența navei Audacity și pana când a început să manevreze nava, este puțin probabil ca o buna evaluare a riscului de coliziune sa fi fost făcută.

Nu a fost facut un ploting ARPA eficient pe Audacity: atunci cand nava tinta a fost plotata de sistem, timpul a fost insuficient pentru ca un vector sa fie calculat înainte de coliziune.

Page 12: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

În aceste condiții, Leonis a inițiat o modificare a drumului, fără ca echipa de cart sa fie sigura ca acest lucru este in siguranta.

Audacity

Relatia pilot-comandant

Nici comandantul, nici pilotul nu au atins nivelul de autoritate care ar trebui să fie asociat cu navigatia unei nave în vizibilitate redusă; nici unul nu a pus la îndoială acțiunile celuilalt și ambii au presupus că celălalt monitorizeaza situația, inclusiv plotarea sistematica a celorlalte nave din zona.

Managementul echipei de cart

De indata ce Audacity parasise dana de la Oil Terminal Immingham, pilotul a fost informat ca sprijinul din partea personalului navei este furnizat doar de catre comandant.Acest aranjament a intrat in conflict cu cerințele stipulate in SMS-ul armatorului și articolul 5 din COLREG, de asemenea, în conflict cu cerința din HES "General Notice to Pilots 06/2003”. Acest aviz mentiona ca este necesar ca pilotul trebuie să se asigure că un timonier este disponibil în orice moment.

În consecință, echipa de cart a fost insuficienta din punct de vedere al numarului de personal necesar pentru navigatie in zone de pilotaj pe timp de vizibilitate redusa.

Lipsa unui ofițer de navigatie a făcut mult mai probabil ca erorile individuale sa scape nedetectate, precum și lipsa unui timonier al carui loc a fost luat de comandant.

Pilotul și comandantul nu au discutat în mod activ despre navigație, nici nu si-au monitorizat acțiunile reciproc.

În ultimele momente de dinainte de coliziune, pilotul s-a implicat într-o discuție cu pilotina privind debarcarea sa. Acest lucru l-a îndepărtat de la conducerea navei si a impiedicat orice actiune eficienta.

Comunicatiile

Audacity a făcut două încercări nereușite de a contacta Leonis in VHF canalul 14. Aceste apeluri nu au fost auzite de Leonis deoarece ei inca monitorizau canalul 13 pentru îmbarcarea pilotului. Când pilotul a ajuns pe comanda, el a raportat catre operatorul VTS ca se indreapta spre nord spre geamandura "Alpha". În acest moment Audacity era la 5 cabluri departare, dar niciun comentariu cu privire la acest lucru nu a avut loc.

După ce a solicitat identitatea navei care iesea, nici o mențiune nu a fost făcută din nou despre imediata apropiere a celor două nave sau că modificarea preconizată spre nord ar duce la situatie de foarte mare apropiere.

Page 13: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

În timpul conversației dintre piloți, situația în curs de dezvoltare nu a fost pe deplin discutata. Pilotul navei Leonis l-a informat pe pilotul navei Audacity ceea ce el intenționa să facă. Pilot de pe Audacity, care, avusese mai mult timp sa evalueze situatia, nu a pus la îndoială aceste intenții si s-a oferit sa reduca viteza și să vină la sud.

Deși nu cunostea situația in totalitate, pilotul de Leonis era acum convins că Audacity va lua măsuri pentru a evita coliziunea. El a ordonat timonierului să se indrepte spre drum 290 ° pentru a începe intrarea in TSS.

Coliziunea a fost acum iminenta, dar pilotul de pe Audacity a fost distras de conducatorul P / L Venus pentru discutarea debarcarii lui. Nicio actiune nu a fost luata pana cand Leonis nu a iesit din bancul de ceata.

Echipa de cart de pe Audacity a fost insuficienta , ca numar. Aceasta nu a respectat cerințele companiei sau instrucțiunile HES ale piloților, iar resurse suplimentare nu au fost solicitate de către pilot.

În ciuda avertizarii pilotului de pe Leonis că va lua măsuri și schimba de drum la sud, pilotul de pe Audacity nu a schimbat de drum. Această lipsă de acțiune nu a fost pusa la îndoială de către comandant sau operatorul VTS, iar pilotul navei Audacity nu a mai informat pe nimeni ca intentioneaza sa nu mai actioneze conform celor anuntate.

Comunicarea între toate părțile implicate a fost neclara și predispusa la neînțelegere, și utilizarea de SMCP nu a fost practicata, desi era indicata intrucat nu toti cei implicati aveau aceeasi nationalitate.

Operatorii VTS nu au considerat că sunt în măsură să ofere consiliere și îndrumare navelor cu piloți la bord. Se considera că pilotul stie ce face și operatorul nu trebuie sa se mai implice odata ce pilotul a ajuns la bord.

Comunicatiile de la operatorul VTS și P / L Venus au fost ambigue și confuze. Nu erau orientate spre obtinerea de rezultate bune, si nu s-au folosit markeri de identificare.

Factorii principali care au contribuit la accident pot fi restransi la 6:

Piloții și echipele de cart, pe ambele nave, nu au făcut o evaluare completă a riscului de coliziune.

Procedurile VTS-ului pentru gestionarea traficului în zona de precauție au fost insuficiente.

Operatorii VTS nu au fost constienti de vizibilitatea foarte slaba in unele părți ale zonei acoperite de VTS.

Humber VTS nu a avut o procedură oficială pentru situatii de vizibilitate redusă.

Comunicațiile au fost nesatisfacatoare.

Page 14: Neagu Viorel Gabriel - MAN NAVEI

Autoritatea portuara a înțeles greșit modul în care ar putea fi folosit risk assesment-ul pentru a îmbunătăți eficiența operațiunilor in cadrul VTS-ului.

Propuneri pentru imbunatatirea leadership-ului a a lucrului in echipa

Sa se emita Fleet Instruction Letter de catre ambele companii.Ofiterii de punte trebuie sa identifice eșecurile identificate în sistemul de management al echipei de cart. Auditul trebuie sa evalueze periodic echipele de cart.

O procedură de evaluare la toți ofițerii superiori cel puțin de două ori într-o perioadă de 3 ani în compania James Fisher & Sons.

Căpitănia a emis un document, "Notice to PECs“, in care se stipuleaza folosirea, în orice moment, a vitezei de siguranță, dar mai ales în zona de precauție.

Căpitănia a emis un document, "Notice To Coxswains" pentru clarificarea comunicațiilor ce pot fi utilizate de pilotine atunci când interacționează cu nave.

Căpitănia a emis un document "Staff Notice" prin care solicita AHM-urilor și VTS-urilor incurajarea operatorilor sa devina mai proactivi.