Prematuritatea ca problem medico-social.

Naterea prematur: asistena medical n sarcin i natere.

PLANUL PRELEGERIIIntroducereDefiniia NP. Unele date epidemiologice . Frecvena. Clasificarea NP.Etiologia NP.Diagnosticul iminenei de natere prematur.Diagnosticul naterii premature declanate.Conduita n iminena de natere prematur.Conduita n NP declanat.Conduita naterilor premature n caz de rupere prematur a membranelor amniotice.Nou-nscutul prematur. Date antropometrice, clinice, fiziopatologice. ngrijirea prematurului. Prognosticul naterilor premature. Profilaxia naterilor premature

DefiniieNP reprezint naterea care se produce ntre 22 i 37 sptmni complete de gestaie i n rezultatul creia se nate un copil prematur cu semne de imaturitate, cu masa corpului 500-2499gr i talia 25-45cm.

Definiia dat este n concordan cu recomandarea Organizaiei Mondiale a Sntii n The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, care pune limita inferioar de vrst a naterilor premature 22 sptmni de amenoree i 500gr pentru greutate.

n Republica Moldova

n indicii mortalitii perinatale se includ feii i nou-nscuii de la vrsta de 28 sptmni mplinite de gestaie, cu masa de la 1000 gr i talia de la 35 cm, precum i nou-nscuii de la vrsta de gestaie ntre 22 i 28 spt. cu greutatea 500-999gr i talia 25-34 cm, care au supravieuit 7 zile.

Incidena

Variaz ntre 4% i 12% (media 8-10%), dar poate ajunge pn la 22% n funcie de calitatea asistenei obstetricale, a identificri gravidelor cu risc i a posibilitilor de tratament a iminenei de natere prematur.

Clasificarea naterilor premature:

I. Natere prematur spontan II. Natere prematur provocat impus de anumite condiii materne sau fetaleIII. Natere prematur iatrogen prin calcularea eronat a vrstei gestaionale

Clasificarea naterilor premature n raport cu prognosticul obstetrical al femeilor cu nateri premature n antecedente:

NP accidental survenit la paciente care au avut una sau mai multe nateri la termen n antecedente

b. NP recidivant - survenit la femei, care au mai avut n antecedente att NP, ct i nateri la termen

c. NP n repetiie n cazul pacientelor la care naterea are loc ntotdeauna prematur.

Etiologie. Cauze materne. CAUZE GENERALEboli infecioase (grip, rubeol, listerioz, toxoplazmoz, salmoneloze)infeciile tractului urinarinfeciile cervico-vaginale (cu streptococul beta-hemolitic, trichomonas vaginalis, gonococ) hipertensiunea arterial preexistent sarcinii sau cea indus de sarcinizoimunizarea Rhboli cronice cardiace i pulmonareicterul de sarcinpatologii endocrine (diabet zaharat, sindrom adrenogenital, hipertireoza, hipotireoza, sindromul ovarelor polichistice).anemiile

Etiologie. Cauze materne. CAUZE LOCO-REGIONALEmalformaii uterine congenitale (uter septat, uter bicorn, hipoplazia uterin)malformaii uterine dobndite (sinechiile corporale)incompetena cervico-istmicfibroame uterine submucoase sau cavitare microtraumatisme locale: raporturi sexuale, transport, explorri genitale.

Etiologie. Cauze materne. CAUZE FAVORIZANTE SOCIO-ECONOMICEmame necstoritesarcini nedoritevrsta sub 18 ani sau mai mare de 35 aninivel cultural sczutprezena unui copil mic la domiciliuabsena sau insuficiena unui control medicaleforturi fizice mari la serviciuintoxicaiile cronice, fumatul, alcoolismul.

Etiologie. Cauze materne. ANTECEDENTE OBSTETRICALE

NP i/sau avorturi spontane;numeroase ntreruperi voluntare de sarcin;sarcini succedate la intervale prea apropiate.

Cauze ovulare

malformaiile sarcinile gemelarehipotrofia fetal hidramniosul anomaliile n morfologia, inseria i funcionarea placentei (placenta praevia, hematomul retroplacentar, insuficiena placentar) infecia ovular

Coeficientul de risc de natere prematur (CRNP) propus de Papiernik< 5p nu este risc de NP; 5-10 puncte risc potenial de NP; > 10p risc cert de NP.

Stadiile clinice ale NP

iminena de natere prematur (INP)

naterea prematur declanat

Diagnostic Simptomele premonitorii contractilitate uterin excesiv ;crampe suprasimfizare asemntoare celor menstruale;crampe abdominale;dureri lombare constante sau cu caracter colicativ;senzaie de presiune perineal;secreie vaginal abundent;poliurie

Diagnosticul iminenei NP SEMNE FUNCIONALEcontracii uterine anormale, dureroase i frecvente, mai mult sau mai puin regulate, cu discret cretere a tonusului uterin;dureri lombare, abdominale ce pot fi nsoite de senzaie de presiune abdominal;eliminarea dopului gelatinos;dac membranele sunt rupte, scurgerea lichidului amniotic;scurgere sanguinolent (uneori). Examenul cu speculul va preciza originea;existena unor semne funcionale urinare;

Diagnosticul iminenei NP EXAMENUL OBSTETRICAL palparea uterin este util pentru: - a constata contraciile uterine - a msura nlimea fundului uterin - a preciza prezentaia fetal examenul n valve poate pune n eviden: - existena unei hemoragii - scurgerea lichidului amniotic - leucoree (se va preleva o prob pentru examenul bacteriologic) - eliminarea dopului gelatinos.tueul vaginal precizeaz: - starea colului uterin (nchis, de lungime normal, ntredeschis cu tendin la tergere, cu nceput de dilataie sub 2cm.)

Sistem de scor pentru evaluarea gravidei cu risc de travaliu prematur sau n travaliu prematur(dup Fernando Arias, 1984) > 6 puncte modificri cervicale importante

Examinri complementareexamen ecografic cu biometrie fetal, care precizeaz cantitatea de lichid amniotic, localizarea placentei, absena malformaiilor fetale, greutatea ftului

nregistrare cardiotocografic care permite supravegherea ritmului cardiac fetal, frecvenei contraciilor uterine.

investigaii pentru depistarea etiologiei infecioase:tabloul hematologic complet, proteina C-reactivamniocenteza urmat de culturi a LA n caz de suspiciune de corioamniotitexamenul cito-bacteriologic al urineibacteriologie vaginal.

Examinri complementareteste pentru diagnosticul RPM

testarea maturitii pulmonare:raportul lecitin /sfingomielin (N2,0)dozarea fosfatidilgliceroluluimsurarea concentraiei lecitinei n surfactant (normal 3,5mg/100ml).

prezena fibronectinei fetale n secreia vaginal este limitat n aprecierea INP, faptul c aceast fibronectin lipsete este mult mai semnificativ n a interpreta c acest risc al NP este absent.

Diagnosticul naterii premature declanate

Depistarea contraciilor uterine care se face pe baza: - anamnezei (senzaia de ntrire a uterului, care atinge pragul dureros);- palprii care gsete un uter cu tonusul periodic crescut: contracii uterine ritmice i dureroase, cu frecvena, durata i intensitatea crescnd progresiv- nregistrrii tocografice, determinnd intensitatea i frecvena contraciilor.

Diagnosticul naterii premature declanate

Modificri locale apreciate prin tueul vaginal:

- modificri cervicale (tergere > 80%, dilatare >2cm) concomitent cu o contractilitate uterin susinut i sistematic

- ruptura de membrane

Profilaxia NPSupraveghere perinatal cu monitorizarea pacientelor cu risccrescut de NPIndeprtarea factorilor care au un rol in declanarea prematura a naterii, nainte de apariia unei noi sarcini. Programele specifice de educatie ale femeilor gravide Evitarea actului sexual ntre sptmnile 20-36 de sarcin la gravidele cu risc crescut pentru NP.repaus prelungit la pat i evitarea eforturilor fizice.Cerclaj profilactic, aplicat intre 14 i 18 sptmni de sarcin, sub tratament antispastic sustinut. Tratarea infectiilor cervico-vaginaleAmniocentez terapeutic cu evacuarea a aprox.500ml LA, dac hidramniosul cauzeaz supradistensie i contracii uterineCorectarea deficienelor nutriionale

Conduita naterilor premature depinde de:

Integritatea pungii amnioticeStarea intrauterin a ftuluiStarea general a mameiVrsta de gestaiePrezena sau absena semnelor de infeciePrezena hemoragiei si caracterul ei.

Conduita n iminena de natere prematurRepaus la pat Hidratarea venoasa si sedareaAgeni tocolitici: - -adrenomimetice (Partusisten, Terbutalin, Gynipral) - sulfat de magneziu - inhibitori de prostaglandin-sintetaz (Indometacin) Progesteron natural sau progestative(Utrogestan, Duphaston.)Antispastice (Papaverina fiole sau comprimate de 3-4 ori\zi 3-4 f\zi. )Blocante a canalelor de Ca(Nifedipina) Metilxantine (Aminofilina) Terapia antibacterian (Ampicilina, Penicilina G .a)

Protocol de administrare a corticosteroizilor ntre 24 i 34 s.a. se vor administra corticoizi pentru accelerarea maturizrii plmnilor fetali:

- betametazon: 12 mg. la 24 ore interval (2 administrari) - dexametazon: 12 mg. la 12 ore interval (2 administrari)

Conduita n NP declanat Alegerea cii de natere Indicaii pentru operaia cezarian n NPPrezentaii distocice:craniene deflectate, transversPrezentaia pelvianSuferina fetal documentat CTG. Nedeclanarea medicamentoas a travaliului.Condiii obstetricale - placenta praevia, vicieri de bazin.

Conduita n travaliu i expulsie :

1. Conducerea travaliului i asistena la natere vor fi asigurate doar de ctre medicul obstetrician.2. Prezena neonatologului la natere este obligatorie.3. Supravegherea cardiotocografic continu: apariia alterrilor BCF indic operaia cezarian. 4. Decubitul lateral stng pe tot timpul travaliului.5. Reanimarea intrauterin (perfuzie glucoz, vitamine), oxigenoterapia matern 6. Supraveghere acido-bazic fetal prin microanalize ale sngelui recoltat din scalpul 7. Analgezie (anestezia peridural).

Conduita n travaliu i expulsie :8. Antibiotice (n cazul membranelor rupte). Ampicilina 2gr i/v la fiecare 6 ore.9. Membranele vor fi meninute intacte ct mai mult posibil. 11. Se prefer naterea spontan aplicaiei de forceps n expulsie. 12. Epiziotomia profilactic sub anestezie pudendal. 14. Pensarea cordonului se efectueaz dup un interval de 45-60 sec. dup expulsie, permind astfel trecerea unei cantiti suplimentare de snge dinspre placent spre ft. 15. Acordarea primelor ngrijiri i practicarea corect a msurilor de reanimare a nou-nscutului de ctre echipa de medici obstetrician-neonatolog-reanimatolog.

Conduita naterilor premature n caz de RPM

Dac sarcina are peste 34 spt. = declanarea travaliului

Dac sarcina este mai mic de 34 spt. - dup excluderea semnelor de suferin fetal sau infecie, tactica de conduit include urmtoarele: - Spitalizarea urgent n secia de patologie; - Regim strict la pat; - Folosirea scutecelor sterile; - Alimentaia raional bogat n vitamine, proteine, glucide

Conduita naterilor premature n caz de RPMMonitorizarea strict a strii gravidei: - Acuze - T corpului, puls, TA - IFU i CA - Leucocitoza la fiecare 12 ore, formula leucocitar - Recoltri repetate pentru bacteriologie a coninutului canalului cervical - Proteina C-reactiv - Monitorizarea cardiotocografic - Monitorizarea ecografic a ftului - Eco-Doppler n artera ombilical.Examenele vaginale repetate vor fi evitateSe va administra un antibiotic cu spectru largTerapia tocolitic se indic pentru 2-3 zile pentru a se efectua profilaxia detresei respiratorii la nou-nscut.

Nou-nscutul prematur Definiie

OMS recomand noiunea de prematur pentru toi nou-nscuii vii cu o greutate la natere sub 2500 gr, dac vrsta gestaional este mai mic de 37 spt. (259 zile) sau dac exist semne clare de prematuritate.

Clasificare Exist 4 categorii de prematuri:

Gradul I - 2500-2000grGradul II0 - 2000 1500grGradul III 1500-1000grGradul IV mai puin de 1000gr.

Diagnosticul de prematuritate. Date antropometrice.

greutatea la natere (sub 2500gr)lungimea vertex clci ( 45cm)diametrul occipito-frontal /sub 11,5cm)circumferina cranian (sub 33 cm)diferena dintre perimetrul cranian i perimetrul toracic (peste 3cm).

Diagnosticul de prematuritate. Date clinice.

Cronologia apariiei vernix caseosa (apare n 24 25 spt., acoper n ntregime tegumentele pn la sptmna a 39 i dispare n sptmna a 41 a).

Cronologia evoluiei lanugo-ului (apare n a 20 spt., diminu treptat dispare dup 37 spt).

Diagnosticul de prematuritate. Semne morfologice.Structura tegumentelor (subiri, gelatinoase, catifelate)Tegumente roii, acoperite de lanugoCorp neproporional, extremiti scurte Faa mic, triunghiular, cu riduri, gura mare i brbia ascuitPavilioanele auriculare moi, deformateOasele bolii slab osificate, suturi i fontanele larg deschiseOchii prezint uneori vestigii ale membranei pupilareGtul prematurului este subire i toracele ngustUnghii subiriesut adipos foarte redus sau absentCordonul ombilical inserat n etajul inferior al abdomenuluiLa nivelul organelor genitale: la biei testiculele nu sunt coborte n scrot, iar la fetie labiile mari nu le acoper pe cele mici.

Fiziologia i fiziopatologia prematurului Funcia pulmonar nu permite un schimb de gaze adecvate fr un efort apreciabil. Respiraia la prematur este de tip abdominal, neregulat, cu crize de apnee. Frecvena 48-52 /min. Sistemul nervos este incapabil s asigure un control al activitii respiratorii, prezentnd riscul hemoragiilor de cauz hipoxic i traumatic. Imaturitatea sistemului nervos central explic i deficiena funciei de termoreglare.Funcia gastrointestinal este incapabil s asigure nevoile funcionale ale copilului prematur.Imaturitatea hepatic duce la icter prin deficit de glucurono-conjugare.Imaturitatea mecanismelor imune explic rezistena slab a prematurilor la infecii. Imaturitatea metabolic duce la tulburri de glicoreglare cu hipoglicemie i tulburri hidroelectrolitice, manifestate mai ales prin hipocalcemie.

ngrijirea prematurului n sala de natere: Naterea are loc n prezena medicului obstetrician i neonatolog.Resuscitarea i echilibrarea nou-nscutului prematur necesit intervenie imediat.

Principalele msuri postnatale imediate:Aport adecvat de O2 la natereaspirarea secreiilor nazofaringienemeninerea unei temperaturi constante

ngrijirea prematurului n secia de nou-nscuiMeninerea unei temperaturi constante, prin asigurarea neutralitii termice n timpul perioadei de adaptare la viaa extrauterin, innd copilul n incubator la t0 35,50CMonitorizarea temperaturii nou-nscutului prematur n scopul evitrii hiper- sau hipotermieiAdaptarea O2 la necesitile prematuruluiEvitarea traumatismelorSupravegherea atent a prematurului n primele zile, pentru depistarea sindromului de detres respiratorieEchilibrare hidroelectrolitic Alimentaia precoce la 4-8 ore de la natere scade riscul de hipoglicemie, hiperbilirubinemie i catabolism excesiv. Prematurii cu greutatea > 2250gr, care nu au dificulti respiratorii, se pot alimenta la sn. Uneori poate fi necesar gavajul sau alimentaia parenteral. n caz de suspiciune la infecie, se administreaz antibiotice cu spectru larg de aciune.

.