nasterea prematura_1

Download NASTEREA PREMATURA_1

Post on 16-Jul-2015

263 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

NASTEREA PREMATURA

OBIECTIVEdefinirea unei amenintari de nastere prematura enumerarea factorilor etiologici mai frecventi ex. clinice si paraclinice necesare pt. a confirma dg. si etiologia INP prezentarea agentilor tocolitici disponibili (mecanism de actiune, efecte secundare) protocoale de tratament a INP discutarea modalitatilor de nastere a prematurului in fct. de termen si prezentatie

Def: Reprezinta nasterile care se produc intre 28 si 37 SA (cunoasterea exacta a virstei sarcinii) , - copii cu greutatea cuprinsa intre 1000 g si 2500g. Prematuritatea este grava imediat deoarece sistemele si organele fetale sint imature dar poate lasa si sechele indepartate daca au aparut leziuni cerebrale in timpul adaptarii neonatale a copilului. Este o patologie severa a Nn. deoarece este responsabila de: 50 % din mortalitatea neonatala, 70-80 % din mortalitatea neonatala precoce 40 % din morbiditatea neonatala .

Frecventa nasterii premature fct. de: factorii medicali intrinseci gradul de dezvoltare socio-economica de calitatea asistentei medicale. aprox. 10 % in Romania, 2-6 % in tarile din Europa Occidentala si 30 % in India.

Etiologia nasterii prematureI. Nasterea prematura prin decizie medicala - aprox. 20 % si este datorita existentei unei patologii fetale, materne sau materno-fetala. Aceste gravide au o afectiune care in cazul continuarii sarcinii poate pune in pericol viata mamei sau/si a fatului: HTA severa anterioara sarcinii sau HIS diabetul izoimunizarea Rh placenta praevia cu hemoragie masiva apoplexia utero-placentara intirzierea de crestere intrauterina suferinta fetala II. Nasterea prematura spontana reprezinta ~ 80 % din nasterile premature si este determinata de cauze materne si cauze fetale.

Nasterea prematura spontanaA. Cauze materne. In mod general orice patologie materna existenta in timpul sarcini mareste riscul de nastere prematura. a. cauze generale: -1 bolile infectioase pot declansa nasterea prematura prin hipertermia pe care o produc sau prin infectia intrauterina care poate aparea: gripa, rubeola, listerioza, toxoplasmoza, salmonelozele.. - 2 infectia tractului urinar: pielo-nefrita, cistita sau bacteriurie asimptomatica. Ex. Sumar de urina lunar si urocultura in luna a 6-a. - 3 infectiile cervico-vaginale cu streptococul beta-hemolitic, trichomonas vaginalis, gonococul. Pot declansa o corioamniotita care este responsabila de declansarea NP. Microorganisme au o activitate enzimatica de tip fosfolipaza a2 care catalizeaza formarea acidului arahidonic care este precursorul obligatoriu al prostaglandinelor care sint implicate in declansarea mecanismului nasterii. - 4 HTA preexistenta sarcinii sau HIS. Fetii pot fii si hipotrofici cumulind astfel doua riscuri - 5 izoimunizarea Rhesus - 6 diabetul zaharat - 7 toate bolile cronice cardiace si pulmonare sint factorii favorizanti ai nasterii premature prin rasunetul lor nefavorabil asupra mecanismelor de adaptare a organismului matern la sarcina. - 8 icterul de sarcina

b. Cauze loco-regionale : - 1 malformatiile uterine congenitale: uterul septat, uterul bicorn, hipoplazia uterina - 2 malformatii uterine dobindite : sinechiile corporeale dupa chiuretaje uterine - 3 incompetenta cervico-istmica , care poate fii congenitala in cadrul unor malformatii genitale complexa sau poate fii dobindita . Tratamentul: cerclaj al colului uterin la 1416 SA - 4 fibroame uterine submucoase sau intracavitare. - 5 microtraumatisme locale : raporturi sexuale, transport, explorari genitale c. cauze favorizante socio-economice Factori de risc: mame necasatorite sarcini nedorite virsta sub 18 ani sau mai mare de 35 de ani nivel cultural scazut sarcini apropiate si repetate prezenta unui copil mic la domiciliu absenta sau insuficienta controlului medical in sarcina actuala Conditile de munca. Intoxicatiile cronice profesionale, fumatul si alcolismul.

B. Cauze ovulare1.

Cauze fetale :

- malformatiile - sarcinile gemelare: cauza cea mai frecventa a nasterii premature, prin supradistensia cavitatii uterine : 20% - hipotrofia fetala ca marker al unei suferinte fetale cronice

2. Cauze ovulare :- hidramniosul care prin supradistensia uterina si prin ruperea

prematura a membranelor declanseaza nasterea prematura.- anomalii in morfologia, implantarea si functionarea placentei

cum sint:placenta praevia hematomul retroplacentar insuficienta placentara

Gradele prematuritatiiGradul I : 2000-2500 g Gradul II: 1500-2000 g Gradul III: 1000-1500 g Prematuritate extrema 26-28 SA (750-1000 g) Prognosticul fetal depinde esential de gradul prematuritatii Nasterile intre 35-37 de saptamini nu pun probleme deosebite. Nasterile inainte de 34 de saptamini pun probleme, care sint cu atit mai serioase cu cit virsta sarcinii este mai mica, astfel modificarea majora in mortalitatea si morbiditatea fetala are loc la 32 SA si la o greutate corespunzatoare de 1500 g. Imaturitatea functionala si organica va determina o mortalitate si o morbiditate importanta mai ales sub 32 SA si < 1500g:

Consecintele prematuritatii1 imaturitatea neuro-vegetativa: ineficienta termoreglarii, instabilitatea TA si pauze respiratorii. 2. imaturitatea pulmonara: insuficienta respiratorie datorita BMH care duce la hipoxie si acidoza. Amniocenteza - maturarea pulmonara este atinsa cind: - raportul lecitina/sfingomielina este > 2 - cind apare fosfatidil-glicerolul in lichidul amniotic 3. imaturitatea digestiva: malabsorbtie si enteropatie ulcero-necrotica 4. imaturitatea imunologica apare deoarece anticorpii materni nu au trecut inca de la mama la fat si acesta este expus diferitelor infectii si poate face forme grave. 5. imaturitatea hepatica - la icter prin deficit de glicurono-conjugare 6. imaturitatea metabolica poate duce la nou-nascut la tulburari de glicoreglare cu hipoglicemie si la tulburari H-E manifestate mai ales prin hipocalcemie. 7. Imaturitatea sistemului circulator : hipocoagulabilitate si fragilitate vasculara care duc la hemoragii cerebrale, meningee si pulmonare. - Aparitia hemoragiilor cerebrale datorita hipoxiei si fragilitatii vasculare poate duce la deces sau la sechele neurologice la distanta. In concluzie: nou-nascutul prematur este foarte fragil si are nevoie de: intirzierea nasterii pina la 37 SA sau de o nastere atraumatica in cele mai bune conditii posibile

Profilaxia nasterii premature:- depistarea factorilor de risc inainte si in timpul sarcinii - un diagnostic precoce - un tratament adaptat severitatii amenintarii de nastere prematura. Depistarea factorilor de risc: la inceputul sarcinii - scoruri de risc - Concedii de boala, de risc maternal, prenatale. In cazul existentei unei incompetente cervico-istmice se va realiza un cerclaj al colului uterin la 14-16 SA Sint considerati factori de risc majori: - antecedentele de nastere prematura - sarcinile multiple - hemoragiile din prima jumatate a sarcinii - greutatea materna joasa < 45 kg - antecedentele sau semnele de disgravidie tardiva - col scurtat ecografic in trimestrul II de sarcina < 25 mm

Sint considerati factori de risc minori : - multiparitatea - un nivel socio-economic redus - virsta < 18 ani - un serviciu obositor - existenta unei bacteriurii asimptomatice

DIAGNOSTICUL AMENINTARII DE NASTERE PREMATURADIAGNOSTICUL POZITIV asocierea mai multor elemente : 1 . Depistarea contractiilor uterine care se face pe baza : - anamnezei ( senzatia de intarire a uterului care atinge pragul dureros ) - palparii care gaseste un uter cu tonusul crescut prin care nu se pot palpa parti fetale - inregistrarii cardiotocografice in care apar contractii caracteristice la care li se poate determina frecventa si intensitatea relativa. Se considera patologice existenta > 1 contractie la 10 min. = > de 6 CU/ora. 2. Modificari locale prin TV: - modificarile in consistenta si lungimea colului uterin. Inmuierea excesiva a colului, scurtarea la examinari succesive, stergerea sau si mai grav dilatarea lui - dezvoltarea segmentului inferior inainte de 37 SA. - inaltimea prezentatiei. Daca prezentatia este angajata simultan cu formarea segmentului inferior . - pierderea dopului gelatinos. Semnifica scurterea colului sau dilatarea lui. 3. Ruptura prematura a membranelor predispune la infectia ovulara. De multe ori RPM este ea insasi datorata unei corioamniotite, si existenta ei modifica atitudinea terapeutica. 4.O hemoragie uterina : asocierea unei placente praevia? 5. Un factor declansant : o calatorie recenta , un efort fizic , stress , o stare febrila

Examinari paraclinice: Ecografia poate arata: - scurtarea colului uterin - dilatarea orificiului intern cu un contur conic al pungii apelor. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL: se face cu falsul travaliu. In cazul falsului travaliu la TV nu exista modificari locale si contractiile cedeaza dupa 2-4 ore de repaos. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE trebuie sa tina seama de : - virsta sarcinii, ecografie de prim trimestru - de importanta contractiilor uterine ( frecventa si intensitate) - de modificarile locale ale colului si a segmentului inferior - de factori asociati : RPM, hemoragie - de factori etiologici : infectii, HTA, gemelaritate, placenta praevia

DIAGNOSTICUL ETIOLOGICpoate preceda instituirea tratamentului INP sau in cazuri severe poate fii facut simultan cu instituirea tratamentului tocolitic. Investigatii pt. dg. Etiologic:La mama : - efectuarea hemoleucogramei : L, VSH, PCR - urocultura - examen bacteriologic din endocol cautarea unei RPM La fat : - studiul RCF - efectuarea unei ecografii pt - biometria fetala, - determinarea numarului de feti, prezentatia acestora, - morfologia fetala, - maturitatea si vitalitatea fetala, localizarea placentara si existenta unei malformatii uterine, a unui fibrom uterin. efectuarea eventual a unei amniocenteze dupa obtinerea tocolizei pentru:infectie amniotica, maturitatea pulmonara, cariotip daca exista semne de apel e