morfopat sem2

of 190 /190
Patologia cardiovasculara Notiuni de baza Embolia pulmonară : se datorează trombozei venelor membrelor inferioare (în special poplitee şi femurală) embolii mici se opresc în ramurile periferice ale arterei pulmonare şi produc infarct pulmonar (uneori însoţit şi de pleurezie) embolii mari se opresc în ramurile principale ale arterei pulmonare sau la bifurcaţia trunchiului pulmonarei (embol “calaret”) şi produc trombembolism pulmonar masiv cu moarte subită un embol pulmonar mic (ce produce infarct) poate fi urmat de un embol pulmonar mare care este fatal (embol “premonitor”) Infarctul reprezintă necroza ischemică a unui ţesut, consecutiv obstrucţiei unui vas sangvin cauza cea mai frecventa este tromboza pe placa de aterom fisurata infarctul arterial apare prin obstrucţia bruscă a unei artere ce irigă un organ (ex.: miocardul) infarctul venos apare prin obstrucţia bruscă şi îndelungată a unei vene ce drenează un organ Placa de aterom : afectează intima arterelor sistemice, nu şi a venelor placa de aterom este compusă din macrofage, celule musculare netede, lipide şi colagen factorii de risc majori sunt HTA, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia 1

Author: lucy-dumitrache

Post on 14-Aug-2015

756 views

Category:

Documents


7 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Patologia cardiovascularaNotiuni de bazaEmbolia pulmonar :

se datoreaz trombozei venelor membrelor inferioare (n special poplitee i femural) embolii mici se opresc n ramurile periferice ale arterei pulmonare i produc infarct pulmonar (uneori nsoit i de pleurezie) embolii mari se opresc n ramurile principale ale arterei pulmonare sau la bifurcaia trunchiului pulmonarei (embol calaret) i produc trombembolism pulmonar masiv cu moarte subit un embol pulmonar mic (ce produce infarct) poate fi urmat de un embol pulmonar mare care este fatal (embol premonitor)

Infarctul

reprezint necroza ischemic a unui esut, consecutiv obstruciei unui vas sangvin cauza cea mai frecventa este tromboza pe placa de aterom fisurata infarctul arterial apare prin obstrucia brusc a unei artere ce irig un organ (ex.: miocardul) infarctul venos apare prin obstrucia brusc i ndelungat a unei vene ce dreneaz un organ

Placa de aterom :

afecteaz intima arterelor sistemice, nu i a venelor placa de aterom este compus din macrofage, celule musculare netede, lipide i colagen factorii de risc majori sunt HTA, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia complicaiile sunt scderea fluxului sangvin, tromboza, anevrismul Factori de risc crescut Factori de risc scazut LDL crescut HDL crescut VLDL crescut Estrogeni Trigliceride crescute Alcool ( 0.21s pe EKG (bloc atrioventricular grad 1)

Diagnosticul pozitiv se face cnd sunt ndeplinite 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 2 minore, cu titrul ASLO > 300 U.I.

Endocardita reumatismala Se caracterizeaz printr-o valvulit verucoas i prin depozite de fibrin pe peretele posterior al atriului stng (petele Mac Callum) cu aspect de dini de pete. Macroscopic, vegetaiile valvulare sunt verucoase, aderente, nefriabile, cu localizare pe marginile libere i comisurile valvulare ale valvelor mitral i aortic (ducnd la stenoz mitral sau aortic). Microscopic vegetaiile sunt alctuite din fibrin, limfocite, macrofage i plachete; ele apar n urma unei reacii de hipersensibilitate de tip II prin mimetism antigenic (structuri sarcolemale similare antigenului M streptococic). Vegetatiile verucoase determina sudura comisurilor valvulare, fibroza cu retractia si micsorarea cordajelor tendinoase, care dau in ansamblu un aspect in palnie, iar valva mitrala are aspect de gura de peste (fish-mouth)

Miocardita reumatismala Se caracterizeaz prin prezena nodulilor Aschoff, localizai interstiial i perivascular (reacie de hipersensibilitate de tip IV granulomatoas).

3

Microscopic, nodulul Aschoff este constituit n centru dintr-o zon de degenerescenta colagenica, mergand pina la necroz fibrinoid, iar la periferie prezena de celule Aschoff (gigante, uneori multinucleate), celule Anicikov (celule alungite, cu nucleu n bar zimat sau omid), macrofage i limfocite. Leziunea se poate nsoi de fibroz. Pericardita reumatismala Este o pericardit fibrinoas, caracterizat prin depunerea unei reele de fibrin albicioase pe pericardul visceral i parietal, care i d aspectul de tartin de unt deslipit sau limb de pisic (Laenec). Endocardita bacteriana Se caracterizeaz printr-o valvulopatie ulcero-vegetant, cu necroza si perforaii valvulare ducand la incompetenta aparatului valvular. Vegetaiile sunt friabile, neaderente, n zonele cu flux turbulent i presiune sczut : pe faa atrial a valvei mitrale i faa ventricular a valvei aortice. Iniial se formeaz o serie de vegetaii trombotice non-bacteriene, care apoi se infecteaz cel mai frecvent cu stafilococ sau streptococ (75%). Cea mai frecvent poart de intrare este cea dentar i apoi cea digestiv. La toxicomani, endocardita bacterian se localizeaz pe valva tricuspid i este cu fungi, Stafilococi i germeni Gram negativi. Endocardita acut este de etiologie stafilococic, apare pe proteze valvulare sau pe valve native, frecvent pe valva aortic, la persoane relativ tinere. Evolutia este spre insuficienta cardiaca acuta. Endocardita subacut este de etiologie streptococic, apare pe valve lezate anterior (in cadrul RAA) i la persoane mai n vrst. In evoluie, endocardita bacterian subacuta se poate complica cu abcese de inel valvular, apariia unor anevrisme micotice n creier, prezena nodulilor Osler (roii, dureroi, n pulpa degetelor), petelor Janeway (macule eritematoase palmo-plantare), petelor Roth (exsudate retiniene vtoase), splenomegalie, anemie, sufluri aortice diastolice variabile. Diagnosticul de endocardit valvular se pune pe baza criteriilor lui Durack et al. (1994, modificat) Criteriile majore:

Hemocultur pozitiv dupa o perioad de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru, luate n interval de o or n puncte venoase diferite din localizri diferite.

4

Dovezi ecocardiografice ale prezenei unei vegetaii, abces sau fisuri n proteza valvular cardiac.

Criteriile minore:

Factorii predispozani (cum ar fi febra reumatic). Febr mai mare de 380 C. Microbiologie pozitiv (fr ns a ndeplini criteriul major) sau serologie pozitiv. Prezena fenomenelor periferice: pete Roth, noduli Ossler, plci Janeway, glomerulonefrit, hemoragii n achie. Alte semne ecografice de prezen a endocarditei, dar fr a ndeplini criteriul major.

Bolnavul este diagnosticat pozitiv dac sunt ndeplinite 2 criterii majore/1 criteriu major + 3 criterii minore sau dac sunt ndeplinite 5 criterii minore. Alte endocardite Endocardita marantica la cei cu carcinoame metastatice sau boli consumptive cronice (depozite mici, nodulare, de fibrina pe marginile libere valvulare) Endocardita Liebmann-Sachs in lupusul eritematos sistemic (prin prezenta de auto Ac anti-cardiolipina, ce produc agregare plachetara si depunerea unor vegetatii mici, trombotice, non-bacteriene pe cordajele tendinoase) Miocardite Poate fi: infectioasa (cu virusuri Cox A / B, Tripanosoma Cruzi), toxin -mediata (difterie), imun mediata (in reumatismul articular acut), idiopatica (miocardita Fiedler)

CardiomiopatiiCardiomiopatia hipertrofica Cardiomiopatia hipertrofic (obstructiv) - este o afeciune autosomal dominant, caracterizat prin hipertrofia miocitelor i dezorganizarea fibrelor musculare, datorita dezorganizarii miofibrilelor. Poate fi de 3 tipuri:

forma simetric (caracterizat prin hipertrofie ventricular stng) forma asimetric (hipertrofia septului interventricular cu stenoz aortic subvalvular, ce determina angina pectorala si sincopa) forma japonez (hipertrofia apexului inimii).

5

In CMH apar 3 tipuri de mutatii: mutatia punctiforma a genei ce codifica lanturile grele de miozina (~ 50% cazuri), si mutatii ale genelor ce codifica troponina T si tropomiozina.

Diagrama cu diverse tipuri de cardiomiopatii: A - miocard normal, B - cardiomiopatie dilatativa, C - cardiomiopatie hipertrofica, D - cardiomiopatie restrictiva Cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia dilatativ (congestiv) se caracterizeaz printr-un defect de contractilitate i dilatarea ventriculului stng, cu insuficien cardiac. Are etiologie viral, alcoolic sau idiopatic i se asociaz cu tromboza murala. Histopatologic se caracterizeaza prin miocardofibroza de inlocuire subendocardica, cu extensie in miocardul subjacent si atrofia cardiomiocitelor. Cardiomiopatia restrictiva Cardiomiopatia restrictiv se caracterizeaz printr-o rigiditate anormal a miocardului cu restricia contraciei. Se datoreaz unui infiltrat interstiial cu amiloid sau fibroelastozei endocardice la copil.

VasculiteCaractere generale Microscopice :

proliferare intimal, necroz fibrinoid a mediei, infiltrat inflamator leucocitar perivascular, fibroz perivascular. 6

Pot fi vasculite necrotizante (neutrofilice) sau granulomatoase (limfocitare). Vasculitele necrotizante Se caracterizeaz printr-un infiltrat cu PMN perivascular, afecteaz vasele mici i medii i apare n urma unei reacii de hipersensibilitate de tip III. Exemple : poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener, purpura anafilactic HenochSchonlein, boala Kawasaki (vasculita adenopatic cutaneo-mucoas). Vasculitele granulomatoase Se caracterizeaz printr-un infiltrat limfo-plasmocitar perivascular, afecteaz vasele mari, i apare n urma unei reacii de hipersensibilitate de tip IV (granulomatoas). Exemple: boala Takayasu, boala Horton (arterita temporal cu celule gigante), sindromul Churg-Strauss.

Granulomatoza Wegener Granulomatoza Wegener se caracterizeaz prin 3 elemente :

granuloame necrotizante cu aspect n hart geografic n nas i plmni vasculit renal anticorpi c-ANCA (auto Ac anti-neutrofil citoplasmici dirijati impotriva proteinazei 3)

Sindrom Churg-Strauss Sindromul Churg Strauss (angeita alergic i granulomatoas) se caracterizeaz prin :

astm bronic + vasculit + eozinofilie granuloame nodulare cu celule epitelioide i celule gigante multinucleate, fr necroz

Trombangeita obliteranta (boala Buerger) Trombangeita obliteranta (boala Buerger) afecteaza arterele de calibru mic si mediu, de la nivelul gambelor, cu tromboza si inflamatia peretelui vascular (uneori cu microabcese), la barbati tineri, fumatori; se caracterizeaza clinic prin claudicatie intermitenta

7

Poliarterita nodoasa Vasculita neutrofilica sistemica, cu leziuni focale pe vase mici si medii ce produc necroze in organele afectate Auto Ac p-ANCA (perinucleari) dirijati impotriva mieloperoxidazei Se asociaza cu hepatita cronica cu virus B (1/3) Rinichi IRA Nn. periferici mononevrita multiplex Tub digestiv ulceratii Inima insuficienta cardiaca

Arterita temporala cu celule gigante (boala Horton) Frecvent femei > 50 ani Cefalee, ameteli, malaise Complicatia majora: afectarea arterei oftalmice cu orbire Se asociaza cu polimialgia reumatica Granuloame cu limfocite T, histiocite, celule gigante multinucleate, ca raspuns la distructia fibrelor elastice

Bridgingul coronarian Bridging-ul coronarian defineste existenta unei portiuni de artera coronara intramurala (frecvent a. interventriculara anterioara, ramura din a. coronara stanga), datorita unei punti musculare miocardice peste vas. Frecventa este de 5-25%. La adulti cu cardiomiopatie hipertrofica, bridging-ul apare la 30-50% din indivizi. Bridging-ul reduce diametrul vascular cu ~ 40% (22-58%) in diastola si cu ~ 85% (70-95%) in sistola.

8

Portiunea lunga de bridging (> 1.5 cm) si localizarea profunda (> 2-3 mm) sunt semnificative in explicarea unei morti subite la adultul tanar. Bridging-ul predispune la o dezvoltare accelerata a ateromatozei si a unei miocardofibroze timpurii (mai intensa la nivelul septului interventricular) in conditiile unei hipoxii ischemice cronice intermitente.

Hipertensiunea arterialaHipertensiunea arteriala primara (esentiala) idiopatica:

Sunt afectate mai frecvent femeile, iar dupa 40 de ani sunt afectate in mod egal ambele sexe Asociata cu consum crescut de sare si mutatii ale genei ce codifica canalele ionice de Na+ Este lent progresiva Afecteaza: o -Inima HVS concentrica; coronarele cardiopatie ischemica insuficienta cardiaca stanga o -Aorta placi de aterom o -Rinichii nefroangioscleroza cu ischemie o -In creier infarcte lacunare

Hipertensiunea arteriala secundara: De cauza renala: stenoza a. renala, feocromocitom Alte cauze: coarctatie de aorta, preeclampsie Preeclampsie = Hipertensiunea arteriala + edeme + proteinurie la femei insarcinate; eclampsie = preeclampsie + convulsii Hipertensiunea arteriala moderat (benign) se caracterizeaz prin hiperplazia intimei, hipertrofia mediei i lipohialinoz. Hipertensiunea arteriala malign (> 220 / 130 mmHg) se caracterizeaz prin necroza fibrinoid a mediei i apariia unor microanevrisme cu anemie hemolitic microangiopatic. In Hipertensiunea arteriala secundara renala se activeaza sistemul renina angiotensina aldosteron.

9

AteroscrelozaPlaca de aterom :

afecteaz intima arterelor sistemice, nu i a venelor placa de aterom este compus din macrofage, celule musculare netede, lipide i colagen factorii de risc majori sunt HTA, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia complicaiile sunt scderea fluxului sangvin, tromboza, anevrismul Factori de risc crescut Factori de risc scazut LDL crescut HDL crescut VLDL crescut Estrogeni Trigliceride crescute Alcool ( 0,04s), supradenivelarea segmentului ST i unda T inversat, simetric.

12

Morfologic, infarctul poate fi transmural (este localizat i apare prin obstrucia complet a unei coronare), subendocardic (circumferenial, aprut prin obstrucia incomplet a unei ramuri coronariene) sau subepicardic. Expresia morfologic a cardiopatiei ischemice este cardiomioscleroza. Macroscopic, n infarctul acut, miocardul este palid, uor proeminent, n cel subacut este glbui murdar, cu lizereu hemoragic, iar cel vechi (sechelar) se caracterizeaz printr-o cicatrice albicioas. IMA poate fi evidentiat in primele 6 ore prin reactia cu SDH (enzima care transforma sarurile de tetrazoliu in formazan violet, in miocardul normal); absenta colorarii arata lipsa activitatii enzimatice in zona de necroza. Microscopic, clasic se descriu 3 elemente : zona de necroz miocitar, infiltratul leucocitar i lizereul hemoragic. Evolutia infarctului miocardic acut La 30 de minute scad rezervele de glicogen, apare balonizare mitocondrial i dezorganizarea miofibrilelor La 4-6 ore apare necroza miocitelor, care au citoplasm eozinofil intens, nucleu picnotic sau disprut i pierderea miofibrilelor. Miocitele pot fi oprite n sistol (necroza cu benzi de contracie) sau n diastol (necroza de coagulare) La 2 zile apar PMN-urile La 4 zile apar macrofagele ce cur zona necrozat La 1 sptmn apar angioblastele cu formarea esutului de granulaie Cicatricea fibroas se formeaz dup 1 lun (6-8 sptmni) i conine fibroblaste i colagen. Localizarea infarctului miocardic acut Localizarea infarctului se face funcie de artera obstruat :

obstrucia descendentei anterioare stngi determin infarct al peretelui anterior al VS, 2/3 anterioare ale septului i apexul obstrucia circumflexei determin infarct lateral al VS obstrucia coronarei drepte distal determin infarct inferior al VS i 1/3 inferioar a septului obstrucia coronarei drepte proximal determin infarct al ventriculului drept

13

In apropierea zonei de infarct se gsete o poriune de miocard viabil ce poate fi hibernant sau siderat. Miocardul hibernant este un miocard viabil, cu funcie diminuat i flux coronar de rezerv. Miocardul siderat (stunned myocardium) este un miocard viabil, nefuncional, cu flux coronar normal. Aceste tipuri de miocard pot fi salvate de la necroz n primele 6 ore de la infarct dac se face tromboliz. Obstructia a. interventriculare anterioare stangi :

IMA perete anterior VS + 2/3 anterioare sept + apex EKG: Q in V1-V4

Obstructia a. circumflexe:

IMA perete lateral VS EKG: Q in D1 si AVL

Obstructia a. interventriculare posterioare distal:

IMA perete inferior VS + 1/3 inferior sept EKG: Q in DII, DIII, AVF

Obstructia a. interventriculare posterioare proximal:

IMA VD; EKG: R in V1 + Q in V6

Biochimic: GOT, LDH, CPK-MB

Complicatii

anevrismul tromboza mural cu embolie aritmiile : salve de extrasistole ventriculare, ce pot determina fibrilaie ventricular, tahicardie paroxistic atrial, bloc de ramur stng insuficiena ventricular stng cu oc cardiogenic extensia infarctului ruptura : de perete liber (cu tamponad cardiac), de sept, de muchi papilari

14

pericardita post infarct = sindromul Dressler (pericardita autoimun la 3 sptmni postinfarct cu Ac anti fibr miocardic)

Tumori cardiovasculareSunt rare i sunt reprezentate de:

mixomul atrial i rabdomiom la nivelul cordului hemangiom (capilar sau cavernos) i hemangiosarcom la nivelul vaselor.

Mixomul atrial (~ 50% din totalul tumorilor cardiace primitive) este sferic, moale, sub forma unei mingi, care prolabeaz n orificiul mitral i-l poate obstrua, dnd sincope. Microscopic este compus din esut conjunctiv lax, ce are mucopolizaharide, bogat vascularizat i nglobeaz capilare, celule stelate i fibroblati Metastaze la nivelul cordului - sunt rare (cel mai frecvent de la melanoame maligne, carcinoame anaplazice) Boala carcinoida a inimii (carcinoid heart disease) se caracterizeaza prin fibroza endocardica a VD si valvei pulmonare, datorata eliberarii in sange a serotoninei, la bolnavii cu tumori neuroendocrine intestinale, cu metastaze hepatice.

Patologia aparatului respiratorCavitati nazale, sinusuri, nazofaringeCaile aeriene superioare:

cavitatea nazala sinusurile nazale nazofaringe laringe trahee

Histologic

mucoasa epiteliu pavimentos stratificat sau epiteliu inalt cilindric pseudostratificat (de tip respirator) zonal epiteliu de tip tranzitional submucoasa glande sero-mucoase tesut limfoid dispersat sau aglomerat (amigdala palatina, amigdala Gerlach la deschiderea trompei Eustachio)

15

Principalele procese patologice

malformatii leziuni circulatorii infectii reactii de hipersensibilitate boli infectioase de etiologie incerta tumori Malformatii

Modificari de forma nas in sa socratic , in sifilisul congenital Anomalii osoase (deviatii de sept cu ingustarea unei cavitati) Anomalii de rezorbtie sau fuziune (imperforarea coanelor, fisuri intre mugurii nazali si maxilari: cheiloschizis = buza de iepure; gnatocheilo-palatoschizis = gura de lup) Leziuni circulatorii Hiperemia mucoasei acuta sau cronica : ingrosarea mucoasei datorita dilatarii vasculare; coloratie rosie, suprafata lucioasa Hemoragii

la nivelul cavitatilor nazale epistaxis (hipertensiune arteriala, malformatii vasculare, modificari hormonale ciclice) petesii pe intreaga mucoasa in sindroame hemoragipare (evidentiabile fibroscopic)

Edem inflamator (de vecinatate) de staza venoasa Inflamatia Inflamatiile frecvente acute, cronice (specifice, nespecifice) Inflamatii acute = rinite Rinita catarala coriza: etiologie virala, bacteriana sau alergica (noxe profesionale, sensibilizare) Macroscopic: - hiperemie si edem al mucoasei, hipersecretie, initial seroasa, apoasa, apoi mucoasa fluida, incolora filanta si in final, muco-purulenta, cu o bacterie piogena dominanta Microscopic: - hipersecretie, descuamare, hiperemie, inflamatie Complicatii:

Sinusita maxilara empiem sinusal Sinusita frontala si etmoidiana Extremitatea trompei Eustachio inflamatia timpanului cu perforare

16

Mastoidita Tromboflebita sinusurilor de la baza craniului

Rinita pseudomembranoasa cu streptococ - exsudat fibrinos la suprafata si necroza superficiala subjacenta Erizipel: streptococ aripa nasului dermita streptococica propagare spre venele faciale tromboflebita de sinus cavernos leptomeningita purulenta Furunculele: stafilococ auriu aripa nasului inflamatie necrotizanta +/- tromboza sinus cavernos Inflamatiile cronice nespecifice: Purulenta hiperplazica Purulenta atrofica = ozena in apropierea zonei olfactive: ulceratii, cruste, puroi In particular, la brbai tineri poate apare angiofibromul nasofaringian, compus din vase capilare i stroma densa cu fibroblaste. Tumori maligne nazofaringiene Carcinomul scuamos keratinizant / nekeratinizant Carcinomul nediferentiat (limfo-epitelial):

cu celule mari sau cu celule mici asociat cu infectia cu virusul Epstein-Barr (EBV) tipul Schmincke (difuz) tipul Regaud (nodular) metastaze in ganglionii latero-cervicali

Adenocarcinomul papilar Carcinomul adenoid chistic Limfoame maligne non-Hodgkin (frecvent cu celule B) Melanomul malign

Laringele si traheeaPrincipalele afectiuni

laringita acuta laringita TBC nodulul cntreului papilomul hiperkeratozic

Nodulul cantaretului Benign, bilateral pe corzile vocale adevarate Disfonie laringiana cu stridor Tesut conjunctiv lax si mixoid acoperit de epiteliu scuamos nekeratinizat In evolutie, nodulul se fibrozeaza de la periferie spre centru Cresterea in dimensiuni kissing nodule cu ulceratie

17

Carcinomul laringian Factori de risc: fumatul + alcoolul Frecvent carcinoame scuamoase bine diferentiate (cu formare de perle) sau slab diferentiate (fara formare de perle) Pot fi intrinseci (la nivelul corzilor vocale) sau extrinseci (la nivelul epiglotei, plicile ariepiglotice si fosa piriforma) Traheobonsita acuta Etiologie virala (adenovirusuri) uneori cu suprainfectie bacteriana (traheobronsita purulenta) Mucoasa inflamata si congestionata; bronhii cu lumen plin cu puroi (PMN + detritusuri celulare necrotice) Se poate complica cu bronsiolita si bronhopneumonie)

Insufucienta respiratorieApare cnd presiunea parial a oxigenului PaO2 < 60 mmHg (normal PaO2 = 80-100 mmHg; PaCO2 = 35-45 mmHg). Sunt descrise 2 tipuri :

tipul I (hipoxic -normocapnic) n care PaO2 < 60 mmHg i PaCO2 normal tipul II (hipoxic-hipercapnic) n care PaO2 50 mmHg.

Insuficiena respiratorie cronic determin hipoxemie cronic i apariia hipertensiunii pulmonare prin vasoconstricie (i consecutiv hipertrofia ventricular dreapt cu aparitia cordului pulmonar cronic). De asemenea, apare i policitemie cu creterea vscozitii sangvine i tromboz. Hipoxemia determin cianoz central, iar hipercapnia determin tremor, puls crtor - Mahler, confuzie , com.

Trombembolismul pulmonarTEP masiv apare cnd ~ 90% din patul vascular pulmonar este obstruat i duce la colaps cardio-vascular cu disociere electromecanic (inima bate, dar nu mpinge sngele) i deces subit . TEP major apare cnd sunt obstruate arterele de dimensiuni medii i determin infarct pulmonar (dispnee + junghi + hemoptizie). Poate fi urmat de un TEP masiv, n lipsa tratamentului (embol premonitor). TEP minor recurent apare prin obstrucia recurent, ndelungat a vaselor mici, cu embolii mici repetitive i obliterarea patului vascular cu hipertensiune pulmonar Consecintele:

18

creterea presiunii arteriale pulmonare prin barajul embolic al inimii drepte ischemie cu mismatch : zone ventilate i neperfuzate

Tuberculoza

este cauzat de Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch) este o reacie de hipersensibilitate de tip IV (ntrziat, mediat celular) semnul histologic caracteristic este granulomul cazeos (foliculul Koster) principalul organ infectat este plmnul infecia pulmonar n copilrie produce complexul primar TBC : afectul primar, limfangita i adenopatia satelit hilar infecia pulmonar la adult produce focare Assmann (focare bronhopneumonice TBC n lobii superiori) diseminarea sangvin produce TBC miliar diseminarea bronhogen produce bronhopneumonia TBC reactivarea focarelor primare se face n condiii de imunosupresie i produce TBC secundar

Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)

Bacil alcool-acid rezistent (BAAR) ce prezint un perete cu coninut bogat n acizi micolici Are un genom format din 39 perechi de baze, fr plasmide i cu transpozoni Genomul e bogat n Guanina=Citozina, care-i confer rezisten n mediu

Boala se transmite aerian prin picturi expulzate n urma tusei de ctre o persoan infectata cu apariia unor leziuni exsudative (nespecifice, sub forma unui exsudat seros cu PMN), leziuni alterative (necroza de cazeificare) i proliferative (foliculul tuberculos). Bacilul Koch (B.K.) este preluat de macrofagele alveolare, cu apariia unei inflamaii locale i recrutarea altor macrofage. Bacilii sunt transportai n ganglionii regionali de ctre macrofagele stimulate de limfocitele T CD4+ si IFN. In unele cazuri macrofagele activate distrug B.K., dar unele bacterii rmn viabile. In acest stadiu, B.K. poate circula spre alte organe (creier, rinichi, os) n interiorul macrofagelor. In majoritatea cazurilor apare un rspuns imun protector sub forma unor granuloame cazeoase; dup 2 luni de la expunere apare o reacie de hipersensibilitate ntrziat de tip IV la antigenele M. Tuberculosis. Reactivarea se poate face oricnd, cu predilecie n segmentele apicale ale lobilor superiori, ducnd la necroz cazeoas extensiv. Eliminarea cazeumului duce la formarea unei caverne n pereii creia se dezvolt o circulaie vascular bogat (anevrisme Rassmussen) ce se poate rupe n timpul tusei, dnd hemoptizie. Complexul primar TBC:

19

- Afectul primar TBC (proces de alveolita exsudativa aspect poligonal, subpleural cu calcificare sau fibrozare) - Limfangita de legatura - Adenopatia satelita hilara, APOI poza cu Patogeneza infectiei cu BK TBC pulmonara primara Microscopic, granulomul TBC (foliculul Koster) este format de la centru spre periferie din:

zona central de necroz cazeoas una sau mai multe celule gigante Langhans (cu nuclei n potcoav) celule epitelioide, aezate radiar o coroan limfocitar la periferie granuloamele TBC au tendina la confluare i devin policiclice. diagnostic diferential cu sarcoidoza

TBC pulmonara secundara: Macroscopic exist 3 tipuri de leziuni : nodulare, difuze i ulcerative. Leziunile nodulare se pot prezenta sub forma granulaiei miliare, nodulul simplu, nodulul acinos sau tuberculom; tuberculomul poate fi omogen, stratificat sau polimorf. Leziunile difuze apar n plmni i pe seroase sub forma pleureziilor i peritonitelor serofibrinoase sau a infiltratului precoce Asmann (leziune exsudativ cu focare confluente de bronhopneumonie cazeoas). Leziunile ulcerative apar la nivelul pielii i mucoaselor i au margine anfractuoas, cu fond neregulat, murdar; n plmn apare caverna TBC. Tuberculoza pulmonar secundar se poate prezenta clinic ca :

pleurezie sero-fibrinoasa tuberculoza infiltrativa tuberculoza nodular tuberculoza cazeos-circumscris - tuberculomul (diagnosticul diferenial se face cu nodulul solitar pulmonar), tuberculoza cazeos extensiv tuberculoza miliar tuberculoza cavitar (caverna)

Caverna conine germeni cu densitate mare i ritm rapid de multiplicare (2n/24 h). Diviziunile bacilului Koch sunt nesincrone i ritmul multiplicrii inegal, ceea ce duce la un mozaic histopatologic de leziuni pulmonare

Pneumonii20

In pneumonia lobar infecia se rspndete n alveole prin porii Cohn i implic un ntreg lob Bronhopneumonia apare prin rspndirea unei infecii traheobronice n lobulii pulmonari Pneumonia atipic produce inflamaie interstiial limfo-plasmocitar Pneumoniile cu germeni comunitari, din mediu (n afara spitalului) cuprind pneumococul i Haemophilus Influenzae Pneumoniile cu germeni de spital (nosocomiale) cuprind Gram (-) i anaerobi Expunerea la antigene neobinuite din mediu duce la apariia psittacozei (boala cresctorilor de psri), boala legionarilor (pneumonie atipic cu manifestri digestive n infecia cu Legionella Pneumofila) sau pneumonii fungice (Aspergillus) Pneumonia de aspiraie produce leziuni mixte : chimice i infecioase infeciile oportuniste afecteaz pacienii imunosupresai i includ mycobacteriile, virusuri, fungi i protozoare Etiopatogenic pot fi:

Comunitare (community acquired) Streptcoccus Pneumoniae, Haemophillus Influenzae, Legionella Pneumphila Nosocomiale (hospital acquired) Stafilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, Serratia Atipice (interstitiale), cu virusuri: influenza, adenovirusuri, citomegalovirus, rujeola sau cu microorganisme intracelulare: micoplasme, chlamydii, ricketsii (Coxiella Burnetti) Pneumonii chimice de aspiratie Pneumonii la imunosupresati: Pneumocystis Carinii, Mycobacterium Avium Intracellulare, Criptococcus, Aspergillus

Pneumococul este un coc Gram (+), aerob, ncapsulat, dispus in diplo, care se transmite aerian i disemineaz n alveole prin porii lui Cohn producnd pneumonia franc lobar. Haemophillus Influenzae - frecvent la copil Klebsiella Pneumoniae - frecvent la alcoolici Stafilococul auriu (coc Gram (+), aerob, dispus in gramezi) produce pneumonii necrotizante, cu abcese i pneumatocele i evoluie spre empiem i piopneumotorax; n evoluie pot apare metastaze septice pe valva tricuspid. Alti germeni: Micrococ cataral, Streptococ piogen Etapele pneumoniei:

Faza de congestie Faza de hepatizatie rosie Faza de hepatizatie cenusie Faza de rezolutie

21

Pneumonia se poate complica cu evoluia spre abces (hepatizaie galben), spre organizare i fibroz (carnificare) sau apariia de metastaze septice frecvent pe valva aortic. Complicatii:

Pulmonare - carnificare; abcese Extrapulmonare - pericardite fibrinoase, peritonite (copii), septicemii, endocardite valvulare ulcero-vegetante, meningite pneumococice, artrite, osteomielite, supuratii. Moarte prin cord pulmonar acut insuficienta cardiaca dreapta; asfixie (in forme bilaterale)

Pneumonia lobara Inflamatia parenchimului pulmonar aerogena Etiologie bacteriana Localizare: un lob sau un plamin Procesul patologic evolueaza in etape Monomorfism lezional / etapa Apare prin depasirea mecanismelor de clearance pulmonar:

Diminuarea reflexului de tuse Leziuni ale aparatului muco-ciliar Diminuarea activitatii fagocitare a macrofagelor alveolare Congestie pulmonara si edem Acumularea de secretii prin obstructia bronsica si suprainfectie (e.g. in bronsiectazii secundare fibrozei chistice sau sindromului Kartagener)

Clinic de obicei adulti tineri, sex masculin, debut brusc junghi, tuse, expectoratie hemoptoica (sputa ruginie), in raport cu densitatea fibrinei, febra in platou, evolutie ciclica, rezolutie in criza Pneumonia leziuni asociate

Pleurezia parapneumonica (fibrinoasa) sau metapneumonica (fibrino-purulenta) cloazonare (inchistare) empiem pleural Adenite supurate (mediastin) Staza viscerala Maduva osoasa leucocitoza

Pneumonia - complicatii - Pulmonare - carnificare; abcese - Extrapulmonare - pericardite fibrinoase, peritonite (copii), septicemii, endocardite valvulare ulcero-vegetante, meningite pneumococice, artrite, osteomielite, supuratii. - Moarte prin cord pulmonar acut insuficienta cardiaca dreapta; asfixie (in forme bilaterale)

22

Pneumonia cronica organizata cu bronsiolita obliterativa (BOOP) Este o forma particulara de pneumonie cronica focala, caracterizata prin: - Obstructie brohiolara prin tesut de granulatie - Ghemuri (whorls) de fibroblaste si leucocite inconjurate de benzi de fibroza dispuse concentric in alveole - Obstructia cailor aeriene duce la acumularea de surfactant, care este fagocitat de macrofage, cu aparitia unei pneumonii lipidice endogene Bronhopneumonia Apare prin rspndirea unei infecii traheobronice n lobulii pulmonari prin bronhiolele lobulare La copii i btrni (cu un reflex diminuat de tuse) poate aparea consecutiv unei bronite sau bronsiolite, iar la persoane imobilizate, prin aspiraie 2 tipuri:

bronhopneumonia cu focare diseminate bronhopneumonia cu focare confluente

Microscopic apare un polimorfism lezional : zone afectate alternand cu zone de parenchim normal Leziunea consta dintr-o alveolita exsudativa sero-fibrinoasa sau fibrino-leucocitara centrata de o bronhiola plina cu puroi, care macroscopic se prezinta sub forma unor focare diseminate, proeminente, galbui, de 2-3 cm, care pot conflua Pneumonia interstitiala Pneumonii interstitiale idiopatice:

Pneumonia interstitiala cronica comuna Pneumonia interstitiala descuamativa Pneumonia interstitiala limfocitara

Pneumonii interstitiale virale:

Virusul Influenzae Adenovirus Citomegalovirus

Pneumonia interstitiala atipica:

23

Este cauzat de o varietate de organisme, cum ar fi virusuri, Mycoplasma pneumoniae, chlamidii. Virusuri: virusurile gripale de tip A i B, virusul respirator sinciial, adenovirusuri, rinovirusuri, virusul rujeolei i virusul varicelei Predominant este natura interstiial a reaciei inflamatorii, localizat n interiorul pereilor alveolari. Septele alveolare sunt lrgite i prezinta, de obicei, un infiltrat inflamator limfoplasmocitar si macrofagic, insotit de vasodilatatie capilara si staza. Au evolutie autolimitata cu restitutio ad integrum La docimazia hidrostatica, fragmentele plutesc intre 2 ape Pneumonia viral este dat cel mai frecvent de virusul Influenzae (ce produce gripa) i se caracterizeaz prin edem alveolar, necroz alveolara focal, si prezenta membranelor hialine. Se complica prin suprainfectia cu stafilococ auriu si bronhopneumonie. Adenovirusurile sunt asociate cu apariia necrozei la nivelul bronhiolelor si aparitia bronsiolitei obliterative. n infecia cu citomegalovirus, apar incluzii nucleare cu halou in celulele epiteliale, cu aspect de ochi de bufni, cnd virusul produce efecte citopatice. Rujeola - pneumonia cu celule gigante (Warthin Finkeldey) Pneumocystis Carinii este un fung evideniabil prin coloraie argentic Grocott, care produce o pneumonie interstiial cu plasmocite i un edem alveolar bulos (bubble). In ganglioni, splin i ficat produce granuloame .

Sdr. ObstructivBronsita cronica Emfizemul pulmonar Astmul bronsic Bronhopneumopatia obstructiva cronica:

Tipul A (don Quijote) predomina emfizemul; clinic: pacienti pink puffer Tipul B (Sancho Panza) predomina bronsita cronica; clinic: pacienti blue bloaters

Sindromul pulmonar obstructiv :

bronita cronic i astmul bronic produc ngustarea cilor respiratorii; emfizemul produce scderea elasticitii i complianei pulmonare astmul se caracterizeaz prin spasmul pereilor cilor aeriene inferioare pe un fond de hiperreactivitate bronic spasmul muscular, dopurile de mucus i edemul submucoasei determin obstrucia cilor aeriene emfizemul este cauzat de proteazele secretate de celulele inflamatorii, ce distrug ireversibil pereii alveolari bronita cronic se manifest clinic prin tuse i expectoraie matinal zilnic 3 luni / an, 2 ani consecutiv. Histologic, apare o hiperplazie glandular cu hipersecreie de mucus 24

Bolile pulmonare obstructive (bronita cronic, astmul, emfizemul) produc hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac dreapt ! Bronsita cronica Sindrom obstructiv cronic manifestat clinic prin tuse i expectoraie matinal zilnic 3 luni pe an an, 2 ani consecutiv. Microscopic se caracterizeaz prin hipersecreie de mucus, hiperplazie glandular, hipertrofie muscular + metaplazie pavimentoas, infiltrat limfo-plasmocitar i uneori, fibroz n submucoas. Indicele Reid (IR) = grosimea glandelor bronice / grosimea peretelui (normal IR ~ 0,44). In bronita cronic IR > 0,52. Bronsita cronica + Emfizem pulmonar = Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) Emfizemul pulmonar Dilatarea permanent i anormal a cilor respiratorii inferioare distal de bronhiola terminal prin ruperea septelor alveolare, cu formarea unor spatii aeriene chistice. Ca urmare scade elasticitatea i compliana pulmonar i crete capacitatea rezidual funcional Emfizemul centrolobular apare n lobii superiori i este asociat fumatului Emfizemul panacinar apare n lobii inferiori i este asociat deficitului de alfa1antitripsin. Scleroemfizemul pulmonar localizat paraseptal apare frecvent la tineri, subpleural, n lobii superiori, asociat cu vezicule pulmonare (blebbs) i se poate rupe dnd pneumotorax spontan. Emfizemul neregulat este asimptomatic, asociat cu cicatrici si atelectazii la varstnici Alfa 1 antitripsina este un inhibitor de proteaze sintetizat in ficat si codificat de gena MM (fenotipul normal este PiMM ~90% din populatie). Statusul homozigot PiZZ si heterozigot PiZM duce la aparitia unui emfizem simptomatic prin diminuarea alfa 1 antitripsina la ~ 80% din populatie. Dezechilibrul mecanismului proteaza (elastaza ce distruge fibrele elastice din septele alveolare) anti proteaza (alfa 1 antitripsina, inhibitor de proteaze, sintetizat in ficat.) Astmul bronsic Prototipul este o reactie de histosensibilitate tip I Interleukina-4 rol in mecanismul de switching isotype de pe IgG pe IgE Interleukina-5 rol in recrutarea eozinofilelor, cu secretia prostaglandinei PGF2, tromboxanului TxA2, leucotrienelor LTC4, D4, E4 care formeaza SRSA (slow reacting substance of anaphylaxis) si secretia PAF (factorul activator plachetar)

25

La patogeneza mai contribuie si sistemul adrenergic prin eliberarea substantei P, ce determina hiper-secretie de mucus Alergen -> hiperreactivitate bronsica -> bronhoconstrictie -> VEMS Clinic - triada dispnee paroxistica expiratorie, wheezing, tuse cronica Poate fi extrinsec (de cauza alergica) sau intrinsec (de cauza neurogena) Microscopic se constat hipertrofie i hiperplazie muscular, invaginaii epiteliale, cu nlocuirea epiteliului cu celule mucinoase mari, hipersecreie de mucus i infiltrat cu eozinofile. In sput se gsesc corpi Creola, cristale Charcot-Leyden i spirale Curschmann. In snge apare eozinofilie i creterea IgE serice, Probele ventilatorii arat VEMS (volumul expirator maxim pe secund) sczut, PEF (debitul expirator de vrf) sczut i indicele Tiffneau (IT) sczut; IT = VEMS / CV (CV = capacitatea vital).

Sdr. RestrictivSindromul pulmonar restrictiv :

cuprinde boli ce afecteaz interstiiul pulmonar cu fibroz rspunsul pulmonar iniial este sub forma unor leziuni alveolare difuze SDRA (sindromul de detres respiratorie acut) este o form acut de leziuni alveolare difuze determinat de sepsis i oc Fibroza interstiial progresiv duce la apariia plmnului n fagure de miere (honey-comb lung) Alveolita alergic extrinsec se datoreaz hipersensibilitii la alergenele inhalate (ex.: plmnul fermierului la fn) Pneumoconiozele (boli profesionale pulmonare) sunt exemple de fibroz interstiial produs de praf i minereuri inhalate; Pneumoconioza minerului la crbune are 2 forme : fibroza simpl i fibroza masiv progresiv Azbestoza predispune la fibroz interstiial i mezotelioame pleurale Sarcoidoza i bolile de colagen (ex.: sclerodermia) determin fibroza interstiial a plmnului

Bolile pulmonare restrictive scad compliana plmnului prin distrugerea difuz a pereilor alveolari, cu evoluie n 3 faze :

Hemoragie i exsudat proteic intra-alveolar cu formare de membrane hialine (fibrin, proteine i celule deteriorate) Edem i inflamaie interstiial Fibroz interstiial

Pot fi acute, cum ar fi SDRA (hipoxemie refractar la oxigen + opaciti difuze bilaterale n ambele cmpuri pulmonare + scderea complianei pulmonare) sau cronice, cum ar fi 26

fibroza interstiial progresiv cronic, din scleroza sistemica progresiva (plmnul n fagure de miere, caracterizat prin spaii chistice aeriene alternnd cu zone de fibroz). Alveolita alergic extrinsec apare prin infecia cu bacterii termofile de tipul Actinomyces i evolueaz n 2 faze :

expunerea acut la antigen determin o reacie de hipersensibilitate de tip III cu remisiune n 24 de ore expunerea cronic la antigen determin o reacie de hipersensibilitate de tip IV cu fibroz interstiial Exemple de alveolita alergica extrinseca: plmnul fermierului (la fn), plmnul cresctorului de psri (porumbei), bagasoza (la cei ce cultiv trestie de zahr).

Sindromul de detresa respiratorie acuta (SDRA) La adult este un edem pulmonar acut non-cardiogen, ce apare cel mai frecvent n septicemii i ocuri, se manifest ca sindrom restrictiv i nu rspunde la oxigen. Caracteristica histologic o reprezint formarea membranelor hialine (compuse din fibrin, proteine i detritusuri celulare) ce tapeteaz pereii alveolari, leziuni ale membranei alveolo-capilare, cu transsudat alveolar, necroza pneumocitelor La nou nscut SDRA apare prin lipsa surfactantului (pneumocite tip II imature), ce determin atelectazie, cu necroza epiteliului bronhiolelor respiratorii i acoperirea cu membrane hialine. Boala apare frecvent la nou-nscui prematuri, cu mame diabetice. Complicaiile SDRA la nou-nscut sunt:

hemoragia cerebral displazia bronho-pulmonar enterocolita necrotizant persistena canalului arterial.

Mortalitatea este de ~ 50% la cei cu o greutate < 1000 g. Alveolita alergic extrinsec Alveolita alergic extrinsec apare prin infecia cu bacterii termofile de tipul Actinomyces i evolueaz n 2 faze :

expunerea acut la antigen determin o reacie de hipersensibilitate de tip III cu remisiune n 24 de ore

27

expunerea cronic la antigen determin o reacie de hipersensibilitate de tip IV cu fibroz interstiial

Exemple de alveolita alergica extrinseca: plmnul fermierului (la fn), plmnul cresctorului de psri (porumbei), bagasoza (la cei ce cultiv trestie de zahr).

Cancerul bronho-pulmonarCancerul bronho-pulmonar :

are printre cauzele importante factori de mediu cum ar fi fumatul i radiaiile ionizante (radonul), cu vrful incidenei ntre 40-70 de ani exist 4 tipuri principale: carcinomul cu celule scuamoase, cu celule mici, cu celule mari i adenocarcinomul tumorile pot fi centrale (scuamoase i cu celule mici) sau periferice (adenocarcinoame i carcinomul cu celule mari)

Adenocarcinoame

acinar papilar mucinos solid bronhiolo-alveolar

Carcinoame scuamoase Carcinoame anaplazice cu celule mici

tipul n bob de ovz, tipul intermediar cu celule fusiforme tipul combinat

Carcinoame ale glandelor bronice (muco-epidermoid, adenoid chistic) Tumori carcinoide Criteriile de prognostic favorabil n cancerul bronho-pulmonar sunt :

diametrul tumorii < 3 cm distana > 2 cm de carina traheal fr invazie n diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag fr metastaze la distan fr invazie ganglionar fr efuziuni pleurale maligne absena unei atelectazii sau pneumonii suprapuse

Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze n ficat, creier, oase (coaste i vertebre) i n suprarenal Carcinomul bronhiolo-alveolar este o form special de adenocarcinom. 28

Carcinoamele cu celule mici sunt tumori neuroendocrine, foarte agresive i cu multe sindroame paraneoplazice endocrine supravieuirea global este de 5-30% / 5 ani, dependent de tipul i stadiul neoplasmului Clinico-oncologic carcinoamele pulmonare pot fi :

centro-hilare (cel scuamos i cu celule mici) sau periferice (adenocarcinoamele i cel cu celule mari).

Clinic se manifest prin triada tuse, hemoptizie i dispnee. Invazia structurilor anatomice adjacente determina o serie de sindroame:

Invazia ganglionului stelat sd. Horner Claude Bernard: ptoza + mioza + enoftalmie + anhidroza ipsilaterala Compresia venei cave superioare sd. venei cavei superioare: edem in pelerina + cianoza + circulatie colaterala pe trunchi Invazia plexului brahial sd. Pancoast Tobias: disfonie (afectarea n. laringeu recurent) + nevrita brahiala (durere) + fatigabilitate la nivelul bratelor

Invazia pleurei determina pleurezie Molecular:

Deletii ale Rb si p53 Mutatii punctiforme ale genei ras Supraexpresia receptorului factorului de crestere epidermal

Carcinomul scuamos Carcinomul scuamos are punct de plecare n epiteliul bronic al broniilor mari. Apare frecvent la brbai, fumtori, pe o metaplazie scuamoas a epiteliului respirator, avnd forme att bine difereniate (cu perle keratozice) ct i forme slab difereniate. Are un model de cretere lent, cu timp de dedublare mare, iar tumora poate suferi n timp un proces de necroz central, cu formarea unei caviti. Se nsoete de apariia unor sindroame paraneoplazice, cum ar fi : hipercalcemia (secretie de PTH-like) i osteoartropatia hipertrofiant pneumic (degete in bat de tobosar) Carcinomul cu celule mici Carcinomul cu celule mici are punct de plecare n celulele Kulchitzky (ce aparin sistemului neuroendocrin difuz APUD). Este un cancer central, ce prezint o form limitat (la un hemitorace) i una extensiv (n ambele cmpuri pulmonare). Are model de cretere rapid, cu metastaze frecvente pe cale sangvin, n creier. Celulele sunt mici, rotund-ovalare, dispuse n plaje, cu aspect n bob de ovz (oat-cell). Este radio- i chimiosensibil. Imunohistochimic se pot evidenia markeri neuroendocrini (TB-01 / Leu-7, chromogranina i synaptofizina), hormoni polipeptidici (ACTH), neuropeptide (endorfine)

29

Electrono-microscopic se pot evidenia granule dense neuro-endocrine inconjurate de o membrana. Este nsoit de o serie de sindroame paraneoplazice : secreia ectopic de ACTH (sindromul Cushing), secreia inapropriat de ADH cu hipo-natremie si intoxicatie cu apa (sindromul Schwartz-Barter), sindromul miastenic Eaton-Lambert, afectare cerebeloasa cu ataxie. Carcinomul cu celule mari Este un cancer periferic, compus din celule mari, rotund - poligonale, cu aspect polimorf, uneori cu celule gigante sau clare, dispuse n plaje, cu atipii i mitoze (figuri mitotice). Cuprinde formele nediferentiate de adenocarcinom si carcinom scuamos. Adenocarcinoame Adenocarcinomul are punct de plecare n epiteliul bronic din bronhiile mici. Apare mai frecvent la femei, asociat cu cicatrici vechi, periferice, subpleurale (infarcte pulmonare vechi sau leziuni de TBC). Are model de cretere lent cu forme de la bine difereniat la slab difereniat. Carcinomul bronhiolo-alveolar

este o variant de adenocarcinom cu punct de plecare n epiteliul bronhioloalveolar muco-secretor si celulele Clara. are model de cretere intra-alveolar, compus din celule nalte, cubo-cilindrice, ce delimiteaz i nlocuiesc pneumocitele si se extind de-a lungul septelor alveolare ca fluturii pe gard (lepidic fashion); 2/3 din aceste tumori sunt mucosecretoa

Carcinomul pulmonar Carcinoidul bronsic Apare n bronhiile proximale sub forma unor mase polipoide cu model de cretere endobronic. Sunt tumori local invazive, cu grad sczut de malignitate, ce dau metastaze n ganglionii regionali. Sunt compuse din celule mici, rotunde, aezate n cuiburi, cordoane sau acini, ce aparin sistemului APUD i conin granule neuroendocrine. Poate fi tipic sau atipic (cu necroza centrala si mitoze) Metastazele pulmonare Metastazele pulmonare se pot prezenta sub 3 forme :

nodulul solitar pulmonar metastaze multiple nodulare limfangita carcinomatoas (de tip reticulonodular sau micronodular)

Criteriile de benignitate pentru un nodul solitar pulmonar sunt : vrsta mai mica de 35 ani, calcificri prezente i lipsa creterii tumorale n ultimii 2 ani.

PneumoconiozePneumoconiozele colagene se caracterizeaz prin leziuni ireversibile datorit distrugerii structurilor alveolare i a unei reacii interstiiale colagenice (ex.: silicoza, azbestoza).

30

Pneumoconiozele necolagene au leziuni reversibile, structura alveolar rmnnd intact, iar reacia interstiial este de tip reticulinic (ex.: antracoza). Silicoza Silicoza apare prin expunerea la dioxid de siliciu cristalin sau quartz (~ 5m). Specific este nodulul silicotic format dintr-o zon central areactiv (ce conine fascicule fibrohialine concentrice) i o zon periferic reactiv (compus din macrofage, limfocite, plasmocite, fibroblati). In lumin polarizat se observ cristale de dioxid de siliciu n centru i la periferia nodulului. Azbestoza Azbestoza apare prin expunerea la fibre de azbest cu lungime > 8 m. Exist 2 categorii de azbest : alb (crisotil) i albastru (crocidolit). Specific apare fibroza interstiial colagen i corpii azbestozici fibre de azbest nvelite ntr-o manta proteic ce conine Fe i mucopolizaharide, care se gsesc i n macrofage i n interstiiu. Antracoza Antracoza apare prin expunerea la crbune superior (antracit, huil, grafit). Specific este macula de crbune alctuit din fibre de reticulin aezate radiar, care prind ca ntr-o plas aglomerrile de macrofage ce au fagocitat crbune i care se gsesc peribronhiolar.

Patologia pleureiPleurezia Pleurezia serofobrinoasa este o inflamaie exsudativ fibrinoasa a pleurei. Pleurezia poate insoti boli pulmonare ca: tuberculoza, pneumonie (pleurezia meta- sau parapneumonica), infarct pulmonar, abcese pulmonare, broniectazii, boli sistemice ca: artrit reumatoid, lupus eritematos diseminat, uremie, infecii sistemice difuze sau unele afeciuni ca metastazele postiradiere n terapia tumorilor pulmonare i de mediastin. Patogenic n fazele recente apare un exsudat seros sau serofibrinos redus; de cele mai multe ori reacia serofibrinoas este minim i exudatul se resoarbe, ducand la rezoluie, alteori poate apare o organizare a componentelor fibrinoase. Macroscopic, leziunea intereseaz pleura visceral care are aspect eritematos, cu luciu ters, de culoare rou nchis. Uneori apar depozite fibrinoase, ca nite false membrane alb-gri sau alb-roii, cu aspect reticulat sau vilos, asemanatoare cu limba de pisic sau cu o tartin cu unt, dezlipit. Microscopic, mezoteliul de suprafa este alterat. Stroma conjunctiv este intens hiperemiat i acoperit cu un depozit de filamente de fibrin eozinofil cu aspect de reea plexiforma, pe alocuri realiznd mase compacte, ntre care se gsesc rare limfocite. Mezoteliomul Este o tumor bifazic cu punct de plecare n mezoteliu, ce poate apare prin expunerea la azbest dup o perioad de latenta de 20-25 de ani. 31

Are o component sarcomatoas sub forma unor celule fusiforme dispuse n benzi i o component epitelial sub forma unor structuri glandulare delimitate de celule epiteliale. Lipsa uneia dintre componente atrage denumirea de mezoteliom monofazic (celule epiteliale columnare, ce delimiteaz fante i formeaz papile ce protruzioneaz n interior). Imunohistochimic este pozitiv la citokeratin, antigenul de membrana epiteliala, vimentin, calretinin, mezotelin. Mezoteliomul secret acid hialuronic (glicozaminoglican), vizibil n celulele tumorale sub form de vacuole cu coloraii speciale (PAS +)

Patologia tubului digestivCavitatea orala

Cele mai frecvente malformaii sunt palatoschizisul i cheiloschizisul (buza de iepure). Alte malformatii din zona capului si gatului cuprind chistul de canal tireoglos si chistul branhial Stomatitele infecioase se pot datora infeciei cu : virusurile Herpex Simplex 1, Epstein-Barr, Coxsachie A sau fungi de genul Candida Albicans. Epulisul este un granulom inflamator la nivelul gingiei. Ranula reprezint un chist mucinos de retenie pe planeul cavitii bucale

Patologia orala Caria dentar apare ca rezultat al distrugerii smalului i dentinei de acidul format de bacteriile din placa dentar tartru; in mod normal, acidul este neutralizat de secreia alcalin a salivei. Densitatea plcii bacteriene mpiedic saliva s ajung la smal, iar acidul dizolv hidroxiapatita de calciu i ptrunde n grosimea dintelui decalcificndu-l i producnd o cavitate numit carie. Bacteriile ptrund n continuare n dentin i canalele dentinale pe care le demineralizeaz i le lichefiaz i ajung n cavitatea central producnd 2 complicaii : pulpita acut i abcesul periodontal sau apical. Parotidita epidemica Parotidita epidemica este o inflamaie acut exsudativ (sialadenita parotidian) dat de virusul urlian (paramixovirus) care de obicei afecteaz glandele salivare mari (n special glandele parotide). 32

Virusul are chemotactism pozitiv pentru pancreasul exocrin, testicule, ovare ntre acini i canale interstiiul prezint hiperemie i exudat abundent seros, slab colorat, acidofil, cu elemente inflamatorii limfo-histiocitare, uneori cu fibroza Amigdalita cronica hipertrofica Amigdalita acuta:

Parenchimatoasa (hiperemie + exsudat albicios) Foliculara (pultacee)

Consecintele amigdalitei acute:

Abcesul peri-tonsilar Abcesul retrofaringian Angina Ludwig (flegmon al gatului)

Amigdalita cronica hiperproductie de keratina la nivelul criptelor amigdaliene (colonizate cu Actynomices care intretin procesul inflamator) si hiperplazie limfoida foliculara reactiva Tumori ale cavitatii orale Carcinomul scuamos al cavitii orale apare mai frecvent la brbai, cu varsta mai mare de 65 de ani, cu localizare la buza inferioar, pe zone expuse la soare sau traume repetate si limb (2/3 antero-laterale); poate apare pe focare de displazie. Tumorile sunt de obicei bine difereniate, cu keratinizri, infiltrare local i metastaze n ganglionii latero-cervicali Ameloblastomul (adamantinomul) apare n mandibul i se caracterizeaz prin prezena de cuiburi de celule stelate incluse n esut conjunctiv lax, delimitate la periferie de celule fusiforme. Tumora deriv din epiteliul fetal odontogenic (reticul stelat) i formeaz chiste, cu distrugerea substanei osoase. Poate avea cteva forme histologice, mai frecvente fiind forma folicular, achantomatoas i plexiform Tumora Abrikosov (mioblastom) este o tumora cu celule granulare la nivelul limbii, cu originea n celulele Schwann (S-100 pozitive) Tumorile glandelor salivare Tumorile glandelor salivare apar cel mai frecvent n parotid i pot fi benigne (marea majoritate) sau maligne. Cea mai frecvent tumor benign este adenomul pleomorf (tumora mixt) ce poate apare n orice gland salivar, urmat de tumora Warthin (adenolimfomul) ce apare numai n parotid

33

Adenomul pleomorf se caracterizeaz printr-o proliferare adenomatoas nsoit de metaplazie condroid, mixoid sau osoas a stromei Tumora Warthin (adenolimfomul / cystadenoma papiliferum lympho-matosum) se caracterizeaz prin prezena unor structuri limfoide foliculare incluse ntr-o proliferare adenomatoas cu aspect chistic, n care structurile limfoide sunt delimitate de un epiteliu cubo-cilindric de tip oncocitic Cea mai frecvent tumor malign este carcinomul adenoid chistic, caracterizat printr-o proliferare epitelial cu aspect cribriform, cu model de cretere lent, potential local distructiv crescut i diseminare perineural Carcinomul scuamos poate apare la nivelul glandelor salivare, avnd forme de la bine difereniate (cu perle orto- sau parakeratozice) pn la forme slab difereniate (nekeratinizant) Carcinomul cu celule acinare este o tumora rara, cu formarea unor structuri tubulare, cu celule cubo-cilindrice, palide, fin granulare, cu nuclei mici, asezati apical (polarizare inversa) Alte tumori ale glandelor salivare sunt: carcinomul muco-epidermoid, adenocarcinomul cu celule bazale, carcinom pleomorf, carcinoma ex- pleomorphic adenoma Adenom pleomorf Macroscopic: nodul incapsulat, bine delimitat, pe sectiune cu aspect albicios, ce determina tumefierea zonei parotidiene, deasupra unghiului mandibulei Poate prezenta zone extinse in tesutul parotidian inconjurator si poate afecta nervul facial Are structura histologica bifazica, iar lipsa componentei mezenchimale atrage denumirea de adenom monomorf; se poate transforma malign in cazurile netratate, dupa un timp indelungat (carcinoma ex pleomorphic adenoma) ~ 2% din cazuri

EsofagulAnomalii congenitale:

Fistula traheoesofagiana Sd. Plummer Vinson (retea membranoasa mucoasa la nivelul esofagului cervical) Inelul lui Schatzki (diafragm ce ingusteaza esofagul in portiunea distala)

Achalasia (insuficienta relaxare a sfincterului esofagian inferior cardiospasm si absenta peristalticii esofagiene, prin lipsa celulelor ggl. din plexul mienteric Auerbach) -> megaesofag Esofagita:

De reflux (cel mai frecvent datorita unei hernii gastrice transhiatale) 34

Chimica (ingestie de alcaline NaOH, sau acide H2SO4) Infectioasa (Candida, Herpes, Citomegalovirus)

Hernia hiatala (prin alunecare, prin rostogolire sau mixta) Diverticulii esofagieni (de pulsiune, de tractiune, epifrenic) Sindromul Mallory Weiss (hemoragia digestiva dupa varsatura, ca urmare a rupturii mucoasei jonctionale esogastrice, asociata alcoolismului acut si cronic; complicatia majora o reprezinta ruptura esofagului sd. Boerhaave) Diverticulii esofagieni Expansiunea peretelui esofagian sub forma unei pungi, care contine toate straturile morfologice.

Diverticul de pulsiune Zencker (rotund, 1/3 superioara, la nivelul cartilajului cricoid) Diverticul de tractiune (triunghiular, 1/3 medie a esofagului, cauzat frecvent de infectii tuberculoase, prin aderenta fibroasa la ggl. mediastinali) Diverticul epifrenic (neregulat, 1/3 inferioara, datorat achalaziei, insotit de reflux gastro-esofagian); o cauza freventa de achalasie este boala lui Chagas determinata de Tripanosoma Cruzi

Varicele esofagiene Vene dilatate la nivelul submucoasei ce apar in cursul sindromului de hipertensiune portala (splenomegalie, ascita, circulatie venoasa colaterala) din cadrul cirozei hepatice, susceptibile la rupturi si hemoragie. Clasificare:

mici (evidentiabile prin manevra Valsalva) largi (ocupa 1/4 din esofag) mari (ocupa 1/2 din esofag) pseudotumorale (ocupa 3/4 din esofag)

Esofagite Post-caustica Esofagita de reflux Se caracterizeaz prin leziuni esofagiene datorate regurgitrii sucului gastric n poriunea inferioar a esofagului.

35

Aceasta se realizeaz prin relaxarea anormal a sfincterului esofagian inferior datorit unei hernii hiatale sau ingestiei unor alimente iritante (sucuri acidulate, alcool, ciocolat, igri, condimente, alimente grase). Clinic se caracterizeaz prin pirozis si disfagie progresiv mai nti la solide apoi la lichide O cauza obisnuita de disfagie o reprezinta globus pharyngeus, la femei tinere, datorat spasmului mm. cricofaringian, de cauza psihosomatica, manifestat subiectiv prin prezenta unui nod in gat (fara existenta unei esofagite de reflux) Macroscopic se descriu 5 tipuri de esofagite de reflux (clasificare dup Savary-Miller, 1989, actualizat) :

tipul 1 : eroziune pe un pliu esofagian tipul 2 : eroziune pe mai multe pliuri, cu tendin la confluen tipul 3 : eroziune circular tipul 4 : ulcer esofagian tipul 5 : esofag Barrett

Microscopic se caracterizeaz prin :

infiltrat inflamator cu polimorfonucleare hiperplazia zonei bazale a epiteliului (> ? din grosime) alungirea papilelor corionului parakeratoz fibroz n corion celule epiteliale balonizate

Esofagita mai poate fi determinata de infectii cu Candida Albicans, virusuri (Herpetic, Citomegalic la cei cu SIDA), in boli autoimune (sd. Behcet) sau dupa iradiere Esofagul Barrett Reprezint metaplazia columnar a epiteliului esofagian la mai mult de 3 cm de linia Z (ce separ esofagul de stomac), datorat unei esofagite de reflux ndelungate. Macroscopic poate fi de 3 tipuri : Barrett insular, Barrett n flacr, Barrett circumferenial. Microscopic, metaplazia poate fi cu epiteliu de tip intestinal, de tip joncional sau fundic. Prezena celulelor caliciforme reprezint un element de diagnostic definitoriu pentru mucoasa Barrett (no goblet, no Barrett). Esofagul Barrett poate evolua n timp spre un adenocarcinom.

36

Tumorile esofagiene Sunt frecvent maligne, cele mai importante fiind carcinomul scuamos i adenocarcinomul dezvoltat pe esofag Barrett. Macroscopic pot avea forme vegetante, ulcerate sau infiltrative ce determin stricturi esofagiene. Microscopic, carcinomul scuamos poate prezenta forme de la bine difereniate (cu perle orto- sau parakeratozice) pn la forme slab difereniate. Evoluia se face prin contiguitate (din aproape n aproape) de-a lungul esofagului n mediastin sau prin continuitate (fistule traheo-esofagiene sau erodarea unui vas mare: aorta toracica, vena cava superioara), i cu metastaze n ganglionii cervicali, mediastinali sau gastrici. Tumorile benigne sunt rare si sunt reprezentate de papiloame, leiomioame si schwannoame

StomaculAnomalii congenitale:

Diverticuli Situs inversus Pancreas heterotopic in peretele gastric ->adenocarcinom Atrezia gastrica Stenoza hipertrofica congenitala de pilor

-Gastrite acute si cronice -Ulcerul gastric -Cancerul gastric Gastrita acuta Gastritele sunt inflamaii ale mucoasei gastrice i pot fi acute sau cronice. Cele acute pot fi non-erozive (congestive), erozive, corozive (prin acizi sau alcaline) i flegmonoase (purulente). Gastrita acut eroziv i hemoragic apare prin ingestia de AINS (aspirin, indometacin), cortico-steroizi, alcool sau prin leziuni ischemice micro-circulatorii datorate ocului sau sepsisului. Toate acestea duc la diminuarea factorilor de aprare cum ar fi scderea produciei de mucus, de prostaglandine i scderea ratei de rennoire epitelial. Gastrita acut se caracterizeaz prin eroziuni i peteii hemoragice confluente la nivelul mucoasei i submucoasei Gastrita acuta coroziva este determinata de ingestia de acizi (care produc necroza de coagulare) sau de alcaline (care produc necroza de lichefactie)

37

Gastritele mai pot fi si de cauza infectioasa : Candida Albicans sau citomegalovirus (la imunosupresati) Gastritele cronice Pot fi nespecifice, specifice sau forme speciale. Gastritele nespecifice sunt reprezentate de

tipul A (autoimun, fundic), tipul B (bacterian cu H. Pylori, cu localizare antral) i tipul C (gastrita chimic de reflux la cei cu anastomoze gastro- duodenale tip Billroth I sau II).

Gastritele specifice sunt gastrite granulomatoase ce apar n sifilis, tuberculoza, boala Crohn, sarcoidoz. Formele speciale de gastrit sunt reprezentate de gastrita limfocitar, gastrita eozinofilic i gastrita Menetrier (hipertrofic, hiperplazic i hipersecretorie) Toate tipurile de gastrit cronic se caracterizeaz prin :

infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar, metaplazie intestinal i atrofie glandular.

Cnd infiltratul inflamator este limitat numai la nivelul corionului se numete gastrit cronic superficial. Gastrita atrofic se refer la atrofia mucoasei gastrice, n timp ce atrofia gastric reprezint atrofia ntregului perete, nsoit de fibroz i infiltrate limfocitare nodulare. In gastrita cronica antrala, tipul B, prezenta H. Pylori poate fi evidentiata prin 4 metode:

Testul respirator la uree (uree radioactiva -ureaza bacteriana (rol in alcalinizarea mediului) -> NH3 + CO2 radioactiv) Serologic (anticorpi anti H. Pylori) Histochimic (col. Giemsa) Cultura

Prezena polimorfonuclearelor n infiltratul inflamator semnific o gastrit cronic activ. De asemenea prezena polimorfonuclearelor intraepitelial sau n mucoasa gastric, precum i infiltratele limfocitare nodulare uneori, reprezint un semn indirect de H. Pylori (+). Metaplazia intestinal din cadrul gastritei cronice poate fi complet sau incomplet.

Cea complet se nsoeste de prezena celulelor caliciforme, celulelor Paneth i a unei mucine neutre (PAS +).

38

Metaplazia incomplet se nsoete de absena celulelor Paneth, prezenta celulelor mucinoase i prezena unor mucine acide (sialomucine sau sulfomucine pozitive la coloratia alcian blue pH = 2,5).

Gastrita cronic autoimun se datoreaz prezenei unor autoanticorpi anti-celul parietal (dirijati impotriva H+- K+ \ ATP-azei) i anti factor intrinsec i se nsoete de anemie pernicioas (anemie megalo-blastic, datorat malabsorbiei vitaminei B12, n lipsa factorului intrinsec), vitiligo, tiroidite, boal Addison. Ulcerele acute

Ulcerul Curling la arsi Ulcerul Cushing (de stress) in accidente vasculare cerebrale sau traumatisme cranio-cerebrale (frecvent hipotalamice) Ulcere acute in stari de soc sau sepsis

Ulcerul cronic gastro-duodenal Reprezint pierderea de substan ce intereseaz mucoasa, submucoasa i musculara propria prin secreie gastric acid. Cel mai frecvent se datoreaz unui dezechilibru ntre factorii locali de aprare (mucus + bicarbonat, rezistena apical a celulei epiteliale i fluxul sangvin local) i cei de agresiune (HCl + pepsina, H. Pylori, refluxul biliar). H. Pylori este un bacil Gram (-), incurbat, spiralat, cu flageli, microaerofilic, ce produce ureaz, catalaz, oxidaz i se gsete la nivelul stratului neclintit de mucus de la nivelul polului apical ale celulelor epiteliale gastrice; este sensibil la eritromicin, metronidazol, tetraciclin. Ulcerul gastric se asociaz cu grupul sangvin AII, apare frecvent pe curbura mic, are un aspect rotund ovalar, cu pliuri convergente, poriunea proximal fiind alungit, neted, iar cea distal are un aspect n teras (n trepte), datorit peristaltismului. Ulcerul gastric Microscopic se caracterizeaz prin : detritus necrotic cu PMN, necroz fibrinoid, esut de granulaie i fibroz cicatricial. Funcie de localizarea anatomic exist clasificarea lui Johnson H., care mparte ulcerele n 3 tipuri :

tipul I pe curbura mic, mai sus de unghiul gastric tipul II asociaz i un ulcer duodenal (frecvent bulbar) tipul III ulcer prepiloric

39

Complicatiile ulcerului cronic

Perforatia in peritoneu -> peritonita chimica Penetrarea in pancreas -> pancreatita acuta necrotico-hemoragica Erodarea a. lienale -> hemoragie Stenoza pilorica (prin fibroza) Degenerarea neoplazica

umorile benigne gastrice Polipii non-neoplastici:

Hiperplastic (prin regenerarea mucoasei, la marginea unui ulcer cronic peptic) Hamartomatos (in polipoza Peutz-Jeghers) Retentiv chistic (in zona fundica, la femei) Fibroid inflamator (granulom eozinofil)

Polipii neoplastici:

Adenomatosi Vilosi Leiomioame Schwannoame

Cancerul gastric Frecvent in tarile scandinave, Japonia, America de sud; B > F, peste 50 ani Asociat cu consumul de alimente conservate prin afumare si sarate, gastrita cronica atrofica si grupul sangvin AII Are 2 modele macroscopice de apariie: cancerul gastric precoce (early gastric cancer) i avansat (advanced gastric cancer). Cancerul gastric precoce (noiune introdus de coala japonez de endoscopie) se caracterizeaz prin desfurarea procesului neoplazic n mucoas i submucoas, indiferent de invazia ganglionar sau prezena de metastaze i are 3 forme:

tipul protruziv tipul superficial (supradenivelat, plat i subdenivelat) tipul escavat

Cancerul gastric avansat (Borrmann) se caracterizeaz prin invazia muscularei propria i a subseroasei i are 4 forme macroscopice : vegetant

ulcerat ulcerat-infiltrativ

40

infiltrativ difuz Diagrama cancerului gastric avansat

Diagrama cancerului gastric preocce

Studiile moleculare n cancerul gastric au artat :

n adenocarcinoamele bine difereniate activarea proto-oncogenei c-met (ce codifica HGFR = scatter factor) i inactivarea antioncogenei p53 n adenocarcinoamele slab difereniate amplificarea genei Her-2/neu i a genei ksam (ce codifica receptori tirozin kinazici)

Tipuri histopatologice de adenocarcinom gastric

41

Clasificarea OMS a cancerului gastric l mparte n :

adenocarcinoame cu formele: o tubular o papilar o mucinos o cu celule n inel cu pecete carcinom adenoscuamos adenoacantom carcinom cu celule scuamoase carcinom nedifereniat.

Clasificarea clinico-epidemiologic a lui Lauren - tabel

Tipul intestinal Tipul difuz Bine difereniat Slab difereniat Asociaz metaplazie intestinal Nu asociaz metaplazie intestinal Metastaze hepatice Metastaze peritoneale Mucus puin Mucus abundent Prognostic relativ favorabil Prognostic defavorabil Supravieuirea n cazul cancerului gastric precoce este de 99% la 5 ani n afectarea strict mucoas i de 91% la 5 ani n afectarea mucoasei i submucoasei. Placarde de carcinom in situ se extind n continuare invizibile n jurul tumorii vizibile = fenomenul plcii continue. Evoluia de la cancer gastric precoce la cancer gastric avansat necesit aprox. 8 ani. Supravieuirea la 5 ani este de 50%, fr prinderea seroasei, fr metastaze hepatice sau peritoneale i cu ganglioni limfatici regionali liberi. Supravietuirea post-chirurgicala este de 20% la 10 ani in cazul cancerului gastric avansat si de 90% la 10 ani in cazul cancerului gastric precoce. Adenocarcinom gastric Diseminarea pe cale limfatic se face n ganglionii regionali (gastrici, celiaci), iar la distan determin o serie de semne caracteristice : adenopatia supraclavicular stng (semnul Virchow-Troisier), adenopatia axilar stng (semnul Irish), metastaza din ombilic (semnul sisters Joseph).

42

Diseminarea hematogena se face in ficat si in ovare (tumori Krukenberg) Diseminarea transcelomica determina ascita neoplazica

Intestinul subtire si grosAnomalii de dezvoltare Sindroamele de malabsorbie sunt reprezentate de boala celiac, boala Whipple i giardioza Bolile infecioase cele mai frecvente sunt tuberculoza intestinala, febra tifoid i dizenteria bacilar sau amoebian Bolile inflamatorii non-infecioase: boala Crohn si colita ulcerativa Tumori: epiteliale (benigne polipi, maligne adenocarcinoame), tumori gastrointestinale stromale (GIST), LMNH de tip MALT Leiomioamele, schwannoamele si lipoamele sunt cauza de intussusceptie (telescopare), la adult, cu necroza intestinala Anomalii de dezvoltare Atrezia intestinala Duplicatii intestinale Anus imperforat Omfalocelul prezenta anselor intestinale in afara abdomenului la nastere, datorita nerevenirii acestora in cavitatea abdominala, secundara herniei fiziologice fetale Diverticulul Meckel reminiscenta a sacului vitelin Yolk, sub forma unei pungi ce prezinta toate cele 3 straturi ale peretelui intestinal; poate avea mucoasa cu epiteliu de tip intestinal, gastric sau tesut ectopic pancreatic; se poate complica cu ulcere prin hipersecretie acida sau se poate inflama, simuland o apendicita acuta Boala Hirschprung (megadolicocolonul congenital) Sindroamele de malabsorbie Boala celiac (enteropatia gluten senzitiv) este un sindrom de malabsorbie datorat sensibilitii epiteliului intestinal la gluten (poriune insolubil din fina de gru). Se caracterizeaz histologic prin atrofia vilozitilor, infiltrat limfo-plasmocitar n corion i hiperplazia reactiv a criptelor. Bolnavii au risc mare de a face un limfom non-Hodgkin cu celule T. Bolnavii prezint n ser anticorpi anti-gliadin, anti-endomisium i asociaz genotipul HLA-B8. Boala Whipple (lipodistrofia intestinal) este un sindrom rar de malabsorbie ce afecteaz brbaii ntre 30-40 de ani i este produs de un bacil din familia Actinomyces. Histologic se caracterizeaz prin viloziti distorsionate, turtite (blunt vili), infiltrat cu macrofage spumoase i granulare n corion i dilatarea vaselor limfatice din mucoas i submucoas ce sunt pline cu mucus i lipide; macrofagele sunt PAS (+), iar bacilii sunt vizibili electrono-microscopic n lizozomi. 43

Scorul Marsh pentru aprecierea severitatii bolii celiace

Tipul 0 cripte normale, arhitectura viloasa, < 40 LIE / 100 enterocite Tipul 1 cripte normale, vilozitati normale, > 40 LIE / 100 enterocite Tipul 2 hiperplazia criptelor, vilozitati normale, > 40 LIE / 100 enterocite Tipul 3 hiperplazia criptelor, atrofia vilozitatilor, > 40 LIE / 100 enterocite

Bolile infecioase intestinale Tuberculoza intestinala

Apare prin ingestia laptelui infectat cu bacil Koch sau a sputei, afectnd cel mai frecvent zona ileocecal (90%). Leziunile sunt circulare de tip ulcerativ, hipertrofic sau mixt (ulcero -hipertrofic). Microscopic, caracteristic este granulomul tuberculos.

Febra tifoid

Apare prin ingestia apei sau alimentelor infectate cu Salmonella Typhimurium, cu localizare ileal la nivelul plcilor Payer. Evolutia este in etape: primul septenal tumefierea encefaloida a mucoasei, al doilea septenal necroza placilor Payer cu ulceratie si perforatie, al treilea septenal faza reparatorie Macroscopic leziunile sunt longitudinale sub forma unor ulcere ovalare. Microscopic se formeaz un granulom nespecific cu celule Rindfleisch (macrofage spumoase). Boala asociaza splenomegalie (75%) si macule eritematoase cutanate (50%) Bolnavii pot ramine purtatori cronici asimptomatici prin cantonarea bacilului la nivelul vezicii biliare

Dizenteria (bacilara Shigella Disenteriae, amoebiana Entamoeba Histolitica se hraneste cu hematii) Apare prin ingestia apei contaminate si se caracterizeaza prin ulceratia focala a mucoasei insotita de un traiect fistulos ce se termina cu un microabces criptic (leziune in buton de camasa). Apendicita acuta Afectiunile apendicelui :

apendicita acuta mucocelul apendicular carcinoidul apendicular

44

In mucocelul apendicular apare hiperplazia celulelor caliciforme, cu hiper- secretie de mucus si obstructia lumenului cu dilatarea chistica a apendicelui Apendicita acut apare prin obstrucia lumenului (cel mai frecvent cu fecoliti) sau hematogen la copii, adolesceni i aduli tineri. Poate apare secundar unui cancer de cec prin invazia apendicelui, la varstnici Are 3 forme : cataral (edem + hiperemie), flegmonoas (purulent) i gangrenoas Complicatii: perforatie cu peritonita si soc toxico-septic, plastronul apendicular cu abcedare, diseminare pe cale portala cu abcese pileflebitice hepatice Infarctul mezenteric Infarct rosu determinat de obstructia rr. jejunale sau / si ileale ale a. mezenterice superioare cu necroza ischemica a intestinului subtire. Peretele intestinal este subtiat, negricios, cu lumenul plin cu sange; se poate rupe cu aparitia peritonitei si soc toxico-septic. Microscopic vilozitatile sunt necrozate si desprinse in lumen, iar peretele este inundat cu sange Cauzele sunt: embolia, tromboza arterei mezenterice superioare, hernie incarcerata cu strangulare, volvulus, intussusceptie (telescopare) Angiodisplazia colonica Tumorile neuroendocrine (carcinoide) Au punct de plecare n celulele sistemului difuz APUD Histopatologic pot fi :

tumori bine difereniate (carcinoide tipice), compuse din celule mici, rotunde dispuse n insule, trabecule sau microacini tumori mediu difereniate (carcinoide atipice), compuse din insule de celule rotunde, cu necroz central de tip comedo i mitoze atipice tumori slab difereniate (carcinoame cu celule mici i carcinoame cu caractere neuroendocrine)

Carcinoidele din stomac, intestin subire i colon au model de cretere lent, sunt multicentrice i dau frecvent metastaze hepatice i n ganglionii regionali. Carcinoidele din apendice i rect cresc rapid, produc obstrucie i nu dau metastaze. Tumorile neuroendocrine ce produc serotonin (5-hidroxi-triptamin) determin clinic sindromul carcinoid : flush, bronhospam, diaree i hipertensiune arteriala.Precursorul

45

serotoninei este triptofanul, iar produsul ei de metabolism este acidul 5hidroxiindolacetic, detectabil in urina. Histochimic, celulele pot fi detectate prin coloraia Grimelius. Imunohistochimic sunt pozitive la:

TB-01 (Leu-7, CD57) marker pan-neuroendocrin nespecific cromogranina, synaptofizin markeri neuroendocrini specifici NSE (enolaza neuron specifica).

Sindromul Zollinger Ellison se caracterizeaz prin ulcere gastro-duodenale rezistente la tratament, diaree cu malabsorbie i creterea gastrinei serice; este produs de un gastrinom cu localizare pancreatic. Bolile inflamatorii non-infecioase Colita ulcerativ este o boal autoimun aprut pe un fond genetic susceptibil i se caracterizeaz clinic prin diaree cu mucus, puroi i snge. Macroscopic, leziunile sunt continui, difuze, la nivelul mucoasei i implic numai colonul i rectul. Leziunile sunt sub form de ulceraii, hemoragii i edem al mucoasei. Tratamentul se face cu salazopirina (derivat de acid 5 amino salicilic) Microscopic, inflamaia este limitat numai la mucoas, sub forma unui infiltrat cu polimorfonucleare (PMN), de tip abces criptic (PMN n criptele colonice) sau criptit (PMN lng cripte). Pot apare atipii epiteliale cu displazie. In evoluie, mucoasa se regenereaz i d natere unor excrescene numite pseudopolipi inflamatori. Bolnavii au risc crescut de a face un adenocarcinom pe zonele de displazie. Colita ulcerativ poate evolua n 3 moduri :

boal activ acut (criptit + abces criptic) boal activ fulminant (disectia muscularei propria, cu evoluie spre un megacolon toxic) boal cronic silenioas (cnd este tratat i se caracterizeaz prin ramificri glandulare, infiltrat inflamator discret i diminuarea celulelor caliciforme)

Complicaiile colitei ulcerative pot fi : spondilita ankilozant, eritemul nodos, artropatii, pioderma gangrenosum i iridociclita Alte tipuri de colite

Colita colagenic (caracterizat printr-o band fibroas de colagen sub membrana bazal i un infiltrat inflamator cronic nespecific) Colita limfocitar microscopic

46

Colita pseudomembranoas cu Clostridium Difficile, secundara antibioterapiei (necroza mucoasei, cu exsudat fibrinos abundent pseudomembranar, cu aspect microscopic de vulcan) Yersinia Pseudotuberculosis produce limfadenita mezenterica la copil, cu o colita nespecifica, ce mimeaza apendicita acuta Colita ischemica cu fibroza

Boala Crohn Boala Crohn este o enterit regional ce afecteaz cel mai des ultima ans ileal. In apariia bolii sunt enumerate cauze genetice, autoimune i factori de mediu. Leziunile sunt discontinui (skip lesions), transmurale i prind tot tubul digestiv. Macroscopic, iniial apare o ulceraie aftoid, sub forma unor pierderi de substan rotunde cu aspect tanat. Ele devin longitudinale, se interconecteaz i vor delimita o serie de arii de mucoas normal, cu aspect de piatr de pavaj. Lumenul se ngusteaz prin fibroz i peretele intestinal devine rigid. Microscopic apare un infiltrat inflamator cronic transmural, fibroz i prezena unor granuloame sarcoid-like (~ 50%), ce au n centru o degenerescen hialin, nconjurat de celule epitelioide, celule gigante i limfocite. Bolnavii au un risc de 3 ori mai mare de a face cancer dect ceilali indivizi. Complicatiile bolii Crohn sunt: fibroza cu stricturi si stenoza, perforatii secundare fisurilor, fistule perianale cu abcese Polipii intestinali Se prezint ca nite proliferri adenomatoase sub forma unor excrescene, pediculate sau sesile, unici sau multipli. Pot fi non-neoplastici sau neoplastici. Polipii non-neoplastici pot fi:

hiperplastici : prezena de glande n tirbuon i celule caliciforme proeminente, ce dau n ansamblu un aspect n dini de fierstru (adenoma serrata defineste un polip hiperplazic cu zone displazice de novo) juvenili : glande dilatate chistic, cu inflamaie cronic i ulceraie hamartomatos (Peutz-Jeghers): benzi musculare netede, printre glande, dnd aspect de ramur de copac limfoid : foliculi limfoizi n grosimea mucoasei, cu protruzia mucoasei hiperplaziate regenerativ n colita ulcerativ (pseudopolip inflamator)

Polipii neoplastici pot fi adenomatoi, viloi sau micti.

47

Polipii adenomatoi au o proliferare glandular uniform, cu nuclei uniformi, hipercromi, aglomerai la polul bazal, cu puin strom interglandular i fr celule caliciforme. Polipii viloi se prezint sub forma unor proiecii papilifere delimitate de celule cilindrice aezate pe un ax conjunctivo-vascular.

Polipoza colonic familial definete o afeciune autosomal dominant, ce afecteaz frecvent brbai sub 20 de ani, caracterizat prin prezena a sute de polipi adenomatoi colonici, ce se transform neoplazic pn la vrsta de 40 de ani n proporie de 100%. Cancerul colo-rectal Clinico-epidemiologic poate fi :

Cancer asociat cu polipoza adenomatoasa colonic familial, Cancer ereditar non-polipozic sau Cancer sporadic.

Cancerul colorectal ereditar non-polipozic se asociaz cu adenocarcinoame de stomac, ovar i endometru (sindromul Lynch) i prezint 4 mutaii ale genelor de reparare a DNA (mis-match DNA), din care 2 sunt mai importante: hMSH2 (Cz 2p) i hMLH1 (Cz 3p). Imunohistochimic este pozitiv la citokeratina 20, CEA (antigen carcinoembrionar) , MUC2 (mucina 2) Cancerele colonice produc obstrucie cu colici abdominale, distensie cu vom, hemoragii oculte cu anemie. Ca localizare, 50% apar n rect i sigmoid, 30% n cec i colonul drept (formele vegetante) i 20% n colonul stng i transvers (formele ulcerate i infiltrative). Mutatia APC duce la acumularea beta-cateninei cu activarea transcriptionala a ciclinei D1. Macroscopic are 3 forme : vegetant, ulcerat sau infiltrativ Microscopic sunt adenocarcinoame ce prezint proliferri epiteliale n tubi sau papile cu diferite grade de difereniere; pot secreta mucus i pot prezenta focare de metaplazie scuamoas. Mai sunt descrise carcinoame adenoscuamoase (carcinom scuamos + adenocarcinom) i adenoacantoame (adenocarcinom cu focare de metaplazie scuamoas). Adenocarcinoamele mucinoase prezinta mucus mai mult de 50% din tumora Cancerul colonic disemineaz:

prin contiguitate dnd carcinomatoz peritoneal prin continuitate dnd fistule (in vezica urinara sau vagin) disemineaz limfatic cu metastaze n ganglionii regionali

48

sangvin n ficat, plmn sau ovar (tumori Krukenberg = metastaze ovariene de carcinom mucinos gastro-intestinal)

Stadializarea Dukes a cancerului colorectal modificat

stadiul A : intereseaz mucoasa i submucoasa stadiul B : penetreaz musculara, cu 2 substadii : B1 nu depete seroasa; B2 depete seroasa stadiul C : intereseaz ganglionii regionali, cu 2 substadii : C1 - 4 ganglioni stadiul D : metastaze la distan

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) i au originea n celulele interstiiale Cajal, cu funcia de pacemaker al motilitaii gastrointestinale. Celulele sunt fusiforme sau stelate, uneori epitelioide, incluse ntr-o strom conjunctiv, iar n funcie de origine, pot prezenta difereniere: predominant muscular neted, predominant neural, dubla diferentiere sau fara diferentiere. Imunohistochimic, celulele Cajal sunt pozitive la vimentin (difuz), CD34 (~ 75%), CD117 / c-kit (> 85%). Uneori tumora poate prezenta imunoreacie pentru S-100 (n diferenierea neural) sau actin (n diferenierea muscular). Limfoamele de zon B marginal (tip MALT) Reprezint echivalentul neoplazic al celulelor din zona marginal a splinei i ganglionilor limfatici Limfoamele MALT deriv din limfocitele B asociate mucoaselor, ce invadeaz i distrug structurile glandulare (leziune limfoepitelial), pe un fond reprezentat de un esut limfoid reactiv, n care sunt proemineni centri germinativi non-neoplastici. Limfoamele MALT tind s rmn localizate, ceea ce le confer un prognostic relativ favorabil, dar se pot transforma ntr-un limfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu mprtiere n ganglionii limfatici mezenterici i la distan. Imunohistochimic sunt pozitive la CD20 (L26), bcl-2, bcl-6

Patologie hepatica non-tumoralaTipul viral HAV HBV Transmisie Fecal - oral Snge, saliv, sperm Hepatit acut Da Da Hepatit cronic Nu 5-10% Observaii Autolimitant, uoar Transmisie sexual, transfuzii, ace contaminate

49

HCV HDV HEV

Snge, saliv, sperm Snge, saliv, sperm Fecal - oral

Da Da Da

50% Da Nu

Transfuzii Numai n asociere cu HBV Autolimitant, uoar; fulminant la ~ 5% din femeile nsrcinate

Hepatitele acute Hepatita A este produs de un enterovirus cu genom ARN, ce face parte din familia picornaviridae. Clinic se caracterizeaz prin grea, anorexie, subfebr, malaise, uneori debut pseudogripal. La 1 sptmn de la debutul simptomelor apare icterul i hepatomegalie dureroas. Biochimic crete bilirubina direct, cresc transaminazele (AST i ALT) ce denot necroz hepatocelular, fosfataza alcalin crete uor i crete i timpul de protrombin. Serologic apar anticorpi anti-HAV iniial de tip IgM, apoi IgG. Hepatita B este produs de un hepadnavirus cu genom DNA. Sunt descrise 5 modele de infecie : hepatit acut auto-limitat, hepatit acut fulminant, hepatit cronic (5-10%), purttor asimptomatic cronic, infecie asimptomatic subclinic. Inainte de perioada de stare apare Ag HBs, care arat c bolnavul este infecios. In perioada de stare apar: Ag HBe (care arat replicarea viral activ), Ac antiHBc i HBV-DNA sau DNA polimeraza detectabile prin PCR. Pacienii cu AgHBe (+) beneficiaz de tratament cu interferon-a pentru seroconversie : apariia Ac anti-HBe, scderea titrului de Ag HBe i creterea transaminazelor. Dup perioada de stare apar Ac anti-HBs ce arat vindecarea i care persist indefinit. Hepatita D este produs de un viroid (virus defectiv ARN). Se poate manifesta n 2 moduri: ca suprainfecie (infecie HBV urmat de infecie HDV) sau coinfecie (infecie concomitent HBV i HDV). In > 60% din cazuri evolueaz spre ciroz. Serologic apar IgM anti-D + IgM anti-HBc + HDV-ARN. Hepatita C este produsa de un flavivirus cu genom ARN Se asociaza cu artrita si agranulocitoza Multi pacienti sunt asimptomatici si se cronicizeaza in peste 50% din cazuri, cu evolutie spre ciroza sau cancer Serologic: Ac anti HCV + HCV-RNA (PCR) Histopatologic, hepatita acut se caracterizeaz prin:

infiltrat inflamator cronic n spaiul port (limfocite i macrofage) leziuni hepatocelulare: o balonizare celular

50

prezena corpilor acidofili Councilman = corpi apoptotici necroza focala hipertrofia i hiperplazia celulelor Kupffero o

Hepatita cronic Este un sindrom clinico-patologic, cu etiologii multiple, caracterizat prin leziuni inflamatorii cronice, necroz hepatocelular i un grad variabil de fibroz, ce evolueaz fr ameliorare > 6 luni. Hepatitele cronice pot avea mai multe cauze :

virale : hepatita B, C, D autoimune : hepatita autoimun (lupoid cu Ac anti-Sm i Ac anti-nucleari), ciroza biliar primitiv (Ac anti-mitocondriali) i colangita sclerozant primitiv toxic / metabolice : medicamentoas, boala Wilson (degenerescena hepatolenticular), deficitul de a1-antitripsin, hemocromatoza.

Diagnosticul unei hepatite cronice virale se face de obicei n 3 situaii :

pacientul aflat sub supraveghere medical dup un episod de hepatit viral acut nu se recupereaz i prezint nivele crescute ale transaminazelor > 6 luni. pacientul dezvolt semne i simptome nespecifice: anorexie, grea, scdere n greutate, malaise i prezint teste hepatice serologice anormale (AST / ALT crescute) care dureaz > 6 luni pacientul este complet asimptomatic i este descoperit ntmpltor la un examen de rutin

Histopatologic, hepatita cronic viral se caracterizeaz prin :

infiltrat inflamator cronic n spaiul port (limfo-plasmocitar i macrofagic) leziuni hepatocitare de 3 tipuri : spotting necrosis (focare necrotice multiple intralobulare), piece-meal necrosis (necroz periportal la nivelul plcii limitante), bridging necrosis (necroz confluent n punte) de tip porto-portal sau portocentral grade variate de fibroz

Infecia cu diferite tipuri virale determin o serie de leziuni caracteristice :

n infecia cu HBV, hepatocitele au citoplasma n geam mat (ground-glass) i nuclei nisipoi n infecia cu HCV apar steatoz micro- i macrovezicular, agregate limfoide portale i leziuni degenerativ necrotice ale ductelor biliare

Aprecierea severitii unei hepatite cronice se face prin evaluarea leziunilor necroinflamatorii (grading) i a fibrozei (staging) dup un scor semicantitativ.

51

Grading-ul si staging-ul hepatitelor cronice Gradul leziunilor necro-inflamatorii Scor Portal Lobular 0 Absent Absent 1 Inflamaie portal Inflamaie fr necroz 2 Necroz uoar a hepatocitelor periportale Celule necrozate focal cu corpi acidofili Necroz moderat a hepatocitelor 3 Leziuni celulare severe periportale 4 Necroz sever a hepatocitelor periportale Necroz n punte ntre tracturile portale

Scor 0 1 2 3 4 Abcesele hepatice

Stadiul fibrozei (staging) Severitate Absent Fibroz n spaiu port mrit Fibroz extins periportal Fibroz n septe fr distorsionarea arhitecturii hepatice Fibroz cu distrugerea arhitecturii hepatice (ciroz)

Cele bacteriene pot fi colangitice (pe cale ductal), pileflebitice (pe cale portal abcesul Chauffard), caz n care sunt multiple intraparenchimatoase (ficatul n burete), sau subcapsulare (pe cale arterial). Pot apare si in urma unei septicemii, ducand la insuficienta hepatica acuta Pot fi cu Gram (-), Leptospira (boala Weil), Treponema Pallidum (sifilisul tertiar, cu necroze gomoase si fibroza hepatica ficatul legat in sfori), TBC (granuloame cazeoase) Abcesele pot fi produse si de protozoare:

Entamoeba histolytica abcese necrotice cu aspect de pasta de ansoa, ce pot perfora diafragmul sau se pot rupe in cavitatea peritoneala Leishmania abcese inconjurate de celule Kupffer, ce contin corpii Donovan Plasmodium vivax / ovale - malaria

52

Chistul hidatic hepatic Echinococcus Granulosus, vierme lat cu un cap scolex (cu 4 discuri de suctiune si 2 randuri de carlige) si un corp numit strobila ce contine 3 segmente numite proglote (una matura, una imatura si una gravida). Produce chiste uniloculare in plamani, ficat si creier, delimitate de o membrana anhista, care contin un lichid limpede ca apa de izvor si nisip hidatic. Are ca gazed intermediare caninele si ierbivorele Clasificarea icterelor hepatice Bilirubina totala > 2 mg% (N [BD + BI] = 1 mg%); depunere de-a lungul fibrelor elastice in derm, sclera, mucoase Bilirubina indirecta neconjugata, circula legata de albumina; Bilirubina directa conjugata (sulfo- / glucurono conjugare) este excretata in bila Prehepatice icterul hemolitic Hepatice :

hepatocelular (hepatite acute, cronice, ciroze), prin deficit enzimatic de conjugare : sindrom Crigler-Najjar o sau de secreie : sindrom Rotor o colestaza intrahepatic

Posthepatice icterul mecanic Colestaza intrahepatica Microscopic se observ arhitectura lobular pstrat, n spaiul port canaliculele biliare conin bil de culoare brun-verzui, denumit impropriu trombi biliari iar hepatocitele conin granule brun-verzui n citoplasm Este o distrofie pigmentar cu acumularea intrahepatic de pigment biliar, consecutiv obstruciei cilor biliare (prin litiaz biliar, hepatic, parazii, inflamaii) sau prin compresie extern (ciroz biliar, cancer de cap de pancreas) Steato-hepatita alcoolic In stomac, alcoolul etilic este inactivat de catre alcool dehidrogenaza In ficat: CH3-CH2-OH CH3-CH=O CH3-COOH (dubla oxidare) Steatoza alcoolic se caracterizeaz prin steatoz micro- i macrovezicular (in ploaie) i fibroz perivenular.

53

Hepatita alcoolic se caracterizeaz prin necroz hepatocitar, corpi hialini Mallory, infiltrat cu PMN i fibroz perisinusoidal. Corpii Mallory contin citokeratina si ubiquitina Ciroza alcoolic este o ciroz hipertrofic i micronodular, caracterizat histologic prin hepatocitoliz, noduli de regenerare i fibroz; (ciroza posthepatitic este o ciroz atrofic i macronodular). Ciroza hepatic Cele mai frecvente etiologii sunt cea alcoolic i viral. In patogeneza cirozei rolul cel mai important l joac celula Ito (celul stelat din capilarul Disse, cu rol de rezervor de vitamina A). Celula Ito sub aciunea EGF (factorul de cretere epidermal) se transform n miofibroblast (imunohistochimic este actina +), ce secret colagen I i III cu apariia fibrozei. Pe de alt parte, celula Ito activat, secret o serie de proteaze ce remodeleaz matricea extracelular. Hepatocitele restante prolifereaz i formeaz noduli de regenerare, delimitai de benzi de fibroz

complete sau incomplete active (contin limfocite) sau inactive (nu contin limfocite)

La periferia nodulilor de regenerare apar vase de neoformaie, care se anastomozeaz cu vasele intrahepatice i determin hipertensiune portal (prin suntarea circulatiei intrahepatice). Sindromul de hipertensiune portal se caracterizeaz prin splenomegalie, ascit i circulaie colateral

de tip porto-cav : varice