morbiditatea

1

““MĂSURAREA” ÎMBOLNĂVIRILOR MĂSURAREA” ÎMBOLNĂVIRILOR

ŞI A FACTORILOR DE RISCŞI A FACTORILOR DE RISC

Dr. Liliana Dr. Liliana IliescuIliescu

2

MORBIDITATEA - MORBIDITATEA - DEFINIŢIEDEFINIŢIE

• Morbiditatea reprezintă fenomenul de masă al îmbolnăvirilor apărute într-o populaţie definită, într-o anumită perioadă de timp (în general un an).

3

MORBIDITATEA - MORBIDITATEA - generalităţigeneralităţi

• Scopul analizei morbidităţii este de a cunoaşte cât mai complet frecvenţa bolii în populaţie şi tendinţele de evoluţie ale acesteia.

• Datele pentru analiza morbidităţii sunt, în general, mai greu de obţinut comparativ cu datele pentru mortalitate sau natalitate.

44

MORBIDITATEA - GENERALITĂŢIMORBIDITATEA - GENERALITĂŢI

Prin consens internaţional, din morbiditate fac parte Prin consens internaţional, din morbiditate fac parte şi traumatismele/ otrăvirile accidentale sau şi traumatismele/ otrăvirile accidentale sau voluntare (omucideri, sinucideri), precum şi rănirile, voluntare (omucideri, sinucideri), precum şi rănirile, traumatismele şi arsurile cauzate de războaie. traumatismele şi arsurile cauzate de războaie.

Codificarea bolilor pe 999 de coduri numerice. Sursa: Codificarea bolilor pe 999 de coduri numerice. Sursa: Clasificatia internationala a maladiilor, revizia a X-a, Clasificatia internationala a maladiilor, revizia a X-a, OMSOMShttp://www.idevice.ro/2012/03/04/coduficare-medicala-http://www.idevice.ro/2012/03/04/coduficare-medicala-codificarea-bolilor-diagnosticelor-si-procedurilor-medicodificarea-bolilor-diagnosticelor-si-procedurilor-medicale/#ixzz2NMIMUwW6cale/#ixzz2NMIMUwW6

http://www.idevice.ro/2012/03/04/coduficare-medicala-codificarea-bolilor-diagnosticelor-si-procedurilor-medicale/#ixzz2NMIMUwW6



5

MORBIDITATEA - MORBIDITATEA - GENERALITĂŢIGENERALITĂŢI

Analiza morbidităţii reprezintă Analiza morbidităţii reprezintă o parte componentă, o parte componentă, obligatorie, a monitorizării obligatorie, a monitorizării stării de sănătate a unei stării de sănătate a unei populaţii sau comunităţi, populaţii sau comunităţi, având o importanţă deosebită având o importanţă deosebită în luarea deciziilor în cadrul în luarea deciziilor în cadrul unui sistem de sănătate. unui sistem de sănătate.

6

MORBIDITATEA – Tipuri de MORBIDITATEA – Tipuri de morbiditatemorbiditate

• 1. morbiditatea reală, care include, teoretic, toate cazurile de îmbolnăvire existente într-o populaţie;

• 2. morbiditatea diagnosticabilă, care se referă la cazurile de îmbolnăvire existente în comunitate, dar pentru care tehnicile cunoscute în acel moment nu permit stabilirea diagnosticului (se menţionează exemplul clasic al maladiei HIV/SIDA, care a putut fi cunoscută după descoperirea tehnicilor de diagnosticare);

7

MORBIDITATEA – Tipuri de MORBIDITATEA – Tipuri de morbiditatemorbiditate

• 3. morbiditatea diagnosticată care cuprinde cazurile de îmbolnăvire ce beneficiază de diagnostic datorită tehnicilor existente;

• 4. morbiditatea resimţită, care se referă la îmbolnăvirile percepute de populaţie

88

MORBIDITATEAMORBIDITATEA

Co-morbiditatea este Co-morbiditatea este definită de D. definită de D. Ruwaard ca fiind Ruwaard ca fiind „ orice combinare a „ orice combinare a două sau mai multe două sau mai multe boli/deficienţe apărute boli/deficienţe apărute la acelaşi individ”la acelaşi individ”

9

Utilitatea studiului morbidităţii

1. controlul bolilor într-o populaţie;2. elaborarea şi implementarea

măsurilor de prevenţie;3. planificarea îngrijirilor de sănătate;4. analiza şi interpretarea factorilor

socio-economici şi de mediu cu determinism asupra stării de sănătate populaţională;

10

Utilitatea studiului morbidităţii

5. estimarea importanţei economice a bolii (costurile bolii);

6. comparaţii naţionale şi internaţionale legate de incidenţa şi prevalenţa bolilor;

7. cercetări privind etiologia şi tabloul clinic al bolii.

11

Utilitatea studiului Utilitatea studiului morbidităţiimorbidităţii

►descrierea în dinamică a modelului de descrierea în dinamică a modelului de morbiditate, oferind, în ultimă morbiditate, oferind, în ultimă instanţă, o evaluare a informaţiilor instanţă, o evaluare a informaţiilor colectate în sistem integrat, colectate în sistem integrat, identificând inegalităţile în starea de identificând inegalităţile în starea de sănătate.sănătate.

12

Surse de informaţiiSurse de informaţii

Documentaţia medicală Documentaţia medicală (registre consultaţii, F.O.)(registre consultaţii, F.O.)

Registre de boală (cancer, Registre de boală (cancer, BCV, malformaţii)BCV, malformaţii)

ScreeningScreening Anchete medicaleAnchete medicale ChestionareChestionare Fişe de declarare a bolilor Fişe de declarare a bolilor

transmisibile majoretransmisibile majore

13

Morbiditatea spitalizatăMorbiditatea spitalizată

►În urma analizei înregistrărilor În urma analizei înregistrărilor medicale ale pacienţilor trataţi în medicale ale pacienţilor trataţi în spitale se obţin valori statistice cu spitale se obţin valori statistice cu importanţă pentru planificarea şi importanţă pentru planificarea şi evaluarea serviciilor spitaliceşti.evaluarea serviciilor spitaliceşti.

►Înregistrările medicale conţin date Înregistrările medicale conţin date clinice, demografice, sociologiceclinice, demografice, sociologice

14


►Datele statistice nu pot fi comparabile Datele statistice nu pot fi comparabile între diferite ţări, de multe ori nici în între diferite ţări, de multe ori nici în cadrul aceleaşi ţări deoarece mişcarea cadrul aceleaşi ţări deoarece mişcarea bolnavilor în spitale este în funcţie de bolnavilor în spitale este în funcţie de numeroşi factori:numeroşi factori:

►accesibilitatea la unităţile spitaliceşti;accesibilitatea la unităţile spitaliceşti;►adresabilitatea populaţiei;adresabilitatea populaţiei;►regimul de asigurare a sănătăţii regimul de asigurare a sănătăţii

populaţiei.populaţiei.

15

Morbiditatea spitalizată Pentru morbiditatea spitalizată

informaţiile se culeg mai uşor (foi de observaţie)

reflectă numai “vârful icebergului” (J.P.Fox), fiind necesară completarea cu morbiditatea din cabinetele private, centre de sănătate, alte instituţii medicale (morbiditate nonspitalizată).

16

Morbiditatea spitalizată

Foarte multe cazuri de îmbolnăvire rămân nedepistate.

1717


Bergson (1946) Bergson (1946) : : morbiditatea spitalizată nu este morbiditatea spitalizată nu este reprezentativă pentru morbiditatea din teritoriul reprezentativă pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitaluluiarondat spitalului

1.1. căile de acces spre spitale;căile de acces spre spitale;

2.2. dotarea spitalului;dotarea spitalului;

3.3. numărul de paturi;numărul de paturi;

4.4. pregătirea şi comportamentul personalului;pregătirea şi comportamentul personalului;

5.5. dorinţa bolnavilor de a se interna;dorinţa bolnavilor de a se interna;

6.6. în spital ajung frecvent formele grave de boală;în spital ajung frecvent formele grave de boală;

7.7. se internează şi bolnavi din alte teritorii;se internează şi bolnavi din alte teritorii;

8.8. frecvenţa mai mare a internării la sexul feminin.frecvenţa mai mare a internării la sexul feminin.

1818

Morbiditatea – indicatori de Morbiditatea – indicatori de măsuraremăsurare

IncidenţaIncidenţa PrevalenţaPrevalenţa Morbiditatea spitalizatăMorbiditatea spitalizată Morbiditatea individualăMorbiditatea individuală Incapacitatea de activitateIncapacitatea de activitate Măsurarea factorilor de risc care sunt Măsurarea factorilor de risc care sunt

precursori bolii (Raynald Pineault) – precursori bolii (Raynald Pineault) – relaţia de cauzalitaterelaţia de cauzalitate

1919

Măsurarea frecvenţei boliiMăsurarea frecvenţei bolii Se bazează pe două noţiuni de bază: Se bazează pe două noţiuni de bază:

incidenţa şi prevalenţaincidenţa şi prevalenţa Măsurarea frecvenţei bolii depinde de Măsurarea frecvenţei bolii depinde de

estimarea cât mai precisă a numărului estimarea cât mai precisă a numărului de persoane din populaţia în care s-a de persoane din populaţia în care s-a

produs îmbolnăvirea – populaţie produs îmbolnăvirea – populaţie susceptibilă (pentru cancerul de col susceptibilă (pentru cancerul de col

uterin populaţia susceptibilă este cea uterin populaţia susceptibilă este cea de sex feminin, 25 – 69 ani)de sex feminin, 25 – 69 ani)

Hill (1961) described rates of Hill (1961) described rates of incidence and prevalence as the incidence and prevalence as the most useful morbidity rates.most useful morbidity rates.

2020

INCIDENŢAINCIDENŢA Reprezintă fenomenul de masă care Reprezintă fenomenul de masă care

măsoară frecvenţa cu care apar măsoară frecvenţa cu care apar cazurile noi de îmbolnăvire într-o cazurile noi de îmbolnăvire într-o populaţie definită, în perioada de populaţie definită, în perioada de observareobservare

Se exprimă în următoarele moduri:Se exprimă în următoarele moduri:

1.1. Incidenţa generală (anuală)Incidenţa generală (anuală)

2.2. Densitatea incidenţeiDensitatea incidenţei

3.3. Incidenţa cumulativăIncidenţa cumulativă

4.4. Rata de “atac” a incidenţeiRata de “atac” a incidenţei

2121

INCIDENŢAINCIDENŢA Incidenţa generală (1000 Incidenţa generală (1000

persoane)persoane) Incidenţa specifică pe cauze de Incidenţa specifică pe cauze de

îmbolnăvire (100.000 persoane)îmbolnăvire (100.000 persoane)

Nr. cazuri noi de boală în perioada observatăNr. cazuri noi de boală în perioada observată

-----------------------------------------------------x 1000-----------------------------------------------------x 1000

Populaţia la risc Populaţia la risc

INCIDENŢA SE REFERĂ LA APARIŢIA BOLIIINCIDENŢA SE REFERĂ LA APARIŢIA BOLII

2222

Anul Anul (România)(România)

Incidenţa specifică (cazuri noi la Incidenţa specifică (cazuri noi la 100.000 locuitori) prin boala diareică 100.000 locuitori) prin boala diareică

acută la copiiacută la copii19891989 489,6 489,6 19901990 413,7 413,7 19951995 388,4 388,4 19961996 349,1 349,1 19971997 338,5 338,5 19981998 354,1 354,1 20002000 360,8 360,8 20012001 379,1 379,1 20022002 362,7 362,7 20032003 446,5 446,5 20042004 401,2 401,2

2323

Factorii care influenţează variaţia Factorii care influenţează variaţia incidenţeiincidenţei

1.1. Apariţia unor noi factori de risc/protecţie Apariţia unor noi factori de risc/protecţie (contraceptive orale)(contraceptive orale)

2.2. Modificarea stilului de viaţăModificarea stilului de viaţă

3.3. Modificarea virulenţei factorilor incriminaţi în Modificarea virulenţei factorilor incriminaţi în producerea boliiproducerea bolii

4.4. Eficacitatea tratamentelor sau a programelor Eficacitatea tratamentelor sau a programelor de intervenţiede intervenţie

5.5. MigraţiaMigraţia

6.6. Evoluţia temporală a boliiEvoluţia temporală a bolii

7.7. Metode noi de diagnostic a boliiMetode noi de diagnostic a bolii

8.8. Modificări apărute în clasificarea bolilorModificări apărute în clasificarea bolilor

9.9. Modificări în structura pe grupe de vârstă a Modificări în structura pe grupe de vârstă a populaţieipopulaţiei

2424

PREVALENŢA PREVALENŢA Reprezintă numărul total de cazuri de boală Reprezintă numărul total de cazuri de boală

(noi şi vechi) existente în populaţia definită, la (noi şi vechi) existente în populaţia definită, la un moment dat (prevalenţa de moment) sau un moment dat (prevalenţa de moment) sau într-o perioadă de timp (prevalenţa de într-o perioadă de timp (prevalenţa de perioadă)perioadă)

Prevalenţa de moment: anchetele medicale de Prevalenţa de moment: anchetele medicale de prevalenţăprevalenţă

PREVALENŢA SE REFERĂ LA PREZENŢA PREVALENŢA SE REFERĂ LA PREZENŢA BOLII.BOLII.

2525

PREVALENŢAPREVALENŢA

Prevalenţa generalăPrevalenţa generală

Nr. total cazuri boală (noi + vechi) existente Nr. total cazuri boală (noi + vechi) existente

în momentul studiuluiîn momentul studiului

-----------------------------------------------------x100-----------------------------------------------------x100

Total populaţie examinatăTotal populaţie examinată

Se poate exprima şi la 1000 sau 100.000 persoane Se poate exprima şi la 1000 sau 100.000 persoane anchetateanchetate

2626

PREVALENŢAPREVALENŢA

Prevalenţa este un bun indicator al Prevalenţa este un bun indicator al descrierii bolilor cronice şi indică descrierii bolilor cronice şi indică povara povara bolii în populaţiebolii în populaţie

Utilă în:Utilă în:

1.1. Evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătateEvaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate

2.2. Planificarea serviciilor de sănătatePlanificarea serviciilor de sănătate

3.3. Formularea programelor de sănătateFormularea programelor de sănătate

2727

FACTORII CARE DETERMINĂ FACTORII CARE DETERMINĂ CREŞTEREA PREVALENŢEICREŞTEREA PREVALENŢEI

Imigrarea bolnavilorImigrarea bolnavilor Plecarea persoanelor sănătoasePlecarea persoanelor sănătoase Apariţia a noi cazuri de îmbolnăvireApariţia a noi cazuri de îmbolnăvire Puţine vindecăriPuţine vindecări Îmbunătăţirea tehnicilor diagnosticeÎmbunătăţirea tehnicilor diagnostice Letalitate scăzutăLetalitate scăzută Mortalitate scăzutăMortalitate scăzută Durata mare a boliiDurata mare a bolii

2828

FACTORII CARE DETERMINĂ FACTORII CARE DETERMINĂ SCĂDEREA PREVALENŢEISCĂDEREA PREVALENŢEI

Emigrarea bolnavilorEmigrarea bolnavilor Intrarea persoanelor sănătoaseIntrarea persoanelor sănătoase Puţine cazuri noi diagnosticate/depistatePuţine cazuri noi diagnosticate/depistate Mai multe cazuri vindecateMai multe cazuri vindecate Mortalitate crescutăMortalitate crescută Rata de fatalitate crescutăRata de fatalitate crescută Durata scurtă a boliiDurata scurtă a bolii

2929

Relaţia incidenţă - prevalenţăRelaţia incidenţă - prevalenţă

Când “condiţiile” de îmbolnăvire sunt constante, Când “condiţiile” de îmbolnăvire sunt constante, iar unitatea de timp în care se desfăşoară iar unitatea de timp în care se desfăşoară studiile/observaţiile este aceeaşi ca şi dimensiune:studiile/observaţiile este aceeaşi ca şi dimensiune:

Prevalenţa = Incidenţa x Durata boliiPrevalenţa = Incidenţa x Durata bolii

3232

Health at a Glance: Europe 2012 •WEB

OECDPublication Date :

16 Nov 2012 ISBN :

9789264183896 (HTML) ; 9789264183605 (print) DOI :

10.1787/9789264183896-en

http://www.oecd-ilibrary.org/sites/9789264183896-en/index.html;jsessionid=n9jwfbqsmfl5.x-oecd-live-01?contentType=/ns/StatisticalPublication,/ns/Book&itemId=/content/book/9789264183896-en&containerItemId=/content/serial/23056088&accessItemIds=&mimeType=text/html

33

Most Common Deadly Diseases 1. Ischaemic heart diseaseApproximate annual deaths: 7,208,000 2. CancersDifferent types of cancers take the lives of

approximately 7,121,000 people annually. 3. Cerebrovascular diseaseApproximate annual deaths: 5,509,000 4. Lower respiratory infectionsApproximate annual deaths: 3,884,000 5. HIV/AIDSApproximate annual deaths: 2,777,000

34

Most Common Deadly DiseasesMost Common Deadly Diseases

6. Chronic obstructive pulmonary diseaseApproximate annual deaths: 2,748,000 7. Perinatal ConditionsApproximate annual deaths: 2,462,000 8. Diarrhoeal diseasesApproximate annual deaths: 1,798,000 9. TuberculosisApproximate annual deaths: 1,566,000 10. MalariaApproximate annual deaths: 1,272,000

35

RomaniaRomania Primul loc in UE la cancerul de col uterin Cele mai frecvent: bolile cardiovasculare şi

afecţiunile asociate, precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea şi dislipidemiile.

circa 60% din decese survin pe fondul bolilor cardiovasculare, ceea ce ne plasează pe prima poziţie în Europa atât în privinţa mortalităţii cât şi a morbidităţii

46

Morbiditatea individuală

Unitatea de observaţie: persoana bolnavă, cu una sau mai multe boli

47

Măsurarea consecinţelor boliiMăsurarea consecinţelor bolii

OMS defineşte trei OMS defineşte trei stadii:stadii:

1.1. DeficienţăDeficienţă

2.2. IncapacitateIncapacitate

3.3. HandicapHandicap

48

Boala cronică (Innovative Care for Chronic Conditions, WHO)

““CHRONICAL CHRONICAL CONDITIONS”CONDITIONS”

Boli netransmisibile(necomunicabile; fără declarare

obligatorie)

Boli transmisibile persistente

(declarare obligatorie): HIV/SIDA

TBC

Tulburări mentale de lungă durată

Deficite fizice sau structurale

(amputaţia unui membru)

49

BOLILE CRONICE DATE EPIDEMIOLOGICE

• Până în anul 2020, “chronic conditions” vor fi responsabile pentru 78% din povara bolii în populaţie (global burden of disease) în ţările în curs de dezvoltare

50

Bolile cronice sunt responsabile pentru

60% din totalul deceselor 80% din consultaţiile în medicina primară 60% din zilele de spitalizare 60% din urgenţele internate

51

Boli cronice - consecinţe

Impactul bolilor cronice asupra bugetului acordat sănătăţii este foarte mare în majoritatea ţărilor, ajungând la 75-80% – reprezentând costurile directe – la care se adaugă şi costuri indirecte (scăderea productivităţii etc.)

52

De ce “cresc” bolile cronice?

Tranziţia demografică (natalitatea scade, speranţa de viaţă creşte, iar populaţia îmbătrâneşte)

Factorii de risc şi schimbarea stilului de viaţă

Urbanizarea - “bolile urbanizării” şi globalizarea pieţelor (produse cu risc pentru sănătate în ţările în curs de dezvoltare)

53

Impactul/consecinţele bolilor cronice

Impact economic – “toţi plătim preţul”• Singapore (astm): 1,3% din totalul

cheltuielilor pentru îngrijirile de sănătate=33,93 milioane dolari/an

• SUA (BCV): costuri directe 478 dolari/an/persoană

• India (diabet): 2,2 miliarde dolari/an/20 mil. Diabetici

• Coasta de Fildeş (HIV/SIDA): 254 Euro/an/copil infectat

54


Impact asupra săracilor – 1,2 miliarde de locuitori trăiesc cu mai puţin de 1 dolar/zi

- factori prenatali- îmbătrânirea- statusul socio-economic: risc de

schizofrenie de 8 ori mai mare faţă de cei bogaţi

- educaţia şi şomajul- mediul fizic - accesul la îngrijiri

55


Impact asupra ţărilor în curs de dezvoltare ►

“risc dublu” sau “dubla povară a bolilor”, prin asocierea şi a bolilor acute

56

BOLILE CRONICE -DATE EPIDEMIOLOGICE

anul 2020 - BNT din ţările în curs de dezvoltare vor determina peste 30 % din decesele la nivel mondial

În prezent, bolile cardiovasculare (BCV) sunt acum mai frecvent întâlnite în India şi China decât în toate ţările dezvoltate economic luate la un loc.

prevalenţa persoanelor supraponderale şi obeze a atins valori „record” şi în ţările în curs de dezvoltare din Asia, America Latină şi unele regiuni din Africa.

În unele ţări, prevalenţa obezităţii s-a dublat sau chiar triplat, în ultima decadă.

57

DALY = Disability Adjusted Life Years - Anii de DALY = Disability Adjusted Life Years - Anii de

viaţă ajustaţi în funcţie de incapacitateviaţă ajustaţi în funcţie de incapacitate

o unitate a statusului îngrijirilor de o unitate a statusului îngrijirilor de sănătate care ajustează speranţa de sănătate care ajustează speranţa de viaţă la o vârstă specifică cu pierderea viaţă la o vârstă specifică cu pierderea de sănătate şi pierderea de ani de viaţă de sănătate şi pierderea de ani de viaţă datorită incapacităţii date de prezenţa datorită incapacităţii date de prezenţa bolii sau a injuriilor. bolii sau a injuriilor.

DALY se foloseşte frecvent pentru a DALY se foloseşte frecvent pentru a măsura povara globala a bolii.măsura povara globala a bolii.

58

RANGULRANGUL BOALABOALA

20202020 19901990

1 5 Boala ischemică

2 4 Depresia unipolară majoră

3 9 Accidente de trafic

4 6 Boli cerebrovasculare

5 12 Bronhopneumopatia obstructivă cronică

6 1 Infecţii respiratorii ale tractului inferior

7 7 Tuberculoza

8 16 Afecţiuni cauzate de războaie

9 2 Boala diareică

10 28 HIV/SIDA

11 3 Afecţiuni perinatale

12 19 Violenţa

13 10 Anomalii congenitale

14 17 Auto-agresiuni

15 33 Tumori maligne ale traheei, bronhiilor şi plămânilor

Schimbările prognozate în ierarhia DALY pentru primele 15 cauze, în Schimbările prognozate în ierarhia DALY pentru primele 15 cauze, în

anul 2020 comparativ cu 1990, la nivel mondial anul 2020 comparativ cu 1990, la nivel mondial (după: WHO database)(după: WHO database)

59

Morbiditatea pe glob

În timp ce vârsta, sexul şi predispoziţia genetică nu se pot modifica, mulţi factori asociaţi pot fi influenţaţi.

Astfel de factori de risc sunt consideraţi cei comportamentalicomportamentali (dietă, sedentarism, fumatul şi abuzul de alcool), factorii biologicifactorii biologici (dislipidemiile, hipertensiunea, greutatea corporală în exces, hiperinsulinemia) şi, în final, factorii socialifactorii sociali care includ un complex de parametri socio-economici, culturali şi ambientali.

60

Morbiditatea pe glob Dintr-un studiu efectuat la Harvard

School of Public Health de către Murray şi Lopez a reieşit că

pentru anul 2020 se aşteaptă ca primele pentru anul 2020 se aşteaptă ca primele trei cauze majore ale „poverii bolii” să fie trei cauze majore ale „poverii bolii” să fie boala ischemică, depresia unipolară boala ischemică, depresia unipolară majoră şi accidentele de trafic. majoră şi accidentele de trafic.

În schimb, bolile care afectează în prezent În schimb, bolile care afectează în prezent mai ales copii vor scădea semnificativ mai ales copii vor scădea semnificativ mai ales prin generalizarea campaniilor mai ales prin generalizarea campaniilor de vaccinare la nivel mondial.de vaccinare la nivel mondial.

6161

Legile lui Murphy despre Legile lui Murphy despre doctori şi medicinădoctori şi medicină

Faptul cã doctorul a Faptul cã doctorul a găsit un nume găsit un nume pentru boala ta, nu pentru boala ta, nu înseamnă cã el ştie înseamnă cã el ştie ce ai.ce ai.

Chiar si apa are un Chiar si apa are un gust rău când este gust rău când este prescrisã de doctor.prescrisã de doctor.

Un alcoolic este o Un alcoolic este o persoană care bea persoană care bea mai mult decât mai mult decât medicul său.medicul său.

62

Studii epidemiologice - Studii epidemiologice - clasificareclasificare

STUDII OBSERVAŢIONALESTUDII OBSERVAŢIONALE Unitatea de studiu

1.1. DescriptiveDescriptive

2. Analitice2. Analitice

2.1. de cohortă (follow-up) individul

2.2. cazuri-control (case-control) individul

2.3. de prevalenţă (cross-sectional)

individul

2.4. ecologice (de corelaţie) Grupuri umane

STUDII EXPERIMENTALE ŞI STUDII EXPERIMENTALE ŞI OPERAŢIONALEOPERAŢIONALE

1. Experimentul clinic controlat Pacienţii

2. Studii operaţionale (de intervenţie)

Grupuri umane sănătoase/comunitatea

63

Elemente de comparaţie între studiile epidemiologice descriptive şi cele analitice (după: Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile - red. A.

Ivan)

EXISTENŢA UNEI IPOTEZE EXISTENŢA UNEI IPOTEZE A PRIORIA PRIORI CARE CARE TREBUIE VERIFICATĂTREBUIE VERIFICATĂ

AbsentăAbsentă PrezentăPrezentăStudii descriptive

•Individuale: raportarea de caz, seria

de cazuri•Populaţionale: corelaţionale, transversale

Studii analitice•Caz-martor• Cohortă

64

STUDII ANALITICESTUDII ANALITICE

verificarea ipotezelor referitoare la existenţa verificarea ipotezelor referitoare la existenţa sau inexistenţa asociaţiilor epidemiologice. sau inexistenţa asociaţiilor epidemiologice.

presupun comparaţii între grupuri de indivizipresupun comparaţii între grupuri de indivizi, , pentru a determina dacă riscul de boală sau pentru a determina dacă riscul de boală sau de deces este diferit la indivizii expuşi unui de deces este diferit la indivizii expuşi unui anumit factor de risc faţă de cei neexpuşi. anumit factor de risc faţă de cei neexpuşi.

Alegerea unui tip de studiuAlegerea unui tip de studiu pentru evaluarea pentru evaluarea unei relaţii particulare expunere-efect (boală unei relaţii particulare expunere-efect (boală sau deces) depinde de natura efectului care sau deces) depinde de natura efectului care se investighează, de nivelul cunoştinţelor se investighează, de nivelul cunoştinţelor teoretice acumulate până în momentul teoretice acumulate până în momentul respectiv, de tipul de expunere şi de respectiv, de tipul de expunere şi de resursele disponibile.resursele disponibile.

65

CERCETARECERCETARE

66

STUDII ANALITICESTUDII ANALITICE

• Clasificarea după modalitatea de Clasificarea după modalitatea de selecţie a subiecţilor:selecţie a subiecţilor:

În funcţie de expunere la În funcţie de expunere la factorul de risc: studii de cohortăfactorul de risc: studii de cohortă

În funcţie de rezultat: studii caz - În funcţie de rezultat: studii caz - controlcontrol

67

Studiile epidemiologice de cohortă

• Tip 1:Tip 1: - nu se alege lotul martor - cele două loturi se

diferenţiază singure• Tip 2:Tip 2: - cele două eşantioane se aleg

din 2 populaţii diferite: expuşi la factor de risc şi neexpuşi la factor de risc

68

Studiile epidemiologice de cohortă Studiile epidemiologice de cohortă

de Tip 1de Tip 1

• Lot de subiecţi aleşi aleatoriu din Lot de subiecţi aleşi aleatoriu din populaţiepopulaţie

• Se aşteaptă să acţioneze asupra lor Se aşteaptă să acţioneze asupra lor FRFR

• Lotul se autoîmparte într-un Lotul se autoîmparte într-un LOT LOT STUDIU,STUDIU, asupra căruia a acţionat asupra căruia a acţionat FR şi un FR şi un LOT MARTORLOT MARTOR (care nu a (care nu a fost supus acţiunii FR)fost supus acţiunii FR)

• Loturile sunt, deci, autoconstituite Loturile sunt, deci, autoconstituite fără intervenţia cercetătoruluifără intervenţia cercetătorului

69

Studiile epidemiologice de cohortă Studiile epidemiologice de cohortă

de Tip 1de Tip 1 • Lotul de studiu şi cel martor vor fi Lotul de studiu şi cel martor vor fi

urmărite până la apariţia efectului urmărite până la apariţia efectului (boala, deces)(boala, deces)

• Important: loturile sunt aleatorii, Important: loturile sunt aleatorii, ca şi eşantionul iniţialca şi eşantionul iniţial

• Aleatoriu: determină o singură Aleatoriu: determină o singură eroare, cea de la determinarea eroare, cea de la determinarea eşantionului eşantionului

• Se calculează Se calculează Riscul atribuabilRiscul atribuabil şi şi Riscul relativRiscul relativ

70

EŞANTIOEŞANTIONN

Lot studiu – Lot studiu – expus FRexpus FR

Lot martor – Lot martor – neexpus FRneexpus FR

FRFR

BOLNAVIBOLNAVI

NONBOLNAVNONBOLNAVII

BOLNAVIBOLNAVI

NONBOLNAVINONBOLNAVI

SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ TIP 1COHORTĂ TIP 1

71

Studiile epidemiologice de cohortă de Studiile epidemiologice de cohortă de Tip 1Tip 1

• Cunoaşterea influenţei virusului rubeolei asupra produsului de concepţie

• Lot de gravide, luate în observaţie la începutul sarcinii

• LOT STUDIU: gravide care se vor îmbolnăvi în trim.1 de sarcină

• LOT MARTOR: celelalte gravide• Se consemnează numărul de copii cu

malformaţii

72


• Cel mai valoros model pentru Cel mai valoros model pentru verificarea ipotezelor verificarea ipotezelor epidemiologiceepidemiologice

• Poate fi utilizat când FR are o Poate fi utilizat când FR are o prevalenţă mare în populaţieprevalenţă mare în populaţie

• Când FR are o frecvenţă mică în Când FR are o frecvenţă mică în populaţie se apelează la studiile populaţie se apelează la studiile de cohortă de TIP 2de cohortă de TIP 2

73


• Se iau în studiu de la început un Se iau în studiu de la început un lot de subiecţi expuşi la FR şi un lot de subiecţi expuşi la FR şi un lot martor de neexpuşilot martor de neexpuşi

• Se aşteaptă până la apariţia Se aşteaptă până la apariţia efectului (boală sau deces)efectului (boală sau deces)

74

LOT DE STUDIU – EXPUŞI LOT DE STUDIU – EXPUŞI FRFR

LOT MARTOR – LOT MARTOR – NEEXPUS FRNEEXPUS FR

Bolnavi de boala XBolnavi de boala X

Nonbolnavi de boala XNonbolnavi de boala X

Bolnavi de boala XBolnavi de boala X

Nonbolnavi de boala XNonbolnavi de boala X

SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ TIP 2COHORTĂ TIP 2

75

STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ TIP 2TIP 2

• Mai este denumit şi “al dublei cohorte”, pentru că eşantioanele sunt selectate din două populaţii diferite: expuşi (lot studiu: gravide care au avut rubeolă în trim. 1 de sarcină) şi non-expuşi (lot martor: gravide care nu au avut rubeolă în trim. 1 de sarcină)

• Se înregistrează numărul de copii cu malformaţii (după naştere!)

76

STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ TIP 2TIP 2

• TIP 1: selecţie aleatorie• TIP 2: metoda perechilor, aleatoriu

► se efectuează o testare statistică a posibilelor diferenţe dintre loturile de studiu şi martor, în privinţa caracteristicilor care ar putea distorsiona rezultatul

• Lotul martor este mai mare sau, cel puţin, egal cu lotul de studiu

77

Studiile epidemiologice de Studiile epidemiologice de cohortăcohortă

• Se utilizează mai Se utilizează mai ales când ales când

frecvenţa bolii în frecvenţa bolii în populaţie este populaţie este

crescută crescută • Sunt studii Sunt studii

prospective prospective

78

Studiile epidemiologice de Studiile epidemiologice de cohortă - avantajecohortă - avantaje

• Permit urmărirea modului de acţiune a factorilor de risc pe toată perioada studiului şi efectul lor asupra sănătăţii

• Permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil

• Există mai puţine riscuri de concluzii false • Expuşii şi nonexpuşii la factorul de risc

sunt selectaţi înainte de a se cunoaşte efectul, deci măsura riscului nu este distorsionată de prezenţa bolii

79

Studiile epidemiologice de Studiile epidemiologice de cohortă -dezavantajecohortă -dezavantaje

• Durata mare de timp • Număr mare de subiecţi dificil de

urmărit timp îndelungat • Pot apare modificări ale dimensiunii

şi structurii loturilor • Modificări în timp ale criteriilor de

diagnostic şi în definiţia bolilor • Costul ridicat • Sunt dificil de repetat

80

Studiile epidemiologice de Studiile epidemiologice de cohortă – calcularea şi cohortă – calcularea şi interpretarea riscurilorinterpretarea riscurilor

• Riscul reprezintă o proporţie, o probabilitate, care exprimă raportul dintre numărul cazurilor nefavorabile (cu incapacitate, invaliditate sau boală) şi numărul total al cazurilor posibile, favorabile şi nefavorabile

• Datele obţinute se prezintă într-un tabel de contingenţă 2 x 2

81

Studiile epidemiologice de Studiile epidemiologice de cohortă – calcularea şi cohortă – calcularea şi interpretarea riscurilorinterpretarea riscurilor

Efectul (Boala) Total

Prezent (+)

Absent (-)

FR prezent

a b a + b - total expuşi FR

FR absent c d c + d- neexpuşi FR

Total a + c b + d a+b+c+d

82

Studiile epidemiologice de cohortă – Studiile epidemiologice de cohortă –

calcularea şi interpretarea riscurilorcalcularea şi interpretarea riscurilor

• Riscul bolii la expuşi: p1 = a/a + ba/a + b

• Riscul bolii la non - expuşi: p0 = c/ c + d c/ c + d • Riscul relativ RR: exprimă de câte ori Riscul relativ RR: exprimă de câte ori

este mai mare proporţia persoanelor este mai mare proporţia persoanelor bolnave (afectate) în rândul expuşilor la bolnave (afectate) în rândul expuşilor la FR faţă de proporţia bolnavilor (celor FR faţă de proporţia bolnavilor (celor afectaţi) în rândul non – expuşilor la FRafectaţi) în rândul non – expuşilor la FR

RR = RR = pp11 / /pp00

83



RR = RR = pp11 / /pp00

• Interpretarea se face în raport de cifra 1Interpretarea se face în raport de cifra 1• RR = 1 RR = 1 , nu există diferenţă între frecvenţa efectului la , nu există diferenţă între frecvenţa efectului la

expuşi comparativ cu non – expuşii expuşi comparativ cu non – expuşii ► FR de risc studiat ► FR de risc studiat este, de fapt, un factor indiferenteste, de fapt, un factor indiferent

• RR RR >> 1, Factorul analizat este FR 1, Factorul analizat este FR• RR RR 1 Factorul analizat poate fi considerat factor de 1 Factorul analizat poate fi considerat factor de

protecţieprotecţie

84



RISCUL ATRIBUIBIL (atribuabil)RISCUL ATRIBUIBIL (atribuabil)

• Exprimă cu cât este mai mare frecvenţa efectului nedorit Exprimă cu cât este mai mare frecvenţa efectului nedorit la cei expuşi faţă de cei non – expuşi.la cei expuşi faţă de cei non – expuşi.

RA =RA = pp11 - - pp00

• RA = 0, factorul studiat este indiferentRA = 0, factorul studiat este indiferent

• RA RA >> 0, FR 0, FR• RA RA 0, Factorul analizat poate fi considerat factor de 0, Factorul analizat poate fi considerat factor de

protecţieprotecţie

85

Studii epidemiologice case - control

• Atunci când frecvenţa bolii în populaţie este mică

• Putem selecta un lot de bolnavi suficient de mare pentru a putea formula concluzii pertinente

• FR este observat şi înregistrat după apariţia bolii

86

Studii epidemiologice case - control

• Dovedesc existenţa sau absenţa asociaţiei epidemiologice între factorii de risc şi boală/deces

• Verifică dacă ipoteza epidemiologică enunţată în studiile descriptive sau obţinută prin observaţiile clinice este reală sau falsă

• Stabileşte cauza bolii, prin investigarea asociaţiei FR – boală/deces

87

Studii epidemiologice caz- control (case – control)

• Denumite şi de tip 3• Cercetătorul controlează distribuţia

bolii• Se aleg de la început loturile de

Bolnavi şi Non – bolnavi, rămânând aleatorie distribuţia în funcţie de FR

• Anamneza/ studiere documente medicale ►acţiunea FR asupra persoanelor din cele două loturi

88


• Riscul nu se poate calcula, aşa cum Riscul nu se poate calcula, aşa cum procedăm în cazul anchetelor de procedăm în cazul anchetelor de cohortăcohortă

• Riscul se estimează prin ODDS RATIO Riscul se estimează prin ODDS RATIO sau, pe scurt, ORsau, pe scurt, OR

89

Expuşi FRExpuşi FR

Non - Expuşi Non - Expuşi FRFR

ExpuşiExpuşi FRFR

Non - Expuşi FRNon - Expuşi FR

BOLNAVIBOLNAVI

NON - BOLNAVINON - BOLNAVI

REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A UNUIREPREZENTAREA SCHEMATICĂ A UNUI STUDIU CASE – CONTROL- STUDIU CASE – CONTROL- direcţia de direcţia de realizare a studiului este retrospectivărealizare a studiului este retrospectivă

90


• Grupurile se Grupurile se identifică, deci, identifică, deci, pe baza pe baza efectelor/rezultatefectelor/rezultatelorelor

• Boala este Boala este prezentă în prezentă în momentul momentul cercetăriicercetării

91

Studii epidemiologice caz- control Studii epidemiologice caz- control – sursa informaţiilor– sursa informaţiilor

• Documente medicale curente (FO, înregistrare examene de laborator şi clinice)

• Chestionare: anamneza prin interviu va fi standardizată

• Registre de boli (cancer, diabet, BCV)• Alte documente medicale: certificate

medicale constatatoare de deces• Fişe de cercetare

92

Studii epidemiologice caz- control Studii epidemiologice caz- control – surse de erori– surse de erori

• Subiecţii nu doresc să răspundă la întrebări

• Persoanele incluse în studiu mai uită!• Influenţarea răspunsului prin

cunoaşterea ipotezei investigate, sau de experienţa proprie a bolnavului în raport cu boala sa – răspuns indus

• Exactitatea şi corectitudinea datelor din sursele de informaţii

93

Studii epidemiologice caz- control – Studii epidemiologice caz- control – selectarea loturilor - LOTUL CAZURIselectarea loturilor - LOTUL CAZURI

• Bolnavi spitalizaţi• Bolnavi din cabinetele medicale

private• Bolnavi selectaţi din populaţia

generală• Colectivităţi speciale: minieri, soldaţiSe preferă cazurile noi de îmbolnăvire

pentru a reduce influenţa altor factori de risc decât cel investigat

94

Studii epidemiologice caz- control – Studii epidemiologice caz- control – selectarea loturilor – condiţii pentru selectarea loturilor – condiţii pentru

LOTUL CAZURILOTUL CAZURI• Criterii clare de diagnostic pentru boala

investigată• Precizarea criteriilor de excludere din

studiu• Se preferă cazurile noi de îmbolnăvire• Cazurile existente se iau în considerare

atunci când boala studiată este rară• La deces: se înregistrează cauza de

deces

95

Studii epidemiologice caz- control – Studii epidemiologice caz- control – selectarea loturilor – condiţii pentru selectarea loturilor – condiţii pentru

LOTUL CAZURILOTUL CAZURI• Număr suficient de cazuri pentru a

obţine rezultate relevante• Cazurile selectate să fie

reprezentative pentru populaţia studiată

• Delimitarea în timp şi spaţiu a eligibililor (baza de selecţie)

96

Studii epidemiologice caz- control – Studii epidemiologice caz- control – selectarea loturilor –LOTUL CONTROLselectarea loturilor –LOTUL CONTROL

• Populaţia generală• Populaţia unei regiuni, dacă numărul

de cazuri studiate care provin din zonă este mare

• Bolnavii din spitalul din care s-au ales cazurile, dar cu alte boli decât cea studiată

• Părinţii sau rudele subiecţilor selectaţi în lotul test / cazuri

97

Studii epidemiologice caz- control – Studii epidemiologice caz- control – selectarea loturilorselectarea loturilor

• Ideal: fiecărui bolnav din lotul cazuri/test să îi corespundă 1- 3 subiecţi cu toate caracteristicile persoanei bolnave (vârstă, sex, rasă, status socio-economic), cu excepţia bolii observate

• Eliminarea factorilor de distorsiune (factori comuni celor două loturi)

• Utilizarea a două loturi de control: din populaţia generală şi din bolnavii spitalizaţi (pentru altă boală!)

98

Studii epidemiologice caz- control Studii epidemiologice caz- control AVANTAJEAVANTAJE

1. Aplicabil bolilor rare şi celor multifactoriale

2. Număr relativ mic de subiecţi (comparativ cu cohorta)

3. Perioadă de investigare redusă – loturi relativ stabile

4. Analiza simultană a mai multor FR5. Costuri reduse

99

Studii epidemiologice caz- control Studii epidemiologice caz- control DEZAVANTAJEDEZAVANTAJE

1. Selectarea lotului control este dificilă2. Riscul relativ se estimează3. Documentaţie medicală incompletă,

generatoare de erori4. Definirea expunerii la FR poate fi imprecisă5. Selectarea bolnavilor din spital – cazuri grave6. Repetarea interviului poate influenţa

răspunsurile participanţilor la studiu7. Factori distorsiune (comuni celor două loturi)

100

Studii epidemiologice caz- controlStudii epidemiologice caz- controlCalculul ORCalculul OR

Efectul (Boala) Total

Prezent (+)

Absent (-)

FR prezent

a b a + b a + b

FR absent c d c + dc + d

Total a + ca + c

Lot Lot cazuricazuri

b + db + d

Lot Lot controlcontrol

a+b+c+da+b+c+d

101

Studii epidemiologice caz- controlStudii epidemiologice caz- controlCalculul ORCalculul OR

• Se urmăreşte frecvenţa expunerii la bolnavi, respectiv la martori

• Forţa asociaţiei epidemiologice Boală – FR se determină cu ajutorul riscului relativ estimat sau OR

OR = ad / bcOR = ad / bc

102

Studii epidemiologice caz- controlStudii epidemiologice caz- controlInterpretare OR – ca şi la RR din Interpretare OR – ca şi la RR din

cohortecohorte

OR = ad / bcOR = ad / bcOR = 1OR = 1OR OR >> 1 1OR OR 1 1

• Fumat şi CBP – aleg lotul de studiu (cazuri) dintre Fumat şi CBP – aleg lotul de studiu (cazuri) dintre bolnavii internaţi la pneumoftiziologiebolnavii internaţi la pneumoftiziologie

- aleg lotul martor într-un spital ce - aleg lotul martor într-un spital ce nu internează bolnavi cu boli asociate fumatului nu internează bolnavi cu boli asociate fumatului (clinică urologie)(clinică urologie)

104

“Efectul lui Hans cel deştept”- W. von Osten, Berlin, 1834

• Matematica pentu o pisică, un urs şi un cal (Hans)

• 1904 – Oskar Pfungst• Adunare a două numere, cercetătorii

neştiind ce număr alege celălalt → rezultat incorect

• Cercetătorii işi pot convinge participanţii, fără să ştie, să acţioneze într-un anumit fel

• Experiment şobolani “deştepţi” şi “proşti”

105

Experimentul Pygmalion - cu elevi

• Robert Rosenthal• Studii dublu-orb

106

Exemplu studiu cohortă

• The Multiethnic Cohort Study of Diet and Cancer (MEC) was funded by the National Cancer Institute (NCI) in 1993. It is one of the largest studies of its kind, and certainly the most ethnically diverse.

• The cohort is comprised of more than 215,000 men and women primarily of African-American, Japanese, Latino, Native Hawaiian and Caucasian origin. The ethnic diversity of Hawai‘i and California made it possible to develop this large study with its unique representation of minority populations.

107

Exemplu studiu cohortă• How the Cohort was Established

Every cohort member completed a specially designed, self-administered 26-page baseline questionnaire at entry to the MEC Study (1993-1996). The questionnaire included an extensive quantitative diet history as well as background information and medical, medication, physical activity and female reproductive histories

• In addition to the baseline questionnaire, two other questionnaires were mailed to MEC participants to get additional information. A 4-page questionnaire was sent in 1999-2001 and another 26-page questionnaire was sent in 2003-2008

108

Exemplu studiu cohortă - Studiul Framingham

• Studiul Framingham a oferit o modalitate sistematica (scoruri) de apreciere a riscului cardiovascular. Acesta a fost insa efectuat doar pe populaţie albă, ceea ce face dificil de transferat datele pe alte populaţii. Tehnica Framingham stabileşte o scală de valori pentru fiecare factor de risc, suma cifrelor oferind valoarea riscului total.

109

Exemplu studiu cohortă - Studiul Framingham

• Proiecţia temporala a riscului se refera la o perioada de 10 ani, in care este de presupus ca se va dezvolta BCI.

• Estimările Framingham includ si insuficienta coronariana (angor instabil), precum si manifestările electrocardiografice de infarct miocardic silenţios.

• Studiul nu stabileşte scoruri cantitative pentru factorii de risc condiţionali si predispozanţi, considerându-se că aceştia, fie au prea mica importanţă ca factori independenţi, fie îşi exercită efectul prin intermediul factorilor de risc cauzali.

110

Exemplu studiu case-control

• Stafilococul aureu meticilino-rezistent în traumatologia ortopedică

• IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC CA STRATEGIE PENTRUCONTROLUL INFECŢIEI

• D.T.M.Fascia, A.Singanayagam, J.F.Keating

• The Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, Scotland

• J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:249-52.

111


• un studiu case-control pe o perioadă de zece ani comparând atât infecţia profundă cu stafilococcus aureusstafilococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) cât şi cazuri stabilite cu un grup de control.

• Factorii de risc asociaţi cu infecţie profundă au fost bolile vasculare, BPOC, primirea în secţii de reanimare şi terapie intensivă şi traumatismele deschise.

112


• Studiu: Bărbaţii circumcişi la risc mai mare de infectare cu HIV

Jurnalul International al Bolilor cu Transmitere Sexuala si SIDA, Volumul 10, Pagina 8 - 16

Circumcizia şi infecţia cu virusul HIV: prezentare a literaturii de specialitate si meta-analize

R. S. Van Howe MD FAAP Departamentul de Pediatrie, Clinica Marshfield, Lakeland Center, SUA

113

Exemplu studiu case-controlExemplu studiu case-control

• Exista un număr de 35 articole si abstracte publicate de literatura medicala de specialitate, căutând legătura dintre circumcizia masculina si infecţia cu virusul HIV. Studiile au inclus analiza geografica, pacienţii cu risc ridicat, studii partener si sondaje de populaţie aleatoare. Majoritatea studiilor au fost conduse in Africa. O metaanaliză a fost efectuată in 29 de articole publicate, când datele au fost disponibile. Când s-au combinat datele brute, rezultatul a fost ca un bărbat circumcis se afla la un risc mai mare de primire si transmitere a virusului HIV decât un bărbat intact (natural) ( rata OR = 1.06, 95% interval de încredere CI=1.01-1.12).

Conform studiilor publicate la zi, este nefondat ştiinţific a se recomanda circumcizia ca măsură de prevenire a infecţiei cu virusul HIV, in Africa sau oriunde altundeva.

114

Legile lui Murphy despre cercetare

• Daca nu reuşeşti de prima oară, distruge orice dovezi ca ai încercat.

• Ştiinţa este credinţa în ignoranta experţilor. • Pentru fiecare doctorand exista încă unul egal şi

de sens opus. Aşa se explică de ce este atât de uşor să găseşti experţi care să se contrazică total unii pe alţii.

• A greşi este uman, dar pentru a încurca lucrurile complet iţi trebuie un computer.

• A fura idei de la cineva, este plagiat. A le fura de la mai mulţi, este cercetare.

morbiditatea

Documents