MONITORIZAREA RESPIRAŢIEI

Monitorizarea respiraţiei este o monitorizare comlexă bazată pe evaluarea parametrilor care explorează etapele şi mecanismele respiraţiei: mecanică, ventilaţia, difuziunea gazelor (O2, CO2) la nivelul barierei alveolo-capilare, conţinutul gazelor în sângele arterial/venos şi efectele metabolismului oxidativ (acidoză) [1].

Scopul:

- Prevenirea unor disfuncţii respiratorii- Identificarea severităţii unei boli sau agresiunii din punct de vedere al dezechilibrelor

respiratorii- Prevenirea agravării unei disfuncţii respiratorii produsă de o boală cronică (ex.

BPOC), sau de o agresiune acută (ex. Sindrom de detresă respiratorie acută)- Sesizarea schimbărilor survenite în timpul tratamentului, inclusiv disfuncţionalităţi

ale aparatelor de ventilaţie- Tehnicile de monitorizare respiratorie vizează evaluarea hipoxemiei, hipercapniei sau

a acidozei1. Monitorizarea frecvenţei respiratorii

Frecvenţa respiratorie se poate monitoriza manual prin numărarea expansiunii toracice, însă fără ca pacientului să i se explice manopera. Frecvenţa respiratorie normală este între 12-18 respiraţii/ minut. Aceasta se mai poate monitoriza şi cu ajutorul monitoarelor prin ataşarea celor trei cabluri de la monitor; roşu – umărul drept, galben – umărul stâng şi verde – apex. Pe monitor vom urmării: amplitudinea, frecvenţa, regularitatea undelor, alternanţa inspir/expir şi patternurile respiratorii (a treia unda este corespunzătoare frecvenţei respiratorii Fig. 1).

Fig. 1 Monitorizarea funcţiilor vitale pe monitor (prima undă - monitorizare ECG şi alura ventriculară; a doua undă – pletismograma - unda de puls şi saturaţia; a treia undă corespunde respiraţiei şi frecvenţa respiratorie)

Fig.2 Pattern-ul normal (eupnee)

Pattern-uri respiratorii (Fig.3)[2,3]:

Eupneea = frecvenţă şi ritm respirator normal;

Bradipnee = scăderea frecvenţei respiratorii sub 10 respiraţii/minut;

Tahipnee = accelerarea rapidă a frecvenţei respiratorii;

Hiperpnee (hiperventilaţie) = respiraţie profundă şi accelerată;

Cheyne-Stokes = perioade de hiperpnee care alternează cu perioade scurte de apnee. Acest tipar poate sa apară în mod normal la pacienţii cu afecţiuni cardiace sau pulmonare. Ȋn general indică o presiune intracraniană crescută din cauza unei leziuni cerebrale profunde, sau de o tulburare metabolică la nivelul creierului;

Kussmaul = respiraţie în patru timpi: inspir profund – pauză; expir prelungit – pauză; respiraţie profundă şi zgomotoasă. Apare în acidoză metabolic severă, în special cetoacidoză diabetică dar şi în insuficienţă renală;

Biot = cicluri de respiraţii întrerupte de perioade de apnee de 5 până la 20 de secunde. Este o respiraţie agonică. Respiraţia Biot este cauzată de leziunile cerebrale din traumă sau prin presiune datorită hernierii tenctoriale sau unculate. Mai apare în şoc şi hipoxie cerebrală;

Respiraţia ataxică = respiraţie anormală caracterizată de neregularitate completă a respiraţiei cu pauze neregulate şi perioade crescute de apnee. Este cauzată de leziuni medulare datorită accidentelor vasculare cerebrale şi a traumei. Indică un prognostic negativ şi progresează la apnee completă.

Apnee = suspendarea temporală a respiraţiei/ lipsa respiraţiei

Fig.3 Pattern-uri respiratorii

2. Pulsoximetria

Pulsoximetria este o procedură noninvazivă de măsurare a hemoglobinei ce transportă oxigen la nivelul circulaţiei arteriale. Mecanismul de măsurare se bazează pe lumina infraroşie transmisă prin patul vascular şi care va fi masurată de fotodetectorul instalat pe deget [4], date ce vor fi transpuse pe monitor. Pe ecranul monitorului va fi afişată curba de pulsoximetrie, valoarea numerică a saturaţiei şi frecvenţa cardiac [5]. Utilizarea clinică a pulsoximetriei permite evaluarea oxigenării, a eficienţei sistemelor de administrare a oxigenului, a corectitudinii IOT şi a eficienţei metodelor de nursing şi fizioterapie respiratorie.

Nivelul normal al saturaţiei este între 95-100%. Pulsoximetrul se pune pe deget cu senzorul pe patul unghial (Fig.4), de aceea la femei oja de pe unghie trebuie îndepărtată, în caz contrar valoarea saturaţiei nu este una reală. Rezultatele pot fi afectate, dacă există o slabă perfuzare vasculară a regiunii pe care se aşează pulsoximetrul, de hipotermie, hipotensiune,

vasoconstricţie, mişcarea excesivă a pacientului, lumina excesivă [4]. Pulsoximetrul nu se va pune pe acceasi mână pe care este instalată manşeta de tensiune a unui pacient monitorizat deoarece poate afecta rezultatele. Pentru măsurarea corectă şi reală a saturaţiei trebuie urmărită amplitudinea undelor de pe pletismogramă (fig.1). Ȋn cazul în care, aceste unde sunt mici sau nedetectabile valoarea numerică a saturaţiei afişate pe monitor nu poate fi luat în considerare.

Fig.4 Pulsoximetre pentru deget

3. Monitorizare end-tidal CO2

Monitorizarea end-tidal CO2 reprezintă valoarea maximă de eliminare a CO2 la sfârşitul expirului. Aceasta se măsoară prin capnografie. Acest dispozitiv măsoară cantitativ valoarea CO2 emis prin expir la pacientul intubat. Capnograful se ataşează de tubulatura ventilatorului iar valoarea end-tidal CO2 este afişat pe monitor. Valorile normale se situează între 38-42 mmHg [5].

Indicaţii:

- Resuscitare cardio-pulmonară – indică revenirea la circulaţie spontană- Detectează apnea- Evidenăiează intubaţia esofagiană- Variaţia valorii arată dislocarea sondei spre o bronşie- Avertizează asupra injuriei neurologice

Se notează prima valoare şi aspectul curbei capnografice; după care se monitorizează atent schimbările survenite ulterior. End-tidal CO2 scade în caz de spaţiu mort crescut, determinat de hipotensiune, hipovolemie, trombembolism pulmonar, stop cardio-respirator

(scade brusc). Valoarea end-tidal CO2 creşte în caz de obstrucţie parţială, administrare rapidă a bicarbonatului de sodiu şi hipoventilaţie.

Fig.5 -1.Reducerea bruscă a emisie de CO indică obstrucţie mecanică, deconexiune accidentală, detubaţie orotraheală; 2. Platoul expirator redus, indică embolie pulmonară 3. Reducerea progresivă a platoului expirator indică stop cardiac.

Fig.6 – 1. Crestere bruscă, izolată a emisiei de CO2 în caz de administrare rapidă a bicarbonatului de sodiu; 2. Creştere progresivă a emisiei de CO2 este un stadiu premonitoriu de hipertermie malignă.

4. Monitorizare gaze arteriale

Monitorizarea gazelor în sânge, se realizează prin determinarea concentraţiei de O2 şi CO2 în sangele arterial, determinare combinată cu evaluarea pH-lui şi a altor parametrii acido-bazici [1]. Determinarea gazelor din sânge necesită menţinerea unui cateter arterial, sau puncţia arterială prin intermediul cărora se prelevează sânge arterial pentru determinarea presiunii PaO2, PaCO2 şi pH-lui.

Seringa de prelevare trebuie heparinizată, iar proba trebuie lucrată în decurs de 15 minute. Datele obţinute sunt extrem de valoroase. Valoarea normală a PaO2 este între 75-100 mmHg, iar pentru PaCO2 între 35-45 mmHg. Valorile normale pentru ceilalţi parametrii determinaţi: pH: 7.35-7.42; HCO3¯: 22-26 mEq/l [1].

Interpretare gaze arteriale:

Interpretare pH PaCO2 Cauze

Acidoză respiratorie <7.35 >45mmHg Depresie SNC (medicaţie), asfixie, hipoventilaţie, boli neuro musculare

Alcaloză respiratorie >7.42 <35 mmHg Hiperventilaţie (durere, anxietate), hipoxie, febră, hipertermie

Interpretare pH HCO3¯ Cauze Acidoză metabolică <7.35 <22 mEq/l Diaree, fistule, şoc,

hipoxie, intoxicaţii medicamentoase

Alcaloză metabolică >7.42 >26 mEq/l Pierdere de acid gastric, terapie diuretică sau cu corticosteroizi

Bibliografie:

1. Azamfirei, L. (2004), Tehnici şi manopere de îngrijire a bolnavului critic, University

Press

2. O’Connell Smeltzer, S. C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H (2010) Brunner and

Suddarth’s Textbook of Medical - Surgical Nursing, Lippincott Williams & Wilkins,

USA

3. Gullo, A., Beso, J., Lumb, PD., Williams, GF (2009), Intensive and Critical Care

Medecine, Springer, Italy

4. Proceduri de practică pentru asistenţi medicali şi moaşe, OAMMR România

5. Ionescu, D (2010), Noţiuni de anestezie şi terapie intensivă pentru asistenţi medicali

licenţiaţi şi moaşe, Casa Cărţii de Stiinţă, Cluj-Napoca