modul.i. epidemiologie clinica i prof. univ. dr. doina azoicai de curs/facultatea de medicina... ·...

Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

Modul.I. Epidemiologie clinica I

Prof. univ. dr. DOINA AZOICAI


Definitii :

Indicatorii = caracterizeaza grupurilor de persoane dintr-o

populatie; evenimentele legate de starea de

sanatate sau alte evenimente din cursul vietii lor.

Indicii de sanatate = masuratori cantitative compozite care

rezulta din agregarea mai multor masuratori

elementare si care dau fiecareia o anumita

greutate (ponderare) pentru a atinge o valoare

sintetica pentru a caracteriza starea de sanatate (scor)

Calitatea masuratorilor

orice analiza trebuie precedata de critica calitatii datelor

Criterii de calitate :

1. Validitatea = aptitudinea indicatorului de a masura

dimensiunea reala a fenomenului

2. Performantele unei masuratori exprimate prin :

- sensibilitatea = capacitatea indicatorului de a

exprima un fenomen prin luarea in

considerare a variatiilor care pot apare in

timp si spatiu

- specificitatea = apreciaza ca indicatorul variaza numai

daca insusi fenomenul masurat variaza


3.Fiabilitatea / precizia = determina capacitatea

indicatorului de a genera rezultate identice in urma masurarii lui in conditii identice

- reproductibilitatea = rezultate identice prin

masuratori repetate, la acelasi individ, in

conditii stabile

-concordanta interobservator = reproductibilitatea masuratorilor efectuate la aceeasi persoana de observatori diferiti

- coerenta interna = omogenitatea elementelor

masurate (item-urilor) care fac parte din aprecierea unui indicator complex (scor)


INDICATORI DE EXPUNERE

1. Factorii de risc

- factori determinanti (factori cauzali ? – vezi cursul2)

- markeri de risc = identifica persoanele care vor

dezvolta boala si asupra carora se vor adresa

masurile de depistare sau de preventie

2. Factorii intrinseci

- indicatori demografici (varsta, sexul)

- caracteristicile genetice

* putin sau deloc influentati de interventie dar pot fi asociati cu boala prin

faptul ca pot fi factori de risc


3. Comportamentele individuale

- provin din modul de viata :

tipul alimentatiei; regimul fizic; utilizarea drogurilor (alcoolism, tabagism, droguri ilicite, medicamente) ; obiceiurile sexuale etc.

- efectul produs :

protector (ex: exercitiul fizic boala cardiovasculara)

nociv (ex: consumul de alcool)

* influenta unui factor este specifica problemei de sanatate studiate

(ex. consum de acool zilnic in cantitati moderate – protector coronarian vs. consum de acool – nociv in ciroza hepatica )


3. Mediul

- totalizeaza un ansamblu de caracteristici care pot avea o

influenta favorabila/defavorabila

- categorii:

fizici – radiatii naturale/artificiale, temperatura, zgomot

chimici – calitatea aerului, apei, alimentelor poluate /nu de

substante organice/milerale

biologici – contaminarea cu microorganisme mai

mult/putin patogene

sociali – apartenenta la un grup din categorie sociala

favorizata/defavorizata etc.


INDICATORI DE MORBIDITATE

- morbiditatea permite studierea bolilor intr-un grup dat din populatie

- dificultati particulare

morbiditatea implica diferite puncte de vedere

necesita utilizarea unei clasificari precise a bolii

sursele de informare sunt numeroase si disparate

estimarea frecventei ei necesita diferentierea neta a incidentei

de prevalenta

erori posibile deoarece informatiile sunt culese in functie de

calitatea cunoasterii (nosologiei)



Tipuri de morbiditate

1. morbiditatea obiectiva = prin cercetarea sistematica a problemei de sanatate intr-o populatie pe baza unor criterii standardizate,obiective, independente de multipli factori de eroare

2. morbiditatea resimtita = expresia pesonalitatii individuale

in exprimarea starii de sanatate si care depinde de :

apartenenta culturala, mediul social, posibilitatea de

exprimare, experientele anterioare privind ingrijirile

medicale etc.

* imagine diferita a morbiditatii, subiectiva dar importanta deoarece influenteaza comportamentul populatiei / persoanelor (complianta la masurile medicale etc )



3. morbiditatea exprimata = prin perceperea unei stari de boala

care determina prezentarea/neprezentarea la servicii

medicale dar care poate schimba comportamentul individului ( ex: absenteism, automedicatie etc)

4. morbiditatea diagnosticata = morbiditatea exprimata in functie

de calitatea cunostintelor si metodelor (instrumentelor)

de diagnostic disponibile

* clasificarea bolilor exprimate prin morbiditatea diagnosticata depinde : criteriile de diagnostic exprimate prin variabile cantitative si calitative (dichotomice/polichotomice);

criteriile de clasament (topografic, etiologic, fiziopatologic, teren, prin sistem SNOMED : Systematized Nomenclature of MEDicine/ clasificarile internationale OMS (CIM)


INDICATORI DE MORBIDITATE Indicatori de morbiditate

1. incidenta = exprimata prin nivelul de incidenta reprezentat de raportul dintre numarul de cazuri nou aparute si numarul de persoane din populatie care sunt susceptibile de a face boala

* masurata prin : nivelul de atac, incidenta cumulata, densitatea incidentei (vezi statistica din timpul facultatii )

2. prevalenta = cazurile nou diagnosticate si cele deja existente

raportate la o populatie susceptibila de a face boala

* masurata prin : prevalenta instantanee, prevalenta de perioada

( prevalenta de perioada se calculeaza ca orice proportie, intr-un interval de incredere de 95% - vezi Epi/Info)

3. raportul incidenta-prevalenta = durata medie de evolutie a bolii . Ex intre 1973 si 1977 nivelul mediu al incidentei anuale a cancerului pulmonar = 45,9 la 100.000 loc si a prevalentei medii anuale de 23 %000 . Deci durata medie de evolutie a cancerului pulmonar D=P/I=0,5 ani


INDICATORI DE MORBIDITATE ASTEPTATA

Limitele indicatorilor de morbiditate pentru utilizarea in cercetarea clinica = extinderea evaluarilor si interpretarilor in directiile :

- consecintelor dezechilibrelor/bolii

- aprecierii globale a starii de sanatate/dezechilibru/boala

- calitatii vietii

1. consecinta dezechilibrului/bolii :

- deficienta (pierderea de substanta/alterarea unei functii/ structuri psihologice, fiziologice sau anatomice) ; clasificari OMS (Clasificarea Internationala a Handicapurilor – 1980)

- incapacitatea (reducerea - ca rezultat a unei deficiente-, partiale sau totale a capacitatii de a face fata unei activitati in limitele considerate normale); clasificari OMS


- dezavantajele (prejudiciile care rezulta in urma deficinetelor sau incapacitatilor care limiteaza sau intezic individului de a avea un rol (ex.social) adecvat varstei, sexului sau factorilor socioculturali) ; clasificari OMS

Ex: dezavantaje de orientare; independenta fizica; mobilitate; profesionale-ocupationale; integrare sociala; independenta economica

2. aprecierea globale a starii de sanatate/dezechilibru/boala

Ex: riscul global pentru boala cardiovasculara

3. calitatatea vietii (prin masurari generice si masurari specifice – vezi studiile de calitatea vietii care vor urma )


INDICATORI DE MORTALITATE

- fiabili si disponibili

Tipuri indicatori utilizati asupra ansamblului populatiei

1. nivelul mortalitatii brute

2. nivelul mortalitatii specifice

3. nivelul mortalitatii standardizate sau comparative

(vezi cursul cu standardizarea)

4. mortalitatea proportionala

5. relatiile incidenta – mortalitate (letalitatea)

6. mortalitatea prematura (mortalitatea inainte de 65 ani)

apreciata prin : Ani Potentiali de Viata Pierduti (APVP)

7. mortalitate evitabila


SPERANTA DE VIATA FARA INCAPACITATE

- indicator util

- calculul pe baza : datelor de stare civila; recensamantul populatiei;

rezultatele anchetelor pe esantioane reprezentative; date de

incapacitate pe clase de varsta


INDICATORI DE MASURARE A ASOCIERILOR

RISCUL RELATIV

ODD RATIO (RAPORTUL SANSELOR/COTELOR)

RISCUL ATRIBUABIL



pentru masuratorile ce indica asociatia, datele vor fi prezentate

sub forma tabelului 2 x 2

Bolnavi Non-bolnavi

Expuşi a b a+b

Ne-expuşi c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Bolnavi Non-bolnavi

Expuşi a b a+b

Ne-expuşi c d c+d

a+c b+d a+b+c+d

Care este prevalenta bolii in populatie ?

De cate ori boala este mai frecventa la expusi (prevalenta 1) fata de ne-expusi (prevalenta 2)

P1 RR (de câte ori riscul la expuşi este mai mare pentru a produce boala decât la ne-expuşi?

P2

dcba

caP

ba

aP1

dc

cP2

c

dcx

ba

a

P

P

2

1

Timpul prezent Timpul viitor

POPULAŢIA DE STUDIAT

Eşantion

Persoane expuse bolnavi/non-bolnavi

Persoane ne-expuse bolnavi/non-bolnavi

•selecţia subiecţilor nu se face în funcţie de prezenţa sau absenţa bolii, ci după prezenţa sau absenţa factorului de risc. • subiecţii sunt urmăriţi în decursul timpului şi este înregistrată apariţia evenimentelor

incidente


RISCUL RELATIV

REZULTAT

=

CRITERIU DE EVALUARE

PREZENT ABSENT

EXPUNERE DA a b a + b

NU c d c + d

CARDIOPATIA

ISCHEMICĂ

PREZENTĂ ABSENTĂ

Tabagism DA a b a + b

NU c d c + d

Direcţia de studiu

Direcţia de studiu

Reprezentarea unui studiu de cohortă prin tabelul 2X2: de la începutul studiului (a+b) expuşi,

comparaţi cu (b+d) ne-expuşi


riscul relativ (RR) este raportul incidenţei bolii la subiecţii expuşi şi a subiecţilor ne-expusi;

riscul relativ răspunde la întrebarea: de câte ori subiecţii expuşi au mai multe şanse faţă de cei ne-expuşi, pentru a face boala ?

Calculul riscului relativ într-un studiu de cohortă; interpretarea orizontală a tabelului 2 X 2

Bolnavi Non-bolnavi

Expuşi a b a+b

Ne-expuşi c d c+d

b)c(a

)(

neexpusi la Incidenta

expusi la Incidenta

dcaRR

RR


probabilitatea grupului de expusi in raport cu cel de ne-

expusi de a face boala (raportul riscurilor)

RR>1 asociere pozitiva (FR-B) si o crestere a riscului de a

face boala la expusi fata de neexpusi

RR=1 nu este nici o asociere intre expunere si boala

RR<1 asociere negativa (FR-B) scaderea riscului la expusi

fata de neexpusi (factor protector si nu de risc )

Ex 1 : studiu prospectiv privind utilizarea contraceptivelor orale la femeile de 16-49 de ani si aparitia bacteriuriei

Bacteriurie

Utilizarea contraceptivelor orale Da Nu Total

Da 27 455 482

Nu 77 1831 1908

Total 104 2286 2390

1. Daca exista o asociere intre utilizarea Co si aparitia bacteriuriei

2. Daca exista o asociere, care este cresterea riscul de bacteriurie la utilizatoarele de Co

fata de neutilizatoare

3. Care este proportia de crestere a riscului de bacteriurie la utilizatoarele de Co

Asociere este data de valoarea pozitiva a RR

RR= Ie/Io = (27 : 482) : (77: 1908) = 0,05 : 0,04 = 1,4

1. Exista asociere deoarece RR>1

2. Riscul la utilizatoare de Co este de 1,4 ori mai mare de a face bacteriurie

3. Proportia de crestere a riscului la utilizatoare este de 40% (1-1,4 = 0,4 exprimat la

100 = 40%) deci 40% din utilizatoare pot face bacteriurie deoarece riscul la acestea

este de 1,4 ori mai mare decat la neutilizatoare

BOALA

PREZENTĂ ABSENTĂ

EXPUNERE DA a b

FACTOR DE RISC NU c d

a+c b+d

CANCER PULMONAR

PREZENT ABSENT

TABAGISM DA a b

NU c d

a+c b+d

ODD RATIO (RAPORTUL SANSELOR/COTELOR)


TIMP PREZENT SAU TRECUT TIMP PREZENT

Populaţia de pacienţi

Factor de risc

Prezent Absent Eşantion de pacienţi

Populaţia de persoane sănătoase

(>> populaţia de persoane bolnave)

Prezent Absent Eşantion de sănătoşi

Structura unui studiu caz-martor


Studiu caz-martor: raportul dintre proporţia de expuşi în grupul caz şi proporţia de expuşi în grupul martor

subiecţi ne-expuşi

subiecţi expuşi

Cazuri Martori

Reprezentarea unui studiu caz-martor

BOALA

PREZENTĂ ABSENTĂ

EXPUNERE

FACTOR DE RISC

DA a b

NU c d

a+c b+d

D%

B%

C%

A%

Şansa de expunere a cazurilor la FR

Proporţia cazurilor expuse a/ (a+c) a OR1 = = = Proporţia cazurilor ne-expuse c/ (a+c) c Şansa de expunere a martorilor la FR Proporţia martorilor expuşi b/ (b+d) b OR2 = = = Proporţia martorilor ne-expuşi d/ (b+d) d Şansa de expunere printre cazuri a/c ad Raportul şanselor: = = = OR Şansa de expunere printre martori b/d bc

produsul încrucişat din tabelul 2x2


Ex1: Calculul cotei de risc prin tabagism pentru producerea bolii la persoanele cu cancer bronhopulmonar

Cancer pulmonar

Tabagism Da Nu Total

Da 70 30 100

Nu 30 70 100

Total 100 100 200

1. Care sunt sansele ca bolnavii cu cancer pulmonar sa fie expusi la riscul prin tabagism ?

2. Daca asocierea dintre tabagism si cancerul pulmonar este pozitiva care este raportul sanselor ca

riscul de expunere la bolnavi sa fie mai mare decat la cei fara cancer pulmonar

3. Daca se studiaza in timp efectul tabagismului pentru producerea cancerului pulmonar de cate ori

ar fi mai mare riscul la expusi fata de neexpusi

OR = ad/bc = 70x70 : 30x30 = 5,4

RR = a/(a+b) : c/(c+d) = 2,3

RISCUL ATRIBUABIL


- Riscul relativ – probabilitatea bolii la expusi comparativ

cu cea observata la ne-expusi

- RA : diferenta dintre riscul la expusi fata de cei ne-expusi

- informatie asupra efectului real al expunerii

- excesul de risc la subiectii expusi fara de ne-expusi

- diferenta dintre nivelul incidentei la grupurile expuse si cele ne-expuse

- daca nu exista nici o asociere intre expunere si boala, nu exista nici o diferenta intre nivelul incidentei in grupul expusilor si ne-expusilor ; RA=0

RR = Ie / Io

RA = Ie - Io

RA = (a/ a+b) – c/ c+d) = a-c / (a+b)(c+d)

Ex 1 : studiu prospectiv privind utilizarea contraceptivelor orale la femeile de 16 - 49 de ani si aparitia bacteriuriei

Bacteriurie

Utilizarea contraceptivelor orale Da Nu Total

Da 27 455 482

Nu 77 1831 1908

Total 104 2286 2390

1. Care este excesul de risc de bacteriurie prin utilizarea continua a Co

2. Care este surplusul de cazuri de bacteriurie ca urmare a utilizarii continue a contraceptivelor orale

3. Care este proportia cazurilor de bacteriurie determinate de consumul de Co sau proportia cazurilor evitabile

prin intreruperea consumului de Co

RA = ICe – ICo =[ a/a+b ] – [c/c+d] = a-c / (a+b)(c+d)

1. RA = (27/482 )- (77/1908) = 0,01566

2. 1566 la 100.000

RA (%) = RA/Ie x 100= Ie-Io/Ie x 100 procentul atribuabil sau fractia etiologica

3. RA% = [(0,01566/105 ) : (27/482) ]x 100 = 27,96%

Daca utilizarea de Co este responsabila de bacteriurie, 28% dintre bacteriurii la femeile consumatoare de Co pot

fi evitate daca acestea nu vor fi consumate

Indicatori de asociere : studii de cohorta

Risc relativ (RR)

Risc atribuabil (RA)

Procentul riscului atribuabil (RA%)

Riscul atribuabil in populatiei (RIP)

Procentul riscului atribuabil in populatie

Masuratori de baza si indicatori epidemiologici- RECAPITULATIV

Risc relativ (RR) 1. Raportul incidenteleor cumulate (riscurilor) = Incidenta cumulata a subiectilor expusi (ICe) /

Incidenta cumulata a subiectilor neexpusi (ICo)

2. Raportul densitatilor (nivelului) incidentei = Nivelul incidentei la expusi (Ie)/

Nivelul incidentei la neexpusi (Io)

• Incidenta cumulata (IC) = numar de cazuri noi de boala intr-o perioada de timp data /

populatia totala expusa riscului

• Densitatea incidentei (DI) = numar de cazuri noi de boala intr-o perioada data de timp /

durata totala de observatie persoane-timp



Risc atribuabil (RA)

RA = Ie - Ie

Procentul riscului atribuabil (RA%)

RA% = RA x 100

Ie

Riscul atribuabil in populatiei (RIP)

RIP = RA x prevalenta expunerii (Pe)

Procentul riscului atribuabil in populatie

RIP(%) = RIP x 100

Incidenta bolii in populatie



Cuantificarea consecintelor expunerii la

FR – masuri ale impactului potential in

studiile randomizate

Reducerea riscului relativ (RRR)

Reducerea riscului absolut (RRA)

Number Needed to treat (NNT)

Reducerea risc relativ (RRR)

- masura de estimare a efectului in studiile clinice randomizate

- complementul RR (1-RR)

- eficienta tratamentului ~ RRR

RRR = 1 – 1/ RR = (Ie – Io)/Ie



Reducerea riscului absolut RRA = Rmartori – Rgrup tratat 0

Number Needed to Treat Numarul de pacienti care trebuie tratati o anumita perioada de timp pentru a fi

prevenit un efect negativ

NNT = 1/ Rmartor – Rgrup tratat 0

NNT <1 = NNH

Ex: OSTEOPOROZA

Sinteza indicatorilor privind beneficiul si efectele adverse in utilizarea Raloxifen

NNT = numarul de persoane care trebuie tratate pentru a obtine o vindecare / ameliorare = beneficiu

NNH = numar de persoane care trebuie tratate pentru ca sa ne asteptam la un fenomen indezirabil

Evenimente

urmarite

Rata

evenimentelor in

grupul martor

(%)

Rata evenimentelor

induse experimental

(crestere/descrestere

%)

Riscul

absolut

numarul de

persoane

Fracturi

vertebrale

9,0 5,3 3,7 NNT : 27

Bufeuri 7,8 12,5 6,25 NNH : 16

modul.i. epidemiologie clinica i prof. univ. dr. doina azoicai de curs/facultatea de medicina... ·...

Documents