7/23/2019 Modelul Cererii de Autorizare (Anexa 5)

1/1

ANEXA 5

CERERE DE AUTORIZARE

A. Date de ident if icare a furnizorului de formare:

Denumirea furnizorulu i de formare:

Forma de organizare sau statutul juridic

Sediul fu rnizorului de formare:

Strada: Nr. Bl. Sc. Apt.

Localitatea: Cod potal

J ude/ Sector: Telefon: Fax:

E-mail: Pagina de Internet:

Cod fiscal: Cod unic de nregistrare:

Reprezentantul legal al furnizorului de formare:Nume: Prenume:

CNP Funcia

B. Programul de formare pentru care furnizorul de formare solic it autorizarea:

Denumirea programului de formare1:

Tipul programului de formare2 Cod N.C./COR:

Anexez dosarul de autorizare i declar pe proprie rspundere c toate copiile depuse la dosar suntconforme cu originalul.

SemnturaLS

1 Se completeaz, dup caz, denumirea calificrii/ocupaiei sau "grupri de competene"2 Se completeaz, dup caz, cu: iniiere, calificare, recalificare, perfecionare, specializare