modele formulare cnpr

Upload: mirela-elena-popa

Post on 10-Mar-2016

283 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Modele formulare CNPR

TRANSCRIPT

SECTIUNEA III-MODELE DE FORMULARE

Acest capitol cuprinde toate formularele destinate, pe de o parte, s faciliteze elaborarea i prezentarea ofertei i a documentelor care o nsoesc i pe de alt parte, s permit comisiei de evaluare examinarea i evaluarea, rapid i corect, a tuturor ofertelor depuse.Fiecare operator economic care particip, n mod individual sau ca asociat, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziie public are obligaia de a prezenta formularele prevzute n cadrul acestui capitol, completate n mod corespunztor i semnate de persoanele autorizate.

OPISFormularul nr. 1. - Scrisoare de inaintare;Formularul nr. 2 - Imputernicire;Formularul nr. 3 Declaratie privind eligibilitatea;Formularul nr. 4 Declaratie privind neincadrarea n situatiile prevazute la art. 181;Formularul nr. 5 Declaratie privind neincadrarea n situatiile prevazute la art. 69^1;Formularul nr. 6 Certificat de participare la licitaie cu ofert independent;Formularul nr. 7 Informatii generale;Formularul nr. 8 Lista experilor cheie Formularul nr. 9 - Curriculum Vitae Formularul nr.10 Declaraie de disponibilitateFormularul nr.11 - Model Scrisoare de garanie bancarFormularul nr. 12 Formular de oferta, Anexa nr. 1 si Anexa nr.2 Factori de evaluareFormularul nr. 13 TABEL DETALII PRODUCTOR;Formularul nr.14 - Declaratie privind partea/partile din contract care sunt indeplinite de subcontractant si specilizarea acestora;ANEXA 1 din O.G. 27/2006 privind modificarea si completarea Legii 346/2004 - Declaratie privind incadrarea intreprinderii in categoria intreprinderilor mici si mijlocii;Formularul nr. 15 - Declaratie privind lista principalelor prestari de servicii in ultimii 3 ani ;

Formularul nr. 1

OFERTANT nregistrat la sediul ................................. autoritatii contractante (denumire/nume) Nr. ........... / ..................

Scrisoare de naintare

Catre ......(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Ca urmare a anuntului de participare aparut n SEAP nr. ...... din..........(zi/luna/an), privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului de Achiziia de echipamente IT pentru Optimizarea i Dezvoltarea Reelei de Comunicaii Electronice a Companiei Naionale Pota Romn S.A.,Noi..........(denumirea/numele ofertantului) va transmitem alaturat, urmatoarele:1. Documentul .............(tipul, serie/numar, emitent) privind garantia pentru participare, n cuantumul si n forma stabilite de dumneavoastra prin documentatia de atribuire.2. Coletul sigilat si marcat n mod vizibil, continand, n original si ntr-un numar de ..... copii: a) oferta; b) documentele care nsotesc oferta;

Avem speranta ca oferta noastra este corespunzatoare si va satisface cerintele .

Data completarii................... Cu stima, Ofertant (semnatura autorizata)

Formularul nr. 2

MPUTERNICIRE

Noi. avnd sediul social n.., str................telefon, fax.., reprezentat legal prin ................n calitate de ..

MPUTERNICIM

Prin prezenta pe dl/dna..domiciliat n,care se legitimeaz cu B.I./C.I. seria. nr., eliberat de .la data de , sau cu paaport seria.., nr, emis de .., la data de ..

S PARTICIPE N NUMELE NOSTRU I PENTRU NOI la Licitaia Deschis organizat de Compania Naional Pota Romn S.A., B-dul Dacia, nr. 140, sector 2, Bucureti, procedur prin care dorete s se achiziioneze Echipamente IT pentru Optimizarea i Dezvoltarea Reelei de Comunicaii Electronice a Companiei Naionale Pota Romn S.A..

DataOperator economic, ................................ (semnatura autorizata)

Formularul nr. 3 Operator economic ................................ (denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ................................................................. (denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c nu m aflu n situaia prevazut la art. 180 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, aprobata cu modificarile si completarile ulterioare, respectiv in ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotarare definitiva a unei instante judecatoresti pentru participarea la activitati ale unei organizatii criminale, pentru coruptie, frauda si/sau spalare de bani. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completarii ................................... Operator economic, ........................... (semnatura autorizata)

Formular nr. 4

Operator economic________________(denumirea/numele)

DECLARAIEprivind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 dinOrdonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006

Subsemnatul(a) ......................................................... (denumirea, numele operatorului economic), in calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de ,,licitatie deschisa pentru atribuirea contractului de achizitie publica avand ca obiect Achiziia de echipamente IT pentru Optimizarea i Dezvoltarea Reelei de Comuicaii Electronice a Companiei Naionale Pota Romn S.A. la data de .......................... (zi/luna/an), organizata de Compania Naionale Pota Romn S.A., declar pe propria raspundere ca:a) nu am intrat in faliment ca urmare a hotararii pronuntate de judecatorul-sindic;b) mi-am indeplinit obligatiile de plata a impozitelor, taxelor si contributiilor de asigurari sociale catre bugetele componente ale bugetului general consolidat, in conformitate cu prevederile legale in vigoare in Romania sau in tara in care sunt stabilit pana la data solicitata .................................;c) in ultimii 2 ani mi-am indeplinit obligatiile contractuale fara a aduce prejudicii partenerilor de contract.d) nu am fost condamnat, in ultimii 3 ani, prin hotararea definitiva a unei instante judecatoresti, pentru o fapta care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greseli in materie profesionala.e) nu prezint informatii false sau prezint informatiile solicitate de catre autoritatea contractanta, in scopul demonsatrarii indeplinirii criterilor de calificare si selectie.Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

Operator economic, .............................. (semnatura autorizata)

Formularul nr.5 Operator economic______________(denumirea/numele)

Declaratie pe proprie raspundere privind neincadrarea in situatiile prevazute de art.69^1 din OUG 34/2006

Subsemnatul(a) ......................................................... (denumirea, numele operatorului economic), in calitate de ofertant/candidat/ofertant asociat/subcontractant/tert sustinator la procedura de....................................... (se mentioneaza procedura) pentru atribuirea contractului de achizitie publica avand ca obiect: cod CPV ...., la data de .......................... (zi/luna/an), organizata de Compania Naional Pota Romn S.A., declar pe propria raspundere ca nu ma incadrez in nici una din situatiile prevazute de art.69^1, respectiv:- nu am drept membrii in cadrul consiliului de administratie/organ de conducere sau de supervizare, persoane ce detin functii de decizie in cadrul autoritatii contractante, respectiv :

_________

- nu am actionari ori asociati persoane care sunt sot/sotie, ruda sau afin pana la gradul al patrulea inclusiv, sau care sa fie in relatii comerciale, astfel cum sunt acestea prevazute la art.69 lit a) din OUG 34/2006, cu persoanele sus mentionate, persoane ce detin functii de decizie in cadrul autoritatii contractante.Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea, conform prevederilor art.69^1 voi fi exclus din procedura de atribuire. Data completarii.............. Operator economic, ..............................

Formularul nr. 6

Operator economic________________(denumirea/numele)

CERTIFICATde participare la licitatie cu oferta independenta

I. Subsemnatul/Subsemnatii, ..................., reprezentant/reprezentanti legali al/ai ........................., ntreprindere/asociere care va participa la procedura de achizitie publica organizata de Compania Naional Pota Romn S.A., n calitate de autoritate contractanta, cu nr. ......... din data de ............, certific/certificam prin prezenta ca informatiile continute sunt adevarate si complete din toate punctele de vedere. II. Certific/Certificam prin prezenta, n numele ........................., urmatoarele: 1. am citit si am nteles continutul prezentului certificat; 2. consimt/consimtim descalificarea noastra de la procedura de achizitie publica n conditiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevarate si/sau incomplete n orice privinta; 3. fiecare semnatura prezenta pe acest document reprezinta persoana desemnata sa nainteze oferta de participare, inclusiv n privinta termenilor continuti de oferta; 4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se ntelege oricare persoana fizica sau juridica, alta decat ofertantul n numele caruia formulam prezentul certificat, care oferteaza n cadrul aceleiasi proceduri de achizitie publica sau ar putea oferta, ntrunind conditiile de participare; 5. oferta prezentata a fost conceputa si formulata n mod independent fata de oricare concurent, fara a exista consultari, comunicari, ntelegeri sau aranjamente cu acestia; 6. oferta prezentata nu contine elemente care deriva din ntelegeri ntre concurenti n ceea ce priveste preturile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intentia de a oferta sau nu la respectiva procedura sau intentia de a include n respectiva oferta elemente care, prin natura lor, nu au legatura cu obiectul respectivei proceduri; 7. oferta prezentata nu contine elemente care deriva din ntelegeri ntre concurenti n ceea ce priveste calitatea, cantitatea, specificatii particulare ale produselor sau serviciilor oferite; 8. detaliile prezentate n oferta nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anuntata de contractor. III. Sub rezerva sanctiunilor prevazute de legislatia n vigoare, declar/declaram ca cele consemnate n prezentul certificat sunt adevarate si ntrutotul conforme cu realitatea.

Ofertant, Data ........................

Reprezentant/Reprezentanti legali (semnaturi)

Formularul nr. 7Operator economic________________(denumirea/numele)

INFORMATII GENERALE 1. Denumirea/numele: .... 2. Codul fiscal: . 3. Adresa sediului central: .. 4. Telefon: . Fax: Telex: E-mail: . 5. Cont . Dechis la .

6. Certificatul de inmatriculare/inregistrare .../(numarul, data si locul de inmatriculare/inregistrare)

7. Obiectul de activitate, pe domenii: ../(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)

8. Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul: ..................................................................... (adrese complete, telefon/telex/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)

9. Principala piata a afacerilor:

10.Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani (2012,2013,2014):

Nr.Crt.AnulCifra de afaceri anual(la 31 Decembrie)- lei (RON)-Cifra de afaceri anual(la 31 Decembrie)- echivalent valuta -

1.

2.

3.

Medie anual:

Operator economic, .. (semnatura autorizata)Data completarii.

Formularul nr. 8

OPERATOR ECONOMIC/ OFERTANT _____________________ (denumirea/numele)

LISTA EXPERILOR CHEIE

NumeleexpertuluiPoziia pentru care este propusExperiena general relevant (nr. ani)Studii

Cunotine limba romn si/sau limba englezDomenii de specializare

Data ..........................Operator economic,... (Nume, prenume) ....................................... (semntura autorizat)

Formularul nr. 9AE

CURRICULUM VITAEPostul propus in contract:1.Prenume:2.Nume:3. Data si locul naterii:4.Naionalitate:5.Stare civila:Adresa (tel./fax/e-mail):6. Educaie:Instituie:

Data:De la (luna/an)Pana la (luna/an)

Diploma:

7. Limbi strine(Pe o scara de la 1 la 5, 5 este cel mai bun nivel):LimbaNivelCitit VorbitScris

Limba materna

8.Membru al unor asociaii profesionale:9.Alte calificri (e.g. computer, etc.):10.Poziia prezenta:11.Ani de experiena:12.Calificri cheie:13.Experiena specifica:TaraData: de la (luna/an) la (luna/an)Numele si descrierea pe scurt a proiectului

14.Experiena profesionala:Data: de la (luna/an) la (luna/an)

Locul

Compania/organizaia

Postul

Descrierea postului

15.Altele:15a.Lucrri publicate si seminarii:15b.Recomandri

Formularul nr. 10

OPERATOR ECONOMIC/ OFERTANT _____________________ (denumirea/numele)

DECLARAIE DE DISPONIBILITATE1

Titlul contractului: Achiziia de echipamente IT pentru Optimizarea i Dezvoltarea Reelei de Comunicaii Electronice a Companiei Naionale Pota Romn S.A.

Subsemnatul, declar c sunt de acord s particip cu ofertantul (numele / denumirea ofertantului) la procedura de atribuire mai sus menionat. Declar c sunt capabil i dispus s lucrez pentru perioada (perioadele) prevzute pentru poziia pentru care am fost propus n contract n situaia n care aceast ofert este ctigtoare, i anume:

De laPn la

Confirm c nu sunt implicat n alt proiect sau alt procedur de achiziie n curs de derulare ntr-o poziie pentru care serviciile mele sunt solicitate n perioadele de mai sus.Prin aceasta declaraie, neleg c m oblig sa nu m prezint n calitate de ofertant/candidat pentru alt companie care depune ofert pentru acest proiect. neleg faptul c nerespectarea acestui lucru va conduce la excluderea mea i a ofertei din aceast licitaie i poate conduce la excluderea mea de la participarea la alte licitaii i contracte finanate din fonduri europene.n cazul n care aceast ofert va fi desemnat ctigtoare, sunt perfect contient de faptul c indisponibilitatea mea n perioada mai sus menionat, cauzat de alte motive dect boal sau for major, pot conduce la excluderea mea de la participarea la alte licitaii si contracte i poate atrage dup sine anularea contractului.

Numele

Semntura

Data

A se completa de fiecare expert cheie nominalizat n ofert

Formularul nr. 11BANCA _____________________ (denumirea/numele)

SCRISOARE DE GARANIE BANCARpentru participare cu ofert la procedura de atribuire a contractului de achiziie public

Ctre,..(denumirea autoritii contractante)..(adresa autoritii contractante)

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului Achiziia de echipamente IT pentru Optimizarea i Dezvoltarea Reelei de Comunicaii Electronice a Companiei Naionale Pota Romn S.A. noi (denumirea bncii), avnd sediul nregistrat la . (adresa bncii), ne obligm fa de Compania Naional Pota Romn S.A. s pltim suma de (suma n litere i cifre), daca:a) Ofertantul . (denumirea/numele ofertantului) i-a retras oferta n perioada de valabilitate a acesteia;b) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, nu constituie garania de buna execuie n perioada de valabilitate a ofertei si, oricum, nu mai trziu de 15 zile de la semnarea contractului Scrisoarea de garantie este irevocabila.c) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, refuza sa semneze contractul de achiziie publica/acordul-cadru n perioada de valabilitate a ofertei.Plata garantiei se va executa fie: a) conditionat, respectiv dupa constatarea culpei persoanei garantate, n conformitate cu contractul garantat, fie b) neconditionat, respectiv la prima cerere a beneficiarului, pe baza declaratiei acestuia cu privire la culpa persoanei garantate.

Prezenta garanie este valabil pn n data de...Parafat de banc . n ziua luna .. anul .

(semntur autorizat)

Formularul nr. 12..............................................(denumirea/numele ofertant)FORMULAR DE OFERTACompania Naional Pota Romn S.A.cu sediul n B-dul. Dacia, nr. 140, sector 2, Bucureti

Domnilor, 1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului .............. (denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca, in conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa furnizm Echipamente IT pentru Optimizarea i Dezvoltarea Reelei de Comunicaii Electronice a Companiei Naionale Pota Romn S.A., pentru suma totala de _____________ (suma in lei, in litere si in cifre), platibil dupa furnizarea produselor i recepia serviciilor, la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de .................................. (suma in lei, in litere si in cifre). 2. Ne angajam ca, n cazul n care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa furnizm produsele i s prestam serviciile, in conformitate cu termenele solicitate in Caietul de Sarcini. 3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de .. zile, respectiv pana la data de ................... (ziua/luna/anul), si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate. 4. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi. 5. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire. 6. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.

Data ..../../..................

.................., (semnatura), in calitate de ....................... legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele ......................................................................................................... (denumirea/numele operatorului economic)

1

Formularul nr. 13

OPERATOR ECONOMIC/ OFERTANT _____________________ (denumirea/numele)

TABEL DETALII PRODUCTOR Denumire produs/grup produse

Nr.crt. Informaii solcitate Rspuns

1Denumire productor

2ara de reedin a productorului Adresa potal

3ara / adresa/ unitii de producie

4Pagina web (dac este disponibil)

5State membre UE unde produsul/produsele este/sunt comercializat(e)

6Sistemul Calitii Standard aplicat

7Activiti acoperite de standard

8Organismul de certificare

9Numele semnatarului (producator)

10Poziia n compania productoare

11Contact (telefon /fax/e-mail)

Note : 1. n cazul n care produsele/grupul de produse ofertate au productori diferii, tabelul se va completa pentru fiecare productor n parte. 2. Toate cmpurile din tabel trebuie completate explicit de ofertani. Formularul nr. 14

OPERATOR ECONOMIC/ OFERTANT _____________________ (denumirea/numele)

DECLARATIEPRIVIND PARTEA/PARTILE DIN CONTRACT CARE SUNT INDEPLINITEDE SUBCONTRACTANT SI SPECIALIZAREA ACESTORA

Subsemnatul, reprezentant imputernicit al .................. (denumirea/numele si sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale.Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai Companiei Naionale Pota Romn S.A. cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.

Operator economic,........................(semnatura autorizata)

Nr.Crt.Denumire subcontractantPartea/partile din contract ce urmeaza a fi subcontractateAcord de subcontractare cu specimen de semnatura

Operator economic,........................(semnatura autorizata)Data completarii.

ANEXA 1 din O.G. 27/2006 privind modificarea si completarea Legii 346/2004

DECLARATIEprivind incadrarea intreprinderii in categoria intreprinderilor mici si mijlocii I. Date de identificare a intreprinderii Denumirea intreprinderii ......................................................................................................... Adresa sediului social ............................................................................................................... Cod unic de inregistrare ............................................................................................................ Numele si functia ...................................................................................................................... (presedintele consiliului de administratie, director general sau echivalent) II. Tipul intreprinderii Indicati, dupa caz, tipul intreprinderii: [ ] Intreprindere autonoma. In acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situatia economico-financiara a intreprinderii solicitante. Se va completa doar declaratia, fara anexa nr. 2. [ ] Intreprindere partenera. Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie. [ ] Intreprindere legata. Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie. III. Date utilizate pentru a se stabili categoria intreprinderii*1)Exercitiul financiar de referinta*2)

Numarul mediu anual desalariatiCifra de afaceri anuala neta(mii lei/mii euro)Active totale(mii lei/mii euro)

Important: Precizati daca, fata de exercitiul [ ] Nu financiar anterior, datele financiare [ ] Da (in acest caz se va completa si se va atasa o au inregistrat modificari care declaratie referitoare la exercitiul financiar anterior) determina incadrarea intreprinderii intr-o alta categorie (respectiv micro-intreprindere, intreprindere mica, mijlocie sau mare). Declar pe propria raspundere ca datele din aceasta declaratie si din anexe sunt conforme cu realitatea.

Data intocmirii ........................... Semnatura .................................

*1) Datele sunt calculate in conformitate cu art. 6 din prezenta lege. *2) Datele cu privire la numarul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anuala neta si activele totale sunt cele realizate in ultimul exercitiu financiar raportate in situatiile financiare anuale aprobate de actionari sau asociati. In cazul intreprinderilor nou infiintate datele cu privire la numarul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anuala neta si activele totale se determina si se declara pe propria raspundere.

Formularul nr. 15

Operator economic________________(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR FURNIZRI DE PRODUSE N ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................................................................. (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

Nr. crt.

Obiect contract

Codul CPVDenumirea/nume beneficiar/clientAdresaCalitatea furnizorului*) Pretotal contractProcent ndeplinit de furnizor (%)Perioad derulare contract **)

1

2

...

*)Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie); contractant asociat; subcontractant.**) Se va preciza data de ncepere i de finalizare a prestarii.

Operator economic, .. (semnatura autorizata)

Data completarii

14