I. Date generale

Date de paşaport :

Numele şi prenumele :Borsci Liubovi

Virsta: 1945

Sex: femenin

Naţionalitatea: moldoveanca

Locul de trai : Chisinau ,str Rosiori 35

Starea socială : pensionara

Profesia: profesoara

Cod personal: 20020031171149

Grupa sanguina :A(II) Rh -

Data si ora adresarii : 16.03.2012 ora 8.30

II. AnamnezaMotivul adresarii:pacienta se adreseaza dupa reteta pentru medicamentele pe care le primeste: hartil, kardiket, salutamol.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Pacientul se considera bolnava din 2007 cind acuza cefalee frontala , iritabilitate, acufene,slabiciune si limitare usoara a capacitatii de efort .S-a adresat la medicul de familie si in urma examenului clinic obiectiv se depisteaza tensiunea arteriala 160/ 100mmHg la ambele miini in urma a cinci masurari consecutive, IMC-supraponderala. In urma investigatiei la ECG se determina hipertrofie de ventricul sting . Se stabileste diagnosticul de: Hipertansiune arteriala de gr. II risc aditional moderat. Insuficienta cardiaca de grad II dupa NYHA. A urmat tratament cu diroton 10 mg seara.

In anul 2010 in urma unui efort fizic cheama urgenta cu acuze de dispnee mixta instalata brusc , tuse chinuitoare seaca si senzatie de apasare pe torace .I s-a administrat salbutamol si acceasul a fost cupat. Se adreseaza ulteriorla medicul de familie si specialisti este investigata (spirometrie normala;ECG-semne de suprasolicitare aventricolului sting; radiologic desen pulmonar accentuat; alergologic -fara particularitati) este stabilita diagnoza de :Astm bronsic asociat. I s-a prescris salbutamol in timpul acceselor de dispnee 1 puf si verospiron 25 mg

Coval Alisa

1

dimineata o pastila 5 zile timp de o saptamina, diroton 10 mg seara cu monitorizare ulterioara .

In martie 2011 se adreseaza la medicul de familie cu acuzele de: durere de tip anginos cu sediul precordial care iradiaza in mina stinga aparuta la un efort fizic moderat (urcatul scarilor) si care a durat 5 minute si a sistat dupa repauz fizic . S-a stabilit diagnoza de: Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort clasa functionala II. Insuficienta cardiaca gr II dupa NYHA.. I se indica diroton 10 mg seara, aspenter(aspirina) 45 mg, indap(indapamida) 2,5 mg.

In august sufera de o bronsita cronica in acutizare(tuse mucopurulenta pe parcursul intregii zile, mialgii,transpiratii nocturne, dispnee in crize ) este internata in IPS Municipal(10.08-17.08). Consultata de ftiziatru (Baar negativ 24.08;25.08;25.08; spirografia –normala ; radiografia –bronhopneumonie in faza de debut preponderent pronuntata pe stinga in zona supradiafragmala , bronsita cronica , cord usor dilatat spre stinga , aortoscleroza a portiunii toracale). Se stabileste diagnoza de :Bronhopneumonie pe stinga . Astm bronsic asociatin exacerbare, urmeaza tratament cu :eufilina, dexametazona, anaprilin, nistatin, vit. , dibazol, riboxin, furosemid, asparcam, dimedrol .

Ulterior se adreseaza la medicul de familie cu acuze de disfonie periodica timp de 2 ani cu modificarea vocii, tuse uscata si este recomandata consultatia specialistului oncolog cap si git 01.09.11(oroscopic fara particularitati,ganglionii cervicali nu se palpeaza. Laringita. Date pentru onco nu sau depistat). Este recomandat consultatia endocrinologului 08.09.11(USG- glanda tirioida cu conur neregulat, ecostructura neomogena alobului drept cu 2 chisturi coloide 2,5mmsi 3,2 mm in diametru , o formatiune nodulara hipoecogena 4,2 x3,7 mm; 30.09.11 T3-1,0; T4- 9,3;AntiTPO- 14,4; TSH- 2,7) se stabileste diagnoza de :Gusa endemica. Eutiroidie.

In septembrie este internata la spitalul “Sf.Arhanghil Mihail” pe data de 23 .09.11 pina pe 30.09.11 in sectia de terapie pentru tratament cu acuze de tuse seaca transpiratii, dispnee mixta la efort , afonie,dureri in cutia toracica. Investigata(ECG- hipertrofie de ventricol sting; radologic – desen pulmonar accentuat, fibroza pulmonara difuza, cord dilatat) S-a stabilit diagnoza de: Bronsita cronica obstructiva,exacerbare. Pneumofibroza. Insuficienta respiratorie gr II . Astm bronsic asociat ,moderat persistent, exacerbare. Hipertensiune arteriala gr II risc inalt, evolutie in pusee. Cord hipertensiv subcompensat . cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort . Insuficienta cardiaca gr II dupa NYHA. Urmeaza tratament cu:celemoxini, dexametazoni, lizinopril, cardiket, alprazolam, furosemid, magneziu sulfat, paracetamol, pentoxifilina.

In data de 2. 11.11 se prezinta la medicul de familie cu durere precordiala infrasternala la efort moderat , cefalee, acufene, slabiciune. Examenul obiectiv indica o respiratie aspra, zgomote cardiace surde , TA 160/100mmHg se pune diagnoza de : Cardiopatie ischemica (hipertrofie, ischemie). Angor pectoral de efort clasa functionala II. Insuficienta cardiaca gr II dupa NYHA . Hipertensiune arteriala gr II risc aditional inalt. Astm bronsic asociat. Bronsita cronica obstructiva. I se indica tratamentul cu normodipin 5 mg o pastila la durere( sub

Coval Alisa

2

control ), diroton (lizinopril) 10 mg seara 1 pastila, verospiron 25 mg dimineata 1 pastila pe zi 5 zile pe saptamina cu monitorizare.

III. Anamnesis vitae

Pacientul s-a nascut in Chisinau fiind in familie 2 copii(un baiat si o fata). Locuieste int-un apartament cu doua odai in conditii de trai relativ bune. Are doi vecini cu care sustine legaturi de prietenie . Nu are animale domnestice in casa . Se afla la distanta de 500 m de la sursa de transport public iar fata de serviciul de asistenta meicala primara la ciraca 2 km. Carenta de alimente si exces de produse alimentare bogate in grasimi, condimentate si iuti-neaga. Nu practica sportul. Prezinta sedentarism. La moment este pensionara dar a lucrat ca profesoara de limba romina profesie insotita de surmenaj psihic si fizic.Regimul de odihna si munca nu il respcta. Din anamneza sexuala : menarha a aparut la 13 ani, ciclul menstrual stabil de la 16 ani , la 22 ani suporta ovarectomie pe dreapta , menopauza dupa ovarectomie (1967) Fumatul, consumul de etanol, droguri, abuz de sare,lichide,substante tonizante( cafea, Coca-cola)-neaga. Traumatisme- fractura a radiusuluipe dreapta in loc tipic(2007). Boli associate-ovarectomie (1967),bronsita cronica (2000). Contactul cu bolnavi de tuberculoza sau alte boli contagioase-neaga. Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare si alti alergeni- neaga. Boli de care au suferit parintii sau rudele: ereditare, contagioase –tatal decedat de Acces cerebrovascular.

Pacienta locuieste cu sotul (70 ani) care o sustine in toate lucrurile casnice deoarece maladia influienteaza marcat activitatea pacientei si respectiv si activitatea familiei ei. Din punc de vedere economic suporta cheltuieli importante pentru tratament si investigatii de aceea nu se bucura de un statut economic favorabil. Pacienta a renuntat la multe din ocupatiile ei de odinioara ( muzica, lectura) din cauza maladiei. Pacienta este asigurata medical deoarece este pnsionata.nu are grad de invaliditate. Pacienta suporta cu greu maladia sa, a fost

Coval Alisa

Cerc cu linii hasurate –pacienta

Patrat sau cerc hasurat-deces

Patrat cu linii hasurate-tatal pacientei decedat de AVC

3

nevoita sa renunte la vizitele prietenilor , la lectura preferatelor sale carti de la biblioteca deoarece deplasarea ii determina surmenaj fizic cu aparitia simtomelor de insuficienta cardiaca si hipertensiune arteriala. Cu greu mai suporta activitatile casnice (cumparaturi, ordine). Pacienta considera ca aceasta maladie este rezultatul celor citeva decenii de lucru cu copii . Ea nu regreta acest lucru dar e constienta ca fiecare munca are un dezavantaj si deci pentru profesia ei este specifica aceasta maladie. Dumneaei se bucura de fiecare clipa alaturi de cei dragi si crede ca daca va respecta tratamentul prescris de madic situatia ei se va ameliora caci recunoaste ca doar tratamentul o ajuta.pacienta spune ca o zi obisnuita pentru ea incepe cu dejunul (ceai cu piine si dulceata) apoi isi ia pastilele, face careva activitati casnice (pregateste bucate, merge la cumparaturi in alimentara de linga casa) priveste televizorul,contacteaza telefonic cu prietenele sale,ia prinzul (supa, zeama sau casa), mai citeste unele carti, primeste vizitatori, ia cina (cartofi prajiti sau piure) isi ia pastilele si spre seara priveste televizorul. Pacienta nu are nici o preferinta privind ingrijirile terminale , ea considera ca e prea devreme ca sa se gindeasca la aceasta , ea se considera inca plina de viata.

IV. Examenul obiectiv ( status praesens ):

1. Inspectie generala:

Starea generală a bolnavei este relativ satisfacatoare. Tipul constituţional este normostenic ( unghiul epigastral este de 90° ). Poziţia bolnavei este activa. Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei – obişnuită.

Pielea şi mucoasele vizibile :Pielea şi mucoasele vizibile roz-pale, pielea uscata şi turgorul micsorat. Părul incaruntit, unghiile normale. Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba uscata, fără depuneri .

Ţesutul adipos subcutanat:Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea spatiului Traube este de 2,5 cm. Supraponderal, masa 78kg, talia 165 cm (IMC-28). Edeme ale membrelor inferioare nu se determină.

Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari , inghinali, poplitei nu se determină.

Muşchii:Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară normoton.

Oasele:

Coval Alisa

4

Oasele vizual şi palpator fără deformaţii ,fără puncte dureroase la percuţie.

Articulaţiile:În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină.

Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de” titirez” ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

2.Sistemul respirator:

Inspecţia: Nu prezinta herpes nazal,rinore,obstructie nazala. Vocea neschimbata. Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.

Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.

Percuţia topografică:

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta St?nga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stinga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a costei 7

Coval Alisa

5

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 18/min., corelaţia inspir : expir este 3: 1. Pe regiunile superioare ale ambilor plămîni auscultativ – respiraţie veziculara. Pe ariile inferioare se auscultă respiraţie veziculara cu nuanta aspra. Raluri umede mici unice bilateral. Modificari ale transmiterii vocii nu s-au depistat.

3.Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Inspecţia regiunii precordiale: Vizual dansul carotidelor, turgescenta venoasa exagerata nu se observa. Bombare precordiala, cifoscolioza, pulsatii in spatiile intercostale III si IV din stinga, ,,edem in perelina,, , ,,cianoza in perelina,, ,socul apexian, socul cardiac, pulsatia parasternala, pulsatia in epigasrtru nu se determina.

Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este relativ normală.

Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 88/min. Contracţiile sînt ritmice, regulate, sonore.Fenomene acustice cardiace supraadaugate nu sau depistat.

Coval Alisa

6

Inspecţia venelor si arterelor: schimbari patologice la nivelul vaselor nu s-au determinat.Tensiunea arterială: TA este 150/90 mm. Hg.la ambele miini.

4.Sistemul digestiv:Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba uscata, fără depuneri..Nu prezinta modificari ale mucoasei oro-faringiana,dintilor.Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului –cu volum normal, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ), cicatrice, hernii nu se determină.

Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu, indolor la palpare.Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco:. Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor.

Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în intrega arie a abdomenului.

Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal minim. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Splina

Inspecţia

La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia

Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 9 cm, transversală aproximativ 8 cm.

Palpaţia

Palpator splina nu proiemina de sub rebordul costal sting . Nepalpabila.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia

Proeminenţă rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.

Percuţia

Dimensiunile ficatului după Curlov: ?ntre punctul 1 şi 2 – 10 cm; între punctul 3 şi 4 –9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm.

Coval Alisa

7

Palpaţia

Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor. Vezica biliara nu se palpeaza.

5.Sistemul uro – genital:Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Edeme nu se determina.Palpare: Puncte dureroase nu se determina.Rinichii nu sunt palpabili la palpare bimanuala. Palparea vezicii urinare nu prezinta modificari.Percuţia regiunii lombare: Simptomul Giordani negativ pe stînga, negativ pe dreapta.Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

6.Sistemul nervos:Constienta pastrata ,clara.Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Reflexele osteotendinoase normale. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

V. Diagnostic prezumtiv:În baza

acuzelor bolnavei : pacienta se adreseaza dupa reteta pentru medicamentele pe care le primeste: hartil, kardiket, salbutamol.

istoricul actualei boli : 1. se considera bolnava din 2007 cind acuza cefalee frontala(sdr

algic) , iritabilitate, acufene(manifestari neuropsihice),slabiciune(semne generale) si limitare usoara a capacitatii de efort(insuficienta cardiaca gr II); tensiunea arteriala 160/ 100mmHg la ambele miini in urma a cinci masurari consecutive(tensiune arteriala gr II); IMC-supraponderala si la ECG se determina hipertrofie de ventricul sting(risc aditional moderat);

2. 2010 dispnee mixta instalata brusc , tuse chinuitoare seaca si senzatie de apasare pe torace(sdr respirator)acces cupat cu salbutamol, spirometrie normala;ECG-semne de suprasolicitare aventricolului sting; radiologic desen pulmonar accentuat; alergologic -fara particularitati (astm bronsic asociat);

3. martie 2011 durere de tip anginos cu sediul precordial care iradiaza in mina stinga(angor pectoral) aparuta la un efort fizic (de efort) moderat (urcatul scarilor-clasa functionala II) si care a durat 5 minute si a sistat dupa repauz fizic;

Coval Alisa

8

4. in august 2011 tuse mucopurulenta pe parcursul intregii zile(sdr respirator), malgii,transpiratii nocturne(sdr de intoxicatie), dispnee in crize, Baar negativ 24.08;25.08;25.08(se exclude etiologia tuberculoasa); spirografia -normala ; radiografia –bronhopneumonie in faza de debut preponderent pronuntata pe stinga in zona supradiafragmala , bronsita cronica , cord usor dilatat spre stinga , aortoscleroza a portiunii toracale (factor de risc);

5. sfirsit de august 2011 disfonie periodica(sdr laringian) timp de 2 ani cu modificarea vocii, tuse uscata(sdr respirator), USG- glanda tirioida cu conur neregulat, ecostructura neomogena alobului drept cu 2 chisturi coloide 2,5mmsi 3,2 mm in diametru , o formatiune nodulara hipoecogena 4,2 x3,7 mm(gusa endemica), T3-1,0; T4- 9,3;AntiTPO- 14,4; TSH- 2,7(eutiroidie);

6. in septembrie tuse seaca , dispnee mixta la efort(sdr. respirator) , afonie, dureri in cutia toracica(sdr. algic). ECG- hipertrofie de ventricol sting; radologic – desen pulmonar accentuat, cord dilatat;

7. noiembrie 2011 durere precordiala infrasternala(cardiopatie ischemica) la efort moderat(angor de efort) , cefalee(sdr algic), acufene(semne neuropsihice), slabiciune(semne generale) ,respiratie aspra(sdr respirator), zgomote cardiace surde , TA 160/100mmHg (hipertensiune de gr II) .

anamneza vietii: pensionara, a lucrat ca profesoara de limba romina regimul de odihna si munca nu il respcta., ovarectomie (1967),bronsita cronica (2000); tatal decedat de Acces cerebrovascular;

examenului obiectiv: Supraponderala(factor de risc); Pe ariile inferioare se auscultă respiraţie veziculara cu nuanta aspra. Raluri umede mici unice bilateral.(sdr respirator); şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară(deplasarea socului apexian); TA este 150/90 mm. Hg.(hipertensiune de gr I)

diagnosticul prezumtiv este: Hipertensiune arteriala esentiala de gr II, risc aditional inalt. Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort clasa functionala II. Inuficienta cardiaca de gr II dupa NYHA. Astm bronsic asociat(2010), moderat persistent. Bronsita cronica obstructiva , remisie. Insuficient respiratorie gr II. Gusa endemica(2011).Eutiroidie. Ovarectomie (1967).

VI. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:Pentru determinarea stării generale a bolnavului se recomandă efectuarea următoarelor analize:

Coval Alisa

9

1. Analiza generală a sîngelui (pentru determinarea valorilor hematologice)2. Analiza biochimică a sîngelui (pentru determinarea indicilor specifici care

indica riscul cardiovacular)3. ECG (evaluarea functiei cordului)4. Radiografia (evaluarea anatomo –topografica a sistemului respirator)5. Ecografia cordului si examenul Dopller(evaluarea functionala acordului)

VII.Rezultatele examenului paraclinicAnaliza generală a sîngelui pe 24.09.2011Indici de laborator Rezultat Indici de laborator RezultatHb (g/l) 108 Bazofile % 0Eritrocite(mln/ ml) 4,17 Limfocite % 32Reticulocite % 80 Bazofile % 0Trombocite (mln/l) 315 Monocite % 4Leucocite (mii/ml) 12,9 VSH(mm/h) 24Nesegmentate % 2 Anizocitoza -Segmentate % 62 Hipocromie -Eozinofile % 0 Poichilocitoza - Conluzie: se determina anemie de gradul I, sindrom inflamator(leucocitele si VSH marite).

Analiza biochimică a sîngelui pe 24.09.2011Indicii de laborator

Rezultate

Norme Indicii de laborator

Rezultate

Norme

Ureea mmol/l 7,3 2,5-8,3 Creatinina mimol/l

105,6 80-115

Bilirubina totala mmol/l

7,1 0-17 Bilirubina conjugata mmol/l

- 0-5,1

ALAT U/l - 0-49 ASAT U/l 14,1 0-40Fibrinogen g/l - 2-4 Glucoza mmol/l 4,7 3,5-5,5Cholesterol mmol/l

5,5 3,9-5,2 Trigliceride mmol/l

1,85 0,5-1,9

Concluzie :este prezenta tendinta catre dislipidemie

Ecocardiografia 17.10.2011

Indici Rezultate NormeAtriul sting mm 38 20-40Aorta ascendenta mm 24 20-40Ventricolul drept mm 19Atriul drept mm 39Ventricolul sting

Coval Alisa

10

Indici Rezultate NormeDTD mm 48 35-56DTC mm 28 25-41PPVS mm 9,5 6-11SIV mm 9,5 6-11FS % 42,7 >26FE % 73,6 >50INM gr 329 individualFunctia de contractie regional normokinezie.Pretii aortei sunt induratipe portiunea ascendenta.Valva aortica cu calcificare.Amlitudinea deschiderii 15 mm.Valva mitrala fibrozata la virf .Miscarea cuspelor discordanta.Valva tricuspida intacta..Miscarea cuspelor discordanta.Valva arterei pulmonare intacta.Foitele pericarduliu subtiri., intacte.Lichid in cavitatea pericardului nu este.Examen Dopller Indici Regurgitarea Norme V . mitrala ++ -V .aortica - -V . tricuspida - -V . pulmonara - -Functia diastolica -afectatarea relaxarii.Hipertensiune pulmonara nu se observa.Concluzie : induratia moderata a peretilor aortei ascendente si calciu la baza valvei aortale cu deschidere suficienta , fibrozare la virf a vavei mitrale. Afectarea relaxarii miocardului ventricolului sting, functia de pompa a inimii e buna. Dopller VM gr I- II

Radiografia 25.09.2011Desen pulmonar accentuat. Hilurile pulmonare structurate. Sinusurile libere. Diafragmul net. Cordul usor dilatat spre stinga.Aortoscleroza toracala.

ECG: 24.09.2011Ritm sinusal. Fc 62 Axa electrica orizontala.Hhipertrofie amiocardului ventricolului sting..

VIII. Diagnosticul diferential:Indici Hipertensiune arteriala

esentiala (pacienta)Hipertensiune arteriala arteriosclerotica

TA sistolica izolata Peste 160mmHg Peste 140 mmHgTA diastolica izolata Peste 90 mmHg Pina la 90 mmHg

Coval Alisa

11

Arterioscleroza la debut Absenta Prezenta Etiologia Necunoscuta Arterioscleroza Virsta la care apare Fregvent pina la 60 ani Des dupa 60 ani TA sistolica Costanta in crestere Se majoreaza

disproportionalValorile colesterolului si trigliceridelor

Normal sau putin majorat Majorat

Valorile IMC Normoponderal sau supraponderal

Supraonderal sau obezitate de diferit grad

Tratament Se bazeaza mai mult pe cel medicamentos

Se bazeaza mai mult pe cel nemedicamentos (excluderea factorilor de risc)

Evolutie Poate evolua in ateroscleroza

Poate evolua in trombembolisme

IX. Diagnostic clinic :

In baza :

acuzelor bolnavei : pacienta se adreseaza dupa reteta pentru medicamentele pe care le primeste: hartil, kardiket, salbutamol.

istoricul actualei boli :

1. se considera bolnava din 2007 cind acuza cefalee frontala(sdr algic) , iritabilitate, acufene(manifestari neuropsihice),slabiciune(semne generale) si limitare usoara a capacitatii de efort(insuficienta cardiaca gr II); tensiunea arteriala 160/ 100mmHg la ambele miini in urma a cinci masurari consecutive(tensiune arteriala gr II); IMC-supraponderala si la ECG se determina hipertrofie de ventricul sting(risc aditional moderat);

2. 2010 dispnee mixta instalata brusc , tuse chinuitoare seaca si senzatie de apasare pe torace(sdr respirator)acces cupat cu salbutamol, spirometrie normala;ECG-semne de suprasolicitare aventricolului sting; radiologic desen pulmonar accentuat; alergologic -fara particularitati (astm bronsic asociat);

3. martie 2011 durere de tip anginos cu sediul precordial care iradiaza in mina stinga(angor pectoral) aparuta la un efort fizic (de efort) moderat (urcatul scarilor-clasa functionala II) si care a durat 5 minute si a sistat dupa repauz fizic;

4. in august 2011 tuse mucopurulenta pe parcursul intregii zile(sdr respirator), malgii,transpiratii nocturne(sdr de intoxicatie), dispnee in crize, Baar negativ 24.08;25.08;25.08(se exclude etiologia tuberculoasa); spirografia -normala ; radiografia –

Coval Alisa

12

bronhopneumonie in faza de debut preponderent pronuntata pe stinga in zona supradiafragmala , bronsita cronica , cord usor dilatat spre stinga , aortoscleroza a portiunii toracale (factor de risc);

5. sfirsit de august 2011 disfonie periodica(sdr laringian) timp de 2 ani cu modificarea vocii, tuse uscata(sdr respirator), USG- glanda tirioida cu conur neregulat, ecostructura neomogena alobului drept cu 2 chisturi coloide 2,5mmsi 3,2 mm in diametru , o formatiune nodulara hipoecogena 4,2 x3,7 mm(gusa endemica), T3-1,0; T4- 9,3;AntiTPO- 14,4; TSH- 2,7(eutiroidie);

6. in septembrie tuse seaca , dispnee mixta la efort(sdr. respirator) , afonie, dureri in cutia toracica(sdr. algic). ECG- hipertrofie de ventricol sting; radologic – desen pulmonar accentuat, cord dilatat;

7. noiembrie 2011 durere precordiala infrasternala(cardiopatie ischemica) la efort moderat(angor de efort) , cefalee(sdr algic), acufene(semne neuropsihice), slabiciune(semne generale) ,respiratie aspra(sdr respirator), zgomote cardiace surde , TA 160/100mmHg (hipertensiune de gr II) .

anamneza vietii: pensionara, a lucrat ca profesoara de limba romina regimul de odihna si munca nu il respcta., ovarectomie (1967),bronsita cronica (2000); tatal decedat de Acces cerebrovascular;

examenului obiectiv: Supraponderala(factor de risc); Pe ariile inferioare se auscultă respiraţie veziculara cu nuanta aspra. Raluri umede mici unice bilateral.(sdr respirator); şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară(deplasarea socului apexian); TA este 150/90 mm. Hg.(hipertensiune de gr I)

Rezultatelor examenului paraclinic: se determina anemie de gradul I, sindrom inflamator(leucocitele si VSH marite); tendinta catre dislipidemie(factor de risc);Eco-cordului: induratia moderata a peretilor aortei ascendente si calciu la baza valvei aortale (factor de risc)cu deschidere suficienta , fibrozare la virf a vavei mitrale. Afectarea relaxarii miocardului ventricolului sting, functia de pompa a inimii e buna. Dopller VM gr I- II;ECG- Hhipertrofie a miocardului ventricolului sting.(cardiopatie hipertrofica);radiografie- Desen pulmonar accentuat.(bronsita cronica), Cordul usor dilatat spre stinga(hipertrofie de ventricol sting), Aortoscleroza toracala(factor de risc).

diagnosticul clinic este: Hipertensiune arteriala esentiala de gr II, risc aditional inalt. Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort clasa functionala II. Inuficienta cardiaca de gr II dupa NYHA. Astm bronsic asociat(2010), moderat persistent. Bronsita cronica obstructiva , remisie. Insuficient respiratorie gr II.

Coval Alisa

13

Anemie de gr I.. Gusa endemica(2011).Eutiroidie. Ovarectomie (1967).

X .Tratament :

1. Nemedicamentos Regim cu activitate fizica moderata in dependenta de

capacitatea fizica(gimnastica matinala usoara , activitati casnice moderate); Mod de viata sanatos cu miscare zilnica in limitele capacitatilor fizice fara a exagera;

Dieta hiposodata(nu mai mult de 3 grame sare de bucatarie);

Excluderea alimentelor condimentate, prajite sau afumate, a alimentelor bogate in grasimi animaliere si a alimentelor cu potential alergen( citrice, ciocolata, mierea de albini);

Se recomanda fructe si legume proaspete (consumul a cit mai diverse unitati de fructer dar cu evitarea celor hiperglicemiante ca strugurii, stafidele )., carne rosie, hrisca(contine fier), ulei de masline;

Alimentatie fractionata (5-6 ori/zi) ,valoare fiziologica completa;

Evitarea cresterii in greutate ; Excluderea efortului fizic exagerat peste capacitatile fizice

si evitarea stresului psihoemotional; Consumul a cit mai diverse unitati de fructer dar cu

evitarea celor hiperglicemiante(strugurii, stafidele ).

2. Medicamentos Hartil 10 mg 1 pastilaper os seara la 21.00 Kardiket 20 mg 1 pastila x 2 ori / zi per os Salbutamol un puf inhalator in exacerbari Iodomarin 200 mg 2 pastile pe zi timp de 2 luni Sorbifer 1 comprimat x2 ori pe zi cu 30 min inainte de

masa

Rp.: Hartil 10 mg N 28 D. S. Per os. Cite un comprimat seara . #Rp.: Cardiket 20 mg N 20 D. S. Per os . Cite o capsula de 2 ori pe zi. #

Coval Alisa

14

Rp.: Aerozol salbutamol 200 doze D. S. Inhalator. Cite un puf in exacerbari. #Rp.: Iodomarin 200 mg N 100 D.S. Per os . Cite 2 comprimate de 2 ori pe zi ,2 luni.

Scolarizarea pacientului: Pacientul se va informa cum se masoara tensiunea arteriala.

Pentru aceasta este nevoie de urmatoare tonometru si stetofonendoscop.” Va asezati pe scaun linga o masa, astfel incat sa va puneti antebratul pe masa si nivelul acestuia sa fie undeva in dreptul inimii. Intindeti bratul si va palpati cu degetele de la cealalta mana fata anterioara a cotului, jumatatea dinspre corp (mana se tine intinsa cu palma in sus) pana cand simtiti pulsul arterei brahiale. Memorati vizual unde ati simtit pulsul, apoi aplicati manseta in jurul bratului, cu 5 centimetri deasupra cotului. Prin miscari de apasare si relaxare a parei de la tonometru se efectueaza umflarea manjetei care determina oprirea pulsului la un moment dat . dupa stabilirea ca pulsul sa oprit , prin miscari lente desurubati roticica de linga para. Pina se aude prima bataie care corespunde primei cifre a tensiunii arteriale iar cind bataile inceteaza de a fi auzite se determina a doua valoare a tensiunii arteriale. Maximul tensiunii arteriale coincide cu momentul incordarii inimii, cand aceasta expulzeaza sangele in artere in timpul sistolei ventriculare (tensiunea sistolica), iar minimul este reprezentat de relaxarea cardiaca, atunci cand sangele patrunde in inima in timpul diastolei (tensiunea diastolica).” Pacientul se va informa cum sa faca pauza pentru cardiketul. „Cardiketul ( izosorbit dinitrat ) este un preparat care mareste aportul de oxigen catre cord si la utilizarea indelungata determina toleranta la preparat . De aceea suntem nevoiti sa marim doza pentru a avea acelasi efect. Pentu a evita acest efect este necesar de a utiliza astefel de preparat care sa aiba o actiune de 12 ore din 24 iar celelalte ore organismul sa fie liber de medicament . Insa in caz ca la suspendarea brusca a tratamentului cu cardiket apar simtome mai accentuate ca pina la administrarea medicamentului trebuie sa folosim in asociere un preparat antianginos ca de exemplu nicorandil.cu suspendare ulterioara lenta de la doze mari la doze mici si sistare totala.”

Pacientul se va informa cum sa utilizeze salbutamolul.” Se fixeaza flaconul cu policele la baza acestuia si cu degetul aratator deasupra, se agita flaconul si se detaseaza capacul protector. Se expira complet dupa un inspir complet si se fixeaza flaconul la nivelul gurii, cu buzele strins lipite in jurul piesei bucale a

Coval Alisa

15

inhalatorului; flaconul trebuie pozitionat vertical . Se apasa dispozitivul apoi se inspira profund; se mentine flaconul la nivelul gurii 10-15 secunde, timp in care se opreste respiratia. Se indeparteaza flaconul si se respira usor. Daca sint prescrise mai multe doze se asteapta 30-60 secunde, timp in care se respira normal pina la urmatorul "puff". Particulele expulzate din dispozitivul generator sint inhalate, tranziteaza caile arborelui bronsic si se fixeaza la nivelul epiteliului bronho-alveolar de unde sint absorbite.  Este necesara, de asemenea, adoptarea ulterioara a unui ritm respirator lent care sa mareasca timpul de tranzit si de retentie al substantei active inhalate. Tehnica in sine nu este complicata, dar impune sincronizarea precisa a momentului inspirului cu declansarea dispozitivului.”

XI. PrognosticPentru viata –rezervat risc inalt de complicatii cardiovasculare.Pentru munca – nefavorabil.

XII.Vizita repetata. 20.03.12Starea generala stabila. Acuze nu prezinta. Tegumentele roz-

pale.La ascultatia plaminilor murmur vezicular diminuat. Bataile cordului ritmice accentuate. Tensiunea arteriala 150/90 mmHg. Respiratia 18 / minut. Puls 66 batai pe minut . Abdomenul moale indolor. Temperatura 36,6 ºC. Se recomanda continuarea treatamentlui cu hartil, cardiket, salbutamol, iodomarin. Si in caz de exacerbari sa se adreseze la medicul de familie.si sa continuie regimul cu activitate fizica moderata in dependenta de capacitatea fizica(gimnastica matinala usoara , activitati casnice moderate); Mod de viata sanatos cu miscare zilnica in limitele capacitatilor fizice fara a exagera. Dieta hiposodata(nu mai mult de 3 grame sare de bucatarie). Excluderea alimentelor condimentate, prajite sau afumate, a alimentelor bogate in grasimi animaliere si a alimentelor cu potential alergen( citrice, ciocolata, mierea de albini);

Coval Alisa

16