MIOCARDITA

11/98

Şef Lucrări Dr. Ciprian Rezuş Clinica a IIIa Medicală-Cardiologica

Spitalul Clinic Judetean de Urgente Sf. Spiridon Iaşi UMF Gr. T. Popa Iaşi

Definiţie - Miocardita •  Inflamaţie a miocardului însoţită de necroză şi/sau leziuni

degenerative ale celulelor miocardice (în absenţa evenimentelor ischemice), consecinţă a expunerii la antigene externe (virale, bacteriene, parazitare, fungice, medicamente) sau la triggeri interni (activarea auto-imună împotriva autoantigenelor).

•  ”Cardiomiopatie inflamatorie” conform clasificării OMS •  SEC – miocardita: cardiomiopatie forma non-familiala,

incadrata in fenotipul CMD •  AHA - miocardita: cardiomiopatiile primare castigate (CMD: cardiomiopatiile primare mixte, predominant nongenetice)

Clasificarea clinico-morfologică

•  Miocardita acută •  Miocardita cronică – relativ rară – aspect de CMD

Clasificarea etiologică •  Miocardite infecţioase •  Miocardite neinfecţioase

Clasificarea histopatologică •  Miocardita limfocitară

– Virala, imuna, polomiozita, sarcoidoza, Kawasaki •  Miocardita eozinofilică

–  Idiopatica, parazitara, hipersensibilizare la droguri, hipereozinofilie, CM restrictiva

•  Miocardita cu celelule gigante sau granuloame –  Idiopatica, Sarcoidoza, Infectioasa, Poliartrita

reumatoida, RAA, hipersensibilizare la droguri •  Miocardita neutrofilica sau mixta

–  Idiopatica, Infectie, Ischemie, Toxicitatea drogurilor

•  Incidenţa şi prevalenţa sunt dificil de apreciat (practic necunoscute) –  Diagnostic de excludere –  Cazuri asimptomatice, sau a celor ce debuteaza cu moarte subita

•  O estimare ar fi între 8-10 la 100 000 (12% din pacienţii cu moarte subită; 40-50% din pacienţii cu CMD)

•  Prevalenta anuala – 131/1.000.000 indivizi •  Incidenţă similară la bărbaţii şi femei •  Vârsta medie este de 42 ani. •  Demonstrarea genomului viral in tesutul cardiac al bolnavilor

cu CMD

Epidemiologie

Etiologie •  Infecţii

–  Virale –  Bacteriene, ricketssiene, spirochetozice –  Protozoare –  Metazoare –  Fungice

•  Toxice –  antracicline, catecolamine, interleukine, α 2 interferon

•  Hipersensibilizare •  Boli autoimune

Infecţiile virale Agentul etiologic cel mai frecvent

•  Virusul Coxsackie B (mai rar A) •  Virusuri ECHO •  Poliovirus •  Citomegalovirus •  Virusurile Hepatitei B şi C •  HIV •  Influenza (A, B) •  Coronavirusuri •  Arbovirusuri •  Virusul varicelo-zoosterian •  Virusul Epstein-Barr

Bacterii, ricketsii, spirochete

•  Bacilul difteric •  Salmonela typhi •  Mycoplasma pneumoniae •  Chlamydia pneumoniae, trachomatis, psittaci (psitacoza) •  Streptococul β hemolitic •  Mycobacterium tuberculosis •  Neisseria meningitidis •  Coxiella burnetii (febra Q) •  Treponema pallidum

11/98

Protozoare, Metazoare, Fungi

Protozoare •  Trypnosoma cruzi

(Boala Chagas) •  Toxoplasma gondii

Metazoare •  Trichina Spiralis •  Echinococoza

Fungi •  Aspergillus •  Candida •  Blastomices •  Coccidioides •  Cryptococcus •  Histoplasma

11/98 medslides.com 9

Medicamente cauzatoare de miocardite de hipersensibilitate

Antibiotice Amfotericina B Ampicilina Cloramfenicol Penicilina Tetraciclina Streptomicina

Sulfonamide Sulfadiazina Sulfisoxazol

Anticonvulsivante Fenitoina Carbamazepina

Tuberculostatice Izoniazida Para-aminosalicilat

Antiinflammatorii Indometacin Oxyfenobutazona Fenilbutazona

11/98 10

Diuretice Acetazolamida Clorthalidona Hidroclorothiazida Spironolactona

Altele

Amitriptilina Metilldopa

Alte cauze de miocardită

Toxine •  Cocaina •  Agenţi chimioterapeutici •  Litiu •  Teofilina •  Chinidina •  Hidroxiclorochina •  Amfetamine

11/98

Boli autoimune •  LES •  Sclerodermia •  Dermatomiozita •  Polimiozita •  Granulmatoza Wegener •  Poliartrita reumatoidă •  Sdr. Churg-Strauss

Fizopatologie Injuria miocardică apare prin următoarele mecanisme: •  Efect direct citotoxic al agentului cauzant (faza initiala , zilele 1-4)

•  Răspuns imun secundar (faza a doua, zilele 4-14) –  Infiltrate inflamatorii, necroza miocardica,expresia citokinică în miocard; scaderea

functiei reglatoare a limfocitelor T –  2 etape: stimularii raspunsului imun natural/imunitatii castigate

•  A 3-a faza (din ziua a 14-a, poate deveni cronica) – reactia autoimuna – se produce tranzitia de la raspunsul declansat de infectie la cel cronic autoimun

–  Reactii incrucisate:Ac fata Ag patogen reactioneaza incrucisat cu epitopii endogeni (miozina cardiaca, Rcp beta adrenergici)

–  Inducerea aberantă a apoptoze, miocitoliza (infitrate limfocitare difuze sau focale), disfunctie endoteliala (parvovirus B19)

•  In timpul miocarditei acute, dupa aparenta vindecare se produce o remodelare a cordului

–  Remodelarea – actiune directa a virusului, ce produce distructii tisulare, hipertofie, eliberari de citokine, activarea matrix metaloproteinazelo, colagenazelor si elastazelor, cu distructiii ale citoscheletului sau /si factori de stimulare a fibrozei

11/98 medslides.com 13

Fiziopatologie

Fiziopatologie

În miocardita virală •  virusul poate duce la distrugere celulară sau

hipertrofie, intervenind direct asupra căilor de sinteză a proteinelor şi de semnalizare

sau •  poate modifica citoscheletul miocitelor şi

determină cardiomiopatie dilatativă.

Anatomopatologie

•  MACROSCOPIC –  Inima moderat dilatată, flască friabilă –  Culoare galbuie, pete echimotice sau hemoragii

punctiforme (subepicardic) –  Leziunile sunt pe ambii ventriculi, dar VS poate fi mai

dilatatat, cu pereții mai subțiați –  In cazurile cu evoluție prelungită trombi

intraventriculari (aspect macroscopic de CMD) –  In formele virale sau septice, însoțite de pericardită

seroasă sau purulentă (miopericardită)

Anatomopatologie

•  Din punct de vedere histologic nicio modificare nu este specifică.

•  Conform criteriilor Dallas: “infiltrat inflamator al miocardului cu necroză/

degenerare a miocitelor adiacente, şi care nu este tipic pentru modificările ischemice asociate bolii coronariene”

Clasificarea histologică (criteriile Dallas 1986)

•  Biopsia iniţială –miocardită: necroză/degenerare/

ambele în absenţa BCI+infiltrat inflamator adiacent sau fibroză sau ambele

–miocardita ‘borderline’:

infiltrat inflamator rar sau afectare miocardică inaparentă

–fără miocardită:

fără infiltrat inflamator sau afectare miocardică

•  A 2-a biopsie

–miocardită sau fibroză persistente sau ambele

–miocardită sau fibroză în

remisiune sau ambele –miocardită sau fibroză

vindecate sau ambele

Anatomia patologică

În plus faţă de criteriile Dallas se utilizează criterii imunohistochimice – mai sensibile, mai

specifice, relevanţă prognostică mai mare comparativ cu criteriile Dallas.

- zone congestive, hemoragice (degenerescenţa miocitelor) - dilatare de VS

Infiltrat inflamator interstiţial şi perivascular modificări degenerative ale cardiomocitelor

•  Miocardita fulminantă (17%)

- Debut acut - Rezoluţie completă, spontană/deteriorare rapidă şi deces prin IC - Histologic: infiltrate inflamatorii multiple cu rezoluţie completă

•  Miocardita acută (65%) - Debut insidios - Compromitere C-V moderată şi recuperare incompletă adesea IC - Histologic: infiltrate inflamatorii active sau borderline cu rezoluţie completă

•  Miocadita cronică (11%) - Disfuncţie cardiacă uşoară/moderată, ocazional cu fiziologie restrictivă - Histologic: fibroză în evoluţie sugerând modificări inflamatorii cronice

Clinico-patologic

Tabloul clinic •  Polimorf, nespecific, modificări variabile – posibil

în relaţie cu maturitatea sistemului imun. •  Majoritatea cazurilor sunt clinic silenţioase.

•  Tipic: fenomene de IC instalate acut la un pacient fără o afecţiune cadiacă subiacentă şi cu un risc cardiovascular scăzut.

Tabloul clinic

•  60% din pacienţi au antecedente de intercurenţă respiratorie cu 1-2 săptămâni înainte de debut.

•  Se poate manifesta sub forma unui sindrom de durere toracică: de la durere toracică anterioară uşoară de miopericardită acută (35%) şi până la durere intensă care mimează IMA (mai frecvent la tineri).

Tabloul clinic M. acută •  Simptome nespecifice; •  Cele mai frecvente: astenie (82%),

dispnee de efort (81%), aritmii (55%), palpitaţii (49%),

durere toracica anterioară (26%) •  Semne şi simptome de IC acută

Tabloul clinic

•  Aritmii: - sincopă - palpitaţii determinate de bloc atrioventricular

(Adam-Stokes) - tahicardii ventriculare - moarte subită

Examenul fizic

Semne de insuficienta cardiaca •  Suflu de insuficienţă mitrală recentă •  Tahicardie •  Galop protodiastolic/presistolic •  Stază pulmonară cu ortopnee •  Turgescenţă jugulară şi hepatomegalie •  Hipotensiune arterială •  Frecătură pericardică/pleurală

Examenul fizic

Elemente specifice: -  Miocardita din sarcoidoză: limfadenopatie,

aritmii, afectarea altor organe (70%) -  RAA: criteriile Jones -  M. eozinofilică – rash maculopapular pruriginos şi

istoric de utilizare a unui agent incriminat în dezvoltarea miocarditelor

-  M. cu celule gigante: TV susţinută şi IC rapid progresivă

Biologic •  VSH ↑ 60% din cazuri •  Leucocitoză 25% din cazuri •  CK-MB ↑ 12% din cazuri •  Troponina I, LDH, TGO, CK – creşteri pasagere •  O creştere de 4x a titrului IgG pe o perioadă de 4-6

săptămâni e necesară pt. documentarea infecţiei virale •  Teste imunologice specifice: celule lupice, Ac

antinucleari •  Ac antimiocardiaci nu sunt specifici pentru miocardită,

pot apărea şi în CMD medslides.com 29

Electrocadiograma

•  Tahicardie sinusala •  Modificări difuze de ST-T •  Pattern de IMA •  BRS în 20% din cazuri •  BAV complet cu sincope Stokes-Adams •  Aritmii ventriculare şi supraventriculare

11/98 medslides.com 30

•  microvoltaj DI, DII, DIII, aVR, aVL •  T negativ V₂-­‐V₆

•  supradenivelare segment ST-T V₂-V₃, T negativ V₁-V₆

•  P pulmonar DII, DIII

11/98

Radiografia toracică

•  Poate fi normală •  Aspect de cardiomegalie şi stază pulmonară •  Aspect de pneumonie virală sau bacteriană

Ecocardiografia

•  Utilă în managementul pacientului cu miocardită acută;

•  Totuşi semnele sunt nespecifice: – Disfuncţie sistolică de VS cu tulburări de cinetică

segmentară – VS normal sau uşor dilatat – Reducerea FE – Grosime parietală crescută – Trombi ventriculari în 15% din cazuri – Lichid pericardic

Ecocardiografia

•  În miocardita fulminantă : -  Dimensiuni diastolice aproape normale -  Creşterea grosimii septului

•  Miocardita acută: - Dimensiuni crescute diastolice; pattern restrictiv - Grosimea septului normală

Alte tehnici imagistice

•  Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiozină marcaţi cu Indium 111 → care se fixează pe miocitele necrozate

•  Scintigrafia cu Gallium 67→fixarea sa în miocard reflectă gradul infiltrării miocardice

•  Rezonanţa magnetică nucleară – permite vizualizarea întregului miocard şi astfel şi a leziunilor focale caracteristice miocarditei

(înalt sugestiv: afectare difuză sau heterogenă a per. lateral, a regiunilor subepicardice sau epicardice medii sau în combinaţii)

•  Coronarografia

Biopsia endomiocardică

Utilizarea de rutină nu este indicată. •  Este considerată “standardul de aur” pt. stabilirea dg •  Se e fec tuează p r in ca te te r i za rea VD cu

endobioptomul şi recoltarea de fragmente din SIV •  Se foloseşte mai ales pt. stabilirea oportunităţii unui

tratament imunomodulator •  De considerat la pacienţii cu: IC rapid progresivă în

ciuda terapiei convenţionale şi cu debut recent al aritmiilor ventriculare sau al tulburarilor de conducere.

Biopsia endomiocardică

Recomandările recente ale ACC/AHA: -  IC cu debut<2 săpt. asociate cu VS dilatat sau de

dimensiuni normale şi cu compromitere hemodinamică (I) -  IC cu debut recent între 2 săpt şi 3 luni asociate cu VS

normal/dilatat şi cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fără răspuns la terapie în 1-2 săpt. (I)

-  IC de >3 luni asociată cu VS dilatat şi cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fără raspuns la terapie în 1-2 săpt (IIa)

-  IC asociată şi CMD indiferent de durata asociată cu suspiciune de reacţie alergică şi/sau eozinofilie (IIa)

SPECTRUL DE PREZENTARE AL MIOCARDITELOR

•  Fatigabilitate neexplicata (adesea după stare febrilă sau infecțioasă) •  Antecedente sugesitive de infectie virala •  Febra •  Debut acut de angina pectorala (Infarct miocardic “atipic”) •  Debut acut de insuficienta cardica (acuta, recenta, neexplicata) •  Insuficienta cardiac acronica progresiva •  Dureri toracice •  Tahicardie sinusală neexplicată •  Pericardită acută •  Galop ventricular •  ECG anormală

–  Aritmii atriale sau ventriculare –  Bloc AV (parțial sau complet)

•  Ecocardiogramă anormală •  Cardiomegalie recentă (Rx, Eco) •  Șoc cardiogen •  Moarte subită

EVALUARE PARACLINICA •  NONINVAZIV

–  Markerii inflamatiei (reactantii de faza acuta – VSH, Prot C Reactiva, leucocitoza, limfocitoza, eozinofilie)

–  Biomarkerii leziunii miocardice (CK, CK-MB, troponinele I si T –  Markerii infectiei virale: Ac serici antivirali, Ac anticardiaci (antisarcolema,

miozina, Rcp beta adrenergici) –  Determinari serice specifice colagenozelor (teste specifice pt LES;

polimiozita, sclerodermie) –  ECG –  Radiografia cord-pulmon –  Ecocadiografia (transtoracica 2D, M, Doppler color, Doppler tisular,

ecocardiografia de stres) –  Testele izotopice : scintigrafia cu anticorpi monoclonali antimiozina marcati

cu Indium 111 –  Rezonanta magnetica

EVALUARE PARACLINICA •  INVAZIV

–  Coronarografia – pt excluderea bolii coronariene –  Biopsia endomiocardica

Conf Recomandarilor AHA/ACC/ESC – clasa de recomandare I •  Insuficienta cardiaca nou instalata cu durata mai mic a de 2

saptamani,cu VS de dimensiuni normale sau dilatat si compromitere hemodinamica

•  Insuficienta cardiaca nou instalata cu durata de 2 saptamani – 3 luni, cu VS dilatat si aritmii ventriculare, bloc AV grd II sau III nou aparute sau lipsa de raspuns la terapia standard in 1-2 saptamani.

  Evaluare histologica   Analiza imunohistochimica   Detectia prin biologie moleculara a genomului viral

EFICACITATEA METODELOR DE DIAGNOSTIC

MODALITATE DIAGNOSTICĂ SENZITIVITATE SPECIFICITATE Modificări ECG (bloc AV, mod.Q, ST) 47% ? Troponina 34-53% 89-94% CK-MB 6% ? Ac antirus sau miozină 25-32% 40% Scintigrafia cu indium 85-91% 34-53% ECO (disfuncția ventriculară) 69% ? MRI 86% 95% BEM 35-50% 78-89% Biopsie miocardică (genom viral PCR) 38-65% 80-100%

CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV Date clinice •  Prodrom viral, febra,fatigabilitate, dispnee

de efort, dureri precordiale, palpitatii, sincope, insuficienta cardiaca

•  Dovezi ecocardiografice: modificari de cinetica regionala, dilatare cardiaca, hiperrofie cardiaca regionala

Dovezi ale modificarilor structurale, functionale in absenta ischemiei coronare regionale

•  Eliberare de troponine cu sensibilitate inalta •  Scintigrafie pozitiva cu Indium-111

antimiozina + Coronarografie normala Sau Absenta ischemiei reversibile la scintigrama de perfuzie

Date de rezonanta magnetica •  Cresterea semnalului miocardic T2 pe secventa de revenire inversata

•  Ameliorarea intarziata a contrastului dupa administrarea de gadolinium DTPA

Date de biopsie miocardica •  Date patologice compatibile cu criteriile Dallas

•  Prezenta genomului viral prin PCR (polymerase chain reaction) sau hibridizare in situ

Diagnostic diferenţial

•  CMD cu stare febrilă; •  Cardiomiopatii specifice (ischemică, metabolică,

alcoolică); •  Modificări ECG în stările febrile, hipoxice,

diselectrolitice, iatrogene •  Între miocarditele infecţioase şi cele neinfecţioase

Istorie naturală

•  In faza acută prognosticul este negativ indiferent de clasificarea clinico-patologică

•  La cazurile spitalizate supravieţuirea la 11 ani a fost de 93% pt. pacienţii cu miocardită fulminantă

•  Până la 1/2 din pacienţi dezvoltă cardiomiopatie subsecventă de la 3 luni până la 13 ani

Prognostic •  Factori care influenţează nefavorabil:

- vârste extreme - disfuncţie miocardică severă

- anomalii ECG - sincopa

•  Factori favorabili: - funcţie VS păstrată - istoric recent - prezentare fulminantă la debut

Tratament

•  În general boala este autolimitată. 1.  Managementul disfuncţiei de VS 2.  Repausul la pat minim 14 zile (efortul poate intensifica răspunsul

inflamator, necroza, remodelarea cardiacă) 3.  Oxigenoterapie în cazurile cu dispnee, IC, infiltrate pulmonare 4.  Tratamentul aritmiilor : -pacing temporar în caz de BAV complet; -antiaritmice (Sotalol, Amiodarona/aritmii ventriculare) 4.Terapia imunosupresoare – rezervată doar cazurilor refractare la terapie şi

pt. cele cu miocardită cu celule gigante confirmate prin biopsie 5. Transplantul cardiac – ultima alternativă •  Ghidurile nu recomandă utilizarea de rutină a imunosupresoarelor.

STRATEGIE TERAPEUTICA •  TERAPII RECUNOSCUTE

–  Tratamentul insuficientei cardiace –  Tratamentul aritmiilor –  Tratamentul cu AINS (de evitat in faza acuta!!!!)

•  TERAPII CONTROVERSATE, ADITIONALE –  Terapia imunomodulatoare

•  Imunosupresia (NU ca trat de rutina la miocardita acuta!!!) –  La bolnavi FARA persistenta genomului viral, cu raspuns autoimun activ si inflamatie) –  Corticosteroizi, azatioprina ciclosporine

•  Imunoabsorbtia –  extragerea anticorpilor si a altor factori cardiodepresanti prin plasmafereza sangelui periferic

•  Imunomodularea indirecta –  Neutralizarea efectelor citokinelor prin iradierea sangelui cu radiatie ultravioleta ceea ce ar induce un

grad de apoptoza in celulelel albe sanguine provocand toleranta sau anergier in activarea imuna a celulelor gazdei

•  Imunizarea pasiva –  Infuzia pasiva de IG intravenos

–  Terapia antivirala: ribavirina (miocardita fulminanta) si interferon beta (persistenta virala la cei cu CMD)

–  Vaccinarea antivirala terapie preventiva (specifica virusurilor curente)

Algoritm terapeutic

Monitorizare

•  Urmărirea clinică îndeaproape, întrucât se poate dezvolta cardiomiopatia dilatativă

•  Iniţial intervale de 1-3 luni pentru stabilirea

dozelor terapeutice şi a gradului de activitate fizică

FORME SPECIALE DE MIOCARDITĂ

•  MIOCARDITA CU CELULE GIGANTE •  AFECTAREA MIOCARDICĂ LA PERSOANELE INFECTATE CU HIV •  MIOCARDITA DIN TRICHINOZĂ •  MIOCARDITA DIN BOALA CHAGAS (parazitoza cu protozoarul Trypanosoma

Cruzi) •  MIOCARDITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE (reacții anafilactice, boala serului,

reacții la vaccinuri, reacții la un număr de medicamente) –  ANTIBIOTICE (sulfonamide, Bblocante, tetracicline, aminoglicozide) –  MEDICAȚIE CARDIACĂ (metildopa, dobutamina, thiazide, furosemid, chinidină, lidocaină,

procainamida) –  ANTIEPILEPTICE (fenitoina, carbamazepina) –  PSIHOTROPE (antidepresive triciclice, fenotiazine, clozapine) –  ANTIMICOBACTERIENE (streptomicină, izoniazid) –  ALTELE (AINS, metilxantine, sulfoniluree)

•  MIOCARDITE DE CAUZĂ TOXICĂ –  Amfetamine, antidepresive triciclice, antihipertensive, antracicline, catecolamine, cocaina,

ciclofosfamida, cobalt, 5 –fluoruaracil, paracetemol, xantine (cofeina, teofilina)

Vă mulţumesc!