1

Ministerul Sănătăţii Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romacircnia Comisia de Obstetrică

şi Ginecologie

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu

Bucureşti

Anemia feriprivă la gravidă

Seria Ghiduri Clinice pentru Obstetrică și Ginecologie

Ghidul 37Revizia 1 01122018

2

Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia şi Colegiul Medicilor din Romacircnia

Editor Alma Ştefănescu

copy Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia 2018

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor icircncurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie icircn

comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse icircn acest ghid precum şi adaptarea lor la condiţiile locale

Orice parte din acest ghid poate fi copiată reprodusă sau distribuită fără permisiunea autorilor sau editorilor cu

respectarea următoarelor condiţii (a) materialul să nu fie copiat reprodus distribuit sau adaptat icircn scopuri

comerciale (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze reproducă sau distribuie materialul să

informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia şi (c) Societatea

de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia să fie menţionate ca sursă a acestor

informaţii icircn toate copiile reproducerile sau distribuţiile materialului

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul cu modificările şi completările ulterioare şi avizat

favorabil de Colegiul Medicilor din Romacircnia şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista

personalul medical pentru a lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Ele

prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircn

considerare de către medicii obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de celelalte cadre medicale

implicate icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile

ele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală este un

proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şi

resursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Se aşteaptă ca fiecare practician care

aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei

proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţial clinic

individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteia opţiunile

diagnostice şi curative disponibile

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fie

corectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progresele

cunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şi

completă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările

terapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilor

din cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi

nu le reflecta icircn mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator

Ghidurile clinice nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului managementului

tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii ale practicii

medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei precum şi resurselor şi limitărilor

specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate

abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documente medicale iar

motivele modificărilor trebuie justificate detaliat

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe

informaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acest

ghid pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din

utilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la

produsele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice

literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircn

recomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă

Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii sau

al producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului de

Coordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care

nu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircn

scopul promovării unui produs

3

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a

acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa wwwsogrro sau wwwghiduriclinicero

2

Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia şi Colegiul Medicilor din Romacircnia

Editor Alma Ştefănescu

copy Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia 2018

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor icircncurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie icircn

comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse icircn acest ghid precum şi adaptarea lor la condiţiile locale

Orice parte din acest ghid poate fi copiată reprodusă sau distribuită fără permisiunea autorilor sau editorilor cu

respectarea următoarelor condiţii (a) materialul să nu fie copiat reprodus distribuit sau adaptat icircn scopuri

comerciale (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze reproducă sau distribuie materialul să

informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia şi (c) Societatea

de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia să fie menţionate ca sursă a acestor

informaţii icircn toate copiile reproducerile sau distribuţiile materialului

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul cu modificările şi completările ulterioare şi avizat

favorabil de Colegiul Medicilor din Romacircnia şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista

personalul medical pentru a lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Ele

prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircn

considerare de către medicii obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de celelalte cadre medicale

implicate icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile

ele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală este un

proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şi

resursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Se aşteaptă ca fiecare practician care

aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei

proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţial clinic

individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteia opţiunile

diagnostice şi curative disponibile

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fie

corectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progresele

cunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şi

completă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările

terapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilor

din cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi

nu le reflecta icircn mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator

Ghidurile clinice nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului managementului

tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii ale practicii

medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei precum şi resurselor şi limitărilor

specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate

abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documente medicale iar

motivele modificărilor trebuie justificate detaliat

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe

informaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acest

ghid pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din

utilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la

produsele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice

literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircn

recomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă

Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii sau

al producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului de

Coordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care

nu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircn

scopul promovării unui produs

3

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a

acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa wwwsogrro sau wwwghiduriclinicero

3

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune a

acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa wwwsogrro sau wwwghiduriclinicero

4

Cuprins

1 Introducere 8

2 Scop 8

3 Metodologie de elaborare și revizie 8

31 Etapele procesului de elaborare 8

32 Principii 9

33 Etapele procesului de revizie 9

34 Data reviziei 10

4 Structură 10

5 Evaluare și diagnostic 11

6 Conduită 15

61 Profilaxia anemiei 15

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ 19

7 Urmărire și monitorizare 22

8 Aspecte administrative 23

9 Bibliografie 24

Anexehellip 30

Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la București 29 ndash 30 Martie 2019 30

Anexa 2 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor helliphellip 31

Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă 32

Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații

atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea 34

5

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2010)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Szabό Beacutela

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti

Profesor Dr Gabriel Bănceanu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)

Coordonator

Profesor Dr Gabriel Bănceanu

Scriitor

Dr Alma Ștefănescu

Membrii

Dr Michaela Nanu

Dr Raluca Ioan

Profesor Dr Dumitru Matei

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul

Profesor Dr Dimitrie Nanu

Conferenţiar Dr Nicolae Suciu

Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării

ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie

Mulţumim Dr Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice

pentru obstetrică şi ginecologie

Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)

Coordonator

Conferențiar Dr Elena Bernad

Scriitor

Dr Andreea Moza

Membri

Șef de Lucrări Dr Stela Iurciuc

Conferențiar Dr Ioana Ionițǎ

Dr Laura Brișan

6

Evaluatori externi

Profesor Dr Manuela Russu

Profesor Dr Demetra Socolov

7

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi

Evaluare)

ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor

AF Anemie feriprivǎ

BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie

CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate

CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții

Judecǎtorești

CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman

cpr Comprimate

cpr ef Comprimate efervescente

cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ

cpr film Comprimate filmate

cpr mast Comprimate masticabile

cps Capsulǎ

CTLF Capacitatea totală de legare a fierului

DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ

DF Deficit de fier

dl Decilitru

EMA Agenția Europeană pentru Medicamente

Fe Fier

FRT Feritina

GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

Hb Hemoglobină

HLG Hemoleucograma completǎ

Ht Hematocrit

inj Injectabil

IPR Indice de producţie reticulocitară

i-v Intravenos

mg Miligrame

ml Mililitru

mmol Milimol

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

PCR Proteina C reactivǎ

pic Picături

RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare

sol Soluţie

STS Saturaţia transferinei serice

VEM Volumul eritrocitar mediu

8

1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea

de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului

Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a

placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge

icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi

Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn

sarcină

2 SCOP

Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul

anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea

programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de

specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi

personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica

abordată

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate

- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă

- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă

- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale

- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni

- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente

- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic

precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret

clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale

Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de

elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele

reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie

clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă

circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat

contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn

cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de

9

asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au

fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut

loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare

şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de

Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia

ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator

Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi

după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea

coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat

pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la

experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz

comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a

Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a

Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi

ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia

Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii

de monitorizare a anemiei la copil

Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu

recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o

echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi

integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

10

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin

documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică

recomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduita (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

11

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei

(Hb) (1234) A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a

Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ

diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS

recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și

Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele

lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de

anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei

eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel

eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ

Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn

a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului

combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ

faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici

valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul

trimestrului III (6 9)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb

astfel (4)

- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ

- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

IV

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul

trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive

pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările

obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și

orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ

fiind caracterizatǎ prin

Ia

- Scǎderea valorilor Hb

- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32

- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ

- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ

anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia

feriprivǎ (10)

- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de

anizocitoză

- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe

frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C

12

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea

feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de

talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul

electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul

microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare

crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și

screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ

pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei

ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia

rezervele de fier (11)

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea

mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă

cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul

test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este

afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun

test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant

de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o

inflamație

Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ

analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de

trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA

OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele

anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care

este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)

A

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ

efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii

suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat

de acest subiect

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele

cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ

ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii

de paciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ

- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de

risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de

fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea

lui cu hemocromatoză

- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului

- anemie ȋn antecedente

- adolescenţa

- multiparitatea gt P3

- sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

Ia

13

veganǎ)

- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia

bariatrică

- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea

anterioarǎ

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică icircn sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT

O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de

anemie feriprivă (AF) (616)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml

este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a

dezvolta AF ȋn sarcinǎ

Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF

sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este

cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește

diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea

unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea

investigațiilor hematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ

solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații

suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea

PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a

intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare

de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT

lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS

O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn

aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este

necesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea

investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice (STS)

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

5

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2010)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Szabό Beacutela

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti

Profesor Dr Gabriel Bănceanu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)

Coordonator

Profesor Dr Gabriel Bănceanu

Scriitor

Dr Alma Ștefănescu

Membrii

Dr Michaela Nanu

Dr Raluca Ioan

Profesor Dr Dumitru Matei

Mulţumiri

Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul

Profesor Dr Dimitrie Nanu

Conferenţiar Dr Nicolae Suciu

Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării

ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie

Mulţumim Dr Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice

pentru obstetrică şi ginecologie

Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)

Coordonator

Conferențiar Dr Elena Bernad

Scriitor

Dr Andreea Moza

Membri

Șef de Lucrări Dr Stela Iurciuc

Conferențiar Dr Ioana Ionițǎ

Dr Laura Brișan

6

Evaluatori externi

Profesor Dr Manuela Russu

Profesor Dr Demetra Socolov

7

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi

Evaluare)

ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor

AF Anemie feriprivǎ

BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie

CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate

CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții

Judecǎtorești

CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman

cpr Comprimate

cpr ef Comprimate efervescente

cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ

cpr film Comprimate filmate

cpr mast Comprimate masticabile

cps Capsulǎ

CTLF Capacitatea totală de legare a fierului

DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ

DF Deficit de fier

dl Decilitru

EMA Agenția Europeană pentru Medicamente

Fe Fier

FRT Feritina

GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

Hb Hemoglobină

HLG Hemoleucograma completǎ

Ht Hematocrit

inj Injectabil

IPR Indice de producţie reticulocitară

i-v Intravenos

mg Miligrame

ml Mililitru

mmol Milimol

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

PCR Proteina C reactivǎ

pic Picături

RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare

sol Soluţie

STS Saturaţia transferinei serice

VEM Volumul eritrocitar mediu

8

1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea

de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului

Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a

placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge

icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi

Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn

sarcină

2 SCOP

Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul

anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea

programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de

specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi

personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica

abordată

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate

- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă

- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă

- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale

- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni

- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente

- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic

precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret

clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale

Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de

elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele

reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie

clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă

circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat

contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn

cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de

9

asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au

fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut

loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare

şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de

Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia

ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator

Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi

după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea

coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat

pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la

experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz

comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a

Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a

Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi

ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia

Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii

de monitorizare a anemiei la copil

Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu

recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o

echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi

integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

10

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin

documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică

recomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduita (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

11

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei

(Hb) (1234) A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a

Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ

diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS

recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și

Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele

lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de

anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei

eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel

eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ

Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn

a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului

combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ

faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici

valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul

trimestrului III (6 9)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb

astfel (4)

- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ

- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

IV

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul

trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive

pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările

obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și

orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ

fiind caracterizatǎ prin

Ia

- Scǎderea valorilor Hb

- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32

- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ

- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ

anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia

feriprivǎ (10)

- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de

anizocitoză

- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe

frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C

12

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea

feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de

talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul

electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul

microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare

crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și

screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ

pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei

ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia

rezervele de fier (11)

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea

mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă

cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul

test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este

afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun

test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant

de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o

inflamație

Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ

analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de

trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA

OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele

anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care

este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)

A

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ

efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii

suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat

de acest subiect

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele

cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ

ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii

de paciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ

- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de

risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de

fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea

lui cu hemocromatoză

- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului

- anemie ȋn antecedente

- adolescenţa

- multiparitatea gt P3

- sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

Ia

13

veganǎ)

- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia

bariatrică

- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea

anterioarǎ

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică icircn sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT

O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de

anemie feriprivă (AF) (616)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml

este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a

dezvolta AF ȋn sarcinǎ

Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF

sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este

cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește

diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea

unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea

investigațiilor hematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ

solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații

suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea

PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a

intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare

de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT

lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS

O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn

aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este

necesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea

investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice (STS)

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

6

Evaluatori externi

Profesor Dr Manuela Russu

Profesor Dr Demetra Socolov

7

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi

Evaluare)

ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor

AF Anemie feriprivǎ

BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie

CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate

CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții

Judecǎtorești

CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman

cpr Comprimate

cpr ef Comprimate efervescente

cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ

cpr film Comprimate filmate

cpr mast Comprimate masticabile

cps Capsulǎ

CTLF Capacitatea totală de legare a fierului

DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ

DF Deficit de fier

dl Decilitru

EMA Agenția Europeană pentru Medicamente

Fe Fier

FRT Feritina

GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

Hb Hemoglobină

HLG Hemoleucograma completǎ

Ht Hematocrit

inj Injectabil

IPR Indice de producţie reticulocitară

i-v Intravenos

mg Miligrame

ml Mililitru

mmol Milimol

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

PCR Proteina C reactivǎ

pic Picături

RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare

sol Soluţie

STS Saturaţia transferinei serice

VEM Volumul eritrocitar mediu

8

1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea

de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului

Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a

placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge

icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi

Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn

sarcină

2 SCOP

Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul

anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea

programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de

specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi

personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica

abordată

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate

- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă

- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă

- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale

- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni

- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente

- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic

precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret

clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale

Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de

elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele

reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie

clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă

circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat

contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn

cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de

9

asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au

fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut

loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare

şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de

Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia

ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator

Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi

după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea

coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat

pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la

experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz

comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a

Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a

Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi

ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia

Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii

de monitorizare a anemiei la copil

Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu

recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o

echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi

integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

10

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin

documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică

recomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduita (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

11

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei

(Hb) (1234) A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a

Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ

diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS

recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și

Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele

lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de

anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei

eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel

eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ

Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn

a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului

combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ

faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici

valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul

trimestrului III (6 9)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb

astfel (4)

- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ

- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

IV

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul

trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive

pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările

obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și

orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ

fiind caracterizatǎ prin

Ia

- Scǎderea valorilor Hb

- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32

- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ

- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ

anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia

feriprivǎ (10)

- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de

anizocitoză

- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe

frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C

12

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea

feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de

talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul

electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul

microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare

crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și

screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ

pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei

ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia

rezervele de fier (11)

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea

mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă

cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul

test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este

afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun

test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant

de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o

inflamație

Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ

analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de

trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA

OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele

anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care

este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)

A

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ

efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii

suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat

de acest subiect

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele

cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ

ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii

de paciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ

- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de

risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de

fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea

lui cu hemocromatoză

- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului

- anemie ȋn antecedente

- adolescenţa

- multiparitatea gt P3

- sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

Ia

13

veganǎ)

- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia

bariatrică

- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea

anterioarǎ

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică icircn sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT

O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de

anemie feriprivă (AF) (616)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml

este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a

dezvolta AF ȋn sarcinǎ

Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF

sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este

cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește

diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea

unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea

investigațiilor hematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ

solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații

suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea

PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a

intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare

de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT

lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS

O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn

aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este

necesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea

investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice (STS)

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

7

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi

Evaluare)

ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor

AF Anemie feriprivǎ

BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie

CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate

CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și Autoritǎții

Judecǎtorești

CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman

cpr Comprimate

cpr ef Comprimate efervescente

cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ

cpr film Comprimate filmate

cpr mast Comprimate masticabile

cps Capsulǎ

CTLF Capacitatea totală de legare a fierului

DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ

DF Deficit de fier

dl Decilitru

EMA Agenția Europeană pentru Medicamente

Fe Fier

FRT Feritina

GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

Hb Hemoglobină

HLG Hemoleucograma completǎ

Ht Hematocrit

inj Injectabil

IPR Indice de producţie reticulocitară

i-v Intravenos

mg Miligrame

ml Mililitru

mmol Milimol

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

PCR Proteina C reactivǎ

pic Picături

RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare

sol Soluţie

STS Saturaţia transferinei serice

VEM Volumul eritrocitar mediu

8

1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea

de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului

Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a

placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge

icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi

Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn

sarcină

2 SCOP

Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul

anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea

programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de

specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi

personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica

abordată

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate

- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă

- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă

- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale

- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni

- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente

- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic

precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret

clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale

Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de

elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele

reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie

clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă

circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat

contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn

cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de

9

asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au

fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut

loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare

şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de

Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia

ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator

Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi

după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea

coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat

pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la

experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz

comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a

Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a

Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi

ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia

Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii

de monitorizare a anemiei la copil

Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu

recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o

echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi

integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

10

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin

documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică

recomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduita (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

11

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei

(Hb) (1234) A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a

Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ

diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS

recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și

Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele

lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de

anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei

eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel

eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ

Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn

a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului

combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ

faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici

valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul

trimestrului III (6 9)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb

astfel (4)

- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ

- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

IV

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul

trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive

pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările

obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și

orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ

fiind caracterizatǎ prin

Ia

- Scǎderea valorilor Hb

- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32

- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ

- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ

anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia

feriprivǎ (10)

- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de

anizocitoză

- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe

frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C

12

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea

feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de

talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul

electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul

microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare

crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și

screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ

pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei

ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia

rezervele de fier (11)

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea

mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă

cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul

test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este

afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun

test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant

de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o

inflamație

Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ

analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de

trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA

OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele

anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care

este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)

A

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ

efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii

suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat

de acest subiect

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele

cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ

ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii

de paciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ

- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de

risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de

fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea

lui cu hemocromatoză

- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului

- anemie ȋn antecedente

- adolescenţa

- multiparitatea gt P3

- sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

Ia

13

veganǎ)

- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia

bariatrică

- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea

anterioarǎ

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică icircn sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT

O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de

anemie feriprivă (AF) (616)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml

este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a

dezvolta AF ȋn sarcinǎ

Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF

sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este

cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește

diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea

unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea

investigațiilor hematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ

solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații

suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea

PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a

intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare

de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT

lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS

O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn

aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este

necesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea

investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice (STS)

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

8

1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism fierul fiind necesar mai ales pentru producerea

de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului

Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) a

placentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge

icircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi

Necesităţile crescute daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircn

sarcină

2 SCOP

Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul

anemiei feriprive la gravidă pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn implementarea

programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide El se adresează personalului de

specialitate obstetrică-ginecologie precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze dar şi

personalului medical din alte specialităţi (neonatologie terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica

abordată

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate

- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă

- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă

- creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicale

- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

- reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieni

- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistente

- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

- armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinic

precizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret

clinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale

Ghidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de

elaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalele

reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţie

clinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă

circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

icircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie A fost prezentat

contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii Icircn

cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor A fost de

9

asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au

fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut

loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare

şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de

Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia

ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator

Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi

după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea

coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat

pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la

experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz

comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a

Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a

Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi

ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia

Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii

de monitorizare a anemiei la copil

Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu

recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o

echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi

integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

10

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin

documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică

recomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduita (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

11

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei

(Hb) (1234) A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a

Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ

diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS

recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și

Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele

lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de

anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei

eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel

eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ

Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn

a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului

combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ

faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici

valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul

trimestrului III (6 9)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb

astfel (4)

- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ

- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

IV

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul

trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive

pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările

obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și

orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ

fiind caracterizatǎ prin

Ia

- Scǎderea valorilor Hb

- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32

- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ

- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ

anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia

feriprivǎ (10)

- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de

anizocitoză

- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe

frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C

12

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea

feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de

talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul

electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul

microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare

crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și

screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ

pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei

ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia

rezervele de fier (11)

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea

mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă

cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul

test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este

afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun

test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant

de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o

inflamație

Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ

analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de

trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA

OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele

anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care

este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)

A

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ

efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii

suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat

de acest subiect

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele

cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ

ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii

de paciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ

- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de

risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de

fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea

lui cu hemocromatoză

- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului

- anemie ȋn antecedente

- adolescenţa

- multiparitatea gt P3

- sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

Ia

13

veganǎ)

- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia

bariatrică

- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea

anterioarǎ

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică icircn sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT

O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de

anemie feriprivă (AF) (616)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml

este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a

dezvolta AF ȋn sarcinǎ

Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF

sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este

cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește

diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea

unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea

investigațiilor hematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ

solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații

suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea

PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a

intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare

de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT

lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS

O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn

aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este

necesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea

investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice (STS)

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

9

asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat un plan de lucru şi au

fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de

Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia a avut

loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia de elaborare

şi formatului ghidurilor Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de

Elaborare incluzacircnd un scriitor şi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia

ghidului Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator

Toate persoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi

după care au elaborat prima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea

coordonatorului ghidului După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor structurii şi formatului acceptat

pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului care a fost trimisă pentru revizia externă la

experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz

comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a

Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a

Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de

Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi

ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia

Fiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2 Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii

de monitorizare a anemiei la copil

Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu

recomandările OMS Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic se va icircnţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie

căruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fost

enunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice

Astfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi o

echipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şi

integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integrator

Ghidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi De

asemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGR

httpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR a luat icircn considerare şi a icircncorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Icircntacirclniri de Consens care a avut loc la

București 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii la

Icircntacirclnirea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 1

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii (OMS) Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

10

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin

documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică

recomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduita (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

11

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei

(Hb) (1234) A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a

Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ

diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS

recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și

Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele

lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de

anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei

eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel

eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ

Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn

a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului

combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ

faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici

valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul

trimestrului III (6 9)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb

astfel (4)

- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ

- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

IV

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul

trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive

pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările

obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și

orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ

fiind caracterizatǎ prin

Ia

- Scǎderea valorilor Hb

- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32

- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ

- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ

anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia

feriprivǎ (10)

- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de

anizocitoză

- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe

frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C

12

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea

feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de

talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul

electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul

microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare

crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și

screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ

pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei

ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia

rezervele de fier (11)

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea

mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă

cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul

test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este

afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun

test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant

de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o

inflamație

Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ

analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de

trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA

OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele

anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care

este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)

A

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ

efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii

suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat

de acest subiect

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele

cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ

ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii

de paciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ

- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de

risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de

fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea

lui cu hemocromatoză

- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului

- anemie ȋn antecedente

- adolescenţa

- multiparitatea gt P3

- sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

Ia

13

veganǎ)

- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia

bariatrică

- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea

anterioarǎ

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică icircn sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT

O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de

anemie feriprivă (AF) (616)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml

este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a

dezvolta AF ȋn sarcinǎ

Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF

sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este

cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește

diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea

unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea

investigațiilor hematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ

solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații

suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea

PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a

intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare

de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT

lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS

O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn

aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este

necesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea

investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice (STS)

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

10

Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi

Ginecologie din Romacircnia inițiatorul

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prin

documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică

recomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordate

minus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

minus Conduita (prevenţie şi tratament)

minus Urmărire şi monitorizare

minus Aspecte administrative

11

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei

(Hb) (1234) A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a

Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ

diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS

recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și

Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele

lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de

anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei

eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel

eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ

Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn

a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului

combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ

faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici

valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul

trimestrului III (6 9)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb

astfel (4)

- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ

- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

IV

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul

trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive

pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările

obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și

orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ

fiind caracterizatǎ prin

Ia

- Scǎderea valorilor Hb

- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32

- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ

- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ

anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia

feriprivǎ (10)

- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de

anizocitoză

- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe

frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C

12

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea

feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de

talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul

electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul

microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare

crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și

screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ

pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei

ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia

rezervele de fier (11)

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea

mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă

cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul

test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este

afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun

test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant

de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o

inflamație

Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ

analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de

trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA

OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele

anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care

este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)

A

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ

efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii

suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat

de acest subiect

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele

cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ

ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii

de paciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ

- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de

risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de

fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea

lui cu hemocromatoză

- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului

- anemie ȋn antecedente

- adolescenţa

- multiparitatea gt P3

- sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

Ia

13

veganǎ)

- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia

bariatrică

- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea

anterioarǎ

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică icircn sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT

O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de

anemie feriprivă (AF) (616)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml

este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a

dezvolta AF ȋn sarcinǎ

Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF

sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este

cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește

diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea

unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea

investigațiilor hematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ

solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații

suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea

PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a

intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare

de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT

lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS

O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn

aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este

necesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea

investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice (STS)

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

11

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei

(Hb) (1234) A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a

Hb lt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) (4) C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ

diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS

recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și

Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele

lt11 gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de

anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a masei

eritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel

eritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ

Icircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn

a doua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului

combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ

faptul cǎ valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici

valori la sfȃrșitul trimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul

trimestrului III (6 9)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb (4) C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb

astfel (4)

- 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

- 7-99 gdl ndash anemie moderatǎ

- Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

IV

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul

trimestru de sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive

pentru anemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările

obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (6)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și

orientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ

fiind caracterizatǎ prin

Ia

- Scǎderea valorilor Hb

- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32

- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ

- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ

anemia ca microcitarǎ ndash este un test senzitiv dar nu specific pentru anemia

feriprivǎ (10)

- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) gt15 ndash cuantificǎ gradul de

anizocitoză

- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe

frotiu din sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei C

12

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea

feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de

talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul

electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul

microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare

crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și

screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ

pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei

ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia

rezervele de fier (11)

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea

mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă

cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul

test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este

afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun

test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant

de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o

inflamație

Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ

analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de

trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA

OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele

anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care

este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)

A

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ

efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii

suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat

de acest subiect

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele

cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ

ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii

de paciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ

- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de

risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de

fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea

lui cu hemocromatoză

- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului

- anemie ȋn antecedente

- adolescenţa

- multiparitatea gt P3

- sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

Ia

13

veganǎ)

- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia

bariatrică

- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea

anterioarǎ

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică icircn sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT

O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de

anemie feriprivă (AF) (616)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml

este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a

dezvolta AF ȋn sarcinǎ

Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF

sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este

cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește

diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea

unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea

investigațiilor hematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ

solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații

suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea

PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a

intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare

de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT

lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS

O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn

aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este

necesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea

investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice (STS)

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

12

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea

feritinei serice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ

completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de

talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul

electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul

microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare

crescutǎ a eritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și

screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ

pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei

ȋn primul trimestru (313) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia

rezervele de fier (11)

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea

mai frecventǎ cauzǎ a anemiei (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă

cu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul

test de laborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este

afectat de ingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun

test pentru evaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant

de fază acută și nivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o

inflamație

Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ

analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de

trimitere de la medicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA

OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele

anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care

este necesarǎ estimarea rezervelor de fier (6)

A

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ

efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii

suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat

de acest subiect

Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele

cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ

ȋn timp la anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii

de paciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ

- paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de

risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice) Administrarea de

fier la o gravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea

lui cu hemocromatoză

- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului

- anemie ȋn antecedente

- adolescenţa

- multiparitatea gt P3

- sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

Ia

13

veganǎ)

- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia

bariatrică

- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea

anterioarǎ

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică icircn sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT

O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de

anemie feriprivă (AF) (616)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml

este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a

dezvolta AF ȋn sarcinǎ

Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF

sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este

cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește

diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea

unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea

investigațiilor hematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ

solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații

suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea

PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a

intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare

de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT

lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS

O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn

aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este

necesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea

investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice (STS)

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

13

veganǎ)

- consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgia

bariatrică

- sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la nașterea

anterioarǎ

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică icircn sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT

O valoare sub 30 ngml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de

anemie feriprivă (AF) (616)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinsp ngml

este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a

dezvolta AF ȋn sarcinǎ

Pe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel DF

sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml și moderat dacǎ valorea FRT este

cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17) DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngml și STS gt20 (18)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește

diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea

unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea

investigațiilor hematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ

solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații

suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ se recomandǎ și determinarea

PCR Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a

intestinului insuficiența cardiacă cronică boala renalǎ cronicǎ au o ratǎ mare

de DF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT

lt30 ngml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS

O valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋn

aceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 este

necesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea

investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice (STS)

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de Ia

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

14

scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste

investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia

anemia sideroblastică etc

Icircn cazul anemiei feriprive

- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative

- sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngml

- CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

- STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale

Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de

sȃnge hemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției

medulare boli renale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12

și folați (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completeze

investigațiile A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza

completǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze

examenul fizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina

prezența de paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte

examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la

cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu

rǎspund la tratament se recomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea

funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea

investigațiilor (19)

Ib

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semnele

clinice de anemie B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca

rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice

și simptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece

sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ

inexplicabilă vertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate

dureri ale membrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi

simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd

secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi

oboseala se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne

toleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanță

cognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință la

depresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creșterea

frecvenței infecțiilor

Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor a

limbii a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unele

paciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofie

papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -

sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane

esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie

gastrică stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor

epiteliale (22) unghii foarte fragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare

Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier icircn

epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare

predominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

IIb

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

15

sau a macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmȋnt var

cretǎ gheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate

Poate fi prezenta și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de

specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament (371027)

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar

cu factori de risc pentru anemie să efectueze tratament profilactic al anemiei cu

preparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ (1)

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice

suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluție ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fier

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi

dezvoltat Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute

cu cacircteva săptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul

de creștere și nașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ

categorie de femei care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea

unor ghiduri ar fi ca suplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de

gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a

sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ

la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12

sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a

creierului fetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea

celulelor Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea

organelor și ȋn particular a sistemului nervos central (4)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare

atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza

- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ

hipertiroidismul artrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2

leucemia limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn

depozite intoxicația cu fier transfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita

cronicǎ C sindromul picioarelor neliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului

crescut de FRT sunt obezitatea inflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacientei

sfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine și

minerale pe aceastǎ cale (9)

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot spori

absorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și

mioglobina din ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor

decacirct fierul non-hem (1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din

surse de fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi

fructe uscate (prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste

făinoase fortificate cu fier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei

C a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași

pepene galben grapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățește

biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

Ib

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

16

substanță alimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem

este redusǎ de consumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt

atunci cȃnd se documenteazǎ DF A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși

rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile

materne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-au

administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de

hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea

numǎrului de cazuri cu retard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la

paciente cu valori normale ale Hb la care s-a administrat un preparat oral

conținȃnd 50 mg respectiv 30-40 mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn

sarcinǎ (1)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații

perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de

complicații la naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de

fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De

asemenea se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și

infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice

reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier

oral la pacientele care au DF documentat C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la

evaluarea indicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii

asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate

consistente și a unor studii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța

ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn

sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare

a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu

fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore după

masǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a

maximiza absorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte

medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase care

conțin fosfat cum ar fi băuturi răcoritoare preparatele de soia și cerealele

inhibă absorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt

timp după aceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de

la administrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente

care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este

de asemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de

medicamente cum sunt anticonvulsivante tetracicline sulfonamide chinolone

inhibitori de pompǎ de protoni Chiar și sărurile de calciu zinc cupru fosfor și

magneziu conținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează

absorbția fierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce

de asemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ

a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

Ia

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

17

terapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține

cont de valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alte

investigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului

cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu

anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate

rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent

de dozǎ rezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și

astfel și a efectelor adverse (22)

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml

beneficiazǎ de un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier

orale disponibile C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fier

elementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3

Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau

multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3 Recomandǎrile trebuie

sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise

dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de

tratament al DF necomplicat B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costului

relativ scǎzut (2324) IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu

preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin

frecvente și dupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa

poftei de macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea

scaunului ȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urina

decoloratǎ colorarea temporarǎ a dinților

Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt

hipersensibilizare intoxicație ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de

fier pot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducerea

toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentru

scǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste

reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale

cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile

adverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash a

evidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zilele

alternative poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce

expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește

toleranța la suplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică de

suplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția

de fier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice

Ib

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

18

optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie a demonstrat o

biodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor

hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de

30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prin

diminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse B

Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete

de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice icircmpărțite reducacircnd efectele

adverse gastro-intestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul mesei sau

imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-

intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepe

tratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc

treptat

Picăturile orale se pot dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin

intermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros

sub formǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții

gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se

administreazǎ pe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare

prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu

fier sub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros) A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod

obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitatea

preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale

cu sulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai

preferate decȃt compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește

eficiența absorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre

produsele feroase sulfatul feros este mai fecvent recomandat A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DF

indiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și

tolerabilitatea acceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele

secundare mai scăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt

o alternativǎ la tratament A

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general o

biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn

tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele

publicate fiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu

sǎruri ferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un

numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale(42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

19

pirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ

care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție

directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate

superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircn

anemia de cauză inflamatorie (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau

sucrosomial B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o

membranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este

asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-

intestinale semnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier

fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau

pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8

sǎptǎmȃni de tratament B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier se

recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentului

pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu

efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra

fǎtului (1)

A

Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ deoarece

prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale

- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii pre-

eclampsia apoplexiei utero-placentare disfuncțiilor tiroidiene tulburărilor de

vindecare a rănilor insuficienței cardiace și a decesului (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ

riscul de naștere prematurǎ (9) suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterină

crește mortalitatea perinatalǎ (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți (11)

Ia

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și

tratament specific A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier

și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ

ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn

funcție de severitatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ

administrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213)

Ib

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

20

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată ca

primǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta

gestaționalǎ cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea

ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ (12)

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier

Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn

aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari

deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și

sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie

severǎ sau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III

de sarcinǎ ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un

rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ

la preparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ

prezența unor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea

unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care

refuzǎ transfuzia) (151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu

anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de

sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF

care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor

orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție

doveditǎ Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate

numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn

tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai

bună a depozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-

se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Ib

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau

administrarea lor ȋn prezența unei infecții active A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele

cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o

infecție activǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor

de fier i-v și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn

acest sens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-

beneficiu (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene

pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu

administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate

prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu

sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn

prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn

managementul reacțiilor anafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul

reacțiilor de hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ

se apeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

21

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a

prezentat diferențele dintre produsele disponibile A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ

iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai

eficient decȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza

maximǎ care poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii

multiple

Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea

acestei probleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea

repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o

impun) Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește

nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții

adverse minime Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele

cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt

prezentate ȋn Anexa 4

Ib

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub

strictă supraveghere medicală (18) C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei

cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacientul pierde brusc

sacircnge prin hemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau

anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ

transfuzie ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii

referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ care nu

sacircngereazǎ activ

Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu

valori ale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare

afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ

nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu

anemie severă care reduce aportul de oxigen devenind inadecvat necesitǎţilor

pacientului

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge sau

componente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat că

transfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu

există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircnge

Ȋn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎ

administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋn

vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii

Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-a

demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

IV

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie

să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ

informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu

transmiterea agenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave

supraicircncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin

cunoscute

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de

laborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a

unei situații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse

de sacircnge unei paciente este totdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile

transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

22

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ

rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește

- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament

- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe

- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile

adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat

alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot

limita eficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează

doza (3)

IV

Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ

ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ cacircnd valorile Hb

revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

A

Argumentare

La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT

lt30 ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier

de 50-60 mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl

dupǎ 2 sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua

terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite

normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-

3luni Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la

acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde

de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul suplimentelor de

pierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie

cum ar fi alte deficiențe de micronutriene infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat se poate completa

tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de

13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier

valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni

ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn

trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul va recomanda inițierea terapiei orale Ȋn cazul unui

rǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu

fier sau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105gdl asociate cu FRT lt 30 ngml

medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg

de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se

administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat a lipsei de

complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ se vor administra preparate cu fier i-

v Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei

ȋnseamnǎ pentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest

Ib

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

23

moment se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul

II dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va

proceda ca și ȋn trimestrul II Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași

condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de

risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei

Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul

controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de

gestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuat

pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6

sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLG și a FRT (245)

Ib

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii

avȃnd la baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects of

elevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency

in Inflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11

pages httpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America

2016 30247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc

16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 2012

18 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-

52

20 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in

digestive diseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-

1-36

23 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-9

24 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-8

25 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-22

26 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S299

27 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of the

neonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation during

infancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar

Villaroel Luis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is

Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular

Longevity 2015 Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England

Journal of Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future

Biochimica et Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty

liver in patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable

Joumlrg Spieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev

2017 Jan 75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the

expected effect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant

women OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and

diagnosis British Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency

anemia in adults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neural

correlates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to

Improve Maternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement Annals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

26

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation

for women during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi

10100214651858

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine

the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132

gdl BJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses

2009 73(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR

Mittal S Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during

pregnancy and postpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy A

Controversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron

prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern

Fetal Neonatal Med 2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-43

24 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-8

25 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M

Manasanch J Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr

Med ResOpin 2013 29 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia

among children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi

10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

Cochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy

Cochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during

pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes

significant gastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE

2015 10 e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinical

overview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic

pregnant women in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti D

Zimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate

days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-

label randomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash9

36 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash15

37 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 2000

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

27

38 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 1011002012846824

39 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose

complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of iron

polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients

with anaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indian

journal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 years

experience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron

absorption studied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97

doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep Singh

Khurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in

Women of Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al Liposome

Classification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi

1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron

versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial

Nephrol Dial Transplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons)

Swiss Med Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F

Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J

Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to

make motherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-

0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternal

deaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research Clinical

Obstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis Ann

Hematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for

programme managers Geneva World Health Organization 2001

(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30

noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous

iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome Tropical

Medicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of

maternal mortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

28

10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi

Anaemia prenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-

analysis BMJ 2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443

11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration

during Gestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial

J Pediatr 2016 Aug 175 106ndash10e2

12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia in

pregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7

15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations

for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period

in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21

16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World Health

Organization Geneva Switzerland 2012

(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdf

accesat [30 noiembrie 2018])

17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron

absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin

and Mineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011

(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30

noiembrie 2018])

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard J

Christory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia and

hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement

Transfus Med 2018 2822-39

20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous

iron Reprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]

22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in

Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99

23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency

anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi

101007s00404-018-4943-x

24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous

Iron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UK

httpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-

reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])

25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant and

Challenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for

risk minimization and management Haematologica 2014 991671ndash6

27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps

conjecture Haematologica 2015 100 e214ndashe215

28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucrose

during pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction Contraception

Obstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9

29

29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a

comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44

30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of

anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi

[101186s12884-017-1313-9]

31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose

compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens

Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]

32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous

iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z

J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39

33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate

obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009

Urmărire şi monitorizare

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations

for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period

in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21

4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-

up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open

2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099

30

Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

31

Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor

excepţiile fiind rare şi greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd

nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe

tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la

procesul de instruire şi nu necesită justificare

Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate

publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema

acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa

clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a

acestui ghid

Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai

multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi

ca autoritate icircn domeniu

32

Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

DCI Forma

farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat de

mangan + gluconat de cupru)

sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole

21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel

80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel

105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)

cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr

gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel

80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic

50 mg Feml

33

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +

acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf

100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție

(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Forma

farmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg

34

Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier

- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la

tratament

- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi

- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri-

precauțiuni

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea

reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn

condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri

vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate

crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme

periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de

injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte

din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra și la copii gt 2ani

35

Sarcina Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi

utilizate

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoare Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fer

Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționari

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani

36

Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

29

29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy a

comparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44

30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment of

anemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi

[101186s12884-017-1313-9]

31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose

compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens

Health 2018 18 6 doi [101186s12905-017-0506-8]

32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous

iron polymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z

J Obstet Gynaecol 2018 58 22ndash39

33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate

obstetrică ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009

Urmărire şi monitorizare

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UK

guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March

2012 156(5)588-600

2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and

folate Blood 2017 129940-9

3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations

for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period

in the Asia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21

4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment

of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working

group consensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-

up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open

2012 Oct 182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099

30

Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

31

Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor

excepţiile fiind rare şi greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd

nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe

tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la

procesul de instruire şi nu necesită justificare

Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate

publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema

acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa

clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a

acestui ghid

Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai

multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi

ca autoritate icircn domeniu

32

Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

DCI Forma

farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat de

mangan + gluconat de cupru)

sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole

21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel

80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel

105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)

cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr

gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel

80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic

50 mg Feml

33

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +

acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf

100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție

(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Forma

farmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg

34

Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier

- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la

tratament

- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi

- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri-

precauțiuni

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea

reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn

condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri

vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate

crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme

periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de

injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte

din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra și la copii gt 2ani

35

Sarcina Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi

utilizate

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoare Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fer

Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționari

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani

36

Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

30

Anexa 1 Lista participanţilor la Icircntacirclnirea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

31

Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor

excepţiile fiind rare şi greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd

nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe

tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la

procesul de instruire şi nu necesită justificare

Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate

publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema

acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa

clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a

acestui ghid

Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai

multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi

ca autoritate icircn domeniu

32

Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

DCI Forma

farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat de

mangan + gluconat de cupru)

sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole

21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel

80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel

105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)

cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr

gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel

80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic

50 mg Feml

33

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +

acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf

100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție

(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Forma

farmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg

34

Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier

- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la

tratament

- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi

- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri-

precauțiuni

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea

reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn

condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri

vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate

crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme

periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de

injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte

din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra și la copii gt 2ani

35

Sarcina Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi

utilizate

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoare Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fer

Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționari

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani

36

Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

31

Anexa 2 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitatea cazurilor

excepţiile fiind rare şi greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iar atunci cacircnd

nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul că mai multe

tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite Ele pot contribui la

procesul de instruire şi nu necesită justificare

Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate

publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate pe tema

acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa

clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a

acestui ghid

Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bine concepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de la mai

multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi

ca autoritate icircn domeniu

32

Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

DCI Forma

farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat de

mangan + gluconat de cupru)

sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole

21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel

80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel

105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)

cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr

gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel

80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic

50 mg Feml

33

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +

acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf

100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție

(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Forma

farmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg

34

Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier

- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la

tratament

- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi

- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri-

precauțiuni

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea

reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn

condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri

vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate

crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme

periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de

injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte

din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra și la copii gt 2ani

35

Sarcina Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi

utilizate

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoare Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fer

Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționari

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani

36

Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

32

Anexa 3 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

DCI Forma

farmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat de

mangan + gluconat de cupru)

sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole

21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel

80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel

105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)

cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr

gastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel

80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic

50 mg Feml

33

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +

acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf

100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție

(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Forma

farmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg

34

Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier

- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la

tratament

- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi

- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri-

precauțiuni

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea

reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn

condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri

vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate

crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme

periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de

injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte

din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra și la copii gt 2ani

35

Sarcina Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi

utilizate

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoare Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fer

Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționari

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani

36

Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

33

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole

100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +

acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf

50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ sol injperf

100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție

(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Forma

farmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg 800 μg100 mg

34

Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier

- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la

tratament

- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi

- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri-

precauțiuni

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea

reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn

condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri

vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate

crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme

periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de

injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte

din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra și la copii gt 2ani

35

Sarcina Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi

utilizate

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoare Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fer

Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționari

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani

36

Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

34

Anexa 4 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier

- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la

tratament

- cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi

- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

- Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

- Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri-

precauțiuni

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea

reacțiilor apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn

condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2) sunt diaree grețuri

vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn extremitǎți artralgii dureri de spate

crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de injectare dureri toracice si edeme

periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de

injectare nazofaringita sinuzita infecții ale tractului respirator superior și faringita O parte

din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra și la copii gt 2ani

35

Sarcina Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi

utilizate

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoare Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fer

Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționari

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani

36

Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

35

Sarcina Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer cacircnd preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi

utilizate

Doze si mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoare Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fer

Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

- anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

- date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționari

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fer este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani

36

Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

36

Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015 Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY httpwwwvenofercom 2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf 3Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE