MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Infarctul miocardic acut

Protocol clinic naional

PCN-81

Chiinu2011

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

2

CUPRINSABREVIERELE FOLOSITE N DOCUMENT ...................................................................................3

PREFA ...................................................................................3

A. Partea ntroductiv

A.1. Diagnoza ...................................................................................3

A.2. Codul bolii ...................................................................................4

A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale ...................................................................................4

A.4. Utilizatorii ...................................................................................4

A.5. Scopurile protocolului ...................................................................................4

A.6. Data elaborrii protocolului ...................................................................................4

A.7. Data revizuirii urmtoare ...................................................................................4

A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat laelaborarea protocolului ...................................................................................5

A.9. Definiiile folosite n document ...................................................................................6

A. 10. Informaia epidemiologic ...................................................................................6

B. Partea general

B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie) ...................................................................................7

B.2. Echipele AMU profil general i specializat ...................................................................................8

B.3. Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent) ........................................................10

B.4. Secia de reanimare i terapie intensiv .................................................................................12

B.5. Seciile specializate i de profil general ..................................................................................15

C. Algoritmele de conduit

C.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute ..............................17

C.2. Diagnosticul IMA ..................................................................................17

C.3. Tratamentul IMA ..................................................................................18

D. Resursele umane i materialele necesare pentru respectarea prevederilor protocolului .................21

E. Indicatorii de monitorizare a implementrii protocolului ........................................................25

Anexa 1. Ghidul pacientului cu infarct miocardic..................................................................................27

Bibliografia ..................................................................................28

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAMP Asistena medical primarAMU Asistena medical de urgenARA Antagoniti ai receptorilor angiotenzinei IIAV AtrioventricularAVC Accident vascular cerebralFCC Frecvena contraciilor cardiaceFEVS Fracia de ejecie a ventriculului stngHMG-CoA Hidroxi-metil-glutaril coenzima AHTA Hipertensiune arterialICA Insuficien cardiac acutIECA Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzineiIMA Infarct miocardic acutLDL-colesterol Colesterolul lipoproteinelor cu densitate joas (low-density-lipoproteins colesterol)SATI Secie de reanimare i terapie intensivSCA Sindrom coronarian acutTA Tensiune arterialTTPA Timpul de tromboplastin parial activat

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din colaboratorii, IMSP Institutul de Cardiologie, n colaborare cu Programul Preli-minar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de GuvernulSUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite aleAmericii pentru Dezvoltarea Internaional.Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind in-farctul miocardic acut (ESC, 2003) i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institui-onale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numero-taiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituiin anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folo-site formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnoza: Infarct miocardic acutExemple de diagnoze de lucru (echipa AMU, secia de internare, SATI):

1. Cardiopatie ischemic, sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, insufici-en cardiac II Killip.

2. Cardiopatie ischemic, sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, insufici-en cardiac II Killip.

Exemple de diagnoze clinice:1. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q anterior (23.03.2009), anevrism al

ventriculului stng, insuficien de valv mitral gr. III, extrasistolie ventricular, insuficien- cardiac III NYHA.

2. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut non-Q anterior (13.03.2009), angin pectoralperiinfarct, insuficien cardiac II NYHA.

3. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q inferior (01.03.2009), bloc atrioven-tricular gr. II, tranzitoriu (02.03.2009), insuficien de valv mitral gr. II, insuficien cardia-c II NYHA.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

4

A.2. Codul bolii (CIM 10): I21

A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major

A.4. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie; centrele de sntate; centrele medicilor de familie; seciile consultativ diagnostice; asociaiile medicale teritoriale; echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903; echipele AMU profil general i specializat 903; departamentele de medicin urgent; seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane; SATI ale spitalelor raionale, municipale i republicane.

A.5. Scopurile protocolului:1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect i prompt i spitalizare

de urgen n termen oportun pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazatpe dovezi.

2. Etapizarea diagnosticului i tratamentului IMA la diferite etape ale asistenei medicale.

3. Selectarea strategiei corecte i adecvate de tratament la pacienii cu SCA.4. Implementarea evalurii riscului pacienilor cu IMA n vederea selectrii recomandrilor tra-

tamentului intraspitalicesc i de lung durat.

A.6. Data elaborrii protocolului: martie 2009A.7. Data revizuirii urmtoare: decembrie 2013

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

5

A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la ela-borarea protocolului

Numele FunciaDr. Aurel Grosu, doctor habilitatn medicin, profesor universitar

Vice-director, ef secia Nr.1, ef laborator Tulburri de ritmi urgene cardiace IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Lilia David, doctor n medi-cin

Medic, cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburride ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Liliana Caldare, doctor nmedicin

Medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de ritm iurgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Octavian Cenu, doctor nmedicin

Medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de ritm iurgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Elena Maximenco, MPH Expert local n sntate public, Programul preliminar de aral Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

Catedra Cardiologie a Facultii Rezideniat i Secundariat clinic,USMF Nicolae TestemianuAsociaia Obteasc Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgen-t i Catastrofe din Republica Moldova, Catedra Urgene medicale,USMF Nicolae TestemianuComisia tiinifico-metodic de profil Patologia cardiovascular ireumatologieAsociaia medicilor de familieAgenia MedicamentuluiConsiliul de experi al Ministerului SntiiConsiliul Naional de Evaluare i Acreditare n SntateCompania Naional de Asigurri n Medicin

A.9. Definiiile folosite n documentInfarct miocardic - necroza miocardului, ca urmare a ischemiei acute, cauzat de ocluzia complet

sau parial a unei artere coronariene.Sindromul coronarian acut - ischemie acut a miocardului, drept urmare a ocluziei complete sau

pariale a unei artere coronariene.Sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST - ischemie acut a miocardului

asociat cu supradenivelare de segment ST.Sindromul coronarian acut fr supradenivelare de segment ST - ischemie acut a miocardului

fr supradenivelare de segment ST.Infarct miocardic cu unda Q - necroza miocardic asociat cu formare de unda Q la ECG.Infarct miocardic fr unda Q - necroza miocardic fr formarea undei Q la ECG.

A.10. Informaia epidemiologicIncidenta general a infarctului miocardic acut alctuiete 5/1000 populaie pe an. Mai frecvent se

ntlnete la brbaii dup 40-50 de ani, variind de la 3/1000 pn la 5,9/1000 anual. Incidena IMAcrete n funcie de vrst, constituind 5,8/l000 printre brbaii de vrst 50-59 ani i 17/l000 pe anla cei de 60-64 ani. Raportul morbiditii brbai/femei n vrsta de 41 -50 ani este de 5 : 1 i de 2 :1 printre cei de 51 -60 ani [1,2,3].

Cel puin jumtate dintre pacienii cu infarct miocardic acut decedeaz ntr-o or de la debutulsimptomelor, pn a ajunge la spital. Pe parcursul urmtorului an decedeaz 24% brbai i 42% fe-mei. Nu ating o restabilire complet (fizic, psihologic, social) 66% pacieni cu IMA i dezvol-t insuficien cardiac n urmtorii 6 ani 21% brbai i 30% femei [1,3].

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

6

B. PARTEA GENERALB.1. Instituiile de AMP (medicii de familie)

Descriere Motive Paii

1. Diagnosticul1.1. Examenul primarC.1., C.2.

Diagnosticarea prompt a IMApermite acordarea urgent a asis-tenei medicale rapide i n volumdeplin contribuind la reducereamortalitii i complicaiilor [2,3]

Obligatoriu: Anamneza (caseta 1) Examenul clinic

1.2. Examinrile para-clinice(numai n oficiu)C.1.,C.2.

Pentru stabilirea diagnosticuluisugestiv [2,3]

Obligatoriu: Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau undei T n con-

textul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenivelarea segmentuluiST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut.Not: ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA (caseta 2).

2. Tratamentul de urgen prespitalicesc

2.1. Regimul de activi-tate fizic limitatC.3.

Reducerea ischemiei miocarduluii complicaiilor

Obligatoriu:

Regim la pat

2.2. Tratamentul medi-camentosC.3.

Suprimarea sindromului dureros,reducerea ischemiei, sedarea paci-entului [2,3]

Obligatoriu:

Acid acetilsalicilic 150-325 mg (gastrosolubil) Nitroglicerin 0.5 mg sublingual, la necesitate doza poate fi repetat peste 5 minute

(pn la 3 compr. sau 1.5 mg).Not: Nitroglicerina este administrat sub controlul TA (se va evita la TAs

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

7

B.2. Echipele AMU profil general i specializat 903Descriere Motive Paii

1. Diagnosticul1.1. Examenul primarC.1.,C.2.

Diagnosticarea IMA i acordareaurgent a asistenei medicale nvolum deplin [2,3]

Obligatoriu: Anamneza (caseta 1) Examenul clinic

1.2. Examinrile para-clinice

C.1.,C.2.

Pentru stabilirea diagnosticuluiprezumptiv [2,3]

Obligatoriu: Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau undei T n con-

textul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenivelarea segmentuluiST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut.Not: ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA (caseta 2).

2. Tratamentul

2.1. Activitate fiziclimitat

Reducerea ischemiei miocarduluii complicaiilor.

Obligatoriu:

Regim de repaus deplin.

2.2. Tratamentul medi-camentos

C.3.

Suprimarea sindromului de dure-re, reducerea ischemiei, sedareapacientului [2,3].

Obligatoriu: Nitroglicerin s/lingual (dac persist sindromul anginos) Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfin Sulfat), dac persist sindromul anginos Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac Heparina nefracionat bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor)

sau heparine cu greutate molecular joas (Enoxiparina) sau Fondaparinux 2.5 mg i.v. Beta-adrenoblocante (cnd TAs >100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii) Anxioliticele pot fi utile

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

8

2.3. Tratamentul com-plicailorC.3.

nlturarea pericolului vital [2,3] Obligatoriu:

SCA complicat cu ICA Oxigen Furosemid: 20-40 mg i.v., repetat la un interval de 1-4 ore la necesitate Nitrai: n lipsa hipotensiunii IECA (Captopril): n prezena valorilor tensionale majorateSCA complicat cu oc cardiogen Oxigen Ageni inotropi: Dopamin i/sau Dobutamin

SCA complicat cu aritmii ventriculare cu risc vital Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 8-10

min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min) Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24 ore) poate fi

mai eficient n tahiaritmiile rezistente ocul electric extern va fi aplicat n tahicardia ventricular susinut cu alterare hemodi-

namicDac nu este disponibil un defibrilator, merit de ncercat lovitura de pumn precordialSCA complicat cu fibrilaie atrial Beta-adrenoblocantele i Digoxina sunt eficiente n scderea ratei ventriculare La instabilitate hemodinamic cardioversie de urgenSCA complicat cu bradicardie sinusal sau bloc AV avansat Atropin i.v., ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0 mg. La necesitate cardiostimulare temporar

3. Transportarea nspital

Pentru asisten medical specia-lizat n volum deplin i monito-rizare dinamic

Obligatoriu:

Stabilizarea i meninerea TA, FCC i transportarea n condiii de securitate n stai-onar.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

9

B.3.Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent)Descriere Motive Paii

1. Triajul pacienilor Aprecierea severitii strii cli-nice a pacientului i unitii un-de urmeaz a fi spitalizat

1. Pacienii cu IMA cert i instabilitate hemodinamic vor fi spitalizai fr reinere nSATI.2. Pacienii suspectai pentru IMA cu instabilitate hemodinamic vor fi spitalizai fr rei-nere n SATI.3. Pacienii cu IMA cert hemodinamic stabili vor fi spitalizai n SATI sau secia cardiolo-gie (boli interne).4. Pacienii cu IMA presupus, hemodinamic stabili vor fi examinai n secia de internare,durata nedepind 60 de minute.Instabilitatea hemodinamic va fi considerat la prezena: sindromului algic persistent, hi-potensiunii TAs

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

10

2.3. Diagnosticul dife-renialC.2.

Excluderea altor cauzenoncardiace i nonischemice asindromului de durere toracic

Evaluarea condiiilor cardiace i non-cardiace care pot mima SCA (Caseta 5)

3. Tratamentul

3.1. Tratamentul conser-vativC.3.

Tratamentul va include:

suprimarea durerii ageni antiischemici ageni antiplachetari ageni anticoagulani ageni fibrinolitici[2,3]

Obligatoriu: Nitroglicerin s/lingual i i.v. (dac persist sindromul anginos) Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfin) dac persist sindromul anginos Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac Heparina nefracionat bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor)

sau heparine cu greutate molecular joas (Enoxiparina), sau Fondaparinux 2.5 mg i.v. Beta-adrenoblocante (cnd TAs >100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii) Anxioliticele pot fi utile La aceast etap poate fi iniiat revascularizarea farmacologic (Casetele 6, 7, 9)

B.4. Secia de reanimare i terapie intensivDescriere Motive Paii

1. Diagnosticul1.1. Examenul primarC.2.

Precizarea diagnosticului deIMA i acordarea asisteneimedicale de urgen

Obligatoriu: Anamneza (caseta 1) Examenul clinic

1.2. Examinrile paracli-niceC.2.

Pentru stabilirea variantei cli-nico-ECG a IMA

Obligatoriu

Examenul ECG la internare, la 12 ore, ulterior zilnic sau la necesitate (caseta 2). Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I (meto-

da cantitativ sau calitativ) i fracia MB a creatinfosfokinazei (CFK-MB) la internare,la 12 i 24 ore (caseta 3).

Analize de laborator: Hemograma, sumarul urinei, creatinina, glucoza, lipidograma, iono-grama, indicele protrombinei, TTPA

Radiografia cutiei toracice

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

11

Examenul EcoCG * (caseta 4)* - dac este disponibil

1.3. Diagnosticul diferen-ial

C.2.

Excluderea altor cauzenoncardiace i nonischemice asindromului de durere toracic

Evaluarea condiiilor cardiace i non-cardiace care pot mima SCA (Caseta 5)

2. Tratamentul

2.1. Tratamentul conser-vativ

C.3.

Tratamentul va include:

suprimarea durerii ageni antiischemici ageni antiplachetari ageni anticoagulani ageni fibrinolitici recuperarea fizic[1,2,3]

Obligatoriu: Nitroglicerin i.v. (dac persist sindromul anginos). Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent. Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfin Sulfat) dac persist sindromul anginos. Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac. Heparina nefracionat bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa contraindicaii-

lor), sau heparine cu greutate molecular joas (Enoxiparina), sau Fondaparinux 2.5 mgi.v., ulterior se va trece la administrare subcutanat pe parcurs a cel puin 5 zile.

Beta-adrenoblocante (cnd TAs >100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii). IECA (Captopril) (cnd TAs >100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii). Anxioliticele pot fi utile. Revascularizarea farmacologic (Casetele 6, 7, 9). Recuperarea fizic (Caseta 13).

Iniierea msurilor derecuperare fizic

Recuperarea fizic este o partecomponent a tratamentuluiIMA

Pacienii cu IMA necomplicat vor fi la regim de pat pentru 12-24 ore, ulterior va fi nce-put activizarea fizic.

Pacienii cu IMA complicat vor fi la regim de pat pn la stabilizarea hemodinamic, ulte-rior va fi nceput activizarea fizic.

2.3. Tratamentul invaziv n scopul restabilirii fluxuluicoronarian n artera vinova-t [3].

Recomandrile de revascularizare mecanic n IMA (caseta 6)

2.4. Tratamentul com-plicaiilor n IMA

nlturarea i combaterea peri-colului vital

Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi uoare i moderate:

Oxigenul va fi administrat precoce pe sond sau masc. Se recomand monitorizarea satu-raiei O2.

Furosemida, administrat lent i.v. 20-40 mg, repetat la 1-4 ore dac e necesar. n lipsaunui rspuns satisfacator, Nitroglicerin i.v., doza fiind titrat n funcie de valoarea TA

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

12

(se va evita TAs < 90 mm Hg). IECA se vor administra n primele 48 ore n absena hipo-tensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale (creatinina seric > 220 mol/l) .

Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi severe

Oxigenul i un diuretic de ans. n lipsa hipotensiunii, se va administra Nitroglicerin i.v.,n doz iniial 0.25 mg/kg/min cu cretere ulterioar la fiecare 5 min pn la reducereaTA cu 15mm Hg sau pna la valoarea TAs 90 mm Hg.

Agenii inotropi pozitivi vor fi considerai n prezena hipotensiunii cu semne dehipoperfuzie renal. Dopamina se va iniia n doz de 2,5-5 mg/kg/min i.v.. Dac domincongestia pulmonar, se va prefera Dobutamina, ncepnd cu o doz de 2.5mg/kg/min,crescut treptat pn la 10mg/kg/min n 5-10 min sau pn se va obine redresarea hemo-dinamic.

Vor fi verificate gazele sanguine. Intubarea orotraheal i ventilarea mecanic se indic lao presiune parial de oxigen sub 60 mm Hg n pofida administrrii de oxigen 100% cudebit de 8-10 l/min.

Tratamentul ocului cardiogen Dopamina n doze de 2.5-5g/kg/min se va administra pentru ameliorarea funciei rena-

le; se va lua n considerare i adugarea de Dobutamin 5-10 g/kg/min. Pacienii n oc cardiogen de regul se afl n acidoz, care necesit corecie, urmrind

echilibrul acido-bazic. Terapia suportiv cu balon de contrapulsaie (dac este disponibil) este recomandat ca

o punte ctre manevrele intervenionale.Tratamentul tahiaritmilor ventriculare Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 8-

10 min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min) Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24 ore) poate fi

mai eficace n tahiaritmiile rezistente. ocul electric extern n tahicardia ventricular susinut cu alterare hemodinamic

Tratamentul fibrilaiei atriale Beta-adrenoblocantele i Digoxina sunt eficiente n scderea frecvenei contraciilor

ventriculare. La instabilitate hemodinamic cardioversie de urgen.

Tratamentul blocurilor AV Blocul AV de gradul I nu necesit tratament.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

13

Blocul AV de gradul II tipul I rar produce efecte hemodinamice severe. Se administreazAtropina intravenos, ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0 mg. Se va considera stimularea electric cardiac temporar.

Blocul AV de gradul II tipul II i blocul AV complet au indicaie pentru inseria electro-dului de stimulare electric cardiac, n cazul n care bradicardia produce hipotensiune ar-terial sau insuficien cardiac.

Transferul din SATI Pacienii cu IMA vor continuatratamentul n secia terapiesau cardiologie.

Durata aflrii pacientului cu IMA necomplicat n SATI nu va depi 3 zile Pentru pacienii cu IMA complicat durata tratamentului n SATI se va stabili individual

B.5. Seciile specializate i de profil generalDescriere Motive Paii

1. Tratamentul pacienilor cu IMA pe parcursul spitalizrii1.1. Tratamentul medicamentosC.3.

Tratamentul va include:

suprimarea durerii ageni antiischemici ageni antiplachetari ageni anticoagulani recuperarea fizic

[1,2,3]

Obligatoriu se va continua tratamentul cu: Acid acetilsalicilic 0.150-0.325 zilnic n lipsa contraindicaiilor Heparin 5000 U x 4 ori n zi (sub controlul TTPA) subcutanat sau heparine cu greu-

tate molecular joas, sau Fondaparinux 2.5 mg 1 dat n zi n primele 5-7 zile de ladebutul infarctului miocardic necomplicat, n IMA complicat - n funcie de stareaclinic a pacientului.

Nitraii sunt recomandai pacienilor cu IMA n cazul persistrii durerii anginoase saun prezena insuficienei cardiace.

Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii (n absena contraindicaiilor), indife-rent de nivelul colesterolului n primele 1-4 zile dup internare.

Beta-adrenoblocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcia VS deprima-t.

IECA sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cudiabet, hipretensiune sau boal renal cronic, dac nu sunt contraindicaii.

Sartanele (BRA) trebuie considerate la pacienii care nu tolereaz IECA sau/i auinsuficien cardiac sau IM cu FEVS < 40%

Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IMA caresunt deja tratai cu IECA i beta-adrenoblocante i care au FEVS 5,0mmol/l creatinina seric > 220 mol/l (~2,5 mg/dl).

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

14

Recuperarea fizic (Caseta 13).1.2. Tratament intervenionalC.3.

n scopul restabilirii flu-xului coronarian n arteravinovat.

Va fi recomandat pacienilor cu IMA i durere toracic persistent/recurent cu/frmodificri de ST sau T rezistente la tratamentul antianginos (caseta 6).

2. Tratamentul recomandat la externare

2.1. Modificarea stilului de viai corecia factorilor de risc

Motivarea pacientuluipentru modificarea stilu-lui de via i coreciafactorilor de risc

Obligatoriu:

Sistarea fumatului Combaterea sedentarismului i activitate fizic regulat Dieta sntoas cu aport redus de lipide Reducerea greutii (IMC 220 mol/l (~2,5 mg/dl).

3. Populaii i condiii speciale

Particulariti de conduit te-rapeutic n IMA n populaii icondiii speciale

Anumite populaii spe-ciale necesit consideraiisuplimentare privind tra-tamentul IMA.

IMA la vrstnici (caseta 14) IMA la diabetici (caseta 15) IMA n asociere cu boal renal cronic (caseta 16)

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

15

C. ALGORITMELE DE CONDUITC.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindromului coronarian acut

C.2. Diagnosticul IMACaseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracicDurerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie medical sau

spitalizare.Evaluarea pacientului cu durere toracic se va face fr ntrziere n scopul excluderii ischemiei de mio-

card. Se vor lua n consideraie: caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea i caracterul durerii; condiiile de apariie; durata ac-

cesului dureros; modul n care durerea rspunde la repaus, Nitroglicerin); evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex. vrsta, factorii de risc, IM anterior,

revascularizare mecanic n antecedente); parametrii hemodinamici (tensiunea arterial, frecvena contraciilor cardiace)

Caseta 2. Examenul ECGECG modificri de segment ST i / sau unde T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard:

subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe deri-vaii indic prezena SCA fr supradenivelarea segmentului ST (IMA fr supradenivelarea segmen-tului ST)

supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA cusupradenivelarea segmentului ST (IMA cu supradenivelarea segmentului ST)

bloc de ram stng recent aprutECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA

Prezentare

Diagnostic delucru

ECG

Biochimie

Diagnostic

Tratament

Durere toracic

Suspiciune de sindrom coronarian acut

segment ST segment ST i/sauinversie a undei T

ECGnormal

Troponinpozitiv

Troponin pozi-tiv

Troponin nega-tiv 2 seturi

IMA IMA non-Q Angin pectoralinstabil

1. Durata < 12 ore: revascularizarefarmacologic sau mecanic (daceste posibil)

2. Durata > 12 ore: tratament farma-cologic, revascularizare mecanicdup indicaii

Tratament farmacologic

Revascularizare mecanicdup indicaii

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

16

Caseta 3. Aprecierea markerilor biochimici

Troponinele T sau I i fracia MB a enzimei miocardice creatinfosfokinaza (CFK-MB) sunt markeriipreferai ca reflectnd necroza miocardic. n cadrul ischemiei miocardice (durere anginoas, modifi-cri de segment ST), creterea troponinelor este etichetat ca infarct miocardic.

Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor (T sau I) i CFK-MB. Rezultatele trebuie s fie disponibilen 60 min. Testarea trebuie repetat la 6-12 ore dac cea iniial este negativ.Cauze nonischemice ale creterii troponinelor

Disfuncie renal cronic sau acut Insuficien cardiac congestiv sever acut sau cronic Criz hipertenziv Tahi- sau bradiaritmii Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonar sever Afeciuni inflamatorii, de ex.: miocardita Patologii neurologice acute, inclusiv AVC ischemic, hemoragia subarahnoidian Disecia de aort, afeciuni ale valvei aortice, cardiomiopatia hipertrofic Contuzia cordului, ablaia, electrocardiostimularea, cardioversia, biopsia endo-miocardului Hipotiroidism Cardiomiopatia Tako-Tsubo Afeciuni infiltrative, ex.: amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia Toxicitate medicamentoas, ex.: adriamicina, 5-fluoruracil, herceptin, venin de arpe Arsuri, cu afectarea a mai mult de 30% din suprafaa corpului Rabdomioliza Pacientul critic, n special cu insuficien respiratorie sau sepsis

Caseta 4. Ecocardiografia Hipokinezia tranzitorie local sau akinezia segmentar a pereilor ventriculului stng poate fi identifi-

cat n timpul ischemiei, cu revenirea la normal a kineticii parietale odat cu rezoluia ischemiei. Ecocardiografia este recomandat pentru excluderea altor patologii.

Caseta 5. Condiii cardiace i non-cardiace care pot simula SCA fr supradenivelare de segment ST

Cardiace Pulmonare Hemato-logice

Vasculare Gastrointes-tinale

Ortopedi-ce/Infecioase

Miocardita Embolia pul-monar

Anemia Disecia de aort Spasm eso-fagian

Discopatia cer-vical

Pericardita Infarctul pul-monar

Anemia cucelule

falciforme

Anevrismul aortic Esofagita Fracturile costa-le

Miopericardita Pneumonia Coarctaia de aort Ulcer peptic Injuria muscula-r / inflamaia

Cardiomiopatia Pleurita Bolicerebrovasculare

Pancreatita Costocondrita

Boli vasculare Pneumotorax Colecistita Herpes Zoster

CardiomiopatiaTako-Tsubo

Traumatism cardi-ac nchis

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

17

C.3. Tratamenul IMACaseta 6. Tratamentul de reperfuzie1. Tratamentul de reperfuzie farmacologic este indicat tuturor pacienilor cu SCA cu supradenivelare de

segment ST sau bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 6 ore de la debutul simptomelor (n lipsacontraindicaiilor).

2. Reperfuzia mecanic (angioplastia coronarian) este indicat tuturor pacienilor cu SCA cu supradenivelarede segment ST sau bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 12 ore de la debutul simptomelor.

3. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu SCA cu subdenivelare de segment ST sub 12 ore cu angi-n pectoral precoce postinfarct.

4. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu IMA cu durata peste 12 ore i dureri anginoase recidivanteasociate cu modificri (supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore (tahi-cardie ventricular, fibrilaie ventricular), diabet zaharat.

Caseta 7. Contraindicaiile medicaiei fibrinoliticeContraindicaii absolute Contraindicaii relative AVC hemoragic sau AVC de cauz neclar n antece-

dente (indiferent de vechime) AVC ischemic n ultimele 6 luni Leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau trauma-

tisme craniene importante n ultimele 3 sptmni Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun Discrazii sangvine cunoscute Disecia de aort

AVC tranzitor n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral Sarcina sau prima sptmn post-partum Puncii n zone necompresibile Resuscitare traumatic HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg) Boli hepatice avansate Endocardita infecioas Ulcer peptic activ

Caseta 8. Medicamentele antiischemice Tratamentul cu nitrai oral sau intravenos este indicat pentru ameliorarea simptomatologiei; tratamentul cunitrai intravenos este recomandat pacienilor cu angin recurent i/sau semne de insuficien cardiac. Pacienii pe tratament cu beta-adrenoblocante internai cu SCA trebuie sa continue administrarea beta-adrenoblocantelor cu excepia dac au insuficien cardiac CF III Killip. Tratamentul cu beta-adrenoblocante oral este indicat tuturor pacienilor, n absena contraindicaiilor, n spe-cial la cei cu disfunie de VS, hipertensiune arterial, tahicardie. Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu ni-trai i beta-adrenoblocante; sunt utile la pacienii ce prezint contraindicaii la beta-adrenoblocante i ntr-unsubgrup de pacieni cu anginvasospastic. Tratamentul cu beta-adrenoblocante intravenos n faza acut a IM necesit argumentarea cardiologului lapacienii hemodinamic stabili (CF

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

18

Caseta 10. Terapia antiplachetar oral

Acidul acetilsalicilic este recomandat tuturor pacienilor cu SCA, fr contraindicaii, ntr-o doz iniial de n-crcare de 160-325 mg (non-enteric), cu o doz de ntreinere de 75-100 mg pe termen lung.Un inhibitor P2Y12 (Clopidogrel) trebuie adugat la acidul acetilsalicilic ct mai curnd posibil i meninut ntratament pe parcurs a 12 luni, n lipsa contraindicaiilor aa ca risc nalt de hemoragie.

La pacienii cu terapie antiplachetar dubl i anamnez de hemoragie gastrointestinal sau ulcer peptic este re-comandat un inhibitor al pompei de proton (de preferin nu Omeprazol), la fel se indic i la cei cu multipli alifactori de risc pentru hemoragie (infecie cu Helicobacter pylori, vrsta peste 65 ani, administrare concomitent deanticoagulante sau steroizi).

Prasugrel (60 mg doza de ncrcare, 10 mg doza de ntreinere) este recomandat n special la diabetici, la care estecunoscut anatomia coronarian i care vor merge la revascularizare mecanic prin angioplastie n lipsa risculuinalt de hemoragie major sau altor contraindicaii.

O doza mai mare de meninere a Clopidogrelului 150 mg, se administreaz argumentat pe parcursul primelor 7zile la pacienii dup revascularizare mecanic prin angioplastie, n lipsa riscului nalt de hemoragie.

Caseta 11. Complicaiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant Riscul de sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrombotici, de durata trata-

mentului, de combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulan-te, ca i de vrsta naintat, funcia renal redus, greutatea corporal mic, genul feminin, hemoglobinajoas i procedurile invazive.

Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia terapeutic. Medicamentele,combinaiile terapeutice i procedurile non-farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un riscsczut de sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de sngerare.

Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ. Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i

antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice. Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului, va fi considerat individual i

nu este recomandat pacienilor stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobin >80 g/l.

Caseta 12. Valorile int ale TA i ale indicilor lipidogramei valoarea TA sub 130 / 80 mm Hg; nivelul colesterolului total sub 4,5 mmol/l (opional < 4 mmol/l) nivelul de LDL-colesterol sub 2,6 mmol/l (opional < 2 mmol/l) nivelul glicemiei serice < 6 mmol/l;

Caseta 13. Protocol orientativ de reabilitare fizic a pacienilor cu IMA necomplicat1 zi Regim strict la pat.

2 zi Se permite ederea n pat, ederea n fotoliu lng pat, utilizarea msuei.3 zi Pacientul se poate deplasa n jurul patului, se permite utilizarea viceului sub supravegherea per-

sonalului medical.4 5 zi Pacientul poate efectua plimbri scurte n salon, n ziua a 4-a pn la 10 minute de plimbare, n

ziua a 5-a pn la 20 minute plimbare sub supravegherea personalului medical.6 7 zi Pacientul poate efectia plimbri n secie pn la 30 minute. Din ziua a 6-a se permite a face du.

7 14 zi Pacientul treptat va lrgi activitatea fizic, va relata medicului senzaiile i simptomele aprute ntimpul efortului. Inainte de externare se va aprecia toleranta la efort fizic prin urcarea scrilor ladou nivele.

Not: Protocolul recuperrii fizice a bolnavilor cu IMA complicat va fi individualizat.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

19

Caseta 14. Particularitile tratamentului la vrstnici Pacienii vrstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice. Screening-ul activ pentru SCA trebuie iniiat

la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tineri (

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

20

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPEC-TAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie certificat, asistent medical, medic profil generalDispozitive medicale:

sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; defibrilator

Truse: trus medical de urgen; set echipament pentru oxigenoterapie.

Consumabile: oxigen; mnui.

D.1. Instituiile deAMP, secii profilgeneral

Remediile: compr. Acid acetilsalicilic compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin sprei compr. Izosorbid mono- i dinitrat beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol, etc.) IECA (Captopril, Enalapril, Lizinopril, Ramipril, etc.) sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux sol. Furosemid compr. Spironolacton Inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin,

Fluvastatin, etc.)Personal: medic de urgen certificat.Dispozitive medicale:

sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf portativ; pulsoximetru; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; set pentru respiraie artificial. defibrilator

Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.

Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei; set echipament special din dotarea autosanitarei;

D.2. EchipeleAMU profil gene-ral i specializat

Consumabile: oxigen; seringi; mnui;

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

21

Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin) sol. Heparin nefracionat sau heparine cu mas molecular mic sau

Fondaparinux compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin compr. Izosorbid mono- i dinitrat beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol, etc) IECA (Captopril, Enalapril, Lizinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat, etc.) sol. Dopamin sol. Dobutamin sol. Adrenalin sol. Digoxin sol. Amiodaron sol. Lidocain sol. Furosemid sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin Sulfat, etc.)Personal: medic specialist.Dispozitive medicale: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru defibrilator/cardioverter.Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.Seturi: set echipament i aparataj medical specializat. set electrocardiostimulare temporarConsumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie.

D.3. Seciile de te-rapie intensiv

Remediile: compr. Acid acetilsalicilic sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin compr. Izosorbid mono- i dinitrat beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol, etc.) IECA (Captopril, Enalapril, Lizinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat, etc.) sol. Dopamin sol. Dobutamin

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

22

sol. Adrenalin sol. Digoxin sol. Amiodaron sol. Lidocain sol. Furosemid sol. Diazepam Ageni fibrinolitici analgezice opioide (sol. Morfin Sulfat, etc.). Inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin,

Fluvastatin, etc.)Personal: medic specialist.Dispozitive medicale: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru defibrilator/cardioverter.Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.Seturi: set echipament i aparataj medical specializat.Consumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie.

D.4. Seciile de te-rapie sau cardio-logie a spitalelorraionale, munici-pale

Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin) compr. Clopidogrel sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin compr. Izosorbid mono- i dinitrat beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol, etc.) IECA (Captopril, Enalapril, Lizinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat, etc.) sol. Dopamin sol. Dobutamin sol. Adrenalin sol. Digoxin sol. Amiodaron sol. Lidocain sol. Furosemid sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.).

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

23

Inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin,Fluvastatin, etc.)

Personal: medic specialist.Dispozitive medicale. sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru defibrilator/cardioverter sal de cateterism cardiacTruse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus medical de urgen.Seturi: set echipament i aparataj medical specializat.Consumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie.

D.5. Seciile decardiologie repu-blicane

Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin) compr. Clopidogrel sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin compr. Izosorbid mono- i dinitrat beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol, etc.) IECA (Captopril, Enalapril, Lizinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat, etc.) sol. Dopamin sol. Dobutamin sol. Adrenalin sol. Diltiazem sol. Digoxin sol. Amiodaron sol. Lidocain sol. Furosemid sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.). Inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin,

Fluvastatin, etc.)

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

24

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIMetoda de calculare a indicatoruluiScopul Indicatori Numrtor Numitor

1.1. Ponderea pacienilorcu IMA internai sub 6 orede la debutul simptomelorcrora li sa administrat tra-tament de reperfuzie far-macologic.

Numrul pacienilor cu IMAinternai sub 6 ore de la debu-tul simptomelor, crora li saadministrat tratament dereperfuzie farmacologic peparcursul ultimului an x 100.

Numrul total al pacien-ilor cu infarct miocardicacut cu elevaie de seg-ment ST internai sub 6ore de la debutul simp-tomelor pe parcursul ul-timului an.

1. Sporirea numru-lui de pacienicuIMA care beneficia-z de tratament dereperfuzie.

1.2. Ponderea pacienilorcu IMA internai sub 12ore de la debutul simpto-melor crora li sa adminis-trat tratament de reperfuziemecanic.

Numrul pacienilor cu IMAinternai sub 12 ore de la de-butul simptomelor, crora lisa administrat tratament dereperfuzie mecanic pe par-cursul ultimului an x 100.

Numrul total al pacien-ilor cu infarct miocardicacut cu elevaie de seg-ment ST internai sub 12ore de la debutul simp-tomelor pe parcursul ul-timului an.

2. Majorarea num-rului de pacieni cuIMA spitalizai peparcursul primelor12 ore dup dezvol-tarea SCA.

2.Ponderea pacienilor cuIMA spitalizai pe parcur-sul primelor 12 ore dupdezvoltarea SCA.

Numrul de pacieni cu IMAspitalizai n primele 12 oredup dezvoltarea SCA peparcursul ultimului an x 100.

Numrul total de paci-eni spitalizai cu SCApe parcursul ultimului an.

3.1. Ponderea pacienilorcu SCA tratai n confor-mitate cu recomandrileProtocolului naionalIMA la etapa mediciniiprimare.

Numrul pacienilor cu SCAtratai n conformitate cu re-comandrile Protocoluluinaional IMA la etapa medi-cinii primare, pe parcursulultimului an x 100.

Numrul pacienilor cuSCA care se afl sub su-pravegherea medicului defamilie pe parcursul ulti-mului an

3.2. Ponderea pacienilorcu SCA tratai n confor-mitate cu recomandrileProtocolului naionalIMA la etapa asisteneimedicale de urgen.

Numrul pacienilor cu SCAtratai n conformitate cu re-comandrile Protocoluluinaional IMA la etapa asis-tenei medicale de urgen, peparcursul ultimului an x 100.

Numrul pacienilor cuSCA care se afl sub su-pravegherea medicului defamilie pe parcursul ulti-mului an

3. Ameliorarea cali-tii tratamentuluipacienilor cu SCAla etapele prespitali-ceasc i spitaliceas-c.

3.3. Ponderea pacienilorcu SCA tratai n confor-mitate cu recomandrileProtocolului naionalIMA la etapa spitaliceas-c.

Numrul pacienilor cu SCAtratai n conformitate cu re-comandrile Protocoluluinaional IMA la etapa spita-liceasc, pe parcursul ultimu-lui an x 100.

Numrul pacienilor cuSCA care se afl sub su-pravegherea medicului defamilie pe parcursul ulti-mului an

4. Sporirea numru-lui de pacieni careau suportat IMA ibeneficiaz de trata-ment de lung duratn conformitate curecomandrile Pro-tocolului naionalIMA

4. Ponderea pacienilorcare au suportat IMA ibeneficiaz de tratamentde lung durat n confor-mitate cu recomandrileProtocolului naionalIMA.

Numrul pacienilor care ausuportat IMA i beneficiazde tratament de lung duratn conformitate cu recoman-drile Protocolului naionalIMApe parcursul ultimuluian x 100.

Numrul total de paci-eni care au suportatIMA pe parcursul ulti-mului an.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

25

Anexa 1

GHIDUL PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDICGENERALITATIInfarctul miocardic, se produce prin blocarea uneia sau mai multor artere coronare. Arterele coronarefurnizeaz snge oxigenat inimii. Blocajul arterei se produce atunci cnd o plac ateromatoas dininteriorul coronarei se rupe i se formeaz un tromb (cheag de snge) in jurul ei. Placa ateromatoas itrombul vor obstruciona fluxul sanguin ctre celulele miocardice, privndu-le astfel de oxigen inutrieni. n lipsa aportului sanguin, celulele musculare ale inimii vor muri. n cazul n care n timpulinfarctului este afectat o arie mare a miocardului, se poate produce moartea.

CAUZECauza principal a infarctului miocardic este boala coronarian. Boala coronarian se produce atuncicnd apar plci ateromatoase de-a lungul pereilor interni ai arterelor coronare i astfel se reduce fluxulsanguin spre inim.Valorile crescute ale colesterolului, hipertensiunea arteriala i fumatul, deterioreaz arterele icontribuie la formarea plcilor de aterom. Procesul prin care se formeaz plcile se numeteateroscleroz.

SIMPTOMESimptomul cel mai frecvent al infarctului miocardic este durerea retrosternal sever, dei aceastsenzaie nu este tot timpul prezent. n unele cazuri se produce infarctul miocardic silenios, frsimptome, dar acesta este rar.Majoritatea persoanelor cu infarct miocardic au dureri retrosternale i cel puin unul din simptomeleurmtoare:- senzaie de sufocare, corp strin n gt- transpiraii reci- grea- dificulti n respiraie sau imposibilitatea de a respira- palpitaii sau senzaia c inima bate repede i neregulat- senzaie de amoreal sau disconfort n mn sau n bra.Durerea poate fi descris sub urmtoarele forme:- senzaie de presiune, greutate, apsare, strngere, disconfort, arsur- poate iradia de la nivelul toracelui n umrul stng i n mna stng sau n alte regiuni- poate fi difuz, localizarea exact a durerii este de obicei greu de realizat- nu se amelioreaz printr-un inspir forat sau prin apsare pe pieptSe indica apelarea la serviciile de urgen atunci cnd:- durerea retrosternal se agraveaz sau nu dispare pe parcursul a 5 minute, n special dac se asociazcu tulburri de respiraie, greaa sau tulburare de contiin- durerea retrosternal nu se amelioreaz sau se nrutete ntr-un interval de 5 minute dup adminis-trarea de nitroglicerin.

FACTORI DE RISCBoala coronarian este cauza principal a infarctului miocardic n aproape toate cazurile. De aceea cuct sunt prezeni mai muli factori de risc pentru boal coronarian, cu att mai mare va fi riscul deinfarct miocardic. Fumatul, diabetul, colesterolul crescut, hipertensiunea arterial i un istoric familialde afeciuni cardiace sunt factori importani pentru boal coronarian.Pentru a diminua riscul sunt indicate:- oprirea fumatului- reducerea valorilor colesterolului seric- diminuarea valorilor tensiunii arteriale- tratarea diabetului

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

26

- meninerea unei greuti optime- activitatea fizic regulat

PROTOCOL N CAZUL INFARCTULUI MIOCARDICn cazul n care persoana suspect un infarct miocardic i i-a fost prescris nitroglicerina, este indicats se administreze o pastil de nitroglicerin. Dup 5 minute, n cazul n care durerea nu cedeaz sau senrutete, se indic apelarea la serviciile de urgen.Nu este indicat s se conduc maina n aceasta stare. Nu se ateapt sa se vad dac vor trecesimptomele, deoarece aceasta opiune poate fi fatal.n fiecare an aproximativ 40% din infarctele miocardice sunt fatale, iar dintre acestea mai mult dejumtate din mori se produc n camera de gard sau nainte de a ajunge la spital.Dup ce s-a sunat la salvare, se va mesteca o aspirin.

STILUL DE VIA DUP INFARCT MIOCARDICPentru a reduce riscul de apariie a unui nou atac de cord medicul poate recomanda:- stoparea fumatului, poate fi cel mai important pas n reducerea riscului;- administrarea zilnic de aspirin;- scderea nivelului colesterolului seric cu ajutorul medicamentelor de genul statinelor sau a altormedicamente ce scad nivelul seric al colesterolului;- controlul tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor prescrise de medic;- alimentaia ce cuprinde pete n cantitate mai mare; dietele pe baz de pete pot fi utile n scderea ngreutate, scderea valorilor tensiunii arteriale i a nivelului colesterolului- participarea la programele de reabilitare cardiac;- consumul de alcool cu moderaie (1-2 phare de vin pe zi maxim);- afeciunea fa de persoanele apropiate; o persoan care a avut un atac de cord poate fi speriat, iardepresiile pot fi un lucru comun la aceste persoane. Ajutorul persoanelor apropiate poate evitaproducerea depresiilor. n cazul n care starea emoionala nu se mbuntete dup infarct esteimportant consultul medicului n aceast privin.nainte de a ncepe activitatea fizic dup un infarct miocardic este indicat ca medicul s v descrieplanul de sporire a efortului fizic n funcie de riscurile prezente.Unul dintre cele mai comune mituri se refer la faptul c activitatea sexual ar provoca un nou atac decord, un accident vascular sau moarte. Conform recomandrilor medicilor activitatea sexual poate fireluat oricnd pacientul se simte n stare de acest lucru.

BIBLIOGRAFIA1. Gingin C., Marinescu M., Dragomir D. Infarctul miocardic acut. Editura InfoMedica, 20022. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronarysyndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acutecoronary syndromes of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2007) 28,1598-1660.3. Management of Acute Myocardial Infarction in Patients prezenting with ST segment elevation.The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society ofCardiology (SEC). European Heart Journal (2003) 24, 28-66.4. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF tasc forcefor the redefinition of Miocardial Infarction. Universal definition of Myocardial Infarction. EuropeanHeart Journal (2007) 28, 2525-2538.

PREFAA. PARTEA INTRODUCTIVA.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: MajorA.4. Utilizatorii:A.5. Scopurile protocolului:A.9. Definiiile folosite n documentA.10. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERALB.1. Instituiile de AMP (medicii de familie)B.2. Echipele AMU profil general i specializat 903B.3.Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent)B.4. Secia de reanimare i terapie intensivB.5. Seciile specializate i de profil general

C. ALGORITMELE DE CONDUITC. ALGORITMELE DE CONDUITC.2. Diagnosticul IMA

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUIE. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIBIBLIOGRAFIA