metodologia cercetarii stiintifice umf carol davila bucuresti md

CERCETAREA TIINJIFICA. CERCETAREA IN DOMENIUL s A nAt At ii. METODOLOGIA CERCETARII TIINTIFICE

STRUCTURAREA CERCETARII

EPIDEMIOLOGIE. TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE

UTILIZAREA EVIDENTELOR TIINTIFICE. EVALUAREA CRITICA A LITERATURII DE SPECIALITATE

EANTIONARE

CULEGEREA INFORMAJIILOR (DATELOR)

ANALIZA DATELOR. NOTIUNI DE BIOSTATISTICA

PREZENTAREA REZULTATELOR CERCETARII

ISBN 973-87013-0-9

9 7 8 9 7 3 8 7 0 1 3 0 4

..Sfdria ina; Eminestw

PRETLEI 16, 35

tia n a n d r e i c o m e sl N/ pOPESCU-SPiNENI

2 Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spineni

Cristian Andrei ComesAsistent universitar, Drd.Catedra de Diagnostic oro-dentar, Ergonomie si Metodologia cercetarii stiinfifice Autor al capitolelor: I, II, III, IV, VI, VIII.

Sabina Popescu-SpineniDoctor In MatematiciConferentiar Catedra de Informatica Medicala ?i Biostatistica Facultatea de Medicina Generala, UMF Carol Davila Bucure?ti Autor al capitolelor: HI, V, VII.

Colaborator: Adrian Tandara

2005 Toate drepturile asupra acestui volum sunt rezervate Editurii CERMAPRINT

Consilier editorial: Ion Maftei Tehnoredactare computerizata: Eliana Calin

ISBN 973-87013-0-9

Metodologia cercetarii ftiintijice 3

- C C L ^ . J _

C Q ^ > . i\

CUPRINS _

ca^> 1- Jy

I. CERCETAREA STIIN TIFICA . CERCETAREA IN DOM ENIUL SA N A tA TII. M ETO DOLOG IA CERCETA R II

ST IIN T IFIC E .......................................................................................... 51.1. Cercetarea................................................................................ 51.2. Tipuri de cercetari.................................................................. 61.3. Cercetarea in domeniul sanatatii..........................................71.4. Metodologia cercetarii, metoda, tehnica.............................91.5. Specificul rauncii de cercetare...........................................141.6. Pa$i rationali in cercetare....................................................16

II. STRUCTURAREA C E R C E T A R II...........................................21II. 1. Realizarea planului de cercetare.......................................21n.2. Realizarea unui protocol de cercetare..............................29II.3. Caracterul interdisciplinar al cercetarii din sanatate.... 32

III. EPID EM IO LO G IE. TIPURI DE STUDII E PID E M IO L O G IC E ...........................................................................37

III..1 Epidemiologia ................................................................... 37III.2. Tipuri de studii epidemiologice..................................... 42


IV. U TILIZA REA E V ID E N JE L O R STIIN TIFIC E. EVALUA- REA C R IT IC A A LITER A TU R II DE SPE C IA L IT A T E .........63

IV. 1. Medicina dentara bazata pe dovezi stiintifice.............. 63IV.2. Evaluarea critica a literaturii de specialitate.................69

V. E$ANTIONARE..............................................................................75V .l. Probabilitati. Esantionare. Volumul esantionului......... 75V.2. Teoria esantionajului..........................................................76V.3. Metode de e?antionaj..........................................................78V.4. Scheme de esantionaj.........................................................80

VI. CULEGEREA INFORM AJIILOR (DATELOR)................89VI..1. V ariab ila .............................................................................89VI.2. Scale de masurare a variabilelor.....................................90VI.3. Utilizarea chestionarului in culegerea datelor...............91V IA Structura chestionarului................................................... 93

Vn. ANALIZA DATELOR. NOTIUNI DE BIOSTATISTICA.lOlVII..1 Introducere in biostatistica.............................................101VII.2. Statistica descriptiva..................................................... 103VII.3. Indicatori de tendinja centrala.....................................108VII.4. Indicatori de dispersie................................................... 110VII.5. Regresia $i corelafia. Consideratii preliminare.........111VII.6. Prezentarea datelor statistice........................................ 119

VIII. PREZENTAREA REZULTATELOR CERCETARD.......... 125

Metodologia cercetarii ftiintifice 5

I. CERCETAREA STIINTIFICA CERCETAREA IN DOMENIUL SANATATII

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE

1.1. Cercetarea, depinzand de punctul de vedere din care este privita la un moment dat, poate fi descrisa ca o combinatie a urmatoarelor (Tony Greenfield - Research Methods):

O cautare a cunoasterii si intelegerii lucrurilor; O experienta interesanta $i cateodata, utila; Un proces de calificare; O cariera; Un stil de viata; Un proces esential pentru asigurarea succesului comercial; Un mod de imbunatatire a calitatii vietii; Un impuls de satisfacere a ego-ului; Justificarea alocarii de fonduri pentru un departament si

justificarea functionarii sale.

Privind in jur, fiecare lucru nou, fiecare tehnologie noua (indiferent ca este vorba de sistemele informatice sau de comunicare la distanta, ori de un nou procedeu de tratament dentar cu ajutorul laserelor), Inglobeaza in realizarea sa in mare masura o munca de cercetare. Ceea ce se observa este comparabil cu varful ice-berg-ului,


partea ne-vizibila fiind reprezentata de cercetarea realizata pentru a permite aparitia produsului sau tehnicii respective.

C ercetarea stiintifica ar putea fi definita, astfel, ca un proces de largire a cuno?tintelor realizat printr-o observare atenta $i obiec- tiva, prin investigare si experimentare, avand ca tinta descoperirea sau interpretarea unor noi informatii.

In m edicina den ta ra datele obtinute prin cercetare stiintifica pot fi utilizate pentru:

a elucida anumite aspecte din etiologia unei anumite boli; pentru a identifica persoanele care sunt supuse unui

anumit rise de imbolnavire; a determina nevoile unui anumit grup populational; a stimula interesul public intr-o anumita problema de

sanatate publica; a evalua eficienta unui program de sanatate Tn curs de

desfasurare; a evalua acuratetea stiintifica a unui articol sau comunicari.

1.2. Tipuri de ccrcetari

C ercetare em pirica si teoreticaIntr-o abordare filosofica, exists douS tipuri de cercetari:

empirica si teoretica. Cercetarea m domeniul sanatatii urmeaza, de cele mai multe ori, modelul empiric, prin faptul ca este bazata pe observatie si experienta mult mai mult decat pe teorii si modele abstracte. Cercetarile epidemiologice, de exemplu, se bazeaza pe colectarea sistematica a observatiilor privind un anumit fenomen, ce intereseazS

Metodologia cercetarii stiintifice 7

grupuri de populatie bine definite. Chiar daca in epidemiologie sau in alte ramuri ale sanatatii este posibil un studiu abstractizat folosind modele matematice, nu se pot realiza progrese fara a compara rezultatele obtinute teoretic cu datele colectate la nivelul populatiei studiate.

C ercetare de baza - cercetare aplicataDin punct de vedere functional, cercetarea poate fi impartita in

cercetare de baza (fundamentals) si cercetare aplicata. Cercetarea pura se refera la cunoasterea unor fapte sau fenomene ce nu au o utilitate imediata sau un tel bine precizat. Cercetarea aplicata este orientata spre rezolvarea unei anumite probleme avand un scop bine definit; este de cele mai multe ori generata de o nevoie perceputa, si este orientata spre gasirea de solutii pentru o problema existenta. Exista o veche controversy intre beneficiile pe care le aduce societatii fiecare dintre aceste doua tipuri de cercetare: in timp ce o parte sustine ca cercetarea, fiind suportatS de catre societate, trebuie sa se adreseze solutionarii unor probleme imediate ale omului, o alta fractiune sustine ca investigatia stiintifica este mai productive cind decurge liber si cele mai mari progrese in stiinta s-au datorat cercetarii fundamental. Este general recunoscut faptul ca trebuie sa existe un echilibru intre cele doua tipuri de cercetare, societatile avansate tehnologic avand rolul de a suporta o parte semnificativa a cercetarii de baza.

1.3. C ercetarea in dom eniul sanatatii

Cercetarea in sanatate, fie empirica sau teoretica, pura sau aplicata, se va gasi la granita a trei verigi operationale, reprezentate de domeniile biomedical, al serviciilor de sanatate ?i comportamental ce constituie asa-numitul triunghi al cercetarii in sanatate.


comportamental

Exemplu: OMS (1992)Imunizarea impotriva unei boli infectioase este una din

principalele elemente a prevenirii primare, dupa OMS. In multe tari in curs de dezvoltare copiii sunt vaccinati Tmpotriva tuberculozei ^utilizand vaccinul Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Una din problemele ce trebuie studiate este daca administrarea BCG la varste mici reduce prevalenta tuberculozei.

Vaccinarea cu BCG nu este eficienta. De ce?

1. Acoperirea populatiei este buna, dar nu e eficienta factori imuno-microbiologici

- nutritie deficitara (aport scazut de proteine)- raspuns imunitar slab (specific rasei)- tulpini microbiene- infectii micobacteriale atipice

BIO-M EDICAL factori tehnici

- calitatea vaccinului BCGBIO-M EDICAL

M e to d o lo g ia cercetarii stiintifice 9

factori operationali- depozitarea si transportul vaccinului- tehnica de vaccinare- support logistic (asigurarea cantitatii de vaccin,

tehnica necesara)SERVICII DE SANATATE

2. Acoperirea la nivelul populatiei slaba factori operationali

- acoperirea si eficienta serviciilor de sanatate localaSERVICII DE SANATATE

factori umani- indiferenta populatiei pentru imunizare- frica si incredere scazuta in vaccinare- neconstientizarea problemei tuberculozei

PROBLEME DE COMPORTAMENT

1.4. M etodologia cercetarii, m etoda, tehnica

Pentru a putea trece la expunerea demersului concret pe care ll realizeaz3 cel implicat in activitatea de cercetare, se impune stabilirea unor dinstinctii intre notiunile utilizate, cum ar fi: metodologia cercetarii, m etoda si tehnica.

1. M etodologiaPrin metodologie se desemneaza stiinta efectuarii cercetarii

(methodos = drum, cale, logos = tiinta), o disciplina generala in care


se dezvolta modalitatile de jfcalizare a cunoa^terii stiintifice si care priveste ansamblul elementelor care intervin in cercetare.

Astfel, metodologia constituie o totalitate de mijloace de abordare si analiza a fenomenelor realitatii obiective, bazate pe aplicarea unor principii rezultate din intelegerea tiintifica a acelei realitati. Ea presupune, pe de o parte un mod de a analiza, iar, pe de alta parte, un mod de a privi (intelege) aceasta realitate, fiind deci mult mai mult decat un simplu sistem de tehnici si procedee de recoltare si prelucrare a datelor despre un fenomen sau un grup de fenomene.

In acest sens, raportul intre metoda si metoda nu este numai un raport de la parte la intreg. Metodologia este inteleasa ca o parte a filosofiei care se ocupa cu analiza teoretica a modelelor folosite de catre diferite stiinte, adica este $tiinta despre metoda. Conform acestui mod de mtelegere, metodologia nu urmareste rezolvarea unei probleme speciale, ci solutioneaza msa?i problema sdintei respective, care este aceea de a trece in mod rational de la un sistem de fapte la altul (sociologia med).

Pentru a-si indeplini functia, metodologia cercetarii cuprinde, deopotriva, definirea adecvata a domeniului studiat, o serie de principii si reguli de desfasurare a investiatiilor, instrumentarul de lucru pentru culegerea si analiza datelor, criterii de certificare a calitatilor rezultatelor, strategiile explicatiei i^ constructiilor teoretice, integrarea teoriilor particulare in teorii mai generale.

Metodologia este o components de baza, alaturi de pregatirea teoretica, a formarii specialistilor. Ea diferentiaza un profesionist de un amator, dar nu poate deveni un scop in sine decat din ratiuni didactice.

Astfel, metodologia se dezvolta din interactiunea dintre cercetator si obiectul sau de studiu. Tocmai de aceea, desi exista o multitudine de modalitati de efectuare a cercetarilor, acestea se


se lec teaza in functie de adecvarea la specificul domeniului si la o b ie c tiv e le urmarite la un moment dat. De asemenea, este n efu n c tio n a la preluarea unor proiecte de cercetare gata elaborate; fiecare cercetator trebuie sa reflecteze la oportunitatea adoptarii lor, sa le testeze valoarea si in ultima instanta sa elaboreze un proiect personal, tinand cont $i de ceea ce au fScut altii inaintea lui, mai ales daca urmare?te i efectuarea de comparatii.

Astfel, in acceptia extinsa, metodologia este definita ca un domeniu al epistemologiei. Se realizeaza o evaluare filosofica a tehnicilor, respectiv aspectele conceptuale, teoretice si de cercetare ale cunoasterii. In schimb, in acceptia cea mai restransa, metodologia trimite doar la tehnicile si strategiile angajate in manipularea datelor, fara a se pune problemele validitatii si ale adecvarii cercetarii (D. Jary, J. Jary, Collins Dictionary of Sociology 1991).

2. M etodaPlecand de la etimologia cuvantului (methodos - cale, drum,

mod de cercetare, mod de cunoastere), in mtelesul sau traditional, metoda era asimilata logicii (ordinii) conform careia se desfasoara orice proces de cercetare al realitatii. De aceea, in perspectiva clasicilor greci, metoda era un capitol distinct al logicii concrete - adica al acelei logici care avea drept scop studiul critic al demersului facut de omul de stiinta in fata unor probleme care apar in activitatea sa de cercetare.

Actualmente, termenul de metoda capata o semnificatie com- plexa. In intelesul sau cel mai general, metoda desemneaza un anumit mod de a proceda sistemadc in practice, un mod de cercetare care da o imagine adecvata a fragmentului ales al realitatii si explica fenomenele care au loc in cadrul lui. Intr-un alt sens, metoda este calea pe care o urmeaza gandirea pentru a ajunge la cunostinte adevarate asupra

12 Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spinenir11 ' I Me.Metodologia cercetarii $tiintifice 13faptelor. Caracterul stiintific al unei metode, eficienta ei practice, * depind astfel de reflectarea veridicd a fenomenelor studiate, a Iegilor lor obiective. In acelasi timp, orice metoda are caracter normativ, j intrucat ofera o serie de indicatii asupra modului cum trebuie abordat I obiectul cunoa?terii pentru a se obtine despre el cunostinte autentice. j

1Ca trasaturi fundamentale ale oricarei metode stiintifice, se 1

indica, de obicei:

Precizia observatiilor - adica un mod riguros de efec-fl tuare a observatiilor, care permite sa se obtina rezultate identice sau asemanatoare de catre orice observator care 3 aplica metoda respectiva (reproductibilitate)

Corectitudinea rationamentelor - care elimina erorile logice si, ca urmare, deformarile descrierii sau falsurile generalizarii.

Aceste doua conditii sunt considerate ca fiind suficiente pentru f a asigura valabilitatea metodei - capacitatea acesteia de a surprinde in mod veridic faptele cercetate.

3. Tehnica

Spre deosebire de notiunile de metoda si metodologie, notiunea de tehnica desemneaza un anumit procedeu operatoriu, de inregistrare (recoltare) si interpretare a datelor rezultate din cercetare. Metodele cuprind un complex de procedee de cercctare, care alcatuiesc impreuna latura operational a metodei respective. De exemplu, metoda statistica cuprinde o serie de procedee specializate, pentru diferitele ei domenii de studii. Deosebirea intre metoda si tehnica consta in caracterul operational al ultimei in raport cu prima; tehnica este astfel un instrument de lucru, o unealta cu ajutorul careia se pot

su rp rinde in mod adecvat grupurile de fenomene studiate, sau, dupa John McKinney, orice tehnica de cercetare constituie o operatie spec ifica de descoperire si manipulare a faptelor".

In acest sens, orice tehnica de cercetare este subordonata metodelor stiintei respective. Dintre aceste procedee, se considera a avea o mare importanta urmatoarele: procedee statistice (subordonate metodei statistice), procedeul experimental (subordonat metodelor experimentale), procedeul istoric (subordonat metodei istorice) ?i procedeul cazului (subordonat a$a-numitei metode de caz).

Se considera doua trasaturi ca fiind importante in caracte-

rizarea unui instrument, sau tehnici de cercetare: Fidelitatca, care cere ca masuratorie repetate ale

aceluiasi fapt s3 dea rezultate identice sau care variaza in limite restranse $i previzibile;

Validitatea, reprezentand cerinta ca operatia de masurare (evaluare) sa fie legata, printr-o relatie semnificativa, de obiectul cercetarii; cu alte cuvinte, sa se masoare (evalueze) cu adevarat obiectul propus masu-

rarii (evaluarii).

Inte metoda, metodologie i tehnicile de cercetare exista, astfel, I 0 legatura stransa, conditionata de necesitatea elaborarii unor

1 modal itati optime de investigare a unui grup de fenomene. Alegerea unei anumite metode, respectiv a tehnicilor care 0 compun, are o influenta decisiva asupra rezultatelor ob|:inute. Gandind faptele nietodic (cu ajutorul unei metode) si surprinzandu-le, abordandu-le in mod tehnic (cu ajutorul tehnicilor sau instrumentelor de cercetare), rezulta ca intre metoda respectiva i tehnicile ei trebuie s3 existe raporturi de conditionare reciproca.


1.5. Specificul muncii de cercetare

Orice cercetare, general vorbind, este asemanatoare unei probleme matematice, In care investigatorul, pe baza unor elemente concrete din domeniul de studiat (evidente tiintifice) propune o ipoteza de studiu. Utilizand modalitati specifice problemei luate in studiu, se cauta demonstrarea valabilitatii ipotezei sau infirmarea acesteia.

O mare importanta in desfasurarea procesului de cercetare o au abilitafile, cuno?tintele legate de identificarea informatiilor utile, utilizarea diferitelor tipuri de studii folosite tn domeniu, culegerea, masurarea, analiza datelor ?i interpretarea acestora si capacitatea de prezentare organizata a rezultatelor. O la fel de mare importanta o are creativitatea, care poate fi dobandita ?i dezvoltata prin experienta.

In cartea sa, Contrary Imaginations, Liam Hudson prezinta date care stabilesc ca intre inteligenta si creativitate se stabilesc relatii de inversfi proportionalitate. Altfel spus, o medie a creativitafii pentru persoane cu capacitati intelectaale crescute a fost evaluata de catre cercetatori ca fiind mai scazuta decat aceeasi medie la persoanele cu valori foarte joase ale coeficientului de inteligenta (IQ). Exista, oricum, o dispersie destul de mare tn jurul mediei, astfel incat exista un numar mare de indivizi care sunt, in acelai timp, inteligenti ?i creativi; aceste caracterisdci sunt utile in cercetari ce necesita logica dar si imaginatie, unde sunt necesare atat o buna privire de ansamblu cat si capacitatea de planificare i organizare a etapelor.

Desi unele dintre descoperirile revolutionare din stiinta au fost generate printr-o sclipire de creativitate (procedeul de realizare al motorului cu aburi al lui Watson, in timp ce acesta era intr-o plimbare, descoperirea inelului benzenic de catre Kekule cand motaia langa foe i multe alte exemple), o cercetare este necesar sa se desfasoare dupa o schema de lucru, fiecare pas fiind facut in mod


ra tional Astfel, se pot descrie cateva modalitati, procedee folosite in abordarea unei ipoteze de lucru.

Analogia - observarea de asemanari intre problema de rezolvat si o alta problema a carei solutionare este cunoscuta (ex. unele aspecte ale functiilor cerebrale sunt asemanate cu funcfionarea calculatoarelor. Cu cat este mai indepartat domeniul cu care se face analogia, cu atat mai creative pot fi solutiile);

Alegere de solutii la intamplare - Edison era un adept al metodei; brain-storming-ul este varianta modema;

Generalizarea - cand o problema este stufoasa, se poate schita o versiune simplificata, care sa cuprinda datele ei esentiale. Un model algebric gaseste mai simplu solutii comparat cu o suita de operatii aritmetice complicate;

Impartirea - spargerea problemei intr-o serie de sub- probleme care pot fi mai abordabile;

Adunarea - o problema dificila poate fi u?urata prin adaugarea unei componente (sub-problema);

Scaderea - indepartarea unor componete din problema originara. Acest procedeu este folosit in siniulari pentru a le putea urmari in detaliu;

Particularizarea - gasirea unui caz ce confine un set mai limitat de caracteristici - cum ar fi abordarea unui model bidimensional in cazul unei probleme tridimensionale;

Dilatarea sau contractia - unele probleme sunt mai usor de rezolvat daca se modifies scara sau numarul de variabile;

Inversarea - privirea dintr-un punct de vedere opus. In loc de cand vine trenul acesta in gara?, cand vine gara la acest tren?;


Restructurarea - in studiile clinice, nu se intreaba daca un tratament anumit vindeca boala, ci daca lipsa tratamentului determina absenta vindecarii;

Metoda lui Pappus - se presupune ca problema este rezolvata ?i se calculeaza de-a indoarselea;

Metoda lui Tertullus - se presupune ca nu exista o solutie ?i se Incearca sa se dovedeasca acest lucru.

1.6. Pasi rational! in cercetare

Exista cercetari pe care fiecare le face in viata obisnuita. Un exemplu ar fi cumpararea unei masini. Un prim pas ar fi consultarea ' cataloagelor, a ofertelor, pentru o orientare initiala. Aceasta se poate face prin intermediul reclamelor scrise si televizate, prin intermediul prietenilor, prin intermediul revistelor auto, care dau informatii particu- larizate despre fiecare tip de automobil (literatura de specialitate). Dupa aceasta prima faza, cercetarea va fi particularizata (este restrans domeniul), aprofundandu-se informatiile despre cateva tipuri de automobile care, datorita particularitatilor lor (caracteristici, variabile)- cum ar fi marimea, forma, destinatia, consumul, pretul - ar putea face obiectul alegerii. Astfel, sunt elaborate criterii (concepte) pe care este bazata alcgerea. Un pas mai avansat in acest proces il constituie vizi- ; tarea firmelor care comercializeaza tipurile de ma$ini vizate, si realizarea unei comparatii intre caracteristicile fiecareia, si chiar mtre conditiile oferite de catre firmele vanzatoare. Multi oameni tin o evidenta scrisS a faptelor prezentate de fiecare dintre companii, fie subliniind pe pliantele primite, fie pe un caiet sau block-notes. Se pot face chiar liste de tipul avantaje-dezavantaje luand in considerare toate elementele luate in calcul pentru fiecare automobil si companie (inregistrarea informatiei). In urma consultarii tuturor informatiilor inregistrate se ia

Hletodologia cercetarii stiintifice 17

deciz ia, alegand ma$ina care indeplineste cele mai multe dintre criteriile avute in vedere. Bineinteles, dupa cumpararea masinii, se va face o reevaluare a intregului proces, incepand cu aprecierea alegerii facute (in ce masura masina cea noua satisface aspiratiile initiale); totodata, cumparatorul a dobandit $i cunostinte colaterale, privind piata de autom obile , efortul necesar achizitionarii lui sau chiar informatii referi- toare la imprumuturile bancare, care nu erau in sfera de interes initials.

Cele mai multe cercet&ri stiintifice dureaza mult timp $i contin o multitudine de etape. In cursul acestora, cand cel mai mare rise este de a nu vedea padurea de copaci, este esential sa se menfina o privire de ansamblu asupra intregului proces. Din punct de vedere al succesiunii logice a lucrurilor, se poate observa ca exista o mare asemanare intre rationamentul utilizat la cumpararea automobilului si cel pe care il realizeaza ccrcetatorul.

Pa?ii, etapele cercetarii, din punct de vedere al rationamentului, pot fi definiti ca:

Consultarea literaturii de specialitate; Elaborarea de teorii (concepte, iopoteze de lucru); Testarea teoriilor; Reflectarea si integrarea notiunilor.

1. Analiza literaturii din domeniuMulte proiecte de cercetare pleaca de la analizarea modului de

gandire curent utilizat intr-un anumit domeniu. Punctul de pomire poate fi o lacuna in literatura de specialitate; in alte cazuri, identificarea unei Probleme a carei rezolvare merita efortul. Studiul gandirii curente dintr- un domeniu, desi pare laborios si fara rost la inceput cercetStorului care e nerabdator sa incepa proiectul, este foarte util, deoarece permite:

Identificarea unor goluri in literatura; Se previne ,/einventarea rotii;


Se poate pleca dintr-un punct unde s-au oprit cercetari anterioare;

Se identified persoanele care lucreaza in acelasi domeniu, se stabilesc contacte, retele de cercetare11;

Se imbunStateste gama cunostintelor in domeniul cercetat; Se incadreazS propria cercetare intr-un context intelec-

tual, putandu-se compara cu alte lucrari in domeniu; Se identified puncte de vedere opuse; Se identifies informatii sau idei ce pot fi relevante pentru

proiect; Se identifies metode care pot fi relevante proiectului.

2. Elaborarea teoriilorEste cel mai creativ pas al procesului de cercetare, si pentru

unii cel mai incitant.In unele cazuri, colectarea informatiilor precede elaborarea

unor teorii, cateodata urmeaza acesteia.Procesul de dezvoltare a unor teorii prin observarea unor cazuri

individuale define$te inductia. In cazul utilizarii inductiei, colectarea datelor (informatiilor despre cazurile individuale) trebuie sa preceada elaborSrii teoriilor $i sS fie realizatS intr-o manierS in care informatiile sa fie u$or de utilizat si sS ofere toate elementele necesare rationamentului.

Metoda altemativS este deductia, care reprezinta procesul de a trage concluzii in ceea ce priveste anumite cazuri particulare pomind de la principii generale.

3. Testarea teoriilorTestele sunt folosite pentru verificarea gradului in care teoria

elaborata satisface exigentele. Tipurile de verificari difera in functie de cerintele si ambitiile teoriei formulate.


P en tru ca teoria sa aiba aplicabilitate generala, in cercetarea din sanata te , metodele de testare apartin statisticii, acestea permitand ap rec ie rea unei intregi populatii bazata pe informatii despre un esantion, o fractiune din populatia respectiva.

Daca teoria are pretentia de a fi valabila doar in anumite situatii particulare, verificarea ei se face utilizand alte mijloace. Termenul de triangulatie se folose$te atunci cand se verifica dacS surse diferite si metode diverse au determinat aceleasi concluzii.

4. Reflectarea si integrareaLa finalul cercetarii exista mai multe teme de reflectare: ce s-a

invatat pe parcursul cercetarii, ce s-ar fi putut face diferit; una dintre ele, insa, este foarte importanta pentru impactul pe care ll va avea cercetarea, si anume cum se raporteaza la gindirea curenta din dome- r.iul respectiv descoperirile aduse.

Implicatii: S-a acoperit un gol din literatura; S-a dat o solutie unei probleme identificabile din domeniu; Rezultatele au contrazis idei acceptate in domeniu; Idei existente in domeniu sunt mai plauzibile in con-

textul noilor date; Se precizeaza situatii unde teorii mai vechi sunt aplicabile; Se da o noua perspective unor idei existente; Se genereaza noi intrebari; Se sugereaza noi metode de cercetare in domeniu.

Acesti pasi nu trebuie neaparat sa se supuna strict acestei secvente. De exemplu, se poate prefera culegerea datelor imediat dupa consultarea literaturii existente, in timpul sau chiar in scopul claborSrii teoriilor. Informatiile inregistrate pot trimite din nou la


literature de specialitate, uneori demonstrand teorii deja existente in literatura, sau pot sa stea la baza formulatii unor noi ipoteze. De asemenea, etapele nu sunt egale ca efort. Daca scopul studiului este acela de a testa o teorie deja existenta in literatura, al doilea pas prezentat va avea o pondere semnificativ mai mica.

Din punct de vedere conceptual cel putin, aceste etape trebuie regasite intr-un process de cercetare. Lipsa uneia dintre aceste verigi trebuie explicata de catre conducatorul cercetarii celorlalti particip an t si de asemenea trebuie clar mentionata si motivata cu argumente pertinente in efectuarea planului sau proiectului de cercetare.

Referinte bibliografice:

1. Bernard, C (1958) - Introducere in studiul medicinei experimentale. Bucuresti, Univers.

2. Greenfield, T.(1996) - Research Methods. Guidance for Postgraduates. London, Arnold.

3. Jary, D., Jary, J (1991) Collins - Dictionary o f Sociology.

4. Kinney, J. (1957) - Modem sociological theory in continuity and change. New York, The Dryden Press.

5. Popescu, G., Radulescu S (1976) - Sociologia medicinei. Bucuresti, Editura medicals.

6. Radu, I (1993) - Metodologie psihologica ?i analiza datelor. Cluj, Sincron.

Metodologia cercetarii $tiintifice 21

II. STRUCTURAREA CERCETARII

II. 1. Realizarea planului de cercetare

Realizarea planului de cercetare reprezinta drumul de la faza conceptual^ a procesului la punerea sa in practical Succesul desfasurarii unei cercetari si rezultatele acesteia pot fi obtinute printr- o buna pregatire si organizare a etapelor practice de parcurs, acordand atentie fiecSrui amanunt.

Intr-o cercetare restransa, individuals, planul cercetarii este elaborat fie e catre cel implicat in aceasta activitate, fie sub indrumarea unui coordonator. Acesta este cazul lucrarii de diploma (tezei de absolvire a facultatii), in care studentul trebuie sa elaboreze un plan de cercetare, sub indrumarea unui profesor coordonator.in unele situatii, in care studentul este integrat in activitatea de cercetare a unei catedre, munca sa poate constitui o subetapS din intreaga cercetare. Atunci cand echipa de cercetare are mai multi membri, structurarea cercetarii este realizata de catre conducatorul echipei.

Etapa operationala a cercetarii urmeaza niste pasi simpli de la formularea problemei $i stabilirea modului de abordare (structurarea cercetarii) la executarea activitatilor intr-o retea strategics (participantii la cercetare actionand intr-un cadru de lucru, avand acces la aparatura, instrumentar si consumable necesare studiului) conducand


la obiective (rezultate ale unor etape ale studiului, sau rezultale intermediate, cuantificabile) ce vor genera aolutia problemei (fig.II.2),

Fig. II. I. Schema etapei operationale a cercetarii

Aceasta secventialitate genereaza o schema in care trebuie incorporate elementele de baza ale structurii studiului:

1. Premisa sau problema - inseamna a defini precis problema de cercetat, motivul care a generat cercetarea si investigarea literaturii domeniului avut in vedere. Odata cu generarea ipotezei trebuie stabilite modalitatile de verificare, prin atingerea unor (sub)obiective, prin anumite strategii, care determina validitatea ipotezei, oferind solutia problemei.Investigatia ?tiintifica se bazeaza pe rationament. In termenii logicii, aceasta inseamna cS trebuie acceptata o concluzie bazata pe o serie de fapte (evidente. date) adevarate, verificabile.

Atunci cand modalitatea de abordare este deductiva, concluzia urmeaza premiselor ca si in cazul unui silogism (A = B, B = C, deci A = C) sau intr-o ecuatie algebrica. Caracteristic deducpei este ca merge de la general la particular $i nu permite interventia intam plarii.


Cercetarea in sanatate, fiind in principal empirica, se bazeaza ap ro ap e in intregime pe mecanismul inductiv, in care concluzia nu su cced e premizelor (faptelor). Distinctiv pentru inductie este ca se pleaca de la cazuri particulare spre general. In acest caz, se poate spune mai degraba c3: concluzia este probabil sa fie adevarata daca premisele sunt reale; exista insa posibilitatea ca premisele sa fie adevarate iar concluzia sa fie falsa. Astfel, trebuie atribuit un rol important elementului in tam plare in rationament.

P as tra rea probabilitatii de-a lungul studiului este o cerinta strict necesara in structurarea cercetarii, care asigura validitatea studiului. Cele mai reprezentative elemente folosite care permit mentinerea probabilitatii ?i impiedica aparitia distorsiunilor sunt: esantionarea reprezentativS, randomizarea in selectia grupurilor, mentinerea de grupuri de comparatie (control), legarea la ochi a experimentatorului $i subiectilor, utilizarea metodelor statistice in analiza $i interpretarea rezultatelor (aceste procedee vor fi descrise pe larg in capitolele urm atoare).

Ipotezele sunt constructii logice bazate pe o serie de observatii, care folosesc drept punct de pomire intr-un rationament inductiv#Una dintre cele mai importante unelte in cercetarea din domeniul sanatatii o eprezinta generarea de ipoteze care, prin testare, pot duce la identificarea celor mai probabile cauze a unei imbolnaviri. Desi nu se pot trage concluzii categorice folosind metoda inductivS, se poate avansa spre adevar prin inlaturarea unor ipoteze existente si inlocuirea lor cu altele mai apropiate din punct de vedere al evidentei. J

Majoritatea ipotezelor avansate in cercetarea din sanatate sunt folosite pentru identificarea cauzelor unor boli si pentru explicarea distributiei procesului morbid la nivelul populatiei/Exista mai multe


tipare de formulari a ipotezelor (cunoscute drept canoanele lui Mill), ce stabilesc relatii de asociere sau cauzalitate:

Metoda diferentelorsemnificative - cand frecventa unei boli este semnificativ diferita in doua situatii si se remarca prezenta unui factor de rise intr-una din situatii dar nu si in cealalta, acest factor sau absenta lui poate determina imbolnavirea (de exemplu frecventa diferita a cancerului pulmonar in cazul fumatorilor si al nefumatorilor);

Metoda asocierii - daca un factor sau absenta lui este asociata cu un numar de situatii care la randul lor sunt asociate cu o anumita boala, acest factor sau absenta lui poate fi asociat cu boala (de j exemplu hepatita A este asociata cu aglomeratia, condifii modeste de igiena, fecestea ducand la facilitarea transmiterii virusului hepatitei);

Metoda variatiei concomitente - exprimarea mai accentuata a | florozei endemice in re la te cu cre^terea nivelului de fluor din ap l,H sau a gusei endemice odata cu scaderea nivelului de iod, ori cre$terea frecvenfei leucemiei odata cu cresterea expunerii la radiatii reprezinta exemple ale variatiei concomitente; *

Metoda analogiei - distribufia $i frecventa unei imbolnaviri sau a unui efect pot fi relativ similare cu cele ale altei imbolnaviri, astfel incat pot fi sugerate cauze similare (de exemplu hepatita B si cancerul de ficat).

Vstfel, de cele mai multe ori ipoteza se refera la relatia intre doua sau mai multe fenomene. Ca enunt, ele vor fi de forma: Daca...atunci... sau Cu cat...cu atat.

2. A legerea s tru c tu r ii (tipului) stud iu lu i - presupune descrierea amanuntita a modului de realizare a cercetarii, respectiv tipul studiului, elemente strategice, materiale si metode, resurse

Metodologia cercetarii $tiintifice 25

umane, inclusiv impartirea responsabilitatflor personalului participant. Avand in vedere utilizarea in mare parte a studiilor epidemiologice in cercetarea din sanatate, se poate utiliza clasificarea de baza din acest domeniu, in studii observafionale $i experimentale.

A bordare S tru c tu ra re

OBSERVATIONAL

DESCRIPTIVANCHETE INSTITUTIONALE

ANCHETE COMUNITARE

ANALITIC

STUDII DE COHORTA (COHORT STUDIES)

prospective

STUDII CAZ-CONTROL (CASE-CONTROL STUDIES)

retrospective

EXPERIMENTAL ANALITICEXPERIMENTE CLINICE

EXPERIMENTE DE LABORATOR

Anchetele, ca studii descriptive, sunt foarte utile in generarea de presupuneri de tip asocieri cauza-efect, care pot fi dezvoltate in teorii ce urmeaza a fi supuse testarii. Astfel, ele pot fi considerate generatoare de ipoteze.

Testarea acestor ipoteze poate fi realizata prin observatie sau experiment (fig. II.2). in epidemiologie, majoritatea ipotezelor sunt testate prin observarea asa-ziselor experimente naturale, deoarece nu este posibila testarea directa a factorilor ce declanseaza boala. In studiul factorilor etiologici, pentru testarea ipotezelor se folosesc cercetari, observationale/ analitice, care sunt fie retrospective (studii


caz-control), fie prospective (studiu de cohorts). Aceste metode compara grupuri de persoane expuse la diferiti factori (retrospective) sau evolutii diferite (prospective). Aceste tipuri diferS in mod clar de experimente prin faptul cS nu este realiztS nici o interventie directa de cStre investigator asupra grupurilor de studiu.

Fig. 11.2. De la generarea de ipoteze la testarea aces torn

Studiile bazate pe experimental clinic pot fi efectuate pe grupuri de persoane sanatoase sau bolnave si constau din aplicarea unor interventii preventive sau curative, a unor medicamente sau a unor interventii chirurgicale, a unor proceduri diagnostice sau terapeutice. Trebuie respectatc anumite reguli de evaluare stiintificS si medicals, pentru ca in final sS obtinem rezultate valide si concluzii care sa nu contravina principiilor etice.

Obisnuit acest tip de anchetS se aplica atunci cand:- sunt experimentate noi medicamente pe animale,- se apreciaza eficienta unor medicamente noi la subiecti

umani- se evalueficienta unui vaccin sau a unui anumit tip de

chimio-profilaxie aplicata la o anumitS populatie.

Uttodolog * cercetarii stiintifice 27

>.' fn cadrul unei cercetari mai ample, tipurile de studii descrise mai sus se Pot com':,ina sau se Pot etaPlza astfel meat sa serveasca ct mai bine scopurilor investigatorilor. Aceste tipuri de studii reprezinta retete, tipare structurale, care nu trebuie folosite neaparat ca atare, ci adecvate obiectivelor fiecarei cercetari in parte (individualizarea metodelor).

In structurarea investigatiei stiintifice este de asemenea importanta definirea grupului populational de studiat. Trebuie ca de la inceput sa se stabileasca amploarea studiului. Acesta poate cuprinde intreaga populatie luata in considerate (la nivel local, regional sau national), reprezentand o investigate exhaustive Datorita greutatii realizarii unui studiu foarte amplu, de obicei se procedeaza la realizarea unui esantion care sa reprezinte, in ceea ce priveste caracteristicile, populatia din care a fost extras, in acest caz, trebuie stabilite criterii de reprezentativitate ale e$antionului, marimea acestuia (volumul) si modalitatea prin care se va face esantionarea.

In cazul unor cercetari de amploare mai mare $1 care prezinta o mare complexitate structurala, se prefera realizarea unor cercetari pilot. Acestea folosesc ipoteza initiala, aceleeasi structura a studiului si aceleasi procedee de manevrare a informatiilor, pe o anumita fractiune a populatiei de studiat. Rolul lor este de a verifica structurarea investigatiei, sub toatc aspectele acesteia. Acum se poate realiza testarea instrumentelor folosite, relevanta informafiilor culese eventuale erori in conceperea acestora. Totodata, studiile pilot pot anticipa, cu o marja de eroare, rezultatele finale ale cercetarii.

3. Metodele de colectare a datelor - include definirea fiecarui aspect de tnregistrat, cu exemple pentru modalitatile de colectare a datelor precum si lista necesarului de echipamente, instrumentar si materiale. Este necesar sa se precizeze toate datele necesare studiului,


lipsa unor informatii la finalizarea acestuia putand sa-i afecteze precizia, precum i forma tn care acestea sunt colectate, pentru a usura etapele ulterioare. De asemenea, colectarea de date in plus nu ofera un beneficiu, fund consumatoare de resurse $i facand investigatia greoaie. De obicei, metodele de colectare a datelor (instrumentele de cercetare) cele mai facile si mai putin consumatoare de resurse permit si cele mai multe erori, de multe ori cu efect cumulativ. De exemplu chestionarul trimis prin posta sau mai nou chiar prin email sau on-line poate genera erori prin non-raspuns, ceea ce afecteaza capacitatea de reprezentativitate a lotului supus studiului, prin raspunsuri eronate datorita lipsei de intelegere a intrebarilor si lipsei personalului instruit care sa acorde lamuriri. Cu toate acestea, in multe studii care nu necesita o precizie foarte mare aceasta metoda de culegere a datelor este preferata datorita simplitatii ei, faptului ca este ieftina si nu necesita personal calificat pentru administrare.

4. Analizarea datelor si interpretarea rezultatelor Planurile pentru analiza datelor sunt parte integranta a structurii studiului, deoarece se evita situatia de a se constata la sfarsitul studiului ca anumita informatie, sau informatii esentiale nu a (au) fost colectata (e), sau ca unele dintre informatii nu pot fi incluse in analiza sau au fost colectate intr-o forma necorespunzatoare $i deci inutilizabila.

Astfel, inca din acest stadiu trebuie stabilite clar modal itatile i mijloacele de prelucrare a datelor i eventual identificarea scalelor de masurare in functie de gradul de exactitate dorit. Astfel, in studii descriptive, procentul de improbabilitate admis unui studiu este destul de mare (erori de 5% sunt acceptabile). Lucrurile capata o cu totul alta semnificatie cand este vorba de un studiu destinat introducerii pe piata a unui nou medicament sau procedeu terapeutic. Inexactitatea admisa in acest caz este mult mai mica (permiterea unei erori de 5% ar

\Jetodologia cercetarii stiintifice 29

insemna ca 5 persoane la 100 care consuma medicamentul, sau beneficieaza de respectiva procedura pot fi afectate).

Metoda empirics in cercetarea din sanatate necesitS niste procedee de masurare; in mare, acestea se realizeaza prin 3 metode:

1. masurarea unor variabile (caracteristici alese in studiu)2. estimarea unor parametri (determinarea unor indici,

indicatori, proportii si compararea lor)3. testarea ipotezelor cu ajutorul aparatului statistic, pentru

a estima in ce mSsura intervine imprecizia in rezultatele studiului.

5. Rcdactarea raportului. ConcluziiComunicarea rezultatelor se face scris, mentionand tipul studiu

lui utilizat, materialul si metoda, instrumentele de prelucrare a datelor si rezultatele obtinute. Trebuie sublimate unele strategii ?i planuri pentru diseminarea rezultatelor cercetarii. Trebuie precizata, in special, distributia rezultatelor la potentiali utilizatori la nivel local sau national.

II.2. Realizarea unui protocol de cercetare

Primul obiectiv avut in vedere pentru inceperea unei cercetari este pregatirea unui document scris, numit protocol de cercetare, care realizeaza o descriere detaliata a studiului propus, (dupa succesiunea propusa in capitolul II. 1). In pregatirea protocolului de cercetare trebuie descrise amanuntele practicc caracteristice fiecarei etape ale cercetarii, metodele $i tehnicile folosite, resursele umane si materiale necesare, insotite de motivatia realizarii lor in maniera propusa. In cazul cand cercetarea este finantata, fiind rezultatul catigarii unui concurs de propuneri (proiecte) de cercetare, protocolul trebuie sa urmeze fidel datele mentionate in proiectul de cercetare.


Warren (1978) propune o lista de intrebari care orienteaza asupra realizarii protocolului de cercetare. Acestea pot fi grupate dupa etapele descrise anterior:

M Premisa Care este problema luata in studiu? Care sunt scopurile generale ale cercetarii si care sunt

intrebarile la care se incearca sa se dea un raspuns? Cum va contribui studiul la imbogatirea cunostinfelor in

domeniu? Ce este deja cunoscut despre problema propusa?

2. Structurare Care va fi design-ul (tipul) studiului? Care sunt avantajele si dezavantajele acestui design? Sunt necesare interventii din partea cercetatorilor (studiu

tip experiment)? Care va fi populatia luata in studiu? Este necesara esantionarea? Care va fi criteriul de selectie? Care este numarul de participanti (volumul)? Studiul indeplineste criteriile etice? Ce comitet etic avizeaza protocolul de cercetare? Ce informatii trebuie sa primeasca participantii la studiu? Cum va fi obtinut consimtamantul informat al partici-

pantilor? Ce timp de urmarire necesita subiecpi? Care este desfa^urarea in timp a studiului? Cine este responsabil pentru fiecare etapa? Este necesar un studiu pilot? Daca da, cap participanti sunt necesari? Cat timp va dura studiul pilot?


Cati dintre subiectii din studiul pilot vor fi inclusi in cercetarea principals?

Care sunt costurile studiului? Care este sursa de finantare? Ce alte resurse in afara de bani sunt necesare?

31 Culegerea datelor Ce informatii vor fi culese? Care sunt variabilele care prezinta cel mai mare interes? Care este potentialul de corelare a variabilelor? Cum vor fi culese informatiile? Care este validitatea si precizia metodelor folosite? Care va fi modul de stocare a datelor? Ce pregatire necesita observatorii?

4\ Analiza datelor Cum vor fi procesate si analizate datele? Este necesara introducerea intr-un program de calcul a

informatiilor? Cum vor fi introduse datele? Ce tip de analiza se preconizeaza? Cine va realiza analiza datelor? Ce tabele si grafice sunt necesare?

Comunicarea rezultatelor Care rezultate ale studiului vor fi publicate? Cum vor fi communicate rezultatele studiului $i impli-

catiile lor asupra sanatatii publice catre comunitatea stiintifica, factorii de decizie si public?

Ce tipuri de raportare a rezultatelor vor fi folosite? Care este modalitatea de aplicare a rezultatelor?


II.3. Caracterul interdisciplinar al cercetarii din sanatate

Cercetarea efectuata in domcniul sanatatii se afla la intersectia mai multor discipline, fiind necesare cunostinte din diferite domenii in diferite etape ale studiilor, intr-o oarecare masura, dupa cum se observe in fig. II.3:

Fig. II.3. Rolul tipurilor de studii epidemiologice f i interventia diferitelor discipline in desfa$urarea studiilor


MediQina sociala si managements! in sanatate, avand ca obiect realizarea de strategic si programe care sa contribuie la imbu- natatirea starii de sanatate si, implicit, culegerea datelor privitoare la starea de sarxatate si de boala sunt de multe ori beneficiari ai studiilor realizate; de; cele mai multe ori, studiile de interes national sau regional sun t propuse de catre Ministerul Sanatatii sau Directiile de Sanatate Publics.

Datorjta dezvoltarii tehnice si organizational a medicinei pe de o parte, si c*esterii rolului factorilor sociali in declansarea bolilor, pe de alta part^) s.a impus dezvoltarea sociologiei medicinei ca ?tiinta, capabila sa acorde o semnificatie practica ?i teoretica corelatiei existente intre f^ctoni sociali si medicali. Cunostintele din acest domeniu sunt foarte utile atat in structurarea cercetarii, cat $i pentru alegerea instrumenteJor folosite, care de multe ori apartin sociologiei.

Epidem iologia ofera de multe ori cadrul de desfasurare al studiilor ditu sanatate, obiectul acesteia fiind reprezentat de studiul afectiunilor care se manifesta la un moment dat la nivelul unei colectivitatj. Rolul important al epidemiologiei modeme a fost recunoscut prin rezolutia OMS din mai, 1988 (Global Strategy for Health for All), recomandandu-se statelor membre sa utilizeze conceptele si rnetodele acesteia in structurarea studiilor, monitorizarea lor si evaluarea rezultatelor.

Biostatistica ofera aparatul necesar prelucrarii informatiilor, astfel incat rezultatele sa fie relevante, putandu-se controla interventia intamplarii.

Astf


de cercetare posibilitatea de a avea o mai justa imagine de ansamblu in structurarea studiului.

0 alta abilitate necesara, care incepe sa faca obiectul unor cursuri postuniversitare este managementul proiectelor de cercetare. Pomind de la gluma care spune ca un proiect bun este cel care este finantat, in conditiile unei concurente din ce in ce mai mari pentru finantare, doar o idee buna nu este suficienta pentru obtinerea de fonduri in cercetare. Proiectul de cercetare trebuie sa fie prezentat in detaliu, urmand succesiunea logica a etapelor, cu date concrete legate de buget si administrarea acestuia, incercandu-se acoperirea tuturor obiectivelor cerute de organizatia finantatoare. Organismele finantatoare pot fi publice sau private, guvemamentale sau non-guvemamentale - de exemplu, programul cadru de cercetare europeana FP7, sau Consiliul national al cercetarii stiintifice din invatamantul superior - CNCSIS,finantat de Ministerul Educatiei si Cercetarii - www.cncsis.ro (fig. II.4).

I I7*

Fig. 11.4. Site-ul internet al CNCSIS

3 CNCSIS Cousiliol National MGmoUirti Sttlnttficu dtn InvrtlMimatut Suporloi Mfciourft IntciiWl (xfjlorcrF* Cdl vw*> F*vorM Took >Wp

w i *^l / -Searrfi f-nakn .** y

.. ..".... .... ........ . i3

Consdiul National a! Cercetaro Stimtifce din invatamantul Superior esls principals institutie prin carj se ftnanteaza cercetarea stiintifica in umversitatiie din Romania, procum si studiile postunivsrsitare.

Infuntarea ConsiHului National al Cercetani Stiintifice Om Invatamantul Superior, la sfarsitul anului 1994, a oonitltuit o part* tiiunliala a reformei invelainentukii supanor, elaborate da Ministers! educatiei si Cercetain si aprobat* da Guvam. ' - . I

Cara este rnlslunea proqramolor curente ata CNCSIST

Asigura consoNdaraa si de/voitarea activitatilor de cercetare stiintifica din invatamantul supenor romanesc.



1 . Cohen, L., Manion L., Morrison K. (2000) - Research Methods in Education, London, Routledge.

2. Greenfield, T. (1996) - Research Methods. Guidance fo r Postgraduates, London, Arnold.

3. Taylor, C.E. (1995) - The use o f health system research, Geneva: World Health Organization

4. Warren, M.D. (1978) - Aide-memoire fo r preparing a protocol. British medical journal, 1:1195-1196.

O K


KsVUW/

III. EPIDEMIOLOGIE TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE

I II .l . Epidemiologia utilizeaza diferite tipuri (tipare) de studii, datele culese fiind analizate cu ajutorul biostatisticii. Definifia clasica a epidemiologiei fo s t data de Mac M ahon (I960) ca fiin d $tiinfa care studiaza distribufia si determinandi bolii In nivelul une ij populatii. Datele culese folosind conceptele si metodele epidemiologiei permit analiza unei multiudini de aspecte ale imbolnavirilor, avand un rol important in cercetarea din sanatate.

Obiectul de studiu al epidemiologiei este reprezentat de orice fenomen morbid care se manifesto la un moment dat la nivelul unei colectivitati f(niciodata la nivelul unui individ). Altfel spus epidemiologia studiaza grupuri populafionale, respectiv:

1 . populatia tinta, de referinta (de excmplu, populatia care locuieste intr-un anumit teritoriu), sau

2 . grupuri particulare de bolnavi (in cadrul epidemiologiei clinice). f

Epidemiologia se ocupa cu analiza bolilor infecto-contagioase (transmisibile) dar si al acelora netransmisibile (precum bolile cardiovasculare, diabetul, afectiunile maligne), un mai mare accent capatandu-1 in ultima jumatate de secol XX studiul bolilor cronice.

Definitia starii de sanatate Icceptata universal in prezent este cea propusa de Orgnizatia Mondiala a Sanatatii in 1948, aceea de stare de bine din punct de vedere fizic, psihologic $i social $i nu neaparat absenta imbolnavirii;ftotu?i, voci critice s-au adresat dificultetii de a defini si masura starea de bine.

In epidemiologie definirea starii de sanatate tinde se fie simple, de exemplu: boala prezenta, boala absenta". Pentru a masura afectarea printr-o boala a unei populatii, aprecierea subiectiva a J clinicianului va fi mlocuita prin criterii standard de evaluare a bolii, * ele putand fi reprezentate de semne, simptome sau rezultate de t laborator^hepatita este indicate de prezenta anticorpilor in sange). Acesti indicatori trebuie se fie simplu de mesurat si se fie operativi (de exemplu, reducerea mortalitetii infantile datorate pneumoniei bacteriene in tarile in curs de dezvoltare depinde de depistarea rapide si instituirea tratamentului, OMS recomandand drept criterii de apreciere doar semnele clinice simple, fere realizarea auscultatiei, radiografiilor si a testelor de laborator in depistarea bolnavilor). Datele obtinute prin studiile epidemiologice intreprinse sunt prelucrate, interpretate si prezentate apoi sintetic sub forma de indici W generali sau specifici.

Dupa Russell un indice reprezinte o valoare numerice care descrie un anumit status al populatiei pe o scale gradata cu limite definite, care este desemnate sa faciliteze comparatii intre populatiile studiate cu ajutorul acelora?i criterii si metode (de exemplu valoarea subunitare pentru indicele DMFt la populatia ferilor nordice comparate cu o valoare de peste 4 al aceluiasi indice la nivelul populatiei Romaniei indica o stare de senatate dentare mai buna in primul caz).



Ideal un indice trebuie sa dovedeasca urmatoarele proprietati:1 . C laritate , sim plitate si obiectivitate. Examinatorul va

memora indicele care trebuie sa fie simplu si usor de realizat, fara a

prezenta ambiguitati.2. Validitate. Reprezinta capacitatea unui indice de a identifica

corect ceea ce este pus sa indentifice (frecventa cu care rezultatele

probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Spre exemplu numarul de dinti absenti nu constituie o masura a cario-

activitatii deoarece pierderea lor se poate datora $i altor cauze nu

neaparat evolutiei cariilor dentare.3. Rcproductibilitatea. Realizat indicele in acelea?i conditii,

rezultatul este acelasi pentru acelasi pacient cand acesta este examinat

de mai multi cercetatori.4. Sensibilitate. Indicele trebuie sa fie capabil sa detecteze

modificari rezonabil de mici. Exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu

conditia de a fi bolnav.5. Cuantificabilitatea. Rezultatul indicelui trebuie sa se

exprime in cifre $i sa permita o prelucrare statistica.6. Acceptabilitate. Aplicarea metodei nu se va insoti de durere

sau disconfort.

In alegerea unui indice trebuie sa tinem cont ca el sa respecte cat mai multe dintre aceste proprietati pomindu-se de la ideea ca nu exista indici ideali. In plus, practic trebuie facuta distinctia intre un indice reversibil - care descrie procese reversibile i cei ireversibili - care descriu procese patologice ireversibile (de exemplu indicele de placa dentarS microbiana este un indice reversibil).


Indici utilizati in epidemiologic:a. Incidenta (sau morbiditatea) - se defineste ca numarul de

cazuri noi de boala sau al nuraarului de indivizi care prezinta o anumita boala, evaluarea fiind facuta pe o anumita perioada $i la o anumita populatie (exprima gradul de receptivitate al populatiei pentru o anumita boala).

Indicele de incidenta se exprima la 100.000 de locuitori, iar formula de calcul este:

nr. de cazuri noi pentru o anumita boala / nr. populafie x 100000/ perioada timp

Printre bolile tinute sub control avem - poliomielita 5-7 cazuri/an/tara sau - difteria 2-3 cazuri/an/tara.

b. P revalen ta - exprima numarul de cazuri de boala, de persoane bolnave sau de evenimente morbide inregistrale la un moment dat intr-o anumita populatie, fara sa se faca separare intre cazurile noi si vechi ale aceleasi boli. Formula de calcul este:

nr. cazuri noi de boala + nr. vechi de bolnavi (nedecedafi) / nr. populate x 100

c. G rav ita tea - se refera la mortalitatea general-specifica, caracterizand numarul de decese produse din randul bolnavi lor de o anumita boala ?i se exprima la 100.000 de locuitori. Formula de calcul este:

nr. decese pentru o anumita boala / nr. populafie x 100.000

d. Letalitatca - arata cu cat participa o anumita boala la numarul total de decese inregistrate pentru o anumita perioada. Formula de calcul este:

nr. de decese pentru o anumita boala / nr. total de decese indiferent de boala x 100


e. Fatalitatea - exprima riscul de deces pentru o anumita

boala. Formula de calcul este:

nr. de decese printr-o anumita boala / nr. bolnavi din boala respectiva x 100

Aici sunt incluse $i complicative invalidante. De ex. - paralizia

din poliomielita sau pentru HVB cirozele, cronicizarile sau

carcinoamele posibile.

f. Intensitatea - este o nofiune specifics pentru afectiuni care se pot manifesta la acelasi individ prin procese multiple, in medicina dentara indicele de intensitate masoara caria, edentatia ?i tratamentul prin obturapi. In nomenclatura anglo-saxona indicele este DMF (decayed, missing, filled), fiind gasit in traduced drept indice CAO (cariati, absenfi, obturafi) sau CER (carie, extractie, restaurare). Raportarea poate fi fScuta la nivelul numarului de dinti, indicele fiind notat DMFt, sau DMFs. In cazul dintilor temporari, indicele se no-

teaza cu litere mici. Indicele de intensitate pentru o anumita populate reprezinta numarul mediu de carii, de dinti absent ?i obturati la nivelul

unui individ $i se exprima prin numere cu doua zecimale.

Exemplu: D M F t = 2,47.

Acest indice se poate descompune in componentele sale, dand indicafii mai precise despre statusul dentar al populatiei luate in calcul. De exemplu, o pondere mai mare a D i M (dinti cariati $i absenti) din totalul cifrei indica lipsa tratamentului $i eventual servicii de sanatate deficitare in domeniu.


III.2. Clasificarea studiilor epidemiologice.

Studiile epidemiologice pot fi clasificate drept fie observationale, fie experimentale. Aceasta clasificare se bazeaza pe pozitia cercetatorului in raport cu situatia de studiat: in cercetarile observationale, investigatorul face masuratori ale unor valori, dar nu intervine.

Studiile observationale pot fi descriptive sau analitice. Majoritatea studiilor epidemiologice sunt analitice, in afarS de formele simple descriptive, care urmaresc descrierea caracteristicilor anumitor boli la nivelul populatiei si reprezinta, de obicei, punctul de pomire al investigatiei epidemiologice (tabel III .l.) ,

A bordare S truc tu rare Tipul studiului

Serie de cazuriDescriptive

ObservationaleDiagnostic comunitar sau evaluarea nevoii de tratament

AnaliticeStudii transversale (de prevalent#) Ancheta epidemiologicd

Studii caz-control - retrospective

Studii de cohorta - prospectiveExperimentale

Experimente clinice sau in teren Experimente de laborator

Tabel III.l. Tipuri de studii epidemiologice


A. STUDIILE DESCRIPTIVE apartin categoriei de studii observationale si nu au ca scop probarea unei ipoteze, nefiind structurate, formal, ca i studiile analitice sau experimentale. Materialul obtinut de acestea foloseste de obicei la avansarea unor ipoteze de lucru, care apoi vor fi testate cu ajutorul unei structurari analitice fie observationala, fie experimentala a studiului consecutiv (fig. 11.2).

1. Seria de cazuri - acest tip de studiu este bazat pe fumizarea de informatii despre un numar de cazuri ce prezinta o anumita boala, sau o serie de cazuri tratate, fara ca acestea sa fie comparate cu un grup de control. Pentru a da o relevanta mai mare informatiilor, se poate face raportarea la anumite variabile, cum ar fi varsta, sexul sau alte caracteristici.Cifrele rezultate nu reprezinta indici, deoarece toate cazurile respective sunt incluse m numaratorul indicelui de prevalenta (persoane bolnave). De multe ori interpretarea datelor bazate pe acest tip de studii sunt generatoare de erori.

2. Evaluarea nevoii de tratament - aceste studii se realizeaza in cazul existentei unei probleme de sanatate la nivelul unei populatii, regiuni de prevalenta mare a unei afectiuni sau in cazul grupurilor supuse unui rise de imbolnavire. Scopul acestor studii este identificarea nevoilor existente si realizarea unei baze de pomire pentru o altS forma de studiu sau pentru programe active (preventive sau curative).

3. Studiile transversale realizeaza culegerea de date la un moment dat, dupa cum sugereaza i numele, la nivelul unei populatii sau a unui e$antion dintr-o populatie. Cele mai multe studii transversale nu se refera la asocieri sau la testarea unor ipoteze, fiind astfel studii descriptive; masurarea expunerii (factor de risc)si efectului (imbolnavire) sunt realizate in acelasi timp. Ele ofera date despre prevalenta unei Tmbolnaviri la un moment dat. In putine cazuri, cand


exists informatii privitoare la expunere inainte de a se produce efectul, analiza datelor se face ca $i in cazul uui studiu de cohorta (prospectiv).

Din acest tip de studii face parte ancheta epidemiologica (survey), care evalueaza, spre exemplu, distributia unei boli, unei disabilitati, conditii imunologice, sau a statusului nutritional. Acest tip de studiu se poate utiliza in analizele de opinie. Una dintre utilizari a reprezentat-o domeniul planificdrii familiale, acum folosindu-se in anchete legate de cuno^tinte, atitudine, $i practica (acestea putand fi folosite in educatia pentru sanatate oro-dentara).

Etapele supravegherii sunt:a. culegerea datelor prin diferite mijloace, incluzand chestio-

nare, observarea participantilor la studiu (subiecfilor), statistici efectuate anterior, documente descriind situafii, programe efectuate.

b. prelucrarea datelor - datele culese prin intermediul chestionarelor sunt prelucrate ?i interpretate, raportarea efectuandu-se obi$nuit prin tabele, grafice, harti.

c. utilizarea datelor interpretate - datele culese completeaza informa|iile altor studii si pot genera realizarea unor baze de date. De asemenea, ele pot reprezenta elemente importante pentru stabilirea unui program de prevenfie sau evaluarea unor programe existente.

Deoarece ancheta transversala se realizeaza, obi?nuit printr-un singur control al populafiei, se considera ca ea este cea mai usor de intocmit (este rapida i ieftina).

Avantajele anchetelor transversale constau in faptul cS: sunt singurele anchete care permit o evaluare completa a

prevalentei. Aceasta estimare este utila pentru aprecierea unui fenomen, a consecinfelor sociale a unei anumite boli i contribuie in final la stabilirea prioritatilor programelor de sanatate;


pot sa constitue o prima etapa a studiilor de cohorta; se desfa$oara intr-un timp relativ scurt si au un cost

scazut.Limitele acestor anchete se refera la:

surprinderea evenimentelor intr-o secventa temporara, nu se poate face masurarea incidentei bolii urmarite, pot fi limitate de evaluarile selective si de erori produse

in culegerea informatiilor din antecedentele bolnavilor,Se indica in cazul bolilor cu debut lent si perioada indelungata

de evolutie, ca si cazul cariei dentare.

Ancheta epidemiologica a sanatatii oro-dentareAnchetele epidemiologice asupra sanatatii oro-dentare au ca

obiect culegerea datelor privind starea de sanatate a structurilor dento-parodontale si al nevoii de tratament, in ideea planificarii si gestionarii programelor de s5natate. Ele nu sunt destinate culegerii informatiilor privind factorii etiologici si nici asupra eficientei metodelor de tratament.

Obiective principale:1. De a realiza un tablou complex asupra starii de sanatate

oro-dentara a populatiei dintr-o anumita colectivitate.2. De a urmari in timp evo!u(ia morbiditatii afectiunilor

stomatologice. Datorita lipsei de standardizare a acestui tip de studio, inciden t rezultata din calcule successive poate prezenta erori.

3. De a aprecia eficienta serviciilor stomatologice.4. De a realiza o estimare cantitativa $i calitativS al resur-

selor necesare programelor de sanatate.


Datorita particularitatilor afectiunilor stomatologice, se apeleaza la m etoda exploratorie - care presupune e$antionare stratificatd pe principalele segmente populationale (vezi capitolul V), obtinandu-se cu cheltuieli minime informatii semnificative $i valabile la nivelul intregii populatii.

Scopul principal este de a aduna si de a fumiza date in legatura cu:

Prevalenta afectiunilor stomatologice in randul populatiei; Variatiile pentru fiecare categorie populationala; Profilul pe varste al afectiunilor stomatologice. Ancheta exploratorie poate fi: Ancheta exploratoare nationals - care cuprinde toate

grupele importante ale populatiei plus cel putin trei clase de varsta de referintS.

Ancheta exploratoare pilot - care are in vedere numai anumite colectivitafi si doar una sau douS clase de varsta.

Ancheta pilot este cea mai frecvent utilizata de principalele tari membre ale O.M.S.

B. STUDII OBSERVATIONALE ANALITICE1. Studiile caz-control reprezinta o structura utila de studiu,

fiind eficient si de utilizare larga in epidemiologie. Design-ul acestuia este folosit pentru a stabili cauzele unei imbolnaviri prin asocierea expunerii la un factor de rise si existenta bolii. Structura studiului este simpla, modul de urmarire fiind orientat spre antecedentele (istoricul) subiectilor luati in studiu - studiu retrospectiv. Se urmarete realizarea asocierii prin compararea expunerii la un factor de rise a unei serii de cazuri ce prezinta boala respectiva (caz), in comparatie cu un grup nea-


fectat de boala (control), selectat pe baza anumitor criterii. Informatiile sunt analizate pentru a determina daca expunerea cazurilor a fost diferita de expunerea lotului de control la factorul de rise (fig.III.l.).

Factorul de rise, In acest studiu este reprezentat de un eveni- ment (fapt) care a survenit in istoricul subiectilor, de presupus Inaintea declanarii bolii; factorul de rise poate fi reprezentat de fumat, medicatie administrate sau chiar un factor permanent cum ar fi anumite caracteristici individuale (spre exemplu grup sangvin), nece- sitand determinari de laborator. Sursa informatiilor este reprezentata de anamneza sau istoricul Inregistrat (scris) al subiectilor, de exemplu fise medicale. Un indicator al asocierii intre factor si boala este depistarea unei expuneri mai mari la factorul de rise al cazurilor, comparativ cu al grupului de control, asocierea avand importanta etiologica (factorul intervine in producerea bolii).

Fig. III.L Schema unui studiu caz-control


Alegerea lotului de studiuCazurile trebuie alese dupa criterii bine definite, tinand de

caracteristicile histologice ?i al alte particular!tati specifice, ca de exemplu data diagnosticarii si zona geografica. Cazurile care nu respecta aceste criterii trebuie excluse din studiu. Deoarece acest tip de proiect este eficient mai ales pentru boli rare, toate cazurile care indeplinesc criteriile studiului intr-o anumita perioada de timp sunt deseori incluse. Trebuie stabilite $i criterii de excludere din studiu.

Cazurile in studiile de tip control de caz sunt deseori cele ale unor pacienti din spital sau ai unor cabinete private; se pot folosi registrele de pacienti pentru uurarea studiului dar $i pentru a avea date complete la fiecare caz in parte. Cazurile nou diagnosticate intr- o perioada de timp (incidente) sunt preferate cazurilor prevalente, de vreme ce o astfel de alegere poate elimina posibilitatea ca supravie- tuitorii pe o perioada lunga ai unei boli sa fi fosti expu$i la factorul de rise investigat dupa debutul bolii.

Sursele de cazuri pot fi:- toate cazurile intemate in sau extemate dintr-un

spital, clinica sau cabinet particular intr-o anumita perioada de timp;

- toate cazurile mentionate sau diagnosticate in timpul unei anchete sau al unui program de supraveghere intr-o anumita perioada de timp;

- cazuri incidente;- cazuri incidente in cadrul unui studiu de cohorta in

desfasurare (un studiu caz-control grefat pe un studiu de cohorta in desfasurare se numeste studiu hibrid);


- cazurile de deces atunci cand este precizata cauza decesului si cand indeplinesc criteriile pentru luarea in studiu;

- cazuri aflate in procesul de insanatosire. Daca numarul de cazuri este prea mare va trebui facutS o

e$antionare. Cazurile alese pentru studiu trebuie sa fie reprezentative

pentru toate cazurile din boala luata in studiu.

Alegerea grupului (grupurilor) de controlEste esential s se stabileasca grupuri de control (unui sau mai

multe), care nu prezinta boala, ca sa se poate face comparatia intre frecventele factorului de rise la acest(aceste) grup (e) de pacienti sanatosi si grupul de studiu.

Sursele pentru grupurile de control pot fi:1 . un eantion dintr-o anumita populate, pentru grupul de

cazuri care fac parte din acea populate;2. un grup de pacienti intemati sau luati in evidenta la

aceeasi institute din care sunt luate cazurile;3. un grup de rude sau apropiati ale cazurilor (grupuri de

vecinatate);4. un grup de persoane din aceeasi populate ca si cazurile

si care se aseamSna cu cazurile din punct de vedere al altor factori de rise.

Metodele pentru selecda grupurilor de control sunt potrivirea grupurilor (matching) sau utilizarea de grupuri care nu se potrivesc.

Potrivirea semnifica faptul ca indivizii grupului de control prezinta anumite caracteristici comune cu cazurile, pentru a mari


precizia studiului. Dezavantajul este tendinta de a suprapotrivi, de a potrivi pe baza a multe variabile. Desigur, odata ce o variabila a fost utilizatS ca un criteriu de potrivire, este eliminate din analiza de vreme ce distributia sa va fi identica atat la grupul de cazuri, cat si la cel de control. In consecinta, rolul sau etiologic nu mai poate fi evaluat. Daca, de exemplu, grupurile sunt potrivite in functie de statutul marital intr-un studiu asupra cancerului de san, nu se poate aprecia daca frecventa cancerului este diferita la femeile maritate fata de cele nemaritate. Desigur, nu trebuie niciodata realizata potrivirea pe baza variabilelor incluse in ipotezele studiului.

Utilizarea de grupuri care nu se potrivesc se face prin esantionarea aleatorie si permite o mai mare libertate in studiul diverselor interactiuni, in special cand exista multipli factori de rise.

Numarul de grupuri de control poate varia. Uneori este indicat sa existe mai mult de un grup de control, reprezentand o varietate de boli, altele decit acelea studiate $i/sau grupuri nespitalizate. Utilizarea mai multor grupuri de control confera trei avantaje: (1) Daca frecventa factorului de rise nu difera de la un grup de control la altul, dar este mult mai mica decat la grupul de cazuri atunci va fi cu atat mai evident rolul factorului de rise. (2) Daca un grup de control este alcatuit din pacienti cu alta boala, care este de asemenea asociata cu factorul de rise, diferenta intre grupul de control si cel de cazuri poate fi mascata. In asa un caz, un alt grup de control poate salva intreg studiul. (3) Mai multe grupuri de control pot verifica aparitia distorsiunilor.

Avantajele studiilor caz-control: Indicate in cazul unei boli rare; Eficienta relativ buna, la un numar de cazuri mai mic

decat in studiile de cohorts;


Nu necesita urmarirea in timp a cazurilor; Reprezinta in unele cazuri prima strategic analitica de

urmarire a unor asocieri.

Dezavantaje: Nu se poate realiza calculul incidentei afectiunii; Succesiunea in timp a evenimentelor face deseori impo-

sibil de determinat daca factorul a determinat lmbolna- virea sau invers;

Frecventa mare a aparitiei distorsiunilor in alegerea grupurilor;

Dificultatea in obtinerea in fo rm al lor, in cazul unor cazuri vechi;

Nu sunt analizate alte actiuni ale factorului considerat de rise.

2. Studii de cohortaStrategia uzuala a acestor studii este de a incepe cu un grup de

referinta (sau un esantion reprezentativ, in care este necesar sa se realizeze) dintre care unii indivizi au anumite caracteristici sau sunt supusi unui factor de risc(grup expus) ?i un grup martor, ce nu prezinta aceste caracteristici sau nu este expus factorului de rise (grup neexpus). Ambele grupuri trebuie, la inceputul studiului, sa nu prezinte situatia sau situatiile de studiat (afectiunea urmSrita). Pentru excluderea acestora se poate realiza la inceputul studiului o ancheta transversala pentru depistarea subiectilor bolnavi (de tip screening). Ambele grupuri sunt apoi observate pe o anumita perioada pentru a determina riscul pe care il prezinta factorul studiat in dezvoltarea situafiei urmarite (bolii urmarite). (Fig. III.2.).


Fig III. 2 Proiectul unui studiu de cohortd

Caracteristici de proiectare ale studiului:a. Selectarea grupului Un grup poate fi:

- un grup comunitar de o anumita varsta sau sex;- un grup expus la un factor de rise: fumatori, femei

utilizatoare de contraceptive orale;- nou-nascuti, elevi;- un grup de persoane diagnosticate sau supuse unui trata-

met anterior: de exemplu, radioterapie.Procedura obi?nuitg este de a localiza sau identifica grupul, care poate fi o intreaga populatie sau doar o fractiune a ei.

b. Date de interes:- caracteristici ale grupului;- date despre expunere care au legatura cu ipotezele

studiului;

M e to d o lo g ia c e r c e ta r ii stiintifice 53

- date despre rezultate ce au relevanta pentru ipotezele studiului.

c. Metode de colectare a datelor

Se pot utiliza cateva metode pentru a colecta datele de mai sus, in sistem longitudinal:

- interviul;- urmarirea in timp a fijei medicale;- examene medicale $i de laborator;- inregistrarea relatiilor dintre datele de expunere, ca nu-

marul de certificate de nastere, si rezultate, ca numarul de decese intr-un grup de nou.nascuti.

Trebuie reamintit ca in studiile de cohorta se fncepe in mod conventional cu o ancheta transversala pentru a exclude persoanele ce prezinta boala care face obiectul studiului si pentru a identifica grupul de persoane sanatoase.

Datele obtinute din realizarea studiilor de cohorts sau a studiilor caz-control sunt analizate cu ajutorul tabelelor de contingenta:

* a reprezinta pacientii dinlotul de studiu ce dezvolta boala* b lotul de studiu nu dezvolta boala* c lotul martor dezvolta boala* d lotul martor nu dezvolta boala


a + b c + d S

total subiecti expusi (lot studiu) total subiecti neexpusi (lot martor) numar total subiecti luati in studiu.

Indicatori folositi in studiile de cohorta:

1. Masurarca incidentei imbolnavirilor

a. Incidenta (cumulativa)Acest indice al frecventei bolii se bazeaza pe intregul grup de

rise care era, la inceputul studiului, sanatos. Acest indice se calculeaza pentru fiecare grup expus la factorul de rise:

Acest indice pune la dispozitie o estimare a probabilitatii sau a riscului de a aparea boala la persoanele care au fost incluse in studiu de la inceput si erau in grupa de rise. Deoarece indicele se masoara prin cumularea tuturor cazurilor noi de la nivelul populatiei cu rise a aparut termenul de incidenta cumulativa'1. Aceasta este o proportie i nu un ritm (viteza, rata) si variaza intre 0 $i 1 (0% - 100%).

Acest indice este calculat ca si cum toti indivizii au avut aceea$i perioada de observatie, dar cazurile noi nu mai sunt in grupa de rise, odata ce au contactat boala.

b. Ani-persoana de observatieReprezinta o imbunatatire fata de masurarea conventionala a

incidentei deoarece ia in considerare atat numarul de indivizi sub observatie cat si durata de observatie pentru fiecare individ in parte.

Incidenja (%o) =Numarul de cazuri noi in perioada de observabe ,--------------------------------------------------------------- xlOOO

Numarul indivizilor din grpul de rise


Astfel, daca am observat 30 de indivizi dupa cum urmeaza: 10 timp de 2 ani, 5 timp de 3 ani si 15 timp de 4 ani, vom avea in total (10 x 2) + (5 x 3) + (15 x 4) = 95 de ani-persoana de observatie, care devin astfel numitorul. Numaratorul va fi numarul de cazuri noi care au fost observate in perioada specificata. Astfel avem incidenta la 1000 de ani-persoana sau densitatea incidentei:

................. Numarul de cazuri noi in perioada specificata , .Dcnsitatea inciden{Ei = --------------------------------------------------------------- xlOOO

Ani-persoana de observajie

Anii-persoana nu reprezinta numarul de persoane din grup: 400 de ani-persoana pot reprezenta 400 de indivizi observati cate un an sau 40 de indivizi observati cate 10 ani.

Dezavantajele sunt cS momentul cxact al aparitiei bolii este deseori incert i ca rata de aparitie a bolii nu este neaparat constants.

2. Masurarea efectului

a. Riscul relativRR se calculeaza direct impartind incidenta (cumulativa sau

densitatea incidentei) unui grup la cea a celuilalt grup:

^ _ Incidenja (%o) la cei cxpui R-R ~

Incidenja (%o) la cei neexpui

Asadar grupul de expusi are un rise de RR ori mai mare de aparitie a bolii decat grupul de neexpusi.

Intr-un mod mai simplu, efectuand simplificarile,

RR,Oa + b) c / (c + d)


b. Riscul atribuit (atribuibil)RA reprezinta diferenta dintre incidenta (%o) la expusi si inci

denta (%o) la neexpui.Diferenta poate fi atribuita factorului sau factorilor studiati si

este o trasatura a studiilor de cohorta. Neajunsul este acela ca RA este influentat de frecventa bolii.

Avantajele studiilor de cohorta: Se poate calcula incidenta bolii pentru ambele grupuri,

ceea ce permite calculul riscului relativ, indicand de cate ori este mai mare incidenta imbolnavirilor la lotul de studiu fata de cel de control;

Se cunoaste faptul ca boala a fost dobandita pe parcursul studiului (secventialitatea);

Sunt mai putin posibile erorile datorate selectarii supra- vietuitorilor unor boli (comparativ cu studiului caz- control) dei exista distorsiuni datorita selectarii realizate la Tnceputul studiului;

Se pot analiza alte evenimente (boli) datorate factorului luat in studiu;

Se poate calcula riscul atribuit factorului de rise, indicand in ce masura acesta determina starea de boala;

Daca studiul s-a realizat pe un esantion, rezultatele pot fi generalizate la intreaga populatie.

Dezavantaje: Sunt studii de durata; Foarte costisitoare in termeni de timp, personal si urma-

rire a pacientilor;

Pierderea subiectilor prin migrare ?i refuzul participarii; Rolul intamplarii se amplifica datorita duratei ?i

complexitatii studiului; Schimbari comportamcntale ale persoanelor luate in

studiu ce altereaza informatiile.

3. Studii de tip cohorta retrospectiveEste posibil sa se mentina avantajele structurii studiului i sa se

evite durata lunga a acestuia prin situarea cercetatorilor intr-un moment anume din trecut, considerand acest moment drept cel al inceperii studiului (studiu de cohorta istoric sau retrospectiv). Pentru realizarea acestui design trebuie sa existe o surse de informare foarte exacte.

4. Studii transversale analiticein unele cazuri, studiile transversale pot adopta un caracter ana-

litic, fiind masurate simultan factorul sau variabila considerata de expunere si existenfa anumitei afectiuni, la nivelul unui esantion din populatie. Asocierea se realizeaza in acest caz intre variabila si prevalenta bolii, spre deosebire de studiile de cohorta, unde variabila este asociata cu incidenta. Aceasta abordare se utilizeaza in cazul bolilor cronice si nu in cazul bolilor rare sau a celor care dureaza o perioada limitata de timp, acestea scapand observatiei acestui tip de studiu.

C. STUDIUL EXPERIMENTAL. EXPERIMENTE CLINICEExperimentul poate fi definit ca o etapa finala, sau definitiva a

procesului de cercetare, un mecanism care confirm^ sau infirma validitatea ideilor, presupunerilor, postulatelor sau ipotezelor legate de comportamentul unor unitati, sau efectele asupra acestora, care rezulta dintr-o interventie in cadrul unui set bine definit de conditii.



Un experiment este un tip de investigate in care cercetatorul studiaza efectele expunerii la (sau al privarii de) un anumit factor (sau factori) asupra unor unitati de studiu. Conducatorul studiului selecteaza unitatile (sau subiectii), determina variabilele de raspuns si modalitatea lor de masurare ?i stabileste conditiile in care este condus experiments.

Ca si in structurarea altor tipuri de cercetari, cercetatorul are rareori posibilitatea de a lua in studiu toate unitatile dintr-un context dat; prin urmare, trebuie selctat un esantion din populafia tinta in scopul experimentului dat, care sa pastreze integritatea reprezentarii in scopul generalizarii rezultatelor. Acest lucru se realizeaza printr-un proces probabilistic de selectare intamplatoare a unitatilor de studiu. In plus, numarul de subiecti trebuie sa fie suficient de mare pentru a putea face cele mai bune estimari, cu posibilitatea de stabilire a gradului lor de validitate, dintr-un set de observatii (experiment absolut) sau a determina semnificatia diferentelor intre rezultatele obtinute intre grupuri de comparare (experiment comparativ).

Un exemplu de experiment absolut este determinarea incar- caturii electrice a unui electron. Observatii repetate pot sa nu duca la acelasi rezultat, si se va ajunge la atribuirea unei valori estimative, cu o eroare standard definita; aceasta, care masoara precizia experimentului, poate fi redusa prin marirea numarului de observatii, desi acest lucru nu va influenta acuratetea, exprimata prin devierea unei estimari fata de valoarea adevarata.

Un experiment comparativ este un experiment in care se compara doua tratamente prin efectele asupra unei caracteristici a subiectilor. In aceasta circumstanfa, studiul caracteristicii respective pentru fiecare grup este lipsit de interes; ceea ce se urmareste, adica ipoteza studiului, este daca distributia observatiilor caracteristicii pentru fiecare grup difera sau este identica. De cel mai mare interes

unt experimentele comparative controlate. Controlul poate fi e f e c t u a t prin atribuirea (fixarea) cat mai multor variabile,fie prin ran d o n u z area aloc&rii unitatilor de studiu ]a grupe de tratament diferite. In procesele biologice variabilele sunt atat de multe si de com plexe intat d e obicei se foloseste alocarea intamplatoare a su b iec tilo r la grupe diferite de tratament.

Epidemiologia utilizeaza in mare masura strategii experimentale in domeniul studiilor clinice ?i de teren si a programelor de

interventie.

Fig. III.3. Proiectul (diagrama) experimentului

Structurarea experimentuluiPentru a preveni distorsiuni in alocarea subiectilor la un anumit

grup de interventie, se folosete selectarea intamplatoare a subiectilor in lotul de studiu si in cel martor (nu se realizeaza selectia controland anumite caracteristici, variabile). Cea mai directa strategic, in acest caz,

60 Cristian Andrei Comes Sabina Popescu-Spinen

este randomizarea completa, in care se realizeazS alocare subiectilor bazata in intregirne pe alegere inamplatoare (randomizare simpla). 'j

Aceasta structura are mai multe avantaje: Flexibilitate completa in ceea ce prive.?te numarul de

subiecti; Analiza statistics este simpla, chiar daca erorile difera de

la un grup la altul sau rezultatele unor grupuri nu pot fi folosite.

Principala obiectie la folosirea acestei metode este potentiala sursa de erori ce poate proveni din diferentele de conjuncture in care se realizeaza experimentul.

Una dintre cele mai mari probleme in experimentele este controlul diferentelor inerente intre rezultate, datorate diferentelor intre conditiile de desfajurare a experimentului. Aceasta problema a fost remarcata in experimentele agricole, si in special cand erau folosite mai multe loturi de comparare. Cea mai simpla metoda de a reduce aceste distorsiuni este a combina cat mai omogen subiectii din loturi diferite si conditiile experimentului prin structura bloc.

De exemplu, testarea a 10 cauciucuri de marca A si a 10 cauciucuri de marca B la rotile din spate a 10 automobile. Fiecare masina va rula cu un cauciuc de marca A int-o parte, si unui de marca B pe cealalta. Astfel rezultatele sunt mai relevante fata de alocarea cauciucurilor A si B la cate 5 automobile.

Legarea la ochiEste bine de a mari obiectivitatea studiului prin legare la

ochia cercetatorului, adica prin ascunderea identitatii unitatii de


stud iu , acesta nestiind daca subiectul face parte din grupul de studiu sau d e control. Forma clasica este studiul dublu-orb, in care nici jnvestigatorul nici subiectii nu cunosc identitatea grupurilor (acest lucru este cunoscut de cStre analistul care atribuie coduri care sunt cunoscute in etapa analizei datelor). Cea mai comuna abordare este studiul clinic controlat, randomizat, dublu-orb.

Rezultatele sunt analizate prin realizarea tabelelor de contingenta de tip 2x2.

Exemple de studii clinice folosite in cercetare:- experimente profilactice: imunizare, contraceptie- experimente terapeutice: medicamente, proceduri chi-

rurgicale- de siguranta: efecte adverse ale contraceptivelor, injec-

tabilelor- de eicienta - teoretica, practice, sau de uz larg- factor de rise- eficacitate - rezultatele obtinute deigienistele dentare in

realizarea detartrajului comparativ cu ale medicilor stomatologi.


1. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T.(1993) - Basic epidemiology. World Health Organization, Geneva.

2. Coombes, Hilary (2001) - Reasearch Using IT. New York, Palgrave.

3. MacMahon, B., Pugh, T.F. (1970) - Epidemiology: principles and methods. Boston

4. Sackett, D.L. (1991) - Clinical epidemiology: a basic science fo r clinical medicine.Boston, Little, Brown and Co.

5. WHO (1992) - Health Research Methodology. A Guide fo r Training in Research Methods. Western Pacific, WHO Regional Publications.


IV. UTILIZAREA EVIDENTELOR STII

metodologia cercetarii stiintifice umf carol davila bucuresti md

Documents