metode de reconstrucȚie În carcinoamele … doctorat/rezumat... · cele mai frecvente carcinoame...
TRANSCRIPT
1
UMF "Gr.T.Popa"Iaşi
FACULTATEA DE MEDICINA DENTARĂ
DISCIPLINA de CHIRURGIE ORALĂ ȘI MAXILO‐FACIALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
METODE DE RECONSTRUCȚIE ÎN
CARCINOAMELE CUTANATE ALE FEȚEI
Coordonator științific:
Prof.dr. EUGENIA POPESCU
Doctorand:
Dr. IULIA CHISCOP
IAȘI 2012
2
CUPRINS
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
Capitolul I. Introducere. Motivația alegerii temei.......................................................................4 Capitolul II. Date anatomo-histologice privind tegumentul feței...............................................7 II.1. Embriologia tegumentului.......................................................................................7 II.2. Anatomia tegumentului...........................................................................................7 II.3. Histologia tegumentului..........................................................................................8 II.4. Vascularizația tegumentului..................................................................................12 II.5. Inervația tegumentului...........................................................................................12 II.6. Îmbătrânirea tegumentului.....................................................................................12 Capitolul III. Carcinoame cutanate ale feței- aspecte etiopatogenice, clinice și terapeutice....14 III.1. Etiopatogenia carcinoamelor cutanate.................................................................14 III.2. Leziuni cu potențial de malignizare.....................................................................15 III.3. Carcinoamele cutanate ale feței............................................................................18 III. 4.Considerații privind metodele terapeutice utilizate în carcinoamele cutanate ale feței............................................................................................................................................23 Capitolul IV. Modalități de reconstrucție ale pierderilor de substanță consecutive extirpării carcinoamelor cutanate ale feței................................................................................................32 IV.1. Grefele de piele....................................................................................................32 IV.2. Lambourile locale................................................................................................33 IV.3. Lambourile loco-regionale și regionale...............................................................39 IV.4. Lambourile de la distanță.....................................................................................41 IV.5. Expansiunea tisulară............................................................................................44
IV.6. Protezele maxilo-faciale ......................................................................................46 Capitolul V. Aspecte clinice și anatomo-patologice ale vindecării plăgilor.............................47 V.1. Etapele vindecării plăgilor.....................................................................................47 V.2. Factori ce interferă cu procesul de vindecare a plăgilor........................................49 V.3. Considerații privind integrarea grefelor de piele liberă........................................52 V.4. Vindecarea prin intenție secundară.......................................................................53 V.5. Aspecte patologice ale vindecării plăgilor............................................................54
CONTRIBUȚII PROPRII
Capitolul VI. Scopul și obiectivele cercetării. Alcătuirea loturilor de pacienți. Metodologia cercetării....................................................................................................................................55 VI.1. Introducere...........................................................................................................55 VI.2. Scopul și obiectivele cercetării............................................................................57 VI.3. Alcătuirea loturilor de pacienți. Metodologia cercetării......................................57
3
Capitolul VII. Studiu clinico-statistic privind aspectele epidemiologice, clinice și histopatologice ale carcinoamelor cutanate ale feței.................................................................62 VII.1. Scopul studiului..................................................................................................62 VII.2. Material și metodă..............................................................................................62 VII.3. Rezultate.............................................................................................................64 VII.4. Discuții................................................................................................................92 VII.5. Concluzii...........................................................................................................105 Capitolul VIII. Considerații privind metodele de reconstrucție utilizate în pierderile de substanță consecutive extirpării carcinoamelor cutanate ale feței..........................................107 VIII.1. Introducere.......................................................................................................107 VIII.2. Scopul studiului...............................................................................................108 VIII.3. Material și metodă...........................................................................................108 VIII.4. Rezultate..........................................................................................................109 VIII.5. Discuții............................................................................................................115 VIII.6. Concluzii.........................................................................................................116 Capitolul IX. Plastia pierderilor de substanță ale feței cu grefe de piele liberă......................118
IX.1. Introducere.........................................................................................................118 IX.2. Scopul studiului..................................................................................................119 IX.3. Material și metodă..............................................................................................119 IX.4. Rezultate.............................................................................................................121 IX.5. Discuții...............................................................................................................125 IX.6. Concluzii............................................................................................................136 Capitolul X. Utilizarea lambourilor locale în plastia pierderilor de substanță ale feței..........137
X.1. Introducere...........................................................................................................137 X.2. Scopul studiului...................................................................................................137 X.3. Material și metodă...............................................................................................138 X.4. Rezultate..............................................................................................................138 X.5. Discuții................................................................................................................144 X.6. Concluzii.............................................................................................................170 Capitolul XI. Reconstrucția defectelor postoperatorii ale feței cu lambouri regionale și loco-regionale..................................................................................................................................172
XI.1. Introducere.........................................................................................................172 XI.2. Scopul studiului..................................................................................................172 XI.3. Material și metodă..............................................................................................172 XI.4. Rezultate.............................................................................................................172 XI.5. Discuții...............................................................................................................175 XI.6. Concluzii............................................................................................................182 Capitolul XII. Considerații clinice privind utilizarea lambourilor de la distanță în reconstrucția pierderilor de substanță ale feței.............................................................................................183
XII.1. Introducere........................................................................................................183 XII.2. Scopul studiului................................................................................................185 XII.3. Material și metodă............................................................................................185 XII.4. Rezultate...........................................................................................................186 XII.5. Discuții..............................................................................................................188 XII.6. Concluzii...........................................................................................................198 Concluzii finale.......................................................................................................................200 Bibliografie.............................................................................................................................202
4
CAPITOLUL I INTRODUCERE. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI.
Cele mai frecvente carcinoame cutanate ale feței își au originea în straturile celulare care alcătuiesc epidermul. Mai mulți factori sun implicați în etiopatogenia acestora, dar expunerea la radiațiile ultraviolete este considerat cel mai important. Leziunile maligne mai rar întâlnite se dezvoltă din straturile celulare mai profunde (derm și țesut celular subcutanat), precum și din alte structuri ale pielii, cum ar fi foliculii piloși, glandele sebacee sau sudoripare. Uneori carcinoamele cutanate sunt confundate cu leziunile benigne ale tegumentului, datorită unor similitudini în aspectul clinic și modul de evoluție. Ca urmare a creșterii alarmante a incidenței carcinoamelor cutanate ale feței, dar și problemelor de diagnostic diferențial pe care acestea le ridică deseori, am considerat oportună efectuarea unui studiu clinic al cărui scop a fost evidențierea celor mai importante aspecte epidemiologice, clinice și histopatologice ale acestor tumori maligne. În acest fel, am dorit să tragem un semnal de alarmă pentru practicienii interesaţi de aceste entităţi patologice asupra depistării şi diagnosticării cât mai precoce a acestor tumori.
În ultimii ani în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-facială a Spitalului Clinic de Urgenţe ’’Sf. Spiridon ’’din Iaşi am constatat o creştere a incidenţei cazurilor de carcinoame cu localizare facială sau cervicală care au necesitat intervenţii chirurgicale reconstructive la nivelul feței .
Reconstrucţia defectelor postoperatorii ale feței reprezintă o provocare din punct de vedere al tehnicilor chirurgicale pentru orice chirurg cervico-facial și plastician, datorită dificultăţilor determinate de refacerea unor structuri tridimensionale şi complexităţii metodelor reconstructive care nu duc întotdeauna la rezultatele aşteptate. Un alt aspect important îl constituie alegerea metodei optime de plastie pentru fiecare pacient în parte și de a o efectua astfel încât rezultatele finale să fie cele mai bune. Defectele postoperatorii pot interesa orice structură sau subunitate anatomică a feței și gâtului. Mai mult, caracteristicile tegumentului și capacitatea de vindecare a plăgilor sunt diferite de la pacient la pacient. De asemenea, așteptările pacienților legate de aspectele estetice ale reconstrucției și acceptarea necesității efectuării unei intervenții chirurgicale complexe și uneori seriate, diferă în funcție de statutul social și capacitatea de înțelegere a fiecărui pacient.
În trecut, reconstrucția imediată după extiparea leziunilor se considera a fi contraindicată, datorită necesității de a sesiza apariția unei eventuale recidive. O dată cu progresul tehnicilor de radiodiagnostic, monitorizarea eficientă a recidivelor tumorale nu mai constituie o problemă în prezent, și, în consecință, amânarea procedurilor de reconstrucție nu mai este justificată. Defectele postoperatorii complexe ale faciesului reprezintă un handicap major din punct de vedere social și funcțional pentru pacient, motiv pentru care ele trebuie reconstruite imediat în scopul îmbunătățirii calității vieții (Foster, Anthony, Singer, 1997). Având la îndemână un arsenal variat de metode reconstructive, alegerea unei strategii corecte se bazează pe evaluarea pacientului și a defectului postoperator (Calhoun, Seikaly, Quinn 1998). Pentru organizarea și optimizarea planului de realizare a reconstrucției, chirurgul va avea în vedere următoarele elemente cheie (Patel , Sykes 2011):
• Analiza defectului postoperator facial și a caracteristicilor bazate pe culoarea, textura, tegumentului, grosimea, structura, localizarea și subunitățile estetice interesate (Burget, Menick 1985; Burget 1999). Dacă defectul are o suprafață mai mare decât jumătate din subunitatea anatomică interesată, excizia în totalitate a acesteia va
5
permite obținerea unor rezultate estetice mai bune și ascunderea cicatricilor la limitele dintre aceste subunități estetice. Evaluarea planurilor anatomice interesate de defectul postoperator este deosebit de importantă când avem de a face cu intervenții de reconstrucție ale pleopelor, piramidei nazale sau buzelor. Refacerea unor astfel de defecte va respecta existența unui plan intern (cum este conjunctiva sau mucoasa), a unui plan anatomic de suport (ce poate fi reprezentat de planul muscular, cartiginos sau osos) și unui plan superficial sau de învelis – cutanat. Nerespectarea planurilor annatomice în efectuarea reconstrucției va avea ca rezultat aplatizarea sau retracția structurilor refăcute. În concluzie, se va încerca pe cât posibil refacerea tuturor planurilor anatomice interesate pentru a obține rezultate optime funcționale și estetice.
• Odată evaluat defectul postoperator, opțiunile de reconstrucție vor fi evaluate gradual, în funcție de complexitatea lor, de la simplu la complex: vindecarea per secundam, sutura primară, grefarea cu piele liberă, lambouri locale, regionale sau la distanță, lambouri liber transferate. Ideal este a stabili mai multe variante de reconstrucție pentru închiderea aceluiași defect, pentru a preîntâmpina situațiile neprevăsute care pot apărea pe parcursul oricărui act operator
• În alegerea metodei de reconstrucție este esențial a avea în vedere anatomia topografică a feței, potențialele zone de unde se pot recolta lambouri și elementele care nu pot fi distorsionate: linia de inserție a firelor de păr, marginea ciliară liberă, cantusul intern sau extern, vârful nasului, marginea alară , lobulul urechii, filtrum, vermillonul, comisura bucală. Zonele care oferă țesuturi suficiente și de bună calitate pentru lambouri sunt regiunile frontală, geniană, submentonieră și cervicală (Calhoun, Seikaly, Quinn 1998)
• După alegerea zonelor din care se pot recolta lambouri, acestea trebuie realizate astfel încât inciziile efectuate pentru crearea lor să coincidă sau să fie paralele cu liniile de tensiune (Larrabee 1990). Zonele cele mai bune pentru plasare cicatriclor sunt șanțurile melolabiale, supratarsale, labio-mentonier, linia cutaneo-mucoasă și cea a inserției firelor de păr.
• Starea generală a pacientului trebuie evaluată și luată în considerare în stabilirea metodei de reconstrucție, care poate fi complicată de prezența terenului iradiat, a statusului imunocompromis, a diabetului zaharat sau fumatului. În astfel de situații, se va opta pentru modalitatea de plastie care va garanta viabilitatea țesuturilor, și nu aspectul estetic. Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a obţine rezultate estetice şi
funcţionale cât mai bune cu preţul unor sechele minime la nivelul regiunilor donatoare ale lambourilor. Chirurgia oro-maxilo-facială este unul dintre marii beneficiari ai progreselor înregistrate atât de tehnicile chirurgicale, dar şi de medicină în general, de anestezia şi terapia intensivă în particular.
Am considerat că este oportună o scurtă descriere a posibilităţilor reconstitutive, pentru a putea crea o imagine coerentă a alternativelor terapeutice avute la dispoziţie, în vederea obţinerii unor rezultate postoperatorii optime. O bun cunoaștere a antomiei regiunilor extremității cefalice este esenţială pentru înţelegerea posibilităţilor de utilizare ale structurilor anatomice de la acest nivel dar şi pentru îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale ori pentru găsirea unor noi indicaţii terapeutice.
Ca urmare, am considerat necesară atât trecerea în revistă a cunoştintelor existente în momentul de faţă în domeniul modalităților de plastie ale defectelor postoperatorii, dar şi realizarea unui studiu privind particularităţile reconstrucției la o serie de pacienţi din Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială din Iaşi. Aceste studii referitoare la metodele de reconstrucție utilizate au, de altfel, o aplicabilitate practică directă deoarece, printr-o pregătire corespunzătoare a pacienţilor în vederea intervenţiei chirurgicale dar şi prin contraindicarea
6
utilizării unor anumite variante de reconstrucție la anumiţi pacienţi datorită particularităţilor defectului postoperator sau prezenței comorbidităților, au fost limitate eşecurile postoperatorii. Am avut în vedere că cele mai multe cazuri au fost reprezentate în general de persoane în vârstă, cu o patologie asociată, specifică vârstei şi condiţiei sociale și care au provenit în special din mediul rural . Din acest motiv, am considerat în majoritatea cazurilor că metoda de acoperire a pierderii de substanță postoperatorie trebuie să fie cea mai simplă, cea mai redusă ca timp operator şi cu şansele cele mai mari de reuşită, în comparaţie cu variante mai laborioase, care necesită intervenţii chirurgicale îndelungate şi îngrijiri prelungite.
CAPITOLUL VI
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII. ALCĂTUIREA LOTURILOR DE PACIENȚI. METODOLOGIA CERCETĂRII.
VI.1. Introducere
În ultimii ani, cancerul tegumentar a atins proporții epidemice. Fundația pentru Cancer Cutanat din Statele Unite estimează că unul din 6 americani vor dezvolta o leziune cutanată malignă în decursul vieții (Garner, Macmillian Rodney 2000). Teama de apariție a bolii a trezit conștiința publică asupra pericolului expunerii la radiațiile solare. Cu toate acestea, incidența cancerului cutanat este în continuă creștere. Atât medicii cât și politicienii din țări cu o incidență importantă a acestei afecțiuni cutanate, cum sunt Australia sau Statele Unite, au inițiat și promovat programe de screening la nivel local, statal și național, în scopul unei mai bune supravegheri a ratei îmbolnăvirilor. Rezultatul implementării acestor programe de screening a fost scăderea morbidității și mortalității asociate cancerului cutanat. Cancerul cutanat nonmelanocitar include carcinoamele bazocelulare, scuamocelulare și alte tipuri de carcinoame derivate din structurile anexe ale tegumentului, însumând aproximativ 90% din totalul neoplaziilor maligne ale tegumentului (Skidmore, Flowers 1998). Prevalența acestor două tipuri de leziuni cutanate, bazocelulare și scuamocelulare, este impresionantă oriunde în lume, dar în mod particular este crescută în regiunile mai apropiate de Ecuator. Este imperativ necesar ca practicienii de medicină primară să recunoască aceste leziuni și să direcționeze pacienții spre departamentele medicale de specialitate pentru confirmarea diagnosticului și efectuarea tratamentului. Ratele de vindecare a acestor forme de carcinoame cutanate sunt de aproximativ 98%, astfel încât prin urmărirea postoperatorie atentă a acestor pacienți, pericolul diseminării bolii în organism este, cel puțin teoretic, eliminat (Hochman, Land 1999). Totuși, trebuie avut în vedere faptul că, uneori, în ciuda unui tratament precoce efectuat, unele forme de carcinoame cutanate nonmelanocitare pot fi agresive local, ducând la desfigurarea pacientului, afectarea funcționalității și implicit, la costuri importante de îngrijire medicală. Odată stabilit diagnosticul de carcinom cutanat, scopul tratamentului constă în eradicarea tumorii cu obținerea unor rezultate funcționale și cosmetice acceptabile. Alegerea metodei de tratament depinde de o serie de factori, începând cu vârsta pacientului, starea generală de sănătate și prefernița acestuia pentru o anumită modalitate terapeutică. Este necesar a avea în vedere dimensiunea, localizarea și tipul histopatologic al tumorii, precum și relația sa cu structuri anatomice importante. Tratamentele efectuate anterior precum și prezența unei recidive a tumorii influențează de asemenea opțiunea terapeutică.
Extirparea chirurgicală este cea mai frecvent utilizată și cea mai radicală modalitate terapeutică a carcinoamelor cutanate ale feței. La pacienții cu leziuni cutanate carcinomatoase de dimensiuni mici sau medii sau cu anumite localizări, este o metodă rapidă și facil de
7
efectuat, chiar și în condiții de chirurgie de ambulator; intervenția se paote practica cu anestezie loco-regională; timpul de vindecare după închiderea defectului postoperator prin sutură primară este relativ scurt, iar rezultatele cosmetice și funcționale sunt în general bune. Piesa postoperatorie este evaluată anatomo-patologic pentru stabilirea tipului histologic al tumorii și evaluarea radicalității intervenției prin analiza marginilor de excizie.
În unele cazuri însă, extirparea chirurgicală poate fi o intervenție de durată și necesită pregătire și abilități speciale din partea operatorului, atât pentru obținerea radicalității intervenției, cât și pentru reconstruirea defectului postoperator rezultat.
Chirurgia ablativă practicată în leziunile carcinomatoase ale feței se soldează deseori cu defecte postoperatorii ce necesită reconstrucție imediată. Reconstrucția chirurgicală de la nivelul feței a fost și continuă să fie o mare provocare pentru chirurgul plastician. Fața este o structură extrem de dificil de reconstruit, datorită funcțiilor sale multiple și complexe. Defectele din această regiune pot avea un efect psihologic puternic asupra pacientului din punct de vedere estetic, dar pot avea impact și asupra funcționalității sale, influențând în mod esențial calitatea vieții. Fața este zona cea mai expusă în societate, iar posibilitățile de mascare ale diformităților de la acest nivel sunt reduse.
Descoperirile remarcabile în cercetare, tehnologie și experiență clinică medicală în ultimele decenii au impus și dezvoltarea similară a tehnicilor de chirurgie reconstructivă.
Fiecare pacient trebuie privit și tratat individual. Trebuie cunoscute particularitățile regiunii operate și anticipate eventualele lor transformări morfologice și funcționale. De asemenea, trebuie cunoscute principiile cardinale ale chirurgiei reconstructive, iar respectarea lor este strict obligatorie.
Reconstrucția trebuie abordată sistematic, având în vedere mai întâi metodele cele mai simple și apoi din ce în ce mai complexe, în funcție de aspectul local postexcizional. De multe ori însă, mai ales la nivelul feței, se utilizează tehnici dintre cele mai complexe pentru a obține un rezultat funcțional și estetic foarte bun. Se poate defini o adevărată piramidă a tehnicilor reconstructive: cicatrizarea dirijată, sutura directă, grefele de piele, lambourile locale, lambourile de la distanță (regionale sau transferate liber microchirurgical).
Principala dificultate în chirurgia reparatorie a regiunii cervico-faciale o constituie plastia defectelor care interesează mai multe planuri anatomice ale feței. Această situație impune rezolvarea defectelor cu ajutorul lambourilor, considerându-se ca fiind metoda capabilă să refacă satisfăcător pierderile de substanță. Principiul de bază al chirurgiei reconstructive este de a înlocui țesuturile excizate cu țesuturi similare. Acest principiu impune evaluarea exactă și detaliată a defectului, din punct de vedere al localizării, formei, dimensiunii și profunzimii. Maniera de acoperire a pierderilor de substanță trebuie aleasă cu atenție, punând în balanță pe de o parte calitatea plastiei, iar pe de altă parte prejudiciile aduse zonei donatoare.
Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a obţine rezultate estetice şi funcţionale cât mai bune cu preţul unor sechele minime la nivelul regiunilor donatoare ale lambourilor. Chirurgia oro-maxilo-facială este unul dintre marii beneficiari ai progreselor înregistrate atât de tehnicile chirurgicale, dar şi de medicină în general, de anestezia şi terapia intensivă în particular. Asistăm în zilele noastre la o adevărată revoluţie în domeniul modalităţilor de acoperire a defectelor de substanţă, aceasta debutând cu anul 1982, cand a început pentru prima dată să se vorbească despre lambourile pe perforante. Din dorinţa asigurării unei similitudini reconstructive cât mai mari, dar şi pentru a reduce morbiditatea zonei donatoare şi a celei receptoare, ca şi timpul prelungit operator necesar în cazul lambourilor libere, a crescut preocuparea de a dezvolta şi crește aplicabilitatea lambourilor locale sau regionale bazate pe perforante. Avantajele lambourilor pe perforante sunt multiple: posibilitatea folosirii unor zone donatoare multiple, libertate mare de a desena și recolta lambourile, acoperirea defectului cu țesuturi de calitate asemănătoare, morbiditate minimă a zonei donatoare, evitarea sacrificării unui ax vascular important (necesară pentru lambourile
8
libere), evitarea unor poziții de imobilizare incomode (necesare în cazul lambourilor de la distanță), complicații postoperatorii reduse în cazul unei tehnici de recoltare corecte.
Diversitatea modalităților de plastie existente permite chirurgului să aleagă pentru fiecare caz în parte soluția optimă chirurgicală, cu repercursiuni minime și cu beneficii maxime pentru pacient.
VI.2. Scopul și obiectivele cercetării Reconstrucția chirurgicală de la nivelul capului și gâtului a fost și continuă să fie o
mare provocare pentru chirurgul maxilo-facial. Regiunea capului este zona cea mai expusă în societate, iar posibilitățile de mascare ale diformităților de la acest nivel sunt reduse. Defectele din această regiune, pe lângă efectul psihologic asupra pacientului din punct de vedere estetic, pot să aibă impact negativ în ceea ce privește vorbirea, alimentația, respirația, vederea, toate acestea influențând în mod esențial calitatea vieții. Fiecare pacient trebuie privit și tratat individual. În ultimii ani, în acest domeniu s-au făcut numeroase progrese privind tehnicile de reconstrucție. În studiul de față s-au avut în vedere metodele de acoperire ale defectelor secundare exciziilor tumorilor cutanate. Trebuie subliniat faptul că pentru a trata o astfel de afecțiune este obligatorie o colaborare multidisciplinară: chirurg maxilo-facial, anestezist, anatomopatolog, oncolog.
Prin cercetarea de față am urmărit:
• Analiza clinică și statistică a incidenței, caracteristicilor clinice și tipurilor histopatologice ale carcinoamelor cutanate ale feței și compararea acestora cu datele existente în literatura de specialitate.
• Evaluarea metodelor de reconstrucție ale pierderilor de substanță consecutive extirpării carcinoamelor cutanate ale feței utilizate în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-facială în intervalul 1991-2010. Defectele postoperatorii rezultate în urma chirurgiei ablative tumorale au dimensiuni variate și forme complexe, ceea ce le face uneori dificil de reconstruit. Ne-am propus identificarea soluției tehnice optime pentru acoperirea pierderilor de substanță ale teritoriului cervico-facial în funcție de localizarea, dimesiunea și profunzimea defectului postoperator. Pentru aceasta ar fi ideală utilizarea unei metode de reconstrucție uşor de realizat, cât mai puțin traumatizantă pentru pacient, care să furnizeze un ţesut identic cu cel ce urmează să fie refăcut, să nu determine apariţia de sechele la nivelul regiunii donatoare şi să permită reconstrucţiile compozite. De asemenea, trebuie să fie capabilă să refacă funcţionalitatea unor regiuni care prin limitarea funcționalității lor ar conduce la deficite ale unor funcţii extrem de importante: vorbirea, alimentaţia, respirația, vederea.
• Dificultățile realizării intervențiilor raportate la individualitatea cazurilor.
• Rata complicațiilor postoperatorii corelate cu patologia generală asociată.
VI.3. Alcătuirea loturilor de pacienți. Metodologia cercetării
În cercetarea medicală, dovedirea unei ipoteze nu poate fi realizată fără aplicarea
calculelor statistice dedicate şi utilizarea unor soft-uri specializate care să realizeze acest lucru
sau care să permită crearea de algoritmi şi metode statistice noi. Sistemele computerizate ajută la interpretarea şi interferenţa corectă a concluziilor, prin metode specifice.
O problemă de bază în domeniul cercetării medicale este stabilirea mărimii eşantionului, adică a numărului de cazuri care trebuie luate în cercetare. Numai un număr suficient de cazuri ne poate asigura că eşantionul cercetat este reprezentativ, în sensul că rezultatele pot fi concludente pentru întreaga colectivitate din care provin. Desigur că în cadrul unui eşantion neomogen, chiar şi un număr mai mare de cazuri cercetate poate să nu ducă la un rezultat just, dar acelaşi rezultat negativ poate să ni-l dea şi un număr insuficient de cazuri omogene cercetate.
Alegerea unui număr optim de cazuri este important şi sub aspectul eliminării sau reducerii erorilor. Pentru a stabili riguros mărimea eşantionului în aşa fel ca acesta să fie reprezentativ, cu erori minime, este necesară o cunoaştere prealabilă a distribuţiei colectivităţii după caracteristica principală studiată. În cazul în care este necesară studierea unui ansamblu de caracteristici, problema devine mai grea şi se impune pentru simplificare a se alege doar acele caracteristici (sau acea caracteristică) care sunt cele mai semnificative pentru studiu.
Crearea bazei de date şi utilizarea, interpretarea şi valoarea metodei statistice din cercetarea noastră , au fost efectuate pe baza literaturii de strictă specialitate în colaborare cu Laboratorul de Informatică şi Chimie Teoretică, Universitatea “Alexandru Ioan Cuza”, Iaşi. Prelucrarea datelor obţinute s-a realizat cu ajutorul programului SPSS 11.0 for Windows.
Operaţiile statistice utilizate au fost: • Analiza de frecvenţă pentru statistici descriptive • Testul chi pătrat şi tehnica crosstabs pentru comparaţii de frecvenţe. Testul este un
test neparametric utilizat pentru deducţiile statistice, în cazul a două sau mai multe eşantioane extrase aleator dintr-o populaţie şi care au o repartiţie de frecvenţe diferită între ele. Acest test compară două sau mai multe repartiţii de frecvenţe, pentru două loturi provenite din aceeaşi populaţie, deci cu o repartiţie de frecvenţă similară dar având totuşi o caracteristică diferită. Se iau în considerare cifrele absolute, uşurând astfel calculul mai laborios al mediei, dispersiei, momentelor. De asemenea testul acesta se aplică numai în acele situaţii când evenimentele aşteptate se exclud unul pe celălalt, în sensul că nu este posibil să se producă decât unul dintre ele.
2χ
Statistica (χ2) poate fi calculată aplicând diverse formule (Mc Nemar, Mantel-Haenszel, Yates) având în acest caz în vedere valorile frecvenţelor. Pentru df=1 (grad de libertate) şi a unei încrederi de 95% avem Chi – pătrat χ2= 3.84. Dacă valoarea calculată este mai mare decât această valoare înseamnă că există asociere şi expunerea are influenţă asupra maladiei studiate ( Spircu, Ţigan 1997; Tudorel, Stancu 1995).
Scopul aplicării testului chi-pătrat este verificarea asocierii dintre două variabile nominale, categoriale sau compararea de frecvenţe între două eşantioane independente. Testul chi-pătrat calculează diferenţa dintre frecvenţele observate şi cele aşteptate pentru fiecare dintre celulele tabelului de încrucişare a celor două variabile. Dacă diferenţele sunt zero atunci cele două variabile sunt independente iar dacă diferenţele sunt mari atunci rezultatul la testul chi-pătrat tinde să fie semnificativ statistic şi prin urmare am putea spune ceva despre gradul de asociere a celor două variabile.
• Analiza de varianţă ANOVA One-Way pentru compararea mediilor între mai mult de două grupuri independente. Metoda ANOVA One-Way este o metodă echivalentă testului t pentru eşantioane independente şi se aplică atunci când variabila independentă este de tip nominal sau ordinal, cu trei sau mai multe categorii.
Scopul acestei metode îl reprezintă testarea diferenţelor între mediile a trei sau mai multe grupuri independente. Cateogriile variabilei independente pot fi atât condiţii
9
10
experimentale (de exemplu, grup de control, tratament 1, tratament 2) – în cazul planurilor experimentale –, cât şi categorii naturale (de exemplu, tipul de complicaţii: hematom, necroză, dehiscenţă, infecţie) sau construite (grupuri de subiecţi cu infecţie de nivel ridicat, mediu sau scăzut).
Modul de operare a tehnicii ANOVA are la bază analiza diferitelor surse din care apare variaţia în scoruri: varianţa totală = varianţa intergrupuri (between-groups variance) + varianţa intragrupuri (within-groups variance) = varianţa explicată + varianţa neexplicată. Atunci când varianţa explicată este mult mai mare decât varianţa neexplicată, putem considera că diferenţele dintre grupuri sunt semnificative (testul F face raportul celor două varianţe). Există două etape în aplicarea ANOVA simplă: mai întâi verificăm dacă există diferenţe la nivel global între grupuri (dacă respingem H0) prin intermediul testului F omnibus. Apoi, dacă răspunsul este afirmativ (rezultatul la testul F omnibus este semnificativ statistic), pentru a afla care dintre grupuri diferă între ele vom recurge la procedura comparaţiilor analitice, multiple prin teste post hoc, cel mai recomandat în literature de specialitate fiind testul Bonferroni (Dugaciu, Moise, Doroftei 1998; Gremy 1990; Hazard 1997).
• Testul t pentru eşantioane independente pentru compararea mediilor între două grupuri independente
• Analiza de varianţă ANOVA factorială pentru verificarea influenţei a două variabile categoriale asupra unei variabile cantitative. Prin intermediul tehnicii ANOVA factorială putem analiza efectele a două sau mai multe variabile independente asupra unei variabile dependente, precum şi efecte de interacţiune ale variabilelor independente asupra variabilei dependente. De exemplu, în cazul a două variabile independente cu două nivele fiecare, putem verifica dacă există un efect de dublă interacţiune a celor două variabile independente asupra variabilei dependente, în sensul că una dintre variabilele independente influenţează diferit variabila dependentă în cele două condiţii ale celeilalte variabile independente.
Sursele de varianţă în ANOVA factorială sunt: 1. varianţa corespunzătoare fiecărei variabile independente; 2. varianţa corespunzătoare efectelor de interacţiune şi 3.varianţa eroare sau intragrupuri. Primele două surse reprezintă varianţa intergrupuri. De exemplu, într-un design cu două variabile independente (A şi B), varianţa totală este descompusă astfel: • Varianţa atribuită variabilei A; • Varianţa atribuită variabilei B; • Varianţa atribuită interacţiunii dintre variabilele A şi B; • Varianţa eroare (sau varianţa intragrupuri).
În ANOVA simplă (One-Way) exista o singură variabilă independentă şi un singur test F care compara (raporta) varianţa atribuită variabilei independente (varianţa intergrupuri) cu varianţa intragrupuri. Atunci când varianţa intergrupuri era semnificativ mai mare decât varianţa intragrupuri, testul F era semnificativ iar efectul variabilei independente asupra variabilei dependente (diferenţele între grupuri) era datorat diferenţelor dintre grupuri şi nu erorilor de eşantionare.
În ANOVA factorială logica este aceeaşi. De exemplu, dacă verificăm influenţa a două variabile independente (A şi B) asupra variabilei dependente, ANOVA compară fiecare dintre cele trei surse de varianţă intergrupuri (cea datorată variabilei A, cea datorată variabilei B şi cea datorată interacţiunii variabilelor A şi B) cu varianţa eroare, calculând trei teste F. Când una dintre cele trei varianţe intergrupuri este considerabil mai mare decât varianţa eroare, testul F corespunzător va fi semnificativ. Vom putea testa astfel: • efectul variabilei A asupra variabilei dependente – numit şi efectul principal al
variabilei A;
11
• efectul variabilei B asupra variabilei dependente – numit şi efectul principal al variabilei B;
• efectul de interacţiune a variabilelor A şi B asupra variabilei dependente. Atunci când interacţiunea dintre variabile este semnificativă, primordială este interpretarea acesteia iar interpretarea efectelor principale semnificative se va face cu precauţie şi doar în cazul în care acestea sunt importante în contextul cercetării. Interpretarea unei interacţiuni semnificative se poate face din două perspective – fie a variabilei A, fie a variabilei B. Analizarea efectelor principale semnificative se face prin intermediul testelor de t pentru eşantioane independente sau a testelor Bonferroni precum în ANOVA simplă (Dugaciu, Moise, Doroftei 1998; Gremy 1990; Hazard 1997).
• Coeficientul de corelaţie r Pearson pentru analizarea relaţiei dintre două variabile cantitative. Valorile coeficientului de corelaţie r pot varia în intervalul [– 1, 1]. O valoare a lui r pozitivă arată că există o corelaţie pozitivă între cele două variabile, astfel că odată cu creşterea scorurilor la una dintre variabile tind să crescă şi scorul la cealaltă variabilă, şi reciproc. Atunci când r ia o valoarea negativă rezultă că există o corelaţie negativă între cele două variabile, astfel că o dată cu creşterea scorurilor la una dintre variabile, scorurile la cealaltă tind să scadă, şi reciproc. De asemenea, r poate lua şi valoarea zero iar în acest caz nu există o corelaţie între cele două variabile (Hazard 1997).
În scopul atingerii obiectivelor propuse în cercetarea noastră, am efectuat un studiu pe
un eșantion uman reprezentativ format din 966 de pacienți diagnosticați cu carcinoame cutanate ale feței și internați în Clinica Chirirgie Orală și Maxilo-facială în intevalul 1991-2010. Eșantionul uman cuprins în cercetarea noastră a fost abordat ca metodologie de lucru pe două direcții principale: clinic și statistic informatizat. Din punct de vedere clinic, selecția cazurilor am făcut-o în raport cu adresabilitatea pacienților pe perioada desfășurării studiului.
Ca primă etapă a cercetării noastre, abordarea clinică a urmărit să obţină informaţii de o înaltă acurateţe despre:
- repartiția pe sexe, mediul de proveniență și intervale de vârstă - tipurile de carcinoame cutanate ale feței existente la acești pacienți, atât din punct de
vedere al formei clinice, cât și al celei histopatologice - regiunile anatomice interesate, dimensiunea leziunilor și modalitatea de tratament
practicată - la pacienții la care s-a optat pentru extirparea chirurgicală, s-a analizat dimensiunea și
localizarea pierderii de substanță rezultate - tehnica de reconstrucție a defectelor postoperatorii consecutive tratamentului
chirurgical - rata de apariție a complicațiilor postoperatorii și perioada de spitalizare în funcție de
complexitatea tehnicii de reconstrucție aleasă
Cercetarea statistică a fost posibilă datorită colaborării cu Laboratorul de Informatică şi Chimie Teoretică, Universitatea “Alexandru Ioan Cuza” Iaşi care ne-a oferit prin crearea unei baze de date şi prin prelucrarea computerizată a datelor stocate, o interpretare cît mai exactă a rezultatelor obţinute în urma studiului clinic precum şi o analiză a corelaţiilor între diverși parametri.
Unul dintre domeniile în care informatica şi-a dovedit din plin utilitatea este gestiunea unor cantităţi mari de informaţie prin intermediul bazelor de date. În cercetarea medicală, dovedirea unei ipoteze nu poate fi realizată fără aplicarea calculelor statistice dedicate şi utilizarea unor soft-uri specializate care să realizeze acest lucru sau care să permită crearea de algoritmi şi metode statistice noi. Totuşi în cazul unor baze de date extrem de largi, pot
12
apărea probleme de relevanţă ştiinţifică nu la nivelul corelaţiilor, ci doar al incidenţelor datorită volumului mare de intrări , adică de pacienţi.
Pentru a elimina aceste impedimente şi pentru a obţine o sugestivitate maximă a rezultatelor , aplicaţiile statistice pe parcursul cercetărilor noastre le-am limitat la loturi mai mici de pacienţi care au făcut obiectul unor studii “ ţintite”.
Prima parte a cercetării personale a avut ca obiectiv principal determinarea incidenței fiecărui tip de carcinom cutanat ale feței și identificarea formelor clinice și histopatologice. Acest studiu a fost efectuat pe un lot mare de pacienți, format din 966 de subiecți. Am analizat frecvența apariției carcinoamelor cutanate raportată la sexul pacienților, grupa de vârstă, mediul de proveniență, expunerea la eventuali factori de risc. Dată fiind frecvența mare a carcinoamelor cutanate nonmelanocitare, am evaluat tipurile de leziuni carcinoamatoase cu originea în structurile epiteliale ale tegumentului, și anume carcinoamele bazocelulare, scuamocelulare, carcinoamele provenite din structurile anexe ale tegumentului, carcinoamele cu celule Merkel. Metastazele unor tumori maligne cu alte localizări, deși puțin frecvente, au fost incluse în studiu. Pentru fiecare tip de carcinom am analizat repartiția pe sexe, grupe de vârstă și medii de provenineță; formele clinice cele mai frecvent întâlnite în practica clinică și principalele tipuri histopatologice. Cu ajutorul metodelor statistice specifice, am comparat repartiția frecvențelor și corelațiile între variabile diferite. Următoarele capitole ale cercetării personale au avut ca temă evaluarea metodelor de reconstrucție a defectelor postoperatorii consecutive extirpării leziunilor carcinomatoase analizate anterior. Au fost analizate 4 loturi de pacienți la care s-au aplicat modalități diferite de reconstrucție, și anume: grefe de piele liberă, lambouri locale, lambouri loco-regionale și lambouri la distanță. Pentru fiecare lot s-au analizat dimensiunea și localizarea defectului postoperator, considerentele din care s-a optat pentru o anumită variantă de plastie în detrimentul altora, rata de apariție a complicațiilor și implicațiile afecțiunilor generale ale pacienților sau al unor obiceiuri nocive în apariția acestora. CAPITOLUL VII STUDIU CLINICO-STATISTIC PRIVIND ASPECTELE EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ȘI HISTOPATOLOGICE ALE CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEȚEI
Carcinoamele cutanate nonmelanocitare ale feței includ o mare varietate de leziuni
maligne cu originea în mai multe structuri ale tegumentului: keratinocite bazale ale tegumentului, keratinocitele epidermice, celulele Merkel din stratul bazal al epidermului, elementele componente ale structurilor anexe ale pielii sau pot reprezenta diseminări secundare ale unor carcinoame cu alte localizări.
Se pot dezvolta pe tegumentul sănătos, sau prin transformarea malignă a unor leziuni cutanate preexistente, cunoscute sub numele de leziuni precanceroase. Implicarea factorilor carcinogenetici externi în etiopatogenia acestora este certă.
Metastazele cutanate sunt relativ frecvent identificate înaintea tumorii primare și prezența lor reprezintă o oportunitate pentru diagnosticarea precoce a acesteia și pentru creșterea speranței de viață a pacienților. Mai mult, prezența metastazelor cutanate are importanță majoră în stadializarea neoplaziei și indicația de tratament.
13
VII.1. Scopul studiului Pornind de la aceste date, ne-am propus:
• Stabilirea distribuției după sex, vârstă mediul de proveniență al pacienților • Precizarea antecedentelor medicale ale pacienților care ar fi putut participa la
etiopatogenia afecțiunii maligne studiate • Identificarea tipurilor de carcinoame cutanate (carcinom bazocelular, carcinom
scuamocelular, carcinom de structură anexă a tegumentului, carcinom cu celule Merkel, metastază cutanată)
• Identificarea celor mai frecvente forme clinice și anatomo-patologice ale carcinoamelor cutanate studiate
• Corelația dintre formele clinice și histopatologice ale carcinoame cutanate ale feței și sexul, vârsta și mediul de proveniență al pacienților care au participat la studiu
În acest scop am întreprins un studiu retrospectiv pe o perioadă de 20 ani, ianuarie 1991 - decembrie 2010.
VII.2. Material și metodă În vederea identificării principalelor aspecte epidemiologice, clinice și histopatologice
ale carcinoamelor cutanate, am întreprins un studiu pe durata a 20 ani (ianuarie 1991- decembrie 2010).
În intervalul ianuarie 1991- decembrie 2010, în Clinica Chirurgie Orală și Maxilo-facială Iași au fost internați și diagnosticați cu carcinoame cutanate 966 pacienți. Datele referitoare la pacienți au fost colecționate din foile de observație aflate în arhiva Clinii de Chiurgie Maxilo-facială a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă ”Sf. Spiridon” Iași. Au fost selectate numai cazurile confirmate histologic în Laboratorul de Anatomie Patologică si Citologie din acest spital pe parcursul anilor luați în studiu, a căror evidență se regăsește în registrele de diagnostic histopatologic. Tipurile de carcinoame cutanate avute în vedere în studiul nostru au fost carcinomul bazocelular, carcinomul scuamocelular, carcinoamelor structurilor anexe ale tegumentului, carcinomul cu celule Merkel și metastazele cutanate ale carcinoamelor cu alte localizări. Pentru fiecare din cazurile incluse în lotul de studiu am reținut: date de identificare (nume, prenume, sex, vârsta), mediul de proveniență, antecedentele coredo-laterale semnificative ale pacienților, diagnosticul clinic și anatomo-patologic, localizarea tumorii, perioada de evoluție a leziunii până la momentul prezentării.
VII.3. Rezultate Din totalul de pacienților spitalizați în Clinica Chirurgie Orală și Maxilo-facială în
intervalul 1991-2010, 966 au fost diagnosticați cu leziuni carcinomatoase cutanate ale feței și gâtului.
a) Distribuția pacienților pe anii de studiu Frecvența apariției carcinoamelor cutanate ale feței de-a lungul anilor este
neregulată, iar numărul cazurilor diagnosticate și tratate chirurgical a crescut în ultimii ani (2005-2010).
Tabelul VII.1. Frecvenţa numărului total de pacienţi şi a numărului de pacienţi cu carcinoame cutanate, diferenţiat pentru fiecare an
Ani Numărul total de pacienţi Numărul de pacienţi cu carcinoame cutanate
Procente
1991 2907 8 0.8 %1992 3022 19 2.0 %1993 2567 11 1.1 %1994 2435 15 1.6 %1995 2346 15 1.6 %1996 2109 16 1.7 %1997 2248 41 4.2 %1998 1995 27 2.8 %1999 1989 29 3.0 %2000 2479 26 2.7 %2001 2471 50 5.2 %2002 2432 50 5.2 %2003 2293 66 6.8 %2004 2450 70 7.2 %2005 2370 82 8.5 %2006 2471 77 8.0 %2007 2818 93 9.6 %2008 2652 96 9.9 %2009 2689 98 10.1 %2010 2731 77 8.0 %Total 966 100 %
În figura VII.1 am reprezentat grafic distribuția procentuală a cazurilor de carcinoame
cutanate ale feței diferențiat pe ani.
0.8%2% 1.1%1.6%
1.6%
1.7%
4.2%2.8%
3% 2.7% 5.2%
5.2%
6.8%7.2%8.5%8%
9.6%
9.9%
10.1%8%
anul 1991anul 1992anul 1993anul 1994anul 1995anul 1996anul 1997anul 1998anul 1999anul 2000anul 2001anul 2002anul 2003anul 2004anul 2005anul 2006anul 2007anul 2008anul 2009anul 2010
Figura VII.1 . Reprezentarea grafică a lotului de pacienţi în funcţie de ani
14
b) Distribuția pacienților în funcție de sex
Din totalul pacienților spitalizați în această perioadă, 511 reprezentând 52,9% au fost pacienți de sex masculin, iar 455 însumând 47,1 % din cazuri au fost de sex feminin (tabel VII. 2). Raportul între sexe a fost de 1,12 în favoarea bărbaților. Se observă așadar o ușoară predominență la sexul masculin.
Tabelul VII.2. Frecvenţa şi procentul pacienţilor cu carcinoame cutanate în funcţie de sex
Sex Număr cazuri Distribuție procentuală Masculin 511 52,9 % Feminin 455 47,1 % Total 966 100 %
Aceste date sunt reprezentate grafic în figura de mai jos (Figura VII.2).
Figura VII.2. Prezentarea grafică a lotului de pacienţi în funcţie de sex.
c) Distribuția pacienților în funcție de grupa de vârstă În studiul efectuat, s-a constatat apariția carcinoamelor cutanate ale feței între 36 și
94 de ani, cu o prevalență între 70 și 79 de ani, unde afectează 292 de pacienți (30,2%), urmată de grupa de vârstă 60-69 de ani (282 pacienți- 29,2%) (tabel VII.3). Cel mai redus număr de pacienți s-a constatat la grupele de vârstă sub 40 de ani (17 cazuri – 1,8%) și peste 90 de ani (14 cazuri – 1,4%). Vârsta medie la care a fost diagnosticată boala a fost de 68 de ani. Tabelul VII.3. Frecvenţa şi procentul pacienţilor cu carcinoame cutanate în funcţie de vârstă Vârsta Număr cazuri Distribuție procentuală Până în 40 de ani 17 1,8 % 40-49 ani 56 5,8 % 50-59 ani 153 15,8 %
52,9 %
47,1% masculinfeminin
15
60-69 ani 282 29,2 % 70-79 ani 292 30,2 % 80-89 ani 152 15,7 % Peste 90 de ani 14 1,4 % Total 966 100 %
11,4% ,8% 5,8%
15,8%
29,2%30,2%
15,7%
până în 40 de ani40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani peste 90 de ani
Figura VII.3. Prezentarea grafică a lotului de pacienţi în funcţie de vârstă
d) Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență Diferenţiat în funcţie de mediu de rezidenţă, lotul de subiecţi conţine 652 pacienţi
(67,5%) din mediul rural şi 314 pacienţi (32,5%) din mediul urban (tabel VII.4). Aceste date sunt prezentate şi în figura VII.4.
Tabelul VII.4. Frecvenţa şi procentul pacienţilor cu carcinoame cutanate ale fetei în funcţie de mediul de provenientă
Mediu Număr cazuri Distribuție procentuală Rural 652 67,5 % Urban 314 32,5 % Total 966 100 %
16
67,5%
32,5%
ruralurban
Figura VII.4. Prezentarea grafică a lotului de pacienţi în funcţie de mediul de provenientă
e) Distribuția cazurilor în funcție de localizarea leziunilor Rezultatele studiului au arătat că din cei 966 de pacienți, în 15% din cazuri au fost
prezente carcinoame cutanate cu localizări multiple (tabel VII.5).
Tabelul VII.5. Frecvenţa şi procentul pacienţilor cu carcinoame cutanate în funcţie de localizare
Localizare Număr cazuri Distribuție procentuală Regiune frontală 66 6,83 % Regiune sprâncenară 20 2,07 % Regiune temporală 82 8,48 % Piramida nazală 191 19,77 % Regiune palpebrală 22 2,27 % Regiune geniană 182 18,84 % Regiune maseterină 62 6,41 % Pavilion auricular/ regiuni perieauriculare
19 1,96 %
Regiune parotidiană 28 2,89 % Regiune labială 62 6,41 % Regiune mentonieră/submentonieră
48 4,96 %
Regiune submandibulară 23 2,38 % Regiune cervicală 38 3,93 % Localizări multiple 123 12,73 % Total 966 100 %
Cele mai multe cazuri au fost constatate la nivelul piramidei nazale – 191 cazuri (19,77%) și cele mai puține la nivelul pavilionului auricular – 19 cazuri (1,96%). În ordinea frecvenței, după piramida nazală urmează regiunea geniană (18,84%) și regiunea temporală (8,48%). Alte regiuni anatomice ale feței interesate în proporție mai redusă au fost regiunea
17
sprân(figu
ncenară (2,ura VII. 5).
,07%), regiiunea parottidiană (2,889%) și reegiunea subbmandicularră (2,38%))
1,96%
2,89%
6,41%
4,96%
2,38%
3,93%
cazurVII.617, r
Figura VI
f) Distr
Am consri reprezent6). Pe ultimespectiv 9 c
Tabelul Vleziunii m
Tipul tuCarcinomCarcinomCarcinomCarcinomMetastazTotal
II.5. Prezentaleziun
ribuția cazu
statat că petând 73,4%
mele locuri scazuri, adică
VII.6. Frecvemaligne
umorii m bazocelulam scuamocem structuri am cu celule Mze cutanate
6,41%
area grafică anii maligne.
urilor în fu
e primul loc%, urmat de se situează mă 1,8% și 0,
enţa şi proce
ar elular anexe Merkel
6
18,84
12,73%
a lotului de p
uncție de tip
c ca frecvecarcinomul
metastazale,9% din tota
entul pacien
Număr c709121110917
966
6,83% 2,07
4%
pacienţi în fu
pul carcino
ență s-a situl scuamoce
e cutanate șialul cazurilo
nţilor cu carc
cazuri 9
0
6
%8,48%
19,77%
2,27%
uncţie de loca
omului cuta
uat carcinomlular – 121i carcinomuor studiate (
cinoame cuta
Distribu
Reg
Reg
Reg
Piram
Reg
Reg
Reg
Pavil
Regi
Regi
alizarea
anat
mul bazoce cazuri (12
ul cu celule (figuraVII.6
anate în fun
ție procentu73,4 % 12,5 % 11,4 % 0,9 % 1,8 % 100 %
frontală
sprâncenară
temporală
mida nazală
palpebrală
geniană
maseterină
ion auricular
iune parotidi
iune labială
18
lular – 709,5%) (tabelMerkel, cu
6).
cţie de tipul
uală
ă
ană
9 l u
l
8
73,4%
12,5%
11,4% 0,9%1,8% Carcinom bazocelular
Carcinom scumaocelular
Carcinom de structuri anexe
Carcinom cu celule Merkel
Metastaze cutane
Figura VII.6. Prezentarea grafică a lotului de pacienţi în funcţie de tipul de tumorii maligne
VII.4. Discuții Cancerele cutanate non-melanocitare sunt în prezent cele mai frecvente tipuri de
cancere la populaţia caucaziană; incidenţa lor a crescut constant în întreaga lume în ultimele decenii în contextul agresiunii actinice şi a creşterii expunerii la alţi carcinogeni, cu variaţii geografice în funcţie de climă, expunerea la soare şi fototip cutanat.
VII.4.1.Aspecte epidemiologice ale carcinoamelor cutanate ale feței În medie, incidența carcinoamelor cutanate nonmelanocitare în rândul populației
caucaziene a crescut cu 3-8 % pe an în ultimele 4 decade. În Danemarca, incidența a crescut de aproape 3 ori din 1970 (Jensen, Lamberg 2010). Peste 46 000 de cazuri noi de cancer cutanat sunt raportate anual în Marea Britanie (Tobias, Hochhauser 2010). Incidențe foarte mari au fost raportate în Australia (1170/100 000), frecvența apariției cancerului cutanat fiind crescută în special la persoanele peste 60 ani (Staples, Elwood, Burton 2006). În Suedia, sunt diagnosticate anual aproximativ 30.000 de cazuri noi de cancer de piele (Hanahan , Weinberg 2000).
În România cancerul cutanat a reprezentat 10,8% din totalul cancerelor în 2005, reprezentând 1765 cazuri noi, iar 32 580 pacienți se aflau în acel moment în evidență (Pătrașcu 2009).
Rezultatele celor 966 pacienți evaluați în acest studiu, coincid cu cele din literatura naţională si internaţională în ce priveste factorii favorizanţi, cresterea incidenţei în ultimii ani, repartiţia pe sexe a pacienţilor, medii de provenienţă si pe grupe de vârstă a acestora în momentul diagnosticului.
Carcinomul bazocelular a fost diagnosticat la 709 pacienți, reprezentând 73,4% din totalul pacienților luați în studiu. Majoritatea referințelor din literatura de specialitate consemnează faptul că acest tip de carcinom cutanat reprezintă peste 70 % din totalul leziunilor maligne ale tegumentului (Chuang 1995; Armstrong, Kricker 2001; Gonzales M, Erdei E, Berwick 2008; Almeida CA, Barry 2010). În ultimele 4 decade s-a observat o creștere a incidenței arcinomului bazocelular cu 2 -10% pe an în rândul populației caucaziene
19
20
(Karagas, Weinstock, Nelson 2006). Finlanda a raportat unele din cele mai scăzute incidențe, între 45 și 49 cazuri la 100 000 locuitori (Hannuksela-Svahn, Pukkala, Karvonen 1999). Cea mai mare incidență s-a regăsit în nordul Australiei, fiind cuprinsă între 1259 și 2145 cazuri la 100 000 locuitori (Staples, Elwood, Burton și col., 2006).
Din 709 de cazuri studiate, 380 (53,59%) au fost pacienţi de sex masculin, iar 329 (46,41%) de sex feminin. Am observat incidența maximă la grupa de vârstă 70-79 ani, unde afectează 223 de pacienţi (31,5%), urmată de grupa de vârstă 60-69 de ani (201 cazuri – 28,3%). Incidența apariției bolii în rândul pacienților de sex masculin este de 1,1-1,9 ori mai mare decât la femei (Jensen, Lamberg, Olesen 2010). Levi a afirmat că leziunile cutanate maligne cu celule bazale sunt mai frecvente la pacienții peste 60 de ani, iar în 57% din cazuri apar la personale de sex masculin (Levi 2001). Nikpour, într-un studiu efectuat pe 287 pacienți cu carcinoame bazocelulare, a observat că acesta a afectat preponderent pacienții peste 45 ani (192 cazuri - 66,90%) (Nikpour 2005). Unele studii au demonstrat că la pacienții cu vârste mai mici de 50 ani, incidența este mai mare la sexul feminin (Hoey, Devereux, Murray și col., 2007; Brewster, Bhatti, Inglis și col., 2007). Christenson și colaboratorii au remarcat o creștere îngrijorătoare a carcinoamelor bazo-celulare la femeile sub vârsta de 40 de ani (Christenson 2005). Vârstele extreme sunt mai puțin frecvente, fapt evidențiat atât în literatură, cât și în studiul nostru, unde doar 1,1% din pacienți au aparținut grupei de vârstă peste 90 de ani (Majda, Sanda, Vesna, Mladen 2003).
Carcinomul scuamocelular ocupă locul al 2-lea ca frecvenţă după carcinomul bazocelular, reprezentând peste 20% din totalul tumorilor maligne ale pielii (Nouri, Patel, Singh 2008). În Statele Unite sunt diagnosticate 1 milion de cazuri de carcinoame cutanate, din care carcinoamele scuamocelulare reprezintă aproximativ 200 000 de cazuri (Geller, Annas 2003). Holme și colaboratorii au raportat o creștere a incidenței carcinomului scuamocelular în Țara Galilor cu 16% într-o perioadă de 10 ani (Holme, Malinovszky, Roberts 2000). Finlanda a raportat cele mai scăzute incidențe. Între 1991 și 1995, au fost diagnosticate între 4 și 7 cazuri la 100 000 locuitori (Hannuksela-Svahn, Pukkala, Karvonen 1999). Australia a raportat cele mai crescute incidențe. În 2002 în nordul Australiei au fost diagnosticați între 429 și 1240 cazuri la 100 000 locuitori (Staples, Elwood, Burton și col., 2006). Miller și colaboratării au estimat că în 1994, riscul de a dezvolta un carcinom scuamocelular era cuprins între 7 și 10% (Miller, Weinstock 1994). Sunt și studii care indică o scădere a incidenței carcinoamelor scuamocelulare (Stern 1999).
Carcinomul scuamocelular este mai frecvent la indivizii peste 45 de ani, la sexul masculin și la persoanele cu fenotip cutanat I și II (American Cancer Society 2003; Ceylan, Ozturk, Alper 2003). Incidența carcinoamelor scuamocelulare crește dramatic cu vârsta pentru ambele sexe. La sexul masculin s-a observat incidențe de 1,1-2,9 ori mai mai mari, cu excepția personelor cu vârste mai mici de 40 de ani, la care unele studii nu au raportat variații semnificative în funcție de sex (Harris, Griffith, Moon 1996; Hoey, Devereux, Murray și col., 2007).
În studiul nostru am găsit 121 de cazuri de carcinoame scuamocelulare, reprezentând 12,5%. Pacienții de sex masculin au fost în număr de 53, reprezentând 43,8%, iar 68 cazuri, însumând 56,19% din au fost de sex feminin. Repartiţa pacienţilor cu carcinoame scuamocelulare din lotul de studiu, în funcţie de grupele de vârstă, a arătat că acest tip de carcinom cutanat are un maximum de frecvenţă la grupa de vârstă 60-69 ani, unde afectează 53 de pacienţi (43,8%), urmată de grupa de vârstă 70-79 de ani (24 cazuri – 19,8%).
Grossman și Leffell au observat o creștere accentuată a incidenței carcinomului scuamocelular la pacienții cu vârstă peste 60 de ani (Grossman, Leffell 2008). Un alt studiu a relevat faptul că acest tip de carcinom este de 2 ori mai frecvent la bărbații cu vârste cuprinse între 36 și 39 de ani comparativ cu femeile din aceeași grupă de vârstă (Christenson, Borrowman, Vachon 2005).
21
Carcinoamele structurilor anexe ale tegumentului prezintă adeseori reale dificultăți de diagnostic pozitiv și diferențial. Criteriile de clasificare și nomenclatură variază de la autor la autor, și uneori ch ia r la același autor în decursul timpului. În funcție de tipul de diferențiere celulară, tumorile structurilor anexe se clasifică în tumori cu diferențiere apocrină, ecrină, foliculară și sebacee. Carcinoamele structurilor anexe ale tegumentului au fost întâlnite în lotul nostru la 110 pacienți, din care 60 (54,54%) au fost pacienţi de sex masculin, iar 50 (45,45%) de sex feminin. Grupa de vârstă cea mai frecvent interesată a fost 70-79 de ani, la care s-au diagnosticat 35 pacienți.
Carcinomul sebaceu apare la pacienți cu vârste cuprinse între 60 și 80 de ani, dar sunt raportate și cazuri de leziuni apărute la copii după radioterapie pentru retinoblastom (Shields, Demirci, Marr 2004; Kivela, Asko-Seljavaara, Pihkala și col., 2001). Incidența pare să fie ceva mai mare la femei și este cuprinsă între 57 și 77% (Nelson, Hamlet, Gillard și col., 1995). Alte studii evidențiază o incidență aproximativ egală la cele două sexe (Martinelli, Cohen, Schultze și col., 2008). În lotul studiat carcinomul sebaceu a repezentat 28,18% din carcinoamele structurilor anexe ale tegumentului și 3,20% din totalul carcinoamelor cutanate luate în studiu.
Carcinomul cu celule Mekel apare de obicei la rasa albă. Între 1986 și 2001, incidența carcinomului cu celule Merkel s-a triplat, de la 0,15 la 100 000 de locuitori la 0,44 (Hodgson 2005). Studii recente au indicat că în Statele Unite sunt diagnosticate între 600 și 1000 de cazuri noi pe an și că mortalitatea este de 33%, care este cea mai mare rată de mortalitate printre neoplaziile cutanate (Ackerman și col., 2001; Hurt, Santa Cruz 2000). Carcinomul cu celule Merkel este mai frecvent la bărbați decât la femei (Agelli, Clegg 2003). În lotul studiat am identificat 9 cazuri de carcinoame cu celule Merkel, reprezentând 0,9%. Din totalul pacienților diagnosticați cu această tumoră, 66,66% au fost bărbați.
În literatură este consemnat faptul că vârsta medie de apariție a bolii este cuprinsă intre 68 și 74 de ani (Chmielowski, Ribas, Wagner 2009). Incidența bolii este 5-10 ori mai mare peste 70 de ani în comparație cu incidența la pacienții sub 60 de ani. Doar 5 % din cazuri au fost diagnosticate la indivizi sub 50 de ani (Penn, First 1999). În studiul efectuat de noi, carcinoamele cu celule Merkel au fost diagnosticate la pacienții cu vârste cuprinse între 50-59 de ani (55,55%), 70-79 de ani (33,33%) și peste 90 de ani (11,11%).
Metastazele cutanate pot reprezenta primul semn al unei tumori maligne viscerale sau
pot apărea mai tîrziu în cursul evoluției bolii. Metastazele cutanate, având ca punct de plecare tumori maligne ale unor organe interne, sunt mai puțin frecvente decât cele cu alte localizări, însumând 0,7-9,0% (Schwartz 1995; Whitaker-Worth, Carlone, Susser și col., 2000). Prezența lor se asociază întotdeauna cu un prognostic nefavorabil, dar mai ales atunci cînd tumora primară este localizată la nivelul pulmonului, ovarului, colului uterin, tractului digestiv superior ( Hayes, Berry 1992; Lookingbill, Spangler, Helm 1993).
VII.5. Concluzii 1. Carcinoamele cutanate ale feței sunt diagnosticate în număr din ce în ce mai mare
în ultimii ani, datorită conștientizării populației asupra riscului bolii și creșterii activității în aer liber, fapt dovedit de procentul mare de cazuri diagnosticate provenite din mediul rural sau cu profesii ce implică o expunere constantă și prelungită la radiațiile solare.
2. Incidența acestei maladii este ușor crescută la sexul masculin. Grupa de vârstă cu cele mai multe cazuri diagnosticate a fost de 60-79 de ani, fapt ce ne îndreptățește să o considerăm apanajul senescenței organului cutanat, dar este important de precizat și că s-a constat o creștere a frecvenței sale la populația tânără.
3. Carcinomul bazocelular s-a situat pe primul loc ca frecvență (73,4%), și s-a prezentat sub mai multe forme clinice, cea mai frecventă fiind forma nodulară.
22
Analiza histopatologică a relevat un polimorfism extrem de variat al acestor leziuni. A predominat însă tipul nodular sau solid (16,64%), urmat de tipul superficial (14,66%) și tipul bazoscuamos (10,15%). Piramida nazală a fost localizarea predilectă pentru această leziune malignă, reprezentând 20,73%. Carcinomul bazocelular cu localizare multiplă a fost decelat la 111 cazuri (15,65%).
4. Carcinomul scuamocelular a ocupat al doilea loc ca frecvență, reprezentând 12, 5% din cazuri. Sexul feminin a fost mai frecvent interesat, raportul între sexe fiind de 1,28 în favoarea femeilor. S-a constatat predominența netă a formei ulcero-vegetativă (57,85%), urmată de forma nodulară (28,92%). Din punct de vedere histopatologic, carcinomul scuamocelular invaziv a reprezentat 52,06%, și tot pe primul loc ca frecvență s-au situat carcinoamele scuamocelulare moderat diferențiate (50,41%).
5. În lotul de pacienți investigat am identificat și alte tipuri de carcinoame cutanate ale feței, dar în proporții mai reduse: carcinoame ale structurilor anexe ale tegumentului (11,4%), carcinom cu celule Merkel (0,9%), metastaze cutanate (1,8%), polimorfismul accentuat al leziunilor maligne de la acest nivel făcând obligatoriu examenul histopatologic.
CAPITOLUL VIII INVESTIGAȚII PRIVIND METODELE DE RECONSTRUCȚIE UTILIZATE ÎN PIERDERILE DE SUBSTANȚĂ CONSECUTIVE EXTIRPĂRII CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEȚEI
VIII.1. Introducere
Tratamentul actual al carcinoamelor feței și gâtului presupune o abordare multidisciplinară, al cărei scop este de a trata pacientul cu metode optime adecvate stadiului bolii și de a îmbunătăți calitatea vieții prin prezervarea sau restaurarea formei și a funcției. Procedurile reconstructive, care au evoluat în ultimii ani, contribuie substanțial la atingerea acestui obiectiv. În prezent, chirurgia reconstructivă este considerată o parte integrantă a tratamentului multidisciplinar efectuat pacienților cu neoplazii în sfera cervico-facială. Extirparea carcinoamelor cutanate determină uneori defecte postoperatorii complexe, care, reconstruite inadecvat, pot duce la complicații sau incapacitatea de a exercita activitățile zilnice. În plus, prejudiciile de ordin estetic pot fi foarte importante pentru respectul de sine al pacientului și adaptarea în societate. Așadar, reconstrucția pierderilor de substanță postoperatorii constituie primul pas în reabilitarea pacientului, acând ca scop de a prezerva și restaura funcționalitatea strucutrilor anatomice afectate și calitatea vieții.
VIII.2. Scopul studiului
Scopul studiului a fost de a evalua metodele de reconstrucție ale pierderilor de substanță postoperatorii rezultate în urma extirpării leziunilor carcinomatoase ale feței utilizate în Clinica Chirurgie Orală și Maxilo-facială Iași în perioada 1991-2010.
VIII.3. Material și metodă
cutanchiru
Lotul denate ale fețurgicale abla
efectregis
practsubst
urmă
bene
Informațtuate au fosstrele de pro
e studiu a ței și spitaative. Restu
Subiecții iticate, locatanță, metod În planifi
ătorii factori1. Pre2. Int3. De4. Teh
VIII.4. R Tratamen
ficiind de a Tabel VII Tratam
TratameAlte tipuTotal
Figura VI
țiile despre st obținute otocoale tera
inclus 944 alizați în inul de 22 pac
incluși în salizarea defda de reconicarea interi: egătire preotervenția chiefectul postohnica de rec
Rezultate
ntul chirurgalte metode
II.1. Metoda
ment
ent chirurgicauri de tratam
III.1. Prezent
intervențiildin foile d
apeutice.
din cei 96ntervalul 19ienți au ben
tudiu au fofectului po
nstrucție utilrvenției chi
operatorie irurgicală poperator construcție
gical curativterapeutice
de tratamen
Num
al ment
tarea grafică
98%
2%
le chirurgicade observați
66 de pacie992-2010, lneficiat de a
ost analizațistoperator,
lizată. irurgicale r
propriu-zisă
v s-a practi(tabel VIII.
nt practicată
măr cazuri
94422
966
ă a lotului de
ale practicaie ale pacie
enți diagnola care s-aualte metode
i în funcție dimensiun
reconstructi
icat la 944 .1, figura V
Dipr
pacienţi în f
ate și modalenților inter
osticați cu cu practicat terapeutice
de vârstă, nea și prof
ive au fost
de paciențiVIII.1).
istributie ocentuală 97,7 %2,3 %100 %
funcţie de tip
trata
alte
litățile de rernați în Cli
carcinoameintervenții
.
e i
econstrucțieinică și din
e n
sex, tipul funzimea p
intervențieipierderii de
i e
t luați în cconsideraree
i, restul de 22 pacienții
pul de tratam
ament chirurg
tipuri de trata
gical
ament
ent
233
În funcţie de metoda de plastie utilizată, pe primul loc ca frecvență se situează închiderea defectului postoperator prin sutură primară (48,09%), urmată de reconstrucția cu lambouri locale (34,3%) (tabelul VIII.2, figura VIII.2).
Tabel VIII.2. Metode de închidere a defectului utilizate
Metoda de închidere a defectului
Vârstă Sub 40 ani
40-49 ani
50-59 ani
60-69 ani
70-79 ani
80-89 ani
Peste 90 ani
Număr cazuri Sex M F M F M F M F M F M F M F
Sutură primară 8 4 6 6 9 8 54 28 121 93 53 61 2 1 454 (48,09%)
Grefă de piele - - - - 5 1 16 11 12 8 7 5 - - 65 (6,9%)
Lambou local 3 2 14 7 51 44 76 70 18 19 12 4 2 2 324 (34,3%)
Lambou loco-regional
- - 9 9 9 7 6 8 7 9 2 3 - - 69 (7,30%)
Lambou de la distanță
- - 2 3 7 9 4 6 - - - - - - 31 (3,28%)
Epiteză - - - - - - 1 - - - - - - - 1 (0,1%)
Total 17 56 150 280 287 147 7 944
24
48%
6,90%
34,30%
3,28%0,10%
Sutura primară
Grefă de piele
Lambou local
Lambou loco‐regional
Lambou la distanță
Figura VIII.2. Modalități de reconstrucție utilizate În continuare am aplicat metoda analizei de varianţă ANOVA One-Way pentru a
compara dimensiunea medie a defectului postoperator în funcţie de metoda de închidere a defectului. Am analizat astfel dacă sunt diferenţe semnificative între metodele de reconstrucție a defectului în ceea ce priveşte media dimensiunii defectului, altfel spus, dacă media dimensiunii defectului este semnificativ mai mare la pacienţii care au beneficiat de o
anumită metodă de plastie a pierderii de substanță comparativ cu cei care au beneficiat de o altă metodă.
Conform rezultatelor obţinute, există diferenţe semnificative statistic la pragul p ≤ 0.05 în funcţie de tehnica de reconstrucție în ceea ce priveşte dimensiunea medie a defectului [F (4, 942) = 225.226, p = 0.000] .
Prezentăm în continuare mediile şi abaterile standard pentru variabila dimensiunea defectului, în cazul fiecărei metode de închidere a defectului, rezultate în urma analizei de varianță Anova One-Way (tabel VIII.3, figura VIII.3).
Tabelul VIII.3. Mediile şi abaterile standard pentru variabila dimensiunea defectului, în cazul fiecărei metode de reconstructie Metoda de reconstrucție
Număr cazuri
Dimensiunea medie a defectului
Abaterea standard
Eroarea standard
Sutură 454 2,16 0,68 0,03 Grefă 65 3,29 1,04 0,12 Lambou local 324 2,85 1,02 0,56 Lambou loco-regional
69 4,63 1,22 0,1
Lambou de la distanță
31 6,15 0,69 0,17
Total 943 2,84 1,28 0,04
25
2.16
3.29 2.85
4.63
6.15
0
1
2
3
4
5
6
7
Sutură Grefă Lambou local Lambou loco-regionalLambou de la distanță
Figura VIII.3. Prezentarea grafică comparativă a dimensiunilor medii ale defectului în cazul fiecărei metode de reconstrucție Sutura primară s-a efectuat în 454 cazuri, reprezentând 48,09% din totalul metodelor
de închidere a defectelor utilizate.
VIII.5. Discuții
În intervalul mai sus menționat, în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-facială Iași s-au utilizat următoarele metode de închidere a defectelor postoperatorii: sutura primară, grefe de piele, lambouri locale, lambouri loco-regionale, lambouri la distanță. În toate cazurile s-a optat pentru reconstrucția imediată a defectului postoperator, fapt care are mai multe avantaje: rezultate cosmetice bune; minim de compromis privind refacerea funcțiilor afectate şi
26
eliminarea necesității unei intervenții chirurgicale secundare. Cel mai important lucru este însă reabilitarea imediată care duce la creşterea încrederii de sine a pacientului, care permite o integrarea rapidă în societate şi o revenire la stilul normal de viaţă al acestuia.
În studiul nostru, cele mai multe defecte postoperatorii rezultate în urma extirpării carcinoamelor cutanate ale feței au fost suturate primar – 454 cazuri. Dimensiunea pierderilor de substanță suturate primar a variat între 1 și 4,5 cm. Pentru efectuarea suturii s-a avut în vedere disponibilitatea țesuturilor adiacente defectului de acoperit și laxitatea lor. În cazurile în care a fost necesar s-a efectuat decolarea (subminarea) tegumentului învecinat (care a permis folosirea disponibilității cutanate extrinsece prin mobilizarea pielii pe planurile profunde). În cele mai multe cazuri, excizia leziunii s-a efectuat astfel încât axul cicatricii rezultate să fie plasat pe direcția liniilor de tensiune ale pielii.
Cele mai multe defecte postoperatorii care s-au pretat la închiderea prin sutură primară au fost localizate în regiunea geniană (30,83%). Reconstrucția defectelor obrazului a fost facilitată de laxitatea și suprafața mare a tegumentului din această regiune. În 13 cazuri s-a efectuat sutura unor defecte postoperatorii ale piramidei nazale, având dimensiuni sub 1 cm și fiind situate pe fața dorsală, fețele laterale sau vârful nasului.
VIII. 6. Concluzii 1. Plastia defectelor postoperatorii a pierderilor de substanță localizate în teritoriul
cervico-facial se poate realiza prin mai multe metode. Alegerea unei anumite variante de plastie trebuie gândită atent preoperator, acordând atenție mai multor factori.
2. Evaluarea defectului postoperator din punct de vedere al localizării, dimensiunii și planurilor anatomice interesate este esențială în stabilirea modalității de reconstrucție, dar trebuie să se țină cont și de alți factori, ca vârsta, starea generală, comorbidități, stadiul leziunii maligne.
3. Vârsta nu trebuie să fie factorul determinant pentru reconstrucţie. Pacienţii vârstnici fără boli generale, supuși unei intervenţii chirurgicale, pot avea un prognostic excelent chiar și în cazul unei reconstrucții complexe. Am utilizat lambouri loco-regionale la pacienți din grupa de vârstă 80-89 de ani, și lambouri la distanță la pacienti cu vârste de 69 de ani, la care evoluția postoperatorie a fost favorabilă și la care s-au obținut rezultate bune ale plastiei.
4. Nu trebuie omis din vedere faptul că, ori de cîte ori este posibil, în alegerea metodei de reconstrucție se va ține cont și de exigențele de ordin estetic ale pacientului, cât și de necesitățile funcționale, care depind de personalitatea, profesia și statutul său social.
5. Cea mai bună variantă se va alege ținând cont de raporturile defectului postoperator cu structurile învecinate, laxitatea tegumentului, șanțurile și pliurile naturale ale pielii, cicatricile preexistente și liniile de tensiune ale tegumentului.
27
CAPITOLUL IX
PLASTIA PIERDERILOR DE SUBSTANȚĂ ALE FEȚEI CU GREFE DE PIELE LIBERĂ IX.1. Introducere
Tehnica recoltării de fragmente cutanate și grefării unor defecte tegumentare este cunoscută de aproximativ 2500-3000 de ani în urmă, perioadă în care grefarea cu piele liberă a fost utilizată pentru a reconstrui defectele piramidei nazale rezultate în urma amputării nasului la castele hindu (Hauben, Baruchin, Mahler 1982). Folosirea grefei de piele a devenit populară abia la mijlocul secolulului al XIX-lea. Primele cazuri au fost raportate de Warren și Pancoast în 1840 și au fost efectuate în două centre medicale separate din Statele Unite. Intervențiile au constat în grefarea unor defecte postoperatorii de la nivelul feței cu piele recoltată de pe fața internă a brațului. Reverdin în 1869 raportează un caz de grefare a unui defect postoperator de la nivelul degetului (Chick 1988; Davis 1994). Ollier și Tiersch au utilizat grefele de piele despicată în 1872 și 1886 (Smahel 1977; Pollack 1982). Wolfe și Krause au folosit grefe de piele integrală în 1875 și 1893 (Brady, Grande, Katz 1992).
IX.2. Scopul studiului Obiectivul acestui studiu a fost de a analiza frecvenţa utilizării acestei metode de
plastie, tehnica chirurgicală, avantajele şi complicaţiile aplicării acestei metode în acoperirea pierderilor de substanță ale feței pe un lot de pacienți care s-au prezentat la Clinica Chirurgie Orală și Maxilo-facială Iași în perioada 1992-2010.
IX.3. Material și metodă
În studiu au fost incluși 65 de pacienți cu carcinoame cutanate ale feței, la care s-a efectuat plastia pierderilor de substanță rezultate prin extirparea tumorilor cu grefe de piele liberă, despicată sau integrală.
Preoperator, pacienților li s-a explicat tehnica de reconstrucție și au fost investigați din punct de vedere al stării generale. Pacienții aflați sub tratament cu antiagregante plachetare au întrerupt medicația cu 4 zile preoperator, cu excepția subiecților diagnosticați cu angină sau cu istoric de accidente cerebro-vasculare recente. Totodată, s-a indicat pacienților sa renunțe la fumat.
IX.4. Rezultate Grefarea pierderii de substanță postoperatorii cu piele liberă s-a efectuat la 65 pacienți. Dintre aceștia, frecvența cea mai mare a fost la sexul masculin și la grupa de vârstă 60-
69 de ani (tabel IX.1). Tabel IX.1. Distribuția pacienților la care s-au utilizat grefe de piele în funcție de sex și vârsta.
Vârstă 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani Total Sex M F M F M F M F
Nr cazuri 5 1 16 11 12 8 7 5 65
1121416
Figura IXfuncție de
Tabel IX.
EtiologiCarcinomCarcinomCarcinomMetastazTotal
Figura IX
024680246
50‐59 a
21,5
X.1. Distribue sex și vârst
.2. Etiologia
ia m bazocelulam scuamocem structuri aze cutanate
X.2. Distribuț
ani60‐69 a
35,38%
53%
6,15%
uția cazurilorta
pierderilor d
ar elular anexe
ția defectelor
ani70‐79
%
%
r la care s-au
de substanță
Nr 24 23 14 4
65
r postoperato
ani80‐8
36,92%
u utilizat gref
grefate cu pi
orii grefate în
b
89 ani
C
C
C
M
fe de piele în
iele liberă
% 36,92 35,38 21,53 6,15 100
n funcție de e
bărbați
femei
bărbați
femei
arcinom bazo
arcinom scua
arcinom struc
Metastaze cuta
n
ocelular
mocelular
cturi anexe
anate
etiologie
288
29
În funcţie de tipul de grefă utilizată, constatăm că la 10 pacienţi s-a folosit grefă de piele integrală (reprezentând 15,38 % din totalul pacienţilor cu grefă) şi la 55 de pacienţi grefa de piele liberă despicată (reprezentând 84,61 %) (tabelul IX.3, figura IX.3).
Tabelul IX.3. Tipuri de grefă utilizate Tipul de grefă Număr cazuri Distribuție
procentuală Grefă integrală 10 15,38 %Grefă despicată 55 84,61 %Total 65 100 %
IX.5. Discuții
În anumite situații, defectele faciale superficiale sunt reconstruite cu rezultate mai bune utilizănd grefele de piele. Pacienții foarte tineri, cu un tegument lipsit de riduri, supuși intervențiilor chirurgicale de extirpare a diverselor leziuni, sunt cei mai buni candidați pentru reconstrucția cu grefe de piele integrală. Acest tip de plastie este de obicei adresat cazurilor care nu pot rezolvate cu lambouri locale datorită dimensiunilor defectului postoperator. Grefarea cu piele liberă evită efectuarea unor incizii suplimentare, necesare croirii lambourilor locale, sau utilizarea lambourilor la distanță. Principalul dezavantaj al plastiei cu grefă de piele integrală îl constituie aspectul de ”petec” la grefei, datorită diferențelor de culoare și textură între aceasta și tegumentul integru învecinat. La pacienții în vârstă, cu pielea mai subțire, aceste diferențe nu sunt atăt de evidente ca la pacienții tineri.
Am utilizat plastia defectelor faciale postoperatorii cu grefe de piele la pacienți cu vârste cuprinse între 50 și 89 de ani, cei mai mulți (41,53%) parținând grupei de vârstă 60- 69 de ani. Defectele postoperatorii au fost localizate în regiuni anatomice variate ale feței (regiune frontală, temporală, geniană, piramidă nazală). Deși au avut dimensiuni variate, cuprinse între 12 și 140 mm, toate defectele au fost superficiale, interesând tegumentul și țesutul celular subcutanat. În cazul unor pierderi de substanță mai profunde, grefarea cu piele liberă trebuie efectuată la 2-3 săptămâni, pentru a permite granularea la nivelul patului receptor (Jewett, 2007).
Prepararea defectului postoperator Uneori, defectele postoperatorii ale feței interesează mai multe unități estetice. În
planificarea reconstrucției este util a marca limitele dintre acestea, deoarece defectele postoperatorii întinse pe mai multe regiuni pot fi reparate prin metode diferite. Respectarea acestui principiu permite plasarea cicatricilor de-a lungul limitelor subunităților estetice, conservând contururile naturale ale feței.
Crearea unui defect postoperator de aceeași profunzime pe întreaga sa suprafață și respectarea simetriei cu regiunile faciale controlaterale sunt aspecte la fel de importante. Pentru a îmbunătăți rezultatele estetice ale plastiei cu grefă de piele liberă, se va modifica forma defectului postoperator astfel încât acesta să nu fie circular, deoarece este cunoscut faptul că pierderile de substanță de formă rotundă reconstruite prin grefare vor prezenta o retracție concentrică a grefei mai accentuată.
Grefele de piele integală sunt compuse din epiderm și derm. Ele au o tendință ai
scăzută la retracție, textură și culoare similară tegumentului normal și necesită un pat receptor necontaminat pentru a supraviețui. Imediat după grefare, sunt mai deschise la culoare datorită ischemiei, dar la 3-7 zile de la intervenție capătă o culoare roșiatică, fapt ce indică prezența neovascularizației. După 4-6 săptămâni postoperator, colorația se estompează, fiind mai
deschisă la culoare decât tegumentul adiacent. Avantajele grefei de piele integrală sunt date de culoarea și textura sa, absența neregularităților conturului zonei grefate, tehnica simplă de recoltare care nu necesită instrumentar special, îngrijirea postoperatori facilă a zonei donatoare. Dezavantajele includ șansele reduse de supraviețuire ale grefelor mai întinse și perioada de vindecare mai îndelungată (Glogau, Haas 1985).
Am utilizat grefa liberă de piele liberă integrală în 10 cazuri, pentru defecte postoperatorii cu dimensiuni cuprinse între 12 mm și 24 mm. Pierderile de substanță au fost localizate în regiunile temporală, geniană, maseterină și piramida nazală, regiune anatomică în care acestea au fost preponderente – 70%.
Grefele de piele despicată sunt compuse din epiderm și dintr-o poțiune variabilă de derm. Datorită diferențelor de culoare și textură și tendinței de retracție, indicațiile lor în reconstrucția feței trebuie alese cu atenție. În general sunt utilizate pentru repararea defectelor cu dimensiuni prea mari pentru a putea fi reconstruite cu lambouri locale sau în situațiile în care este necesar a monitoriza defectul postoperator în vederea apariției unei eventuale recidive. Majoritatea grefelor pe piele despicată sunt recoltate având grosime medie (0,3-0,45 mm) (Johnson, Ratner, Nelson 1992). Datorită texturii și culorii sale, grefa de piele liberă despicată este rar utilizată în plastia defectelor postoperatorii ale piramidei nazale Am utilizat grefa de piele liberă despicată în 55 de cazuri, pentru plastia unor pierderi de substanță cu diferite localizări (regiune frontală, temporală, geniană , maseterină) și dimensiuni (28-140 mm). Defectele pentru reconstrucția cărora am utilizat grefa de piele despicată au rezultat în urma extirpării unor leziuni carcinomatoase ale feței, dar și consecutiv recoltării unor lambouri locale sau loco-regionale. De asemeni, grefa de piele liberă despicată a fost folosită pentru reconstrucția pierderilor de substanță rezultate în urma recoltării lambourilor liber vascularizate radiale. Pacientul P.M. de sex masculin, în vârstă de 65 de ani s-a prezentat în clinica noastră cu două leziuni diferite ca aspect și dimensiuni, localizate în regiunile temporală și frontală stângi (figura IX.8). Intervenția chirurgicală s-a efectuat cu anestezi generală. Am considerat oportună extirparea leziunilor împreună, deoarece, datorită dimensiunilor acestora, excizia separată a lor ar fi rezultat în prezența unei felii de tegument foarte subțire între pierderile de substanță postoperatorii, cu risc crescut de ischemiere și necroză (figura IX.9).
30
Figura IX.8. Aspect clinic al leziunilor Figura IX.9. Defect postoperator
Pierderea de substanță postoperatorie a avut dimensiuni aproximative de 80 pe 37 mm. Specimenul constând din insula tegumentară cu cele două leziuni a fost analizat
31
histopatologic, conducând la concluzia că, una dintre tumori, cu dimensiuni de 30/32 mm, a fost un carcinom bazocelular pigmentat, cu incluzii de pigment melanic atât în celulele neoplazice, cât si în melanofagele din stroma tumorală. Leziunea cutanată cu dimensiuni mai mici s-a dovedit a fi keratoză seboreică (figura IX.11).
Figura IX.10. Specimen chirurgical Figura IX.11. Zona donatoare
de piel liberă brațului,
atorită prezenței unor leziuni dermatologice la nivelul membrelor inferioare (figura IX.11).
utiliza una din tipurile de grefă de piele, despicată sau de grosime
integrală, depinde de localizarea zonei receptoare, dimensiunea și grosimea
mai groasă, calitatea pielii
cuprinse între 12 mm și 24 mm și localizate în
ai mulți (41,53%) parținând grupei de
rezultate cosmetice mai puțin
Am optat pentru recoltarea grefei e despicată de pe fața internă adGrefa recoltată a fost cu 15-20% mai mare în suprafață decât dimensiunea defectului postoperator. Recoltarea s-a efectuat cu dermatomul Humby (figura IX.12). Regiunea donatoare a fost suturată.
IX.6. Concluzii
1. Opțiunea de a
defectului, precum și de considerentele de ordin estetic. 2. Grefele de piele integrală sunt ideale pentru plastia defectelor faciale vizibile care
nu pot fi acoperite cu lambouri locale. Cu cât grefa este grefate este mai bună, rezistența ei este mai mare, iar aspectul definitiv este mai apropiat de al pielii normale.
3. Am utilizat grefa liberă de piele liberă integrală în 10 cazuri, pentru defecte postoperatorii cu dimensiuniregiunile temporală, geniană, maseterină și piramida nazală, regiune anatomică în care acestea au fost preponderente – 70%.
4. Am utilizat plastia defectelor faciale postoperatorii cu grefe de piele la pacienți cu vârste cuprinse între 50 și 89 de ani, cei mvârstă 60- 69 de ani. Defectele postoperatorii au fost localizate în regiuni anatomice variate ale feței (regiune frontală, temporală, geniană, piramidă nazală). și au avut dimensiuni cuprinse între 12 și 140 mm.
5. Datorită grosimii reduse, absenței părului, tendinței de contracție și pigmentării anormale, plastia cu grefă de piele despicată oferăbune.
32
APITOLUL X
TILIZAREA LAMBOURILOR LOCALE ÎN PLASTIA PIERDERILOR DE SUBSTANȚĂ ALE FEȚEI
X.1. Introducere
rențiază de grefele de piele prin păstrarea sursei vasculare odată cu mobiliz vasculare dermale și subdermale permit recoltarea lambourilor cu vascula
Scopul studiului
registrate cu precădere în ultimii ani în domeniul chirurgiei reconst erit metode noi de plastie a pierderilor de substanță ale feței după e
or care şi-au dovedit deja utilitatea.
în reconstrucția pierderilor de substanță cu dim
e studiu 324 pacienți la care s-au utilizat lambouri locale entru tanță rezultate în urma extirpării carcinoamelor cutanate ale ței. D
cal utilizat. Postoperator, s-au admini
C
U
Lambourile se difearea lor. Plexurilerizație la întâmplare. Lambourile cutanate pot avea o sursă vasculară proprie dată de o
arteră dominantă din țesutul celular subcutanat. Arterele musculare perforante contribuie și ele la vascularizația tegumentului. Factori importanți de predicție a viabilității lamboului sunt raportul dintre lungimea și lățimea sa, dar și presiunea de perfuzie și irigația sangvină a bazei lamboului (Milton 1970). Lambourile locale cu sursă de vascularizație proprie sunt în mod particular indicate la pacienții ca care regiunile donatoare au fost iradiate anterior intervenției. Cea mai frecventă metodă de clasificare a lambourilor locale este bazată pe modul de mobilizare a țesuturilor. Lambourile avansate sunt mobilizate înspre defect de-a lungul unui ax liniar. Lambourile rotate sunt pivotate de-a lungul unui punct situat în baza lamboului. Lambourile trnspoziționate sunt mobilizate înspre defect traversând o punte incompletă de tegument.
X.2.
În ciuda progreselor înructive, nu s-au descopxtirparea carcinoamelor cutanate, cea mai frecvent utilizată rămânând reconstrucția cu
lambouri locale. Din aceste motive tema noastră de cercetare a avut ca scop, în cea mai mare parte,
utilizarea tehnicilObiectivul acestui studiu a fost de a analiza frecvența, tehnica, avantajele și
complicaţiile ca urmare a aplicării lambourilor localeensiuni mici și medii ale teritoriului cervico-facial.
X.3. Material și metodă
Am inclus în acest lot dp plastia pierderilor de subsfe atele au fost colectate prin analiza evidenţelor pacienţilor şi evaluarea clinică. Ca şi metodă de lucru am folosit atât examenul clinic cât şi examene paraclinice, după algoritmul utilizat în cadrul acestui serviciu, care să permită stabilirea unui diagnostic corect şi a unui plan de tratament optim pentru fiecare caz clinic luat în lucru.
Intervențiile chirurgicale s-au efectuat în cea mai mare parte sub anestezie locală. Tehnica chirurgicală a variat în funcție de tipul de lambou lo
strat antibiotice pacienților diabetici, imunocompromiși și fumătorilor. Plăgile postoperatorii au fost toaletate zilnic. Firele de sutură au fost îndepărtate la 6-7 zile postoperator. X.4. Rezultate
Lambourpacie
Lam
2
4
6
80
enții cuprinșrile locale a
Tabel X.1
ârstă V
Sex mbo l u loca
Figura X.
Tabel X.2
EtiologiCarcinomCarcinomCarcinomCarcinomMetastazTotal
0
20
40
0
0
sub 40 ani
3
și în interva
au fost utili
1. Repartiția
Sub 40 ani
M F3 2
.1 Repartiția
2. Etiologia p
ia m bazocelulam scuamocem structuri am celule Meze cutanate
40‐49 ani 50
142 7
alele 50-59 șizate la toat
pe sexe și gr
40-49 ani
M F M14 7 5
pe grupe de
pierderilor de
ar elular anexe erkel
0‐59 ani 60‐69
51 44
și 60-69 de
rupe de vârst
te grupele d
50-59 6ani
M F M51 44 76
vârstă și sex
e substanță g
Nr 273 12 30 6 3
324
9 ani 70‐79 a
76
18
70
ani (tabel X
tă a paciențil
de vârstă, daar cu prepoonderență laa X.1).
lor luați în stuudiu
umăr
0-69 70ani a
F
0-79 80-8
M70 18
x
grefate cu lam
ani 80‐89 an
812
19
4
ani ani
F
89
M19 12
mbouri locale
% 84,2 53,7
9 ,251,85 0,92 100
i peste 90 ani
2
42
i Peste 90 ani
F M F 4 2 2
Ncazuri
324
e
M
F
M
F
333
utiliz
Figura X.
În funcţizat lambour
Tabel X.3 Tip de l
Rotat TranspoAvansatTotal
Figura X.
3,7
0
10
20
30
40
50
60
70
.2. Repartiția
ie de tipul rile transpoz
3. Tipuri de l
lambou loca
oziţionat t
.3. Reprezen
9,25
21%
Lambouri rotate
a cazurilor în
de lambouziţionate (61
lambouri loc
al Num
ntare grafică a
1,85 0,92
Lambouri
n funcție de e
u local, am 1,4 %) (tabe
cale utilizate
măr cazuri
6819957
324
a lambourilo
84,25
61.4%
transpoziționate
etiologie
constatat celul X.3).
Dpr
or locale utili
17
Lambouri a
că în cele m
Distribuție rocentuală
21 %61,4 %17,6 %100 %
izate
Carcin
Carcin
Carcin
Carcin
Metas
7.6%
avansate
mai multe
nom bazocelu
nom scuamoce
nom structuri
nom celule Me
staze cutanate
lar
elular
anexe
erkel
e
cazuri s-auu
344
multnazal
Lamboure s-au efecle și zonelo
rile locale ctuat pentruor adiacente
au fost utilu a acoperiacesteia, șa
lizate în toi defecte poanțurile nazo
oate regiuniostoperatorio-genian și
le anatomicii localizatemelo-labial
ce ale fețeie la nivelul (38,9%) (t
i. Cele mail piramideitabel X.3).
i i
Tabelul XX.4. Localizaarea defecteloor postoperattorii reconstrruite cu lambbouri locale
Localiza
Reg. froReg. sprReg. temPiramidaReg. palReg. genReg. maReg.paroReg. labReg. submentReg.subReg. cerMultipleTotal
intervperpe
Re
are
ontalărâncenară mporală a nazală lpebrală nianăaseterină otidiană
bialămentonieră/
tonieră bmandibularărvicală e
Nu
/
ă
Figura Xlocale X.5. Dis
Inciziile venția și săendiculare
eg. mentonieRe
X.4. Repreze
cuții
care delimă fie cât mpe suprafaț
Reg. fReg. sprânc
Reg. temPiramida Reg. palp
Reg. gReg. maseReg.paro
Reg. eră/ submenteg.submand
Reg. ceM
umăr cazur
166
23126
2432537
13
84
48324
ri
entarea local
mitează lammai puțin vizța pielii, re
0,00%
rontalăcenară
mporalănazală
pebralăenianăeterină
otidianălabialătonierăibulară
ervicalăMultiple
0
0
lizărilor defe
mbourile lozibile. Ele educând la
10,00%
4,90%
1,90%
7,10%
0,60%
7,70
0,90%
2,20%
4,00%
2,50%
1,20%
Distribuțieprocentual
4,9%1,9%7,1%
38,9% 0,6%
13,3% 7,7%0,9%2,2%4,0%
2,5%1,2%
14,8% 100 %
e lă
%
14,80%
fectelor post
cale fost eau fost efeminimum
% 20,00
%
13,30%
0
%
operatorii re
efectuate asectuate cu b
suprafața d
0% 30,00
econstruite c
stfel încât bisturiul nr dermică de
0% 40,000%
38,90%
cu lambourii
să permită15 sau 11
e coaptat și
ă
i
355
realizând prin aceasta o cicatrice cât mai redusă. Ca direcție și așezare, inciziile au fost plasate pe cât posibil în cute naturale ale feței sau paralel cu acestea.
Am utilizat lambourile rotate în 68 de cazuri, pentru reconstrucția unor defecte postoperatorii cu localizări variate. Lamboul rotat al obrazului a fost utilizat în 80,9% din cazuri și au reconstrui cu rezultate bune defecte postoperatorii localizate în 1/3 superioară sau medie a regiunii geniene, adiacente șanțului nazo-genian sau fețelor laterale ale piramidei nazale. Incizia curbă necesară realizării lamboului a fost plasată de-a lungul rebordului orbitar inferior, limită ce separă două subunități estetice importante ale feței, palpebrală și geniană. Această poziționare a inciziei a permis mascarea cicatricei rezultate.
În studiul nostru, lambourile transpoziționate au reprezentat 61,4% din totalul lambourilor locale. Cele mai multe lambouri transpoziționate au fost de tip bilobat – 47,7%.
Lamboul bilobat este un lambou cutanat dublu transpoziționat cu vascularizație la întâmplare, format din doi lobi cu pedicul comun. Esser a descris pentru prima dată lamboul bilobat în 1918, utilizându-l în reconstrucția defectelor de dimensiuni mici (< 1,5cm) ale vârfului nasului. Tehnica lui Esser presupunea trasarea a două lambouri cu pedicul comun, de dimensiuni egale cu cea a defectului. Primul lob al lamboului, rotat la 90 °, era utilizat pentru plastia defectului postoperator, iar al 2-lea lob reconstruia defectul secundar (Esser 1918). În 1952, Zimany a adus îmbunătățiri tehnicii lui Esser, modificând dimensiunile și unghiurile de rotație dintre cei doi lobi, și a descris utilizarea lamboului bilobat în plastia defectelor cutanate și cu alte localizări. Primul lob al lamboului a fost conceput astfel încât să aibă dimensiuni mai reduse decât cele ale defectului postoperator, iar al doilea lob, de formă eliptică, avea jumătate din lățimea primului. Lungimile celor doi lobi erau egale iar unghiurile dintre cele două lambouri mai mici de 90° (Zimany 1953).
Am utilizat plastia cu lambou bilobat în defecte postoperatorii cu localizări variate. Un
pacient de sex masculin, în vârstă de 57 de ani, s-a prezentat în Clinica Chirurgie Orală și Maxilo-Facială Iași cu formațiune tumorală localizată la nivelul piramidei nazale (figura X.28). Leziunea s-a dezvoltat într-un interval de aproximativ 6 ani și apariția sa a fost favorizată de expunerea îndelungată la radiațiile solare, pacientul fiind agricultor. La examenul clinic s-a constatat o formațiune tumorală nodulară, cu o zona centrală diskeratozică, localizată la nivelul piramidei nazale, avînd diametrul de aproximativ 1 cm. Intervenția chirurgicală a constat în extirparea tumorii în limite de siguranță oncologică. Defectul postoperator rezultat a interesat doar tegumentul și țesutul celular subcutanat, având dimensiuni de 1,5x1,5 cm (figura X.29).
Figura X.28. Carcinom piramida nazală Figura X.29. Defect postoperator
36
Pierderea de substanță s-a reconstruit cu un lambou bilobat cu pedicul medial (figura X.30). Lățimea primului lob a fost realizată astfel încât să fie egală cu lățimea defectului. Lățimea celui de-al doilea lob a fost mai mică decât cea a primului lob. Înălțimea celui de-al doilea lob a fost de aproximativ 1,5 ori mai mare decat înălțimea primului lob. Primul lob a avut configuratia defectului iar cel de-al doilea a fost eliptic. Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular nodular solid. În perioada postoperatorie nu s-au instalat complicații, iar rezultatele estetice imediate, cât și la distanță de momentul intervenției chirurgicale, au fost bune (figura X.31).
Figura X.30. Realizarea lamboului bilobat Figura X.31. Aspect postoperator la 4 săptămâni
X.6. Concluzii
1. Lambourile locale au reprezentat cea mai frecventă modalitate de reconstrucție a pierderilor de substanță postoperatorii consecutive extirpării leziunilor maligne cutanate ale feței, fiind utilizată în 324 din cazuri, reprezentând 34,3% din cazuri.
2. Lambourile locale prezintă mai multe avantaje: textură și culoare asemănătoare; tehnică facilă; anestezie loco-regională; un singur timp operator; sutura primară a defectului secundar; cicatrizare rapidă; nu determină morbiditate la sediul donator.
3. Am utilizat lambourile rotate în 68 de cazuri, pentru reconstrucția unor defecte postoperatorii cu localizări variate. Lamboul rotat al obrazului a fost utilizat în 80,9% din cazuri și au reconstrui cu rezultate bune defecte postoperatorii localizate în 1/3 superioară sau medie a regiunii geniene, adiacente șanțului nazo-genian sau fețelor laterale ale piramidei nazale.
4. Lamboul dorsal al nasului a reprezentat 2,9% din totalitatea lambourilor rotate pentru defecte postoperatorii localizate în 2/3 inferioare ale piramidei nazale cu dimensiuni mai mici de 2,5 cm.
5. Lambourile transpoziționate au reprezentat 61,4% din totalul lambourilor locale. Cele mai multe lambouri transpoziționate au fost de tip bilobat – 47,7%.
37
38
CAPITOLUL XI
RECONSTRUCȚIA DEFECTELOR POSTOPERATORII ALE FEȚEI CU LAMBOURI REGIONALE ȘI LOCO-REGIONALE
XI. 1. Introducere
Pentru defecte faciale de dimensiuni mai mari, lambourile locale nu oferă țesuturi suficiente pentru a realiza plastia întru-un mod adecvat, fiind necesară utilizarea lambourilor regionale (Blackwell, Buchbinder, Biller 1997; Motamedi, Behnia 1999). Lambourile regionale sunt acele lambouri localizate în vecinătatea defectului postoperator, dar nu adiacente lui. În cele mai frecvente cazuri sunt recoltate de la nivelul regiunilor frontale, temporo-parietale, cervicale și pot realiza reconstrucția unor defecte întinse de la nivelul feței.
XI.2. Scopul studiului
Obiectivele intervențiilor chirurgicale reconstructive ale capului și gâtului sunt conservarea și restaurarea funcțiilor pierdute și normalizarea aspectului estetic. Lambourile regionale au caracteristici specifice, care le fac adecvate pentru plastia unor anumite defecte postoperatorii.
Prin acest studiu am urmărit evidențierea utilității lambourilor regionale și loco-regionale în plastia defectelor postoperatorii a căror localizare sau dimensiuni nu permit aplicarea unei alte metode de reconstrucție.
XI.3. Material și metodă
Lotul de studiu a inclus pacienții la care extirparea tumorilor cutanate maligne a rezultat în defecte postoperatorii cu dimensiuni sau localizări ce nu au permis reconstrucția cu lambouri locale, apelând la lambourile regionale sau loco-regionale. Pacineților li s-a explicat metoda de reconstrucție și au fost inevstigați din punct de vedere al stării generale, deoarece majoritatea intervențiilor s-au efectuat cu anestezie generală. Zonele donatoare au fost inspectate cu atenție pentru decelarea unor eventuale cicatrici postoperatorii care ar fi putut împiedica mobilizarea cu succes a țesuturilor din lambou. Pacienții cu antecedente de leziuni maligne operate localizate în aceste regiuni au fost excluși din studiu. Alte contraindicații au avut la bază comorbiditățile pacienților și capacitatea lor de a tolera intervenția chirurgicală. Pacienții cu tulburări de coagulare consecutive unor diateze hemoragice sau administrării medicației anticoagulante au prezentat un risc chirurgical crescut.
XI.4. Rezultate
Lambourile regionale și loco-regionale au fost utilizate în 69 de cazuri, reprezentând 7,30% (tabel XI.1).
Tabel XI.1. Repartiția pe sexe și grupe de vârstă a pacienților luați în studiu
Vârstă 40-49 ani
50-59 ani
60-69 ani
70-79 ani
80-89 ani
Total
Sex M F M F M F M F M F 9 9 9 7 6 8 7 9 2 3 69
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Figura XI
Tabel XI.
EtiologiCarcinomCarcinomCarcinomCarcinomMetastazTotal
Figura XI
36,
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
I.1. Repartiți
.2. Etiologia
ia m bazocelulam scuamocem structuri am celule Meze cutanate
I.2. Distribuț
,23
5,791
9 9
40‐49 an
ia cazurilor în
pierderilor d
ar elular anexe erkel
ția cazurilor
1,442,88
9 9
ni 50‐59 a
7
n funcție de
de substanță
Nr 37 25 4 1 2
69
în funcție de
53,6
ani 60‐69 a
6
7
sex și grupa
grefate cu la
e etiologia de
62
ani 70‐79
7
8
de vârstă
ambouri loca
% 53,62 36,23 5,79 1,44 2,88 100
efectului post
Carcin
Carcin
Carcin
Carcin
Metas
2
9
ani 80‐89
le
toperator
nom bazocelu
nom scuamoce
nom structuri
nom celule Me
staze cutanate
9 ani
3
39
lar
elular
anexe
erkel
e
M
F
9
lambÎn funcţi
bourile frontie de tipul tale, cu ped
de lambou,dicul median
, am constan/paramedia
atat că în cean sau latera
ele mai mual – 84,05%
ulte cazuri s% (tabel XI.3
s-au utilizat3).
t
Tabel XI..3. Tipuri de lambouri locco-regionalee utilizate Tip lam
Lambou
Lambou
Lambou
Lambou
Total
mbou
u frontal
u temporo-pa
u de platisma
u delto-pector
Regiale fparadefecreconsupra
defeclambpleoalambspâncare permcutan
4
8
9
Figura XI XI.5. Di
unea frontafeței, asiguramediane sctul postopnstrucția pieatrohleare ș
Utilizarecte faciale ebou fasciocuapei superioboul insular cenare. În apediculul v
mit obținerenate faciale.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
la
N
arietal
a
ral
I.3. Reprezen
scuții
ală constituirând o suprsunt tipuri perator (Alferderilor dei anastomoz
ea lambourextinse s-a putanat pedioare și a urr fasciocutanacelași timpvascular esta unor rezu.
ambou fronta
84,05%
umăr cazur
58
8
2
1
69
ri Distribu
ntare grafică
ie o zonă furafață întinsde lambourford, Bakee substanță zele lor cu rilor fasciopracticat în culat, bazatrechii externnat bazat pep a fost intte plasat intultate bune
l lambou teparie
11
a lambourilo
urnizoare desă de țesut ri transpozi
er, Shumricale zonelorvasele învecutanate teurmă cu mt pe vasele ne (Monks e artera temtrodus și cotratisular. L
funcțional
emporo‐etal
1,59%
uție procentu
84,05%
11,59%
2,89%
1,44%
100%
uală
lambou de platisma
2,89%
or regionale
e țesut pentrcutanat. L
iționate a cck 1995). r centrale aecinate, acesemporo-pault timp. Întemporale1898; Brow
mporală suponceptul deLambourile e și estetic
și loco-regio
ru reconstruLambourilecăror bază
Aceste laale feței. Vaste lambourarietale penn 1989 a fos
superficialwn 1898). Eperficială pe lambou fafascio-cutane în cazul
lamboupect
1,,44%
u delto‐oral
onale utilizatte
ucția diversee frontale mse află la
ambouri suascularizate ri sunt de tipntru reconstst folosit prile pentru reEsser (1918entru refaceasciocutanatnate temporrefacerii un
elor regiunimediane șidistanță de
unt indicatede arterele
p axial
i i e e e
trucția unorima dată uneconstrucția8) a descriserea arcadeit insular, laro-parietalenor defecte
r n a s i a e e
400
41
Am utilizat lambou temporo-parietale în 8 cazuri pentru refacerea unor defecte ale regiunii geniene și comisurii bucale, regiunii labiale superioare sau șanțului nazo-genian. Cinci lambouri au fost sub formă de lambouri insulare tunelizate, unul rotat și 2 tubulizate
XI.6. Concluzii
1. Lambourile regionale au caracteristici specifice, care le fac adecvate pentru plastia unor anumite defecte postoperatorii, ale căror localizare sau dimensiuni nu permit aplicarea unei alte metode de reconstrucție.
2. Lambourile regionale și loco-regionale au fost utilizate în 69 de cazuri, reprezentând 7,30%, în variate regiuni anatomice ale feței. În cele mai multe cazuri s-au utilizat lambourile frontale, cu pedicul median/paramedian sau lateral – 84,05%. Aceste lambouri sunt indicate reconstrucția pierderilor de substanță ale zonelor centrale ale feței.
3. Am utilizat lambourile frontale mediane/paramediane pentru reconstrucția piramidei nazale sau zonelor adiacente acestora. Avantajul major al lamboului frontal este acela că tegumentul regiunii frontale este aproape identic cu cel al piramidei nazale, din punct de vedere al culorii și texturii. Principalul inconvenient al lamboului frontal este reprezentat de cicatricea verticală frontală. Lungimea lamboului este limitată de poziția liniei de inserție a părului.
4. Lambourile frontale cu pedicul lateral au fost utilizate pentru reconstrucția regiunilor geniene și labiale superioare.
5. Toate lambourile frontale au fost viabile, deși necroza parțială a extremității distale a lamboului a survenit la 4 pacienți, afectând columela. În perioada postoperatorie nu au apărut hematoame.
CAPITOLUL XII
CONSIDERAȚII CLINICE PRIVIND UTILIZAREA LAMBOURILOR DE LA DISTANȚĂ ÎN RECONSTRUCȚIA PIERDERILOR DE SUBSTANȚĂ ALE FEȚEI
XII.1 Introducere
Extinderea cunoștințelor, experienței și competențelor în chirurgia microvasculară din 1970 până în prezent au redefinit standardele chirurgiei reconstructive maxilo-faciale, transferurilor microvasculare fiind utilizate din ce în ce mai des. Progresele făcute în cunoașterea anatomei chirurgicale, microscopului chirurgical, instrumentarului și tehnicilor de sutură vasculară, în paralel cu rata crescută de succes a intervențiilor au fost responsabile pentru practicarea pe scară largă a tehnicii chirurgicale. Datorită pregătirii speciale necesare practicării acestor tipuri de intervenții și a materialelor necesare, cea mai mare parte a procedurilor chirurgicale se efectuează în centre medicale academice. Îngrijirea postoperatorie este adesea laborioasă și necesită personal calificat în vederea unei recuperări optime.
XII.2. Scopul studiului Reconstrucţia defectelor faciale întinse consecutive extirpării chirurgicale a unor
tumori maligne cu punct de plecare tegumentar, dar care prin evoluție au interesat structuri
anatosub f
lor lelor egene
necestruclambfascidefec
celorextirptehnobţin
clinicpermclinic
pacie
omice mai formă de lam
Pierderile face uneoreste mai coral utilizare
Un al dosară utiliza
cturi anatombouri de tip e. Este deoct.
Scopul ar libere tranpării unor licilor oper
nute în situa XII.3. M AlegereaLotul de
c cât şi examită stabilire
c luat în luc XII.4. R Lambour
enților care Tabel XII Vârsta Sex
Figura XI
0
2
4
6
8
10
profunde, embouri libele de substari dificil demplexă, ma
ea unor lamboilea tip de darea unor lmice în reg
compozit, sebit de imp
acestui studinsferate în leziuni tumoatorii. Am
aţia în care o
Material și m
a lotului dee studiu a inamene paracea unui diagcru.
Rezultate
rile la distaau suferit in
I.1. Repartiți
40-49 anM 2
II.1. Repartiț
40‐49 a
eventual plar vasculariz
anţă pot fi, p reconstruitai neregulabouri subţirdefect este cambouri mgiuni cu dicare să conportant de ş
iu este de aplastia defe
orale extinsrealizat o c
o altă tehnic
metodă
e pacienți.nclus 31 de clinice, dupgnostic core
anță au fostntervenții ch
ia pe sexe și
ni F 3
ția pe grupe d
ni 50
anul osos nzate. pe de o partt, această diată. Pentru ri, de tip fascel în volum
musculare oimensiuni r
nţină diverseştiut care su
a releva valofectelor postse. De asemcomparare acă ar fi fost
pacienți. Cpă algoritmuect şi a unu
t utilizate înhirurgicale
grupe de vâr
50-59 ani M F7 9
de vârstă și s
0‐59 ani
necesită lam
te bidimensificultate fiiacoperirea
scial ori fascm, tridimensori musculorelativ micie combinaţiunt posibilit
oarea lambotoperatorii
menea am ma rezultateloutilizată.
Ca metodă dul utilizat în
ui plan de tr
n 31 de caz(tabel XII.1
rstă a pacienț
60-F M
4
sexe
60‐69 an
mbouri la di
ionale, în suind cu atât macestor def
ciocutanat. sional, pentrocutanate. Ei, face necii de ţesuturtăţile tehnic
ourilor de lsimple și c
mai urmărior obţinute c
de lucru amn cadrul cliratament op
zuri, rezentâ1).
ților luați în
-69 ani F 6
i
istanță, peddiculate sau
uprafaţă. Dmai mare cufecte este n
u
imensiuneau cât formanecesară, în
a a n
ru a cărui umExistenţa uncesară, utiliri – tegumece pentru fie
mplere estenor variateizarea unorent, muşchi,ecare tip de
e e r , e
a distanță, îcompozite cit date partcu cele ce a
în special aconsecutiveticulare alear fi putut fi
a e e i
m folosit atâinicii noastr
ptim pentru
ât examenulre, care săfiecare caz
l ă z
ând 3,28 % din totalull
studiu
Total 31 (3,28%%)
M
F
422
intervcazurtumo
Pierderilvențiilor chri; carcinoa
orale.
le de substhirurgicale dame scuamo
tanță reconde extirpareocelulare – 7
nstruite cu e a următoa7 cazuri (ta
lambouri arelor leziunabel XII.2).
la distanță ni: carcinoaDintre aces
au rezultaame bazocestea, 8 au fo
at în urmaelulare – 24ost recidive
a 4 e
Tabel XIII.2 Repartițiaa în funcție dde patologie
Tipul af
Carcinom
Carcinom
lamb
a capîncepde cdefecBard
fecțiunii
m bazocelula
m spinocelul
Figu
În funcţibourile radia
Tabel XII Tip de l
LambouLambouLambouTotal
XII. 5. D Chirurgi
pului și gâtuputul anilorchirurgi au ctelor posto
dach, Kraus
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
Nu
ar
lar
ura XII.3. Rep
ie de tipul ale liber tran
I.3. Tipuri de
lambou loca
u radial u de mare pecu de mare dor
Discuții
a microvascului. Publicr 70 (McGre
documentaoperatorii dise 1976). În
carcino
umăr cazuri
24
7
partiția cazur
de lambou,nsferate (51
e lambouri la
al N
ctoral rsal
culară a revații despre tegor , Jacksat și susținin teritoriulncă înainte
om bazocelula
77,41%
Dis
pro
7
2
rilor în funcț
, am consta1,61 %) (tab
a distanță uti
Număr cazur
1612331
voluționat retransferurileson 1972). Lnut utilizar maxilo-facde 1980,
ar
stribuție
ocentuală
77,41%
22,58%
ție de tipul tu
atat că în cebelul XII.3).
lizate
ri Dpr
econstrucțiae liber vascLa surt timprea lamboucial (Harashau apărut
carcinom sccuamocelular
22,58%
umorii maliggne
ele mai mu.
ulte cazuri ss-au utilizatt
Distribuție rocentuală 51,61%38,70 %9,67 %100 %
a după chirucularizate aup după acel
urilor liberehina, Fujinoalte studii
urgia ablativu apărut în ll moment, de pentru reo, Aoyagi 1din China
vă tumoralăliteratură ladouă echipeeconstrucția976; Panje,sau Marea
ă a e a , a
433
44
Britanie în care se susținea superioritatea utilizării lamboului radial comparativ cu alte metode de reconstrucție ale defectelor postoperatorii de la nivelul extremității cefalice.
Studiul nostru relevă experiența Clinicii de Chirurgie Maxilo-facială Iași în utilizarea lambourilor liber transferate pentru plastia defectelor postoperatorii ale feței și gâtului consecutive extirpării unor leziuni maligne cutanate cu dimensiuni mari și evoluție îndelungată. Lotul de studiu a cuprins puțini pacienți, în număr de 19, în literatura de specialitate fiind raportate și rezultate ale unor studii mai ample (Hidalgo, Disa, Cordeiro 1997; Bui, Cordeiro, Hu 2007).
Defectele postoperatorii cu dimensiuni și profunzime mai mari au fost reconstruite cu lambou liber transferat de mare dorsal.
Rata de succes a intervenției reconstructive a fost de 94%, comparabilă cu alte studii publicate în literatură (Brown, McCulloch, Funk 1997; Singh, Cordeiro, Santamaria 1999; Bui, Cordeiro, Hu 2007). Într-unul din cazuri la care s-a reintervenit pentru a evita compromiterea reconstrucției a fost salvat. Un studiu a relevat că, din 15 lambouri liber transferate, 2 s-au necrozat complet, complicație pusă pe seama stadiului avansat al carcinomului și extensia reconstrucției. În același studiu, din 106 lambouri musculocutanate pediculate de mare pectoral, unul a suferit necroză totală și 5 necroză parțială; dehiscența plăgii s-a întâlnit în 18 cazuri, iar fistulele oro-cutanate în 7 cazuri (Pompei, Caravelli, Bozza 1997). Costurile necesare intervențiilor au fost analizate la două loturi de pacienți: unul la care s-au utilizat transferuri libere: 89 lambouri radiale și 56 lambouri de drept abdominal, al doilea lot fiind constituit din 33 pacienții la care s-a utilizat lambou pediculat de mare pectoral. Costul total al intervențiilor de reconstrucție cu lambouri libere transferate a fost deaproximativ 1,4 ori mai mic decât al celor cu lambouri pediculate (Kroll, Evans, Goldberg 1997).
Perioada medie de spitalizare a fost de 13 zile, și aproximativ jumătate din acest interval pacienții au fost supravegheați în salonul de terapie intensivă. Perioada de spitalizare a fost considerabil mai mare la pacienții care au suferit complicații perioperatorii. Petruzzeli și colaboratării săi au arătat că reconstrucțiile defectelor postoperatorii prin tehnici mai laborioase cum sunt cele cu lambouri liber transferate implică o utilizare într-o măsură mai mare a resurselor financiare ale unității medicale în care acestea sunt practicate (Petruzzelli, Brockenbrough, Vandevender 2002). XII.6 Concluzii
1. Reconstrucţia defectelor faciale întinse consecutive extirpării chirurgicale a unor tumori maligne cu punct de plecare tegumentar, dar care prin evoluție au interesat structuri anatomice mai profunde, eventual planul osos necesită lambouri la distanță, pediculate sau sub formă de lambouri liber vascularizate.
2. Lambourile la distanță au fost utilizate în 31 de cazuri, rezentând 3,28 % din totalul pacienților care au suferit intervenții chirurgicale.
3. În funcţie de tipul de lambou, am constatat că în cele mai multe cazuri s-au utilizat lambourile radiale liber transferate (51,61 %). Majoritatea pacienților au avut vârste tinere, intervalele de vârstă în care s-au încadrat fiind între 43 și 68 de ani.
4. Pacienții trebuie să fie atent evaluați preoperator din punct de vedere al caracteristicilor defectului postoperator anticipat, afecțiunilor generale asociate și capacității de a suporta o intervenție chirurgicală cu anestezie generală de lungă durată. Evaluarea imagistică a regiunii donatoare potențiale completează examenul clinic. Tesul Allen efectuat preoperator este crucial în evaluarea vascularizației postoperatorii a mâinii după recoltarea de lambouri radiale sau ulnare
5. Lamboul liber transferat radial este lamboul ideal pentru reconstrucția defectelor postoperatorii în suprafață, cu dimensiuni mari. Țesuturile sunt asemănătoare cu tegumentul feței, fine și pliabile, iar pediculul vascular este de lungime adecvată.
45
CONCLUZII FINALE
Carcinoamele cutanate ale feței au fost diagnosticate în număr din ce în ce mai mare
în ultimii ani, datorită conștientizării populației asupra riscului bolii și creșterii activității în aer liber, fapt dovedit de procentul mare de cazuri diagnosticate provenite din mediul rural sau cu profesii ce implică o expunere constantă și prelungită la radiațiile solare.Incidența acestei maladii a fost ușor crescută la sexul masculin. Grupa de vârstă cu cele mai multe cazuri diagnosticate a fost de 60-79 de ani, fapt ce ne îndreptățește să o considerăm apanajul senescenței organului cutanat, dar este important de precizat și că s-a constat o creștere a frecvenței sale la populația tânără.
Carcinomul bazocelular s-a situat pe primul loc ca frecvență (73,4%), și s-a prezentat sub mai multe forme clinice, cea mai frecventă fiind forma nodulară. Analiza histopatologică a relevat un polimorfism extrem de variat al acestor leziuni. A predominat însă tipul nodular sau solid (16,64%), urmat de tipul superficial (14,66%) și tipul bazoscuamos (10,15%). Piramida nazală a fost localizarea predilectă pentru această leziune malignă, reprezentând 20,73%. Carcinomul bazocelular cu localizare multiplă a fost decelat la 111 cazuri (15,65%). Carcinomul scuamocelular a ocupat al doilea loc ca frecvență, reprezentând 12, 5% din cazuri. Sexul feminin a fost mai frecvent interesat, raportul între sexe fiind de 1,28 în favoarea femeilor. S-a constatat predominența netă a formei ulcero-vegetativă (57,85%), urmată de forma nodulară (28,92%). Din punct de vedere histopatologic, carcinomul scuamocelular invaziv a reprezentat 52,06%, și tot pe primul loc ca frecvență s-au situat carcinoamele scuamocelulare moderat diferențiate (50,41%). În lotul de pacienți investigat am identificat și alte tipuri de carcinoame cutanate ale feței, dar în proporții mai reduse: carcinoame ale structurilor anexe ale tegumentului (11,4%), carcinom cu celule Merkel (0,9%), metastaze cutanate (1,8%), polimorfismul accentuat al leziunilor maligne de la acest nivel făcând obligatoriu examenul histopatologic.
Studiul realizat a subliniat importanța patologiei tumorale maligne avute în vedere, atât prin numărul mare de cazuri investigate, cât și prin incidența în creștere a carcinoamelor cutanate ale feței. Creșterea incidenței carcinoamelor cutanate ale feței și implicit creșterea costurilor necesare tratamentului acestuia atenționează personalul medical asupra necesității metodelor de prevenție a bolii, care au ca scop reducerea expunerii și protecția adecvată împotriva radiațiilor ultraviolete și diagnosticarea precoce a afecțiunii.
Extirparea carcinoamelor cutanate pot determina uneori defecte postoperatorii
complexe, care, reconstruite inadecvat, pot duce la complicații sau incapacitatea de a exercita activitățile zilnice. În plus, prejudiciile de ordin estetic pot fi foarte importante pentru respectul de sine al pacientului și adaptarea în societate. Așadar, reconstrucția pierderilor de substanță postoperatorii constituie primul pas în reabilitarea pacientului, acând ca scop de a prezerva și restaura funcționalitatea strucutrilor anatomice afectate și calitatea vieții.
Metodele de reconstrucție ale defectelor de la nivelul capului au variat în funcție de
caz, de la cele mai simple la cele mai complexe, dar întotdeauna s-au ales variantele cele mai eficiente pentru pacient atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Evaluarea defectului postoperator din punct de vedere al localizării, dimensiunii și planurilor anatomice interesate este esențială în stabilirea modalității de reconstrucție, dar trebuie să se țină cont și de alți factori, ca vârsta, starea generală, comorbidități, stadiul leziunii maligne.
46
În Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-facială Iași, acoperirea defectelor de la nivelul feței și gâtului s-au utilizat mai frecvent lambourile locale (34,3%), urmate de lambourile loco-regionale (7,30%), plastia cu grefe de piele liberă (6,9%) și lambouri de la distanță (3,28%). Tendința generală atât în literatura de specialitate cât și în serviciul nostru a fost de a folosi ori de câte ori a fost posibil, lambouri locale pentru defecte mici și medii în defavoarea celor regionale sau de la distanță pentru a asigura acoperirea defectelor cu țesuturi similare.
Opțiunile de reconstrucție au fost întotdeauna considerate pornind de la simplu la complex. În studiul nostru, cele mai multe defecte postoperatorii au fost rezolvate prin sutură primară- 454 cazuri (48,09%) reprezentând aproximativ ½ din cazuri. Sutura primară a fost efectuată în cazul unor pierderi de substanță de dimensiuni mici, sub 2 cm, dar și în defecte postoperatorii mai mari, dar cu localizări care au permis decolarea mai amplă a țesuturilor, în special la pacienți mai în vârstă, cu tegumentul mai lax și extensibil.
Grefele de piele liberă au fost utilizate în 6,9% din cazuri. Am utilizat grefa liberă de
piele liberă integrală în 10 cazuri, pentru defecte postoperatorii cu dimensiuni cuprinse între 12 mm și 24 mm și localizate în regiunile temporală, geniană, maseterină și piramida nazală, regiune anatomică în care acestea au fost preponderente – 70%. Am utilizat plastia defectelor faciale postoperatorii cu grefe de piele la pacienți cu vârste cuprinse între 50 și 89 de ani, cei mai mulți (41,53%) parținând grupei de vârstă 60- 69 de ani. Defectele postoperatorii au fost localizate în regiuni anatomice variate ale feței (regiune frontală, temporală, geniană, piramidă nazală). și au avut dimensiuni cuprinse între 12 și 140 mm. Complicațiile grefării cu piele liberă au apărut într-un număr redus de cazuri (29,23%), cea mai frecventă fiind retracția grefei de piele despicată – 20%, cu consecințe asupra rezultatului cosmetic final.
Lambourile locale au reprezentat cea mai frecventă modalitate de reconstrucție a pierderilor de substanță postoperatorii consecutive extirpării leziunilor maligne cutanate ale feței, fiind utilizată în 324 din cazuri, reprezentând 34,3% din cazuri. Rata complicaţiilor a fost scăzută, acestea apărând în 16,04% din cazuri, dar cu un tratament corect acestea nu au condus la compromiterea reconstrucției. Din experiența noastră am constat că lambourile locale prezintă mai multe avantaje: textură și culoare asemănătoare; tehnică facilă; anestezie loco-regională; un singur timp operator; sutura primară a defectului secundar; cicatrizare rapidă; nu determină morbiditate la sediul donator.
Lambourile regionale au caracteristici specifice, care le fac adecvate pentru plastia unor anumite defecte postoperatorii, ale căror localizare sau dimensiuni nu permit aplicarea unei alte metode de reconstrucție. Lambourile regionale și loco-regionale au fost utilizate în 69 de cazuri, reprezentând 7,30%, în variate regiuni anatomice ale feței. În cele mai multe cazuri s-au utilizat lambourile frontale, cu pedicul median/paramedian sau lateral – 84,05%. Aceste lambouri sunt indicate reconstrucția pierderilor de substanță ale zonelor centrale ale feței.
Lambourile de la distanță au fost utilizate în 31 de cazuri, rezentând 3,28 % din totalul pacienților care au suferit intervenții chirurgicale.În funcţie de tipul de lambou, am constatat că în cele mai multe cazuri s-au utilizat lambourile radiale liber transferate (51,61 %). Majoritatea pacienților au avut vârste tinere, intervalele de vârstă în care s-au încadrat fiind între 43 și 68 de ani. În cazurile în care s-au utilizat lambouri liber transferate sau pediculate recoltate de la distanță, pot fi necesare mai multe intervenții corectoare ulterioare, pentru ameliorarea rezultatelor estetice.
47
BIBLIOGRAFIE
1. Aasi SZ, Leffell DJ. Bilobed transposition flap. Dermatol Clin . 2005; 23: 55 – 64.
2. Abe S, Ide Y, Iida T, Kaimoto K, Nakajima K, Ide Y: Vascular consideration in raising the pectoralis major flap. Bull. Tokyo Dent. Coll. 1997;38:5
3. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Metastases in carcinoma: analysis of 1000
autopsied cases. Cancer 1950;3:74-85.
4. Abubaker AO, Abouzgia MB. The temporalis muscle flap in reconstruction of intraoral defects: an appraisal of the technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:24–30
5. Abul-Hassan HS, von Drasek Ascher G, Acland RD. Surgical anatomy and blood
supply of the fascial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg 77:17- 28, 1986
6. Agelli M, Clegg LX. Epidemiology of primary Merkel cell carcinoma in the United States. J Am Acad Dermatol 49:832, 2003.
7. Aguirre A, Tapia JL, Ciancio S, et al. Serendipitous diagnosis of protein S deficiency.
J Periodontol 2002; 73:1197-1201.
8. Alberdas JL, Shibahara T, Noma H: Histopathologic damage to vessels in head and neck microsurgery. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61:191-196.
9. Alford EL, Baker SR, Shumrick KA. Midforehead flaps. In: Baker SR, Swanson NA,
ed. Local Flaps in Facial Reconstruction, St. Louis: Mosby; 1995.
10. Almast S. History and evolution of the Indian method of rhinoplasty. In: Sanvenero-Rosselli G, ed. Transactions of the Fourth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery.Excerpta Medica Foundation: Rome; 1969:49.
11. Almeida CA, Barry SA. Skin Cancer. In: Cancer: Basic Science and Clinical Aspects. New Jersey: Wiley- Blackwell, 2010.
12. Alonso del Hoyo J, Fernandez Sanroman J, Gil- Diez JL, et al. The temporalis muscle flap: an evaluation and review of 38 cases. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:143–7.
13. Al Qattan MM, Bowen V. Effect of pre-existing health conditions on the results of reconstructive microvascular surgery. Microsurgery 1993; 14:152.
14. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2003. Available at: http:// www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2003PWSecured.pdf.
15. Amin A, Rifaat M, Civantos F, et al. Free anterolateral thigh flap for reconstruction of major craniofacial defects. J Reconstr Microsurg 2006; 22(2):97-104.
48
):239-50.
16. Antia NH, Daver BM. Reconstructive surgery for nasal defects. Clin Plast Surg. 1981;8:535-663.
17. Antonyshyn O, Gruss JS, Mackinnon SE, et al. Complications of soft tissue expansion. Br J Plast Surg. May 1988;41(3
18. Argenta LC, Marks MW, Pasyk KA. Advances in tissue expansion. Clin Plast Surg. Apr 1985;12(2):159-71.
19. Argenta LC, Watanabe MJ, Grabb WC. The use of tissue expansion in head and neck reconstruction. Ann Plast Surg. Jul 1983;11(1):31-7.
20. Ariyan S. Sasaki CT, Spencer D. Radical en bloc resection of the temporal bone. Am. J. Surg. 1981; 142: 443 – 458.
21. Ariyan S. The Pectoralis Major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast. Reconstr. Surg. 1979; 63: 73 – 81 .
22. Ariyan S. Further experiences with the pectoralis major myocutaneous flap for the immediate repair of defects from excisions of head and neck cancers. Plast. Reconstr. Surg. 1979;64:605.
23. Ariyan S, Cuono CB. Use of the pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of large cervical, facial or cranial defects. Am. J.Surg. 1980;140:503.
24. Arlette JP, et al. Basal cell carcinoma of the periocular region. J Cutan Med Surg 1998;2(4):205.
25. Arlette JP. Treatment of Bowen's disease and erythroplasia of Queyrat. Br J Dermatol 149:43, 2003 .
26. Armstrong BK, Kricker A. The epidemiology of UV induced skin cancer. J Photochem Photobiol B 63:8-18, 2001.
27. Astrup P, Kjeldsen K. Carbon monoxide, smoking, and atherosclerosis. Med Clin North Am 1974; 58:323.
28. Austad ED. Complications in tissue expansion. Clin Plast Surg. Jul 1987;14(3):549-50.
29. Avelar JM, Psillakis JM. The use of galea flaps in craniofacial deformities. Ann. Plast. Surg. 1981; 6: 464 – 469 .
30. Avery C, Pereira J, Moody A, Whitworth I. Clinical experience with negative pressure wound dressing. Br J Oral Maxillofac Surg,vol 38, issue 4, 2000, p 343-345.
31. Ayala C, Blackwell KE. Protein C deficiency in microvascular head and neck reconstruction. Laryngoscope 1999; 109:259-265.
32. Bade W. Das metastatische Carcinom der Haut im Anschluss an Carcinom innerer Organe. Arch f Dermat u Syph (Berlin) 1939;179:257-78.
49
33. Baek S, Biller HF, Krespi YP, et al. The pectoralis major myocutaneous island flap for reconstruction of the head and neck. Head Neck Surg. 1979; 1: 293 – 300 .
34. Baek S, Lawson W, Biller HF. An analysis of 133 pectoralis major myocutaneous flaps. Plast. Reconstr. Surg. 1982;69:460.
35. Bakamjian VY. Total reconstruction of phyarynx with medially based deltopectoral skin flap. NY State J Med 1968;68:2771–8.
36. Bakamjian, VY, Long M, Rigg B. Experience with medially based deltopectoral flap in reconstructive surgery of the head and neck. Br. J. Plast. Surg. 1971; 24: 174 - 183 .
37. Baker NJ, Webb AAC, Macpherson D. Surgical management of cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. Br J Oral Maxillofac Surg,vol 39, issue 2, 2001, p 87-90.
38. Baker S. reconstruction of facial defects. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ,. Niparko JK,. Richardson MA, Robbins KT, Thomas JR, editors. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery 5th ed. Mosby 2010, p 342-363.
39. Baker S. Rotation flap. In: Baker SR: Local Flaps in Facial Reconstruction. St. Louis, Mosby 2007, p 107-131.
40. Baker S. Nasal cutaneous flaps. In: Baker S. Principles of nasal reconstruction 2nd ed. Springer 2011, p 163-209.
41. Baker SR. Rotation flaps. In: Baker SR. Local Flaps in Facial Reconstruction 2nd ed 2008 Mosby, 108-130.
42. Baker SR: The orbit and midface. In: Soutar DS, Tiwari R, ed. Excision and Reconstruction in Head and Neck Cancer, New York: Churchill Livingstone; 1994.
43. Bargman H, Hochman J. Topical treatment of Bowen's disease with 5-Fluorouracil. J Cutan Med Surg. Mar-Apr 2003;7(2):101-105.
44. Bastiaens MT, Hoefnagel JJ, Bruijn JA, et al. Differences in age, site distribution,and sex between nodular and superficial basal cell carcinoma indicate different types of tumors. J Invest Dermatol. 1998;110(6):880–884.
45. Bauer EA et al. Collagenase production by human skin fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun 64:232, 1975.
46. Baur DA. The plastysma myocutaneous f lap. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2003; 15: 559–564.
47. Baumeister S, Follmar KE, Erdmann D, et al. Tissue expansion of free and pedicled flaps after transfer: possibilities and indications. J Reconstr Microsurg. February 2007;23:63-8.
48. Bayramiçli M. A new classification system and an algorithm for the reconstruction of nasal defects. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59:1222–32.
50
49. Beausang ES, Ang EE, Lipa JE, et al. Microvascular free tissue transfer in elderly patients: the Toronto experience. Head Neck 2003; 25:549-553.
50. Bello YM, Phillips TJ. Recent advances in wound healing. JAMA. Feb 9 2000;283(6):716-8.
51. Bennett RG. Anatomy and Physiology of the Skin. In Papel ID, Frodel J, Holt GR, Larrabee WF et al. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 2nd ed. New York: Thieme, 2002. p 22-33.
52. Bennett SP, Richard BM, Graham KE. Median forehead flaps for eyelid reconstruction. Br. J. Plast. Surg. 2001;.54: 733 - 734.
53. Berg D, Otley CC. Skin cancer in organ transplant recipients: Epidemiology, pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol. Jul 2002;47(1):1-17; quiz 18-20.
54. Berg D, Otley CC. Skin cancer in organ transplant recipients: epidemiology, pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol 2002; 47:1–17.
55. Beumer J, Ma T, Marunick M, Roumanas E, Nishimura R. Restoration of facial defects: etiology, disability and rehabilitation. In: Buemer J, Curtis TA, Marunick MT, eds. Maxillofacial rehabilitation: prosthodontic and surgical considerations. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica Inc, 1996:377–453.
56. Beutner KR. Nongenital human papillomavirus infections. Clin Lab Med 2000; 20(2):423–430.
57. Bibi R, Ferder M, Strauch B. Prevention of flap necrosis by chlorpromazine. Plast Reconstr Surg 1986; 77:954.
58. Bichakjian CK, Johnson TM. Anatomy of the skin. In: Baker SR: Local Flaps in Facial Reconstruction. St. Louis: Mosby 2007, p 3-13.
59. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, Weinstock MA, Goodman C, Faulkner E, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology Association and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad Dermatol. Sep 2006;55(3):490-500.
60. Bier-Lansing CM, et al. Microcystic adnexal carcinoma: management options based on long-term follow-up. Laryngoscope 1995;105(11):1197.
61. Birkby, CS, Argenvi, ZB, Whitaker, DC. Microcystic adnexal carcinoma with mandibular invasion and bone marrow replacement. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:308.
62. Birnstingl MA, Brinson K, Chakrabarti BK. The effect of short-term exposure of carbon monoxide on platelet stickiness. Br J Surg 1971;58:837.
63. Blackwell KE, Azizzadeh B, Ayala C, et al. Octogenarian free flap reconstruction: complications and cost of therapy. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:301-306.
51
64. Blackwell KE, Buchbinder D, Biller HF, Urken ML. Reconstruction of massive defects in the head and neck: The role of simultaneous distant and regional flaps. Head Neck 1997; 19: 620 .
65. Blum H. Sunlight as a causal factor in cancer of the skin in man. JNCI. 1948.
66. Bonifas JM, Bare JW, Kerschmann RL, Master SP, Epstein EH Jr. Parental origin of chromosome 9q22.3-q31 lost in basal cellcarcinomas from basal cell nevus syndrome patients. Hum Mol Genet 1994; 3:447-448.
67. Borges AF. Relaxed skin tension lines. Dermatol Clin 1989; 7:169-177.
68. Bostwick J, Nahai F,Wallace JG, Vasconez LO. Sixty latissimus dorsi flaps. Plast Reconstr Surg 1979; 63:31.
69. Bostwick J,Vasconez LO, Jurkiewicz MJ. Breast reconstruction after a radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1978; 61:682.
70. Bowman PH, Ratz JL, Knoepp TG, et al. Basosquamous carcinoma. Dermatol Surg. 2003;29:830–833.
71. Braathen LR, Szeimies RM, Basset-Seguin N, Bissonnette R, Foley P, Pariser D, et al. Guidelines on the use of photodynamic therapy for nonmelanoma skin cancer: an international consensus. International Society for Photodynamic Therapy in Dermatology, 2005. J Am Acad Dermatol. Jan 2007;56(1):125-43
72. Brady JG, Grande DJ, Katz AE. The purse-string suture in facial reconstruction. J Dermatol Surg Oncol. Sep 1992;18(9):812-6
73. Branham GH, Thomas JR. Skin grafts. Otolaryngol Clin North Am. Oct 1990;23(5):889-97.
74. Braverman IM, Fonferko E. Studies in cutaneous aging. II. The microvasculature. J Invest Dermatol 1982; 28:444.
75. Braverman IM. The cutaneous microcirculation. J Investig Dermatol Symp Proc 2000; 5:3.
76. Bray DA. Rhombic flaps. In: Baker SR, Swanson NA, eds. Local Flaps in Facial Reconstruction. St. Louis, CV: Mosby, 1995:151–164.
77. Brent B, Upton J, Acland RD, et al. Experience with the temporoparietal fascial free flap. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 76: 177 – 188 .
78. Brent B, Upton J, Acland RD, et al. Experience with the temporoparietal fascial free flap. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 76: 177 – 188 .
79. Brewster DH, Bhatti LA, Inglis JH, Nairn ER, Doherty VR. Recent trends in incidence of nonmelanoma skin cancers in the East of Scotland, 1992–2003. Br J Dermatol 2007 Jun;156(6):1295–300.