metod spec de dg

Download Metod Spec de Dg

If you can't read please download the document

Upload: mirela-andrei

Post on 23-Jun-2015

1.752 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

METODE SPECIALE DE DIAGNOSTIC IMAGISTICDIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AFECIUNILOR FICATULUI I CILOR BILIARE 8.1 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR HEPATICE Ficatul, organ parenchimatos, beneficiaz mai puin de investigaia radiologic, care nu poate sesiza diferene mici de densitate. Echografia, CT simpl i spiral cu i fr contrast, IRM, scintigrafia reprezint metode imagistice de elecie pentru diagnosticul hepatopatiilor difuze sau circumscrise. Metode de examinare radioimagistic Radiografia simpl a regiunii hepatice poate evidenia o modificare a organelor din jur. Astfel, n hepatomegalie se descrie: - poziia nalt a diafragmului - deplasri ale gazului din unghiul hepatic al colonului - deplasarea bulei de gaz a stomacului - boseluri pe conturul superior al diafragmului n: chist hidatic, tumor benign, tumor malign - prezena de calcificri n procese inflamatorii: TBC, bruceloz, abces hepatic, histoplasmoz, echinocoroz, tumori, ateromatoz, micoze - calculi radioopaci/micti n cile biliare intrahepatice - prezena de gaz n cile biliare - n fistulele biliodigestive - prezena de gaz n vena port n infarctul mezenteric.

Fig. 242 Aspect normal echografic hepatic Ultrasonografia i CT sunt metodele imagistice cele mai indicate pentru diagnosticul hepatopatiilor difuze i focale.

Fig. 243 Computertomografia hepatic Arteriografia selectiv a trunchiului celiac, cu vizualizarea arterei hepatice, pune diagnosticul n afeciunile vasculare: anevrisme, malformaii vasculare (fistule arterio-venoase), tromboze, afeciuni parenchimatoase - hemangioame, tumori. Cateterismul A.H. este utilizat i n scop terapeutic pentru chimioterapia i embolizarea tumorilor. Pasajul baritat confirm creterea n dimensiuni a ficatului. Astfel, n hepatomegalie, mica curbur a stomacului este amprentat, rotunjit. Stomacul n totalitate este mpins spre stnga. Unghiul hepatic al colonului este deplasat inferior. IRM este util n special n diagnosticul proceselor expansive hepatice. Aspectul ultrasonografic i CT normal al ficatului: ficatul este un organ parechimatos omogen situat subdiafragmatic n dreapta, are densitatea cea mai mare, 62-65HU i o structur fin granular; este format din doi lobi, limita dintre ei fiind reprezentat de o linie care pornete de pe faa inferioar i conine ligamentul rotund sau de linia care unete vena cav inferioar cu vezicula biliar i peretele abdominal iar n partea superioar de vena hepatic medie.

Fig. 244 Imagistica ficatului prin IRM Hilul hepatic conine vena port, artera hepatic i calea biliar principal. Vena port este situat latero-extern, calea biliar medial iar artera hepatic anterior cii biliare. Artera hepatic, ramura trunchiului celiac se divide n ramuri lobare i segmentare. Venele suprahepatice n numr de 3 converg spre vena cav inferioar. Vena port (12-14mm.) se divide la nivelul hilului hepatic n dou ramuri, vena port dreapt (4mm.), cu traiect orizontal, i vena port stng dispus

perpendicular.

Fig. 245 Segmentaia hepatic Vena cav inferioar are o form oval i este nconjurat de esut hepatic n poriunea sa superioar. Ficatul poate fi divizat n 8 segmente. 8.2 AFECIUNILE PARENCHIMULUI HEPATIC HEPATOPATII DIFUZE Hepatita acut i cronic nu produc modificri specifice; examenul ultrasonografic i CT. sunt utile, n acest caz, pentru infirmarea dilatrii cilor biliare intrahepatice caracteristice icterului mecanic. Steatoza hepatic reprezint acumularea de grsimi la nivelul hepatocitelor; ea poate fi focal sau difuz. Ultrasonografic: hepatomegalie, hiperreflectivitate anterioar cu atenuare posterioar, venele hepatice bine vizibile pn la periferie. La examenul CT valorile densitii hepatice sunt sczute uneori foarte mult. Cirozele hepatice Ultrasonografic i CT. Se constat: - modificri de structur hepatic: heterogenitate, hiperreflectivitate anterioar cu atenuare posterioar, venele hepatice nevizualizate. - modificri de volum - cretere hepatic global sau parial (lob hepatic stng, lob caudat, atrofia lobului hepatic drept) - atrofie - modificri ale contururilor hepatice - contur neted - contur neregulat (micro sau macronodular) - ascita (ultrasonografic imagine transsonic, CT imagine hipodens cu valori lichidiene) este localizat perihepatic, perisplenic, n fundul de sac Douglas, spaiile laterocolice, punga Morrison; ansele intestinale plutesc n lichid realiznd aspect de coral sau clu de mare - splenomegalie, dilatarea venei splenice cu aspect de varice n hil - hipertensiune portal: dilatarea VP, VS, VMS, (varice esofagiene, splenice, retroperitonele, n peretele vezicii biliare, inversare de flux portal) - repermeabilizarea venei ombilicale

Fig. 246 Ciroza hepatic CT HEPATOPATII CIRCUMSCRISE Leziunile hepatice circumscrise, din punct de vedere al comportamentului fa de ultrasunete, pot fi transsonice sau ecogene. CT ele pot fi hipodense, izodense i hiperdense. Hepatopatii circumscrise transsonice (ultrasonografic), hipodense (CT) Chistele hepatice Chistele apar ca zone transsonice cu hiperreflectivitate posterioar, omogene, sau hipoecogene cu perete subire de form rotund sau ovalar, unice sau multiple (polichistoz hepatic ce poate fi asociat cu polichistoza renal, pancreatic, splenic sau ovarian). Chistele biliare sunt localizate de cele mai multe ori periferic, subcapsular, avnd diametrul de 4cm. Boala Caroli este caracterizat prin existena unor formaiuni chistice pe traiectul cilor biliare. Chistul hidatic hepatic poate fi unic sau multiplu, aspectul imagistic fiind variabil cu faza de evoluie. Apare ca o imagine transsonic sau hipoecogen bine delinitat, omogen. Uneori poate fi vizualizat detaarea parial a membranei proligere, vezicule fice i imagini calcare.

Fig. 247 Chist hidatic hepatic-CT Hepatopatii circumscrise solide Tumorile benigne: adenomul, focarul de hiperplazie nodular, hemangiomul, nodulul de regenerare, au aspecte imagistice specifice. Tumorile maligne: Tumori maligne primitive (carcinomul hepatic, carcinomul hepatic fibrolamelar i colangiocarcinomul). Carcinomul hepatic apare frecvent la bolnavii cu ciroz. Leziunile sunt unice dar, de foarte multe ori, sunt multiple fiind formate dintr-o mas tumoral mare acompaniat de mase nodulare mici.

Ultrasonografic, apar ca imagini izoecogene, hipoecogene, n cocard sau imagini cu ecogenitate mixt; CT ca zone hipodense, izodense sau hiperdense cu structur neomogen care se ncarc rapid i precoce cu SDC, au un contur neregulat, dimensiuni variabile, se asociaz frecvent cu tromboza venei porte. Tumorile hepatice maligne secundare

Fig.248 Metastaze hepatice-aspect IRM Pot avea mai multe aspecte imagistice: - zone hiperecogene, hiperdense unice sau multiple, - zone hipoecogene sau hipodense - zone n cocard - zone hiperdense, hiperecogene la periferie avnd centrul hipodens sau hipoecogen - infiltraie heterogen a parenchimului hepatic Ecografia i CT sunt utile n tratamentul tumorilor hepatice maligne (alcoolizri). 8.3 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR CILOR BILIARE Metode radioimagistice de examinare Ultrasonografia este metoda imagistic de prim intenie, este metoda screening pentru explorarea cilor biliare. Ea a nlocuit cu succees colecistocolangiografia fiind o metod neinvaziv, simpl, ieftin, rapid, bine suportat de bolnav. Radiografia simpl a hipocondrului drept este deosebit de util, ea putnd pune n eviden: - calculi radioopaci i micti localizai la nivelul colecistului i cilor biliare - calcificarea pereilor veziculari (vezicula de porelan)

Fig.245 Vezica de porelan - bila calcic. Cnd coninutul biliar are o concentraie crescut de calciu, n vezicula biliar ea se opacifieaz spontan

- prezena de aer n cile biliare (aerobilie) - imagine radiotransparent n cile biliare

Fig. 246 Aerobilie CT - semne indirecte din partea organelor vecine cu vezicula biliar (ex. deformri bulbare n cazul n care vezica biliar este mrit). Radiografia cu substan de contrast Pentru vizualizarea cilor biliare se utilizau substane de contrast iodate, care se excret pe cale hepatic: Pobilan, Biligrafin, Endomirabil, Razebil, Acid iopanoic. n funcie de modul de administrare, distingem urmtoarele metode: Colecistografia oral se bazeaz pe principiul de asociere a unei substane iodate (Razebil i Acid iopanoic) la o substan care are proprietatea de a se elimina prin ficat, respectiv prin bil i pe proprietatea veziculei biliare de a reine i concentra substanele iodate nu se mai utilizeaz Colecistografia i colecistocolangiografia intravenoas const n administrarea substanei de contrast (Pobilan, etc.) pe calea intravenoas. Este o metod de opacifiere rapid, att a veziculei biliare, ct i a cilor biliare. SDC ajunge direct n ficat de unde, mpreun cu bila, este eliminat prin cile biliare intra- i extrahepatice n vezicula biliar. n cazul administrrii intravenoase, substana de contrast nu mai este concentrat de vezicula biliar, deci prin aceast metod nu putem studia starea mucoasei veziculare. Substana de contrast se injecteaz lent intravenos, deobicei n perfuzie, iar radiografiile se efectueaz la diferite intervale de timp; la 15-30 minute de la injectare, se opacifiaz ramurile canalului hepatic, la 30-40 minute coledocul, la 11/2 - 2 ore vezicula biliar. Pentru o mai bun opacifiere a veziculei biliare i a canalelor biliare, putem utiliza morfina sau codeina care produc un spasm puternic al sfincterului lui Oddi, favoriznd acumularea substanei de contrast n cile biliare. Colangiografia peroperatorie - metod de explorare cu substan de contrast administrat direct n cile biliare prin puncie a canalului cistic dup ligatura captului biliar al acestui canal sau prin tubul Kehr. Ea este obligatorie la bolnavii cu litiaz vezicular pentru depistarea eventual a unor calculi migrai n cile biliare. Concentraia substanei de contrast trebuie s fie mai sczut, 25%, pentru a putea vizualiza i calculii de dimensiuni mai mici. Colangiografia postoperatorie - este obligatorie nainte de scoaterea tubului Kehr. Colangiografia transparietohepatic Aceast metod este indicat n obstruciile mecanice de lung durat ale cii biliare principale, asociate cu insuficien hepatic. Ea se efectueaz prin puncie hepatic transcutanat. n momentul ptrunderii acului ntr-un canal hepatic dilatat, se injecteaz SDC i se efectueaz o radiografie a regiunii hepatice.

Fig. 247 Colangiografia obstrucie coledocian Pe aceeai cale pot fi introduse i stent-urile pentru meninerea permeabilitii cilor biliare. Colangiografia radioizotopic const n administrarea de izotopi radioactivi tip HIDA, PIPIDA - care se excret pe cale biliar. Se marcheaz momentul apariiei izotopului n duoden i se studiaz morfologia cii biliare principale. ERCP - metod imagistic modern de diagnostic a bolilor cilor biliare i n acelai timp metod terapeutic, permind extracia calculilor coledocieni jos situai sau sfincterotomiile. Se vizualizeaz sfincterul Oddi cu ajutorul fibroscopului cu vedere lateral. Se cateterizeaz coledocul i se injecteaz substana de contrast. Se efectueaz radiografii ale regiunii hepatocolecistice.

Fig. 248 ERCP Colangio-IRM - vizualizeaz neinvaziv cile biliare prin utilizarea unor secvene adecvate (RARE, HASTE).

Fig. 249 Colangio IRM Anatomia radioimagistic normal a cilor biliare Majoritatea autorilor descriu o cale biliar principal, reprezentat de canalul coledoc i hepatic, i o cale biliar secundar reprezentat de vezicula biliar i canalul cistic.

Fig 250 Anatomia cilor biliare Vezicula biliar are form piriform, este situat laterovertebral, la nivelul T12- L4. Ea prezint patru poriuni: fundul, corpul veziculei, infundibulul vezicular, colul vezicular i canalul cistic. Vezicula biliar are urmtoarele funcii: - funcia de rezervor biliar - funcia de concentraie i resorbie - funcia de secreie - funcia de contractibilitate. n perioadele interdigestive, sfincterul lui Oddi este nchis, iar bila secretat de ficat se adun n coledoc de unde reflueaz, prin canalul cistic, n vezicula biliar. Evacuarea veziculei biliare se face n timpul digestiei cnd alimentele trecnd prin duoden, produc un reflex care deschide sfincterul lui Oddi. Poziia veziculei biliare depinde de constituia bolnavului. La hiperstenici, vezicula este sus situat, sub ficat avnd direcia aproape orizontal iar la astenici, vezicula este jos situat chiar la nivelul crestei iliace i este paralel cu coloana vertebral. Ultrasonografic, vezicula bilar apare ca imagine transsonic piriform avnd un perete ecogen cu grosime de 3-4mm i dimensiunile de 5/8/4 cm. Cile biliare apar ca structuri tubulare cu pereii hiperecogeni. Hepaticul drept este situat anterior ramurei drepte a venei porte avnd diam. de 4mm, coledocul este situat anterior venei porte avnd diametrul de 6mm. CT cile bilare intrahepatice nu sunt vizualizate, canalul hepatic apare localizat n hil,

canalul coledoc se vizualizeaz n poriunea posterioar a capului pancreatic. Vezicula biliar are o form i poziie variabil, ea este situat caudal hilului hepatic i medial lobului hepatic drept; valorile densitii sunt situate ntre 0-25UH, peretele vezicular este greu vizibil datorit absenei esutului adipos din jur. Modificri radioimagistice n afeciunile cilor biliare Diskineziile biliare Prin diskinezie biliar se nelege tulburarea kineticii i tonusului cilor biliare. Diskineziile se mpart n dou mari grupe: 1. Diskineziile hipoton-hipokinetice, din care fac parte colecistatonia i diskinezia hipoton a sfincterului lui Oddi. Colecistatonia se caracterizeaz prin vezicul biliar mare, care se contract foarte slab dup Boyden, se evacueaz foarte lent n absena unui obstacol la nivelul cisticului. Radiologic, vezicula este slab opacifiat sau ne opacifiat. Diskinezia hipoton a sfincterului lui Oddi (insuficiena sfincterului) produs de cauze diferite: tulburri neuro-endocrine, senilitate, etc. Radiologic, vezicula biliar nu se opacifiaz sau se opacifiaz slab, iar substana de contrast se vede n intestin. Uneori, examenul baritat al duodenului pune n eviden refluxul bariului n ampula lui Vater. Dac dup 15 minute de la injectarea substanei de contrast, se injecteaz 0,01 g morfin subcutanat, se produce o hipertonie oddian, care face ca vezicula biliar s se opacifieze. 2. Diskineziile hiperton-hiperkinetice sunt reprezentate de: diskineziile hipertone oddiene, diskineziile infundibulo-cistice i diskineziile hiperkinetice. Litiaza biliar Calculii biliari, n majoritatea cazurilor, au sediul n vezicula biliar. Dup compoziia lor chimic, sunt calculi biliari de colesterin (radiotranspareni) i calculi de bilirubinat de calciu sau carbonat de calciu (radioopaci). Dup sediul unde se gsesc, litiaza poate fi: vezicular, cistic, hepatic, coledocian, n cazul calculilor radioopaci, metoda de examinare radiologic este radiografia pe gol a ficatului care ne pune uor n eviden opaciti intense calcare, unice sau multiple, situate n hipocondrul drept.

Fig.251 Litiaza biliar-reprezentare schematic-calculi radioopaci respectiv calculi radiotranspareni Calculii micti de colesterin la centru, acoperii la periferie de sruri de calciu, apar ca opacitai poliedrice intens opace la periferie sau stratificate. Diagnosticul diferenial al calculilor radioopaci trebuie fcut cu: calculii renali, ganglionii mezenterici calcificai, resturi de bariu sau corpuri strine n colon, calculi pancreatici, calcificri intrahepatice, calcificri n TBC renal, calcificri n glanda suprarenal dreapt, coprolii calcificai, etc. Pentru diagnosticul diferenial radiologic al calculilor veziculei biliare, cu cei renali, este necesar radiografia de profil a abdomenului. n cazul calculilor renali, opacitile sunt situate posterior, la nivelul coloanei vertebrale, iar a celor veziculare, opacitile sunt situate anterior. Calculii formai din colesterin, sunt transpareni la razele Roentgen, astfel nct ei pot fi pui n eviden prin ultrasonografie i colecistografie. Ei apar ca imagini lacunare, n interiorul

opacitii veziculei biliare. Ei trebuie difereniai de polipii de colesterol, adenoame, edem al mucoasei, corpi strini, tumori maligne, etc.

Fig. 252 Calculi radiotranspareni -colecistografie Calculii mici i foarte mici, deseori, nu dau imagine radiologic fiind mascai de substana de contrast. Deseori, calculii mici nu se vizualizeaz dect n ortostatism, cnd plutesc deasupra bilei pe o linie orizontal. Ultrasonografic, calculii apar ca imagini hiperecogene cu con de umbr posterioar, mobile, unice sau multiple. n colecistitele atrofice, n care exist o reducere important a volumului vezicular, se va evidenia o imagine hiperecogen de dimensiuni mai mari cu con de umbr posterioar (semnul cochiliei).

Fig. 253 Echografie-litiaza vezicular respectiv sludge biliar Ultrasonografia pune n eviden calculii indiferent de structura lor chimic. CT depisteaz litiaza n 80-90% din cazuri. Radiodensitatea bilei oscilnd ntre 1-80 HU, calculii pot fi izodeni i n acest caz nu se vd, hipodeni cum este i n cazul calculilor de colesterin care datorit fenomenului de vacuum au valori de densitate negativ (uneori se evideniaz trei crivaje liniare-orizontale semnul Mercedes-Benz) sau hiperdeni datorit coninutului de calciu. Litiaza coledocului este asociat foarte des cu litiaza veziculei biliare. n litaza coledocului, colangiografia cu Biligrafin evideniaz, n cazul calculilor radiotranspareni, imagini lacunare asociate cu dilatarea supraiacent a coledocului.

Fig. 254 Litiaza vezicular i coledocian Ultrasonografic, calculul apare ca imagine hiperecogen cu con de umbr posterioar asociat cu dilatarea ci biliare n amonte i care poate fi mai bine vizualizat dup administrarea unui prnz colecistochinetic. Litiaza cisticului este greu de pus n eviden. Lipsa de opacifiere a veziculei biliare poate constitui un indiciu al existenei calculilor. Inflamaiile veziculei biliare Colecistita acut este caracterizat prin: - ngroarea peretelui vezicular care, ultrasonografic, realizeaz o imagine cu structur ecogen n sandwich (dou linii hiperecogene care delimiteaz o zon hipoecogen) - creterea ecogenitii i a densitii coninutului biliar - prezena de calculi - pericolecistit: imagine hipoecogen ultrasonografic, hipodens CT, care nconjoar vezicula biliar, uneori, mbrcnd aspectul de abcese pericolecistice Colecistita cronic este caracterizat prin: - perete colecistic ngroat, hiperecogen, hiperdens - micorarea volumului vezicular Colesteroloza - polipii de colesterol sunt ataai peretelui vezicular, au dimensiuni sub 0,5 cm Imagistic ultrasonografic - ei apar ca zone hiperecogene cu hiperreflectivitate posterioar n coad de comet. CT ei realizeaz mici imagini hiperdense bine delimitate ataate peretelui vezicular.

Fig.255 Colesteroloza Tumorile veziculare - tumorile benigne - adenoamele realizeaz, ultrasonografic, imagini hiperecogene cu diametru peste 1cm fixate pe peretele vezicular iar CT ca imagini hiperdense bine delimitate cu aceleai carcteristici - adenomiomatoza vezicular const n ngroarea parial sau complet a peretelui vezicular

asociat cu diverticoli intramurali - tumorile maligne survin n 75% din cazuri pe fondul unei litiaze. Ultrasonografic, realizeaz o imagine hiperecogen cu contur neregulat, aderent de peretele vezicular care crete rapid n dimensiuni i invadeaz parenchimul hepatic din jur. CT, adenocarcinomul vezicular apare ca o formaiune intravezicular de densitatea prilor moi care invadeaz rapid hilul hepatic, pancreasul i duodenul.

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR PANCREASULUI Metode radioimagistice de examinare Pancreasul, organ retroperitoneal, este puin accesibil explorrii radiologice. Introducerea metodelor imagistice (ecografie, CT, IRM, tomografie prin emisie de pozitroni) a constituit un real progres pentru diagnosticul afeciunilor pancreatice. Metodele radiologice de examinare ale pancreasului le clasificm n metode directe i metode indirecte. Metodele directe Ultrasonografia Radiografia simpl a lojei pancreatice este util pentru decelarea calcificrilor pancreatice specifice pancreatitei cronice i a calculilor din canalele pancreatice. De asemenea, se pune n eviden aerograstria, aeroenteria, aerocolia; aa numita "ansa sentinel" pe care le ntlnim n pancreatitele acute. Enzimoragia pancreatic produce o parez a musculaturii netede a acestor sectoare a tubului digestiv cu acumulare de aer. Tomografia liniar evideniaz mai bine calcificrile i calculii, eliminnd suprapunerile straturilor anterioare sau posterioare ale pancreasului. CT i IRM, cu i fr contrast, reprezint metode performante de diagnostic ale afeciunilor pancreatice. ERCP (endoscopic retrograd colangio-pancreathography) este o metod direct de examinare a canalelor pancreatice, cu substan de contrast. Se repereaz papila, cu ajutorul fibroscopului cu vedere lateral, i se introduce un cateter n ampula Vater. Sub control fluoroscopic, se injecteaz 5 ml substan de contrast i se efectueaz radiografii ale regiunii pancreatice.

Fig. 256 ERCP Arteriografia - utilizat n trecut pentru diagnosticul tumorilor - a fost astzi abandonat n favoarea CT i IRM. Metode indirecte Pancreasul, avnd relaii de vecintate cu stomacul, duodenul, colonul i rinichiul, poate produce modificri ale acestora. Pentru evidenierea lor se utilizeaz tranzitul baritat i urografia.

Procesele expansive ale capului pancreatic produc modificri ale cadrului duodenal. n pseudochistele pancreatice, cadrul duodenal este mult lrgit, calibrul ngustat, conturul marginii interne este neted. Antrul gastric este mpins superior i ngustat.

Fig. 257 Modificrile gastro-intestinale n afeciunile pancreatice n cancerul de cap de pancreas, cnd tumora e mic nu se evideniaz radiologic. Diagnosticul se pune ultrasonografic i CT. Formaiunile de dimensiuni mari, localizate n vecintatea duodenului, produc lrgirea moderat a cadrului. Infiltrarea peretelui duodenal determin ngroarea pliurilor de la acest nivel precum i un aspect neted al conturului intern al cadrului duodenal (semnul rabotajului).

Fig. 258 Infiltrarea peretelui duodenal Procesele expansive ale corpului pancreatic amprenteaz antrul i sinusul gastric mpingnd n jos unghiul lui Treitz, mresc distana dintre faa posterioar a stomacului i faa anterioar a corpilor vertebrali. Tumorile cozii pancreatice invadeaz unghiul splenic al colonului, subocluzia fiind n acest caz un simptom constant ntlnit. Irigografia este util n acest caz preciznd existena i gradul stenozei colice, eventual prezena de fistule. Colangiografia evideniaz invadarea i compresiunea canalului coledoc. Dilatarea cilor biliare suprapancreatice i a veziculei biliare contituie semnul lui Courvoisier-Terriere. Urografia evideniaz extensia renal a procesului proliferativ a cozii pancreasului. ULTRASONOGRAFIA PANCREASULUI Aspectul normal Pancreasul este localizat retroperitoneal n dreptul lui L1, L2, are form de rachet de hochei, ecogenitate mai mare ca a ficatului i splinei, ea crete cu vrsta datorit infiltraiei grsoase i fibrozei. Pancreasul este situat anterior vaselor mari, aort i vena cav inferioar, element de reper fiind vena splenic care mrginete posterior capul i coada. Capul este situat ntre vena cav inferioar i vena port. Diametrele: cap - 30mm, corp-25mm, coad - 20mm.

Fig.259 Aspect normal ultrasonografic al pancreasului Pancreatita acut Pancreasul este mrit n dimensiuni, hipoecogen cu contururi difuze. n formele hemoragice, apar zone de ecogenitate normal ntr-un pancreas hipoecogen. n pancreatita necrotic, apar zone mai intens hipoecogene, imprecis delimitate. Concomitent poate s apar ascit, reacie pleural, infiltraie lichidian a mezourilor i fasciei Gerota. Complicaii: pseudochistul, abcesul, flegmonul. Pseudochistul se evideniaz ca o zon transsonic bine delimitat de un perete de 3mm., poate fi localizat intrapancreatic, subcapsular, parapancreatic (fascia Gerota, ligamentul pancreaticosplenic, intrasplenic, mezenteric). El poate fi evacuat prin puncie ghidat eco sau CT. Pancreatita cronic Pancreatita cronic poate mbrca dou aspecte: Pancreatita cronic hipertrofic; poate afecta pancreasul n totalitate sau parial. Este caracterizat prin: pancreas mare, de aspect pseudotumoral, ecodens, cu contur neregulat, difuz. Pancreatita atrofic caracterizat prin: pancreas cu dimensiuni reduse, wirsung dilatat, moniliform, prezena de calcificri (arii hiperecogene cu con de umbr posterioar) i calculi, ecogenitate neuniform Tumorile pancreatice Clasificare: Tumori pancreatice benigne Tumorile pancreatice maligne Tumori neendocrine - adenocarcinoame, carcinoame, sarcoame Tumori endocrine - insulinoame, gastrinoame (sunt mici 7-17mm); glucagonoamele, vipoamele (dimensiuni mai mari). Ultrasonografic: - imagine hipoecogen cu contur bine delimitat printr-o zon reflectogen dat de scleroza peritumoral - denivelarea contururilor pancreasului - dilatarea cilor biliare extrahepatice - nglobeaz VMS i AMS - tomboz a VP i a VMS - dac sunt localizate cefalic, Wirsung-ul se dilat n poriunea corporeal i caudal - comprimarea structurilor anatomice din jur, VCI - adenopatie regional - metastaze retroperitoneale COMPUTER TOMOGRAFIA PANCREASULUI

Aspectul normal Pancreasul este orientat oblic pornind din hilul splenic, trece anterior venei splenice apoi devine vertical descendent terminndu-se cu procesul uncinat. Vena splenic reprezint reperul major de identificare a pancreasului. El are densitate de 40-50UH.

Fig. 260 Imaginea computer tomografic a pancreasului

Pancreatita acut n pancreatita acut edematoas aspectul poate fi normal. De cele mai multe ori, putem evidenia o mrire localizat sau generalizat a organului avnd densitate sczut sau normal. n pancreatita seroexudativ se observ: - mrirea n dimensiuni a pancreasului, contururi difuze, densitate sczut - exudat peripancreatic, pararenal anterior drept sau stng care produce o ngroare a fasciei Gerota, exudat n mezocolonul transvers, mezenter, ligament gastrohepatic, gastrosplenic, gastrocolic. El poate ptrunde, superior, n mediastin, spre spaiul pericardiac. n pancreatita hemoragic apar zone localizate sau generalizate hiperdense cu contur neregulat. n pancreatita necrotic se evideniaz zone hipodense care au tendina s conflueze i au un contur neregulat. Complicaii: - pseudochistul, - flegmonul - abcesul -complicaii vasculare (pseudoanevrisme, obstrucii arteriale) Pancreatitele cronice Forma hipertrofic apare ca o mas focal localizat n regiunea cefalic sau difuz afectnd ntreg organul. Parenchimul este neomogen i mai dens datorit fibrozei. Se pot observa calculi intraductali i calcificri. Cile biliare pot fi dilatate datorit compresiunii sau unor zone de stenoze multiple.

Fig.261 Pancreatita cronic Forma atrofic este caracterizat printr-un pancreas mic cu contururi bine delimitate, neomogen, ductul pancreatic dilatat, cu contur neregulat. Lobulii pancteatici sunt atrofiai, exit o sclerolipomatoz interlobular. Tumorile pancreatice n ordinea frecvenei, tumorile se pot localiza: - n regiunea cefalic 60% - n regiunea corporeal 15% - nregiunea caudal 5% - difuze 20% Tumorile cefalice, avnd n vedere localizarea n vecintatea duodenului i a cii biliare, se diagnosticheaz mai devreme i la dimensiuni mai mici ca cele localizate n corp i coad. CT nativ, se pot realiza urmtoarele aspecte: - mas izodens sau hipodens care nu deformeaz pancreasul - mas izodens sau hipodens care deformeaz local conturul pancreatic - mas izodens care produce atrofia corpului i a cozii - mas neomogen - mas hiperdens - n pancreas infiltrat gras - dup administrare de SDC, intensitatea tumorii este mai mic ca esutul pancreatic din jur ceea ce face ca ea s par ca zon hipodens. Vasele trunchiului celiac i AMS sunt dilatate, opace, obliterate, se dezvolt circulaia colateral. Limfadenopatia parapancreatic, periaortic, pericav, periportal nu poate fi uneori difereniat de pancreas formnd mas comun. Diagnosticul se face prin injectare de SDC care impregneaz diferit ganglionii i pancreasul. Datorit lipsei capsulei pancreatice, metastazele apar devreme avnd urmtoarea localizare, n ordinea frecvenei: ficat, ganglioni regionali, peritoneu, plmni; la fel, prin contiguitate, se produce invadarea organelor din jur. Tumorile celulelor insulare Din punct de vedere funcional exist 2 tipuri de tumori insulare: 1. tumori ale celulelor hormonal inactive 2. tumori ale celulelor hormonal active

1. Tumori hormonal inactive Se pune diagnosticul tardiv producnd simptome datorit dimensiunilor sau metastazelor. Ele au diametre mari, cuprinse ntre 3-24 cm. Dup contrast devin parial hipodense. 2. Tumori hormonal active Semnele funcionale sunt evidente, dependente de hormonul secretat: insulinom, gastrinom, glucagonom, somatostionom.

De obicei, dimensiunile sunt mici, sub 2 cm, pot fi unice sau multiple. CT - ele nu afecteaz contururile organului de aceea se evideniaz numai cu SDC cnd devin hiperdense. Adenoamele chistice Sunt rare, reprezentnd 10% din chistele pancreatice. Exist 2 forme: - adenoame microchistice (chistadenoame seroase) - adenoame macrochistice (chistadenoame mucinoase) Limfomul - seamn cu tumora primar dar implicarea ganglionilor peripancreatici, retoperitoneali i mezenterici ne orienteaz spre diagnosticul de limfom. Semnele de difereniere sunt: - existena unui plan grsos de separare ntre ganglioni i pancreas - deplasarea anterioar a pancreasului

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR SPLINEI Splina, ca i pancreasul, se exploreaz prin metode radiologice directe i indirecte, care trebuie completate cu metodele imagistice moderne - ultrasonografia, CT, IRM, tomografia cu emisie de pozitroni, angiografia selectiv, etc. Metode directe de examinare Radiografia simpl poate evidenia: - deplasarea superioar a diafragmului n splenomegalie sau tumori splenice - deplasarea stomacului i unghiului splenic al colonului prin modificarea topografiei bulei de gaz i a gazelor din unghiul splenic al colonului - calcificri ale venelor (flebolii), arterelor (ateromatoz), ale parenchimului (chist hidatic, dup afeciuni inflamatorii, tumori, infarcte) Ultrasonografia este o metod simpl, neinvaziv, care permite aprecierea localizrii, formei, contururilor, mrimii i a structurii splinei.

Fig. 262 Ecografie normal splin Computer tomografia aduce elemente n plus referitoare la modificri, chiar minime ale densitii, fcnd posibil decelarea unor formaiuni chiar de dimensiuni mici. Ea se efectueaz cu i fr substan de contrast.

Fig. 263 Tomografie computerizat splina Splenoportografia percutan Reprezint o metod de explorare cu substan de contrast a venei splenice i a venei porte. Se puncioneaz, transcutan, vena splenic injectndu-se substane de contrast hidrosolubile nonionice 20-40 ml, urmat de efectuarea de radiografii seriate. Aceast metod permite studierea sistemului vascular spleno-portal, furniznd astfel informaii asupra strii morfofuncionale a vaselor ce alctuiesc sistemul port. Este indicat n splenomegalie, hipertensiune portal, afeciuni hepatice i ale organelor de vecintate.

Fig.263 Splenoportografia Obstacolele n circulaia portal determin dilatri ale venelor sistemului spleno-portal, inversarea fluxului, prezena unei circulaii colaterale. Ele trebuie corelate cu datele obinute prin explorarea Doppler. Angiografia selectiv a trunchiului celiac este indicat n cazul suspiciunii unor malformaii, anevrisme, tromboze arteriale, tumori splenice. IRM Metode indirecte de examinare Pasajul baritat arat amprentri i deplasri ale stomacului i colonului. Urografia - pune n eviden deplasrile inferioare i interne ale rinichiului n caz de splenomegalie. ANATOMIA RADIOIMAGISTIC NORMAL A SPILNEI Splina este situat n loja corespunztoare din abdomenul superior stng sub cupola diafragmatic, ea vine n contact cu peretele toracic. Faa median are raport cu stomacul, anterior, i rinichiul, posterior. Hilul splenic este direcionat antero-median, artera splenic este sinuoas. Diametrele normale, au urmtoarele valori: dimetrul longitudinal 12cm, dimetrul anteroposterior 7cm, diametrul transversal 4cm. Ultrasonografic i CT, splina apare cu o structur fin granular, omogen avnd densitatea

de 45 uniti HU. Dup administrarea, n bol, a SDC n primele minute ea ne apare neomogen opacifiat, corespunztor structurii trabeculare i pulpare. Dup 1, 2 minute precum i n administrrile lente de SDC, densitatea devine uniform. MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE SPLINEI MALFORMAII CONGENITALE Asplenia Polisplenia Spline accesorii Splina wanderingse datoreaz unei laxiti ligamentare care i permite o mobilitate n ntreg abdomenul simulnd o tumor. TRAUMATISMELE SPLINEI Hematomul subcapsular - apare ca o colecie fluid situat periferic, subcapsular, n form de secer care decoleaz capsula. Ultrasonografic, colecia apare transsonic iar CT este iniial hiperdens apoi devine izodens i hipodens. Laceraia splenic poate s fie sau nu nsoit de un hematom subcapsular. Splina este mrit n dimensiuni, conturul este neregulat se evidenieaz anuri care o fragmenteaz. n cavitatea peritoneal se evideniaz prezena de lichid (hemoperitoneu).

Fig. 264 Laceraia splenic CT Hematoamele parenchimatoase apar ca zone hipoecogene, difuz conturate, de dimensiuni variabile; CT ele apar ca zone hiperdense, n leziunile recente, care evolueaz spre formarea unui chist posttraumatic care apare ca o imagine hipodens, lichidian, fr delimitare epitelial. Uneori pot fi observate calcificri. TUMORILE SPLENICE Tumorile splenice sunt rare. Clasificare: - tumori maligne primitive i secundare - tumori benigne Tumori maligne primare Limfoamele hodgkiniene i nonhodgkiniene produc splenomegalie asociat cu adenopatii. Modificrile ultrasonografice constau n apariia de imagini hipoecogene de tip miliar sau nodulare mari. CT, ele sunt hipodense i sunt mai bine vizibile dup SDC. Sarcoamele primare sunt foarte rare, cele mai multe au ca punct de plecare peretele vascular (hemangiosarcoame, hemangioendotelioame). Ultrasonografic i CT, apar ca arii focale heterecogene asociate, uneori, cu zone chistice. Tumorile secundare sau metastatice au ca punct de plecare melanoamele, carcinomul pulmonar, cancerul de sn, prostat, de colon i rect. Tumori benigne: hamartomul, hemangiomul cavernos, angiomatoza capilar.

INFLAMAIILE SPLENICE Sunt uor de diagnosticat prin examen ultrasonografic i CT, ele putnd fi utilizate i ca metode terapeutice, dirijnd puncia i drenajul. Aspectul ultrasonografic i CT este carcacteristic: se remarc o zon hipoecogen sau hipodens cu delimitare net, form rotund sau lobulat, cu bule aerice n interior. Dup administrare de SDC, captarea se produce periferic realiznd imaginea unui inel hiperdens. CHISTELE SPLENICE Sunt rare, marea majoritate de origine parazitar (chist hidatic). Chistele disodontogenice, epidermoide sunt singurele chiste adevrate. AFECIUNI VASCULARE SPLENICE Infarctul splenic este produs prin ocluzia trunchiului principal sau a unei ramuri a arterei splenice. Imagistic, apare ca o imagine hiopecogen sau hipodens de form triunghiular cu baza la capsula splenic. Tromboaza venei splenice este caracterizat prin splenomegalie, circulaie colateral la nivelul fornixului, a venelor gastroesofagiene. Trombul apare hiperdens pe traiectul venei dilatate.

EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N SPECIALITI 13.1 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N STOMATOLOGIE METODE DE EXAMINARE Radiografiile dentare simple se execut cu aparate radiologice monobloc pe filme cu ambalaj special, de dimensiuni 3/4 cm sau 4/5 cm, aplicate intraoral, n dreptul unui grup de 3, 4 dini situai pe acelai plan. Radiografia extraoral pentru maxilare se face pe film 13/18 n casete cu folii, dup tehnica obinuit. Recent introduse, radiografiile panoramice permit un inventar lezional al tuturor grupelor dentare. De o deosebit utilitate sunt radiografiile masivului facial (maxilar superior i maxilar inferior) precum i radiografiile de sinusuri.

Fig. 356 Radiografie panoramic Astzi, se utilizeaz din ce n ce mai mult CT-ul, n special n implantologie care necesit un soft special. Notarea dinilor se face prin cifra corespunztoare dintelui examinat, nscris n unul din cele 4 cadrane delimitate de dou linii care se ntretaie perpendicular, nsoite de litera iniial a poriunii din arcad, pe care se gsete dintele (arcada superioar din dreapta i cea din stnga se noteaz cu litere mari, iar arcadele inferioare cu litere mici) sau precedate de cifra cuadrantului

corespunztor: 1, 2. De exemplu caninul superior drept se noteaz cu D3 sau 1.3 iar premolarul 1 inferior stng se noteaz s4 sau 3.4 . Anatomia radiologic normal a dinilor Dintele are opacitatea accentuat, forma triunghiular cu rdcina implantat n arcada osoas dentar . Coroana dintelui este constituit din smal care este localizat periferic, intens radioopac i dentina care, din cauza coninutului mare n calciu, este opac la razele X, dar mai puin dect smalul. n centru se gsete camera pulpar care este transparent, de form dreptunghiular, de la care pornesc canalele radiculare. Coletul dintelui face trecerea ntre coroan i rdcin. Rdcina dintelui, constituit din dentin i acoperit cu cement, gzduiete n lungul ei canalul dentar ce se continu cu camera pulpar. n jurul rdcinii se observ spaiul transparent alveolo-dentar ocupat de ligamentul dintre rdcin i alveole. Peretele alveolar apare ca o dung tras cu creionul numit lamina dur cu caracter de cortical osoas.

Fig. 357 Structura normal dentar ntre doi dini vecini, se poate observa septul osos interdentar, constituit din esutul spongios din marginea maxilarului i din pereii alveolelor care se prelungesc cu o creast ntre cei doi dini. ntre dou rdcini vecine, exist un septul interradicular. Parodonium este unitatea morfo-funcional constituit din 5 straturi anatomice care sunt n interdependen i sunt afectate, de obicei, concomitent n procesele patologice: stratul de cement, ligamentul alveolo-dentar peridonium, peretele osos alveolar (lamina dura) periostul regional al marginii maxilarului i gingia. MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE DENTARE ANOMALIILE DENTARE Beneficiaz n mare msur de diagnosticul radiologic care poate evidenia modificri ale numrului dinilor, orientrile rdcinilor sau incluziuni dentare i anomalii ale maxilarelor.

Fig. 358 Anomalie dentar

CARIA DENTAR Radiologic, poate fi diagnosticat n zone unde stomatologul nu o poate observa; de exemplu caria secundar, cariile coletului. Apare ca o ntrerupere a continuitii smalului sau ca o lacun n dentin, cu contur difuz i neregulat; modificarea radiologic este mai discret dect leziunea anatomic. Putem, de asemenea, s precizm relaia cariei cu camera pulpar.

Fig. 359 Caria dentar GRANULOMUL DENTAR Este o parodontit apical cronic care se traduce radiologic prin leziuni osoase distructive situate n esutul osos alveolar din jurul vrfului rdcinii pe o arie ce nu depete 5mm sau pe partea lateral a rdcinii, n caz de canale anormale sau de ci false.

Fig. 360 Granulomul dentar Conturul focarului de osteoliz al granulomului este precis n perioada de linite i ters n perioada de puseu osteolitic CHISTUL DENTAR Se traduce radiologic printr-o zon de osteoliz retund, scobit n rebordul osos al maxilarului inferior, de dimensiuni mai mari, peste 5 mm, cu contur net i dens. Poate include rdcini de la mai muli dini sau dac se dezvolt ntre rdcini, le dezorienteaz, mpinge dinii vecini de o parte i de alta a dintelui pe care este axat chistul.

Fig. 361 Chistul dentar n funcie de localizare, distingem chiste radiculare, interdentare, foliculare (n capul molarului inclus) PARADONTOPATIILE MARGINALE CRONICE Crestele i septurile osoase care separ dinii ntre ei de-a lungul rebordului se modific, radiologic, n paradontopatiile marginale cronice. Se observ atrofia i dispariia crestei, septurilor, cu att mai accentuat cu ct paradontopatia este mai veche i mai grav. n cele din urm, septurile i pereii alveoloari se resorb pn spre vrful rdcinii, dinii capt o mobilitate mare i cad singuri . FRACTURILE MAXILARELOR Ca i afeciunile inflamatorii (osteomielita, sifilisul, tuberculoza, actinomicoza), diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice i radiologice descrise pentru oasele lungi. TUMORILE MAXILARELOR Pot fi mprite n: - tumori adevrate, provenite din elementele structurale ale esutului osos, - tumori provenite de la aparatul dentar. Tumorile adevrate pot fi benigne ca osteomul, fibromul, hemangiomul; semimaligne ca tumora cu mieloplaxe i condromul; maligne ca osteosarcomul. Ele au aceleai caractere radiologice ca i cele care se dezvolt pe alte piese ale scheletului. Tumorile cu punct de pleacare de la aparatul dentar sunt: chistele dentare, odontomul i ameloblastomul sau adamantinomul. ODONTOMUL sau DENTOMUL este o tumor benign constituit dintr-un conglomerat de dini rudimentari; se dezvolt cu precdere la nivelul ultimului molar inferior care lipsete de pe arcad i se traduce printr-o cavitate de 12cm, net conturat care este plin cu formaiuni opace rotunde sau poligonale, denticuli, ce se suprapun i dau imagine n mozaic.

Fig. 362 Dentomul AMELOBLASTOMUL sau ADAMANTINOMUL este o tumor caracterizat prin formaiuni chistice osteolitice, care, n creterea lor, apas i distrug trabeculele spongioasei,

subiaz i sufl corticala. Formaiunile sunt separate ntre ele prin septuri osoase subiri, care dau imagine n fagure de miere. Uneori, poate aprea o cavitate chistic unic.

Fig. 363 Adamantinomul TUMORILE I INFLAMAIILE GLANDELOR SALIVARE Metode de investigaii: - radiografia simpl, care poate pune n eviden calcificrile i calculii radioopaci, - sialografia const n explorarea canalelor excretorii cu substan de contrast introdus prin canalul glandular principal. Calculii salivari radioopaci sunt vizualizai pe radiografia simpl, iar cei transpareni cu ajutorul sialografiei (introducerea de lipiodol n canalul excretor principal), cnd apar ca imagini lacunare. Tumorile benigne deplaseaz n jurul lor canalele salivare iar cele maligne amputeaz sau dispun anarhic canalele salivare.

Fig. 364 Sialografia 13.2 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N O.R.L. Explorarea radiologic a sinusurilor feei, mastoidelor i a stncilor temporale ne d relaii asupra pneumatizrii, configuraiei i ntinderii cavitilor dar i asupra proceselor patologice care se traduc radiologic prin modificarea transparenei, coninutului cavitii sinusale sau conturului lor osos. De o deosebit utilitate este astzi CT-ul care se efectueaz cu seciuni subiri de 1mm i cu nalt rezoluie; pe imaginile n plan axial i coronar se evideniaz conductul auditiv extern, urechea medie cu oscioarele, conductul auditiv intern, canale semicirculare, vestibulul i melcul. SINUSURILE FEEI Sinusurile feei sunt n numr de 8, simetrice de o parte i de alta a liniei mediane i se mpart n sinusurile anterioare i sinusurile posterioare. Sinusurile anterioare sunt reprezentate prin: sinusurile maxilare, sinusurile frontale i celulele etmoidale anterioare. Ele se deschid i se dreneaz n meatul mijlociu.

Fig. 365 Aspectul normal al sinusurilor frontale

Sinusurile posterioare sunt sinusurile sfenoidale i celulele etmoidale posterioare i se deschid n meatul superior. SINUZITELE ACUTE pot fi catarale i purulente. Sinuzitele acute catarale, radiologic, produc o opacifiere difuz a sinusului datorit micorrii cantitii de aer din sinus, explicat prin ngroarea mucoasei i existenei exudatului care poate fi seros, mucos, purulent, determinnd grade diferite de opacifiere. Rareori, se constat ngroarea mucoasei n ,,chenar marginal, ca o band opac de jur mprejurul pereilor osoi ai sinusului bolnav.

Fig. 366 Sinuzit maxilar dreapt

SINUZITA ACUT PURULENT; dac se face radiografia n poziie ortostatic, n sinuzita purulent se poate observa o cantitate de lichid ce opacifiaz intens i omogen partea decliv a sinusului avnd un nivel superior orizontal sau concav. SINUZITELE CRONICE constau n ngroarea neuniform a mucoasei. Lichidul de secreie este n cantitate mic comparativ cu cel din sinuzitele acute supurate. n sinuzitele cronice, radiologic, se constat opacifiere neomogen pe ntinderea sinusurilor inflamate. Formaiuni polipoide se observ n partea decliv a sinusului, unde procesul inflamator este de durat i puroiul stagneaz mult timp. n sinuzitele cronice, se observ modificri ale conturului osos al sinusului; la nceput decalcificare, apoi scleroz care se propag la distan de sinus i se pierde spre osul sntos. CHISTURILE SINUSURILOR; dup procesele inflamatorii sinusale, unele glande ale

mucoasei i obstrueaz canalul de scurgere spre sinus i lichidul de secreie se acumuleaz i destinde glandele progresiv lund forma chistic cu dimensiuni ntre 13cm. Sunt mai frecvente n sinusurile maxilare i au sediul n unghiul diedru inferior al sinusului. Dac se introduce lipiodol n sinus, apare ca o imagine lacunar, bine conturat. TUMORILE SINUSALE BENIGNE Sunt reprezentate n special de osteom; se dezvolt preferenial n sinusul frontal i, radiologic, se prezint ca o zon de osteosceroz cu contur bine delimitat.

Fig. 367 Osteom maxilar stng

TUMORILE MALIGNE Au ca punct de plecare epitelilul mucoasei sinusale invadnd frecvent osul. Radiologic, se evideniaz ca o opacitate intens a sinusului respectiv nsoit de osteoliza osului din jur. CT precizeaz prezena tumorilor la nivelul cavitilor aerice sinusale. De asemenea, evideniaz mult mai bine relaia cu structurile osoase din jur. MASTOIDA La copil, muguri ai mucoasei care cptuete urechea medie se insinueaz n osul temporal i, ntre 26 ani, nasc celule pneumatice ale mastoidei ce pot fi comparate, din punctul de vedere al mecanismului de formare, cu sinusurile feei. OTO-MASTOIDITA CATARAL se traduce radiologic prin opacifierea antrului i al grupului de celule periantrale, rezultat n urma nlocuirii aerului prin exudat i ngroarea hiperemic a mucoasei care tapeteaz celulele mastoidiene care nu prezint leziuni osoase, de unde i denumirea de otomastoidit cataral. OTOMASTOIDITA SUPURAT ACUT Opacifierea celulelor mastoidiene apare mai intens, datorit apariiei unor exudate importante care ocup cavitile celulare. Desenul osos alveolar al celulelor mastoide bolnave apare ters, estompat, lipsit de contrast, totul fiind nconjurat de opacifierea general a sistemului celular. Leziunile osoase evolueaz spre osteoliz. Apar ntreruperi ale continuitii osoase, septate, care se pot pune n eviden radiografic. OTOMASTOIDITA CRONIC Sunt dou elemente importante care se ntlnesc simultan n aspectul radiografic al otomastoiditei cronice; 1. cicatrici osoase cu aspect de sechele i ngrori septale, urme ale unor vechi procese care se traduc radiologic printr-o opacifiere neregulat a mastoidei, 2. leziunile de osteit cronic sub form de focare de osteoliz cu margini zimate, neregulate, difuz conturate.

Cnd procesul inflamator a avut loc n copilrie, observm o dispariie a sistemului celulelor mastoidiene i un proces de osteoscleroz a stncii temporalului. COLESTEATOMUL Parte din epiteliul conductului auditiv, n cursul procesului supurativ cronic, migreaz n urechea medie prin intermediul perforaiei timpanice i, din urechea medie, mugurii epiteliali invadeaz antrul mastoidian i celulele mastoidiene periantrale. Aici, epiteliul de dezvolt chistic, se descuameaz, secret sebum, formnd o colecie care determin uzura osului care se resoarbe i apare cavitatea transparent a colesteatomului.

Fig. 368 Colesteatomul

Radiologic, colesteatomul are urmtoarele semne caracteristice; o zon de osteoliz, rotund sau ovalar, plasat n regiunea antro-atical care depete dimensiunile mijlocii ale antrului, delimitarea net a lizei cu o zon fin de condensare osoas n jur. LARINGELE Radiografia uzual este cea din profil pe care se recunoate cu uurin hioidul i scheletul cartilaginos al laringelui care, la persoanele n vrst, este opac datorit depozitelor calcare. Examenul radiologic al acestei regiuni este indicat n primul rnd n diagnosticul precoce al tumorilor laringelui i hipofaringelui, n care ne ajut s precizm extinderea procesului patologic n profunzime i n poriunile inaccesibile laringoscopiei. Cu ajutorul examenului radiologic pot fi examinai corpii strini opaci, nfipi sau inclavai n prile moi ale laringelui i pot fi puse n eviden fracturile laringelui. C.T. reprezint metoda de elecie pentru precizarea extensiei unui proces expansiv laringian, a existenei metastazelor ganglionare i la distan.

Fig. 369 Laringele examinare CT

EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N OFTALMOLOGIE Metodele de examinare sunt radiografiile simple n incidena fa nalt TSCHEBOUL, incidena de profil. Gurile optice i fantele sfenoidale sunt examinate n incidene speciale. Se efectueaz n caz de traumatisme, corpi strini, procese inflamatorii, tumori. Fracturile determin apariia unei soluii de continuitate pe unul din contururile orbitei, eventual cu nfundare i opacifierea sinusului corespunztor prin hemoragia intrasinusal. TUMORILE INTRAORBITALE; cele benigne determin exoftalmie, lrgirea diametrului orbitei prin apsarea i atrofia pereilor osoi.

Fig. 370 Tumor orbitar stng n tumorile maligne se constat distrucie osoas cu discontinuitatea unor contururi. Tumorile nervului optic produc asimetria canalelor opice, n ce privete forma i dimensiunile, discontinuitatea pereilor. MENINGIOMUL nveliurilor nervului optic se traduce prin lrgirea gurii optice, a fantei sfenoidale fr modificarea eii turceti. GLIOMUL nervului optic are sediul chiasmatic i lrgete gaura optic dar produce i distrucia tuberculului selar. CT este metoda de elecie n explorarea patologiei globului ocular, aducnad un plus de informaie privind structurile orbitei i a coninutului ei. 13.3 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N NEUROLOGIE I NEUROCHIRURGIE Examenul radiologic al craniului i coloanei vertebral, se ncepe cu radiografia simpl i se continu cu examenul cu substan de contrast. El ne ofer relaii preioase att asupra strii scheletului ct i asupra coninutului lor, precizeaz sediul i ntinderea procesului patologic i, uneori, natura lui. CT este una dintre cele mai moderne metode accesibil i la noi. Principiul de funcionare a acestor tipuri de aparate rmne acelai chiar dac ele sunt ntr-o continu perefecionare, respectiv se realizeaz o reconstrucie matematic a unei seciuni, a capului sau a oricrei poriuni de corp, n termeni de densitate nscrii n cifre pe o matrice sau convertii n semnale de imagine. Acest nou tip de imagine radiologic permite nu numai vizualizarea calitativ, ci i msurarea cantitativ a unor foarte mici diferene de absorbie, dintr-un strat de studiat, seciune tomografic, realizndu-se, n final, o imagine complex. Metoda este deosebit de valoroas n diagnosticul afeciunilor endocraniene i i d ntregul aport n condiiile unei anamneze judicioase i a unui examen clinic competent. Examenele neuroradiologice ,,clasice pot orienta sau alteori pot completa CT, ca i metodele moderne cum sunt: - angiografia digitalizat, - rezonana magnetic nuclear, - tomografia prin emisie de pozitroni, - tomografia computerizat de monoemisie i altele. Valoarea diagnostic a imaginilor CT const n stabilirea unui diagnostic de existen, de localizare, frecvent de natur a leziunii i pe ct posibil de prognostic.

ENCEFALOGRAFIA GAZOAS, P.E.G. sunt metode depite, invazive, incomode pentru bolonav. ARTERIOGRAFIA CEREBRAL presupune introducerea substanei opace de contrast n artera carotid sau n artera vertebral urmat de efectuarea de radiografii seriate (timp arterial, parenchimatos, venos).

Fig. 371 Angiografie cerebral-malformaie arterio-venoas

n raport cu starea arborelui vascular, se poate stabili sediul tumorilor cerebrale dar mai ales se stabilete diagnosticul pozitiv de anevrism, care are sediul cel mai frecvent la nivelul sifonului carotidian. Este indicat n studiul malformaiilor vasculare, traumatisme, dup intervenii chirurgicale cu ligatur de vase, pentru a aprecia restabilirea circulaiei colaterale. MIELOGRAFIA const n introducerea unei substane de contrast nonionice n spaiul subarahnoidian prin puncie suboccipital sau lombar, care, datorit vscozitii i greutii, se comport ca un index opac i, prin nclinrile bolnavului, poate fi plimbat n lungul spaiului subarahnoidian ntre regiunea cervical i prima vertebr sacrat. n mod normal, substana de contrast se adun repede n fundul de sac dural inferior. n caz de obstacol sau de formaiuni care modific lrgimea sau continuitatea spaiului, substaa de contrast se oprete i arat polul superior sau polul inferior al leziunii.

Fig. 372 Hernie de disc -mielografie

La nivelul obstacolului, conturul poate fi concav, n form de cup, este neted sau poate prezenta un aspect dinat (n tumori).

Fig. 373-Tumor medular

IRM este o metod foarte important de explorare a capului i a coloanei vertebrale putnd diagnostica uneori leziuni pe cale de constituire care nu au nc o expresie imagistic (exemplu un AVC ischemic incipient poate fi diagnosticat IRM prin analiza spectral). HERNIA DISCULUI INTERVERTEBRAL Se poate produce anterior, lateral, posterior sau n spongioasa vertebral (nodulul Schmorl) cu localizare mai frecvent la nivelul coloanei vertebrale lombare inferioare. Diagnosticul se pune pe radiografia simpl, mielografie, CT, IRM. Radiografia simpl evideniaz o pensare a discului intervertebral L5-S1 i mai rar L4-L5, scolioz cu ngustarea unilateral a discurilor vecine i rectitudinea coloanei lombare de profil triada Barre. Mielografia evideniaz o oprire n dreptul discului ngustat cnd este o hernie voluminoas, ocolete nodulul herniar sau prezint o deformare localizat, anco bilateral, care d imagine n ceas de nisip, sau se constat amputarea unei rdcini. CT precizeaz stadiul de evoluie ale herniei de disc: protuzie, prolaps, sechestrare. IRM permite un examen de ansamblu al coloanei vertebrale cu posibilitatea stabilirii eistenei unor hernii multiple, localizarea lor, relaia cu ligamentele.

Fig. 374 Hernie de disc-IRM respectiv CT

HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN Semnele radiologice depind de vrsta bolnavului. La copii, se evideniaz dehiscena suturilor, lrgirea fontanelelor, calota subiat i craniul apare n totalitate mrit. La adult, cnd suturile s-au sudat definitiv, modificrile sunt evidente la nivelul tbliei interne a calotei craniene prin accentuarea impresiunilor digitale i a anurilor vasculare. HIDROCEFALIA Poate fi intern, cu acumularea de LCR n ventriculii cerebrali, sau extern, ntre foiele meningeale. Diagnosticul ,,clasic se punea ecografic sau prin ventriculografie care evideniaz mrirea ventriculilor cerebrali. Actual se pune diagnostic CT.

TUMORILE INTRACRANIENE Sunt reprezentate de adenoame hipofizare, tumorile chiasmei, craniofaringiom, meningioame, glioame, oligodendroglioame, astrocitoame, glioblastom, angioame etc. Diagnosticul clasic se fcea prin ventriculografie i arteriografie cerebral, care evideniau o asimetrie a ventriculilor, compresiuni cu deplasare contralateral sau lipsa pneumatizrii. Astzi, diagnosticul tumorilor se face prin CT nativ i cu substan de contrast. Arteriografia cerebral precizeaz existena i localizarea leziunilor i deplasri ale structurilor liniei mediane. n cazul tumorilor benigne, artetele sunt dislocate, fr modificri de calibru i contur, pe cnd n procesele maligne se constat o vascularizaie tipic neoformativ, anarhic.

Fig. 375 Tumori cerebrale CT, tumorile maligne au un aspect caracteristic de arie hipo sau izodens, nconjurat de o zon hipodens, de edem, de obicei, marcat care mpinge i comprim structurile liniei mediane. Dup administrarea de substane de contrast, ele sunt intens iodofile. EXPLORAREA RADIOIMAGISTIC A COLECIILOR SANGUINE POSTTRAUMATICE HEMATOMUL EXTRADURAL H. E. D. (EPIDURAL) Este un revrsat sanguin cu caracter compresiv, care se dezvolt ntre tblia intern a craniului i dura mater, de obicei n spaiul decolabil GerardMarchand. Surse de producere: a. a. meningee mijlocie sau una din ramurile sale: a. meningee anterioar sau a. meningee posterioar b. fracturi osoase vene diploice interesate ntr-un focar de fractur, c. sinusurile venoase durale sau vene tributare acestora. Radiofrafiile de craniu, efctuate n incidene adecvate impactului, care se realizeaz cu dificultate deoarece bolnavii sunt necooperani, pot evidenia traiecte de fractur, mai ales fracturi denivelate, care au interesat, eventual, trunchiuri sau ramuri ale arterei meningee sau sinusuri venoase durale.

Fig. 376 Hematom epidural De reinut c absena unei fracturi nu elimin posibilitatea unui H.E.D. ANGIOGRAFIC se poate constata interceptarea unui vas arterial sau venos, de tip ,,pseudoanevrism posttraumatic, este un semn sigur de HED; pe imaginile de fa, spaiu avascular ,,vidul vascular n HED este bine vizualizat n faza arterio-capilar i este mai net conturat n localizarea temporal sau parietal. Limita intern a ariei avasculare n HED este manifest concav ctre nafar, racordat, sub forma de unghi deschis, la tblia osoas. Deplasarea axului median al creierului, semn nespecific pentru HED este realizat cnd volumul coleciei sanguine compresive este de cel puin 30 ml i este mult mai redus sau inexistent n localizrile posterioare sau bilaterale ale unui hematom. Explorarea CT are o eficien absolut dnd relaii importante de existen, localizare i modificri indirecte. Imaginile sunt asemntoare cu cele constatate prin angiografie, iar hiperdensitile obinute sunt cele ale coleciilor hematice, n diferite stadii evolutive. Aspectul hematomului epidural este biconvex, bine delimitat, adiacent tbliei interne a calotei craniene; densitatea lui scade cu evoluia. HEMATOMUL SUBDURAL H.S.D. Este reprezentat de un revrsat sanguin cu caracter compresiv care se colecteaz ntre duramater i suprafaa creierului. n aceste condiii, sursa sngerrii este mai greu de precizat i, n funcie de evoluia lor, pot fi: - recente (acute sau subacute) i - tardive (cronice), ncapsulate. Angiografic axul arterial median al creierului este de regul, deplasat ctre partea opus, iar aceast deplasare este minim sau chiar inexistent n cazul hematoamelor subdurale bilaterale sau cnd, contralateral, exist un hematom intracerebral, mai rar epidural. CT apare o zon hiperdens ca o secer adiacent tbliei interne a calotei, putnd ptrunde n fisura interemisferic. HEMATOMUL INTRACEREBRAL Este un revrsat sanguin delimitat care se dezvolt n parenchimul cerebral. Cel postraumatic se formeaz, n timp, ntr-o zon de contuzie forte, cu ramolisment i necroz i unde se colecteaz subfuziunile sanguine ca urmare a vasoparaliziei persistente. n situaii foarte rare, hematomul intraparenchimatos posttraumatic se poate produce printr-o leziune vascular direct, ntr-o arie de dilacerare. Realizat prin oricare dintre mecanisme, reprezint un proces nlocuitor de spaiu, cu caracter evolutiv, expansiv-compresiv, care determin HIC cu sindrom de agravare. CT, apar imagini hiperdense de dimensiuni variabile, cu densitate n scdere progresiv n funcie de vechimea hematomului, care comprim i mping structurile liniei mediane.

Fig. 377 Hematom intracerebral

Leziunile traumatice ale substanei albe sunt mai bine evideniate prin IRM. 13.4 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC N OBSTETIC I GINECOLOGIE RADIOGRAFIA SIMPL evideniaz modificrile de form i dimensiuni ale oaselor bazinului, secundare unor procese patologice ale organelor genitale feminine sau a unor malformaii. Calcificrile sunt frecvente n fibroamele uterine, TBC, mai rar n tumorile maligne. Radiopelvimetria permite msurarea diametrelor bazinului osos i a diametrelor fetale pentru stabilirea raportului dintre bazinul obstretical i craniul fetal.

Fig. 378 Leifibromioame uterine calcificate

Radiografia simpl abdominal n obstetric nu se mai efectueaz fiind nlocuit de ecografie. HISTEROSALPINGOGRAFIA ne ajut la diagnosticul modificrilor de volum, form sau alte patologii ale cavitii uterine, malformaiile cervico-uterine, sterilitate, procese inflamatorii cronice, tumori. Histerosalpingografia const n injectarea, sub presiune, n cavitatea uterin a unei substane opace lipo- sau hidrosolubil prin intermediul unei sonde metalice, lung de 30 cm, trecut printrun dop conic de cauciuc - care are rolul de a obtura orificiul extern al colului i s mpiedice refluxul substanei opace n vagin. Injectarea se face cu ajutorul unei seringi de 20cc n prezena unui manometru. Examenul radiologic const n radioscopii scurte n cursul crora se urmrete acumularea i progresiunea substanei opace, se pune n eviden cavitatea uterin, se face explorarea trompelor i se urmrete permeabilitatea lor - proba COTTE. Se vor face radiografii la momentul oportun.

Fig. 379 Histerosalpingografia Contraindicaii: sarcin, n hemoragiile uterine abundente, n infeciile n evoluie, intoleran la substanele de contrast.

Fig. 380 Anomalii uterine Tuberculoza genital este evideniat radiologic prin modificrile cavitii uterine care prezint neregulariti de contur, cu tergerea limitelor i obstruarea uni sau bilateral a trompelor ce apar rigide, ncurbate, cu lumen moniliform sau filiform. Tumorile benigne, mai ales polipii, apar ca lacune bine delimitate pe cnd tumorile maligne se evideniaz prin imagini lacunare cu contururi neregulate i semitonuri. ULTRASONOGRAFIA ajut, n ginecologie, n diagnosticul tumorilor ovariene, cervicouterine, inflamaii iar n obstetric pune diagnosticul de sarcin, unic sau multipl, precizeaz vrsta sarcinii, prezentaia, greutatea, sexul i malformaiile fetale, aspectul placentei i a lichidului amniotic.

Fig. 381 Chiste ovariene Examenul radiologic al GLANDEI MAMARE Poate furniza informaii importante i precoce mai ales cnd se integreaz ntr-un complex de investigaii ce vor confirma existena i localizarea leziunii. Ca metod de examinare, mamografia reprezint explorarea radiologic a snului fr substan de contrast, dar care pentru efectuarea corect necesit un aparat special care produce raze X cu lungime de und mare, deci cu penetrabilitate redus.

Mamografia poate evidenia tumorile mamare ca opaciti cu contur net cnd sunt benigne i contur difuz, neregulat, care poate avea prelungiri pn la piele i eventual microcalcificri cnd sunt maligne (microcalcificrile pot aprea i izolate).

Fig. 382 Mamografia cancer mamar

Galactografia pune diagnosticul tumorilor canaliculare care apar ca lacune, stopuri sau stenoze ale canalelor galactofore sau rigiditi ale traiectelor canaliculelor.

Fig. 383 Galactografia Mamografia este aceea care poate ridica procentul de diagnostic corect la 85-90%. Asocierea cu ecografia poate crete procentul de depistare ajungndu-se pn la 100%, cu condiia existenei unui ecografist cu experien i o examinare atent i minuioas att a snului ct i a axilei. La aceste metode trebuie adugat explorarea prin IRM cu substan de contrast, care pare a fi cea mai performant n diagnosticul tumorilor.

Fig. 384 Echografia mamar

RADIOLOGIA INTERVENIONAL Radiologia intervenioal reprezint cel mai nou capitol al disciplinei, care tinde s se dezvolte vertiginos i s preia o parte din activitatea chirurgilor. Astzi, sunt utilizate diferite procedee pe care le reamintim dup cum urmeaz: A. Proceduri de recanalizare a stenozelor i ocluziilor arteriale angioplastia cu balon - este metoda standard pentru dilatarea att a stenozelor de arter iliac ct i a stenozelor i ocluziilor scurte ale arterelor femuro-poplitee, subclavie, humeral, renale, mezenterice. pentru recanalizarea ocluziilor arteriale, s-a introdus angioplastia laser i aterectomia prin cateter. recanalizare mecanic i aspiraie de trombi care folosete un sistem rotator sau pulsatil pentru a permeabiliza o zon de ocluzie. Metoda const n introducerea unui ghid urmat de angioplastie cu balon pentru finalizarea procedurii. tromboliz - fibrinoliz local folosind Urokinaz i rt-RA sunt cele mai frecvente metode. stenturi din oel inoxidabil cu filamente de Tantalium sau Nitinol care sunt intoduse percutan. B. Proceduri de embolizare. embolizarea pentru sngerri - tratamentul transcateter pentru sngerarea gastrointestinal include ageni farmacologici pentru vasoconstricie i materiale embolizante. Sngerrile traumatice ale unor organe cum ar fi rinichiul sau ficatul produse iatrogen, secundar punciilor sau biopsiilor de organ, dup care se pot forma fistule arteriovenoase sau false anevrisme - pot fi tratate cu succes prin embolizare prin cateter. embolizarea tumorilor este indicat pentru sngerrile acute din tumor, pentru reducerea vascularizaiei tumorale naintea operaiei sau pentru tratamentul tumorilor primare inoperabile i secundare C. Proceduri gastrointestinale. gastroenterostomie percutan la pacienii care necesit terapie nutriional pe temen lung. Pentru tulburri de deglutiie sau pentru tumori obstuctive de esofag - plasarea percutan a unui tub de alimentare pn n stomac sau jejun sub control fluoroscopic dilatare sau stenting de stricturi esofagiene folosind tehnica dilatrii cu balon pentru stricturile esofagiene benigne tratamentul prin puncie transcutan al chistelor hidatice drenajul transcutan al abceselor i chistelor hepatice, pseudochistelor pancreatice, a chistelor renale, ovariene, etc. drenajul transcutan al cilor biliare, n caz de obstrucii biliare distale, montarea de stenturi

la nivelul cilor biliare.