STAGIU CLINIC-ANUL VI

MENINGITE ACUTE INFECTIOASE

CURS ANUL III Asist. Med.DEF.: grup heterogen etiologic de imbolnaviri, caracterizate prin simptome si semne caracteristice determinate de inflamatia seroaselor meningee, in context de boala generala, cu evolutie de obicei acuta si severitate variabila.

Fenomenele inflamatorii locale duc la modificarea compoziiei LCR, cu apariia dpdv clinic a sindromului de iritaie meningian.

Clasificare: 1. Dup aspectul LCR:

meningite cu lichid clar ( M. Limfocitare)- de obicei virale, mai rar fungice sau bacteriene;

meningite cu lichid tulbure- bacteriene;

meningite cu lichid hemoragic- rare, de etiologie bacterian ( bacil crbunos).

2. Dup etiologie.3. Patogenic:

M. primare: apar ca prim i singur manifestare a bolii;

M. secundare: determinare facultativ n alte boli ( septicemii, viroze eruptive, oreion etc.).

ETIOLOGIE:1. virusuri :

enterovirusuri: Coxsackie, ECHO, v. urlian, adenov., v. herpetice ( herpes simplex, varicelo-zosterian), virusul coriomeningitei limfocitare etc.

2. bacterii : meningococ, pneumococ, H. influenzae, b. Koch , stafilococ auriu, germeni G negativi, anaerobi etc.

3. fungi ( Candida, Criptococcus ) , protozoare etc.

PATOGENIE:Germenii patogeni ptrund n spaiul subarahnoidian dup ce strbat mai multe bariere: bariera anatomic ( mucoase i mecanisme de aprare locale la poarta de intrare), bariera imunologic ( aprarea specific i nespecific), bariera hemato-meningee.

Cile de nsmnare ale leptomeningelui:

hematogen: de la focare septice de vecintate sau de la distan;

limfatic: pe la nivelul lamei ciuruite a etmoidului sau legate de caviti nvecinate;

cale direct: iatrogen ( post PL, intervenii neuro-chirurgicale), posttraumatic, abcese cerebrale fistulizate n spaiul subarahnoidian;

cale nervoas ( n lungul axonilor sau perinervos) n M. Virale cu herpes simplex, virusul rabic, enterovirusuri.Prezena germenilor n spaiul subarahnoidian determin modificri in-flamatorii locale, edem cerebral i uneori obstrucii ale circulaiei LCR. Consecina apariia sdr. infecios general, a sdr. de iritaie meningian, de HIC, uneori a sdr. encefalitic prin interesarea i a encefalului n cadrul procesului infecios.

DIAGNOSTIC POZITIV:

1. Date epidemiologice: eventuale contacte infectante cunoscute recente.

2. Date clinice: debut de obicei brusc sau supraacut;

a) sindrom infectios general: febra, frisoane, mialgii generalizate, stare de curbatura;

b) sindrom meningian:

simptome: cefalee ( violenta, continua, cu paroxisme, insotita de rahialgii, ameliorate de varsaturi), varsaturi( in jet, repetate, fara efort), fotofobie ;

semne de iritatie meningiana: pozitii antalgice( cocos de pusca, trepied, tripla flexie), redoare de ceafa, semne Kernig, Brudzinschi.

c) sindrom de HIC: cefalee, varsaturi, somnolenta, bradicardie, edem papilar sau staza la ex. FO.

d) Uneori sindrom encefalitic: convulsii, perturbari de senzoriu( somno-lenta, , dezorientare T-S, coma), manifestari psihice( agitatie, halucinatii, tipat encefalitic), afectare de nervi cranieni, plegii.

3. DATE DE LABORATOR:a) Ex. LCR:

aspect: clar, opalescent, purulent, xantocrom, hemoragic;

presiune: normotensiv, hipertensiv( in jet);

reactia Pandy: aprecierea calitativa a prezentei proteinelor; notare: +, ++, +++, ++++;

ex. citologic: nr. elemente celulare/mm3, formula citologica;

ex. bacteriologice: pe frotiuri( colorate uzual Gram, albastru de metilen sau cu coloratii speciale Ziehl-Nielsen, tus de China) si pe culturi pe medii uzuale sau speciale;

ex. biochimice: dozarea proteine, glucoza, cloruri etc.;

ex. imunologice: identificarea Ag bacteriene prin ELISA, contraimunelectroforeza, latex-aglutinare;

ex. virusologice.LCR normal: aspect clar, citologie: 3-5 elemente celulare/mm3, steril dpdv bacteriologic, biochimie: proteinorahie sub 45mg%, glicorahie- din glicemie, clorurorahie 700mg%.b) Ex. orientative: leucograma, sindromul biologic inflamator- orienteaza spre o posibila etiologie;

c) Ex. microbiologice( bacteriologice, virusologice, fungice) din alte produse patologice( sputa, secretii otice, elemente cutanate, colectii purulente etc.), hemoculturi;

d) Ex. serologice pt. virusuri, leptospire, sifilis etc.

e) Alte explorari: imagistice( Rg., CT, RMN).

MODIFICARILE LCR IN DIFERITE TIPURI ETIOLOGICE

1. Meningite bacteriene: aspect intens opalescent sau tulbure in zeama de varza; hipertensiv; Pandy ++,+++,++++; sute-mii elemente celulare/mm3, cu predominanta PMN; pe frotiuri( uneori) si in culturi se evidentiaza germeni ( din cultura AB-grama); biochimic: albuminorahie crescuta mult; glicorahie scazuta, cloruri normale.

2. Meningite virale: aspect opalescent, moderat sau intens hipertensiv; Pandy +, ++,; sute- rar mii elemente celulare/mm3, cu predominanta limfocite de diferite marimi( aspect polimorf); pe frotiuri nu se evidentiaza bacterii; biochimic: albuminorahie crescuta usor sau moderat; glicorahie normala, cloruri normale; ex. virusologice din LCR pozitive.

3. Meningoencefalita TBC: aspect opalescent sau xantocrom, intens hipertensiv; Pandy +++, ++++; sute elemente celulare/mm3, cu predominanta limfocite de marime mica ( aspect monomorf); pe frotiuri se pot evidentia bacterii ( coloratie speciala Z.-N.), culturi pozitive pe medii speciale( Lowenstein-Jensen) ; biochimic: albuminorahie crescuta mult; glicorahie mult scazuta, , cloruri mult scazute; val de fibrina.MENINGISM: sindrom meningian clinic prezent si LCR normal.

REACTIE MENINGIANA: sindrom meningian clinic prezent si modificari minime LCR( citeva zeci de elemente celulare de tip mononuclear si biochimie normala).

ACCIDENT DE PUNCTIE: LCR initial hemoragic si se clarifica rapid pe masura scurgerii pic.Meningita acut meningococicSingura meningit bacterian contagioas pe cale aerogen; evolueaz sporadic n general, rar endemic sau epidemic ( n ri din Africa, unde infecia meningococic este frecvent).

Etiologie: Neisseria meningitidis coc Gram negativ, dispus in diplo, intra- i extracelular.

Sursa de infecie: omul, bolnav cu o form de infecie meningococic sau purttor faringian.

Transmiterea: aerogen.

Tablou clinic: incubaie scurt ( 2-3 zile); debut brusc, precedat sau nu de semne de IACRS, cu febr, frison, vrsturi, cefalee, obiectiv sindrom de iritaie meningian i uneori sindrom encefalitic; in unele cazuri apare un exantem purpuric sau purpuro-necrotic.

Forma supracut de boal sdr. Waterhouse-Friederieksen se nsoete de embolii septice cutanate, manifestate prin purpur cutanat rapid extensiv i confluent, oc toxico-septic i CID, cu evoluie sever, frecvent spre deces. LCR poate fi purulent sau clar, cu reacie celular minim dar cu cultur pur de germeni.

LCR are aspect i modificri cito-chimice de meningit bacterian, iar pe frotiu i n culturi se evideniaz meningococii.

Evoluia este sever, fr tratament de obicei letal, cu tratament precoce favorabil n majoritatea cazurilor ( letalitate 1-2% n meningit, 30-50% n sdr. Waterhouse-Friederieksen ). Vindecarea se poate produce cu sechele neuro-senzoriale ( cecitate, surditate, ECI).

Meningita acuta pneumococica

Cea mai frecventa meningita bacteriana a adultului si a doua ca frecventa la copil.

Frecvent meningita secundara, dupa afectiuni ORL ( sinusite, otite medii supurate neglijate), pneumonii, septicemii, favorizata de etilismul cronic, splenectomie, imunodepresii, ciroza hepatica, diabetul zaharat.

Etiologie: Streptococcus pneumoniae coc Gram pozitiv, aerob, incapsulat, dispus in diplo in lanturi scurte.

Sursa de infectie: omul, purtator de pneumococ ( nazo-faringian) sau cu o infectie acuta sau cronica.

Cale de transmitere:

aerogena,

hematogena ( in pneumonia pneumococica cu bacteriemie),

perinervos de la nivelul mucoasei nazale in lungul nervilor olfactivi,

prin contiguitate de la focare sinusale sau oto-mastoidiene,

iatrogen insamantare directa in trumatisme craniene sau medulare, dupa rahianestezii in conditii septice.

Tablou clinic:Debut brusc sau brutal, direct cu coma.

In perioada de stare: sindrom infectios, sindrom meningian, frecvent sindrom encefalitic, cu coma precoce, la 2-3 zile de la debut.

LCR: purulent, cu mii-zeci mii de leucocite/mm3, 100% PMN, glicorahie scazuta, proteinorahie mult crescuta; pe frotiu se pot evidentia coci Gram pozitivi, dispusi in diplo, incapsulati.

Alte investigatii: leucocitoza cu neutrofilie, valori mult crescute ale VSH si fibrinogenului seric, CRP prezenta; hemocultura poate fi pozitiva.

Complicatii:

formare de bride sau aderente prin cantitatea mare de fibrina, cu cloazonari la nivelul spatiului subarahnoidian, blocaj in scurgerea LCR si aparitia hidrocefaliei;

abces cerebral;

recidive.

Evolutie: severa, cu decese in 20-40% cazuri. Vindecarea se poate pro-duce ad integrum sau cu sechele: hidrocefalie, retard psiho-motor, paralizii de nervi cranieni, convulsii.

Meningoencefalita TBC

Apare prin nsmnarea meningelui cu bacili Koch, pe cale hematogen, limfatic sau prin contiguitate de la focare TBC primare, pulmonare sau extrapulmonare.

Este o meningit de tip granulomatos, localizat predominant la baza creierului, unde se acumuleaz un exsudat fibrinos, ce poate bloca scurgerea LCR.

Tablou clinic:

incubaia: zile sptmni;

debutul de obicei insidios ( 2-4 spt.) cu subfebriliti, cefalee, astenie, inapeten, somnolen progresiv;

n perioada de stare: subfebr, sindrom meningian intens exprimat ( ceaf de lemn), sindrom encefalitic intens ( somnolen, confuzie, paralizii de nervi cranieni, deficite motorii ), sdr, HIC prezent.

LCR: caracteristic; face vl fibrinos dup 18-20 ore, n care se evideniaz bacilul Koch.Examenul radiologic pulmonar poate evidenia o form anatomo-clinic de tuberculoz.Meningitele fungice

Sunt foarte rare i apar de obicei la persoane cu imunodepresii.

Etiologie : Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplasma, Blastomices etc.

Apar ca determinri secundare n cursul infeciilor sistemice sau prin contiguitate de la focare adiacente ( abcese).

Evoluia clinic este insidioas, cu sindrom infecios redus, sindrom meningian discret, sindrom encefalitic i de HIC bine exprimate.

Anatomo-patologic au aspect de meningo-encefalit, cu microfocare su-purate i vasculit cerebral, cu localizare preferenial bazilar, tendin la cloazonare i hidrocefalie.

Prognosticul este n general rezervat, datorit complicaiilor frecvente neurologice sau recderilor, cu deces .

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT IN MENINGITELE ACUTE INFECTIOASE:1. Tratament igieno-dietetic:

repaus fizic si psihic, igiena corporala, controlul zilnic al tegumentelor( escare);

dieta hipercalorica, hiposodata;

hidratare controlata( evitare hiperhidratare - edem cerebral sau aport insuficient - IRA).

2. Tratament etiologic:

-Meningite virale: pt. majoritatea nu exista tratament etiologic.; in meningita cu v. herpes simplex sau v. varicelo-zosterian: Aciclovir parenteral;

-Meningite bacteriene: antibiotice obligatoriu, initial pe criterii de probabilitate etiologica si ulterior, dupa aflarea etiologiei, conform AB-gramei; durata conform etiologiei;

-Meningita TBC: asociere de 4 tuberculostatice: Isoniazida( HIN)+ Rifampicina+ Pirazinamida+Streptomicina sau Etambutol, durata 1 an de zile

3. Tratament patogenic:

-antiedematoase cerebrale: Manitol 10-20%, Furosemid;

-antiinflamatoare: AINS sau corticoterapie( in unele forme de M. virala, in M. bacteriene, in M. TBC);

-reechilibrare hidro-electrolitica parenterala.

4.Tratament simptomatic: antitermice( Algocalmin, Paracetamol), antialgice, antiemetice( Metoclopramid), anticonvulsivante(Diazepam, Fenobarbital)etc.