Medicina Familiei - Medicina Generala - Baze Teoretice

I . Medicina familiei / Medicina generala

- baze teoretice -

1.1. Medicina familiei / Medicina generala specialitate unica. Medicina de familie este specialitatea care ofer asistenta medicala primara, continua si integrala si care prin aciuni preventive, educaionale, terapeutice si recuperative contribuie la promovarea strii de sntate a individului, familiei si colectivitatii.

MEDICUL DE FAMILIE este acel medic care ofer asistenta medicala primara, personala si de continuitate individului, familiei sau comunitatii indiferent de vrsta, sex sau boala. (definiia acceptata de OMS)

Asistenta medical primar reprezint totalitatea serviciilor de sntate integrate si accesibile prestate de medicul generalist, care este responsabil pentru rezolvarea marii majoritti a problemelor de sntate individual, care are o legtur strns cu pacientii si care activeaz n context familial si comunitar (definitie dat de IOM - Institution of Medicine's Committee on the Future of Primary Care, 1996).

La Conferinta de la Alma-Ata din 1979, s-a stabilit c ngrijirile primare de sntate sunt ngrijiri esentiale de sntate bazate pe metode si tehnologii practice, pertinente din punct de vedere stiintific si acceptate din punct de vedere social, care s fie accesibile tuturor indivizilor si familiilor din comunitate, prin ntreaga lor participare, si la un cost pe care comunitatea si tara si-l poate permite. ngrijirile primare de sntate sunt primul nivel al contactului indivizilor, familiei si comunittii cu sistemul de sntate. Ele sunt furnizate de persoane calificate si cuprind att servicii preventive, ct si servicii curative.

Hipocrate, creatorul scolii de medicin din Cos, al crui jurmnt este nc rostit de absolventii universittilor medicale, desi a rmas n istorie, nu a avut monopolul medicinii n Grecia Antic. Mai exista o scoal medical rival, la Knidos. n timp ce Hipocrate i nvta pe studentii si cum s ngrijeasc pacientul ca un sistem unitar, medicii din Knidos erau reductionisti, ei se axau pe tratarea bolilor si a organelor. Ei ar putea fi considerati ca fiind primii specialisti. Desigur, cunostintele de atunci erau limitate si poate acesta este motivul pentru care aceast abordare a medicinii nu a avut succes. Cert este c medicina hipocratic, bazat pe acordarea ngrijirilor medicale omului privit ca un ntreg a avut o mai mare recunoastere. Primii medici practicau medicina general. Pe msur ce cunostintele medicale au evoluat, s-a simtit nevoia dezvoltrii unor specialitti care s studieze anumite segmente ale stiintelor medicale. Procesul s-a accentuat apoi paralel cu dezvoltarea tehnologiilor moderne, al noilor metode de investigare si tratament.

Drumul parcurs de medicina general spre redefinirea pozitiei sale n epoca modern a fost anevoios si plin de piedici din partea celor care nu vroiau s nteleag viitorul.Greuttile ntmpinate de medicina general, frustrrile si greuttile medicilor au fost urmate n unele tri de scderea dramatic a numrului medicilor generalisti. Cel mai sugestiv este cazul SUA, unde numrul medicilor generalisti a sczut pn la 15%, punnd probleme mari sistemului de sntate. n prezent se fac eforturi mari de atragere a medicilor spre medicina de familie prin diverse modalitti. Dar, semnalul tras de medicii americani a avut ca rezultat o reluare a eforturilor pentru definirea statutului medicilor generalisti . n 1962 a fost creat o grupare format din 10 medici generalisti cu scopul de a conserva acele pretioase nsusiri ale vechiului generalist. Acestia s-au hotrt s pun bazele unei miscri care s duc la crearea unei noi specialitti - medicina familiei. Dup multe eforturi, n 1969 medicina familiei era recunoscut n nvtmntul postuniversitar si universitar. n urmtorii 10 ani s-au derulat peste 400 de programe de pregtire a medicilor de familie.

1.2. Doctrina, obiectul si metodologia.WONCA EUROPE 2002 - DEFINITIA EUROPEAN A MEDICINEI GENERALE / MEDICINA FAMILIEI

Din cauza aplicabilittii pe scar larg n Europa, acest document se limiteaz la principalele competente ale medicului generalist(GP-MF) care formeaza un model teoretic. Competenta poate fi definit ca posibilitatea cadrului medical de a-si efectua cu succes ndatoririle profesionale care, realizndu-se n conditii de izolare, snt mai greu de observat pentru cei dinafara .n felul acesta, competenta poate fi vzut ca si capabilitatea individului de a actiona la nivelul cerut, ntr-o situatie dat.

Performanta poate fi definit ca si ceea ce face de obicei un medic n ngrijirea clinic si comunicarea cu pacientul n practica zilnic. Este considerat foarte dependent de conditiile si cerintele existente de sntate, de posibilittile financiare si structurale, de posibilittile practicii si de suport.

Domeniul ntins al asistentei medicale primare a fost clasificat n 3 arii principale pe o axa: obligatii clinice, comunicarea cu pacientul si managementul practicii .

Fiind o disciplin stiintific centrata pe persoan, se iau in considerare trei trsaturi caracteristice ale competentei: aspectul contextual, atitudinal si stiintific. Medicul, fiind un specialist centrat pe persoan, foloseste contextul persoanei n procesul decizional. Desi comunicarea cu pacientii include atitudinea, introducnd atitudinea ca o trastur separat, o includem n aspectele comportamentale profesionale ale disciplinei. Deoarece pregatirea ca generalist este o activitate academic n care evidenta bazat pe dovezi este implicit, acest aspect ar trebui s se regseasc mereu n ndatoririle profesionale ale medicului.

Complexitatea este cea care trebuie s conduc si s se reflecte n realizarea curriculelor pentru instruire, cercetare, si asigurarea calittii.

1.3. Principiile si functiile MG/MF. De la principiile de baz ale MG/MF la principalele competente ale medicului de familie si asistentului medical generalist.

Cele 11 caracteristici ale disciplinei de medicin general au legtura cu cele 11 aptitudini pe care orice medic specialist de medicin a familiei ar trebui sa le aib. Din cauza interrelatiei dintre ele, acestea sunt grupate n 6 categorii de principale competente. Fiecare grup este descris prin aspectele ei esentiale:

1. Managementul ngrjirii primare include urmatoarele aptitudini:-s se ocupe de primul contact cu pacientii, fcnd fat problemelor netriate anterior

-s acopere ntreaga arie a problemelor de sntate

-s coordoneze ngrijirile de sntate cu alti colegi si specialisti-s stpneasc corect si eficient ultimele dispozitii legale si utilizarea serviciilor de sntate-s fac disponibile pacientului serviciile corecte ale sistemului de sntate-s actioneze ca un reprezentant al pacientului

2. ngrijirea centrat pe persoan include abilitatea de a:

-adopta o metoda de abordare centrat pe persoan, tratnd pacientii si problemele lor n contextul circumstantelor pacientului

-s aplice consultatia de medicin general, construind o relatie efectiv medic-pacient, respectnd autonomia pacientului

-s comunice, s ordoneze priorittile si s actioneze n colaborare cu pacientul

-s asigure continuitatea longitudinal a ngrijirilor de sntate determinate de nevoile pacientului, n acelasi timp cu continuitatea si coordonarea managementului ngrijirilor de sntate

3. ndemnarea de a rezolva problema specific include urmatoarele abilitti:-s coreleze luarea deciziei medicale ntr-o problem specific cu prevalenta si incidenta mbolnavirii n comunitatea respectiv

-s selecteze si s interpreteze informatiile obtinute prin anamnez, examen obiectiv si investigatiile paraclinice si s le aplice ntr-un plan adaptat de management al bolii n colaborare cu pacientul

-s adopte principiile potrivite de munca, (ex:investigatii ierarhizate) folosind timpul ca o unealt n favoarea lui si s tolereze incertitudinea-s intervin urgent cnd e necesar-s stpneasc situatiile care se pot prezenta urgent si nediferentiat-s fac efective si eficiente folosirea diagnosticului si a interventiilor terapeutice

4. Abordarea comprehensiv include abilittile:-s stpneasca simultan multiplele afectiuni si patologii ale individului n problemele de sntate att acute ct si cronice

-s promoveze sntatea si starea de bine aplicnd strategii adecvate pentru promovarea snttii si prevenirea mbolnvirilor

-s conduc si s coordoneze promovarea snttii, preventia, tratamentul, ngrijirile paliative si reabiltarea

5. Orientarea spre comunitate include abilitatea de a:

-mpca nevoile de sntate individuale ale pacientilor si cele ale comunittii n care traiesc, stabilind un echilibru ntre acestea si resursele disponibile .

6. Abordarea holistic include:-abilitatea de a folosi un model bio-psiho-social tinind cont de dimensiunile culturale si existentiale Pentru a practica specialitatea, practicianul competent implementeaza aceste competente n 3 importante domenii:

1. .OBLIGATII CLINICE

-abilitatea de a face fat unui numr mare de simptome, probleme si boli asa cum sunt ele prezentate de pacient

-s cunoasca bine managementul pe termen lung al bolilor si urmrirea bolnavilor

-s cumpneasc ntre evidenta bazat pe dovezi n medicin si propria experient ntr-un mod eficient2. COMUNICAREA CU PACIENTUL

-abilitatea de a structura consultatia-s ofere informatii care sunt usor de inteles pentru pacient si s explice procedurile si rezultatele acestora pacientului

-s nteleag si s trateze adecvat diferitele emotii 3. MANAGAMENTUL PRACTICII

-s ofere accesibilitate si disponibilitate adecvat pacientilor-s organizeze si s doteze eficace dispensarul, s conduc financiar practica si s colaboreze cu echipa lui-s coopereze cu conducerea asistentei primare si cu alti specialisti

Trei trasaturi sunt esentiale pentru disciplina stiintific centrat pe persoan: contextul, atitudinea si stiinta.

1. ASPECTE CONTEXTUALE-foloseste aspectele contextuale ale pacientului, anamneza, situatia si contextul social n diagnostic, n luarea deciziilor si planificarea managementului afectiunilor

-arat interes personal pentru pacient si mediul lui si este constient de posibilele consecinte ale bolii pentru membrii familiei si mediul mai larg (incluznd mediul de munc) al pacientului.2. ASPECTE DE ATITUDINE-s fie constient de propriile lui aptitudini si valori-s identifice aspectele etice ale practicii clinice (preventie/diagnostic/tratament/factori care influenteaz stilul de viat)

-s justifice si s clarifice propria moral

-s fie constient de interactiunea mutual ntre munca si viata personal si s lupte pentru un bun echilibru ntre ele3. ASPECTE STIINTIFICE

-s cunoasc principiile generale, metodele, conceptele cercetarii stiintifice si principiile fundamentale ale statisticii: incidenta, prevalenta, valoare predictiv etc

-s aiba o cunoastere perfect a datelor stiintifice despre patologie, simptome si diagnostic, terapie si prognostic, epidemilogie, teoria deciziei, a formrii ipotezelor si rezolvarea problemei, despre medicina preventiv

-s fie capabil s consulte, s citeasc si s evalueze literatura medical n mod critic

-s dezvolte si s mentin continuitatea n educatia medical si mbunttirea calittiiUNITATI DE COMPETENTA - ASISTENT MEDICAL GENERALIST

1. Administrarea tratamentelor prescrise de medic

2. Acordarea ingrijirilor in situatii de urgenta

3. Supravegherea starii pacientului

4. Completarea documentelor de evidenta a medicamentelor

5. Completarea documentelor de evidenta a pacientilor

6. Masurarea functiilor vitale si vegetative, notarea in foaia de observatie clinica

7. Asigurarea conditiilor igienico-sanitare generale la locul de munca

8. Comunicarea cu pacientii

9. Comunicarea interactiva in cadrul echipei profesionale

10. Pregatirea si sterilizarea instrumentelor si materialelor

11. Cunoasterea pregatirii pacientului si a materialelor necesare pentru recoltari de produse biologice, explorari functionale, examene radiologice etc.

12. Efectuarea explorarilor functionale si investigatiilor paraclinice uzuale

13. Acordarea de ingrijiri pentru prevenirea complicatiilor in diferite afectiuni

14. Realizarea educatiei sanitare pentru mentinerea starii de sanatate

15. Aplicarea si respectarea normelor de PM si PSI

1.4. Dezvoltarea MF/MG.

Institutia medicului de familie are o veche traditie n tara noastr. Primele lucrri n limba romn privind Practica doctorului de cas au aprut n urm cu 150 ani ({tefan Vasile Episcupescu, 1846). Activitatea medicinii de familie s-a dezvoltat treptat, pn la sfrsitul celui de-al doilea rzboi mondial. Ulterior, n conditiile adoptrii modelului Semasko, cu principiul teritorializrii si subordonrii dispensarelor de policlinici sau spitale. Treptat, medicina general a fost marginalizat, lipsit de orice sprijin material si perspectiv.

n perioada pn n 1989, activitatea organizatiei de medicin general a fost puternic centralizat, ierarhizat si practic subordonat celorlalte specialitti. Medicii generalisti erau vinovati de toate defectiunile sistemului de sntate, erau trasi la rspundere de tot felul de organe de control, erau responsabili de natalitatea si de mortalitatea din teritoriul lor.

Acest stare de culpabilizare a fost ntretinut si de sistemul de nvtmnt medical, care pregtea absolventi care visau, aproape toti, s lucreze n spitale. Terminnd facultatea, doar o mic parte din ei reuseau s urmeze o specialitate. Ceilalti, ncercau ani de zile s dea un examen de secundariat, fr a se dedica, cu adevrat, profesiunii de medic generalist. Evident c aceast perturbare n credintele si fortele proprii nu putea s fie benefic nici pentru medici, nici pentru sistemul de sntate.

n acest timp, n multe tri din Europa si din lume, medicina general fcea pasi concreti spre autoafirmare, spre recunoasterea pozitiei reale pe care o poate juca ntr-un sistem de sntate. Au luat nastere mai multe organizatii internationale ale medicilor generalisti: SIMG - Societatea International de Medicin General (1959), EURACT - Academia European a Instructorilor de Medicin General (1970), WONCA - Organizatia Mondial a Medicilor de Familie (1972), EGPRW - Laboratorul European de Cercetare n Medicin General (1974), EQuip - Reuniunea European privind Calitatea n Medicin General (1991), UEMO - Uniunea (Sindicatul) European al Medicilor Practicieni (1967). Din simpla lor enumerare, reies tendintele medicinii generale. n 1995, SIMG si WONCA- sectiunea pentru Europa au fuzionat formnd Societatea European a de Medicin General / Medicina Familiei, la care este membr fondatoare si Romnia.

Organizarea profesional si stiintific a scos n evident necesitatea unui nvtmnt de medicin general. n 1963, a aprut prima catedr de medicin general, condus de prof.dr.R.Scott, la Edinburg (Scotia) si tot n 1963 este creat Institutul de Medicina Familiei din Utrecht (Olanda), nfiintat de prof.dr.J.C. Van Es .

Chiar si Organizatia Mondial a Snttii s-a implicat n procesul de dezvoltare si formare a medicilor de familie, recomandnd prin raportul 257/1963, c e imperios necesar ca studentii n medicin s urmeze cursuri si stagii de medicin general.

Pn n 1989 relatiile noastre cu organizatiile din Europa erau aproape nule. n prezent exist ncercri de colaborare pentru reasezarea medicinii generale la locul pe care trebuie s-l aibe n sistemul de ngrijiri de sntte.

Dup 1989, reforma serviciilor de sntate n trile foste comuniste, aduce n prim plan necesitatea dezvoltrii asistentei medicale primare, a medicinii generale. OMS - Biroul Regional pentru Europa (Copenhaga) a organizat mai multe reuniuni cu tema Reforma medicinii de familie/ medicina general n trile Central si Est-Europene. Concluziile recomand ncurajarea formrii n medicina general, ca element esential n dezvoltare, precum si n rolul pe care medicul de familie l va avea n asistenta medical primar.

n 1991 medicina general a fost recunoscut ca specialitate si n tara noastr si a nceput pregtirea de specialitate a rezidentilor de medicin general. Pn n prezent pregtirea acestor rezidenti, n anul III al, este realizat sub coordonarea Colegiului Medicilor Instructori de Medicina Familiei din Romnia, organizatie profesional nonguvernamental, abilitat de Institutul de Pregtire Postuniversitar si Educatie Continu a Medicilor si Farmacistilor.

II . Sanatatea familiei

2.1.Sanatatea definitie, concept modern.

Notiunea de sntate sau boal exprim stri relative, deosebit de complexe, dificil de identificat separat si de cuantificat, de la sntate la boal existnd o infinitate de stri intermediare.SNTATEA este starea natural de bine, dinamic, ce tinde s pstreze echilibrul functional al organismului n mediul su biologic, natural si social. Aprecierea strii de "sntate" nu e egal cu absenta bolii si diagnosticul de sntate este mai greu de stabilit dect diagnosticul de boal. Sntatea este un proces dinamic ntr-o continu remaniere si nu o situatie static, e o curb nu doar un singur punct care se poate aprecia la un moment dat dup criterii pozitive, negative sau statistice.

DESPRE OM

Este o fiinta unica , avand nevoi biologice , psihologice , sociale si culturale , o fiinta in continua schimbare si in interactiune cu mediul ei inconjurator , o fiinta responsabila , libera si capabila de a se adapta .

DESPRE SANATATE

Nu exista o definitie unica, ci o pluralitate de definitii, pluralitate care tine de cunostintele acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea are un caracter procesual, evolutiv. De aici rezulta si tentativa de a defini sanatatea multicriterial si de a fi masurata in functie de niste criterii de referinta.

Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S.: "stare de bine completa din punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii" este cea mai frecvent utilizata.

Caracteristicile acestei definitii sunt:

-este acceptata de toata lumea ca o "aspiratie";

-realizarea ei presupune responsabilitatea societatii;

-subliniaza caracterul pozitiv si multiaxial al sanatatii.

Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor individuale apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica).

Starea de sanatate este o zona in care actioneaza si se interconditioneaza o multitudine de factori ai mediului fizic extern, factori sociali si economici.DESPRE BOALA

Este ruperea echilibrului , armoniei , un semnal de alarma tradus prin suferinta fizica , psihica , o dificultate sau o inadaptare la o situatie noua , provizorie sau definitiva . Este un eveniment putand merge pana la respingerea sociala a omului din anturajul sau .

2.2.Criteriile starii de sanatate. Treptele sanatatii.

In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea sanatatii, fiecare scoala adoptind unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai frecvent.

Criteriile utilizate pentru definirea sanatatii:

-bunastarea functionala

-capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca

-conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi)

CRITERII POZITIVE DE APRECIERE A SANATATII

1.BUNSTAREA FIZIC:exprimat de integritatea si armonia corpului nsotit de o deplin capacitate functional. Este msurabil prin:a) parametrii antropometrici pentru care exist standarde si valori medii corelate cu sexul si vrsta pentru aceeasi regiune geograficb) parametrii functionali: respiratori, cardiovasculari, digestivi, renali etc. care de asemenea sunt corelati cu sexul, vrsta, profesiunea etc dup standarde si valori medii.Acesti parametri fizici si functionali sunt interpretati statistic, comparati cu valorile standard, n timp, pentru acelasi individ si numai tinnd cont de datele obtinute din examenul clinic.Se pot efectua:

la indicatia clinicianului, n studii populationale sau ca etap initial a examinrii individului;

n repaus, n activitate sau standard (teste de ncrcare, de provocare etc)

2. BUNSTAREA MINTAL: dezvoltarea optim a capacittilor individului care s-l fac capabil s depun o munc util si s convietuiasc armonios n familie si colectivitate. Aceasta nu e o constant static, nu e suficient constatarea la un moment dat.

3. BUNSTAREA SOCIAL: realizarea de ctre individ a nevoilor fundamentale de trai, educatie si cultur.

CRITERII NEGATIVE DE APRECIERE A SANATATII

Absenta oricror semne de boal, deficiente senzoriale sau infirmitti.

Absenta deficientelor n ancorarea familial, profesional si social.

CRITERII STATISTICE DE APRECIERE A SANATATII

Evaluarea diferitilor parametri si rezultate n functie si n limitele normativelor n vigoare. 2.4. Algoritmul examenului omului sanatos. 2.4.1. Medicina omului sntos.

Conceptul de medicina omului sntos (M.O.S.) a fost elaborat n 1944 de DELORE care a conturat valoarea medical si social-economic a preocuprilor pentru ngrijirea snttii.

Acest concept a fost preluat cu interes de specialisti din variate domenii si a dus la echilibrarea celor dou compartimente ale medicinei; cel preventional (M.O.S.) si cel reparator-recuperator (medicina omului bolnav; M.O.B.). Conceptul s-a impus n scurt timp ca o doctrin medical, social si chiar politic. A fost redimensionat*conceptia c "Sntatea este o component fundamental a conditiei umane" n programul OMS elaborat n 1975 si definit la conferinta de la Alma-Ata ca "Sntate pentru toti n anul 2000".

DEFINITIE: M.O.S. este definit ca fiind compartimentul medicinei care are ca obiectiv fundamentarea, cunoasterea si promovarea activ a factorilor sanogeni concomitent cu depistarea si neutralizarea factorilor nesanogeni.

Definitia precizeaz:

Caracterul preventional de larg cuprindere spatial si temporal cu efecte sigure pe termen lung si la costuri accesibile.

Abordarea multidisciplinar a omului sntos de pe pozitii eco-,socio-, epidemiologice si chiar politice, aceasta fiind singura cale de a cunoaste, nltura si diminua efectele factorilor nesanogeni si a conserva si utiliza eficient factorii sanogeni.

In medicina general, M.O.S. se concretizeaz n profilaxia primar si secundar.

Implic individul si colectivitatea n asumarea rspunderii snttii personale si colective.

Economicitatea doctrinei: e mai usor si mai ieftin s previi dect s tratezi.

Desi am accentuat multidisciplinaritatea doctrinei, M.O.S. FACE PARTE DIN DOMENIUL PROPRIU AL MEDICINEI GENERALE prin cele trei atribute ale practicii de medicin general:

1. ASISTENTA MEDICALA PRIMARA- cu aplicarea n practic a celor trei trepte de preventie: primar, secundar si tertiar.

2. ASISTENTA MEDICAL INTEGRATIVA - medicina general realizeaz sinteza la nivelul omului total integrat n mediul ambiant geografic si social a aspectelor preventional, curativ si recuperator.

3. ASISTENTA MEDICAL CONTINU - medicina general permite:a) diagnosticul snttii individuale si colectiveb) prognozarea si planificarea msurilor de luatc) supravegherea strii de sntate individuale si colectived) evaluarea activittii depuse.

2.4.2. Abordarea sanatatii.

In abordarea snttii MG se foloseste de examenul complet al pacientului dup modelul:

subiectiv

obiectiv

date de laborator

diagnosticul strii functionale a organelor si aparatelor

ancorarea n realitatea cotidian -finalizate n diagnosticul omului total.

In aceast formul anamneza si examenul general al pacientului se afl la paritate ca important: numai printr-o anamnez amnuntit putndu-se depista factori ascunsi potential patogeni si numai prin examenul atent se pot depista stri prepatologice. Toate acestea se efectueaz n contextul homeostaziei morfologice si metabolice, a echilibrului relational si comportamental al subiectului si ancorarea lui social.Parte integrant din examenul complet este evaluarea mostenirii genetice si social culturale a individului si familiei.

Anamneza amnuntit, nu numai asupra simptomelor de boal si mai ales asupra:

depistrii factorilor nocivi n mediul ambiant

factori nocivi familiali (obiceiuri alimentare, fumatul pasiv, disfunctii familiale, viata

sexual)

anamneza profesional si ruta profesional

obiceiuri nocive, sedentarismul

conditii epidemiologice, imunizri anterioare

In abordarea omului sntos acestea (antecedente heredo-colaterale, personale, anamneza de mediu, familial, profesional etc) aduc mai multe date dect examenul obiectiv, mai ales n depistarea tulburrilor psiho-somatice care nc nu se valideaz n boli si asupra crora actul preventional este cel mai eficient.

Examenul obiectiv: trebuie s aib n vedere depistarea proceselor si patologiei ascunse care nu se manifest clinic ca boal bine conturat. Este important s fie complet, s nu se omit zonele de sintez (fata, ochii, cavitatea bucal, piciorul), s nu fie uitate examenul genital si tuseul rectal.

Examinrile de laborator: este greu s selectionezi din multitudinea de examinri necesare. Se aleg baterii de teste n functie de factorii de risc depistati la fiecare individ, fr a uita priorittile stabilite prin programe nationale: combaterea tuberculozei, diabetului, cancerului, bolile cu transmitere sexual. S nu uitm c unele examinri sunt foarte scumpe, altele sunt iatrogene.

Medicul de familie are avantajul fat de alti specialisti de a avea viziunea ntregii curbe a vietii pacientilor si numai puncte pe aceast curb.Impreun cu datele sociale, profesionale se poate stabili diagnosticul de sntate a omului total care va cuprinde:

sntatea anamnestic

sntatea actual

sntatea anticipativ (predictia pentru viitor)

2.4.3. Evaluarea sanatatii.

Starea de sntate este greu de evaluat deoarece la promovarea ei contribuie o serie de factori obiectivi: fizici, biologici si sociali, precum si o serie de factori subiectivi: capacitatea de munc, confortul, mplinirea, satisfactia. De la sntate la boal sunt o multime de trepte imaginate ca o piramid, procesul de tranzitie de la sntate la boal este de obicei lent dar si brusc prin actiunea factorilor de mediu si biomedicali.

a) Sntate deplin = absenta oricror factori subiectivi sau obiectivi de boal; absenta factorilor de risc; ncadrarea n limitele normalului a tuturor datelor. Conduita medical: control medical preventiv la trei ani.b) Sntate = stadiu de susceptibilitate cnd exist factori de risc dar fr date obiective patologice iar examinrile de laborator sunt normale. Conduita medical: combaterea factorilor de risc, controlul anual profilactic.c) Stare de bine = stadiu preclinic cnd exist factori de risc si teste de ncrcare pozitive. Conduita medical: combaterea factorilor de risc, msuri medicale(preventie primar), control anual.d) Stare de boal minor = stadiul clinic incipient de boal, unde exist factori de risc si date obiective si pot sau nu s existe date subiective si modificri ale ex. de laborator. Conduita medical: tratament specific, dispensarizare activ.e) Stare de boal major = stadiul clinic manifest, existnd date obiective si de laborator certe. Conduita medical: tratament specific: tratament recuperator.f) Boala grav = stadiul clinic decompensat al bolilor. Conduita medical: tratament specific, tratament recuperator.

Evaluarea poate fi fcut si n functie de sistemul de referint adoptat. Deci putem spune:

Sntate mintal

Sntate fizic.

Sntatea strilor fiziologice: starea de graviditate, btrnetea etc.

Starea profesional (apt pentru a desfsura o anumit profesiune, apt de a conduce

autovehicule etc.

Sntos protejat (cu ochelari, cu sustintoare plantare)

Diagnosticul diferitelor grade de sntate au important pentru sesizarea trecerii treptate de la sntate la boal si pentru individualizarea conduitei medicale n functie de factorii de mediu si factorii biomedicali care intervin n procesul sanogen n dublu sens.

2.5. Asistenta familiei. Apararea sanatatii. Pastrarea sanatatii si lupta contra bolilor se inscriu printre cele mai vechi preocupari ale omului. Pe plan bio-medical, progresele extraordinare facute in ultimele decenii au permis o explorare mult mai aprofundata a starii de sanatate. Dispunem astazi de posibilitati de investigatie mult mai fine si mult mai precise, care depasesc cu mult simturile noastre comune de apreciere, pentru descoperirea cat mai precoce a starilor anormale, a devierilor de la sanatate. Introducerea unor tehnici noi au facut ca organismul uman sa devina din ce in ce mai tramsparent si accesibil explorarilor morfologice cele mai fine cu detectarea celor mai mici modificari anatomice.Dispunem deci de metode pentru decelarea starii de sanatate intr-un sens mult mai profund, mai perfectionat si mai precoce. De aceea, nu mai putem avea siguranta absoluta ca suntem deplin sanatosi, atat cat constatam prin simturile noastre. Putem afirma uneori, cu deplina sinceritate, ca ne simtim sanatosi, desi, in realitate, am deviat deja de la echilibrul optim al functiilor organismului caracteristice sanatatii. Poate ca avea oarecare dreptate scriitorul Jules Romains cu paradoxul sau: oamenii sanatosi sunt acei oameni bolnavi care se ignora. Nu este suficient sa spunem : nu am simtit nimic sau nu m-a durut nimicpentru a ne incredinta ca suntem sanatosi. Cele mai rele boli sunt cele care nu incep cu dureri. Apoi exista boli,care se manifesta la inceput prin simptome foarte discrete, greu sesizabile si care nu sunt luate in seama de un om ocupat. Asa se intampla cu HTA,arterioscleroza,hepatopatiile cronice, boli pe care numai un examen medical periodic atent le poate descoperi. Deseori medicii se afla in situatia neplacuta de a descoperi aceste boli in stare inaintata, dupa ce simptomele lor de inceput au scapat cu totul posibilitatilor pacientului de a le sesiza prin autoexaminare.Iata deci ca ceea ce intelegem de obicei prin sanatate deplina, poate sa nu mai corespunda starii reale stintifice,datorita fie imperfectiunii posibilitatilor noastre de a ne analiza, fie neatentiei cu care trecem peste unele simptone, sau chiar neglijentei cu care obisnuim sa le inregistram si sa luam masuri. In acest mod se dezvolta o mare HTA pana la obosirea inimii (insuficienta cardiaca) sau la aparitia unui AVC (hemoragie cerebrala). Chiar si neglijarea tratamentului unor carii dentare constitue un exemplu tot atat de rau, deoarece treptat se ajunge la pierderi mari dentare, necesitatea de proteze ori producerea unor infectii cu punct de plecare dentar.Multe probleme de sanatate depind insa si de modul de viata, de cultura medicala a populatiei, cum ne menajam sanatatea, cum ne hranim, de igiena muncii fizice si psihice, de modul cum ne odihnim si ne organizam timpul liber, de modul cum traim si respectam mediul ambiant. Exista factori nocivi care tin si de unele aspecte ale vietii moderne : sedentarismul, recurgerea la o hrana abundenta si prea mult rafinata, obezitatea, abuzul de medicamente ca : purgativele (ex : ciocolax, carbocif), analgezicele, antipireticele, antireumatice (ex : aspirina, piramidon, algocalmin) ; accidentele de circulatie, suferintele create de zgomotul citadin, poluarea aerului in orase, adaptarea insuficienta la conditiile vietii urbane, fumatul tutunului, abuzul de bauturi alcoolice sunt exemple de conditiile nocive pentru sanatate, de factorii de risc, caracteristice epocii actuale. De aici se nasc marile probleme de sanatate si anume patologia actuala predominanta a secolului : bolile cardio-vasculare, tumorile, bolile de nutritie si digestie, bolile psihice, patologia prin medicamente, bolile reumatice, bolile alergice, alcoolismul, tabagismul, consum de droguri, bolile infectioase etc.Nu mai incape nici o indoiala ca medicina moderna va devenii din ce in ce mai mult preventiva, indreptandu-se spre o medicina a omului sanatosIII . Familia

- modele clinice -

3.1. Familia definitie.

Una dintre functiile cele mai importante ale medicinei familiei este fireste asistenta medicala a familiei . Omul se naste, se dezvolta, traieste, se imbolnavaste , se vindeca sau moare intr-o familie , starea sa de sanatate fiind foarte mult influentata de factorii familiali .

Cunoasterea relatiilor familiale, a influentelor fizice si psihice deseori reciproce ale membrilor unei familii, observarea medilui familial unde pacientul este ingrijit sau unde se afla nepregatit, neaparat in fata bolii, ofera medicului de familie o mai buna intelegere a posibilitatilor si imposibilitatilor de prevenire diagnostic si terapie.

Este important ca personalul medical sa-si formeze o imagine reala atat asupra problemelor medicale ale unei familii, cit si asupra problemelor psihologice, sociale si economice care ar putea influenta starea de sanatate a familiei. In anumite situatii problemele familiale pot influenta sau chiar determina aparitia anumitor boli, iar medicul de familie trebuie sa fie pregatit sa le identifice la timp si sa incerce de multe ori cu delicatete sa le influenteze in sensul depasirii lor .In societatea contemporana familia continua sa reprezinte un grup biosocial foarte important.Din punct de vedere social, familia este putin studiata si cunoscuta, desi ridica probleme importante pentru ca:

1.Modelul actual de culegere a datelor in sistemul de sanatate nu are in centru familia. Datele se culeg pe persoane separate, fara unificarea lor la nivelul familiei.

2.Exista ambiguitati in ceea ce priveste termenii utilizati pentru definirea conceptului de sanatate a familiei. Medicii vorbesc de sanatatea familiei in timp ce sociologii vorbesc de sanatatea functiilor familiei.

Utilizarea conceptului de sanatate a familiei porneste de la faptul ca o persoana in dezvoltarea sa somatica, psihica si sociala este puternic influentata de mediul familial.

Conform definitiei date de OMS, familia reprezinta o persoana sau un grup de persoane care traiesc impreuna si au legaturi de singe, prin casatorie sau adoptiune.

Conform definitiei OMS, sanatatea familiei inseamna mult mai mult decit suma sanatatii individuale a persoanelor componente ale familiei; sanatatea familiei exprima interrelatiile ce se stabilesc in cadrul acestui grup social.

Contextul social actual - cresterea numarului de ani necesari definirii profesionale, acceptarea altor forme de convietuire, dorinta de a nu a avea copii, acceptarea tot mai mare a rolului de parinte necasatorit, situatie economica dificila - arata ca familia nu mai este, daca a fost vreo data si nu va mai fi singura forma de convieture. Pornind de la aceste realitati, sunt autori care definesc familia in termeni mai cuprinzatori: grupul mic in care membri locuiesc, mananca si dorm impreuna, sau orice forma de compunere care face posibile toate acestea; foarte important este ca acest grup mic sa aiba in comun o istorie si un viitor propriu. Desi rezervata fata de aceasta definitie, sociologia familiei recunoaste ca reale aspectele cu care se intilneste medicul de familie: convietuire permanenta, continuitate a relatiilor de familie, gospodarirea in comun , relatii interumane.

3.2.Functiile familiei .

Mai multi cercetatori sunt preocupati de identificarea si clasificarea functiilor familiei. Kooy considera ca nici o alta institutie ,cu exceptia familiei, nu indeplineste cinci functii nucleu : sexuala, de procreatie, educativa, economica, de intretinere. Saal distinge patru categorii de functii pe care le raporteaza la societate: 1. Socio-Biologice

a) Functia sexuala : activitatea sexuala se desfasoara de obicei in familie cu scopul de a satisface in limite normale nevoile sexuale ale sotilor si de a preveni aparitia bolilor cu transmitere sexuala . Cadrele medicale de familie se poate confrunta cu :

*probleme care apar in relatia dintre soti:tulburari de potenta, orgasm -in putine cazuri acestea sunt tulburari organice, cele mai frecvent ele sunt determinate de factori psihologici si relationali: disproportia dintre asteptari si ceea ce se petrece in fapt, sentimante de vinovatie, problemele la alegerea partenerului, probleme la locul de munca, incaputul experientei de parinte, extenuarea, imbatranirea, probleme ale copiilor greu sau deloc acceptate de parinti, etc;

*suferinta de boli sexuale:gonoreea, sifilisul, infectiile tricomonice, SIDA. - identificarea acestor boli necesita evident tratarea si a partenerului, iar o activitate sexuala inceputa prea timpuriu ori cu mai multi parteneri constituie un risc mare de aparitie a cancerului de col uterin ceea ce determina medicul de familie sa exercite un control in plus pentru diagnosticare la timp.b) Functia reproductiva : asigura nasterea copiilor, perpetuarea familiei, perpetuarea speciei umane.

Medicul de familie intalneste aceasta functie a familiei in cazurile de :

*anticonceptie : planificarea efectiva a familiei si prevenirea sarcinii nedorite in afara familiei;

*conceptia : supravegherea sarcinii, uneori asistarea nasterii , identificarea si sprijinirea profesionista a cuplurilor sub- sau infertile

c) Functia de ingrijire fizica si protectie : asigura ingrijirea corpului, alimentatiei, a locuintei membrilor familiei ,asigura protectie fizica si psihica si ofera un climat de siguranta membrilor sai. Asistenta primara identifica nevoile de ingrijire ale fiecarui membru ( copil, batran, gravida, handicapat,etc.) si indruma in sensul mentinerii unui nivel ridicat de igiena corporala, a alimentatiei si locuintei astfel incat nivelul socio- economic sa aiba o cat mai mica influenta asupra functiei de ingrijire .O anumita impartire a sarcinilor intr-o familie poate influenta functia de ingrijire fizica:

sotul si sotia indeplinesc functii independente una de alta, dar ei fac impreuna un tot (organizare complementara);

sotul si sotia indeplinesc functii compet separate, care se resping reciproc (organizare independenta );

sotul si sotia au functii inseparabile, ei le indeplinesc impreuna sau alternativ (organizare concordanta ).

De cele mai multe ori mama se implica in ingrijirea unui bolnav, mai ales daca acesta este copilul, datorita priceperii, educatiei si nu in ultimul rand datorita ingrijorarii sale. Sunt insa situatii - bolnavi cronici , persoane din familie cu handicap - cand este nevoie de participarea si a altor membrii ai familiei la ingrijire.

Alimentatia influenteaza, chiar determina starea de sanatate a membrilor familiei: prea multe calorii ,prea multe dulciuri rafinate sau grasimi sunt periculoase chiar daca uneori arata un nivel economic crescut.Deficientele de alimentatie pot fi influentate de diferiti factori:

locuieste singur (vaduva)

program de munca aglomerat (ambii parinti lucreaza suplimentar pentru a-si creste veniturile)

tineri casatoriti, neobisnuiti cu activitati casnice

traditii culinare

obiceiuri alimentare unilaterale

Locuinta este un factor determinant pentru evolutia starii de sanatate a familiei :

cladiri inalte pentru familii cu copii mici- pericol de accidente

gradini mari effort din ingrijirea lor in familiile cu batani

densitate mare in locuinta- risc crescut la infectii

igiena deficitara a locuintei- risc crescut de imbolnaviri

2. Socio-economicea) Functie productiva: asigura veniturile necesare satisfacerii nevoilor familiei

b) Functie de consum:ajutor reciproc din punct de vedere material (detinera unei firme care produce venituri, prestarea unei munci in firma proprie sau ca angajat in alta)

Personalul medical se poate confrunta cu familii ai caror copii sunt in camine, gradinite . Acolo climatul afectiv nu satisface nevoia copiilor si acestia pot dezvolta tulburari de comportament. In perioada scolara copiii pot ramane mult timp nesupravegheati cu riscuri de accidente , alimentatie deficitara, imbolnaviri, scaderea randamentului scolar, absenteism etc.De asemenea veniturile insuficiente fata de nevoile de consum pot influenta semnificativ calitatea vietii familiei, deci starea de sanatate amembrilor ei.3. Socio culturala si socio-psihologica:a) Functia educativa: familia este locul unde incepe educatia copilului, locul ideal de dezvoltare a personalitatii si sanatatii adultului de mai tirziu, in pregatirea pentru viata, in confruntarea cu diferitele roluri pe cere i le va oferi aceasta, Medicului de familie ii revine importanta sarcina de a se implica in dezvoltarea neuropsihica a copilului .identificand la timp dificultatile de comunicare dintre soti ,dar si dintre parinte si copil. Aceste interactiuni dintre membri familiei ,sau dintre acestia si celelalte sisteme sociale pot duce la o serie intreaga de tulburari determinind de la tulburari de dezvoltare cognitive ,tulburari de somn, de alimentatie, ale controlului sfincterian, pina la tulburari depresive si chiar intirzieri a cresterii somatice.

3.3. Indicatori pentru masurarea sanatatii familiei .

OMS recomanda patru grupe de indicatori pentru masurarea sanatatii familiei: demografici, medicali, sociologici si economici .

1.INDICATORI DEMOGRAFICI1.Structura familiei, in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai importanti pentru masurarea si descrierea sanatatii familiei sunt:numarul de persoane ce compun familia, virsta, nivelul de instruire, ocupatia.

Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei in raport cu capul familiei (starea clinica, gradul de rudenie).2.Marimea medie a familiei

Ca urmare a tendintei de scadere a natalitatii (in tarile dezvoltate, fenomen inregistrat si in Romania), numarul de copii pe familie a scazut si a crescut numarul familiilor fara copii. Pe plan international se inregistreaza tendinta cresterii marimii medii a familiei si a numarului de familii formate dintr-o singura persoana (de obicei batrini).

In Romania, dupa datele recensamintului din 1977, marimea medie a familiei este de 3 membri, fata de 5 membri dupa datele recensamintului din 1930. Numarul mediu de membri ai unei familii este mai mare in mediul rural decit in urban. Dupa datele recensamintului din 1977, raportul vaduve/vaduvi a fost de 4:1.3.Tipul de familie

Tipul clasic de familie este familia largita.

Tipul modern familia nucreara.

In 1984 un grup de experti OMS a descris 4 tipuri de familie:

a.familia nucleara compusa din sot + sotie copii;

b.familia largita pe verticala :sot + sotie copii + parintii unuia din soti;

c.familia largita pe orizontala compusa din sot + sotie copii + frate/sora a unuia din soti;

d.familia largita pe orizontala si verticala :sot + sotie copii + parinti + frate/sora.

Tendinta este de crestere a numarului familiilor nucleare. In 1984, in Romania, familiile nucleare detineau o pondere de 94%.

Consecintele pe plan medical ale tendintelor actuale in ceea ce priveste marimea medie a familiei si a tipului familiei sunt:

-deplasarea centrului de greutate a solicitarilor medicale din domeniul materno-infantil spre cel al persoanelor virstnice;

-restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale destinate ingrijirii batrinilor;

-necesitatea colaborarii serviciilor de sanatate cu grupuri/organisme sociale (voluntari, case de caritate, etc.).4.Ciclul de viata al familiei

Acest concept a aparut in anii 1930-1940.

Ideea de la care s-a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei (casatoria) pina la disparitia ei (deces, divort), trece printr-o serie de stari ce determina modificarea functiilor sale atit in sens favorabil cit si defavorabil.

Familia este un sistem dinamic. Ea se formeaza, se dezvolta, apoi are o perioada de involutie pentru ca mai tarziu sa moara. Deoarece aceste etape se repeta la fiecare generatie le putem numi cicluri.

Trecerea de la o etapa la alta se face de obicei brusc, iar membri unei familii nu au de cele mai multe ori timpul necesar sa se adapteze . Datorita acestei inadaptari, pot apare dezechilibre, crize, care pot influenta starea de sanatate a membrilor familiei.

Factorul determinant in impartirea perioadei de casatorie in etape-cicluri de evolutie o constituie aparitia si vasta copiilor. Cu toate acestea familia se poate largi pe orizontala cuprinzand chiar frati si surori ai parintilor, dar se poate largi pe verticala cuprinzind parintii bunicii sau nepotii celor doi soti.

Momentul pensionarii este o incercare aparte a vietii pe care unii membrii ai familiei il suporta cu greutate.

Moartea unuia dintre soti inseamna dizolvarea familiei, iar sotului supravietuitor trece printr o criza in care medicul de familie este chemat sa se implice.

Tabel . 1 . Modelul simplificat al ciclului de viata, in functie de etapele vietii femeii ar fi, pentru tarile dezvoltate: ETAPE - CICLURI DE EVOLUTIE

Etapaevenimentulvarsta

FormareaCasatoria 20-30

ExtensiaNasterea primului copil 20-30

Extensia completaNasterea ultimului copil 30-35

Contractia Plecarea primului copil 45-50

Contractia completaPlecarea ultimului copil 50-60

Dizolvarea Moartea unui sot 70-75

5.Conditiile de mediu si de viata ale familiei

In etapa de formare proaspat casatoritii au alte nevoi biologice, materiale si spirituale decat in in perioada de extensie cind trebuie indeplinit si rolul de parinte. Chiar daca tatal participa la activitatile familiale, mama cea care a nascut copilul ,trebuie sa-l alapteze, sa-l ingrijeasca . Iubirea si tandretea cu care mama isi inconjoara copilul sunt de neinlocuit. Absenta ingrijirilor acordate de mama este profund resimtita de copil. Varsta mamei este de referinta.Pe masura ce copii cresc, rolul educativ al familiei este completat cu urmarirea integrarii in colectivitate, supravegherea si indrumarea comportamentului social al tinerilor, etc.

2.INDICATORI MEDICALI

Din aceasta grupa de indicatori fac parte:

-prevalenta factorilor de risc in familie;

-prevalenta bolilor in famile;

-agregarea bolilor in familie;

-identificarea familiilor cu risc crescut de imbolnavire.

Cunoasterea prevalentei factorilor de risc si a imbolnavirilor in familie permite planificarea si organizarea serviciilor de sanatate precum si orientarea invatamintului universitar si postuniversitar in functie de problemele specifice ale familiei si comunitatii.

3.INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologica a sanatatii familiei)

4.INDICATORI ECONOMICI

Abordarea economica a sanatatii familiei prezinta interes pentru medic in masura in care factorii economici pot sa o influenteze. Doua aspecte economice principale au facut obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie si impactul bolii asupra familiei.

Orice medic de familie stie c aparitia unei boli la un membru al familiei are un impact asupra ntregului sistem familial, iar evolutia bolii este influientat de modul n care membrii familiei se mobilizeaz si se adapteaz stresului provocat de boal si nevoilor celui n suferint n lume asistenta medical primar prin medicul de familie si comunitate uman ntr-un sistem de sntate judicios organizat, ncearc ambulator rezolvarea a peste 85% din mbolnvirile acute si cronice.

Eficienta economic a ngrijirii unei boli n familie fat de spital este benefic sistemului sanitar si societtii fiind de 10 ori mai ieftin.

Medicul de familie n afara rolului de terapeut prin arsenalul de medicamente si tehnici e necesar s aduc si alinarea si mngierea sufleteasc. E bine dac medicul de familie foloseste n acest scop si resursele comunitare (servicii sociale, psihologi, preoti, prieteni etc.).Boala cu caracterul ei distinctiv poate s fac familia s nu se adapteze la stress, la schimbrile de structur, s rup coeziunea familiei si s cstige teren n plan psihosomatic pentru ceilalti membrii de familie. Astfel mbolnvirea de o boal cronic a unuia din soti poate determina cresterea valorilor TA la cellalt sot si adesea a instalrii hipertensiunii arteriale ca boal. Boala n faza terminal are de obicei repercusiuni psihice si psihosomatice asupra membrilor de familie. Astfel e cunoscut incidenta mare a morbidittii si mortalittii prin anxietate, panic, depresie, suicid sau prin afectiuni psihosomatice:ulcer peptic, hipertensiune etc.

3.4.Problemele medicale ale familiei .

In evaluarea starii de sanatate a unei familii este necesar sa analizam nu numai sanatatea biologica a membrilor familiei , ci si situatia psihica si sociala a acesteia. Acesti factori pot contribui la aparitia unor boli cu transmitere genetica sau prin contact intim, a unor boli produse chiar de mediul in care taieste familia respectiva, etc ,dar pot contribui in mare masura si la vindecarea unor boli , tot multi bolnavi fiind tratati la domiciliu si nu in spital.De multe ori patologia bolnavului are caracter familial (ex. boli genetice, infectioase, de nutritie, etc.) ceea ce impune cautarea afectarii si la ceilalti membri ai familiei. Uneori (ex parazitoza) este necesara tratarea intregii familii. Medicul de familie trebuie sa foloseasca orice mijloc il are la indemana de a obtine date reale cu privire la familie . Uneori aceste situatii apar spontan, cum ar fi consultul la domiciliu al unui pacient nedeplasabil cind medicul de familie poate observa starea locuintei ,etc. Nevoia de informatie reala asupra familiei de care se ocupa ii permite medicului de familie sa creeze aceste situatii: controlul priodic a unor bolnavi cronici. Situatiile cand se pot identifica factorii care influenteaza starea de sanatate si ce date se pot obtine cu fiecare prilej :

inscriete pe lista de asigurati-numar de membri, varsta, sex, profesie, domiciliu, starea de sanatate

casatorie- antecedente colaterale, examinare clinica si paraclinica a viitorilor soti

angajare in serviciu investigatii specifice profesiei

sarcina- investigare clinica si paraclinica a viitoarei mame, a sotului, date despre situatia economica, sociala

consultatii curente- conditiide viata, obiceiuri alimentare, incalzirea locuintei, relatii intre membri, factori de risc

chemari la domiciliu-marimea locuintei, nivelul de igiena, relatii intre membri

anchete epidemiologice- nivel igieno-sanitar, economic, relatii sociale

control periodic- date despre sanatatea membrilor, nivelul de intelegere, intrajutorarea, relatiile dintre membri

cercetari populationale date despre diferite familii, frcventa anumitor boli, etc

Tabel . 2 . Factori care influenteaza starea de sanatate a unei familiiFactori interni Membrii familieiNumar de membri, stuctura pe varste;

Starea de sanatate : arbore genealogic

si antecedente personale colateralePredispozitie ereditara,existenta deficientelor genetice (ex eliminarea sodiului,toleranta scazuta la factorii de mediu)

Factori externiRelatii intre membriRelatii intre soti,comunicarea intre membri,iubirea,increderea,intrajutorarea,preferinteCerturi ,scandaluri,tensiuni psihice, neincredere, neajutorare,abandon

LocuintaAmplasarea,numar de camere,incalzire, iluminat,sursa de apa,dotari igienico-sanitareAglomeratie,poluare sonora, chimica,igrasie ,dotari igieno- sanitare necorespunzatoare

AlimentatiaAdecvarea varstei si activitatii,surse de aprovizionare,compozitia,obiceiuri,

riscuriConsum excesiv de sare,aport caloric crescut,aport lipidic crescut,mese neregulate,alimente afumate, conservate, inadecvat pastrate

Activitatea profesionalaProfesia membrilor,timpul de lucru, noxe, suprasolicitare,satisfactii profesionaleActivitati profesionale suplimentare,navetisti zilnic, saptamanal,lucru in ture de noapte

Nivelul economicVenitul familiei,modul de folosire a veniturilor,satisfacerea nevoilor membrilor familiei Consum de alcool

Fumat

Sedentarismul

Munca excesiva

Consumul de droguri

Imbolnavirea unui membru al familiei

Divortul

Separarea cuplului

Probleme cu legile

Decesul partenerului

Decesul unui membru al familiei

Nivelul culturalNivelul de educatie,preocupari cultural-educative,titluri si functii culturale

Odihna si timpul liberPosibilitatile de odihna si de refacere,petrecerea timpului liber,concediile, odihna de sfarsit de saptamama,calatorii si excursii

Relatii socialeCu vecinii si rudele,aprecierea numarului de prieteni,apartenenta la diferite societati si asociatii,relatiile cu Biserica

IV . Medicina comunitara

4.1.Definitia comunitatii

Prin comunitate intelegem ansamblul unei populatii de pe un teritoriu geografic determinat, de care este legal prin interese si valori comune, avand o forma de gestiune administrative, iar membrii sai au interrelatii cu grupuri sociale si institutii.Comunitatea este locul de unde pleaca I.P.S.; indivizii, familiile si grupurile isi asigura singuri responsabilitatea actiunilor de sanatate.

Pentru realizarea acestei strategii s-a considerat ca este necesara schimbarea vechii conceptii de asistenta medicala, anume conceptia dinaintede Conferinta de la Alma-Ata cand: actiunile de sanatate au fost orientate spre lupta impotriva bolii;

se acorda o pondere mai mare refacerii sanatatii si nu mentinerii si dezvoltarii ei;

ingrijirile erau limitate la partea medicala si in acest caz asistenta era un executant al indicatiilor medicale, pierzandu-si rolul de baza in procesul de ingrijire. Dar ingrijirile persoanei nu presupun numai functii tehnice, ci si cele de nursing, ce ne obliga sa gandim.In conceptia actuala, se considera ca o buna asistenta medicala (o buna ingrijire) presupune trecerea de la ingrijirile terapeutice (carora li s-a acordat un loc priori tar in dauna ingrijirilor menite sa mentina sanatatea, viata) trecerea deci la I.P.S. Dup 1989, societatea romneasc a parcurs, cel puin n parte, ceea ce numim tranziie. Acest fenomen social total reflect o serie de schimbri att n sfera vieii private ct i n sfera social. Reformele din domeniul economic, modificarea structurii sociale, redefinirea spaiilor publice i comunitare, diversificarea consumului cultural sunt caracteristici ale acestui context al tranziiei. Aceste realiti sunt contientizate, de regul, pe fondul disfuncionalitilor, dezechilibrelor i problemelor sociale manifeste. Perceperea acestora prin filtrul nencrederii vs optimismului, al conservatorismului vs reformismului evideniaz discontinuiti atitudinale i valorice fa de realitile sociale i reflect constituirea diferitelor tipologii, profiluri i identiti sociale vis--vis de tranziie. Un mediu social asupra cruia efectele negative ale tranziiei sunt mai pronunate l reprezint ruralul. Viaa social se desfoar n cadrul unor comuniti umane. Termenul de comunitate devine, prin folosina sa adjectival frecvent (asisten medical comunitar,dezvoltare comunitar, educaie comunitar .a.m.d.) un mijloc de descriere a unui set de valori, a existenei sociale i a comportamentelor indivizilor rezideni n mediul urban. n acelai timp, ns, comunitatea servete ca mediator ntre stat i societatea civil, este un mijloc de a descrie normativ procese i fenomene n vederea legitimrii acestora n sfera deciziei politice. Din aceast perspectiv comunitatea apare ca agent de schimbare social.4.2.Comunitate rural i vecintate urbanComunitile rurale, n general, se caracterizeaz prin cteva trsturi distincte:

identitate (este vizibil unde ncepe i unde se sfrete comunitatea);

dimensiuni mici;

omogenitate (activitile i atitudinile sunt asemntoare pentru toate persoanele de un anumit sex i o anumit vrsta);

autonomie ( satul satisface singur toate sau majoritatea nevoilor locuitorilor si)

Comunitatea urban (neleasa n sens larg de ora), n schimb, caracterizat de:

volum demografic relativ mare;

preponderena activitilor industriale;

existena unei diviziuni sociale a muncii n numeroase ocupaii specializate;

organizare social bazat pe diviziunea ocupaional i pe structura social;

reglementare instituional, formal a relaiilor sociale; importana sczuta a relaiilor de rudenie;

relaii de intercunoatere reduse;

raionalizarea vieii sociale,

mprumuta de la comunitatea rural doar cteva caracteristici, exprimate n termeni de:omogenitate, identitate, dar la nivel de vecintate urban.

Putem s privim vecintatea ca pe un grup de indivizi, care triesc n apropiere unul de altul pentru o perioad lung de timp i care au devenit strns legai prin relaii puternice de intimitate i obligaii mutuale.Fig . 1 . ASISTENTA PRIMARA A STARII DE SANATATE

Fig . 2 . DISCIPLINELE CE STUDIAZA SANATATEA COLECTIVITATII

V . Managementul in MG / MF

5.1.Cadrul juridic al functionarii cabinetului de medicina familiei.

Cea mai cunoscuta forma de furnizare a asistentei medicale primare in Europa este Medicina Generala sau Medicina de Familie. Asistenta medicala primara ofera servicii de baza, esentiale, in cadrul sistemului de ingrijiri pentru sanatate. Ca si intreg sistemul sanitar, asistenta medicala primara se afla intr-o reforma continua, sanatatea fiind permanent confruntata cu marile probleme ale schimbarilor politice si socio-economice si cu aparitia de noi riscuri privind sanatatea populatiei.

Conform WONCA Dictionary of General/ Family Practice - 2003, "medicul de familie este medicul pregatit in specialitatea Medicina de Familie, care acorda ingrijiri personale, comprehensive si continue pentru fiecare pacient, fara deosebire de varsta, sex sau boala, in contextul familial si cultural, respectand intotdeauna autonomia pacientului".

Pentru prima data, asistenta medicala primara este reglementata distinct printr-un act normativ, respectiv in Titlul III - "Asistenta medicala primara"- din cadrul Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul Sanatatii. Potrivit prevederilor art.59 alin.2 din lege, termenul de asistenta medicala primara desemneaza furnizarea ingrijirilor de sanatate cuprinzatoare, de prim-contact, indiferent de natura problemei de sanatate, in contextul unei relatii continue cu pacientii, in prezenta bolii sau in absenta acesteia. Medicul de familie este definit de lege ca fiind furnizorul de ingrijiri de sanatate care coordoneaza si integreaza serviciile medicale furnizate pacientilor de catre el insusi sau de catre alti furnizori de servicii de sanatate. Activitatile medicale se pot desfasura la sediul cabinetului de medicina de familie, la domiciliul pacientilor, in centrele de permanenta, in alte locatii special amenajate si autorizate sau la locul solicitarii, in cazul interventiilor de prima necesitate in urgentele medico-chirurgicale ori in caz de risc epidemiologic (art. 73 din Legea nr.95/2006). Centrele de permanenta sunt unitati sanitare fara personalitate juridica care functioneaza in afara programului normal de lucru al cabinetelor medicale individuale, deservite de medici de familie si care asigura continuitatea asistentei medicale primare. Aceste centre se organizeaza in zone izolate sau greu accesibile ori in localitati din mediul urban sau rural in care directiile de sanatate publica considera ca este necesara asigurarea continuitatii asistentei medicale primare. Baza legala pentru constituirea acestor centre este reprezentata de Legea nr. 263/2004 privind asigurarea continuitatii asistentei medicale primare prin centrele de permanenta. Asistenta medicala primara se desfasoara in cabinete de medicina de familie care se infiinteaza in conditiile Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, completata si modificata de Legea 629/2001. Cabinetele medicale pot functiona intr-una dintre urmatoarele forme: cabinet medical individual, cabinete medicale grupate, cabinete medicale asociate si societate civila medicala. In cabinetul medical individual isi desfasoara activitatea medicul titular, care poate avea medici colaboratori ori salariati si alte categorii de personal.Cabinetele medicale individuale se pot grupa formand cabinete medicale grupate, in scopul de a-si crea facilitati economice comune, pastrandu-si insa individualitatea in relatiile cu tertii.Cabinetele individuale se pot asocia, formand cabinete medicale asociate, in scopul exercitarii in comun a activitatii si al asigurarii accesului permanent al pacientilor la servicii medicale. Medicii titulari ai unor cabinete asociate isi pastreaza drepturile si obligatiile individuale prevazute de lege. Societatea civila medicala este constituita din doi sau mai multi medici asociati si poate avea ca salariati sau colaboratori medici sau orice alta categorie de personal. Cabinetele medicale cu personalitate juridica se pot infiinta si ca societati comerciale, in temeiul Legii nr.31/1990 privind societatile comerciale, insa cu respectarea cerintelor impuse de art.14 din Ordonanta Guvernului nr.124/ 1998, respectiv: societatea comerciala sa aiba obiect de activitate unic, constand in furnizarea de servicii medicale; administratorul societatii comerciale sau cel putin o treime din numarul membrilor consiliului de administratie sa fie medici; societatea comerciala sa fie inregistrata in Registrul unic al cabinetelor medicale. Potrivit prevederilor art.5 alin.2 din Ordonanta Guvernului nr.124/ 1998, actul de infiintare a cabinetului medical este certificatul de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale, care se intocmeste si se pastreaza de Directia de Sanatate Publica Judeteana.

Legea nr.95/2006 introduce la art.60 notiuni noi in domeniul asistentei medicale primare, cum ar fi: grupul de practica (asocierea formala a doi sau mai multi medici de familie titulari de cabinete medicale, in vederea furnizarii de servicii si/sau a utilizarii in comun a unor resurse), patrimoniul de afectatiune profesionala (totalitatea bunurilor, drepturilor si obligatiilor medicului afectate scopului exercitarii profesiei sale, constituit ca o fractiune distincta de patrimoniul medicului, separata de gajul general al creditorilor acestuia) si praxisul de medicina de familie (care reuneste patrimoniul de afectatiune profesionala, infrastructura cabinetului, aflata in proprietatea sau in folosinta medicului si clientela). Singura referire pe care noua lege o face la preluarea activitatii unui praxis este cuprinsa in art.69 alin.2, potrivit caruia preluarea activitatii unui praxis existent de catre un alt medic de familie, in conditiile incetarii activitatii medicului titular, se face prin vanzarea patrimoniului de afectatiune profesionala. Problema preluarii praxisului este una dintre cele mai spinoase pentru medicii de familie, existand in practica diverse situatii cu privire, pe de o parte, la medicul care isi inceteaza activitatea in cabinet (pensionare, deces etc.), iar pe de alta parte, la titlul cu care medicul respectiv detine infrastructura cabinetului (proprietate, chirie, comodat), insa nu putem face speculatii cu privire la modalitatea corecta de solutionare a acestor chestiuni, deoarece criteriile si metodologia de preluare a praxisului urmeaza a fi reglementate ulterior, prin norme aprobate prin ordin al Ministrului Sanatatii Publice.

Un alt aspect mult contestat de medicii de familie este acela reglementat de art.70 din Legea nr. 95/2006, potrivit caruia un medic de familie poate fi titularul unui singur cabinet, avand insa dreptul de a infiinta puncte de lucru. Avand in vedere faptul ca metodologia si criteriile de infiintare a acestor puncte de lucru vor fi precizate in normele la care am facut referire anterior, urmeaza ca dupa aparitia acestora sa ne pronuntam cu privire la pertinenta masurii luate prin lege de restrangere a dreptului medicului de familie la a fi titular al unui singur cabinet medical.

Potrivit prevederilor art.74 din Legea nr. 95/ 2006, cabinetul de medicina de familie poate oferi servicii medicale esentiale, servicii medicale extinse si servicii medicale aditionale. Serviciile medicale esentiale sunt acele servicii care sunt oferite de catre toti medicii de familie in cadrul consultatiei medicale, respectiv: interventii de prima necesitate in urgentele medico-chirurgicale, asistenta curenta a solicitarilor acute, monitorizarea bolilor cronice si servicii medicale preventive (imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii etc.). Serviciile medicale extinse sunt acele servicii care pot fi furnizate la nivelul asistentei medicale primare in mod optional, precum: servicii speciale de consiliere, planificare familiala, unele proceduri de mica chirurgie ingrijiri la domiciliu. Serviciile medicale aditinale reprezinta manopere si tehnici insusite de medicii practicieni, certifi-cate prin atestate de studii complementare si/ sau care necesita dotari speciale.

Medicul de familie, in calitate de furnizor de servicii medicale, in temeiul prevederilor Ordonantei de Urgenta a Guvernului nr.150/2002 privind organizarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, incheie cu Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate un con-tract de furnizare de servicii medicale, care respecta prevederile Contractului cadru ce se i ncheie anual cu privire la conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate. In prezent, medicii de familie isi desfasoara activitatea in temeiul prevederilor Contractului cadru din anul 2005 aprobat prin Hotararea Guvernu-lui nr. 52/2005, a carui aplicare a fost prelungita prin Hotararea Guvernului nr.374/2006, si a Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate aprobate prin Ordinul Ministrului Sanatatii nr.56/ 2005.In conformitate cu prevederile art.13 din Contractul cadru pe anul 2005, pot intra in relatii contractuale cu Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate numai furnizorii de ser-vicii medicale care sunt autorizati si acreditati potrivit dispozitiilor legale in vigoare (Ordinul nr. 349/2005 pentru aprobarea normelor din 2005 privind structura functionala a cabinetelor medicale in vederea autorizarii sanitare si Ordinul nr.544/2004 pentru aprobarea normelor metodologice din 2004 de evaluare pentru acreditarea cabinetelor medicale).

Necesarul de medici de familie si numarul minim de asigurati de pe listele medicilor de familie pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicala primara intre furnizori si casele de asigurari de sanatate se stabileste pe localitati, de catre o comisie paritara formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate si ai directiilor de sanatate publica. Medicul de familie incheie contract cu o singura casa de asigurari de sanatate, respectiv cu cea in a carui raza administrativ teritoriala isi are sediul cabinetul medical. Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor inscrisi, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul. Modalitatile de plata in asistenta medicala primara sunt plata "per capita", prin tarif pe persoana asigurata, conform listei proprii de asigurati, si plata prin tarif pe serviciu medical, pentru unele servicii medicale prevazute in pachetul de servicii de baza, servicii medicale prevazute in pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ. Importanta medicului de familie in cadrul sistemului de sanatate este deosebita, dat fiind faptul ca impactul serviciilor din asistenta medicala primara asupra populatiei este extins, in special sub aspectul laturii preventive, si pentru ca, din punct de vedere economic, cazurile rezolvate la acest nivel costa mult mai putin decat internarile in unitatile spitalicesti, medicul de familie avand un rol de "filtru" pentru accesul populatiei spre nivelele superioare ale sistemului sanitar. Aceasta este ratiunea pentru care legiuitorul roman a incercat si incearca in continuare, prin actele normative adoptate, sa asigure medicului de familie un cadrul legislativ coerent, adaptat cerintelor actuale din societatea romaneasca, care sa ii permita acestuia desfasurarea activitatii in conditii optime, calitatea serviciilor medicale reflectandu-se in calitatea vietii populatiei.5.2.Accesibilitatea la asistenta medicala(dupa RCGP Dezvoltarea calitatii muncii in echipa)

Defineste posibilitatea pacientilor de a avea acces la serviciile medicale in timpul potrivit si fara intirzieri inoportune .

Cai de asigurare a accesibilitatii la asistenta medicala:

- Programul de lucru - Cabinetul are stabilit un orar de functionare care este in concordanta cu necesitatile populatiei deservite .

- Programarea consultatiilor urgente - Pacientii care au , sau considera ca au , o problema urgenta pot fi consultati in aceeasi zi .

- Urgentele medicale

*exista un sistem de rezolvare imediata a urgentelor medicale ;

*echipa cabinetului intelege sistemul de management al urgentelor medicale ;

*echipa cabinetului a fost instruita in managementul urgentelor medicale inclusiv resuscitarea cardio respiratorie ;

*cabinetul are un sistem care asigura posibilitatea contactarii unui medic in caz de urgenta .

- Consultatiile obisnuite / de rutina

pacientii cu probleme obisnuite / comune sint vazuti in cel mult doua zile lucratoare de orice doctor si in cel mult sapte zile lucratoare de un anumit doctor

durata medie a unei consultatii programate la cabinet la doctor si asistenta este de cel putin 10 minute ( cel putin 7,5minute de contact personal ) ;

cabinetul are un sistem de monitorizare a posibilitatii de programare si a timpului de asteptare al carui scop este de a identifica si corecta intirzierile semnificative .

- Accesul telefonic

a) cabinetul are suficiente linii telefonice si suficient personal care sa raspunda nevoilor pacientilor;

b) exista un sistem fezabil de a asigura inregistrarea programarilor / chemarilor la

domiciliu si de informare a membrului corespunzator al echipei care se ocupa de

managementul acestora ;pacientii pot contacta telefonic asistenta sau doctorul dupa un anumit orar zilnic .

- Timpul de asteptare - Pacientii nu sint pusi sa astepte in sala de asteptare nemotivat si sint informati asupra motivelor oricarei intirzieri fata de programarea facuta .

- Continuitatea asistentei medicale - Cabinetul are o politica clara de a incuraja continuitatea asistentei medicale .

- Vizitele la domiciliu

pacientii sint consultati la domiciliu daca medicul considera ca boala/ conditia lor necesita aceasta ;

cabinetul are o strategie privitoare la managementul asistentei medicale a pacientilor externati din spital .

- Asistenta medicala in afara orelor de program - Cabinetul are o strategie de asigurare a asistenta medicala in afara orelor de program .

- Intrarea si iesirea pacientilor de pe lista - Cabinetul accepta pacientii care doresc sa fie inscrisi pe lista si nu face discriminari de rasa , sex , clasa sociala , virsta , religie , grad de disabilitate sau conditie medicala .Pacientilor scosi de pe lista li se va oferi in scris o explicatie a motivului excluderii .

5.3.Continuitatea asistentei medicale( dupa RCGP Dezvoltarea calitatii muncii in echipa )

cabinetul are un sistem care permite pacientilor de a contacta medicul de serviciu /garda cu cel mult doua apeluri telefonice ;

cabinetul are un sistem eficient de transfer al informatiilor privitoare la pacientii vazuti de medicul de serviciu /garda ;

cabinetul coopereaza in vederea asistentei medicale in afara orelor de program

numai cu medici de familie care asigura un standard inalt al ingrijirilor medicale

(demonstrat prin monitorizarea timpului de acces , a tipului de medici angajati s.a.);

cabinetul are o strategie de inlocuire a membrilor echipei pe perioada absentelor

( concedii de odihna sau boala , participare la cursuri , conferinte , congrese sau alte

manifestari profesionale s.a.)

VI . Comunicarea in MG/MF

NE AMINTIM (dup Societatea Britanic a Audiovizualului):10% din ce citim, 20% din ce auzim, 30% din ce vedem, 50% din ce vedem i auzim, 80% din ce spunem si 90% din ce spunem i facem n acelai timp.

Comunicarea este un proces cu dublu sens:de la tine spre altul si de la tine spre tine.

Comunicm chiar i atunci cnd nu vorbim.Este un proces prin care primim i trimitem mesaje:

verbale ( ( nonverbale

intenionale ( ( non-intenionale

Cuvintele nu au o singur dimensiune;ele sunt ncrcate cu:

sensuri, intenii, presupuneri, imaginaie

sentimente i emoii

empatie, cldur, respect (sau nu)

sensibilitate la reacia altor pesoane (sau nu)

De aceea comunicarea efectiv este CREATOARE.

MESAJ

TRANSMITOR PRIMITOR FEEDBACK

6.1.Comunicarea si relatiile profesionale

Relaiile n grupurile de lucru sunt diferite de cele de acas (din familie) sau cu prietenii. Ele se bazeaz pe cooperare n grupuri organizate i ierarhie, care difer de contactele sociale care nu conin doar contactele din pauzele de cafea sau dejun - cunoscute uzaul ca partea infor-maional a muncii.

Oamenii vin la lucru pentru a presta munca i a fi pltii pentru ea; ei coopereaz cu ali oameni, descoper c sunt asemntori cu unii din ei i ncep s se angajeze n activiti extraprofesionale. Ierarhia are un mare efect n relaiile dintre oameni i n felul n care ei comunic unii cu ali.6.2. Comunicarea personal medical - pacient

Despre comunicare am putea spune ca e un lucru natural, simplu, care vine de la sine si pentru care nu ai nevoie de vreun training special. Si totusi, pentru cei mai multi medici nu e asa. Concentrati pe munca lor, atenti sa nu le scape ceva, stresati de pacientii nerabdatori de la usa cabinetului, medicii uita adesea sa mai vorbeasca, sa mai asculte si altceva decat raspunsurile la intrebarile despre simptome sau tratament.

Rolul comunicarii: schimbul de informatii;

decizii reciproc acceptate;

dezvoltarea intelegerii;

construirea increderii.

Obligatiile cadrului medical: concentrarea intregii atentii asupra pacientului;

crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavului;

confidentialitatea (nedezvaluirea catre alte persoane a informatiilor intime legate de pacient);

preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientului;

respectarea rolului pe care il are pacientul sau familia acestuia.

Obligatiile pacientului: stabilirea unei liste de intrebari pe care vrea sa le adreseze medicului;

la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de incredere care sa-l reprezinte in discutiile cu medicul;

dialogul deschis cu medicul;

prezentarea cat mai obiectiva a simptomelor pe care le are.ABILITI INTERPERSONALE

Contact vizual adecvat.Stabilii contact vizual la intervale adecvate pe durata interviului.

Postur deschis. Brae ne-ncruciate, faa i privirea spre interlocutor, postura indicnd ascultare, atitudine relaxat.

Facilitare non-verbal. Folosirea adecvat a tcerii

ncuvinai din cap,mm-hm, repetai ultima afirmaie a pacientului (interlocutorului).

Permitei pacientului s-i pun n linite ordine n gnduri, sentimente, pe durata interviului.

ABILITI RELAIONALE (transmind empatie)

Empatie: cel care intervieveaz arat empatie punnd ntrebrile adecvate, avnd reacii adecvate, dovedind c el/ea nelege natura suferinei pacientului, impactul bolii asupra vieii sale i modul n care pacientul i percepe propria problem.

Oglindire - reafirmai starea exprimat verbal sau nonverbal de pacient-Artai trist; Prei suprat.

Legitimizare - exprimai nelegere fa de emoiile pacientului Este de neles s avei aceste sentimente fa de suferina dvs.; Trebuie s fie dificil pentru dvs.Respect pentru atitudinea pacientului fa de boal.Facei o treab grozav acceptnd (abordnd) astfel boala dvs.Niciodat nu exprimai suprare, iritare sau judeci negative despre/fa de pacient.

6.2.1.comunicarea vetilor rele Trebuie sa avem o strategie etapizata de comunicare ale vetilor rele, pacienilor sau rudelor lor. Aciunea va fii planificat dinainte cu grij, respectndu-se oamenii crora li se d vestea; s fie ascultai, privii, s se reacioneze la dorinele i reaciile lor, care pot fi variate. Este important s fim contieni c aceast situaie i comportamentul nostru va avea o influen profund asupra pacientului i familiei sale.6.2.2.Situaii N MEDICINA DE FAMILIE cu comunicare dificil

Unii pacieni i unele consultaii sunt etichetate dificile.Cteva exemple a unor dificulti posibile de comunicare: Pacientul guraliv (diaree verbal), Pacientul introvertit, Pacientul depresiv, Pacientul care flirteaz, Pacientul ostil, Pacientul agresiv, Pacientul alintat, Pacientul foarte important, Drogai i dependeni de droguri / Alcolism, Culturi i credine diferite, Cuttorii de atenie, Probleme sociale, Probleme rasiale, Non-cooperanii / Pacieni care nu vin la doctor, Probleme intelectuale/ nivel sczut de nelegere, Pacientul marionet (o a treia persoan este purttor de cuvnt), Tulburri psihice, Colecionar de doctori, Pacieni foarte tineri sau foarte btrni, Doctorul pacient, Pacieni religioi / sectani, Pacientul cu handicap, Pacientul foarte tnr i foarte btrn, Pacientul cu probleme sexuale.

VII . Cercetarea n medicina familiei

Cercetarea n medicina familiei poate avea 4 mari directii:

1. Cercetarea fundamental

2. Cercetarea clinic

3. Cercetrile privind ngrijirile de sntate

4. Cercetri privind sistemele de sntate

Ca definitie, cercetarea n medicn genaral poate fi considerat cercetarea fcut n contextul medicinii primare.

1. Cercetarea fundamentalCercetarea fundamental are ca scop formularea unor provocri n legtur cu metodele de msurare a nivelului snttii, de cercetare al comunicrii medic-pacient n medicina primar. Un domeniu la ndemn este reprezentat de cercetrile epidemiologice, care pot fi efectuate n asistenta medical primar:

- studierea evolutiei incidentei si prevalentei.

- evolutia natural a bolilor.

- studierea factorilor de mediu si a influentei lor asupra strii de sntate.

- cercetarea factorilor sociali si implicatiile lor asupra snttii.

- studierea caracteristicilor populatiei cu o anumit problem de sntate

2. Cercetarea clinicCercetarea clinic implic unul sau mai multe procese n care este implicat medicul generalist n activitatea sa si rezultatul (outcome) pe care l produce asupra snttii pacientului. De exemplu, pot fi studiate relatiile dintre anumite tipuri de investigatii si tratamentele efectuate sau care sunt efectele unor tratamente sau procedee asupra evolutiei bolnavului, etc. Cercetrile clinice efectuate n conditii de spital, evident vor duce la rezultate care nu ntotdeauna se suprapun peste situatia ntlnit n teren. n fig.6 (pag.24) putem observa c doar 1,5 % din pacienti beneficiaz de asistent medical secundar si tertiar, deci studiile epidemiologice fcute aici nu se pot suprapune pe ntreaga populatie. n tara noastr probabil c serviciile secundare sunt folosite n msur mai mare, dar este cunoscut faptul c multe cazuri ar putea fi rezolvate ambulator.

3. Cercetarea serviciilor de sntateFat de primele dou tipuri de cercetare, n acest caz este vorba de o cercetare n care cel putin una dintre variabilele luate n studiu nu pot fi traduse n termeni biomedicali conventionali. Pot fi realizate studii privind impactul unor metode de diagnostic (ex. de tip screening) asupra populatiei, satisfactia pacientilor privind diverse aspecte din medicina general, impactul programelor de promovarea snttii, etc. Este important pentru un sistem de sntate ca aceste cercetri s fie efectuate din interiorul medicinii generale, pentru a lua msurile necesare de corectare.

4. Cercetarea sistemului de sntate

Acest tip de cercetare se axeaz pe studierea relatiilor ntre componentele sistemului de sntate. Sunt luate n discutie designul si procesarea de la diverse nivele ale sistemului de sntate, cu accentul asupra medicinii primare. Pot fi luate n studiu diversele tipuri de influente politice, sociale, economice care au impact asupra organizrii serviciilor de sntate si a modului lor de functionare.

n practic aceste cercetri arat cum influenteaz acesti determinanti infrastructura ngrijirilor primare din cadrul serviciilor de sntate.

Evident, distinctia ntre aceste 4 tipuri de cercetri nu este ntotdeauna clar; acest lucru ns nu influenteaz importanta rezultatelor si valoarea cercetrilor.

O form particular de cercetare practic poate fi reprezentat de nfiintarea unor dispensare-santinel, repartizate pe tot teritoriul trii, care pe lng colectarea unor date precise epidemiologice si administrative destinate sistemului statistic al Ministerului Snttii sau caselor de asigurri, ar putea efectua cercetri interesante. Aceast practic este utilizat n multe tri din lume, cu rezultate bune. Pentru aceasta este nevoie ns de implementarea unui sistem informational computerizat coerent si unitar la nivel national.

Dispensarele santinel, legate printr-o retea de computere, ar putea fi coordonate de un centru judetean sau regional, sau de ctre departamente de medicina familiei din institute de cercetare (ex. Institutele de Igien, Sntate Public, Servicii de Sntate si Conducere). Astfel medicii generalisti din teritoriu ar putea beneficia de sprijinul cercettorilor cu experient, n cadrul unor cercetri comune, sau individuale. Datele furnizate ar putea fi astfel folosite si la ntocmirea programelor de sntate pe plan local si national.

Pornindu-se de la informatiile de baz furnizate de dispensarele santinel, pot fi elaborate programe pilot pentru arii geografice compacte care s studieze:

- existenta problemelor de sntate;

- interventiile medicului generalist;

- relatiile medic-pacient;

- evolutia morbidittii pe afectiuni;

- consumul de servicii de sntate la nivelul asistentei primare;

- rezultatele asistentei medicale primare asupra strii de sntate a populatiei.

Rezultatele acestor studii vor constitui fundamentul stiintific n elaborarea standardelor n medicina general, al standardelor pentru evaluarea calittii actului medical si, de ce nu, pentru elaborarea unor documente periodice pentru informarea politicienilor si a populatiei privind starea de sntate si nivelul cheltuielilor pentru sntate. Acest din urm instrument este folosit pe scar larg n trile dezvoltate, pentru constientizarea populatiei, care este de fapt beneficiarul serviciilor de sntate si totodat cel care finanteaz sistemul.

Toate aceste cercetri au n ultim instant un caracter defensiv si sunt esentiale ntr-o societate democratic n care toate profesiile sunt expuse ochiului public.

Cercetarea este ns, n toate domeniile de stiintei, strnslegat de nvtmnt. nc o dat, trebuie subliniat c introducerea unui nvtmnt universitar de medicin general reprezint o necesitate.

Cercetrile populationale, cele cu caracter epidemiologic sunt mai usor de efectuat. Cecetrile mai aprofundate necesit o baz material solid, o metodologie, finantare si personal cu experient.

De asemenea, cercetarea va trebui sustinut si de publicatiile de medicin general. Exist n prezent dou publicatii n tara noastr, Medicina Familiei si Revista Medical Romn, care, cu toate greuttile ncearc s ajute nvtmntul si cercetarea cercetarea n medicina general. n Medicina Familiei sunt publicate cursuri din programa rezidentilor de medicin general, propuneri de standarde nationale, materiale de sintez, noutti. Revista Medical este axat mai mult pe publicarea unor cercetri, standarde si colaborri interdisciplinare. Rolul acestor publicatii poate fi crescut prin participarea lor chiar n procesul de pregtire profesional continu prin publicarea unor teste.

VIII . ACTIVITATEA PREVENTIV N MEDICINA DE FAMILIE

8.1.Promovarea sanatatii. Profilaxia definitii, clasificare.

Rolul asistentei primare este de promovare a sntii realizat prin activiti de prevenie primar i de tratare a bolilor prin aciuni de prevenie secundar i teriar.

Tabel . 3 . Niveluri de interventieIngrijiri deprevenireprimara1. Prin prevenirea primara intelegem:mentinerea si promovarea sanatatii,precum si prevenirea imbolnavirilor. Interventia asistentei urmareste:educatia sanitara (din toate punctele de vedere - alimentatie, contraceptie etc.) si prevenirea specifice (vaccinari, profilaxia unor boli)

Ingrijiri depreveniresecundara2. Prevenirea secundara urmareste: interventii curative - pentru tratamentul bolilor si prevenirea agravarii sau a complicaliilor.

Rolul asistentei este sa descopere problemele la timp (prin vizite acasa, in comunitate - nu asteptam sa ne caute oamenii, ii cautam noi, prin controale periodice etc.)

Ingrijiri depreveniretertiara3. Prevenirea tertiara urmareste recuperarea. Rolul asistentei este sa sustina persoana ingrijita pentru a se adapta la diferite dificultati cauzate de problemele de sanatate - rol in recuperarea persoanei.

Atentie!Este necesar sa se faca o distinctie intre I.P.S. (vezi si definitia) - care au primit o importanta mai mare dupa Conferinta de la Alma-Ata - si ingrijiri de prevenire primara .

Fig . 3 . Posibilitati de interventie in functie de istoria naturala a bolii

Primele trei etape reprezinta perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e mai mare decat in cazul bolilor transmisibile.

Nivelul interventiei are trei componente (se diferentiaza pe trei etaje):

-profilaxia primara evitarea initierii si declansarii procesului patologic;

-profilaxia secundara evitarea depistarii tardive a bolii;

-profilaxia tertiara evitarea urmarilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap, deces).

Termenul do PROFILAXIE, incorporeaza de fapt scopurile medicinii si anume : Promovarea sanatatii

Pastrarea sanatatii

Refacerea sanatatii

Reducerea suferintei si a durerii

Tabel . 4 . TIPURILE DE ACTIVITI PREVENTIVE

Tipul de preveniescopulmijloacele

1. Prevenia primarPrevenirea apariiei bolilorAciuni de prevenire asupra individului

Aciuni nespecifice:

-educaia sanitar

-imunizri

-combaterea factorilor de risc intern

-satisfacerea nevoilor organismului

-respectarea limitelor

-aciuni asupra mediului

-combaterea factorilor patogeni

-combaterea factorilor de risc extern

-cultivarea factorilor sanogenetici

2. Prevenia secundarDiagnosticul precoce al bolilor-depistarea suspecilor

-sesizarea semnelor minore

-efectuarea investigaiilor paraclinice

-controlul periodic

-screeningul

3. Prevenia teriarPrevenirea complicaiilor i recuperarea-precizarea diagnosticului

-individualizarea tratamentului

-supravegherea tratamentului

-controlul periodic

-sesizarea n timp util a modificrilor

-reconsiderarea tratamentului

Prevenia primar este realizat de medicul de familie alturi de igieniti (care se ocup predominant de mediu i colectivitate). Acest tip de prevenie cuprinde:a) aciuni de prevenire asupra individului

-aciuni preventive nespecifice:

1-educia pentru sntate: cuprinde predarea cunotinelor generale de igien corporal, de igiena alimentaiei, igiena locuinei, igiena mediului, prevenirea bolilor infecioase, combaterea factorilor de risc; fiecare individ trebuie s-i cunoasc nevoile energetice, plastice i informaionale precum i limitele de solicitare a organismului. Educaia se poate realiza prin mai multe metode: discuii individuale, convorbiri n grupuri de indivizi, lecii cu elevii, prelegeri, conferine, articole, brouri, postere.

2- combaterea factorilor de risc intern se realizeaz cu ajutorul anamnezei i examenului clinic ntocmind riscograma factorilor genetici i de mediu:

- prevenia specific se realizeaz prin vaccinri mpotriva unor boli infec