medicina de familie

of 423 /423
Farmacocinetica clinică Fc. studiaza in ce mod M se absoarbe,se distribuie in org si metabolismul lui.SarcinileFc: a)Elaborarea si aprobarea schemelor noi si modalitatile de utilizare a preparatelor b)schemele de administrare e preparatelor c)dozarea corecta si alte conditii care asigura o eficacitate cu un risc minim asupra org. Parametrii: 1 Concentratie plasmatica,exprima cantitatea de M capabil sa provoace efect farmacologic,este utila in in aprecierea eficacitatii si riscul reactiilor adverse la pacientii cu afectiuni grave(insuf hepatica,cv) Tipurile:1Cp minima=C(pl)max*F reziduala C(pl)max=doza*F absorbita/Vd*F epurata C pl in echilibru(Css)=B*D*T injum/Vd*T*1,44 Concentratia plasmatica toxica 2Volumul aparent de distributie(Vd) Volumul ipotetic de lichid in care substantamedicamesta distribuita uniform avindconc egala cu cea plasmatica.in dependenta de V(d) se poate determina in ce compartimente se distribuie medicamentul 3-5 au 0,07/kg-intavascular 10-14 sau 0,1-0,2/kg-interstitial 20-35 sau 0,3-0,5/kg-intacelular Absorb ț ia medicamentelor. Abs e in dependenta de calea administrarii: 1

Author: zaheugen

Post on 26-Nov-2015

159 views

Category:

Documents


1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ft bun

TRANSCRIPT

Farmacocinetica clinic

Farmacocinetica clinic

Fc. studiaza in ce mod M se absoarbe,se distribuie in org si metabolismul lui.SarcinileFc:

a)Elaborarea si aprobarea schemelor noi si modalitatile de utilizare a preparatelor

b)schemele de administrare e preparatelor

c)dozarea corecta si alte conditii care asigura o eficacitate cu un risc minim asupra org.

Parametrii:

1 Concentratie plasmatica,exprima cantitatea de M capabil sa provoace efect farmacologic,este utila in in aprecierea eficacitatii si riscul reactiilor adverse la pacientii cu afectiuni grave(insuf hepatica,cv)

Tipurile:1Cp minima=C(pl)max*F reziduala

C(pl)max=doza*F absorbita/Vd*F epurata

C pl in echilibru(Css)=B*D*T injum/Vd*T*1,44

Concentratia plasmatica toxica

2Volumul aparent de distributie(Vd)

Volumul ipotetic de lichid in care substantamedicamesta distribuita uniform avindconc egala cu cea plasmatica.in dependenta de V(d) se poate determina in ce compartimente se distribuie medicamentul

3-5 au 0,07/kg-intavascular

10-14 sau 0,1-0,2/kg-interstitial

20-35 sau 0,3-0,5/kg-intacelular

Absorbia medicamentelor. Abs e in dependenta de calea administrarii:

-caleaorala-Abs prin mucoasa gastrica sau intestinala,suprafata de absorbtie mare,se absorb preponderent subst cu masa moleculara mica,liposolubile,hidrosolubile neionizate.factorii care detabsorbtia pe cale orala:prez suc gastric,vascularizare bogata,variatii mari ale ph,timp de contact dependent de perisaltism,singele venos dreneaza prin vena porta,comoda pt tratamentul de intretinere,utilizarea med tip retard,se supun primului pasaj hepatic

--calea i/v-adminstrarea direct in singe cu omiterea etapei de absorbtie,substhidrosolub

-calea i/m-absorbtia la nivelul endoteliului capilarelor din tesutul muscular,endoteliul cap din tes adipos subcutan;abs mai rapida decit cea enterala,pot forma depozite cu elib lenta

-caleainhalatorie-absorbtie prin mucoasa bronsica si epit alveolar,doze mici,dep de diametrul paticulelor si starea cailor respiratorii

-caleaoculara-abs prin membrana lipidica cu pori permeabila ptMliposol si neionizate.

Distribuia substanelor medicamentoase n organism.Particularitile penetrrii barierelor i membranelor biologice.Rolul proteinelor sanguine n transportul medicamentelor.Interaciunea medicamentelor la nivelul distribuiei

Transportul in singe- de la nivcapilarelor caii de absorbtie la niv capilar tesutuluitinta

Difuziunea in tesuturi-dincompart intravascular in:a)interstitial prin membrana capilara,b)intracelular prin membrana celulara

Distribuirea propriu zisa-in compartim hidrice(intravasc,intercelular,intracelular)si in tes (uniforma,selectiva,bifazica)

Fixarea in tes-stocarea,legarea cu prot(plasmatice,tisulare) si cu substratele receptoare

Penetrarea in dep de struct membranei

a)capilara-subst gazoase,glucoza,ag,vitaminile,aa,calciul

b)BHE-liposolubile,in dep de coeficientul de repartitie lipide/apa,substneionizate,med polare cu struct similara cu subst fiziologice

c)epit glandei mamare-lipofile,neionizate hidrosolubile,cu masa mol mica

d)placenta:de la mama-hidrosolubile,liposolubile,acizi,baze slabe,ioni,medicmente,glucoza,Ig

e)membrana celulara-hidrosolubile,liposolubile,subst alcaline

f)pielea-gaze,subst volatile,liposolubile cu masa mol mica

Cuplarea cu prot depinde de medicament(struct chimica,prop acide/bazice,constanta de disociere),organism(virsta,stari fiziologice,patologice),asocierea med(prop de cuplare)Prot care se cupleaza:albuminele,alfa-glicoprot acida,lipoprot,gama-globuline

Epurare a medicamentelor.Metabolismul substanelor medicamentoase.Cile de metabolizare i importana lor clinic.Rolul enzimelor citocromului P-450 n metabolismul medicamentelor.Modificrile metabolizrii substanelor medicamentoase la administrarea lor asociat i repetat.

Epurarea e un proces de biotransformare a medicam si excretia lor

Biotr are loc in intestin,rinichi,plamini,creiersi are 2 etape:

1.metabolizarea-oxidarea microzomiala:hidroliz aromatica,hidrozilare alifatica,N-alchilarea oxidativa,O-dealchilarea oxidativa,epoxidarea,n-oxidarea aminelor tertiare,s-oxidarea,dezaminarea,dehalogenizarea,desulfurarea si nemicrozomiala,oxidare,reducere(azo-reducere,nitro,cabonolica),hidroliza cu formarea de compusi hidrosolubili(eterica,amidica)

2.conjugare:glucuron conjugare,acetilconjugare,sulfoconjugare,glicinconjugare,metilare

In rezultatul actiunii enzimelor hepatice are loc botransformare med inactive sau promedicamentelor in metaboliti activi,se micsoreazaconc plasmatica a med netrnsformat,cu mics sau absenta efect terapeutic,biodisponinibilitate redusa la adm po,necesita doze mari pentru a capata efect,nu poate fi adm po daca epurarea dep 75%

Sistemul enzimelor P450-participa la metabolism xenobioticelor,nu participa la metabolism medicamentelor(CYPI);E importanta in methidrocarb aromatice cu transf in subst cancerigene,in met unor produse alimentare-patrunjel,telina.CYP2c19-in met antidepresivelor triciclice,poate fe activ de prednisolon,supresia de paroxetina.CYP3A4-cea mai import izoenzima in met med:antidepres,tranchilizante,bloc can de clciu,macrolide,antiaritmice,prephormsteroidiene,inhib HIV prot,cisapride,ciclosporina,

Excreia medicamentelor din organism.

Elim med prin urina are loc in urma:filtrarii glomerulare-hidrosolubile,secretia tubulara-activa:liposolubile,pasiva:cu stuctspeciale.Reabsorbtiatubulara-activa-cu ajut sistem membranare active,subst ionizate sau macromoleculare,pasiva-subst nedisociate la ph urinei4,5-7,5.

Factorii care inflelim renala sint,diureza,ph-infl gradul de ionizare,mec de eliminare,distributia in sectoarele hidrice,cuplarea cu prot,virsta,stari patologice

Elim pe cale digestiva:

-rectala-elimsubstnsabsorbite la adm orala sau celor eliminate prin bila

Secretie salivara-studiul prof famaceutic,monitorizarea farmacoter cu detconcmad sau a formei libere necuplate cu prot plasmatice,test de diagnostic a starii circ sanguine

-prin mucoasa gastrica-dif simpla,posibparticiarii in ciclul entero-gastric cu prel duratei de actiune,posdimsimptintox prin spalat gastrice

-prinbila-elim la nivhepatocit prin mec fiziologice,posparticiparii la ciclul entero-hepatic,trat afect biliare,pt efect unor metode de diagnostic,acum med in perioada de conc a bilei in vezbiliarain perioada dinre mese,pos unor efecte toxice in obstruct biliara,realiz de conc mari si prel timp de injum

Respiratorieprin secretie nazala,prin secretia glandelor bronsice,epit alveolar;efecpoz in caz expect,nedorit de congestie pulmonara sau iritatia mucoaselor

Cutanata-prin secretia glandelor sudoripare si sebacee,prin descuamarea tes pielii;efect poz in trat dermatomicozelor,depist unor compin piele,par,in intoxicatii

Lapte-la nivepit glandelor mamare;cale nedorita,efecte farmacodinamice si toxice la sugar.Se absorb:alcool,cafeina,nicotina,bromurile,sedativele,purgativele,antiepilepticele

Farmacogenetica clinicTipurile de metabolizatori:

1.activi-pers la care act enz ce participa in met med nu e modif

2lenti-purt de mutatii ale genei ce det inhib sintezei sau sinteza unei enzime ineficiente

3rapizi-pers la care act enz e mai mare ca de obicei

Plimorf genetic

1.pseudocolinesteraza-hirol acetilcolina si suxametoniu.sint 3 tipuri de mutatii:tip1-linistita cea mai periculoas,dim act enzime cu crest sens la suxametoniu,dezv apneei mai durabile

2.N-acetiltransferaza-cat acet sulfamidelor,izoniazidei,procainamidei.la cei lenti se constata cresterea timp de injumizoniazidei si incidentei polinevritelor

3.Tiopurin-s-metiltransferaza-contribuie la s-metilarea tiopurinelor-mercaptopurinei.la 0,3% din popul se constata act mica a enzimei cu o sens crescuta la prep cu instal rect advpronuntate,dat form unor metaboliti toxici

4.P-glicoprot-functie de pompa in peretintest cu crestelim in singe a digoxinei,verapamil

5.eca-de evid mai multe tip de polimorfism-DD,moderata,minima.la cei cu act minima provoaca cel mai accentuat efect antihipert

6Beta 2recept-mutatiile sintrespons de absenta efect bronhodilat cu dimdensit acestor receptori

7.methemoglobinemia congenitala-anom mol de hemogl,dim act diaforazei ce part la oxidarea hemoglobinei.la util unor doze terapeut de sulfamid,fenacetin are loc o crest excesiva a nivmethemoglobinei

8.Porfiria-defecte enzim ce participa la sinteza hemului.laacutiz-seconst dureri in abdomen,polineuropatii,dereglari psihice

Farmacodinamica clinicE o ramura a farmacologiei generale ce studiaza locul si mecanismul de actiune,efectele biologice ale med.Farmacoreceptoriisintmembranari,citoplasmatici,intracelulari.Actiunea asupra receptorilor se manifesta prin influenta asupra canalelor ionice membranare(Na,Ca,Cl,K),modificarea activitatii unor enzime membranare cuplate cu prot G(adenilatciclaza,fosfolipaza C).Mecanismele de actiunesint nespecifice si specifice.Cele nespecifice(fizice,chimice,biofizice) au actiune farmacodinamica nespecifica,nu are loc fixarea cu un substrat receptor,actioneaza in baza unor prop fizico-chimice,actiune la doze mari.Celespecifice(biochimice) au actiune specifica,interactioneaza cu un substrat receptor specific,efectul la doze mici.

Doza i varietile eiDoza e cantitatea de substanta med care produce un anumit efect biologic.Dupa durata trat:1doza pt odata.2.doza pt 24 ore.3.doza pt o cura.Dupa intensitatea trat:

1.doze eficace:minima,medie,maxima.

2doze toxice

3doze letale:minima,medie,maxima.

Dupa modalitatea si viteza de realizare a starii de echilibru:doza de atac,doza de mentinere.Calcularea dozelor in functie de virsta:la copii de 1-2 ani,form Dilling:Dcopil=A/20*Dadult,Young:Dcopil=A/A+12*Dadult,Cowling:Dcopil=A/24*Dadult.

La virstnici:Dvirst=1/2-2/3-3/4Dadult

Factorii ce influeneaz evoluia efectului farmacologicLa administrarea repetata are loc cumulatia care e de 2 tipuri:materiala-diminuarea metabolismului si eliminarii in rez patologiei ficatului si rinichilor sau supradozarii in raport cu viteza epurarii lui din organism,si functionala-cind majorarea efectului curativ si aparitia efectelor toxice preceda acumularea materiala a preparatului.Toleranta se manifesta atunci cind-micsorarea treptata a efectului subst datorita:micsreactivit receptorilor,sporirii metabolizarii,declansarii mec reglatoare homeostatice.Dependenta med psihica si fizica caracterizata prin manifestari de comportament care necesita nevoia de a utiliza subst continuu pentru a capata efecte psihice benefice.

La administrarea asociata are loc un sinergism manifesta prin sumatie-laadministr concomitenta a 2 prepfecul se sumeaza,potentarecind efectul la administrare a 2 prep e mai mare decit suma lor.Antagonism-mics efect la administrarea concomitenta a prep:direct,indirect,chimic,fiziologic,unidirectional,bidirectional.Indiferenta-cind efectele prep nu se modifica la administr concomitenta

ANTIHIPOTENSIVEClasificarea RM antihipotensive dup mecanismul de aciune

Vasoconstrictoare (vasopresoare)

Cu aciune central

Analeptice Nicetamida

Camforul

Sulfocamfocaina

pentetrazolul

Psihostimulante Cafeina

Cafeina natrio-benzoic

Tonizante generale i adaptogene

Preparatele Ginseng

Extract fluid de Eleuterococ

Extract fluid de Leuzee

Pantocrinul

Rantarinul

Cu aciune periferic

i ,-adrenomimetice

Epinefrina

Norepinefrina

Efedrina

Etilefrina

Fenilefrina

N colinomimetice Lobelina

Cititonul

Musculotrope

Alcaloizi din ergot i derivaii lui:

Ergotalul

Ergotamina tartrat

Dihidroergotamina

Polipeptide vasoactive

Angiotenzinamida

Vasoprecina

Compuii izotioureici

Izoturon

Difetur

Remediile ce cresc debitul cardiac

Glicozizii cardiaci Strofantina

Corgliconul,Digoxina

Cardiostimulatoarele adrenergice

1,2-adrenomimetice Izoprenalina

1-adrenomimetice Dopamina

Dobutamina

Polipeptidele vasoactive Glucagonul

Cardiotonicele neadrenergice i neglicozidice Amrinona, Milrinona

Remediile ce mresc volumul sngelui circulant

Dextranii 70 Macrodex, Poliglucina

Dextranii 40 Reomacrodex, Reopoliglucina

Jelatinolul

Albumina uman

Hidroxietilatul de amidon

Antihipotensive cu mecanism compus de aciune

Dezoxicorticosteronul acetat

Fludrocortizonul

Antihipotensive cu aciune permisiv glucocorticoizii

Hidrocortizonul

Prednizolonul

Dexametazon

Antihipotensivele vasoconstrictoare dup durata de aciune

Ultra scurta 2 5 min

Epinefrina

Durata scurt 10 15 min

Norepinefrina

Dopamina

Durat medie 20 40 min la ntroducerea i/v

40 60 min la ntroducerea i/m

Fenilefrina

Metoxamina

Metoraminol

Etilefrina

Izoprenalina

Durat lunga mai mult de 60 min la ntroducerea i/v

2 3 ore la ntroducerea i/m

Efedrina

Midodrina

Izoturon

Difetur

Patogenie Hipotensiunea de tip hipoton apare la deprimarea controlului vasomotor (inhibiia centrului respirator) ce poate fi la intoxicaie cu substane deprimante a SNC, dup rahianestezie, supradozarea remediilor antihipertensive (diuretice, fenotiazine, nitrai, inhibitorii angiotenzinreceptorilor, ganglioplegicilor, clonidinei etc.) cnd hipotensiunea nu poate fi compensat prin reacie simpatic.

Rmnepn n prezent nerezolvat una dintre problemele principale ale terapiei hipotensiunei arteriale acute influena asupra vaselor capacitative (de volum) cu RM venotonice. Capacitatea venelor constituie n norm 80-85% din volumul sngelui circulant i n timpul spasmului compensator a vaselor rezistente n strile patologice ce decurg cu pierderea lichidului, n ocuri -fracia sngelui depozitat n vene i mai mult crete.

ANTIHIPOTENSIVELE ce mresc debitul cardiac i tonusul vaselor( alfa-beta adrenomimeticelor,dopaminomimeticelorMECANISM Provoacaarterio si veno constrictie,cu cit diametrul vaselor e mai mic cu ati e mai puternic efectul de vasoconstrictie,initial creste viteza circ sanguine,cu deschiderea anastamozelorarteriovenoase,centralizarea singelui cu crestereapresarcinii,a volumului sistolic,major pres in aorta,se reduce fluxul renal.

INDICATII n tratamentul strilor de oc de elecie va fi Norepinefrina, Fenilefrina, Etilefrina, Dopamina, Angiotenzinamida, Izoturonul, Defeturul. Utilizarea Epinefrinei e puin raional, deoarece n urma stimulrii (2-AR efectul hipertensiv e mai puin pronunat. Efectul bifazic al Epinefrinei const n creterea iniial a TA datorit stimulrii (1-AR din piele i mucoase pentru scurt timp 2 5 min i micorarea TA odat cu includerea (2-AR din vasele muchilor striai. De asemenea n urma efectului cardiostimulator puternic provoac tahicardie i crete necesitatea cordului n O2, ce este periculos n IM acut. La fel poate provoca dereglri de ritm mai ales n strile ce decurg cu acidoz.

n cazul stopului cardiac pentru majorarea excitabilitii i automatismului cordului preparat de elecie va fi Epinefrina. Dar se va ine cont despre dereglrile de ritm posibile.

Preparatul de elecie n tratamentul de durat a hipotensiunilor arteriale constituie Etilefrina i Mitodrina, ce posed o durat de aciune mai lung.

n edemul laringian, acces de astm bronic, cu decurgerea bronhospasmului i edemului mucoasei bronice de elecie va fi Epinefrina, Efedrina, Defedrina. Aceste preparate dilat broniile (prin stimularea (2-AR) i spazmeaz vasele, micornd edemul mucoasei bronice (prin stimularea (-AR).

n megren Ergotamina n asociere cu Cafeina, Ergotamina n doze mici constrict vasele centrale cerebrale, iar Cafeina dilat vasele cerebrale periferice i astfel lichideaz edemul, prin urmare i hipoxia.

n hemoragiile digestive Vasopresina (constrict vasele teritoriului splanhnic) n tratamentul de urgen

ANTIHIPOTENSIVE ce mresc tonusul vaselor periferice (alfa-adrenomimeticelor)

Provoacaarterio si veno constrictie,inital cresta viteza circulatiei sanguine apoi se deschid anastarteriovenoase.Centralizarea cu crestereapresarcinii,volumului sistolic,majorarea pres in aorta,excit barorecept cu activiz parasimpaticului cu bradicardie.INDICATII hipotensiunea de tip hipoton,se utilizeazapt a majora arteriala mai rar ptmentinereaei.Efectele:creste rezistenta periferica,scade minut volumul,scade fluxul renal,creste fluxul pulmonar,creste tensiunea arteriala sistolodiastolica,bradicardie.Indicatii:in hipotensiunea ortostatica,in hipotensiunea dupa rahianestezie,hipotensiunea hipotona,colaps,soc,infarct miocard,intoxicatiiacute.Reactii adverse:inrautatireamicrocirculatiei in organele interne ,bradicardie marcata,edem pulmonar.ANTIHIPOTENSIVE ce mresc tonusul vaselor periferice (derivaii izotioureiciArterio si venoconstrictie,blocheaza alfa adrenoreceptorii,nu provoacatahifilaxie,creste rezist vasculara periferica,volsingelui circulant,debit cardiac,scade consum de oxigen de tesuturi,scade activit sistemului hipotalamo suprarenal,scade tempcorpului.Indicatii:Hipotensiune de geneza posttraumatica,postoperatorie,posthemoragica,in intox acute,hipotprov de ganglioblocante,anestezice generale,pt stabilizarea tens in anestezie peridurala.Se adm iv si im in forma diluata(1ml sol10% in 10-15ml sol izotona)de 2-3 ori/zi.Contraind:Hipertensiune arteriala,feocromocitom,la virstnici.Reactiiadverse:bradicardie,dureri in loc administrarii

ANTIHIPOTENSIVE ce mresc debitul cardiac (dopamino-i beta-1 adrenomimeticelorDopaminaaction asupra rec d1,d2,la pacientii cu ic provoaca:vasodolatatie periferica,inotrop pozitiv,cronotrop pozitiv,creste flux renal,maj diurezei,natriurezei.Indic:hipotens arteriala acuta,soc cardiogen,traumatic,hipovolemic,forme de ic congestiva,edem pulmonar.Semet in ficat.Reactii adverse:tahicardie,aritmii,palpitatii,dureri precordiale,HTA,cefalee,greata,voma.

Dobutamina:creste debit cardiac,diminpres de umplere a ventric sting,reduce tonus simpatic,creste diureza si fluxul renal,se mareste fluxul coronarian.Indicatii:ic acuta in IMA ,soc cardiogen,interventii chir pe cord,ic congestiva cronica.Farmac:se inact in tubul digestiv si la prima trecere in ficat,timp de injum2,4min,la adm iv rapid se metablizeaza.Reactii adverse:tahicardie,cardialgii,arirmii,greata,frisoane.

ANTIHIPOTENSIVE ce mresc volumul sngelui circulant (plasmatic) Sint folosite ptinlocuirea plasmei in hemoragii acute,deshidratari,soc,dereglari ale microcirculatiei,intoxicatii.Sol de dextranimanif efect de substitutie care detcrestereavolsingelui circulant si marirea TA,maresc debit cardiac,intoarcerea venoasa,reduc rezistenta periferica.Au efect dezintoxic,restab circuit in capilare,mics agregarea elem figurate,intensifica proc de transfer a lichidului din tes in pat vascular.Indicatii:soc hipovolemic,posttraumatic,postoperator,postcombustional,hipot tip hiperton,intoxacuta.Reactii adverse:reactii alergice pana la soc anafilactic.

CARDIOTONICE neglicozidice i neadrenergice (inhibitorilor fosfodiesterazei).

Clasificarea:Dupa struct chimica:1.derivati xantinici:teofilina,aminifilina.

2.DErivati dipiridinici:amrinona,milrinona.

3.drivati imidazolici:enoximona,fenoximona,piroximona

4.deriv benzimidazolici:sulmazol,adibendan

Dupa afinitatea de fosfdiester:

A.neselectivi:xantinici

B.selectivi:dipiridinici,imidazolici,benzimidazolici.

Inhiba selectiv sau neselectiv fosfodiesteraza cu dim inactiv AMPc si crestereaconc citoplasmatice cu influx de Ca in cardiomiociteelb lui din depouri ,interactactinei cu miozina-crest contract miocard.

Efecte:act inotroppoz,crestdeb cardiac,marestefractia de eject,scaepres de umplere a ventric sting,vasodilatatiearteriolara cu dimrez periferice sistemice scad postsarcinii,venodil,mareste flux renal.Farmacocin:timp de injum4,6min(amrinnona),cuplarea cu pro35-49%,se elim prin urina.

Indicatii:Ic acuta,IC cronica decompensata.Reactii adverse:aritmii supraventric,hipotens,trombocitopenie,greata,voma,dureri abd,cefalee,alergii.Amrinona se adm iv timp de 48 ore,initai in bolus0,75mg/kg 2-3min,apoi iar o data,intretinerea in perfuzie

GLICOZIDE CARDIACEGC cu durata lung de aciune, cu proprieti nalte de cumulare:

Digitoxina

Acetildigitoxina

Efectul terapeutic se dezvolt lent;

Perioada de laten mare peste 8-12 ore;

Durata de aciune 2-3 zile;

ncetinirea definitiv a aciunii 14-21 zile;

Intern; Insuficiena cardiac cronic.

GC cu durata medie de aciune

Digoxina

(-metildigoxina

Lanatozida C

Efectul se dezvolt de dou ori mai rapid 4-6 ore;

Durata de aciune 10-12 ore;

ncetinirea definitiv a aciunii 2-6 zile;

Tendin spre cumulare;

Intern i parenteral; Insuficiena cardiac acut i cronic.

GC cu aciune de scurt durat

Strofantin K

Ouabaina (strofantina G)

Corgliconul

Perioada de laten scurt;

Efectul se dezvolt rapid 7-10 min (i/v)

Durata de aciune 4-6 ore;

ncetinirea definitiv a aciunii 2-3 zile;

Slab cumuleaz;

Parenteral i/v; Insuficiena cardiac acut

Dup polaritate i solubilitate

Liposolubile (nepolare)

digitoxina

acetildigitoxina

Lipofilitate medie (slab polarizate)

digoxina (lanicor)

lanatozidac (izolanida)

-metildigoxina (lanitop)

Hidrosolubile (polarizante)

strofantina K

ouabaina (strofantina G)

corgliconul

mecanism de actiune:

Inhibarea Na+, K+-ATP azei, enzimei legate de membran i implicat n pompa de sodiu, aduce la scderea transportului sodiului n afara celulei i la creterea concentraiei lui intracelulare. Aceasta diminu ieirea calciului din celul prin mecanismul de schimb Na/Ca, realizinduse creterea calciului intracelular.

GC favorizeaz intrarea Ca++ n celul prin canalele de Ca n timpul platoului potenialului de aciune.

GC uureaz eliberarea Ca++ din reticulul sarcoplasmatic.

Ca rezultat crete disponibilul de Ca++ n fibrele miocardice. n celulele miocardice exist un complex proteic, numit troponina, care fixeaz specific ionii de Ca++. Complexul Ca++ - troponina comand, ntr-o serie de reacii secveniale, interaciunea miofilamentelor de actin i miozin, cu scurtarea fibrelor musculare i dezvoltarea de tensiune.

efectul inotrop pozitiv se manifest la nivelul ntregului miocard contractil, fiind evident ndeosebi pentru ventricolul stng.

Efectul cronotrop negativ bradicardie.

Efectul dromotrop negativ GC ncetinesc conducerea i cresc funcia de frn a nodului AV.

Efectul batmotrop pozitiv favorizarea automatismului ectopic apare ca nedorit. Biodisponibilitateadigoxinei i lanatozidei C variaz n dependen de aciditatea sucului gastric, motilitatea intestinului, starea mucoasei, asocierea cu alte medicamente:

Indicaiile GC

Insuficiena cardiac congestiv cronic cu fibrilaie atrial (sunt manifestate efectele inotrop +, cronotrop - i dromotrop ).

Insuficiena cardiac cronic cu ritm sinusal stadiile III i IV (relativ un efect minor n st. II).

Fibrilaia i fluterulatrial.

Tahicardie paroxistic atrial sau joncional ce nu rspunde la sedative i alte manevre de stimulare vagal.

Insuficiena cardiac acut cu ritm sinusal. Eficacitatea nu a fost riguros dovedit.

Insuficiena cardiac la persoanele cu boala coronarian. Se indic practic numai n cazurile de infarct acut de miocard cu fibrilaie atrial sau tahiaritmie supra-ventricular, ca i n cazurile cnd insuficiena cardiac este sever cu ventricolul stng mult dilatat.

Manifestrile clinice ale supradozajului digitalic

Uoare: pe primul loc se pot situa manifestrile digestive (greuri, anorexie), urmate de cele cardiace (extrasistole ventriculare, bradicaridiesinusal). Aceast ordine nu se pstreaz ntotdeauna.

Medii: vrsturi, stare de ru, cefalee, extrasistole ventriculare frecvente, sistematizate sau repetitive.

Severe: apar tulburri de vedere (vedere n galben sau verde), diaree, confuzie mental, disociaie AV, tahiaritmii supraventriculare, tahicardie ventricular, bradiaritmiiClinica intoxicaieiTulburri cardio-vasculare: extrasistole atriale sau ventriculare (caracteristic bigeminate), bradicardie pn la bloc complet atrio-ventricular, fibrilaie ventricular, agravarea insuficienei cardiace, tahiaritmii, micorarea contracilitii, micorarea fluxului coronarian.

Tulburri neurologice: astenie, somnolen, cefalee, confuzie, halucinaii, excitaii, depresii, afazie etc.

Tulburri oftalmice: margini albe, alterarea percepiei culorilor cromatice (obiectele se vd n culoare galben sau verde).

Tulburri digestive: hiporexie sau anorexie, greuri, vrsturi, hipersalivaie, diaree, discomfort i dureri n abdomen.

Simptome mai rare: reacii alergice, trombocitopenie, dereglarea hemopoezei, ginecomastie.

Simptome precoce: hiporexie, bradcardie< 50-60 bti/min.

Tratamentul intoxicaiei

remedii ce inhib absorbia glicozidelor cardiotonice din tractul gastrointestinal (dac substana a fost administrat per os sau manifest circulaie enterohepatic).

crbunele medical, tanina, colesteramina, ulei de vaselin.

Remedii ce leag GC circulani

Unitiolul (conine SH grupe, care reactiveaz Na+, K+, ATP-aza, fixnd GC)

anticorpi specifici antidigoxin.

Antagoniti competitivi cu GC pentru receptori

anticorpi specifici antidigoxin.

Preparatele , ce fixeaz Ca++EDTA

citratul de sodiu.

Preparatele ce contribuie la lichidarea hipokaliemiei i hipokaligistiei: clorur sau orotatul de potasiu, panangina, asparcamul.

ANTIHIPERTENSIVE alfa-adrenoblocantele(-adrenoblocantele

fentalamina

piroxanul

prazosina

terazosinaProprietiBlocheaz competitiv i selectiv alfa-1-adrenoreceptorii postsinaptici, dilat vasele, inclusiv i a circuitului mic, reduce tesiunea arterial i postsarcina, ameliornd circulaia att sistemic, ct i cea coronarian. Scade nivelul lipidelor aterogene din snge. Provoac tahicardie reflex

IndicaiiHipertensiunea arterial, insuficiena cardiac congestiv, feocromocitomul, boala Raynaud, hiperplazia prostatic benign.ContraindicaiiAngina pectoral, bolile cardio-vasculare severe, narcolepsia, insuficiena renal, hipersensibilitatea la preparat.PosologieCa antihipertensiv, iniial 0,5 mg p.o. crescnd doza cu 1 mg fiecare 3 zile; doza de ntreinere se stabilete n mod individual, ns poate constitui 6-15 mg pe zi, divizate n 2-3 prize. n spasmele vasculare cte 1 mg de 3 ori pe zi. n hipertrofia benign de prostat doza iniial cte 1 mg de 2 ori pe zi, de ntreinere cte 1-5 mg de 2 ori pe zi.SupradozareHipotensiune sever, oc. Tratament: poziie orizontal, vasopreasoare (antihipotensive), terapie simptomatic.Efecte adverseHipotensiune ortostatic a primei doze, vertij, edem al membrelor inferioare, palpitaii, incontinen urinar, priapism, irascibilitate, uscciunea gurii, grea.InteraciuniAntiinflamatoarele nesteroidiene, estrogenii, antihipertensivele cresc efectele prazosinei. Simpatomimeticele i reduc efectele.PrecauiiPrima doz se recomand s fie luat nainte de culcare. A se ridica dimineaa din pat fr grab. Conducerea vehiculelor (somnolen). A nu sta timp ndelungat n picioare (riscul hipotensiunii ortostatice).

ANTIHIPERTENSIVESpecifice nespecifice

Medicaia specific include:

Neurolepticele

Cu aciune central

clonidina

guanfacina

metildopa

sulfatul de magneziu

Ganglioplegicele

hexamentoniu

azametoniu

triperiu iodid

pempidina

(-adrenoblocantele

fentalamina

piroxanul

prazosina

terazosina

(-adrenoblocantele

propranolol

oxprenolol

metoprolol

atenolol

talinolol

(-(- adrenoblocantele

labetalol

bucindolol

carvedilol

Simpatoliticele

guanetidina

rezerpina

raunatina

rauvazanul

Serotoninoblocantele

Ketanserina

Vasodilatatoarele miotrope

Directe

cu aciune preponderent asupra arterelor

hidralazina

cu aciune preponderent asupra venelor

nitrai i nitrii

milsidomina

cu aciune mixt

nitropresiatul desadin

sulfatul de magneziu

drotaverina

papaverina

indirecte

blocantele canalelor de caliu

nifedipina

nicardipina

felodipina

diltiazemul

verapamilul

activatorii canalelor de potasiu

cromokalism

nicorandil

pracedil

diazoxidul

minoxidilzul

RM cu aciune asupra sistemului RAA

RM ce inhib eliberarea reninei

(-adrenoblocantele

(-(- adrenoblocantele

simpatoliticele

RM cu aciune central

Inhibitorii enzimei de conversie (IEC)

captopril

enalopril

ramipril

lizinopril

spirapril

inhibitorii angiotensinreceptorilor

lozartan

irbesartan

valsartan

Diureticele

hidroclortiazidul

furosemidul

spironolactona

triamterenul

Neselective -selective

ASI - ASI+ASI - ASI+

Nadolol

Propranolol

Timolol

Sotalol

Tertalol Pindolol

Alprenolol

Oxprenolol

Dilvevalol

Toliprolol

Penbutolol

Atenolol

Metoprolol

Esmolol

Bisoprolol

Practolol

NebivololAcebutalol

Talinolol

ANTIHIPERTENSIVE (beta adrenoblocante)Blocantele adrenergice

Clasificarea:

ASI aciune simpatomimetic intrinsec

Mecanismul de aciune i efectele farmacodinamice

Aciunea antihipertensiv se datorete:

Reducerii debitului cardiac ca rezultat al bradicardiei i efectului inotrop negativ;

Diminurii activitii reninemice plasmatice prin blocarea receptorilor renali de care depinde secreia de renin;

Aciunii centrale prin reducerea activitii simpatice ca urmare a blocrii -adrenoreceptorilor din SNC;

Blocrii - adrenoreceptorilor presinaptici i micorrii eliberrii noradrenalinei n fanta sinaptic.

Indicaii:Hipertensiunea arterial la tineri,HTA cu hiperreninemie,HTA i angin pectoral de efort,HTA i aritmii supraventriculare i ventriculare,HTA tratat cu vasodilatatoare directe,HTA tip hiperchinetic,CPI: stenocardie, IM acut,Tahiaritmii simpato adrenalice.Reacii adverse. insuficienA cardiacA mai ales n situaiile n care exist un deficit de pomp, bradicardie sever i tulburri de ritm, mergnd pn la bloc, fenomene ischemice periferice, senzaie de rceal n extremitaI,bronhoconstrictie,sedare, tulburri de somn, rareori depresie. La diabetici favorizeaz reacii hipoglicemice.Contraindicaii- astm bronsic, insuficiena cardiac necontrolat, bloc AV de grad mare, bradicardia marcat (sub 55/minut) i afeciunile vasculospastice.Asocierea cu verapamilul trebuie evitat.

ANTIHIPERTENSIVE (DIURETICE)Diuretice de ans-Acioneaz la nivelul segmentului ascendent al ansei lui Henle inhibnd reabsorbia deNa+,K+,Cl-. Au un efect diuretic foarte intens crescnd foarte mult eliminarea desareiap. Aceste diuretice sunt folosite cel mai frecvent ca tratament de urgen nedem pulmonar acuticriza hipertensiv(pe caleintravenos) sau catratament cronicninsuficiena cardiac,edeme.Exemple:Furosemid,Acid etacrinic,Bumetanid,TorsemidDiuretice tiazidice-Acioneaz la nivelulansei lui Henlempiedicnd reabsorbia deNa+iCl-cu o cretere consecutiv a eliminrii urinare deK+. Efectul diuretic al tiazidelor este mai puin intens dect cel al diureticelor de ans. Se administreaz ca tratament cronic al insuficienei cardiace, hipertensiunii arteriale, edemelor cardiace, renale sauhepatice.Exemple:Hidroclorotiazid,Butizida,MetolazonaDiuretice antialdosteronice-Acioneaz prin blocarea receptorilor pentrualdosteron(Spironolactona), sau caantagonitiaialdosteronului(Triamteren i amilorid) ca urmare, scade reabsorbia tubular deNa+i scad eliminarea urinar deK+. Sunt indicate n strile dehiperaldosteronism.Exemple:Spironolactona,Amilorid,TriamterenDiuretice inhibitoare ale anhidrazei carbonice-Scade formarea de acid carbonic, iar apoi scade disponibilul deionidehidrogenpentru schimburileNa+/H+la nivelultubului contort distali la nivelul canalului colector.Exemplu:AcetazolamidaDiuretice osmotice-Substane care filtreaz glomerular, rmn nurini rein echivalentul osmotic deap. Provoac eliminarea unei cantiti mari de ap. Sarea eliminat este uor crescut fa de o eliminare normal.Exemple:Manitol,Uree,Izosorbid,Efect asuprapotasemieiDiuretice care elimin potasiu-Puternic:tiazde,Mediu: diuretice de ans, inhibitorii anhidrazei carboniceDiuretice care rein potasiu-antialdosteronice competitive i de efectIntensitatea efectului diureticEficacitate mare: diuretice de ans -furosemidEficacitate medie: tiazide

Eficacitate slab: Inhibitorii anhidrazei carbonice, Antagonitii aldosteronului

Durata aciuniiDurata scurt(24h)

Tiazide: ciclotiazida (24-36h)

Sulfonamide heterociclice: clortalidon, clopamid, indapamid (24-36h)

Antagonitii competitivi ai aldosteronului: spironolactona

FarmacotoxicologieEfecte secundare: dezechilibre electrolitice si acido-bazice si dezechilibre metabolice.

Efecte toxice: asupra maduvei hematoformatoare (cu leucopenie si trombopenie); renale si digestive

Efecte alergice: eruptii cutanate (la sulfamide)

Dependenta de diretice: la femeile de varsa mijlocie edemelor, cu edeme in ortostatism, dupa oprirea tratamentului cu diuretice de ansa, se inregistreaza agravarea edemelor; in aceste cazuri se evita diureticele foarte active si se instituie dieta hiposodata.

Efecte rebound: retentie hidrosalina si edeme la intreruperea brusca a administrarii unui timp indelungat.

ANTIHIPERTENSIVE (IEC a angiotensinei Inhibitorii enzimei de conversie)Inhibitorii enzimei de conversie: Captopril, Enalapril, Ramipril, Lizinopril, Perindopril, etc.

Efecte farmacodinamice:

micoreaz nivelul de angiotenzina II n snge i esuturi,

micoreaz sinteza i eliberarea aldosteronului,

micoreaz eliberarea noradrenalinei n sinapse,

micoreaz formarea endotelinei n endoteliul vascular,

crete nivelul bradikininei i prostaglandinelor vasodilatatoare.

Farmacocinetica:

CAPTOPRILUL. Absorbia e bun pe stomacul gol, alimentele ns pot micora absorbia cu 30%, deaceea se recomand de administrat cu o or naintea mesei. Concentraia maximal n plasm peste 30 90 min. Cuplarea cu proteinele plasmatice 30%, T1/2 2 ore. n ficat primnd grupa sulfhidric se transform n metabolii neactivi, ns uor pot ceda aceast grup devenind iari activi. T1/2 a metaboliilor constituie 9 12 ore. Se elimin 75% cu urina i 25% cu bila.

Dozarea Captoprilului 12,5 25 mg de 3 ori pe zi.

ENALAPRILUL reprezint promedicament. Absorbia e bun i nu depinde de primirea alimentelor. Biodisponibilitatea 40%, concentraia maximal a metaboliilor n snge este peste 3 4 ore. T1/2 11-30 ore. Cuplarea enalaprilului cu proteinele plasmatice 60 80%- eliminare sub form de metabolii activi cu urina 70%, restul cu bila.

Dozarea obinuit 1-40 mg n 1-2 prize. Cura de tratament dureaz de la 2 luni pn la 4 ani.

Cu ct afinitatea preparatului e mai nalt fa de enzima de conversie:

cu att e mai mic doza terapeutic necesar;

cu att mai durabil este efectul hipotensiv;

cu att mai puin pronunate sunt efectele nedorite.

Indicaiile IECo:creterea stabil a TA la tineri, crora snt contraindicate -adrenoblocantele,hipertensiune cu semne de insuficien cardiac,HTA cu diabet zaharat,HTA cu patologia vaselor periferice,HTA cu afectarea rinichilor,HTA la persoanele ce au suportat IM acut,HTA renovascular,HTA la obezi,HTA n insuficiena renal cronic, ce nu efectueaz dializa.Reacii adverse. Reacii alergice, tus uscat, dereglri dispeptice, efect embriotoxic, majoreaz creatinina, urea n snge

Interaciuni medicamentoase. Asocierea IECo i diureticelor poteniaz efectul antihipertensiv (nu se recomand asocierea diureticilor ce rein ionii K+ din cauza hiperkaliemiei posibile). De asemenea potenarea efectului hipotensiv are loc la provoac asocierea IECo cu -adrenoblocantele sau blocantele canalelor de calciu. Antiinflamatoarele nesteroidiene micoreaz efectul IEC.

ANTIHIPERTENSIVE blocantele receptorilor angiotensinici(Lozartan, Irbesartan, Valsartan)Deprimarea SRA prin blocarea receptorilor AT II evit implificarea n metabolismul enkefalinei, bradikininei, substanei P i altor peptide, ce posed efect antiinflamator. Prin urmare va fi limitat numrul reaciilor adverse.

efecte farmacodinamice n comparaie cu efectele IECo:

Lipsa efectelor nedorite legate de eliberarea bradikininei i substanei P (tus, reacii alergice),

Lichidarea total a tuturor efectelor angiotenzinei II, indiferent de mecanismul lui de producere n esuturi (de exemplu prin himaz, endopeptidaz etc.),

Aciune mai moale asupra hemodinamicei renale,

Intensificarea aciunei compensare a AT II asupra AT2-receptorilor ca rezultat al aciunii selective asupra AT1-recptorilor.

Aciunea hipotensiv a blocantelor AT1 se datorete:

Diminurii aciunii presorii a AT II asupra vaselor,

Diminuarea reabsorbiei Na+ n canaliculii renali,

Deprimarea sistemului renin-angiotenzina n SNC,

Limitarea activitii sistemului nervos simpatic,

Regresarea remodelrii patologice a pereilor vasculari (hiperplaziei i hipertrofiei).

Farmacocinetica:

Remediu medicamentosBiodispo-

nibilitate, %Legtura cu proteine plasmatice, %T , oreMetabolit activDozele, mg

Lozartan 3398,7-99,82(6-9)da50-100

Valsartan 10-35956nu80-320

Irbesartan 60-809011-15nu150-300

Lozartan se ntroduce intern. Absorbia puin este influenat de hran. Biodisponibilitatea constituie 25-33%, T1/2 1-1,5 ore. Se metabolizeaz n ficat prin carboxilare cu formarea metabolitului su activ farmacologic, care se cupleaz cu proteinele plasmatice 99%. T1/2 a metabolitului 6-9 ore. Se elimin cu urina 55% sub form de metabolii activi i 11% sub form neschimbat. Restul preparatului se elimin prin bil.

Din reacii adverse poi fi ntlnite reacii alergice, colapsul ortostatic, hiperkaliemie.

Interaciuni medicamentoase. Se utilizeaz blocanii AT receptorilor n asociere cu diuretice pentru poteniarea efectului antihipertensiv. n acela scop se pot asocia cu IECo, -adrenoblocantele, blocantele canalelor de calciu.

ANTIHIPERTENSIVE (antagonistii Ca)n dependen de receptorii implicai blocantele canalelor lente de calciu se vor clasifica n 2 grupe: preponderent cu aciune asupra cordului (derivaii fenilalchilaminei i benzodiazepinei) i RM cu aciune asupra vaselor (derivaii dihidropiridinei).Mecanismul aciunii i efectele farmacodinamice. Remediile medicamentoase aacestei grupe inhib selectiv canalele lente de calciu din cord (celulele pacemaker i cardiomiocitele) i din celulele musculare netede a vaselor. Prin urmare scade contractilitatea miocardului, FCC, viteza de conducere n sinusul AV i se produce vasodilataie.Blocantele canalelor lente de calciu din generaia a doua (nitrendipina, isradipina, amlodipina, felodipina, nisoldipina) se deosebesc de preparatele din generaia nti prin durat mai lung de aciune. Nicardipina i nisoldipina posed aciune inotrop negativ mai puin pronunat. Nimodipina posed aciune mai selectiv asupra tonusului vaselor cerebrale. Isradipina, amlodipina, felodipina practic nu reine ionii Na+ i apa n organism.Particularitile farmacodinamiei acestor grupe la vom revedea n corespundere cu reprezintaii tipici a lor verapamilul i nifedipina.Ambele preparate micoreaz automatismul nodului sinusal, conductibilitatea n nodul atrio ventricular, contractilitatea miocardului (toate aceste efecte micoreaz necesitatea cordului n oxigen), relaxeaz musculatura neted a vaselor preponderent a arteriolelor (de asemenea a bronilor, TGI, miometrului), ce contribuie la scderea RVP i respectiv a TA, practic nu influeneaz asupra venelor, dilat arteriile coronariene i amelioreaz circulaia n vasele colaterale. Influena asupra circulaiei cordului ct i micorarea pre i postsarcinii, micorarea contractilitii i FCC contribuie efectului antianginos.Verapamilul prin blocarea canalelor de calciu att activate ct i neactivate posed aciune mai puternic asupra nodului sinusal i atrio ventricular (mrete perioada refracter). Aceste efecte i determin aciunea antiaritmic. Manifestarea efectului inotrop negativ e direct proporional dozei administrate. Administrarea i/v a preparatului scade veridic tensiunea arterial sistolic i diastolic n repaos i la efort fizic. Crete presiunea n ventricolul stng i prin urmare crete presiunea n artera pulmonar i atriul drept, cu toate c RVP n circuitul mic se micoreaz. Aciunea rezultant a Verapamilului asupra FCC i contractilitii miocardului este determinat de raportul ntre expresivitate manifestrii reflectorii a sistemului simpatic, ca urmare a scderii RVP, ei aciunii inotrop i cronotrop negative propriu-zice.Nifedipina blocheaz canalele de calciu lente a vaselor n doze mai mici dect cele necesare pentru aciunea lui asupra cordului. Preparatul activeaz sistemul nervos simpatic n urma vasodilataiei pronunate i astfel crete FCC, debitul cardiac i volum btae, scurtarea sistolei.Manifestarea aciunei hipotensive a Nifedipinei depinde de tonusul iniiai a arterelor. Reacii adverse. La administrarea ndelungat pot provoca constipaii, atonia vezicii urinare.URGENTE HIPERTENSIVE-TRATAMENTn tratamentul puseelor hipertensive e necesar respectarea unor principii:

Reducerea TA progresiv, dar nu abrupt, pentru evita ischemia tisular;

Lipsa manifestrilor neurologice i cardiace este o indicaie pentru administrarea RM antihipertensive pe cale oral i nu parenteral.

Preparatele care pot fi utilizate intern sub form de compr: snt Nifedipina 0,01; Clonidina 0,000075-0,00015; Propranolol 0,01; Ketanserina 0,02; Furosemid 0,04.

Perlingual la necesitate compr. Nifedipin, Clonidina, Nitroglicerin 0,0005.

Parenteral i/m se poate administra

Sol. Clonidin 0,1% - 0,5-1 ml,

Sol. Azametoniu 1% - 0,3 ml,

i/v Sol. Clonidin pe soluie fiziologic,

Sol. Propranolol 0,1% - 1-5 ml,

Sol. Furosemid 2% - 2-5 ml,

I/v: Sol. Nitroprusiat de sodiu pe Sol. Glucoz 5% n perfuzie,

Sol. Diazoxid.

Cauzele HA refractare

Tratamentul neadecvat:

Doze mici de antihipertensive

Asociere neadecvat. Sunt indicate RM cu acelai mecanism de aciune

Inactivarea rapid a RM. Utilizarea paralel a RM ce produc activarea fermenilor hepatici (barbituricele, rifampicina etc.)

Antagonism la asocierea RM:

antidepresive

inhibitorii MAO

glucocorticoizi

anticoncepionale

antiinflamatorii nesteroidiene

simpatomimetice, utilizate local n rinite.

Alte cauze:

masa corporal

utilizarea alcoolului

fumatul, deoarece activeaz fermenii hepatici, mai ales oxidazele ce metabolizeaz:

ANTIARITMICEAntiaritmicele sunt medicamente utile att n tratamentul ct i n profilaxia aritmiilor cardiace. Aciunea acestor preparate se datorete nlturrii unor dereglri ale automatismului sau a conducerii la nivelul inimii.

Clasificarea antiaritmicelor

Clasa I. Blocantele canalelor de sodiu (include 3 subclase, n funcie de timpul de recuperare a canalelor blocate).

Clasa I A: (timpul de recuperare a canalelor blocate de sodiu ntre 300 milisecunde i 1500 milisecunde) chinidina, procainamida, disopiramida, aprindina, imipramina, ajmalina, lorajmina, prajmaliul bitartrat.

Clasa I B: (timpul de recuperare a canalelor blocate de sodiu ( 300 milisecunde) lidocaina, tocainida, mexiletina, fenitoina.

Clasa I C: (timpul de recuperare a canalelor de sodiu blocate ( 1500 milisecunde) flecainida, encainida, lorcainida, moracizina, propafenona.

Clasa II. Blocantele Beta-adrenergice:

neselective: propranolol, pindolol, timolol, sotalol.

Selective ((1 ( ( ( (2): metoprolol, acebutolol, alprenolol, atenolol.

Clasa III. Preparatele care prelungesc perioada refractar efectiv i potenialul de aciune: amiodarona, ibutilida, sotalolul, bretiliul tosilat.

Clasa IV. Blocantele canalelor de calciu: bepridilul, verapamilul, galopamilul, diltiazemul.

Mecanismele aritmogenezei

Aritmii prin tulburri n generarea impulsului.

Mecanism de automatism normal

Insuficiena automatismului normal (bradicardia sinusal)

Creterea automatismului nodului sinusal (tahicardia sinusal)

Mecanism de automatism anormal (din fibrele Purkinje sau miocardul ventricular etc., exemplu ritmul ventricular accelerat).

Activitate de automatism declanat (triggered).

Postdepolarizare precoce (n faza a 3 a repolarizrii, este favorizat de bradicardie, hipokaliemie, de unele antiaritmice care prelungesc durata potenialului de aciune)

Postdepolarizare tardiv (n faza a 4, diastolic, este favorizat de ischemia miocardic, catecolamine, glicozidele cardiace care cresc disponibililul de ioni de calciu n celulele miocardice).

Parasistolia (focar ectopic de automatism n jurul cruia se formeaz o zon de excitabilitate redus printr-o interaciune electronic cu modularea centrului parasistolic de ctre btile sinusale).

Aritmii prin tulburri n conducerea impusului.

Bloc unidirecional sau bidirecional fr mecanism Re-entry.

Bloc unidirecional cu fenomenul Re-entry.

Reflectare (o form particular de reintrare ce apare printr-un mecanism de ntrziere a conducerii unui impuls ntr-o zon limitat, cu revenirea acestuia napoi la punctul de plecare).

Conducere ascuns (un fenomen mai bine cunoscut n fibrilaia atrial n zona AV, explicnd neregularitatea ritmului ventricular).

Aritmii prin tulburri asociate de generare anormal a impulsului cu tulburri de conducere (interaciuni ntre dereglrile de automatism i conducere cu blocuri de ntrare i ieire, supresie a conducerii etc.).

ANTIARITMICE (LIDOCAINA)Mecanismul de aciune, proprieti farmacodinamice. Preparatele din aceast grup blocheaz canalele membranare rapide pentru sodiu, dar disociaz foarte repede de locurile de legare din aceste canale (timpul de refacere a premeabilitii canalelor este ( 0,3 secunde). Aceasta face ca blocarea s fie operant numai cnd miocardul este depolarizat sau n condiii de tahicardie cnd fibrele miocardice se descarc cu o frecven mare. n aceste condiii crete disponibilul de canale sensibile la blocare. Prin acest mecanism, antiaritmicele scad viteza depolarizrii sistolice, ncetinind conducerea la nivelul sistemului His-Purkinje atunci cnd fibrele sunt depolarizate sau se descarc cu o frecven mare.Antiaritmicele din grupa lidocainei inhib activitatea electric a sectorelor depolarizate, arimogene, esuturile cu descrcri automate rapide din miocardul ventricular fr a influena semnificativ esuturile normale, fiind eficiente n aritmiile legate cu depolarizarea (de exemplu n ischemie, intoxicaie digitalic), totodat fiind neeficiente n aritmiile care apar n esut polarizat normal (de exemplu n fibrilaia atrial, fluterul atrial).n doze terapeutice, lidocaina nu influeneaz contractilitatea, viteza conducerii atrioventriculare, presiunea arterial sistolic.Particularitile farmacocinetice.

Lidocaina se absoarbe bine n tubul digestiv, dar este metabolizat n proporie mare la prima trecere prin ficat, doar 3% din doza administrat ajungnd n plasm. Din aceste considerente se administreaz parenteral (i/v, i/m). La administrarea intramuscular se absoarbe aproape complet. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 60-80% (n dependen de concentraia preparatului n plasm).Este metabolizat n ficat. Metaboismul intens determin i o perioad scurt de njumtire a lidocainei 1-2 ore (n mediu 100 minute). Se elimin prin rinichi, 10% sub form neschimbat).

Mexiletina se absoarbe bine din tubul digestiv avnd o biodisponibilitate de aproximativ 90%. Realizeaz concentraia plasmatic maxim peste 1-2 ore dup administrare. Se leag de proteinele plasmatice n proporie moderat (60-75%). Trece n laptele matern realiznd concnetraii echivalente cu cele plasmatice. Se metabolizeaz n ficat, metaboliii sunt neactivi. Se elimin cu bila i prin rinichi, inclusiv sub form neschimbat (10%). Timpul de njumtire 9-12 ore. n insuficien hepatic, cardiac, renal, infarct mioardic timpul de njumtire se prelungete (15-25 ore).

Tocainida. Se absoarbe repede i complet dup administrarea oral avnd o biodisponibilitate apropiat de 100%. Administrarea concomitent a alimentelor nu influeneaz cantitatea de substan absorbit doar ncetinind absorbia. Puin se leag de proteinele plasmatice (10%). Parial este metabolizat n ficat. Se elimin prin rinichi, 40% sub form neschimbat. Alcalinizarea urinei micoreaz considerabil proporia preparatului eliminat sub form neschimbat. Timpul de njumtire 15 ore.

Fenitoina se absoarbe de regul complet, dar lent dup administrarea oral. Se leag de proteinele plasmatice n proporie mare (90%).

n insuficiena hepatic, hipoproteinemie, uremie proporia de preparat cuplat cu proteinele scade. Distribuia tisular se face relativ repede. Este epurat n mare msur prin metabolizare hepatic. Epurarea se face lent. Timpul de njumtire plasmatic este dependent de doz, fiind de 6-24 ore.

Indicaii pentru administrare.

Lidocaina tratamentul de urgen a aritmiilor ventriculare (extrasistole frecvente, tahicardii ventriculare) la bolnavii cu infarct acut de miocard, intoxicaii cu digitalice, dup intervenii chirurgicale pe cord, n timpul cateterismul cardiac.

Mexiletina tratamentul aritmiilor ventriculare severe, periculoase pentru via.

Tocainida tratamentul tahiaritmiilor ventriculare grave, periculoase pentru via, inclusiv la bolnavii cu funcie ventricular stng sever, care nu rpund la alte tratamente antiaritmice.Fenitoina aritmiile digitalice (tahiaritmii supraventriculare cu bloc AV, extrasistole i tahiaritmii ventriculare); aritmii ventriculare la bolnavi cu angin pectoral.

Reacii adverse.

Lidocaina de obicei se suport bine,parestezii, tremor, ameeli, greuri de origine central, diminuarea auzului, dizartie, somnolen, agitaie, dezorientare. Dozele excesive pot provoca convulsii, com, paralizia respiraiei. Mexiletina relativ frecvent poate provoca greuri, vom, somnolen, ameeli, tulburri de vedere, nistagm, tremor, parestezii, halucinaii. Supradozarea poate provoca bradicardie, hipotensiune, convulsii. Rar pot fi dereglri a hematopoezei leucopenie sau agranulocitoz, trombocitopenie. Ca i la alte antiaritmice exist risc aritmogen.

Tocainida, ca reacii adverse mai frecvent poate provoca grea vom, ameeli, parestezii, mai rar-stare confuziv. Poate agrava deficitul de pomp la bolnavii cu insuficien cardiac.

Fenitoina poate provoca tulburri cerebeloase reversibile vertij, nistagm, grea, vom, ataxie, uneori- o stare de stupoare. Fiind administrat i/v repede poate fi cauz de hipotensiune arterial i bloc. Riscul aritmogen este mic.

ANTIARITMICE(CHINIDINA)Chinidina se absoarbe bine din tubul digestiv, avnd o biodisponibilitate de 71-80%. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 87%. Este n mare parte metabolizat n ficat, formnd i metabolii activi (3-hidroxichinidina are o poten antiaritmic similar chinidinei). Se elimin prin filtrare glomeruralar i secie tubular, inclusiv parial i sub form neschimbat (18%). Timpul mediu de njumtire este de 6,2 ore.

Indicaii pentru administrare:Tahiaritmii supraventriculare (extrasistolii, fibrilaie i fluter atrial, tahicardii paroxismale).Tahiaritmii ventriculare (extrasistolii, tahicardii paroxismale). Preparatele cu aciune, anticolinergic trebuie administrate cu pruden la bolnavii cu tahicardii paroxismale i bolnavii cu WPW.Contraindicaii:Insuficien cardiac gr. III IV NYAA. Bloc atrioventricular gr. II. oc cardiogen, stare de lipotimie. Aritmii cauzate de intoxicaii cu digitalice. Idiosincrazie la preparat (chinidina, procainamida). Bloc de ramur (ORS ( 0,12 sec.).Pruden n stri hipotensive.Reacii adverse: dereglri dispeptice diminuarea apetitului, grea, vom, diaree. Dereglri de conducere atrioventricular, intrerventricular. Hipotensiune arterial (chinidina, procainamida). Agravarea insuficienei cardiace (disopiramida). Efecte atropinice uscciune n cavitatea bucal, dereglri de vedere, dereglri a miciunii (disopiramida .a.). Reacii alergice (chinidina, procainamida). Sindrom lupoid (procanamida). Aciune neurotoxic (ameeli, cefalee).

ANTIARITMICE (BETA ADRENOBLOCANTE)Mecanismul de aciune, proprieti farmacodinamice:Stimularea simpatoadrenergic a inimii contribuie la creterea de AMP ciclic cu mrirea secundar a concentraiei ionilor de calciu n fibrele miocardice, efect responsabil de aciunea inotrop-pozitiv i de favorizarea automatismului sinusal i a celui ectopic.Blocantele beta-adrenergice blocheaz competitiv receptorii beta-1 adrenergici de pe membranele celulelor miocardice, mpiedicnd aciunea stimulant a simpaticului i a catecolaminelor circulante asupra inimii. Prin blocarea beta-adrenergic este mpiedicat aciunea catecolaminelor de micorare a efluxului de potasiu n cursul depolarizrii diastolice i de cretere a influxului de calciu n timpul depolarizrii sistolice.Pe lng aciunea antiaritmic, blocantele beta-adrenergice mai posed aciune antianginoas, antihipertensiv, anxiolitic, antimigrenoas, sunt de asemenea utile ca remedii suplimentare n tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice, tireotoxicozei i a tremurului.Indicaii pentru administrare:HTA,Tahiaritmii supraventriculare din nodul sinusal, atrioventricular),Aritmii dependente de influene simpatoadrenergice excesive ,Aritmii ventriculare caracterizate prin repolarizare neomogen,Aritmii ventriculare din boala coronarian (efect antiaritmic, efect antianginos),Infarct acut miocardic, inclusiv la bolnavii cu disfuncie ventricular marcat (efect antiaritmic, efect antianginos),Fibrilaie i fluter atrial (pentru a micora frecvena cardiac).Reacii adverse:Bradicardie excesiv, bloc atrioventricular,Declanarea sau agravarea insuficienei cardiace,Favorizarea bronhoconstriciei,nrutirea circulaiei periferice cu senzaia de rece la extremiti,Favorizarea reaciilor hipoglicemice la diabetici,Senzaia de oboseal (de origine central),diminuarea funciei sexuale (la administrarea dozelor mari anxietate, dereglri de somn, greuri, vom, constipaii, diaree.ANTIARITMICE(ANTAGONISTII Ca)Mecanism de aciune, proprieti farmacodinamice.

Din multitudinea de preparate care blocheaz canalele de calciu, n calitate de antiaritmice se utilizeaz verapamilul galopamilul, diltiazemul i bepridilul,. Proprietile antiaritmice a acestor preparate se datoresc mpiedicrii influxului de calciu la nivelul celulelor miocardice cu potenial de aciune lent din nodul sinusal i nodul atrioventricular, a cror excitaie este dependent de calciu (depolarizarea acestor celule corespunde deschiderii canalelor membranare lente prin care are loc influxul ionilor de calciu). Antiaritmicele din aceast clas blocheaz att canalele activate de calciu ct i cele care se gsesc n stare inactiv, deci n timpul depolarizrii sistolice (faza 0) i repolarizrii (fazele I i II).

Farmacocinetica blocantelor de calciu:Verapamilul. La administrare oral se absoarbe n proporie de 90% din doza administrat, ns biodisponibilitatea este numai de 20-35% datorit metabolizrii la primul pasaj hepatic. La administrare ndelungat i n doze maribiodisponibilitatea crete. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 90%. Se distribuie larg n organism, trece n laptele matern. Este metabolizat n ficat. Se elimin preponderent (70%) cu urina sub form de metabolii, 3-4% sub form neschimbat i 9-16% cu bila i masele fecale.Timpul de njumtire plasmatic mediu 4 ore, n tratament prelungit crete dublu (8-12 ore).Diltiazemul. Fiind administrat oral se absoarbe bine, dar biodisponibilitatea este de 40% datorit metabolizrii la primul pasaj hepatic, n tratament ndelungat biodisponibilitatea crete. Se leag de proteine plasmatice n proporie de 70-80%. Se metabolizeaz n ficat cu ajutorul sistemului de oxidaze citocrom P 450. Se elimin cu bila i cu urina (2-4% sub form neschimbat). Timpul de njumtire 3,5 ore (5-8 ore la doze mari, repetate).Bepridilul se absoarbe repede i complet din tubul digestiv. Biodisponibilitatea preparatului este de 60-70% datorit metabolizrii la I-ul pasaj hepatic. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 99%. Concentraia n laptele matern este de 1/3 din concentraia plasmatic. Se metabolizeaz n ficat, formnd un numr mare de metabolii (17), unul fiind activ. Se elimin cu urina (70%), bila i masele fecale (22%). Doar 2-4% - sub form neschimbat. Timpul de njumtire 24 ore.

Indicaii pentru administrare:Tahiaritmii supra un cuvnt ventriculare: tahicardie paroxistic, fibrilaie atrial, extrasistolie.Contraindicaii:Bradicardie marcat.Insuficien cardiac moderat sau grav.Bloc atrioventricular gr.II-III.Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome).Hipotensiune arterial (TA sistolic sub 90 mm col.Hg).ocul cardiogen.Fibrilaia arterial, fluterul atrial, tahicardia paroxistic cu sindrom WPW cnd impulsul se propag la nivelul nodului AV n direcia retrograd.

Reacii adverse:La administrarea blocantelor de calciu mai frecvent ( 6% bolnavi) se ntlnesc constipaii, uneori diaree, greuri, discomfort abdominal. Efectele nedorite cauzate de aciunea vasodilatatoare a preparatelor se ntlnesc la 1-3% pacieni i se pot manifesta prin ameeli, cefalee, edeme, hipotensiune arterial, bufeuri de cldur.Blocul atrioventricular sever, bradicardia marcat, insuficiena cardiac sunt mai rare (1%).La bolnavii cu fibrilaie atrial i sindromul WPW se poate produce tahicardie i chiar fibrilaie ventricular (mai puin de 1%).n special este crescut riscul de reacii adverse cardiace grave la injectarea intravenoas a preparatelor.Reaciile alergice se ntlnesc rar.

ANTIARITMICE remediilor ce mresc durata potenialului de aciune

Mecanismul de aciune, proprieti farmacodinamice.Antiaritmicele din aceast grup au o proprietate comun de a bloca canalele pentru potasiu n miocardiocite prelungind durata potenialului de aciune i a perioadei refractare efective n cile de conducere din atrii, ventricule i fibrele Purkinje (ndeosebi la nivelul sistemului His-Purkinje i miocardul ventricular). Cele mai importante preparate din aceast grup au efecte suplimentare, asemntoare altor clase de antiaritmice. Ele blocheaz i canalele pentru sodiu, contribuind prin aceasta la creterea duratei potenialului de aciune.

Amiodarona blocheaz canalele de potasiu mpiedicnd efluxul ionilor de potasiu din celule, blocheaz canalele sodiului inactivitate, cu timpul de refacere a canalelor de 1,6 secunde, mpiedicnd influxul sodiului, scade influxul ionilor de calciu blocnd canalele de calciu, posed aciune antagonic necompetitiv fa de receptorii alfa i beta-adrenergici.Sotalolul este un blocant beta-adrenergic neselectiv, fr aciune simpatomimetic intrinsec, fr aciune membranostabilizatoare (de tip chinidinic).Sumeaz proprietatea de a ncetini repolarizarea cu efectul blocant beta-adrenergic, aparinnd dup aciunile electrofiziologice claselor II i III.

Ibutilida este un alt antiaritmic care prelungete potenialul de aciune, fiind situat datorit acestei proprieti n clasa III de antiaritmice. Eficacitatea n conversia rapid la ritmul sinusal al fibrilaiei atriale sau fluterului atrial este superioar sotalolului.

Bretiliul tosilat este un simpatolitic, utilizat iniial ca antihipertensiv. Mecanismul de aciune nu este precizat pn la capt. Bretiliul prelungete potenialul de aciune i perioada refractar efectiv n ventricule (dar nu i n atrii), aciune mai pronunat n condiii de ischemie, cnd durata potenialului de aciune este mai scurt. Bretiliul produce o deprimare rapid a fibrilaiei ventriculare, crete n mod caracteristic pragul pentru fibirlaia ventricular, efecte condiionate probabil de aciunea direct asupra miocardului.Farmacocinetica:dup administrare oral, se absoarbe lent i parial cu varieti individuale, n proporie de 20-55% din doza administrat. Se distribuie i se acumuleaz preponderent n lipidele tisulare i n organele bine vascularizate (plmni, ficat, splin), fapt ce contribuie la instalarea lent a concentraiei stabile terapeutice i eliminarea lent din organism. Se leag aproape n totalitate de proteinele plasmatice (96%). Epurarea se face prin metabolizare hepatic, unul dintre metabolii are activitate antiaritmic.Trece n laptele matern n proporie de 25%. Eliminarea se face prin bil i scaun. Dup ncetarea tratamentului eliminarea se prelungete pn la 7-9 luni.Bretiliul tosilat se absoarbe limitat din intestin fiind neeficient la administrare oral.

Indicaii pentru administrare-aritmii ventriculare i supraventriculare,suprimarea fibrilaiei atriale acute sau a fluterului artial (administrare i/v) i pentru meninerea ritmului sinusal dup conversiune (administrare oral),prevenirea tahicardiei paroxismale supraventriculare. Aritmii ventriculare susinute i alte aritmii ventriculare periculoase pentru via.

Contraindicaii pentru administrare-Amiodarona este contraindicat n bradicardie sinusal, bloc sinoatrial, bloc atrioventricular gr.II-III, boli ale tiroidei i la femeile nsrcinateSotalolul este contraidicat la bolnavii cu insuficien cardiac decompensat, bloc atrioventricular gr.II-III, astm bronic, afeciuni vasculospastice.Reacii adverse-La administrarea n doze mari, amiodarona poate provoca bradicardie marcat, n special la persoanele de vrst naintat i uneori alungirea intervalului QT (cu toate c riscul torsadei vrfurilor este mic).

Reaciile adverse extracardiace sunt cauzate de:

depozitarea amiodaronei n unele organe:

n cornee, cu tulburri vizuale uneori (reducerea acuitii vederii, halouri colorate etc);

n piele, cu fotosensibilizarea pielii (se evit expunerea la soare n tratamentul cu doze mari);

n tiroid, cu fenomene de disfuncie tiroidian (hipotiroidism, mai rar hipertiroidism);

aciunea neurotoxic cu cefalee, parestezii, tremor, ataxie (apar n proporie de 5% pentru dozele uzuale, dar sunt frecvente la dozele mari);

component alergic i posibil fenomenele de fosfolipidoz (amiodarona inhib fosfolipazele, determinnd acumularea de fosfolipide n lizozomi la nivelul plmnilor i n alte esuri avnd consecine toxice) cu fibroz pulmonar.ANTIANGINOASE (beta adrenoblocante)Clasificarea preparatelor antianginoase.Preparatele ce micoreaz necesitatea n oxigen a miocardului i mresc aportul oxigenului spre miocard:

Nitraii organici

Molsidomina

Blocantele canalelor calciului

AmiodaronaPreparatele ce micoreaz necesitatea n oxigen a miocardului:

(-blocantele

Preparatele ce mresc aportul oxigenului spre miocard:

Coronarodilatatoarele

(-adrenomimeticele (oxifedrina, nonahlazina)

Efectul antianginos este n legtur cu aciunea lor asupra hemodinamicii cu diminuarea frecvenei contraciilor cardiace, a tensiunii arteriale, a contractilitii miocardului.

(-blocantele, blocnd (-receptorii din miocard, lipsesc inima de influenele simpatice stimulatoare.Efectul bradicardizant apare net n condiiile tahicardiei emoionale, de efort sau provocat prin substane (-adrenomimetice (epinefrin, izoprenalin). (-blocantele micoreaz fora i viteza contraciei, atunci cnd acestea sunt stimulate adrenergic. Debitul cardiac scade datorit micorrii frecvenei i contractilitii inimii. mpiedicarea tahicardiei i a creterii contraciei inimii determin un consum sczut de oxigen la nivelul miocardului. (-blocantele uureaz redistribuirea sngelui ctre zonele ischemice subendocardice, ca urmare a bradicardiei i a prelungirii timpului de perfuzie pe durata diastoleiAsocierea (-blocantelor cu nitraii organici este avantajoas, deoarece aciunea antianginoas este sinergic, permite utilizarea de doze mai mici a fiecrui preparat n parte, antagonizeaz reciproc unele efecte nedorite. n cazul asocierii cu antagonitii de calciu (verapamil) se poate produce o deprimare excesiv a contractilitii miocardului i a conducerii atrioventriculare.

Reaciile adverse: bradicardie excesiv;declanarea sau agravarea insuficienei cardiace;senzaia de rece la extremiti, n afeciunile vasculospastice starea bolnavilor se poate agrava;senzaia de oboseal (de origine central);favorizarea bronhoconstriciei i nrutirea strii la astmatici;crete riscul reaciilor hipoglicemice la diabeticii care primesc antidiabetice;n tratament cronic, ndelungat pot provoca modificarea profilului lipoproteinelor plasmatice i posibilitatea favorizrii procesului aterogen.

ANTIANGINOASE(NITRATII)Particularitile farmacodinamice, mecanismul de aciune al nitrailor organici.

Nitraii organici provoac vasodilataie sistemic i coronarian aciuni responsabile de efectul antianginos marcat al preparatelor.

Dilat preponderent venele, micornd ntoarcerea venoas spre inim (presarcina), presiunea de umplere a ventriculelor i volumul circulant. Micorarea volumului telediastolic, a presiunii diastolice n ventriculul stng cu micorarea forei compresive asupra peretului ventricular amelioreaz irigaia subendocardiac. Provoac dilataie arterial cu diminuarea rezisteniei vascularr periferice (postsarcina), reducnd astfel postsarcina. Aceste efecte farmacodinamice contribuie la micorarea tensiunii peretlui ventricular, la micorarea lucrului inimii cu diminuarea consumului de oxigen al miocardului.

alt aciune important este vasodilataia coronarian. Nitraii organici dilat arterele coronare epicardice, mpedic spasmul coronarian, favorizeaz circulaia colateral.

Prin intermediul oxidului nitric i tionitriilor rezultai n urm metabolizrii, substituie factorul relaxant endotelial, refcnd capacitatea coronarelor de a rspunde prin vasodilataie ca reacie la diferii metabolii locali i la tulburrile circulatorii proprii ischemiei.

Nitraii organici inhib funciile plachetare, mpiedicnd procesul de adeziune i agregare la nivelul leziunii aterosclerotice, efect foarte util n angina pectoral instabil i infarctul miocardic acut.

Nitraii organici posed aciune antispastic, relaxeaz musculatura neted esofagian, gastrointestinal, biliar, bronic i a tractului genito-urinar.

Mecanismul molecular de aciune: Nitrai organici se transform n organism n oxid nitric (NO) i tionitrii. Aceti compui, considerai identici cu factorul endotelial relaxant stimuleaz guanilatciclaza i sporesc formarea GMP-ului ciclic. GMP-ul ciclic comand procesele de fosforilare, care determin micorarea disponibilului intracelular de calciu, vasodilataie i inhibarea funciilor plachetare.

Particularitile farmacocinetice: Nitraii organici sunt substane bine solubile n lipide, fapt ca face ca aceste medicamente s treac cu uurin prin diferite membrne. Se absorb prin mucoasa bucal, din intestin, din cile aeriene i transdermic.

Biodisponibilitatea este n dependen de calea de administrare, de preparat i forma farmaceutic a preparatului. Absorbia prin mucoasa bucal se face repede realiznd concentraia plasmatic eficace n cteva minute, ceea ce explic instalarea rapid a efectului.

Pentru preparatele administrate pe cale bucal, biodisponibilitatea variaz mult n dependen de substan i gradul inactivrii la trecerea prin ficat.

Nitroglicerina este inactivat aproape complect la prima trecere prin ficat de aceea este eficace pe cale oral n doze de 5-10 ori mai mari dect dozele active la administrare perilingual. Biodisponibilitatea izosorbid dinitratului este mai bun, iar izosorbid mononitratul este puin inactivat la I trecere prin ficat avnd o boidisponibilitate de 90 minute.

Indicaii pentru administrare:

Angina pectoral stabil,Angina vasospastic,Angina pectoral instabil,Infarctul acut,Insuficiena cardiaca.

Reacii adverse: Cefalee (e frecvent n special la nceputul tratamentului), congestia pielii (mai des n jumtatea superioar a corpului), bufeuri de cldur, ameeli, grea, slbiciune. Simptoamele menionate se atenueaz, ca regul, la continuarea tratamentului.Dozele prea mari pot provoca hipotensiune arterial cu caracter ortostatic. n continuare se produce o reacie simpatic compensatorie cu tahicardie i creterea forei contractile a miocardului, ce determin un consum sporit al oxigenului.

La nitrai organici se poate dezvolta o toleran progresiv. Acest fenomen este dependent de doz i timp, fiind caracteristic pentru formele de preparate care menin concentraii sanguine ridicate.

ANTIANGINOASE (ANTAGONISTII Ca)Principale blocante ale canalelor calciului se clasific n urmtoarele grupe conform structurii chimice:

fenilalchilamine galopamilul, tipamilul, anipamilul, ronipamilul;

benzodiazepine- diltiazemul;

dihidropiridine- nifedipinei, amlodipina, felidipina, isrodipina, nicardipina, nitrendipina, nimodipina, nisoldipina, niludipina i altele.

Exist diferene importante privind specificitatea de organ n aciunea blocantelor calciului. Verapamilul i compuii si nrudii acioneaz asupra inimii, deprimnd miocardul contractil i inhibnd funcia nodului sinusal i atrio-ventricular, de asemenea posed aciune vasodilatatoare.

Diltiazemul acioneaz asemntor, fiind mai puin activ ca verapamilul ca deprimant al contraciei miocardului i mai activ ca vasodilatator.

Nifedipina i celelalte dihidropiridine provoac predominant vasodilataie arteriolar, coronarian i sistemic, ne deprimnd semnificativ n dozele terapeutice funciile miocardului.

Diferenele spectrului farmacologic sunt determinate n principal de diferenele de structur, funcia i localizarea canalelor de tipul L, voltaj-dependente. Acestea prezint o diversitate mare, corespunztoare existenei unei multitudini de izoforme.

Toate blocantele calciului, actualmente disponibile au proprieti antianginoase relevante la bolnavii cu cardiopatie ischemic.

Cercetrile farmacologice au artat o eficacitate evident n angina pectoral vasospastic, unde realizeaz profilaxia crizelor i mpiedic spasmul arterial coronarian indus de ergometrin.

n angina pectoral stabil contribuie la scderea frecvenei crizelor anginoase, la micorarea consumului de nitroglicerina fiind administrate perilingual i ntrzierea apariiei crizei dureroase la efort, blocantele calciului fiind avantajoase atunci cnd exist o component vasospastic important sau fiind utilizate n asociaie cu (-blocante.

Rezultate bune se obin i n angina pectoral instabil.Particulariti farmacocinetice: Blocantele calciului se absorb n proporie mare n intestin, dar au o disponibilitate limitat dup admionistrarea oral datorit epurrii la primul pasaj hepatic. Se leag n proporie mare de proteinele plasmatice. Distribuirea n organism este larg, incluznd sistemul nervos central.

Epurarea se face, n cea mai mare parte, prin metabolizare n ficat, variaiile individuale fiind mari. Timpul de njumtire este de regul relativ scurt (2-7 ore) ceea ce face necesar administrarea a mai multe doze pe zi sau folosirea de preparate retard. Compuii recent ntrodui n terapeutic cu un T1/2 lung se pot administra ntr-o singur doz pe zi.

Reaciile adverse: Deprimarea excesiv a inimii, produs ndeosebi de verapamil poate fi cauz de bradicardie sinusal marcat, bloc AV, stop cardiac, decompensare cardiaca.

Vasodilataia poate fi cauz de hipotensiune arterial i edeme (arteriolodilataia selectiv determin creterea presiunii n capilare cu transudare). Mai frecvent pot apare la nifedipin.

ANTIANGINOASE(PRINCIPII TRATAMENT)Angina pectoral este o afeciune rspndit, n special dup atingerea vrstei de 50 ani, la baza creia se afl dezechilibrul ntre aporul de snge oxigenat prin coronare i necearul de oxigen pentru consum al miocardului. Durerea n aceast afeciune e cauzat de acumularea metabliilor n miocard n condiiile unei aprovizionrii deficitare cu oxigen.

Medicamentele utilizae n tratamentul anginei pectorale poart denumirea de substane antianginoase sau medicamente cu aciune a antianginoas.

n aceast grup sunt incluse medicamentele capabile s mpedice episoadele ischemice, s combat crizele dureroase ale anginei pectorale, s creasc capacitatea de efort (tolerana de efort fizic) al bolnavului.Tratamentulanginei pectorale incepe cu stabilirea cauzelor si a factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. Deoarece majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronariene, Tratamentul va viza regimul si Tratamentul aterosclerozei. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aortica, de cardiomiopatii sau de hipertensiunea arteriala. in acest caz Tratamentul sau se suprapune Tratamentului acestor boli. Dupa caz se trateaza anemia, hipoxemia, hipertiroidia, insuficienta cardiaca, hipertensiunea arteriala si unele aritmii cu ritm rapid. Trebuie combatut fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul zaharat, hipertiroidismul, stressurile, cu alte cuvinte toti factorii de risc.Efortul nu trebuie inlaturat total. Se recomanda efort dozat, in primul rand mersul. Cand este cazul, repaus dupa mesele principale. Repausul la pat are indicatii speciale: crize frecvente, de durata, intense si rezistente la nitroglicerina, crize de decubit. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza. a) Nitroglicerina cp. 0,5 mg 1-2 sublingual in criza de angina; b) Tratamentul coronarodilatator dintre accesele anginoase: nitriti cu actiune prelungita (Pentalog, Izoket-izodinid) administrare cate tb. * 3/zi; are actiune 4-5 ore; blocantii adrenergici: Propanolol 40 mg tb. * 3/zi (numai cu aviz medical avand contraindicatii absolute); blocanti de calciu: Nifedipin (Corinfar) 10 mg tb. 3/zi; derivati coronarodilatatori sintetici: Dipiridamol ((Persantin) 0,025 dg. 6/zi, Agozol, 60 mg 2 cap/zi, Carbocromen (Intensain, Intercordin) 75 mg dg. 3/zi. Tratamentul chirurgical: este stabilit in urma coronarografiei si consta in diverse procedee de revascularizatie a miocardului. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT(TRATAMENT)Terapia medicamentoasa.Aspirinatrebuie administrata imediat. Aceasta scade mortalitatea si reinfarctizarile. In caz de alergie la aspirina se poate folosi clopidogrel.Beta-blocantelefolosite pentru controlul ritmului cardiac si scaderea necesarului de O2. Metroprololul este standardul, fiind un blocant selectiv al receptorului beta1-adrenergic care scade automatismul contractiilor. Beta-blocantii reduc rata de reinfarctizari si ischemia recurenta.Nitratiisunt folositori pentru reducerea presarcinii si ameliorare simptomatica, dar nu influenteaza rata de mortalitate. Nitroglicerina intravenoasa se foloseste pentru remiterea discomfortului ischemic, controlul hipertensiunii sau a congestiei pulmonare.Nitratii nu trebuie administrati:-pacientilor care au luat fosfodiesteraza cu mai putin de 24 de ore inainte-care prezinta infarct al ventricolului drept-ritmul cardiac 100.Sulfatul de morfinase administreaza pentru a ameliora durerea sianxietatea.Terapia trombolitica.Aceasta trebuie administrata in primele 12 ore de la instalarea simptomelor la un pacienti cu supradenivelare ST mai mare de 0. 1 mV.Activatorul tisular al palsminogenului (t-PA)este superior streptokinazei, iar eficacitatea sta in timpul rapid de administrare.Heparinase administreaza la pacientii care au luat glicoproteina plachetara dar nu si la cei care au luat streptokinaza. Este indicata si la pacientii recomandati pentru angioplastie.Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensineireduc mortalitatea dupa un infarct. Administrarea lor cit mai rapida daca pacientul nu prezinta contraindicatii si este stabil. Au beneficiile cele mai mari la pacientii cu difunctie de ventricol sting.BRONHODILATATOARE ( beta-adrenomimetice)Stimuleaz 2 receptorii i dilat bronhiile, ndeosebi cele de calibru mic.

Diminuie sau nltur bronhospasmul produs de histamin, acetilcolin serotonin, alergeni, efort.

Crete secreia ionilor de clor i a apei n secretul bronic.

mbuntete clearance-ul mucociliar, care este avantajos att n astm, ct i n bronita cronic.

Inhib eliberarea de histamin i alte substane proinflamatorii din mastocitele pulmonare produs prin reacia antigen-anticorp.

Scad nivelul proteinei cationice a eozinofilelor n secretul bronhoalveolar.

Diminueaz rezistenele pulmonare.

Provoac vasoconstricie -adrenergic cu decongestionarea consecutiv a mucoasei, ce contribuie la dezobturarea bronhiilor.

Amelioreaz probele spirometrice i funcia ventilatorie a plmnilor.

Scad presiunea bioxidului de carbon n sngele arterial.

Clasificare

; -AM

Epinefrina de scurt

Efedrina durat

(0,5-2 ore)

1; 2-AM

Izoprenalina (Izadrina)

Orciprenalina (Astmopent)

2-AM

de durat medie (3-6 ore)

Salbutamolul (Albuterol)

Hexoprenalina (Ipradol)

Terbutalina (Bricanyl)

Fenoterolul (Berotec)

Reproterolul (Bronchadil)

Pirbuterolul (Maxair)

De durat lung (10-12 ore)

Clenbuterolul (Spiropent)

Salmeterolul (Serevent)

Formoterolul (Foradil)

Mecanismul de aciune al simpatomimeticelor

Aciunea bronhodilatatoare a acestor preparate const n stimularea -adrenoreceptorilorbronhiilor ce duce la activarea adenilatciclazei excesiv a AMPcmicorarea coninutului Ca2+ n ceea ce duce la relaxarea musculaturii bronice.

Indicaii:Astm bronic (2-adrenomimetici cu durat de aciune scurt pentru cuplarea crizei, cu durat lung pentru profilaxia crizelor, n special nocturne),bronita cronic obstructiv;dereglarea conductibilitii atrio-ventriculare (izoprenalin i oriciprenalin sublingval sau i/v);Contraindicaii:Absolute sensibilitate crescut la preparat.Relative hipertensiune arterial, stenocardie, hipertireoz, tahiaritmii.Reactii adverse-tahicardie i aritmii,ischemia miocardului i chiar declanarea infarctului miocardic,agitaie, nelinite, anxietate ,Cefalee i ameeli ,Tremorul fin al degetelor mnii,Tolerana.BROHNODILATATOARE (M-colinoblocante)-AMInhibitorii fosfodiesterazeiPreparatele combinateM-CB-AB

; -AM

Epinefrina de scurt

Efedrina durat

(0,5-2 ore)

1; 2-AM

Izoprenalina (Izadrina)

Orciprenalina (Astmopent)

2-AM

de durat medie (3-6 ore)

Salbutamolul (Albuterol)

Hexoprenalina (Ipradol)

Terbutalina (Bricanyl)

Fenoterolul (Berotec)

Reproterolul (Bronchadil)

Pirbuterolul (Maxair)

De durat lung (10-12 ore)

Clenbuterolul (Spiropent)

Salmeterolul (Serevent)

Formoterolul (Foradil)

aminofilina

oxitrifilina

Teofilina i preparatele ei de lung durat

Euphylong

Teofilinaretard

Spophyllin retard

teodurul

Teopeks

teteo-24

Theo SR

teo-Phylteostatul

Unilair

Berodualul (Ipratropiu bromidum + Fenoterol)

Intal plus

Directul (Fenoterol + Dinatrii cromoglicas)

Redolul

Trisolvina

Teofedrina

Bronholitina

Solutanul atropina

Platifilina

Ipratropium bromid (Atrovent)

Ventilatul Fentolamina

Piroxan

Stabilizatoarele mastocitelor

Glucocorticoizii

Prednizonul

Prednizolonul

Metilprednisolon

Triamcinolona

Dexametasona

Beclotasona

Budenosida

Flunisolidul

Fluticazona

FlixotidaH1-antihistaminicele

terfenadina

astemizolul

loratadina

Clemastina (Tavegilul)

Cetrizina

LevocarbazinaInhibitoarele fosfodiesterazei

Acid cromoglicic (Intalul)

Ketotifenul

Nedocromilul (Tilademint)

M-COLINOBLOCANTELE N ASTMUL BRONIC

Mecanismul de aciune i efectele farmacodinamice:Antagonitii receptorilor muscounice, concurent inhib efectele acetilcolinei, preponderent constricia celulelor musculare netede i creterea secreiei n cile respiratorii. Activitatea bronholitic a atroventului este de 10 ori mai mare, dect a atropinei; dar a oxitropilului bromid de 1,5 ori mai mare dect a atroventului.Indicaii:

bronita cronic obstructiv (cu emfizem sau fr).

Astm bronic forma uoar sau medie, ndeosebi n asociaie cu maladii cardiovasculare.

Bronhospasm n intervenii chirurgicale.Pregtirea cilor respiratorii nainte de administrarea antibioticelor, mucoliticelor, glucocorticoizilor, intalului.La bolnavii ce nu rspund la 2-AM sau dac ele sunt contraindicate.Bronhospasm la efort fizic, inhalarea aerului rece, gazelor, prafului.ANTIASTMATICE (GLUCOCORTICOIZI)Beneficiul terapeutic al glucocorticoizilor n astmul bronic

Efectul antiinflamator.

Antagonizarea aciunilor mediatorilor proinflamatorii imediate de receptorii specifici respectivi.

Influena asupra reaciilor alergice tardive i de tip imediat.

Favorizarea bronhodilataiei 2-adrenergice.

Amelioreaz transportul mucociliar.

Cile de administrare

Inhalator Oral I/mI/v

Indicaiiprofilaxia crizelor de astm;

Evitarea exacerbrilor n astm;Astmul cronic refractor la bronhodilatatoare, glucocorticoizi n aerosol sau cromoglicat

- n agravarea bolii sau la bolnavii care necesit tratament cortizonic oval (ns el este contraindicat)- n crize grave de astm sau n rul asmatic

Apariia efectuluiDup 2-3 zile de administrareFormarea depo cu eliberarea lentSe relev peste 1-3 ore, maxim 6-12 ore

Durata curei de tratamentDepinde de forma i evoluia maladieiPe o perioad de cteva sptmni sau mai ndelungatPe o perioad de cteva sptmni pn la 3 luniPe o perioad de 48-72 ore

Preparate folositeDipropionat beclometazon;

Fosfat sodic dexametazon;

Budenosida;

Flunisolida;

Fluticazon;Prednison

Prednisolon

Metilprednisolon

Triamcinolon acetat metilpredni-solon

acetonid triamcinolon

hemisuccenat hidrocortison;

prednisolon;

metilpredni-solon;

Apariia reaciilor adverse (RA)La dozele terapeutice aciunea se limiteaz la bronhii.RA obinuite glucocorticoizilorRA obinuite glucocorticoizilorPractic nu provoac reacii adverse

Farmacocinetica glucocorticoizilor inhalatorii

Betametazona i dexametazona se absorb intens din plmni i pot provoca efecte sistemice.Triamcinolona acetonid, beclometazona dipropionat, flunisolida, budenosida i fluticazonul sunt activi la inhalaie fie c slab se absorb sub form activ, fie c absorbndu-se i nimerind n sistem rapid se supun metabolizrii.Efectul se instaleaz dup 5-7 zile de administrare sistematic.Din aerosoli numai 10-20% nemijlocit nimeresc n pulmoni (dac inhalaia este corect). Cealalt parte se fixeaz pe mucoasa cavitii bucale sau cile respiratorii superioare i se nghite sau se elimin prin expiraie.

Se elimin:

prin scaun: 69% metabolii becotid

10% metabolii budenosid prin urin: 15% metabolii becotid 70% metabolii budenosid

Reaciile adverse ale glucocorticoizilor inhalatorii

Candidoza orofaringian,Rgueal trectoare,Uneori alergia pielii pleoapelor, nasului,La utilizarea ndelungat se pot acuza gastritele,Iritarea mucoasei cavitii bucale, faringelui, senzaii de usturime,Uneori bronhospasm paradoxal,inhibiia corticosuprarenalelor.

Contraindicaii

Tuberculoza.

Sensibilitate la preparat.Gravide, lactaie (flunisolida).Infecii virale i micotice ale organelor respiratorii.BRONHODILATATOARE (METILXANTINE)

Metilxantinele n astmul bronicEuphylong

Teofilinaretard

Spophyllin retard

teodurul

Teopeks

teteo-24

Theo SR

teo-Phyl.teostatul

Unilair

Mecanismul de aciune

Actualmente principalul se consider prin antagonizarea cu adenozina (blocada) fa de receptorii si. Adenozina produce bronhoconstricie i crete eliberarea de histamina din mastocitele pulmonare, precum i inhib eliberarea noradrenalinei din terminaiile presinaptice ale nervilor simpatici. Receptorii adenozinici moduleaz activitatea adenilactciclazei.

!

Beneficiul metilxantinelor n astmul bronic

Bronhodilataie direct, dar de intensitate mai mic ca a simpatomimeticelor.

Ameliorarea respiraiei prin stimularea centrilor bulbari.

Efectul antiinflamator la nivelul mucoasei traheobronice.

Stimuleaz clearanceul mucociliar.

Crete contractilitatea diafragmului.

Amelioreaz circulaia i crete capacitatea de efort.

Amelioreaz starea de dispnee.

Indicaiile metilxantinelor n astmPreparatele per os astmul cronic, pentru profilaxia de durat a crizelor, atunci, cnd acestea nu pot fi controlate prin -AM, glucocorticoizi, intal.

Aminofilina i/v lent sau perfuzie:

Crizele asmatice severe ce nu cedeaz la simpatomimetice i la glucocorticoizi i/v.

Starea de ru asmatic care deasemenea nu cedeaz la simpatomimetice i glucocorticoizi i/v.

Contraindicaiile metilxantinelor

sensibilitate la metilxantine.

Hipotensiune arterial marcat.

Tahicardie, tahicardie paroxismal.

Extrasistolie ventricular frecvent.

Infarct acut de miocard.

Boala ulceroas (relativ).Epilepsie.Reaciile adverse

anorexie, grea, (gastralgii, vome) (datorit aciunii iritante i parial centrale);

senzaii de palpitaii;

tremor, ameeli, cefalee, dereglri de somn.tahicardie marcat, tahiaritmii;

hiperventilaie;

activarea ulcerului, gastralgii;

insomnie, nelinite, cefalee, excitaie;

BRONHODILATATOARE

Cromoglicat de Na,ketotifen,nedocromil,amlenoz,lodoxamida,pemirolast,reprinastMA-inhiba fosfodiesteraza cu acumularea Ampc,ceea ce duce la micsorarea influxului ioni de calciu in celula sau stimulaea efluxului lor din celula sau depozitarea in depouri intracelulare,cu reducerea activitatii funcionale a celulelor tinta,ca rezultat diminuarea eiberarii histaminei,leucotrienilor din mastocite.Indicatii:astm extrinsic sau allergic,bpco,astm bronsic la effort fizic,rinita alergica,conjunctivita si keratita alergica,alergia alimentara. Dozare:cromglocat-inhalator suspensie,aeroso sau sol.in doze de 2,5 mg de 4 ori/zi.Capsule 20 mg a cite 20 mg de 4ori/ziKetotifen intern cite 1 mg dim si seara sau 2 mg capsule retar.Nedocromil cite 4 mg de 4 ori pe zi.Contr:status asthmatic,hipersensib.la preparat.precautii:gravisitate,copii miciR.adv:tuse,brohospasm,greata,gust neplacut,r-ii alergice,dizurie(crom.disodic),ameteli(ketotifen),cefalee,sicomfort bdominal(nedocromil)Farm-cinet: cromoglicat-se absoarbe 1-3% din tubul digestive,dupa adm,inhalatorie se absoarbe usor din plamini,concentratia maxima peste 5-10 min,effect maxim peste 2 ore,durata 4-6 ore.Ketotifen: se absoarbe complet din tub.dig.cu o bisponibilit.de 50%.concentr.maxima peste 2-4 ore,75%se cupleaza cu proteinele plasmatice,se determina in lapte, se metab.in ficat,T1/2 3-5 ore.Nedocromil-biodisponib. 10% la admin.inhalatorie,in circulatia sistemica ajunge 5%,concentr.maxma in ser peste citeva minute,89%se cumuleaza cu proteinele plasmatice,se elimina 70% cu urina,30%prin scaun

ANTITUSIVE

Centrale-Opioidele-opiul i morfina ,levopropoxife,nulcodeina ,dextrometorfanu.,etilmorfina ,noscapina,hidrocodona ,metadona,folcodinaNeopioideleGlaucina,pentoxiverina,oxeladina,clofedanolul Sedativele antihistaminicele etc.Periferice Specifice libexina butamiratul Nespecifice expectorantele anestezicele locale umectantele mucilaginoasele antisepticele i decongestionantele nazale bronhodilatatoarele Mixte benzonatul benbroperina Preparate combinate stoptusina ,codipront,bronholitina ,benadrilul ,redolul ,tussamag ,hexapneumina Preparate vegetale Bronhicum,pertusin,doctor mom ,solutan,elexir pectoral Preparate cu actiunea centralaAntitusivele opioide influenteaza direct asupra centrului tusei din zona dorsolaterala a bulbului cu inhibarea lui si linistirea tusei neproductive si implicatiilor psihoafective ale tusei suparatoare.Indcatii: tuse uscata,iritanta,tuse in cancer inoperabil,in fracturi de coasta,in pneumotorax,in anevrism de aorta,tuse convulsiva.Contr:astm bronsic,emfizem pumonar,insuf,respirtorie.R.adverse: greata,constipatii,cresterea presiunii intrabiliare,convulsii la copii/Antitusive neopioide:efect similar codeinei,pot manifesta un efect anestezic si bronhodilatator.

PREPARATELE ANTITUSIVE COMBINATE

PreparatCompoziia Efectele Indicaiile Reaciile adverse

Redolul Dextrometorfan,salbutamolAntitusiv, bronholiticMaladiile acute i cronice ale sistemului respirator cu tuse i bronhospasm somnolen uoar, ameeli, slbiciune, tremor muscular, tahicardie

Stoptusinabutamirat

guaifenezinaAntitusiv, expectorant (secretolitic), bronholiticTusea uscat n: infecii virotice ale cilor respiratorii superioare i inferioare;catare ale cilor respiratorii superioare;inflamaii ale laringelui, faringelui, bronhii, plmni.reducerea tusei n:perioada pre- i postoperatorie;astm;tuberculoz;pneumoconioz.rar: grea, diaree, ameeli, exantem

Codiprontul

Codeina

FeniltoloxaminaAntitusiv,antihistaminic, spasmolitic, anestezic local slab sedativTusea acces suprtor n maladiile infecioase-infl. i alergice ale cilor respiratorii superioare i inferioareReacii alegice, constipaii, inhibiia respiraiei la doza mai mari

Hexapneumina Biclotimol,eucaliptol,acetaminofen,folcodinaAntitusiv, antipiretic, antimicrobianTusea uscat n maladiile acute ale sistemului respiratorConstipaie, grea, somnolen, bronhospasm, inhibiia respiraiei, dependena la doze mari

Bronholitina

Glaucin,efedrin,acid citric,ulei busuioc Antitusiv, bronholitic, sedativ, anestezic local i antisepticTusea convulsiv, bronit acut i/sau cronic, traheobronit, astm, bronit obstructivgrea, ameeli, tahicardie, TA.