MEDICAMENTELE ANTISPASTICE

Muşchii netezi sunt formaţi din miocite care se află în contact între ele de-a lungul unei zone ce reprezintă circa 5% din suprafaţa membranară, realizând punţi citoplasmatice intercelulare prin care se transmite excitaţia de la un miocit la altul, din aproape in aproape, în interiorul unui muşchi neted.

Muşchii netezi gastro-intestinali au inervaţie dublă parasimpatică (stimulatoare)şi simpatică (inhibitoare).

Numeroşi factori (chimici, fizici, mecanici, inflamaţii, tumori) acţionând direct asupra muşchilor netezi digestivi la nivelul mucoasei digestive sau la distanţă pot produce contracturi spastice ale acestor muşchi. Acestea sunt însoţite întotdeauna de dureri de diferite intensităţi, de durată mai mare sau de tip colicativ, de tulburări motorii şi uneori secretorii.

Antispasticele reprezintă un grup de medicamente mult folosite în terapeutica pentru înlăturarea spasmelor muşchilor netezi ai aparatului digestiv şi tractului genito-urinar, care apar în inflamaţii, litiază , tumori sau înaintea investigaţiilor endoscopice în general. În cazurile acute şi în formele clinice grave, pentru un efect mai intens se administrează injectabil. În cazurile cronice şi în formele clinice medii şi uşoare se administrează oral. Multe antispastice pot fi administrate rectal , sub formă de supozitoare, în cazurile de neutilitate a căilor orale (voma, convulsii, comă) şi în pediatrie.

Clasificare in funcţie de tipul de mecanism:

- Neurotrope- Anticolinergice antimuscarinice (parasimpatolitice) de tip atropinic- Ganglioplegice- Miotrope de tip papaverinic.

a) Antispastice neurotrope parasimpatolitice

- naturale: atropina

- sinteză: butilscopolamoniu, propantelina, oxifenoniu,oxifenciclimina,

fenpipramida, otilonium, oxibutinin, propiverina

b) Antispastice miotrope

- naturale: papaverina

- sinteză

- antispastice pure: mebeverina, drotaverina, pitofenona

- antispastice – analgezice: noraminofenazona (metamizol)

Clasificarea antispasticelor neurotrope în funcţie de teritoriul predominant de acţiune:

- Antispastice digestive (atropina, butilscopolamoniu, propantelina, oxifenoniu, otilonium, fempipramida)

- Antispastice urinare (oxibutinin, propiverina).

ANTISPASTICELE PARASIMPATOLITICE

Antispasticele parasimpatolitice (anticolinergice sau atropinice) care impiedica influenţele vegetative, excito-motorii.

Efectul relaxant al parasimpatoliticelor, evident la doze mari, interesează musculatura netedă de la nivelul organelor inervate motor de către parasimpatic.

Sunt diminuate tonusul şi peristaltismul gastro-intestinal, efect util în ulcer şi în afecţiunile spastice ale tractului digestiv. Consecinţele constipante apar ca nedorite.

Acţiunea antispastică la nivelul căilor biliare şi uretrale fiind de obicei mică. Parasimpatoliticele se asociază morfomimeticelor pentru antagonizarea

acţiunii spastice ale acestora, când acestea se injectează ca analgezice, în colici.

Parasimpatoliticele relaxează fundul vezicii urinare şi favorizează contracţia sfincterului vezical. Aceste efecte sunt dezavantajoase la bolnavii cu adenom de prostată, favotizând retenţia de urină.

Alte contraindicaţii: atonie intestinală postoperator , ileus paraliticus , constipaţie, stenoză şi spasm piloric (creşte tonusul sfincterului piloric), esofagită de reflux→(scad tonusul sfincterului esofagian), retenţie urinară , glaucom.

INTERACŢIUNI

Efectul anticolinergic este potenţat de asocierea cu alte medicamente ce au acţiune anticolinergică(ex: antiparkinsoniene, anticolinergice ca ______) – romparkine , antidepresive tip amine triciclice sedative ca doxepina, antipsihotice tipice din grupele fenotiazinice ca tioridazina, clorpromazina.

Efectul deprimant SNC................. compuşilor cu amoniu ................ este potenţat prin asocierea cu medicamente deprimante SNC(hipnotice, tranchilizante).

ATROPINA– este un parasimpatolitic activ şi neselectiv. Este principalul antispastic. Se utilizează ca atare sau sub formă preparatelor de beladonă, singură sau în asociere cu papaverină în diferite preparate comerciale sau magistrale.

Durata efectului antispastic (şi altor efecte sistemice) este de 3-5 ore.În situaţiile acute se injectează subcutanat 0,5-1mg sulfat de atropină, în rest se administrează...... 0,3-1mg de 3-4 ori /zi. Dozele mari necesare pentru efectul antispastic provoacă frecvent reacţii nedorite minore, dar uneori neplăcute: uscăciunea gurii, tulburări de vedere prin deficit de acomodare şi adaptare, dificultate în urinare , constipaţie.

Este contraindicată la bolnavii cu glaucom, adenom de prostată (favorizează retenţie de urină), obstrucţii mecanice la nivelul tractului gastro-intestinal, tahicardie.

BUTILSCOPOLAMONIU bromura (Scobutil, Scopantil, Buscopan)

Este un derivat cuaternar de amoniu al scopolaminei. Se absoarbe puţin din intestin, de aceea eficacitatea este scăzută în administrarea orală. În colici se recomandă injectarea im. sau iv. La adulţi se administrează p.o.10-20mg odată de 3-4 ori/zi, im sau iv lent 10-30mg/zi, rectal 10-50mg/zi. Copii peste 3 ani: p.o. 5-10mg odată de 3-4 ori/zi , im-2,5mg odată de 1-3ori/zi, rectal 7,5-22,5mg/zi.

Este contraindicat în glaucom, abdomen acut, constipaţie .......

PROPANTELINA – adulţi şi copii p.o. 15-45mg odată de 1-4 ori/zi , la copii în enurezis nocturn, 15-45mg la culcare.

OTILONIUM BROMIDUM – adult p.o. 40 mg odată de 2-3ori/zi. Preparatele medicamentoase conţin antispasticele parasimpatolitice singure sau în asociere cu antispastice musculotrope sau/şi cu analgezice sau tranchilizante.

PIAFEN – cuprinde fenpipramidă 0,1mg + pitofenonă 5mg + metamizol 500mg în care: - fenpipramida este antispastic parasimpatolitic;

- pitofenona este antispastic musculotrop;

- metamizol este antispastic analgezic;

EPIRAX – conţine: clordiazepoxid 5mg (anxiolitic), clidiniu bromură 2,5mg (antispastic anticolinergic). Se utilizează în dureri gastrice şi intestinale la persoane anxioase , hipermotilitatea tubului digetiv, colopatii funcţionalevezică urinară iritabilă, dismenoree.

Este contraindicat în glaucom, insuficienţă respiratorie severă, risc de retenţie urinară. Se administrează oral 2-4 (6) drajeuri/zi, la........, la culcare sau la nevoie, cu puţin lichid.

ANTISPASTICE MUSCULOTROPE

PAPAVERINA

Este un alcaloid izochinolinic din opiu , are proprietăţi antispastice şi vasodilatatoareprin acţiune musculotropă.

Se absoarbe repede din tubul digestiv . Este biotransformată hepatic în proporţii ridicate, concentraţia sanguină scăzând mult după 6 ore . Se elimină urinar sub formă de metaboliţi T1/2 sunt 1-2h_?? Diofuzează în laptele matern.

Papaverina inhibitor al fosfadiesterazei (enzimă), are acţiune relaxantă asupra muşchilor netezi vasculari (inclusiv vase cerebrale), ai tubului digestiv , veziculei biliare , căilor urinare. Latenţa acţiunii ½ - 1oră. Injectarea iv a papaverinei este urmată de o acţiune moderată dar incontestabilă de creştere a circulaţiei cerebrale.

Are acţiune bronhodilatatoare fiind un bronhodilatator musculotrop. Deprimă conducerea atrioventriculară, prelungeşte perioada refractară a miocardului, scade excitabilitatea. Poate produce tahicardie însă nu are acţiune analgezică şi sedativă.

Administrarea iv rapidă a papaverinei poate produce oprirea respiraţiei şi scăderea frecvenţei cardiace, prin acţiune directă asupra miocardului. Produce tulburări de ritm , bloc, chiar moarte subită.

Dozele mari pot produce cefalee, somnolenţă (c.i. şoferi)

Alte efecte adverse: fenomene dispeptice, constipaţie , ameţeli, erupţii, vasodilataţie la nivelul feţei, hipotensiune, transpiraţii.

Este contraindicată la bolnaviicu bloc AV, hipertensiune intracraniană şi se recomandă prudenţă în glaucom sau adenom de prostată.

Se indică în colici biliare, renale, gastrice, intestinale, dismenoree, în tratamentul de fond al astmului bronşic asociat cu alte bronhodilatatoare realizându-se potenţarea efectelor, al cardiopatiei ischemice de obicei asociat cu alte coronarodilatatoare, al aterosclerozei cerebrale. Sub formă injectabilă se administrează în crizele de hipertensiune arterială.

Se administrează: la adult 100mg de 2-3ori/zi; la copii 6mg/kg/24h sau 200mg???? divizat în 3-4 prize. IM 1-2 fiole la 6 ore sau 3-5 fiole la 12 ore; IV doar în urgenţe mari , o fiolă în 5-10 min diluată în Glucoză 5%.

Efectele papaverinei sunt accentuate de anestezice generale, analgezice, sedative, tranchilizante şi diminuate de fumat.Ppaverina scade acţiunea levodopei.

MEBEVERINA

Este un antispastic musculotrop de sinteză recomandat mai ales în colopatiile funcţionale . Se administrează oral fiind bine suportată.

După unele studii din literatura de specialitate se consideră a avea mecanism mixt, anticolinergic şi musculotrop.

Indicaţia de elecţie este în colonul iritabil; se mai utilizează în enterite regionale, boli ale aparatului biliar, ulcer peptic.

Se administrează oral 100 mg de 3-4 ori/zi cu 20 min înainte de mese şi la culcare.

DROTAVERINA

Este similară papaverinei cu unele particularităţi şi avantaje.

Administrată per oral, are o absorbţie rapidă şi aproape completă, dar biodisponibilitatea e sub 75% (≈65%) datorită efectului primului pasaj hepatic.

Se leagă de proteinele plasmatice în procent înalt (95-98%) iar biotransformarea hepatică e aproape totală. Prin placentă, drotaverina şi metaboliţii săi difuzează în cantităţi mici. Se elimină sub formă de metaboliţi, majoritar prin urină (51-74%) şi prin fecale (10-48%) în aproximativ 6 zile. T ½ plasmatic este lung (10-22h) după administrare per os şi scurt (2-4h) după administrare iv.

Acţiunea antispastică are o potenţă de cca 2-5 ori mai mare comparativ cu cea a papaverinei. Acţiunile la nivel cardiovascular sunt mai slabe faţă de papaverină.

Este indicat ca antispastic în spasme şi colici biliare ( colecistică, colangită, litiază biliară), renale (litiază renală şi uretrală, cistită , pielonefrită), gastrointestinale

( ulcer , gastrită, enterită, colită, colon iritabil, constipaţie spastică, spasm piloric), în afecţiuni ale aparatului genital feminin ( dismenoree, anexită, iminenţă de avort).

Reacţii adverse: vertij , cefalee (vasodilataţie), palpitaţii, HTA după administrare iv.

Se va administra cu prudenţă în timpul sarcinii şi alăptării iar administrarea iv se face în poziţie culcată.

Interacţiuni: nu se asociază cu Levodoza deoarece scade efectul antiparkinsonian cu agravarea bolii.

Contraindicaţii: în bloc AV grad II sau III, insuficienţă cardiacă severă, insuficienţă hepatică şi renală.

Posologie:

- la adult , p.o , s.c, im, 40-80mg de 2-3 ori/zi; în colica litiazică acută biliară sau renală 40-80mg odată iv lent (în 30 sec.)

- la copii, p.o 40-120mg/zi în 2-3 prize (1-6 ani); 80-200mg/zi în 2-5 prize (peste 6 ani).

ANTIEMETICE

Voma reprezintă evacuarea bruscă prin cavitatea bucală a conţinutului stomacului şi duodenului. Se produce prin relaxarea fundului stomacului, sfincterului cardiei, esofagului şi contracţia pilorului, duodenului, muşchilor abdominali.

Declanşarea vomei se face prin inervaţia (mecanică, chimică, toxică) a neuroreceptorilor din diferite zone sensibile (stomac, duoden, faringe, aparat biliar, aparat excretor, meninge, creier, vestibul). Astfel de iritaţii apar în circumstanţe variate: gastrită, duodenită, ulcer gastric şi duodenal, cancer digestiv, colecistită,

uremie, boala de iradiaţie, traumatisme cerebrale, hipertensiune intracraniană, tulburări vestibulare (rău de mişcare, sindrom Meniere) postoperator, postanestezie, ca efect advers a unor medicamente (antitumorale, morfinomimetice,digitalice, antibiotice, chimioterapice), intoxicaţii cu diferite substanţe chimice.

Centrii implicaţi în vomă sunt centrul vomei din bulb (mediator acetilcolină) şi zona chemoreceptoare declanşatoare a vomei (mediatori dopamina şi GABA- glutamatul). Centrul vomei este situat în apropierea centrilor respirator, vasomotor, salivar, ceea ce explică însoţirea vomei de reacţii vegetative.

Voma persistentă determină pierderea apetitului. Cea severă şi prelungită duce la hipocloremie , hipokaliemie, alcaloză, deshidratare. Voma poate declanşa diferite complicaţii: hemoragii digestive, rupturi esofagiene, agravarea insuficienţei cardiace, a unui infarct.

Antiemeticele reprezintă un tratament simptomatic patogenic al vomei şi greţurilor. Acest tratament trebuie aplicat în principiu, după stabilirea diagnosticului şi nu trebuie să întârzie luarea altor măsuri, atunci când e cazul (hipertensiune intracraniană, acidoză diabetică). Vărsăturile care apar după excese alimentare sau băuturi alcoolice necesită rareori tratament deosebit. Greţurile şi vărsăturile de sarcină regresează spontan de multe ori şi/sau prin tratament dietetic. De obicei ele nu influenţează mortalitatea perinatală, incidenţa avortului spontan, naşterea prematură şi dezvoltarea intrauterină. Administrarea de medicament trebuie făcută cu atenţie , numai când vomele sunt o problemă deosebită, interzicând pe cele care pot influenţa dezvoltarea produsului de concepţie.

Răul de mişcare se tratează adesea prezumtiv. La administrarea antitumoralelor care produc greaţă şi vomă la majoritatea bolnavilor )cisplatin, dacarbazin), antiemeticele se asociază profilactic dar şi în timpul şi după chimioterapie.

Ordinea descrescândă a intensităţii efectelor este : fenotiazine, metoclopramid, antihistaminice, anticolinergice, anestezice locale, carminative. În practică se ţine seamă de această ordine, utilizând medicamentul cu potenţă potrivită gravităţii vărsăturilor tratate.

Alegerea antivomitivelor se face în funcţie de cauze. În răul de mişcare scopolamina, antihistaminice (cinarizina, prometazina), în sindromul Meniere labirintite – scopolamina, antihistaminice, fenotiazine, în sarcină medicamentul de elecţie este piridoxina 50-100mg×3/zi. Dacă nu este eficientă , proclorperazina 12,5mg×3-4/zi, prometazina 25 mg×2-3/zi, metoclopramid 10mg×3-4/zi.

Tulburări gastro-intestinale, biliare, hepatice – metoclopramid. Alte cauze: fenotiazine, metoclopramid. Administrarea antiemeticelor se poate face oral dacă sunt tolerate; în unele cazuri este nevoie să se recurgă la supozitoare sau injecţii.

În funcţie de locul şi mecanismul de acţiune predominant:

- antiemetice centrale- antiemetice periferice

A. Centrale ( inhibă centrul vomei şi zona chemoreceptoare declanşatoare a vomei ZCD)A.1. Antagoniştii dopaminei (blocanţii receptorilor D2)

- fenotiazine: fenotiazine neuroleptice aminoalchilice (clorpromazina) şi piperazinilalchilice (proclorperazina, tietilpenazina)- benzamide: metoclopramid, domperidon

A.2. Antagoniştii serotoninei (blocanţii receptorilor 5-HT3)- ondanseton, graniseton, tropiseton, dolasetron

A.3. Antihistaminice (blocanţii receptorilor H1)- fenotiazine: prometazina, feniramina- cinarizina

A.4. Anticolinergice centrale: scopolamina

B. Periferice (inhibă neuroreceptorii sau muşchii efectori)B.1. Parasimpatolitice (inhibă receptorii colinergici muscarini din muşchii netezi gastro-duodenali)- scopolamina (acţionează şi asupra centrilor vestibulari, fiind activă în răul de mişcare şi sindromul Meniere)B.2. Anestezice locale (inhibă neuroreceptorii din mucoasa digestivă) : anestezina, lidocainaB.3. Carminative vegetale

- melisa, anason, fenicul, menta (eficacitate în cazuri uşoare)

Farmacoepidemiologie

Fenotiazinele sunt contraindicate în insuficienţa hepatică.

A.1. Antagoniştii dopaminei (blocanţii receptorilor D2)

Fenotiazine

Clorpramazina - Plegomazin, Clordelazin

Antivomitiv eficace , la doze mici subneuroleptice (10-50mg/odată, 3-4ori/zi,p.o ,i.m.

Proclorperazina – Emetiral

Antivomitiv foarte eficace, la doze mici : 5-10mg odată 3-4 ori /zi p.o, i.m; copii peste 6 ani 0,5mg/kg/zi (maxim 20mg/zi).

Acţionează predominant asupra ZCD(probabil prin antagonizarea dopaminei) ceea ce explică eficacitatea faţă de voma mediată prin chemoreceptorii centrali provocată de anestezice şi de alte medicamente, în uremie, în boala de iradiaţie etc. Sunt în general bine tolerate în condiţiile folosirii ocazionale, ca antiemetic. Uneori provoacă somnolenţă sau hipotensiune ortostatică. Bolile hepatice, insuficienţa renală, vârsta înaintată, asocierea cu anestezicele generale sau cu morfină impune prudenţă.

Tietilperazina – Torecan

Derivat de fenotiazină, utilizat exclusiv ca antiemetic (nu şi ca neuroleptic).

Are acţiuni asemănătoare clorpramazinei. Efect sedativ slab, puternic antiemetic, ameliorează funcţiile de echilibru. Efecte extrapiramidale, distonice, reversibile, accentuate la copii şi la femei sub 30 de ani.. Produce hiposalivaţie , hipotensiune posturală, ameţeli, somnolenţă.

Farmacoterapie: indicat în toate tipurile de vărsături, mai ales cele intense , care nu cedează la medicamente mai puţin active. Ca şi alte fenotiazine se foloseşte în tratamente de scurtă durată, în raul de mişcare are efect slab. Ameţeli în sindrom labirintic, sindromul Meniere, ateroscleroză , HTA, după intervenţii ORL şi traumatisme craniene, în artroza cervicală.

Contraindicaţii: Epilepsie, eclampsie, comă, hipersensibilitate la fenotiazine; copii sub 15 ani datorită efectelor extrapiramidale frecvente ( se tratează cu , cofeină i.v sau antiparkinsoniene injectabile). Nu se asociază cu alcool, deasemenea nu se indică în activităţile la care diminuarea vigilenţei este periculoasă (şoferi, mecanici).

Administrare: 10-15 mg odata/3-zi p.o, i.m, rar i.v.

Benzamide