d.m. Radzichevici MihailCatedra Chirurgie OMF COMPLICAIILE INFECIILOR DIN REGIUNEA CAPULUI I GTULUI

COMPLICAIILE INFECIILOR DIN REGIUNEA CAPULUI I GTULUI

Infeciile oro-maxilofaciale pot pune n pericol viaa pacientului, att prin compromiterea cilor aeriene superioare, ct i prin starea septic grav pe care o pot induce. De asemenea, aceste infecii se pot extinde ctre alte structuri, ducnd la complicaii specifice grave.

MEDIASTINITA

Cel mai frecvent mediastinita purulent apare n urma lezrii mecanice sau chimice a esofagului cu infectarea ulterioar a esutului conjunctiv lax a mediastinului. Alt cale de ptrundere a infeciei n mediastin este prin spaiile intermusculare i interfasciale ale gtului n urma rspndirii flegmoanelor profunde de origine odontogen. Mediastin este numit spaiul dispus ntre laminile pleurei mediastinale, stern i poriunea toracic a coloanei vertebrale. Convenional, mediastinul este divizat n poriunea anterioar i posterioar, de asemeni n superioar, medie i inferioar.Mediastinul anterior include timusul, inima, traheea partea ascendent i crosa aortei, vena cav superioar, arterele pulmonare, venele i nervii diafragmei.

MEDIASTINITA

Mediastinul posterior cuprinde esofagul, cile limfatice toracale, poriunea inferioar a nervului vag i aorta descendent.Mediastinitele odontogene se dezvolt n rezultatul rspndirii exudatului purulent n cazul flegmoanelor laterofaringiene i a planeului bucal, pe traiectul fasciculului vasculo-nervos cervical, de asemeni prin esutul lax perifaringian i pretraheal. n prezent, nectnd la progresul stomatologiei n vederea tratamentului i profilaxiei afeciunilor carioase i a complicaiilor lor, frecvena proceselor inflamatorii odontogene este n continu cretere, se agraveaz parcurgerea procesului inflamator, care uneori ajunge la aa o complicaie grav ca mediastinita. Nectnd la succesele n diagnosticarea i tratamentul mediastinitei, letalitatea n urma acestei afeciuni rmne, cu prere de ru, destul de nalt.

MEDIASTINITA

Mediastinitele odontogene pot aprea fulgertor, dezvoltndu-se n paralel cu flegmoanele regiunii cervicale ori acelea de planeu bucal, din aceast cauz diagnosticarea fiind destul de dificil. Suspectm mediastinita odontogen n cazul, cnd, nectnd la o drenare adecvat a focarului purulent din regiunea maxilo-facial ori cervical, pacientul fiind supus unui tratament medicamentos intensiv, starea pacientului continu s se agraveze.

MEDIASTINITATabloul clinic.Starea general brusc se agraveaz. Bolnavul prezint febr 39-40 grade, frisoane. Pulsul ajunge la frecvena 110-140, aritmic, slab btut. Apare dispnee, respiraia devine superficial, frecvena ajunge la 45-50 pe minut (tahipnee). Unul din simptomele de baz este durerea retrosternal ori toracic. Pentru mediastinita anterioar este caracteristic durerea retrosternal, care se acutizeaz la percuia sternului. La extensia cefalic posterioar durerea retrosternal se intensific (semnul Gherke). Relatm o tuse seac permanent care apare n urma edemului laringo-faringian i a esuturilor moi ale planeului bucal. Tusea caracteristic permanent agraveaz starea pacientului.

n timpul inspirului se observ cderea esuturilor moi suprasternale (simptomul Ravici-erbo). Durerea mediastinului se acutizeaz la percuia clcielor, pacientul fiind n decubit dorsal cu piciorul ntins (simptomul compresional). Pacientul se afl n poziie forat, cu capul lsat, ori n decubit lateral, cu picioarele ndoite spre abdomen, cu brbia n piept. Poate fi prezent cefalee, vertije, cianoza tegumentelor faciale i cervicale, dilatarea venelor cervicale (simptomul compresiunii venei cave superioare). Tegumentele peristernale sunt hiperemiate. n mediastinita posterioar frecvent apare o durere acut pulsatil n torace, cu iradere n spaiul interscapular. Durerea se intensific la deglutiie i n timpul inspirului profund (simptomul Ridinger). Apare rigiditatea reflexogen a muchilor lungi ai spatelui (simptomul paravertebral Ravici-erbo-teinberg).MEDIASTINITA

MEDIASTINITAn analiza general a sngelui relatm leucocitoz pronunat cu devierea formulei leucocitare spre stnga i o cretere considerabil a valorii VSH. O metod important de diagnostic complementar este radiografia toracelui, care se efectuieaz de obicei n dou proiecii direct i lateral. Pe radiografie se observ o dilatare a umbrei mediastinale i radoopacitate a cavitii pleurale. n ultimul timp, cu sporirea nzestrrii instituiilor medicale, radiografia clasic este nlocuit tot mai mult de CT, care este o metod de diagnostic complementar mai relevant.

MEDIASTINITATRATAMENTUL Tratamentul este complex: chirurgical i medicamentos. Intervenia chirurgical urgent este absolut indicat odat cu diagnosticarea mediastinitei n urma unor pregtiri preoperatorii adecvate, aceast afeciune fiind cu risc vital major. Accesul ctre mediastin se realizeaz printr-o incizie paralel cu muchiul sterno-cleido-mastoidian pe marginea sa anterioar, ncepnd cu marginea superioar a cartilajului tiroid pn la 2-3 cm inferior fa de articulaia sterno-clavicular. Dup incizia fasciei cervicale medii, a muchiului scapulo-hioid se separ marginea posterioar a lobulului laterl tiroidian. Fasciculul vasculo-nervos cervical este deplasat spre lateral. Pe suprafaa lateral i anterioar a traheei ptrundem n mediastinul anterior, iar pe peretele esofagului n cel posterior.

MEDIASTINITAPronosticul n cazul mediastinitei odontigene, de obicei este rezervat, aceasta fiind o afeciune inflamatorie extrem de sever. Extrem de grave n evoluie i pronostic sunt mediastinitele necrotice i putrid-necrotice cu implicarea florei anaerobe. La examenul patanatomic la majoritatea celor decedai n urma mediastinitei se depisteaz pleurit purulent, pericardit purulent, modificri distrofice hepatice i renale grave.

TROMBOFLEBITA VENELOR FACIALE. TROMBOZA SINUSULUI CAVERNOS.

n urma proceselor inflamatorii odontogene ale maxilarelor i esuturilor moi a regiunii OMF destul de frecvent ca complicaii sunt ntlnite tromboflebita venelor faciale i tromboza sinusului cavernos. Tromboflebita venelor faciale este o inflamaie acut a venelor, nsoit de tromboza acestor vase, care apare n urma maladiilor purulent-inflamatorii a spaiilor teritoriului OMF.

TROMBOFLEBITA VENELOR FACIALEPeretele vascular poate fi afectat pe dou ci: prin scderea reactivitii organismului cu scderea debitului fluxului vascular, lezionarea integritii peretelui vascular, modificarea coninutului patului sanguin cu sporirea coagulobilitii ENDOFLEBITA ori prin rspndirea procesului inflamator din spaiile adiacente asupra pereilor vasculari PERIFLEBITA. n ambele cazuri n procesul inflamator este implicat n totalitate peretele venos, avnd loc formarea trombului n ven. Tromboflebita venelor faciale i tromboza sinusului cavernos cel mai frecvent apar ca complicaii ale furunculelor i carbunculelor faciale, pansinusitelor acute ct i a abceselor spaiului infratemporal i pterigopalatin.

TROMBOFLEBITA VENELOR FACIALEPATOGENEZAn patogeneza tromboflebitei venelor faciale i trombozei sinusului cavernos un rol important joac abundena vaselor venoase i limfatice n teritoriul OMF cu prezena multiplelor anastomoze, interrelaia venelor faciale, ale cavitii nazale i a fosei pterigopalatine cu cele orbitare i ale sinusului cavernos, scderea reactivitii organismului n urma maladiilor bacteriene i virale ale cilor respiratorii, alergiilor bacteriene i autoalergiilor cauzate de procesele inflamatorii din teritoriul OMF, ct i traumele mecanice ale focarelor inflamatorii tegumentare ( strivirea furunculelor faciale ).

TROMBOFLEBITA VENELOR FACIALE Principala anastomoz, care leag venele faciale profunde i plexul pterigoidian cu vasele orbitei, dura mater i sinusul cavernos este vena orbitar inferioar. n anastomozele venelor faciale cu sinusurile durei mater cantitatea de supape este minimal, direcia circulaiei sanguine n procesele inflamatorii putndu-se modifica. n condiii normale, o parte din cantitatea circulatorie sanguin refluieaz din orbit prin vena angular spre vena facial. n cazul procesului inflamator, care afecteaz aripa nazal i buza superioar sngele refluieaz prin vena angular spre cele orbitare ( n direcie invers ).Este cunoscut faptul, c tromboflebita venelor faciale apare n urma strivirii furunculelor faciale ori prin traumatizarea accidental a lor. Trauma mecanic a coleciei purulente este nsoit de leziunea endoteliului vaselor mici, inclusiv i a venelor, fapt care induce dezvoltarea tromboflebitei.

TROMBOFLEBITA VENELOR FACIALEAceast maladie este caracterizeaz prin apariia unor cordoane de esut infiltarat dureros pe traiectul venei angulare ori faciale, cu tegumente hiperemiate de nuan cianotic i edem rspndit dup hotarele infiltratului. Tegumentele sunt de culoare violacee, fapt indus de transparena prin piele a venelor trombozate. Palpator se apreciaz o induraie pe traiectul venelor afectate sub form de cordon. Edemul i hiperemia nu sunt clar delimitate, iar infiltratul indurat trece lin n esut normal. n tromboflebita venelor faciale pleoapel pot fi de asemeni invadate de un infiltrat dur.

TROMBOFLEBITA VENELOR FACIALERelatm semne de intoxicaie grav, hipertermie, frisoane, fatigabilitate generalizat, leucocitoz vdit cu devierea formulei leucocitare spre stnga, VSH crescut. Apar modificri grave a hemostazei: scade timpul de coagulare a sngelui venos, crete coninutul de fibrinogen n snge, apare fraciunea B a fibrinogenului, crete activitatea factorului XIII, scade funcia de fibrinoliz. n cazul abcedrii venelor trombozate i a infiltrtului inflamator se impune un tratament chirurgical cu drenarea activ a focarelor inflamatorii. Cu scop de profilaxie a trombozei sinusului cavernos unii autori propun ligaturarea venei angulare ori faciale n dependen de localizarea procesului. Cea mai grav complicaie a tromboflebitei venelor feei este tromboza sinusului cavernos, care este o complicaie intracranian, neurologic.

TROMBOZA SINUSULUI CAVERNOS

Tromboza sinusului cavernos avnd drept cauz o infecie odontogen se poate produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita septic). Se descriu dou ci de diseminare, una anterioar (prin vena angular n spaiul infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena facial transvers, plexul venos pterigoidian, baza craniului, sinusul venos pietros inferior, sinusul bazilar, sinusul cavernos).

Clinic, tromboza sinusului cavernos debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate lapresiune pe globii oculari, asociat cu febr, frisoane i alterarea strii generale. Un semn clinic precoce este pareza nervului cranian VI (abducens), cu imposibilitatea micrilor de lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor, midriaz i hipoestezia regiunii frontale i a pleoapei superioare. TROMBOZA SINUSULUI CAVERNOS

TROMBOZA SINUSULUI CAVERNOSExamenul fundului de ochi poate pune n eviden congestie venoas i hemoragii retiniene, Avnd n vedere anastomozele ntre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde rapid de partea opus, n acest caz simptomatologia avnd caracter bilateral. Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului CT.Cantitatea de leucocite n sngele periferic atinge valoarea de 15-20 109/l, VSH ajunge la 40-60 mm/h. n stadiul precoce a trombozei sinusului cavernos unii autori relateaz cianoza mucoasei labiale i a tegumentelor nazale, frontale i auriculare. Tratamentul este specific neurochirurgical.

ABCESUL CEREBRAL

Abcesul cerebral este o complicaie rar a infeciilor odontogene, avnd ca mechanism diseminarea cerebral a infeciei prin venele emisare sinusurilor infectate spre parenchimul cerebral.Clinic, apar semne indirecte de hipertensiune intracranian (cefalee, grea,vom, edem papilar, convulsii) i de afectare neurologic focal (variabile n funcie de aria cerebral afectat). Diagnosticul se confirm prin CT cu substan de contrast, care pune n eviden leziuni circulare importante.Tratamentul este specific neurochirurgical.

MENINGITA

Meningita este o complicaie relativ rar a infeciilor odontogene, Totui, reprezint cea mai frecvent complicaie neurologic a infeciilor oro-maxilo-faciale. Clinic, se manifest prin alterarea strii generale i a strii de contien, febr, cefalee, vom, rigiditatea cefei, semnul Kernig (poziia clinostatic este imposibil fr flexia membrelor inferioare) i semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe bazin induce flexia gambei pe coaps i de asemenea flexia similar controlateral).Diagnosticul se stabilete prin examenul lichidului cefalo-rahidian, punndu-se neviden bacterii, leucocite, scderea glucozei i creterea proteinemiei LCR. Tratamentul este specific neurologic.

SEPTICEMIA

Septicemia este o stare patologic, condiionat de afluxul permanent sau periodic n snge a microorganismelor patogene din focarul inflamator purulent, caracterizat prin neconcordana gravitii afeciunilor generale cu starea local i apariia unor focare purulente n diferite organe i esuturi la distan de focarul primar. Procesul septic cu origine n regiunea OMF se mparte n:Odontogen, cnd focarul primar de inflamaie se afl n peiodoniu.Stomatogen, originea focarului primar fiind mucoasa i esuturile moi periorale.Traumatic, cauzat de plgi suprainfectate.Tonzilogen, focarul inflamator fiind dispus n amigdale ori esuturile perifaringiene.Rinogen, avnd originea n cavitatea nazal.Otogen, cauza inflamaiei fiind urechea medie.

SEPTICEMIAn multe cazuri septicemia este o complicaie a unor procese inflamatorii acute din regiunea OMF i prezint un ir de simptome generale comune: intoxicaie, hipertermie, frisoane, leucocitoz vdit cu devierea formulei leucocitare spre stnga. Diagnosticul acestei grave complicaii este dificil, deoarece septicemia nu prezint careva semne i simptome specifice.

FAZELE INFECIEI PURULENTE GENERALIZATE

Febra purulent rezorbtiv este un sindrom general n strns corelaie cu procesul inflamator-purulent local. n cazul cnd n urma tratamentului complex medico-chirurgical adecvat (drenarea calitativ a procesului purulent, terapie medicamentoas intensiv) semnele de febr purulent rezorbtiv nu se amelioreaz, iar n snge este depistat flora microbian patogen se diagnostic faza septic iniial .Dac starea general n continuare rmne foarte grav (temperatura corpului peste 39 grade, frisoane severe, cefalee pronunat, insomnie), focare piemice nu se depisteaz, iar n snge este prezent microflora patogen, se pune diagnosticul de septicemie (faza toxic).Piemia septic cu aceleai semne generale, ns i mai grave, cu intoxicare general a organismului, iar la distan n diferite organe i esuturi se depisteaz focare purulente metastatice.

OCUL SEPTICCea mai grav complicaie a septicemiei este ocul septic, care apare n urma aciunii toxinelor bacteriene asupra organismului i se exprim prin modificri profunde a funciilor tuturor sistemelor organice, pe prim-plan fiind situat perturbarea circulaiei sanguine i respiratorii, nefiind asigurat aprovizionarea esuturilor i organelor cu oxigen.