managementul perioperator al pacienŢilor cu · pdf filepulmonari cronici cu rezecţii...
TRANSCRIPT
UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE CRAIOVA
MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENILOR CU BOLI OBSTRUCTIVE CRONICE PULMONARE
SUPUI REZECIILOR PULMONARE PENTRU CANCER BRONHOPULMONAR: FACTORI DE RISC, SOLUII TERAPEUTICE I REZULTATE POSTOPERATORII
Conducator tiinific:
Doctorand:
Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu Cercettor tiinific Principal gr.I Dr. Genoveva Cadar Medic primar anestezie
terapie intensiv
- 2004 -
Rezumatul lucrrii
Tendina naional i internaional consemneaz o cretere semnificativ a
procentului de boli obstructive pulmonare cronice i de cancer bronho-pulmonar n ultimii
ani, motiv pentru care considerm c managementul terapeutic al pacienilor care prezint
simultan cele dou afeciuni suscit i va continua s suscite un interes crescnd n rndul
specialitilor care se ocup cu tratamentul lor.
Literatura de specialitate romneasc i chiar cea internaional cuprinde relativ puine
lucrri cu referire la pacientul pulmonar cronic cu rezecie pulmonar pentru cancer bronho-
pulmonar , motiv pentru care am ales acest subiect pentru studiu n lucrarea de fa.
Lucrarea s-a realizat n decurs de patru ani n Institutul Naional de Pneumoftiziologie
Marius Nasta din Bucureti, pe pacieni operai ngrijii n seciile de chirurgie toracic i
anestezie terapie intensiv din institut. Investigaiile preoperatorii s-au efectuat n cea mai
mare parte de ctre medicii pneumologi, n seciile medicale, cu participarea departamentelor
de imagistic, bronhologie i explorri funcionale; analizele hematologice, biochimice i
histo-patologice s-au efectuat n departamentele de specialitate ale laboratoarelor privatecu
care institutul a avut contract de colaborare.
Lucrarea este structurat n dou pri, respectiv:
1. Partea general, care prezint:
a. noiuni generale despre BPOC (boala pulmonar obstructiv cronic)
privind definiia, etiologia, fiziopatologia, morfopatologia, diagnosticul
i tratamentul acesteia.
b. Standardele internaionale pentru evaluarea preoperatorie a pacienilor
propui pentru intervenii chirurgicale de rezecie pulmonar
c. Pregtirea preoperatorie a pacienilor propui pentru rezecii pulmonare
d. Noiuni generale privind conduita intraanestezic n cazul interveniilor
chirurgicale toracice de rezecie pulmonar
e. ngrijirea postoperatorie a pacienilor chirurgicali toracici
f. Evoluia postoperatorie a acestor pacieni: complicaii postoperatorii,
prevenirea acestora, tratamentul lor i informaii actualizate privind
evoluia la distan a pacienilor cu rezecii pulmonare (inclusiv
continuarea tratamentului BPOC i reabilitarea postoperatorie)
2. Partea special cuprinde rezultatele unui studiu prospectiv efectuat pe 240
pacieni operai n Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta n perioada
octombrie 2007 mai 2008, care a urmrit identificarea principalilor factori de
risc pentru evoluia postoperatorie a pacienilor cu BPOC crora li s-au
efectuat rezecii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar. A fost urmrit
influena potenialilor factori de risc n primul rnd asupra complicaiilor
pulmonare postoperatorii, dar i asupra celorlalte complicaii mai frecvent
ntlnite, ntre care pe primul loc se situeaz complicaiile cardio-vasculare. De
asemenea s-a ncercat identificarea principalilor factori care prelungesc durata
ederii n ATI (tiut fiind impactul acesteia asupra costului spitalizrii) i,
bineneles, a principalilor factori de risc pentru mortalitatea postoperatorie.
Rezultatele obinute au fost prelucrate statistic, iar interpretarea datelor
obinute s-a fcut innd seama de contextul clinic, de datele din literatur i de
experiena personal de aproape 15 ani n ngrijirea unor astfel de pacieni. Pe
baza rezultatelor obinute au fost trase concluzii cu valoare practic privind
investigaiile preoperatorii i managementul perioperator al pacienilor
pulmonari cronici cu rezecii pulmonare pentru cancer bronho-pulmonar i a
fost propus un algoritm de evaluare preoperatorie adaptat posibilitilor actuale
de investigaie disponibile n centrul nostru. De asemenea au fost identificate
principalele obiective de cretere a calitii actului medical n privina asupra
acestui grup de pacieni, cu tendin la cretere numeric, conform
prognozelor internaionale.
PARTEA GENERAL
1. DEFINIII
Se refer n primul rnd la definirea bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), potrivit
Consensului Naional privind Definiia, Diagnosticul i Tratamentul BPOC, ca pe o afeciune
caracterizat prin obstrucie la fluxul de aer prin cile aerifere, datorit asocierii bronitei
cronice cu emfizemul pulmonar, obstrucie care prezint urmtoarele caracteristici: este
cronic, ireversibil, progresiv i primitiv.
American Thoracic Society (ATS) include n categoria COPD (Chronic Obstructive
Pulmonary Disease) i un procent de 5-10% din astmul bronic vechi i incorect tratat, care,
n timp, poate duce la un grad de ireversibilitate a obstruciei la flux.
Din acest motiv, definiia GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease) caracterizeaz COPD ca pe o afeciune cu obstrucie la flux care nu este total
reversibil; n plus, obstrucia la flux este n acelai timp progresiv i asociat cu un rspuns
inflamator anormal al plmnului la diverse noxe.
n 2005 GOLD (Global Initiative for Lung Disease) definete COPD (chronic
obstructive pulmonary disease) ca pe un raport VEMS/CVF (volum expirator maxim pe
secund / capacitate vital forat) < 0,7 dup administrarea bronhodilatatoarelor.
n 2006 aceeai asociaie definete BPOC ca fiind o boal ce poate fi prevenit i
tratat i care asociaz cteva elemente extrapulmonare semnificative, care-i pot influena
gradul de severitate; componenta pulmonar este caracterizat de obstrucia bronic, parial
reversibil, de obicei progresiv i care se asociaz la nivel pulmonar cu un rspuns
inflamator anormal la particulele toxice i gaze. Aceast definiie nu utilizeaz termenii de
bronit cronic i emfizem i exclude diagnosticul de astm.
2. ETIOLOGIE
Factorul cel mai important i pe departe primul incriminat este fumatul. Fumatul este
factorul de risc cel mai important, att n apariia BPOC, ct i a cancerului pulmonar.
Ali factori incriminai sunt: factorii de mediu (poluarea i factorii ocupaionali), infeciile
respiratorii frecvente n antecedente, comorbiditi (n special cardiace), hiperreactivitatea
bronic, deficitul de alfa 1-antitripsin, greutatea la natere, fondul genetic, unele obiceiuri
alimentare.
3. EPIDEMIOLOGIE
BPOC este a cincea cauz de deces n lume i se prevede creterea prevalenei i
mortalitii prin aceast boal n urmtoarele decenii.
Studiul Global Burden of Disease apreciaz c, pn n 2020, BPOC va deveni a treia
cauz principal de deces n lume, fiind responsabil pentru peste 6 milioane de decese pe an.
Impactul economic este foarte mare : n Europa, costurile directe sau indirecte ale COPD
reprezint cam jumtate din costurile totale ale afeciunilor pulmonare.
n ara noastr, o serie de studii efectuate n jurul anilor 70 arat c frecvena BPOC a
fost n continu cretere. Un studiu mai recent (t.Dutu i colab, 1996) arat o prevalen a
tulburrilor obstructive ale ventilaiei de 9,99%. n 1998, prevalena BPOC a fost estimat la
4,6% pentru brbai i 2,3% pentru femei n mediul rural. Mortalitatea general prin BPOC n
Romnia a fost estimat n 1998 la 20 la 100000 pentru brbai i 5 la 100000 pentru femei.
n ceea ce privete cancerul pulmonar, acesta determina n 1996 n Romania o mortalitate
de 58,2/100000 la barbai i 11,6/100000 la femei. n 1999, frecvena relativ a deceselor prin
cancer bronho-pulmonar la brbai s-a situat pe primul loc (34%), iar la femei pe locul al
patrulea (10%). n 1999, mortalitatea prin cancer bronho-pulmonar n Romnia era de 35,4%,
ea crescnd progresiv i ajungnd la 39,7% n 2003.
n rile din Estul Europei morbiditatea prin cancer bronhopulmonar (CBP) continu s
creasc, spre deosebire de rile occidentale i Statele Unite, unde se nregistreaz o uoar
reducere, care urmeaz abandonului fumatului.
Fumatul este concomitent factor de risc pentru ateromatoza sistemic i sistemul cardio-
vascular, ceea ce crete riscul operator al pacienilor cu COPD.
4. MORFOPATOLOGIE i PATOGENIE
Din punct de vedere anatomo-patologic: BPOC = bronit + emfizem
n BPOC se produce ngustarea cilor aeriene mici (cu diametrul sub 2 mm) prin dou
procese: procese inflamatorii care definesc bronita i distrugerea pereilor alveolari care,
mpreun cu hiperinflaia alveolar, definete emfizemul pulmonar.
BPOC este o boal complex, caracterizat nu numai prin inflamaie, dar i prin
remodelare tisular.
5. FIZIOPATOLOGIE
Actualmente, se consider c COPD nu este o boal limitat la nivel pulmonar, ci este
nsoit de efecte sistemice, care deseori sunt problemele clinice majore ale pacienilor.
Modelul COPD ca boal cu componente multiple capt din ce n ce mai mult teren.
Din punct de vedere fiziopatologic, n plmnul cu BPOC apare o amplificare a inegalitailor
raportului ventilaie-perfuzie (V/Q) n special prin distribuia neuniform a aerului inspirat; n
BPOC apare i o distribuie neuniform a perfuziei capilare pulmonare. Toate acestea duc n
timp la creterea rezistenei vasculare pulmonare, hipertensiune pulmonar i, n final,
insuficiena ini