managementul bolilor asociate · 20 ore emc – chestionar completat de medici cmdr – 10 credite...

IIuunniiee 22001155//wwwwww..bbmmjj..rrooVOLUM 22; Nr. 4; ISSN 1222-5835

5 credite CMR/abonament anual20 ore EMC – chestionar completat de mediciCMDR – 10 credite EMC/abonament anual10 ore EFC/abonament anualOBBCSSR – 5 credite EMC/abonament anual

Un produs

Managementulbolilor asociateconsumului de alcool

”intele terapeuticepentruhipertensiune

Cât de frecvente suntdivor’urile în rândulmedicilor ?

Indicii utile pentrudiagnosticarea rapid[ aatacului cerebral

Tuberculoza rezistent[la multiplemedicamente

198 ”inta optim[ a tensiunii arteriale sistolice, timpulscurs pân[ la intensificarea terapiei antihipertensive ;i celpân[ la începerea urm[ririi: studiu retrospectiv, popula’ional, de cohort[Wenxin Xu ;i colab.

>> EDITORIALE, p.188

199 Utilizarea antidepresivelor ;i riscul sinuciderii ;i altentativei de suicid sau de autov[t[mare în rândulpersoanelor cu vârste cuprinse între 20 ;i 64 de ani: studiu de cohort[ care a folosit o baz[ de date din asisten’a medical[ primar[ Carol Coupland ;i colab.


200 Divor’ul în rândurile medicilor ;i ale personalului sanitar din SUA: analiza datelor studiate din recens[mântDan P Ly ;i colab.


188 Ini’ierea ;i urm[rirea tratamentului pentru tensiunea arterial[ ridicat[Jonathan Mant, Richard J McManus>> CERCETARE, p.198

189 Se impun m[suri decisive împotriva revistelor rapace Jocalyn Clark, Richard Smith

191 Doctorii ;i divor’ulAmanda Howe>> CERCETARE, p.200

193 Sinuciderea doctorilor ancheta’i pentru verificarea capacit[’ii integrale de a-;i practica profesia Keith Hawton

194 Antidepresivele ;i risculde suicid Mark Sinyor, Amy H Cheung >> CERCETARE, p.199

196 Speciali;tii în tehnologii clinice Dror Ben-Zeev ;i colab.

KN ACEASTQ LUNQ

– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 5, 2015 | VOLUM 22

185 Pove;ti în imagini

Riscul de alergie la arahide poate fi redus cu pân[ la 80% prin includerea respectivului aliment în dieta bebelu;ilor

186 În urma anchetei "bani pentru trimiteri", efectuat[de The BMJ, GMC are în vedere luarea unor m[suri împotriva doctorilor

WWTTIIRRII EEDDIITTOORRIIAALLEE

pp..118866 pp..118899 pp..220000 pp..220055

îmbun[t[’irea practicii ;i luarea în comun a deciziilor, sus’ine Glyn Elwyn. Laurence Buckman, în schimb, se teme c[ ar putea s[ duc[ la o practic[ defensiv[ ;i s[ pericliteze rela’ia medic–patient

CONTROVERSE202 S[ fie, oare, o idee bun[

interzicerea fumatului în parcuri ;i în spa’ii deschise?Oricum, e un procedeu legal ;i utilizarea lui va stimula

OOPPIINNIIII

CCEERRCCEETTAARREE

SINTEZE CLINICE205 Evaluarea ;i

managementul bolilor asociate consumului de alcoolEd Day, Alex Copello, Martyn Hull

211 Tuberculoza rezistent[ la multiple medicamenteJames Millard ;i colab.

PRACTICQ MEDICALQINDICII UUTILE

117 Este acesta un ataccerebral?Graeme J Hankey, David J Blacker

GHIDURI CCLINICE

222 Sindromul colonului iritabil, la adul’i, în sistemul de îngrijire primar[: rezumat alghidurilor NICE actualizateCheryl Hookway ;i colab.

TESTAREA RRAYIONALQ

227 Investigarea sepsisului cu biomarkeriAnthony S McLean ;i colab.

230 Minerva

EEDDUUCCAAYYIIEE

pp..220022

Copyright © 2015 BMJPublishing Group Limited.De’ine toate drepturile. Nicio parte a publica’iei nupoate fi reprodus[, stocat[ori transmis[ sub nicio form[;i nici prin intermediulvreunui mijloc de comunicareelectronic ori mecanic,prin fotocopiere, înregistraresau în orice alte manier[,f[r[ ca, în prealabil s[ fiesolicitat[ în scris permisiuneaBMJ Publishing Group Limited.

Sinteze clinice, p.205

PUBLISHERValentin Tarus [email protected]

EDITORTraian Mih[escu [email protected]

DIRECTOR DE PUBLICA”IERoxana [email protected]

DIRECTOR COMERCIALMonica [email protected]

MARKETINGCristina [email protected]

PUBLICITATECiprian Dr[[email protected]

SECRETARIATRodica Dîr’u

ABONAMENTERaluca [email protected] [email protected]

PROIECTE INTERNA”IONALETudor Toma – Londra

TRADUCEREOana CauniiRaluca DeliuGianina LucaIoana M[rgineanuRoxana ”ucra

CONSULTANT PENTRULIMBA ROMÂNÃDoina Elena Cioac[

TEHNOREDACTARE :IEDITARE GRAFICÃDan Verman PFA

TIPOGRAFIEMaster Print SUPER OFFSET

Conf. Dr. Doru Mihai ANASTASIU (Timi;oara)Prof. Dr. Vasile ASTÃRÃSTOAE (Ia;i)Prof. Dr. Leonard AZAMFIREI (Târgu Mure;)Prof. Dr. Doina AZOICÃI (Ia;i)Prof. Dr. Petru BORDEI (Constan’a)Prof. Dr. Gheorghe BUMBU (Oradea)Prof. Dr. Anca BUZOIANU (Cluj Napoca)Prof. Dr. Nicolae CEAMITRU (Constan’a)Prof. Dr. Mircea CINTEZÃ (Bucure;ti)Prof. Dr. Coralia Adina COTORACI (Arad)Conf. Dr. Cristian GHEONEA (Craiova)Prof. Dr. Alexandru IRIMIE (Cluj Napoca)Prof. Dr. Petru-Adrian MIRCEA (Cluj Napoca)Conf. Dr. Silviu MORAR (Sibiu)Prof. Dr. Liana MO: (Arad)Prof. Dr. Aurel NECHITA (Gala’i)Prof. Dr. Laz[r ONISEI (Bra;ov)Prof. Dr. Doina Anca PLE:CA (Bucure;ti)Prof. Dr. Ion ROGOVEANU (Craiova)Prof. Dr. Ioanel SINESCU (Bucure;ti)

FORUM REDAC”IONAL

AADDRREESSAA PPEENNTTRRUU CCOORREESSPPOONNDDEENN””ÃÃ TARUS Media S.R.L.Bd. Metalurgiei nr. 78, cod 041836, sector 4, Bucure;tiTel/Fax: +40 21 321 01 90E-mail:[email protected]

PPLLAATTAA AABBOONNAAMMEENNTTUULLUUII PPEENNTTRRUUTTHHEE BBMMJJ –– EEDDII””IIAA ÎÎNN LLIIMMBBAA RROOMMÂÂNNÃÃCont în Lei nr.: RO08 VBBU 2511 BU05 6055 2701Volksbank – Sucursala NUSCO,beneficiar SC TARUS MEDIA S.R.L. (CUI:RO18379900)

TThhee EEddiittoorr,, TThhee BBMMJJFiona GodleeBBMMAA HHoouussee,, TTaavviissttoocckk SSqquuaarree,, LLoonnddoonn WWCC1HH 9JJRR Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7387 4410

Fax: +44 (0)20 7383 6418

BBMMAA MMEEMMBBEERRSS’ EENNQQUUIIRRIIEESS Email: [email protected]: +44 (0)20 7383 6955

BBMMJJ CCAARREEEERRSS AADDVVEERRTTIISSIINNGG Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7383 6531

DDIISSPPLLAAYY AADDVVEERRTTIISSIINNGG Email: [email protected] Tel: +44 (0)20 7383 6386

RREEPPRRIINNTTSSUK/Rest of worldEmail: [email protected]: +44 (0)20 8445 5825

USAEmail: [email protected]: + 1 (856) 489 4446

SSUUBBSSCCRRIIPPTTIIOONNSSBMA MembersEmail: [email protected]: +44 (0)20 7383 6955

Non-BMA MembersEmail: [email protected] Tel: +44 (0)20 7111 1105

OOTTHHEERR RREESSOOUURRCCEESS For all other contacts:

resources.bmj.com/bmj/contact-usFor advice to authors:

resources.bmj.com/bmj/authorsTo submit an article:

submit.bmj.com

The BMJ is published byBMJ Publishing Group Ltd,a wholly owned subsidiary of theBritish Medical Association.

• Factor de impactThe BMJ :16,3

(ISI Web of Science, 2014)

• Versiunea tip[rit[ a publica’iei britanice aparef[r[ întrerupere din anul 1840

• În mai 1995, The BMJ a devenit prima revist[ demedicin[ general[ accesibil[ ;i online: thebmj.com

• În mai 2013 s-a înregistrat cel mai mare num[r(1 365 786) de utilizatori unici ai thebmj.com

185

WTIRI


ZZoossiiaa KKmmiieettoowwiicczz THE BMJFotografia, realizat\ de Mark Bartleyde la Cambridge University HospitalsNHS Foundation Trust, surprinde ofemeie în vârst\ cu cifoz\. Afec]iuneapoate determina dureri de spate [i di-ficult\]i la respira]ie, iar uneori necesi-t\ tratament chirurgical.

Imaginea se num\r\ printre cele20 de câ[tig\toare ale competi]ieiWellcome Image Awards din acest an,care sunt expuse în 11 centre [tiin]ifi-ce, muzee [i galerii din Marea Britanie[i din SUA, de la Proiectul Eden, înCornwall, la Satrosphere, în Aber-deen, [i Massachusetts Institute ofTechnology’s Koch Institute, situat înapropiere de Boston.

Prezentarea premiilor actualei edi]iii-a revenit lui Adam Rutherford, cer-cet\tor [i crainic, care a f\cut partedin juriu. În opinia sa, "uluitoarea a-bunden]\ a imagisticii generate de [ti-in]\ este gr\itoare pentru materialeleinformative cu privire la cercetare [ine ajut\ s\ în]elegem concepte adeseaabstracte, neavând doar rolul de areda fiecare aspect miniatural, ci [i peacela de a furniza cuno[tin]e desprevia]\, moarte, sex [i boal\: fundamen-tele artei dramatice [i ale artei."AA ssee vveeddeeaa wwwwww..wweellllccoommeeiimmaaggeeaawwaarrddss..oorrgg//

//aabboouutt//nneexxtt--aawwaarrddss..

Telling stories with imagesCita’i articolul ca: BMJ 2015;350:h973

PPoovvee;;ttii îînn iimmaaggiinnii

ZZoossiiaa KKmmiieettoowwiicczz THE BMJConform datelor ob]inute în cadrulunui trial randomizat, la copiii cu riscde alergii alimentare poate fi preveni-t\ apari]ia alergiei la arahide incluzân-du-le în dieta lor cam dup\ împlinireavârstei de [apte luni.

Exper]ii au spus c\ rezultatele sunt"conving\toare" [i c\ studiul "arat\clar c\ acum putem face ceva pentrua contracara tendin]a de cre[tere aprevalen]ei alergiei la arahide."

În ultimul deceniu s-a constatat, înrândul copiilor din ]\rile dezvoltate,

dublarea [i apoi stabilizarea la1,4–3,0% a prevalen]ei aces-tui tip de alergie, careconstituie principala cauz\de producere a anafilaxiei [ia deceselor provocate de alergiile ali-mentare.

Cercet\torii din Marea Britanie [idin SUA au observat c\, la copiii e-vrei din Londra nehr\ni]i, în primiiani de via]\, cu alimente ce con]ineauarahide, prevalen]a alergiei la acesteaera de zece ori mai mare decât lasemenii lor din Israel, c\rora astfel de

alimente încep s\ le fie date,de obicei, de pe la vârstade [apte luni. Ca urmare,au realizat trialul LearningEarly about Peanut Aller-

gy (LEAP – S\ înv\]\m din timp des-pre alergia la arahide) pentru a vedeadac\ o atare alergie ar putea fiprevenit\ prin introducerea precoce aarahidelor în dieta copiilor cu risc, iarrezultatele au fost publicate în NewEngland Journal of Medicine.

Per total, 640 de bebelu[i cu vârstecuprinse între patru [i 11 luni, care

RRiissccuull ddee aalleerrggiiee llaa aarraahhiiddee ppooaattee ffii rreedduuss ccuu ppâânn[[llaa 80% pprriinn iinncclluuddeerreeaa rreessppeeccttiivvuulluuii aalliimmeenntt îînnddiieettaa bbeebbeelluu;;iilloorr

aveau eczem\ sever\, alergiela ou sau ambele afec]iuni,au fost distribui]i în dou\ co-horte, în func]ie de rezultate-le unui test cutanat prin în]e-pare (skin prick) cu extractede arahide: cei f\r\ nicio re-ac]ie (530) [i cei la care ap\-ruse un halou cu diamterulde 1–4 mm (98). Ulterior, su-biec]ii au fost distribui]i pen-tru a consuma sau a evitaarahidele pân\ la vârsta de60 de luni. Au fost exclu[i ceicu halou mai mare de 4 mm.

Copiii din grupul hr\nit cuarahide au primit s\pt\mâ-nal cel pu]in 6 g de protein\din aceast\ surs\ alimentar\, preferat\fiind o gustare numit\ Bamba, pre-parat\ din unt de arahide [i porumbexpandat, iar cei c\rora nu le-a pl\cutaceasta puteau s\ m\nânce în locul eiunt de arahide.

Din totalul celor 530 de bebelu[i lacare testul pentru alergia la arahideefectuat la începutul studiului nu afost pozitiv, 13,7% dintre cei care auevitat s\ consume arahide [i 1,9% din-tre cei care le-au mâncat au devenitalergici la ele pân\ la vârsta de 60 deluni – o reducere cu 86,1% a risculuirelativ.

În rândul celor 98 de subiec]i pozi-tivi pentru alergia la arahide la înce-putul studiului, 35,3% dintre cei carele-au evitat [i 10,6% dintre cei carele-au mâncat erau alergici la vârsta de60 de luni – o sc\dere cu 70% a riscu-lui relativ.

Într-un comentariu pe marginea cer-cet\rii în cauz\, exper]ii alergologi dinSUA au sus]inut c\, urmare a cre[terii"alarmante" a alergiilor la arahide [i arezultatelor conving\toare ob]inute,este necesar s\ apar\ cât mai curândnoi ghiduri privitoare la includereaarahidelor în dietele sugarilor.

Ei au mai spus c\ r\mânf\r\ r\spuns unele întreb\riîn leg\tur\ cu alergia la ara-hide [i cu modalitatea opti-m\ de rezolvare a afec]iunii(de exemplu, cât\ protein\din arahide trebuie s\ m\-nânce copiii [i pentru câttimp), dar au recomandatca bebelu[ilor cu vârste în-tre patru [i opt luni, suspec-ta]i a avea risc de apari]ie aunei atari alergii, s\ li seefectueze un test cutanatprin în]epare cu arahide, iardac\ rezultatul este negativ,s\ le fie incluse în diet\, detrei ori pe s\pt\mân\, pe

durata a minimum trei ani, 2 g de pro-tein\ din arahide. Tot ei precizeaz\ c\to]i copiii cu rezultate u[or pozitive(halou sub 4 mm) este bine s\ fie tes-ta]i în prezen]a unui medic cu ex-perien]\ în provoc\rile alimentare, iarcelor care nu reac]ioneaz\ s\ li se in-troduc\ în alimenta]ie arahide.

Risk of peanut allergy can be reducedby 80% by including peanuts in infantdietsCita’i articolul ca: BMJ 2015;350:h1001

WTIRI

186 – Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 5, 2015 | VOLUM 22

Efectele alergiei la arahide au fost elocvent ar[tate în cadrul unui episod alserialului The Big Bang Theory, când Howard Wolowitz (dreapta) a mâncatun baton cu arahide

JJoonnaatthhaann GGoorrnnaallll LONDRAUK General Medical Council (Cole-giul Medicilor din Marea Britanie) areîn vedere luarea unor m\suri împo-triva doctorilor din practica privat\care au trimis pacien]ii la spitale înschimbul unor sume de bani sau alaltor stimulente.

{tirea apare în urma unui recentmaterial publicat în The BMJ, ce dez-v\luia c\ lan]urile spitalice[ti particu-lare au "cump\rat" trimiteri c\tre ser-viciile lor oferindu-le medicilor o lar-g\ gam\ de stimulente, de la gratuit\]icu privire la spa]ii pentru birouri [i su-port administrativ pân\ la pl\]i în nu-

ÎÎnn uurrmmaa aanncchheetteeii ""bbaannii ppeennttrruu ttrriimmiitteerrii"",, eeffeeccttuuaatt[[ddee TThhee BBMMJJ,, GGMMCC aarree îînn vveeddeerree lluuaarreeaa uunnoorr mm[[ssuurriiîîmmppoottrriivvaa ddooccttoorriilloorr

WTIRI

187– Ediyia kn limba romŒnq | Nr. 5, 2015 | VOLUM 22

merar [i beneficii pe baz\ de comi-sion.

"GMC ia foarte în serios problemaconflictelor de interese," a declaratNiall Dickson, director executiv al fo-rului de reglementare, în replic\ la in-forma]iile f\cute publice de The BMJ.

Prin ghidul s\u Good Medical Practice(Practica Medical\ Corect\), GMC leinterzice doctorilor s\ accepte "oricestimulent, cadou ori gest de bun\vo-in]\ ce ar putea s\ afecteze (sau doarlas\ o atare impresie) modul în carefie recomanda]i pacien]ilor prescrip-]ii, tratamente ori trimiteri la consul-turi de specialitate, fie autoriza]i ser-viciile destinate acestora." Medicii ca-re încalc\ ghidul, a sus]inut Dickson,au fost sanc]iona]i prin suspendarea

sau pierderea dreptului de liber\practic\.

Ancheta întreprins\ de The BMJ adescoperit c\, în 2012, o renumit\firm\ de asigur\ri a pus la dispozi]iaGMC un dosar cu dovezi ce atest\faptul c\, de[i astfel de practici erauobi[nuite, forul de reglementare nu aluat nicio m\sur\. Noi date probatoriicu privire la utilizarea stimulentelorpentru trimiteri au ie[it la iveal\ anultrecut, în timpul unei investiga]ii efec-tuate în pia]a asisten]ei medicale pri-vate de c\tre Competition andMarkets Authority (Autoritatea pen-tru Competi]ie [i Pia]\) care, în oc-tombrie 2014, a emis un ordin de in-terdic]ie a folosirii unor astfel de sti-mulente.

În declara]ia anterioar\ c\tre The BMJ,GMC a afirmat c\ nu a reu[it s\ ac]io-neze pe baza rezultatelor dosarului,deoarece au fost ridicate doar "pro-bleme generale despre stimulente [itrimiteri" [i nu s-a f\cut nicio acuza]iecu privire la cazuri concrete.

Actualmente, îns\, GMC a declaratc\ solicit\ consiliere legal\ pentru adecide dac\ se impune luarea vreunorm\suri.

GMC considers action againstdoctors after BBMMJJ "cash for referrals"investigationCita’i articolul ca: BMJ 2015;350:h620

Traducere: Dr. Raluca Deliu

O ANALIZÃ REALISTÃ

P[reri de r[u

Spre sfâr;itul anului trecut am omis un mesaj din agenda zilnic[ ;i nui-am telefonat unui pacient care avea probleme. În aceea;i dup[amiaz[ a fost internat în spital ;i dup[ dou[ zile a murit.

La un anumit nivel, acesta este un e;ec al sistemului ;i un exempluclasic de "Model al ;vai’erului", conceput de James Reason, cesugereaz[ c[, pentru a avea loc un accident, este obligatoriu ca o seriede evenimente s[ se deruleze într-o ordine ;i o manier[ specifice.Autorul descrie e;ecurile individuale ca pe ni;te g[uri în mai multebuc[’i separate de ;vai’er, sistemul fiind comparat cu o gr[mad[ defelii de ca;caval suprapuse. Fiecare gaur[ reprezint[ o situa’ie cepoate genera un insucces sau un accident, dar ea poate fi evitat[dac[ g[urile din stratul urm[tor sunt în locuri diferite(BMJ 2000;320:768-70, doi:10.1136/bmj.320.7237.768).

Incapacitatea mea de a vedea mesajul a fost o gaur[ important[,dar în acea zi au e;uat ;i celelalte sisteme ale noastre. Niciunul dintreceilal’i medici din cl[dire nu au observat c[ nu se r[spunsese lamesajul respectiv, iar cei de la recep’ie nu au reu;it s[ surmontezeproblema. Pe de o parte, a fost un accident ce st[tea s[ se întâmple,dar pe de alt[ parte, înregistr[m circa 4 000 de mesaje pe an, iaracesta a fost, de departe, cel mai serios incident în cei 25 de ani aimei de practic[.

A;a cum v-a’i putea a;tepta, s-a tot discutat, foarte serios, cu privirela ceea ce trebuie f[cut din punct de vedere organizatoric, dar altuleste subiectul relat[rii mele; nu m[ refer la e;ecul sistemului nostru, cila consecin’ele emo’ionale – pentru c[ prima mea reac’ie a fost s[urmez procedura, îns[ pentru familia pacientului, prioritar[ a fostnevoia de suport emo’ional.

Fiul pacientului decedat a fost sunat curând dup[ producereaevenimentului, dar a devenit imediat clar c[ furia lui, justificat[,

declan;at[ de aflarea ve;tii, nu putea fi potolit[ de explica’iiledetaliate ale procedurii, iar dup[ exact trei luni de-atunci mi-am datdintr-o dat[ seama c[, pur ;i simplu, nu-i spusesem cu destul[ t[riesau de suficiente ori cât de r[u îmi p[rea de ceea ce se întâmplase.

Convins fiind c[ se va ajunge, inevitabil, la o plângere oficial[, i-amsugerat fiului c[ aceasta ar fi solu’ia, trimi’ându-i un nou e-mail, îns[mi-am început mesajul astfel: "În primul rând, a; vrea s[-mi exprimînc[ o dat[, personal ;i cu toat[ sinceritatea, regretele – îmi pare r[uc[ ultimele zile ale tat[lui dumneavoastr[ au fost a;a de dureroase;îmi pare r[u c[ sunte’i cu to’ii atât de îndurera’i; îmi pare r[u c[ n-amfost al[turi de dânsul în acea zi ;i c[ serviciile noastre v-audezam[git."

Dup[ zece ore am primit urm[torul r[spuns: "Mul’umesc pentrumesaj. Paragraful în care v[ afirma’i p[rerile de r[u a contat pentrumine enorm ;i nu g[sesc cele mai potrivite cuvinte ca s[ exprim exactce simt. Am sentimentul c-am dobândit ceea ce mi-am doritîntotdeauna s[ aib[ ;i tat[l meu. Trebuie s[ fii un om cinstit ;i curajosca s[ spui c[-’i pare r[u, mai cu seam[ în lumea în care tr[im, a;a c[vreau s[ v[ mul’umesc, la rândul meu, ;i s[-mi exprim respectul.Sunt realmente dornic s[ colaborez cu clinica dumneavoastr[,ocupându-m[ de g[sirea unei c[i de îmbun[t[’ire a procedurilor pecare le folosi’i ;i sper c[ demersul meu va fi perceput ca o modalitateconstructiv[ ;i necesar[ de abordare a problemelor ce au dus lamoartea tat[lui meu. A;tept cu interes ve;ti din partea conduceriiclinicii, atunci când ve’i fi gata s[ începem."

JJaammeess AA HHeeaatthhccoottee general practitioner, South View Lodge Surgery,South View, Bromley, UKjjhheeaatthhccoottee@@ddooccttoorrss..oorrgg..uukk

AALLLL TTHHIINNGGSS CCOONNSSIIDDEERREEDDSSoorrrryySe va cita ca:BMJ 2011;343:d6812

TTrraadduucceerree: Dr. Roxana ”ucra

EDITORIALE


EDITORIALEVersiunea complet[ a articolelor prezentate în aceast[ rubric[ este disponibil[ pe thebmj.com

JJoonnaatthhaann MMaanntt professor, Primary Care Unit,Department of Public Health and Primary Care, University of Cambridge jjmm667777@@mmeeddsscchhll..ccaamm..aacc..uukkRRiicchhaarrdd JJ MMccMMaannuuss professor, NuffieldDepartment of Primary care Health Sciences,University of Oxford

Tensiunea arterial\ (TA) crescut\ este,în întreaga lume, principalul factor derisc pentru apari]ia bolilor.1 Unele as-pecte ale managementului hiperten-siunii (HTA) sunt sus]inute de doveziconcludente furnizate de trialuri con-trolate, randomizate, în timp ce alteler\mân sub semnul incertitudinilor. Înarticolul corelat,2 Xu [i colab. au în-cercat s\ l\mureasc\ la ce prag al ten-siunii arteriale este necesar s\ fie in-tensificat tratamentul, când se impu-ne modificarea lui dup\ înregistrareaunei TA crescute [i la cât timp dup\intensificarea terapiei trebuie m\sura-t\ din nou TA?

Pentru a realiza o cohort\ de adul]icu diagnostic de HTA, autorii cita]i aufolosit o baz\ de date extins\ a înre-gistr\rilor electronice din eviden]a asis-ten]ei primare britanice, The HealthImprovement Network (THIN –Re]eaua de Îmbun\t\]ire a S\n\t\]ii).Pentru fiecare pacient, ei au împ\r]itdatele în trei perioade de timp: unade ini]iere a terapiei, de cel pu]in 12luni, pentru a stabili caracteristicile debaz\; alta de tratament, de 10 ani, dincare au fost estima]i trei parametricheie (pragul de intensificare, timpulde intensificare [i durata urm\ririi du-p\ intensificare); [i o a treia, de eva-luare a rezultatelor, care a continuat

pân\ când fie a avut loc un eveniment(de sorginte cardiovascular\ sau de-ces de orice cauz\), fie a încetat urm\-rirea. Elegantul protocol de lucru le-apermis cercet\torilor s\ r\spund\ laîntreb\ri importante, f\r\ s\-i condu-c\ spre studii prospective ori trialuricontrolate, randomizate.

R\mân controversate pragurile ten-siunii arteriale pentru care se reco-mand\ tratament. Conform datelorobserva]ionale, cu cât este mai mic\TA sistolic\ (TAS), cu atât este maisc\zut riscul de boal\ cardiovascu-lar\, cel pu]in pân\ la 110 mm Hg.3

Metaanaliza datelor din trialuri su-gereaz\ c\ efectul sc\derii tensiuniiarteriale este independent de TA ba-zal\.4 Trialurile recente privitoare lavalorile-]int\ mai mici nu au ar\tat,

îns\, niciun beneficiu, nici chiar la pa-cien]ii cu risc mai accentuat.5 Ca ur-mare, niciun ghid clinic pentru HTAnecomplicat\ nu indic\ tratamentpentru pragurile sub 140 mm Hg, iarunele au relaxat controlul valorilor--]int\.6, 7 Între ghidurile interna]ionaleexist\ varia]ii în privin]a prescrieriimedica]iei, unele considerând-o util\tuturor celor care au o TAS între 140[i 160 mm Hg (HTA stadiul I), iar al-tele, doar persoanelor cu risc cardio-vascular crescut, trialurile controlate[i randomizate furnizând, deocam-dat\, prea pu]ine date concludente însprijinul unui atare prag terapeutic.6, 8

Intensitatea tratamentuluiXu [i colab. nu au g\sit nicio dovad\a vreunui beneficiu clinic asociat cuun prag al intensific\rii situat cu multsub 150 mm Hg, dar recunosc c\ eposibil s\ nu aib\ capacitatea necesa-r\ detect\rii unui efect slab.2 Din per-spectiva ambelor ghiduri se poateconsidera c\ datele lor au un rol pro-bator – atest\ beneficiul corelat cutratarea HTA stadiul I, dar nu neap\-rat într-o m\sur\ atât de mare încât s\surmonteze inconvenientul costurilor– ce pot fi substan]iale – implicate detratarea acelui singur adult din 12 cuHTA necomplicat\ stadiul I.9

Cât de repede trebuie s\ intensifi-c\m tratamentul pentru TA crescut\?Este oportun\ o oarecare amânare,date fiind variabilitatea tensiunii arte-riale [i necesitatea de a confirma c\

IInnii’’iieerreeaa ;;ii uurrmm[[rriirreeaa ttrraattaammeennttuulluuii ppeennttrruu tteennssiiuunneeaa aarrtteerriiaall[[rriiddiiccaatt[[Temporiz[rile sunt asociate cu rezultate mai proaste pentru pacien’i

EDITORIALE


este într-adev\r ridicat\, fie prin m\-sur\tori repetate în timp, fie prin con-trolul ambulatoriu al TA, conform re-comand\rilor f\cute de National Insti-tute for Health and care Excellence(Institutul Na]ional pentru S\n\tate [iExcelen]\ în Îngrijire).8 Actuala ana-liz\ sugereaz\ c\ procedura de confir-mare trebuie s\ fie finalizat\ în decursde [ase s\pt\mâni.

Când se impune o nou\ m\surare aTA dup\ intensificarea tratamentului?Dup\ o s\pt\mân\, efectul maxim desc\dere a TA este atins într-o propor-]ie de 50%, iar dup\ patru s\pt\mâniintegral,10 ceea ce concord\ atât cu fe-reastra de 2,7 luni, observat\ de Xu [icolab. înainte de-a începe s\ creasc\riscurile de producere a unor eveni-mente cardiovasculare sau a decesu-lui, cât [i cu dovezile [tiin]ifice referi-toare la eficien]a îngrijirii [i urm\ririistructurate.11

Pentru a reu[i s\ interpret\m adec-vat rezultatele ob]inute de autorii ci-ta]i trebuie s\ ]inem cont de limit\rilecercet\rii observa]ionale [i ale utiliz\-rii înregistr\rilor electronice din me-dicina primar\. Probabil c\ intensita-tea asocierii dintre expunere [i rezul-tat a fost subestimat\, dat fiind faptulc\ exactitatea codific\rii evenimen-telor cardiovasculare [i a informa]i-ilor privitoare la TA din aceast\ baz\

de date a fost, mai mult ca sigur,inferioar\ celei caracteristice studiilorprospective de cohort\; în plus, redu-cerea tensiunii arteriale are un efectmai slab asupra mortalit\]ii generaledecât asupra evenimentelor vascula-re.12 Exist\ posibilitatea produceriiatât a unor erori prin indica]ie – pra-gurile sau sincronizarea tratamentului[i a urm\ririi sunt influen]ate de ca-racteristicile pacien]ilor ce nu au fostm\surate sau pentru care nu s-a efec-tuat nicio ajustare – cât [i prin cali-tatea îngrijirii – deciziile cu privire laintensificare [i sincroniz\ri pot fiasociate cu alte aspecte ale asisten]eimedicale generale furnizate de cabi-netul în a c\rui eviden]\ se afl\ paci-entul. În fine, poate c\ [i alegerea pa-cientului a influen]at decizia de a nuintensifica tratamentul, dar acest as-pect nu va fi interpretat în cazul defa]\.

Pot fi desprinse, îns\, mesaje utileatât pentru medicii generali[ti cât [ipentru pacien]i. Pentru primii, studiulîn spe]\ ofer\ unele date concludenteîn privin]a pragurilor terapeutice re-comandate de ghidurile în vigoare [isubliniaz\ rolul coordon\rii în stabi-lirea diagnosticului de HTA, intensi-ficând tratamentul când tensiuneaarterial\ r\mâne deasupra ]intei [iprogramând ulterior urm\rirea. Con-

secin]ele iner]iei clinice sunt clar ilus-trate – 60% dintre subiec]ii studiuluirealizat de Xu [i colab. au a[teptatpeste 18 s\pt\mâni pentru intensifi-carea tratamentului, ceea ce s-a core-lat cu o cre[tere de circa 20% a dece-selor sau a evenimentelor cardiovas-culare.

O modalitate de îmbun\t\]ire a re-ceptivit\]ii fa]\ de pragurile ghidu-rilor o constituie, al\turi de interven-]ia oportun\ [i de urm\rire, oferireaunui plus de control pacien]ilor. Ceicare î[i autogestioneaz\ HTA ob]invalori ale TA mai mici decât cei c\ro-ra le este furnizat\ asisten]a obi[nuit\,iar persoanele care doar se urm\rescsingure de]in [i un control mai bun altensiunii lor arteriale.13, 14 În unit\]ileslab dotate, unde accesul la asisten]aprimar\ este limitat, pentru tratareahipertensiunii pot fi utile [i combina-]iile medicamentoase cu doze fixe,administrarea lor fiind în m\sur\ s\scurtcircuiteze imperativul intensifi-c\rii ulterioare a tratamentului.15

IInniittiiaattiioonn aanndd ffoollllooww--uupp ooff ttrreeaattmmeenntt ffoorrhhiigghh bblloooodd pprreessssuurree Delays are associated with worse outcomesfor patients

Cita’i articolul ca: BMJ 2015;350:h167

CERCETARE, p.198


JJooccaallyynn CCllaarrkk executive editor and assistantprofessor of medicine, International Centre forDiarrhoeal Disease Research (icddr,b), Dhaka,Bangladesh and University of Toronto, Canada jj..ccllaarrkk@@uuttoorroonnttoo..ccaa RRiicchhaarrdd SSmmiitthh chair, Patients Know Best,London, UK

Ascensiunea rapid\ a revistelor rapa-ce – publica]ii ce percep taxe mari f\-

r\ s\ furnizeze servicii editoriale fer-me – a creat ceea ce unii denumesc oer\ a [antajului academic.1 Pentru a-[i recruta articolele recurg la e-mail--uri "spam" [i la tehnici de marketingagresive, promi]ând contra-cost ana-lize rapide [i publicare cu acces liber[i nerestric]ionat ("open access").

Controlul calit\]ii este slab sau lipse[-te cu des\vâr[ire [i nu exist\, practic,niciun fel de transparen]\ cu privirela ac]iuni sau la taxe. Urm\resc câ[ti-gul financiar [i corup comunicarea in-forma]iilor [tiin]ifice. Principalele lorvictime sunt institu]iile [i cercet\toriidin ]\rile cu venituri mici [i mijlocii.

SSee iimmppuunn mm[[ssuurrii ddeecciissiivvee îîmmppoottrriivvaa rreevviisstteelloorr rraappaaccee Victimele lor sunt cercet[torii din ’[rile cu venituri mici ;i mijlocii, dar ripostatrebuie s[ aib[ un caracter universal

EDITORIALE


A sosit momentul s\ ac]ion\m, nudoar s\ ne plângem de acest feno-men.

Din p\cate, o astfel de publicistic\este confundat\, de regul\, cu cea detip "open access", care a adus bene-ficii incomensurabile comunic\rii [ti-in]ifice, oferind tuturor posibilitateade a vedea orice studiu [i de a-l reu-tiliza în multe scopuri, folosind toatepracticile etice [i profesionale asocia-te cu standardul de publicare a infor-ma]iilor [tiin]ifice. Publicistica rapacenu numai c\ nu respect\ decât în mi-c\ m\sur\ ori deloc standardele dindomeniu, ci solicit\ [i bani pentru pu-blicare. În contextul modelelor tradi-]ionale, bibliotecarii erau cump\r\-tori sofistica]i ai abonamentelor la re-viste, dar în cel al noului sistem, mul]icercet\tori nu au posibilitatea de adistinge singuri publica]iile onorabilede cele rapace. Committee on Pu-blication Ethics (Comitetul pentruEtica Public\rii) [i alte foruri speciali-zate ofer\ consiliere.2

Termenul de reviste rapace a fostcreat de Jeffrey Beall de la Universi-tatea din Colorado, care men]ine con-travenientele pe a[a-numita "lista luiBeall".3 Autorul sus]ine c\ num\rulcelor care se ocup\ de publicarea lora crescut de la 18, în 2011, la aproape700, în 2015.3 Majoritatea sunt origi-nari din ]\ri cu venituri mici [i medii,cu prec\dere India, Pakistan [i Nige-ria, cu toate c\, adesea, pretind c\ auadresa în SUA sau în Marea Britanie.4

Prin denumirile pe care le au, aseme-nea reviste nu sunt prea u[or de deo-sebit de cele aproximativ 20 000 depublica]ii autentice.

Autorii din mediul universitar pri-mesc s\pt\mânal e-mail-uri în caresunt solicita]i s\-[i publice lucr\rile înastfel de reviste sau s\ fac\ parte fiedin grupul lor de referen]i speciali-za]i, fie din comitetul redac]ional.Majoritatea le [terg, pur [i simplu, în-s\ unii cad în plasa lor. O recent\ ana-

liz\ a paternit\]ii articolelor din revis-tele biomedicale a sesizat o mai mareprobabilitate ca, fa]\ de autorii artico-lelor ap\rute în publica]ii "open ac-cess" reputate, cei ai lucr\rilor ap\-rute în revistele rapace s\ fie tineri [ioriginari din ]\ri în curs de dezvol-tare, mai ales din Asia de Sud.4 Cons-tatarea nu este surprinz\toare deoare-ce, chiar dac\ [i unii, [i al]ii sunt su-pu[i acelora[i presiuni legate de pu-blicare, autorii din statele cu veniturimici [i mijlocii adesea nu beneficiaz\de îndrumarea, ajutorul [i mentoratulcelor din ]\rile dezvoltate. În mod pa-radoxal, costul nu este un obstacolreal, fiindc\ revistele rapace solicit\taxe "destul de mici" [i multe organi-za]ii din statele în curs de dezvoltaresunt finan]ate extern de c\tre dona-tori care impun publicarea lucr\rilorde cercetare în reviste "open access".

Cercetare ;tiin’ific[ pierdut[Articolele din revistele rapace, de[isunt puse la dispozi]ia publicului peinternet, nu sunt indexate în sistemede biblioteci consacrate, nu pot fi g\-site prin c\ut\ri standard, iar cititoriiexperimenta]i [i autorii sintezelor sis-tematice vor fi precau]i în privin]a ci-t\rilor din asemenea surse. Ca urma-re, cercetarea e pierdut\. Posibilitatea

detect\rii ei permite cre[terea vizibi-lit\]ii activit\]ii [tiin]ifice desf\[uratede institu]iile din statele în curs dedezvoltare [i a problemelor, de obiceineglijate, ale sudului, dar este impor-tant\ [i pentru finan]atori, care se a[-teapt\ s\-[i recupereze investi]ia încercetare.

A[adar, cei care se ocup\ de publica-rea revistelor rapace submineaz\ acti-vitatea fundamental\ de generare adatelor [tiin]ifice necesare îmbun\t\-]irii s\n\t\]ii globale, polueaz\ cuantu-mul de dovezi pe care se bazeaz\practica clinic\ [i politicile de s\n\tatepublic\, iar Beall5 subliniaz\ c\, dat\fiind superficialitatea ori chiar absen]asistemelor de evaluare, astfel de revistepot fi "rezervoare de practici gre[ite",cum sunt, de pild\, plagiatul, falsifica-rea datelor [i manipularea imaginilor.

Înfrângerea publica]iilor rapace nuva fi u[oar\. Existen]a lor va d\inuicât timp vor putea s\ fac\ bani, iardac\ e-mail-urile pe care le expediaz\vor avea r\spunsuri mai pu]ine, pur [isimplu vor trimite [i mai multe. Poatec\ nu fac nimic ilegal dar, chiar [i încazul unor contraven]ii, pare impro-babil s\ se ob]in\ o reac]ie adecvat\pe cale juridic\.

A[adar, este necesar s\ se soliciteluarea unor m\suri. Primul pas îl con-stituie intensificarea inform\rii cu pri-vire la problema în spe]\, ceea ce pre-supune implicarea serioas\ a editori-lor [i a publica]iilor de referin]\. Pân\în prezent au ap\rut pu]ine materialecu acest subiect. Lista lui Beall e util\,dar actualizarea ei este dificil\: revis-tele rapace se înmul]esc rapid, uneleexistând de numai câteva s\pt\mâni;4

în plus, nu-i include pe unii dintreeditorii slabi, recent lansa]i pe pia]\care, chiar dac\ nu îndeplinesc crite-riile lui Beall, trebuie privi]i cu suspi-ciune. Deloc surprinz\tor, cei care seocup\ de publicarea revistelor rapaceîncearc\ s\ discrediteze lista lui Beall[i multe publica]ii "open access" legi-

Coruperea comunic[rii datelor ;tiin’ifice

EDITORIALE


time [i-au exprimat îngrijorarea cuprivire la atitudinea lui împotriva sis-temului de acces nerestric]ionat în ge-neral.6, 7 Exist\ o list\ util\ a revistelor"open access" de referin]\, Directory ofOpen Access Journals (DirectoratulRevistelor cu Acces Liber) dar, din p\-cate, nici ea nu este pe deplin sigur\.

Listele sunt importante, dar prin-cipalul r\spuns trebuie s\-l dea cerce-t\torii [i institu]iile lor, cu sprijinulpartenerilor [i al finan]atorilor. Se im-pune ca, în ]\rile cu venituri mici [imijlocii, centrele [tiin]ifice s\ îmbu-n\t\]easc\ supravegherea, educa]ia [i

mentoratul necesare pentru a opti-miza modul în care se public\, maiales în rândurile cercet\torilor în-cep\tori. Este neap\rat nevoie de sta-bilirea unor ghiduri [i cerin]e clarepentru publicarea rezultatelor [tiin-]ifice în reviste legitime. Probabil c\ar trebui s\ li se cear\ autorilor s\apeleze la un for central, pentru a l\-muri la ce revist\ inten]ioneaz\ s\-[itrimit\ lucrarea, [i s\ li se permit\doar adresarea c\tre publica]ii de re-ferin]\.

Revistele rapace sunt înc\ o proble-m\ ce genereaz\ prejudicii dispropor-

]ionate persoanelor din ]\rile cu veni-turi mici [i mijlocii, iar r\spunsul de-pinde, în principal, de institu]iile lo-cale, dar este important ca finan]a-torii, societ\]ile [tiin]ifice [i publica-]iile reputabile din statele dezvoltates\-[i ofere întregul sprijin.

FFiirrmm aaccttiioonn nneeeeddeedd oonn pprreeddaattoorryy jjoouurrnnaallss They’re harming researchers in low andmiddle income countries most, buteveryone must fight back


Traducere: Dr. Ioana M\rgineanu

AAmmaannddaa HHoowwee professor of primary care,Norwich Medical School, University of East Anglia, Norwich NR4 7TJ, UKAAmmaannddaa..HHoowwee@@uueeaa..aacc..uukk

Într-un num\r recent al The BMJ, unamplu studiu transversal realizat de Ly[i colab. arat\ c\, fa]\ de alte categoriide profesioni[ti din sistemul de s\n\ta-te [i de marea mas\ a popula]iei, docto-rii din SUA au un risc de divor] com-parabil sau mai mic.1 Autorii recunoscnumeroase limit\ri ale cercet\rii lor –a[a cum se întâmpl\ în cazul multorstudii, nu exist\ nicio component\ cali-tativ\ cu ajutorul c\reia s\ se explorezece anume a generat statistica respectiv\[i niciun fel de date privitoare fie lacalitatea mariajului (ce ar putea explicarezultatele), fie la specialit\]ile medica-le sau la corela]ia dintre frecven]a cres-cut\ a divor]urilor [i faptul c\ ambiiparteneri sunt doctori. Cert este, îns\,c\ probabilitatea de a divor]a este maimare în rândul medicilor de sex femi-nin [i c\, în cazul lor, riscurile cre[teaupropor]ional cu num\rul orelor de lucru.

Fiecare dintre statisticile prezentateare la baz\ povestea unui om, ce pre-

supune, de obicei, vise neîmplinite,suferin]e (incluzându-le pe cele ce ser\sfrâng asupra copiilor) [i pierderimateriale. Când so]ul [i so]ia suntdoctori, una din patru c\snicii se des-tram\ prin separare oficial\, ceea cenu prea constituie un prilej de satisfac-

]ie; iar situa]ia este [i mai dramatic\ încazul asisten]ilor medicali, în rândulc\rora e[ueaz\ una din trei c\s\torii.

Poate c\ durabilitatea mariajelordoctorilor a sc\zut [i ca urmare aschimb\rilor produse la nivelul struc-turii [i func]iilor societ\]ii – s-a termi-nat cu "so]ia care st\ acas\"; înschimb, ambii parteneri lucreaz\, în-cercând s\ fac\ fa]\ atât obliga]iilorcasnice cât [i celor profesionale; înplus, în schemele de personal apar totmai multe pozi]ii de medic ocupatede femei, care sunt supuse acelora[ipresiuni ca [i colegii lor b\rba]i.

Exist\ [i dificult\]i de ordin practic.Studiul realizat de Ly [i colab. nu areîn vedere mobilitatea în câmpul mun-cii, de[i se [tie c\ unele cupluri se str\-duiesc s\ g\seasc\ solu]ii de armo-nizare a carierelor [i c\ e posibil caserviciile în locuri diferite, rela]iile nu-mai de weekend [i navetele s\ ten-sioneze atmosfera familial\, mai alescând sunt la mijloc [i copiii.

{i mai sunt solicit\ri în plan psi-hologic. Practicarea medicinei impli-

DDooccttoorriiii ;;ii ddiivvoorr’’uull Toate statisticile sunt întemeiate pe o poveste personal[ – de obicei, despre viseneîmplinite, suferin’e ;i pierderi materiale

Timpul petrecut în mod con;tient cu partenerulpoate fi vital

MA

LCO

LM W

ILLE

TT

EDITORIALE


c\ un nivel ridicat de cerin]e intelec-tuale, responsabilitate [i risc, fiindasociat\ cu rate ale problemelor des\n\tate mental\ [i de abuz de sub-stan]e mai mari decât alte profesii.2 Înmod cert, tensiunile ce apar ca ur-mare a încerc\rii de-a oferi servicii decalitate în-tr-un mediu imprevizibil,men]inând nealterate obliga]iile fa]\de pacien]i, colegi [i familie, solicit\intens c\sniciile medicilor, chiar dac\situa]ia nu este mai "grav\" decât înalte grupe profesionale din cadrulsociet\]ii.

Constatarea c\, în rândul femeilordoctori]e, ratele de divor] sunt directpropor]ionale cu num\rul de ore lu-crate este, iar\[i, neexplicat\ de me-todele folosite în studiu. Detalii cuprivire la acest subiect pot fi furnizatede alte cercet\ri [i ipoteze. Feminiza-rea for]ei de munc\ este un fenomenrecent, iar societatea se a[teapt\ cafemeile s\-[i plieze comportamentuldup\ mediul în care activeaz\ – cu al-te cuvinte, casa s\ le fie cas\, iar ser-viciul, serviciu; fiecare din cele dou\seturi de cerin]e necesit\ un echilibruemo]ional specific [i strategii de a-daptare distincte.

Imaginea stereotip\ a femeii este aso-ciat\ cu menirea ei de a-[i îngriji fa-milia [i casa, a[a c\, atunci când acestrol nu poate fi corect pus în balan]\ curesponsabilit\]ile profesionale, e posi-bil ca vinov\]ia [i anxietatea s\ fie atâtde puternice, încât s\ creeze în sub-con[tient presiuni interpersonale [ipersonale.3 Femeile pot s\ aib\ unmediu de lucru mai pu]in încurajator[i s\ se confrunte în continuare fie cucultura "macho" a necesit\]ii de a sedovedi "la fel de bune ca b\rbatul deal\turi", fie cu diferen]e subtile în pri-vin]a sprijinului colegial. Apar confir-m\ri ale unei tendin]e de cre[tere aprevalen]ei problemelor de s\n\tatemental\ în rândul doctori]elor tinere.4

De aceea, unele dintre constat\rilecaracteristice fiec\rui sex, din studiul

realizat de Ly [i colab., merit\ s\ fieaprofundate în cadrul unor noianalize [tiin]ifice.

În fine, s-ar putea s\ fie valoroas\cercetarea ce folose[te un model psi-hodinamic pentru a explora depen-den]a [i adaptabilitatea.5 Analizând si-tua]ia dintr-o perspectiv\ psihologic\,oamenii se bazeaz\ pe partenerii lorde via]\ pentru c\ au nevoie de si-guran]\, intimitate [i ata[ament total.Atunci când cariera le impune celorcare o exercit\ s\ aib\ fie profilul unoreroi puternici [i curajo[i, fie interac-]iuni emo]ionale complexe în rela]iilecu pacien]ii, posibilitatea ca aceste ro-luri s\ fie aduse acas\ s-ar putea s\ pu-n\ probleme pe care medicii doar ara-reori recunosc c\ le au sau discut\despre ele.

Toate tranzi]iile implic\ riscuri – le-gate de ajustarea emo]ional\, de iden-titate, de stima de sine – iar trecereade la mediul profesional la cel casnic,unde cerin]ele [i trebuin]ele sunt alte-le, nu face excep]ie. Poate c\ e vitalrolul factorilor explora]i de Ly [i co-lab. – de exemplu, "timpul petrecut înmod con[tient cu partenerul în timpuls\pt\mânii", ca [i calitatea lui, origradul în care înc\rc\tura emo]ional\acumulat\ f\r\ voie la serviciu poatefi dispersat\ în spa]iul familial f\r\ a-ileza pe cei din jur.

"M[mica nu era aici când voiam noi"Preg\tirea dobândit\ nu asigur\ doc-torilor posibilitatea de a recunoa[tesau de-a aduce vorba despre îndo-ielile ori temerile pe care le au, de[idificultatea adapt\rii de la mediul delucru la cel casnic poate fi surmonta-t\, în diverse grade, printr-o bun\ au-tocunoa[tere [i autoresponsabilitate.Pune]i în oglind\ medicii care, dup\o gard\ oribil\, vin acas\, î[i iau cevade b\ut, strig\ la copii [i se închid înbirou (poate o doctori]\ care, dup\ ozi grea de lucru dus\ la bun sfâr[it,ajunge acas\, unde g\se[te totul cu su-

sul în jos, într-o atmosfer\ de tipul"m\mica nu era aici când voiamnoi"), cu cei care, odat\ întor[i de laserviciu, se a[eaz\ pe jos între copii,le spun c-au avut o zi proast\, se joac\cu ei [i-i strânge în bra]e înainte de a-itrimite la culcare, iar apoi î[i descarc\sufletul în fa]a unui partener grijuliu[i în]eleg\tor.

Poate cuplurile care rezist\ au g\situn limbaj adecvat pentru a vorbi într-omanier\ constructiv\ despre gestiona-rea tensiunilor din via]a profesional\[i pentru a evita blamarea reciproc\atunci când se interpun într-un modnedorit obliga]iile de serviciu. Studiulrealizat de Ly [i colab. ar trebui s\ ini-]ieze o alt\ discu]ie profesional\ im-portant\ cu privire la factorii de riscpentru divor]uri [i la modalit\]ile deminimizare a impactului lor asupravie]ii medicilor. Probabil c\ e necesars\ se pun\ punct c\s\toriei în unelecazuri, dar nu chiar într-unul din pa-tru, ci mai rar.

DDooccttoorrss aanndd ddiivvoorrcceeBehind every statistic, a story—usually oneof broken dreams, personal damage, andmaterial loss


CERCETARE, p.200


1 Ly DP, Seabury SA, Jena AB. Divorce amongphysicians and other healthcareprofessionals in the United States: analysisof census survey data. BMJ 2015;350:h706.

2 Psychiatrists’ Support Service, Royal Collegeof Psychiatrists. On looking after yourself: asurvival guide. www.rcpsych.ac.uk/PDF/PSS-guide-15_for%20web.pdf.

3 Jolly S, Griffith KA, DeCastro R, Stewart A,Ubel P, Jagsi R. Gender differences in timespent on parenting and domesticresponsibilities by high-achieving youngphysician-researchers. Ann Intern Med2014;160:344-53.

4 National mental health survey of doctors andstudents, Oct 2013, Monash University,Australia. www.beyondblue.org.au/docs/default-source/default-document-library/bl1132-report---nmhdmss-full-report_web.

5 Howe A, Smajdor A, Stockl A. Towards anunderstanding of resilience and its relevanceto medical training. Med Educ2012;46:349-56.

EDITORIALE


KKeeiitthh HHaawwttoonn professor and director, Centrefor Suicide Research, Department ofPsychiatry, University of Oxford, UKkkeeiitthh..hhaawwttoonn@@ppssyycchh..ooxx..aacc..uukk

În numeroase ]\ri, ratele de suicid înrândul doctorilor sunt mai ridicatedecât cele înregistrate în cazul altorprofesii [i al marii mase a popula]iei.1-3

Unele studii au constatat c\ femeilemedici prezint\ riscul principal,4-5 subinfluen]a mai multor factori: patolo-gia psihiatric\, abuzul de substan]e,6

cuno[tin]ele [i accesul la diversemetode de sinucidere.3, 7 În rânduldoctorilor, de[i frecven]a probleme-lor de s\n\tate mental\ – depresie,anxietate, abuz de substan]e [i epui-zare – este mai mare decât în cadrulaltor grupuri profesionale, e posibilca lipsa disponibilit\]ii de a solicitaserviciile abilitate s\ determine o reti-cen]\ fa]\ de ideea de a ob]ine aju-tor.8-9 Se crede c\, la un moment dat,în cursul carierei lor, circa 10–20%dintre medici vor deveni depresivi.10

Este firesc ca doctorii ancheta]ipentru verificarea competen]ei lorprofesionale sau a altor chestiuni s\considere c\ trec prin momente deo-sebit de stresante.11 S-ar putea s\ sim-t\ c\ le este contestat\ identitatea pro-fesional\ [i cea personal\, c\ sunt izo-la]i, stigmatiza]i [i chiar teroriza]i.Pentru mul]i medici, activitatea pecare o desf\[oar\ constituie princi-pala surs\ a stimei de sine, a[a încâtinvestiga]iile cap\t\ pentru ei un ca-racter amenin]\tor, mai ales dac\ seprelungesc; când la astfel de circum-stan]e se adaug\ lipsa de sus]inere(perceput\ sau real\), depresia [i,poate, abuzul de substan]e ori de al-cool, este u[or de în]eles cum pot ap\-rea st\rile de disperare [i gândurile de

sinucidere. Un recent sondaj, realizatpe un e[antion mare de doctori dinMarea Britanie investiga]i pentrumalpraxis, a indicat c\, în compara]iecu colegii de breasl\ f\r\ astfel deprobleme, în rândul lor erau mai frec-vente depresia, anxietatea, ideile sui-cidare, ca [i daunele din practica lorclinic\.

General Medical Council (GMC –Colegiul Medicilor) a publicat de cu-rând un raport cuprinz\tor cu privirela suicidul în rândul doctorilor anche-ta]i pentru capacitatea integral\ dea-[i practica profesia [i a f\cut reco-mand\ri ample.13 Între 2005 [i 2013,28 de medici (nou\ numai în 2013) aumurit ca urmare a unui act suicidarconfirmat ori suspectat. Investiga]iarealizat\ de GMC s-a axat pe bazelede date proprii [i pe cele ale institute-lor de medicin\ legal\, precum [i peo analiz\ a politicii [i procedurilorGMC ce vizeaz\ competen]a exerci-t\rii profesiei medicale. În plus, a rea-lizat interviuri cu personalul GMC,cu doctori supu[i anterior unei inves-tiga]ii GMC [i cu alte p\r]i interesate.

Din cei 28 de medici care s-au si-nucis, 20 au fost femei, dou\ treimiaveau vârsta sub 50 de ani [i doi eraureziden]i. Aspectele cele mai frecventanchetate au fost legate de s\n\tate

sau de conduit\. La aproape jum\tatedintre victime, procedurile de urm\-rire dep\[iser\, la momentul dece-sului, un an de când fuseser\ înce-pute. În unele cazuri se atr\sese aten-]ia asupra riscului de suicid, îns\ încele mai multe era înregistrat\ men-]iunea c\ nu exista niciun risccunoscut.

Investiga]ia GMC identific\ o larg\gam\ de probleme: stilul [i naturaprocedurilor proprii destinate inves-tig\rii competen]ei de practicare amedicinei, caracterul [i efectele in-forma]iilor transmise de GMC doc-torilor ancheta]i, perioada de timpimplicat\ [i condi]iile ("obliga]iile")impuse celor investiga]i, imperativulidentific\rii mai exacte a factorilor cear putea s\ genereze reclama]ii (deexemplu, destr\marea c\sniciei,s\n\tatea mental\, aspectele legale [ivolumul de munc\), faptul c\procedurile de analiz\ local\ nu aufost abordate pân\ la implicareaGMC [i sus]inerea inadecvat\ a doc-torilor cerceta]i. Investiga]ia a maimen]ionat c\ medicii ancheta]i s-ausim]it "vinova]i pân\ când s-a doveditc\ nu erau". Raportul subliniaz\ ne-cesitatea îmbun\t\]irii sus]inerii [i în-grijirilor acordate tuturor doctorilorcu probleme de s\n\tate mental\.

Se poate ;i mai bineÎn urma analizei, GMC a propusschimb\ri substan]iale ale proceduri-lor proprii de verificare a capacit\]iiintegrale de practicare a medicinei:modificarea procesului de analiz\,prin insistarea asupra aspectelor rele-vante pentru starea de s\n\tate; sim-plificarea mecanismului de raportare

SSiinnuucciiddeerreeaa ddooccttoorriilloorr aanncchheettaa’’ii ppeennttrruu vveerriiffiiccaarreeaa ccaappaacciitt[[’’iiiiiinntteeggrraallee ddee aa--;;ii pprraaccttiiccaa pprrooffeessiiaaAnaliza realizat[ de Colegiul Medicilor con’ine un spectru larg de propuneri

Deferi’i justi’iei

EDITORIALE


medical\; angajarea unui doctor cuexperien]\ în vederea superviz\riiprocedurilor de anchetare a compe-ten]ei medicale; [i abordarea de tipulconferin]ei cu privire la caz (ce im-plic\ [i prezen]a persoanei cercetate).Cadrele f\r\ studii medicale ale GMCurmeaz\ s\ primeasc\ instruirea ne-cesar\ pentru a-[i îmbun\t\]i capaci-tatea de recunoa[tere a doctorilor ca-re se confrunt\ cu probleme în practi-ca clinic\, iar personalului implicat îninvestiga]ii i se va acorda mai multsprijin. Un aspect important îl consti-tuie faptul c\ raportul subliniaz\ [iposibilele beneficii ale colabor\rii cufacult\]ile de medicin\ pentru a le asi-gura studen]ilor o educa]ie trainic\.

Cea mai radical\ recomandare dindocumentul GMC se refer\ la crea-rea unui serviciu na]ional de sprijindestinat doctorilor, consonant cuprogramul pentru s\n\tatea celorcare profeseaz\ în Londra.14 Serviciulpropus ar putea oferi atât preven]ieprecoce, prin încurajarea personalu-lui medical cu probleme de s\n\tate

mental\ s\ le comunice din timp,confiden]ial – o alternativ\ la investi-ga]iile GMC pentru unii doctori a c\-ror activitate ar putea fi afectat\ depatologia subiacent\ – cât [i evaluare,tratament [i modalit\]i de rezolvare aunor astfel de cazuri, iar când situa]iaar impune-o, ar putea furniza rapoar-te pe baza c\rora s\ fie posibil\ stabi-lirea abilit\]ii unui medic de a-[i exer-cita profesia, poate printr-un memo-randum de inten]ie între serviciul desprijin na]ional [i oficialul GMC.

Este clar c\ un asemenea serviciuva fi costisitor; pe de alt\ parte, rapor-tul sugereaz\ c\ o atare investi]ie [i-arg\si valorificarea prin abordarea maieficient\ a problemelor mentale alemedicilor [i, pe baza finan]\rii anualea programului de s\n\tate a practicie-nilor care lucreaz\ în Londra, esti-meaz\ c\ extinderea serviciului la ni-velul întregii ]\ri ar implica alocarea,timp de trei ani, a circa 16 milioane £(22 de milioane €; 25 de milioane $).

Documentul avanseaz\ ideea finan-]\rii unui pilot ini]ial, pe doi ani, de

c\tre GMC, NHS England, Depart-ment of Health (Ministerul S\n\t\]ii)[i autorit\]ile de resort ale administra-]iilor implicate. Mai propune cafondurile ulterioare s\ fie ob]inutead\ugând 22,61 £ la taxa GMC a-nual\ medie pentru dreptul de practi-c\ (o cre[tere cu 5,8%). Dac\ progra-mul pilot ar reu[i s\ încurajeze medi-cii cu probleme s\ solicite ajutor (in-cluzându-i pe cei investiga]i), un ase-menea cost suplimentar ar fi, cu sigu-ran]\, u[or de suportat de c\tre po-ten]ialii beneficiari, fiindc\ astfel arputea ob]ine sprijinul necesar exact lamomentul potrivit. Un alt avantaj l-arconstitui reducerea ratelor de suicidîn rândurile doctorilor.

SSuuiicciiddee ooff ddooccttoorrss wwhhiillee uunnddeerr ffiittnneessss ttoopprraaccttiissee iinnvveessttiiggaattiioonnGMC review contains wide rangingproposals



MMaarrkk SSiinnyyoorr psychiatrist,mmaarrkk..ssiinnyyoorr@@ssuunnnnyybbrrooookk..ccaaAAmmyy HH CChheeuunngg psychiatrist, Department ofPsychiatry, Sunnybrook Health SciencesCentre, Toronto, ON, Canada M4N3M5

Este recunoscut faptul c\ suicidulconstituie una din cele mai presanteprobleme de s\n\tate public\ ale tim-purilor noastre, circa 60% dintre de-cesele pe care le provoac\ fiind atri-buite tulbur\rilor de dispozi]ie.1 Idealar fi ca trialurile randomizate, contro-late, cu protocol de lucru riguros s\ghideze medicii c\tre antidepresivulcel mai eficient pentru reducerea ris-cului de sinucidere ([i s\-i îndep\rteze

de formulele medicamentoase ce l-arputea accentua).

Cu toate c\ 1,5% din popula]ia lu-mii moare ca urmare a unui act suici-dar,2 decesele de o asemenea sorgintese produc oricând de-a lungul vie]ii,astfel încât riscul r\mâne sc\zut încondi]iile în care orice studiu are operioad\ de desf\[urare restrâns\. Deaceea, cercetarea devine foarte difi-cil\. De exemplu, o metaanaliz\ cu-prinz\toare, ce a inclus 372 de trialuriprivitoare la antidepresive [i aproape100 000 de subiec]i, a consemnatdoar opt decese provocate de suicid.3

A[adar, pentru a în]elege mai bineimpactul real al antidepresivelor asu-pra pacien]ilor sunt necesare studiipopula]ionale ample.

Într-o lucrare corelat\, Coupland [icolab. au realizat un studiu de cohor-t\, folosind o cuprinz\toare baz\ dedate a re]elei de asisten]\ primar\ dinMarea Britanie pentru a cuantificaasocierile dintre diferitele antidepre-sive [i actele de suicid [i de autov\t\-mare deliberat\ (incluzând tentativelede sinucidere) înregistrate pe durataprimilor cinci ani de urm\rire în rân-dul adul]ilor cu un diagnostic de de-

AAnnttiiddeepprreessiivveellee ;;ii rriissccuull ddee ssuuiicciidd Este important s[ se ;tie ce informa’ii sunt publicate cu privire la diferen’ele dintremedicamente, dar interpretarea lor e dificil[

EDITORIALE


presie.4 Ca medica]ie de referin]\ afost utilizat citalopramul, iar autoriinu au sesizat diferen]e nici în privin]ariscurilor de suicid corelate cu formu-lele individuale ale inhibitorilor selec-tivi de recaptare a serotoninei (SSRIs),nici între SSRIs [i antidepresiveletriciclice (TCAs), dar în timpul trata-mentului cu "celelalte" antidepresive– venlafaxina [i mirtazapina – s-a ob-servat c\ raportul de risc (hazard ratio– HR) pentru suicid era semnificativcrescut fa]\ de perioada de adminis-trare a SSRIs (2,6, interval de încre-dere 95% 1,7–4,0).

Rezultate similare au fost constatate[i în cazurile de autov\t\mare – pro-babilitatea apari]iei unor astfel de ma-nifest\ri era mai mare când s-a folosittrazodon [i mai mic\ pe durata cureicu amitriptilin\. Raportat la întreagagam\ a antidepresivelor utilizate,valorile HR pentru autov\t\mare [isuicid au fost crescute doar în primele28 de zile de terapie [i, numai însitua]ia decesului provocat de sinuci-dere, [i de-a lungul aceluia[i intervalde timp dup\ întreruperea tratamen-tului.

Când interpreteaz\ rezultatele dintabelele 2 [i 3, cititorii trebuie s\ fiefoarte aten]i la dozajul medicamen-telor. O doz\ zilnic\ definit\ (DDD –defined daily dose) de 1 corespundevalorii minime a dozei eficiente ge-neral acceptate de antidepresive (deexemplu, 20 mg pentru citalopram [ifluoxetin\, 75 mg pentru amitripti-lin\). În studiul realizat de Coupland[i colab., expunerea la SSRIs a avutloc aproape integral, de exemplu, ladoze ≤0,5 DDD sau ≤10 mg de citalo-pram, ceea ce era valabil [i pentru"celelalte" antidepresive, îns\ 64%din expunerea în persoan\-ani laTCAs s-a înregistrat la doze ≤0,5 DDD,ce echivaleaz\ cu ≤37,5 mg de ami-triptilin\. Diferen]a poate fi explicat\,par]ial, de faptul c\, adesea, TCAssunt titrate mai lent decât alte anti-

depresive. E posibil [i ca doctorii s\adopte o atitudine conservatoare înprivin]a doz\rii lor, a[a cum reiese,de pild\, din ghidurile NationalInstitute for Health and Care Excel-lence (Institutul Na]ional pentru S\-n\tate [i Excelen]\ în Îngrijire), cesugereaz\ c\, odat\ ob]inut r\spunsulclinic, pot fi men]inute dozele sc\zutede TCAs;5 cum, îns\, ele sunt utiliza-bile [i pentru o varietate de alte indi-ca]ii, precum insomnia ori cefaleea, eposibil ca, în studiul lui Coupland [icolab., raportul de risc pentru TCAss\ fi fost subestimat ca urmare aerorilor de indica]ie terapeutic\.Autorii procedeaz\ corect aten]io-nând asupra vulnerabilit\]ii rezultate-lor cercet\rii lor la astfel de erori, lafactorii de confuzie reziduali [i, înpofida dimensiunilor generoase alecohortelor, la lipsa de putere statisti-c\. Ei î[i pun problema, f\r\ s\ fi g\sitsolu]ia, cum anume va reu[i fiecarepacient în parte s\ r\spund\ la anu-mite antidepresive. Numeroase studiiau identificat un mic semnal ce ar pu-tea aten]iona c\, la nivel popula]io-nal, venlafaxina [i mirtazapina suntcorelate cu un risc mai mare de sinu-cidere [i de autov\t\mare.4, 6, 7

În condi]iile în care literatura despecialitate dovede[te c\, luate în su-pradoz\, astfel de medicamente suntcele mai letale antidepresive non-TCA,este bine ca doctorii s\ devin\ [i maiprecau]i când le prescriu pacien]ilorcu risc crescut de suicid.8 Trialurileclinice – care au propriile lor surse deerori – arat\, îns\, c\ venlafaxina [imirtazapina sunt cel pu]in la fel deeficiente ca [i SSRIs în privin]aamelior\rii simpto-melor de de-presie.9, 10 Caurmare, medici-lor trebuie s\ li seofere cât mai cu-rând modalit\]i desprijin pentru situa]i-

ile ce le impun s\ prefigureze cum var\spunde fiecare dintre pacien]iitrata]i la anumite antidepresive;11

deocamdat\, este indicat s\ adopte oatitudine prudent\ în privin]a prescri-erii tuturor antidepresivelor [i, de lacaz la caz, s\ evalueze cu aten]ie, îna-inte de tratament, posibilele riscuri [ibeneficii.

La fel ca modul în care mecanismuldin spatele asocierii dintre "celelalte"antidepresive [i comportamentul sui-cidar crescut este neclar, la fel estemecanismul din spatele cre[terii ten-din]elor suicidare asociate cu începe-rea [i întreruperea tratamentului.Studiul lui Coupland [i colab. nu nepoate spune dac\ efectele fiziologiceale ini]ierii antidepresivelor sau între-ruperea lor determin\ riscul, sau, maidegrab\, a[a cum este probabil, c\aceste evenimente sunt de obiceisincronizate în timpul perioadelor derisc crescut.

Când este necesar[ o supravegheremai vigilent[În orice caz, doctorii ar trebui s\-[iexprime optimismul c\ depresia se vaameliora odat\ cu începerea adminis-tr\rii unui antidepresiv, dar [i s\ lecomunice celor trata]i faptul c\decizia de a ini]ia tratamentul indic\debutul unei perioade de risc general

OO eessccaallaaddaarree –– îînn ssppeecciiaall aaiiddeeaa’’iieeii ssuuiicciiddaarree ;;ii aammaanniiffeesstt[[rriilloorr ddee aauuttoovv[[tt[[mmaarree ––ccoonnssttiittuuiiee uunn sseemmnnaall cc[[ ssee iimmppuunneeoo eevvaalluuaarree pprroommpptt[[

EDITORIALE


crescut, de-a lungul c\reia este nece-sar ca pacien]ii s\ fie urm\ri]i cu aten-]ie, s\ fie avertiza]i c\ e posibil s\ seconfrunte cu o înr\ut\]ire a simpto-melor (de pild\, idei legate de sinuci-dere [i autov\t\mare) [i s\ li se spun\c\ orice escaladare – în special a idea-]iei suicidare [i a manifest\rilor de au-tov\t\mare – trebuie s\ fie perceput\ca un semnal c\ au neîntârziat nevoiede evaluare [i tratament; de aseme-nea, li se va ar\ta c\ întrerupereamedica]iei respective poate declan[a

[i o perioad\ de risc mai accentuat, cejustific\ intensificarea supravegheriitimp de cel pu]in patru s\pt\mâni.

Toate tratamentele medicale – niciantidepresivele nu fac excep]ie – im-plic\ un oarecare risc. Merit\ s\ subli-niem c\ depresia în sine este, adesea,prinicpalul factor declan[ator al auto-v\t\m\rii [i al suicidului. Doctorii tre-buie s\ manifeste pruden]\, s\ fie vi-gilen]i în perioadele cu risc crescut [i,posibil, fa]\ de agen]ii terapeutici ceexpun utilizatorii la un risc mai mare,

dar în acela[i timp, s\ aib\ grij\ ca nucumva s\ le refuze pacien]ilor medi-camentele ce i-ar putea ajuta doar pebaza asocia]iilor observa]ionale.

AAnnttiiddeepprreessssaannttss aanndd rriisskk ooff ssuuiicciiddeeReported differences among drugs areimportant to know, but hard to interpret


CERCETARE, p.199


DDrroorr BBeenn--ZZeeeevv assistant professor ofpsychiatryDDrroorr..BBeenn--ZZeeeevv@@ddaarrttmmoouutthh..eedduuRRoobbeerrtt DDrraakkee professor of psychiatry andcommunity and family medicineLLiissaa MMaarrsscchh associate professor of psychiatry,Dartmouth Psychiatric Research Center, Geisel School of Medicine at Dartmouth,Lebanon, NH 03766, USA

Asist\m la o proliferare rapid\ a teh-nologiilor clinice adresate direct paci-en]ilor. Actualmente exist\ peste50 000 de aplica]ii mobile din dome-niul s\n\t\]ii, ce pot fi desc\rcate di-rect pe dispozitive mobile, iar nu-m\rul lor cre[te zilnic. Apare [i olarg\ palet\ de senzori portabili co-merciali (de exemplu, ceasuri, br\-]\ri, plasturi [i monitoare pentrutorace), meni]i s\ stimuleze un stil devia]\ s\n\tos sau s\ ]in\ sub controlpatologii medicale, înt\rind rolul pa-cien]ilor în automonitorizarea cuanti-ficat\.1, 2 Aplica]iile video cu dublusens [i cele de mesagerie cresc acce-sibilitatea [i popularitatea diverselorforme de telemedicin\. Zi de zi, totmai mul]i oameni acceseaz\ interne-tul în c\utarea unor resurse (de pild\,forumurile de discu]ii) cu ajutorulc\rora s\-[i în]eleag\ problemele de

s\n\tate [i s\ exploreze op]iunile tera-peutice.

În SUA a fost validat\, în 2009, olege guvernamental\ ce vizeaz\ pro-movarea [i consolidarea folosirii teh-nologiei informa]iei în sectorul de s\-n\tate, cunoscut\ sub denumirea deHITECH Act (Health InformationTechnology for Economic and Clini-cal Health Act).3 Recent, Apple a în-ceput s\ ofere programe ce aleg [icentralizeaz\ informa]ii medicale de

la utilizatori ca o tr\s\tur\ de baz\ anoului sistem de operare (iOS 8), iaroamenii vor avea în curând op]iuneade a-[i trimite automat datele c\tredosarele electronice de s\n\tate alefurnizorilor de asisten]\ medical\.Faptul c\ sunt tot mai mul]i cei fami-liariza]i înc\ din copil\rie cu tehno-logiile digitale va stimula în continua-re cererea pentru tehnologiile clinice,al c\ror rol în îngrijirea s\n\t\]ii vadeveni esen]ial [i indispensabil, an-grenând [i schimbarea tradi]ionaleirela]ii medic–pacient.4

Pân\ [i cele mai bine proiectate in-strumente clinice adresate direct paci-en]ilor necesit\ un oarecare nivel desprijin uman, pentru a se asigura fo-losirea lor eficient\ de c\tre benefi-ciari [i furnizori deopotriv\.5-6 E po-sibil ca func]iile noilor echipamentes\-i îngrijoreze sau s\-i deruteze pepacien]i, care ar putea fi pu[i în di-ficultate chiar [i de opera]iuni de baz\ori de în]elegerea naturii datelor fur-nizate de tehnologiile clinice (de e-xemplu, graficele).7 Poate c\ vor aveanevoie de ajutor pentru traducereafeedback-ului oferit de o resurs\

SSppeecciiaallii;;ttiiii îînn tteehhnnoollooggiiii cclliinniicceeAvem urgent nevoie de ei

ARC

LIG

HT/

ALA

MY

Integrate

PPeessttee 50 000 ddee aapplliiccaa’’iiii mmoobbiillee ppeeddoommeenniiuull ss[[nn[[tt[[’’iiii,, ccee ppoott ffiiddeesscc[[rrccaattee ddiirreecctt ppee ddiissppoozziittiivveemmoobbiillee,, iiaarr nnuumm[[rruull lloorr ccrree;;ttee zziillnniicc

EDITORIALE


digital\ în privin]a m\surilor de ur-m\rire clinic\ (de exemplu, exerci]iifizice, medica]ie, control al glucozeisau strategii de autoadministrare) –dac\ nu vor primi un asemenea spri-jin, s-ar putea s\ foloseasc\ incorectori insuficient instrumentele clinicepoten]ial utile sau chiar s\ renun]e laele.

Confruntarea cu provocarea aplic[riiîn practic[Din perspectiva sistemului de asis-ten]\ medical\, s-ar putea ca furni-zorii s\ fie sceptici în leg\tur\ cu rolulclinic al noilor tehnologii adresatedirect pacientului ori s\ se team\ c\ enevoie de un timp prea îndelungatpentru a le deprinde utilizarea. Mul]inu vor [ti s\ valorifice adecvat datelereferitoare la pacien]i culese de echi-pamentele respective sau se vor chi-nui s\ g\seasc\ modalit\]i eficiente dea le integra în deciziile terapeutice.Dificult\]ile ce stau în calea împliniriiacestui obiectiv vor fi resim]ite atât debeneficiari cât [i de furnizori – ceidintâi probabil c\ necesit\ instruiremotiva]ional\ continu\ [i preg\tirepractic\, suport tehnic permanent [iun serviciu de depanare; furnizorii, [i[a presa]i de responsabilit\]ile ad-ministrative [i clinice obi[nuite, nuvor reu[i s\ se achite eficient de noileobliga]ii fiindc\ nu vor avea timpulsau competen]a necesare. Pentru aexploata la maximum beneficiile teh-nologiei informa]ionale cu aplica]ii înîngrijirea s\n\t\]ii [i a-i restrânge câtmai mult posibilele prejudicii s-arputea s\ se impun\ formarea unuinou tip de profesioni[ti din sectorulde asisten]\ medical\: speciali[tii întehnologie clinic\. Faptul c\ sunt fa-miliariza]i cu oferta de resurse medi-cale digitale le-ar permite s\ evaluezeinteresele, nivelul de educa]ie, auzul,v\zul, dexteritatea, func]ia cognitiv\[i preferin]ele pacien]ilor ca s\ leg\seasc\ variantele cele mai potrivite,

cu [ansa cea mai mare de a le firealmente utile. Tot ei ar putea s\-iinstruiasc\ pe beneficiari cu privire laavantajele (dovezile ce atest\ eficien-]a, u[urin]a manevr\rii) [i la aspectelemai pu]in favorabile (costul, timpulalocat, gre[elile cele mai frecvente,eventualele consecin]e neinten]iona-te) ale diferitelor tehnologii; s\-iimplice pe pacien]i în procesul deluare în comun a deciziilor, în vede-rea alegerii celor mai adecvate resur-se de informare pe internet, progra-me computerizate ce pot fi desc\rcatesau dispozitive medicale; s\-i ajute peutilizatori s\ ob]in\ acces, poateconectându-i la alte resurse derivate;s\ adapteze echipamentele alese, oride câte ori este posibil, la particula-rit\]ile fiec\rui beneficiar; s\-i înve]epe pacien]i cum s\ exploateze noilesisteme [i dispozitive (ecranul tactil,alertele medicale sau man[eta tensio-metrului), ajutându-i, totodat\, s\-[imen]in\ receptivitatea [i fidelitateafa]\ de ele; s\ stimuleze implicareamembrilor familiei în demersurile desprijinire a îngrijirii asistate de tehno-logie. Activit\]ile propriu-zise ar pu-tea include suport tehnic pentru utili-zatorii care întâmpin\ dificult\]i;vizite periodice la domiciliul benefi-ciarului, pentru a verifica dac\ folo-se[te în continuare echipamentul dindotare; comunicarea rezultatelor po-zitive fie telefonic, fie prin mesaje, fieîn cadrul unor întâlniri. Elementuluman, adesea ignorat în interven]iilebazate pe tehnologie, ar trebui s\ asi-gure ini]ierea [i men]inerea utiliz\rii.

Speciali[tii în tehnologie clinic\ dinsistemele de asisten]\ medical\ arputea avea un rol esen]ial în leg\turadintre pacien]i [i doctori. Înarma]i cucuno[tin]e practice [i etice, ei ar puteas\ educe, s\ instruiasc\ [i s\ ajutefurnizorii unor astfel de servicii me-dicale. R\spunzând întreb\rilor [ipreocup\rilor cu privire la tehnologieale pacien]ilor, ar putea s\ eficienti-

zeze activitatea clinic\ [i s\ m\reasc\productivitatea. Mai mult decât atât,un specialist în tehnologie care are [iceva experien]\ clinic\ ar fi capabil s\ofere sprijinul necesar unei gamevariate de clinici [i domenii de spe-cialitate dintr-o unitate de asisten]\medical\. Faptul c\ tehnologiile cli-nice ofer\ numeroase avantaje docto-rilor [i pacien]ilor va încuraja dezvol-tarea lor tot mai rapid\.8, 9 Folosite co-rect, ele ar putea contribui la îmbun\-t\]irea educa]iei, a centr\rii pe paci-ent, a accesului, a accept\rii, de c\trebeneficiar, a preciziei, productivit\]ii,calit\]ii, rezultatelor [i costurilor. Nuvor înceta s\ apar\, îns\, diverse difi-cult\]i pe care le implic\ educa]ia pa-cien]ilor [i a clinicienilor, adaptareamodelelor de îngrijiri [i a infrastruc-turii, riscurile necunoscute legate deexploatarea gre[it\, de eventualeledefec]iuni sau erori. Transpunerea lorîn practica clinic\ de zi cu zi va nece-sita foarte mult sprijin, iar speciali[tiiîn tehnologii clinice ar putea juca unrol important într-o astfel de tranzi]ie.

Bibliografia complet\ se g\se[te înversiunea de pe thebmj.com.

CClliinniiccaall tteecchhnnoollooggyy ssppeecciiaalliissttssWWee nneeeedd tthheemm nnooww



1 Appelboom G, Camacho E, Abraham ME,Bruce SS, Dumont EL, Zacharia BE, et al.Smart wearable body sensors for patientself-assessment and monitoring. Arch Public Health 2014;72:28.

2 Swan M. Emerging patient-driven health caremodels: an examination of health socialnetworks, consumer personalized medicineand quantified self-tracking. Int J Environ Res Public Health 2009;6:492-525.

3 Health Information Technology for Economicand Clinical Health (HITECH) Act. 2009.www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa//administrative/enforcementrule//hitechenforcementifr.html.

4 Ball MJ, Lillis J. E-health: transforming thephysician/patient relationship.Int J Med Informat 2001;61:1-10.

CERCETARE


”inta optim[ a tensiunii arteriale sistolice, timpul scurspân[ la intensificarea terapiei antihipertensive;i cel pân[ la începerea urm[ririi: studiu retrospectiv,popula’ional, de cohort[

Participan’ii ;i localizareaAm inclus adul]i cu un diagnostic de hiper-tensiune (HTA) stabilit în cabinetele de me-dicin\ general\ din Marea Britanie.

Protocolul de lucru, m[rimea ;i durataAm explorat strategiile terapeutice pentruHTA (definite prin pragul sistolic de intensi-ficare a medica]iei, timpul scurs pân\ laintensificarea ei dup\ prima TA ridicat\ [i celpân\ la începerea urm\ririi ulterior inten-sific\rii, de-a lungul unei perioade de evaluarea strategiei terapeutice de zece ani) la 88 756de subiec]i, trata]i între 1986 [i 2010, într-oanaliz\ retrospectiv\ de cohort\. Am exami-nat ratele evenimentelor cardiovasculareacute sau ale deceselor de orice cauz\, pe du-rata medie a urm\ririi (37,4 luni), prinutilizarea unui model Cox de regresie.

Rezultatele principale ;i rolul hazarduluiDe-a lungul perioadei de urm\rire, 9 985(11,3%) de participan]i au avut un evenimentcardiovascular acut sau au murit. Între pragu-

rile de intensificare sistolic\ de 130 pân\ la150 mm Hg nu am g\sit nicio diferen]\ înprivin]a riscului de ob]inere a unor rezulta-te variate, combinate, pe când cele de peste150 mm Hg au fost asociate cu un risc pro-gresiv mai mare. Riscul de apari]ie a unui eve-niment a crescut, treptat, de la cel mai sc\zut(0–1,4 luni) pân\ la cel mai ridicat nivel alunei cincimi din timpul scurs pân\ la inten-sificarea medica]iei. Cu acela[i risc crescut afost asociat\ [i valoarea maxim\ a unei cin-cimi din timpul scurs pân\ la începerea urm\-ririi (>2,7 luni).

Wenxin Xu,1 Saveli I Goldberg,2 Maria Shubina,3 Alexander Turchin3

ÎÎNNTTRREEBBAARREEAA SSTTUUDDIIUULLUUIICe nivel al tensiunii arteriale (TA) ar trebui s[ fievizat în cadrul marii mase a popula’iei ;i cât derepede se impune tratarea hipertensiunii?

RRÃÃSSPPUUNNSSUULL PPEE SSCCUURRTT”inta tensiunii arteriale sistolice(TAS) >150 mm Hg, întârzierile mai mari de1,4 luni înainte de intensificarea terapieiantihipertensive dup[ cre;terea TAS ;i de peste2,7 luni înainte de urm[rirea TA ulteriorintensific[rii medica’iei sunt asociate cu un risccrescut de producere a unui evenimentcardiovascular sau a decesului din orice cauz[.

CCEE SSEE ::TTIIEE ÎÎNN PPRREEZZEENNTT ::II CCEE AADDUUCCEE NNOOUUAARRTTIICCOOLLUULL DDEE FFAA””ÃÃÎnc[ nu se ;tie bine cât de rapid se impuneinstituirea unui tratament în cazul pacien’ilorhipertensivi ;i ce niveluri ale TA trebuie s[ fievizate. Rezultatele actualului studiu dovedescc[ temporiz[rile terapiei specifice sunt corelatecu un risc crescut de evenimentecardiovasculare ;i de deces.

EDITORIAL ddee MMaanntt ;;iiMMccMMaannuuss1Department of Medicine, BethIsrael Deaconess Medical Center,Boston, MA 02115, USA2Department of RadiationOncology, MassachusettsGeneral Hospital, Boston, MA02114, USA3Division of Endocrinology,Brigham and Women's Hospital,221 Longwood Avenue, Boston,MA 02115, USA

Coresponden]a la:A [email protected]

OOppttiimmaall ssyyssttoolliicc bbllooooddpprreessssuurree ttaarrggeett,, ttiimmee ttooiinntteennssiiffiiccaattiioonn,, aanndd ttiimmee ttooffoollllooww--uupp iinn ttrreeaattmmeenntt ooffhhyyppeerrtteennssiioonn:: ppooppuullaattiioonnbbaasseedd rreettrroossppeeccttiivvee ccoohhoorrttssttuuddyy

Cita’i articolul ca:

BMJ 2015;350:h158

doi:10.1136/bmj.h158

VVaalloorriillee rraappoorrttuulluuii ddee rriisscc ppeennttrruu eevveenniimmeenntt ccaarrddiioovvaassccuullaarrssaauu ddeecceess

PPrraagg mmiinniimm ddee iinntteennssiiffiiccaarree ssiissttoolliicc[[ ((mmmm HHgg))

Raport de riscInterval de încredere 95%

RRaappoo

rrtt dd

ee rrii

sscc

Modelul liniar

RRaappoo

rrtt dd

ee rrii

ssccRRaa

ppoorrtt

ddee

rriisscc

LLuunnii ppâânn[[ llaa iinntteennssiiffiiccaarree

LLuunnii ppâânn[[ llaa uurrmm[[rriirree

Posibilii factori de eroare ;i alte motive ceîndeamn[ la precau’ie Analiza multivariabil\ a fost ajustat\ pentruvârst\, sex, statut de fum\tor, situa]ie socio-economic\ precar\, istoric de diabet, afec]iu-ne cardiovascular\ sau boal\ renal\ cronic\,indice de comorbiditate Charlson, indice demas\ corporal\, raport de posesie a medica]iei(un indicator al complian]ei) [i TA bazal\. Unrisc mai mare de evenimente cardiovasculare[i de deces dup\ un timp mai scurt pân\ la în-ceperea urm\ririi poate fi explicat prin erorilede indica]ie (e posibil ca bolnavii cu alte co-morbidit\]i foarte grave s\ fi fost consulta]imai devreme). Din actualul studiu retro-spectiv nu pot fi trase concluzii cu privire lacauzalitate.

Generalizarea la alte popula’iiRezultatele nu pot fi generalizate la pacien]iiexpu[i unui risc crescut de producere a unorevenimente cardiovasculare, reac]ii adverse lamedica]ia antihipertensiv\ sau ambele (deexemplu, cei mai în vârst\ ori care au diabetsau boal\ renal\ cronic\).

Finan’area studiului/eventualele conflicte deintereseStudiul a fost finan]at de Harvard MedicalSchool Center for Primary Care (Centrul Uni-versitar Medical Harvard pentru Asisten]aMedical\ Primar\).


CERCETARE


Participan’ii ;i cadrul de desf[;urareAdul]i cu vârste cuprinse între 20 [i 64 de ani,cu un prim diagnostic de depresie între 1 ia-nuarie 2000 [i 31 iulie 2011, urm\ri]i pân\ pe1 august 2012 [i înregistra]i în func]ie de infor-ma]iile din re]eaua de asisten]\ medical\ pri-mar\ stocate în baza de date QResearch.

Protocolul de lucru, m[rimea ;i durataStudiu de cohort\ pe 238 963 de pacien]i cudepresie, cu o perioad\ medie de urm\rire de5,2 ani, de-a lungul c\reia am calculat raportulde risc pentru sinucidere [i pentru tentativ\ desuicid sau de autov\t\mare atât în func]ie declasa antidepresivului, de doza [i durata medi-ca]iei cât [i de antidepresivele prescrise înmod obi[nuit.

Rezultatele principale ;i rolul hazarduluiRata de sinucidere a înregistrat diferen]e ne-semnificative între grupul utilizatorilor deTCAs [i cel al subiec]ilor trata]i cu SSRIs, dara fost semnificativ crescut pe durata tratamen-tului cu alte antidepresive. Rata hazarduluiajustat\ pentru suicid a fost semnificativ maimare în cazul folosirii mirtazapinei compara-tiv cu citalopramul. Riscurile absolute pentrusuicid timp de un an s-au încadrat între 0,02%pentru amitriptilin\ [i 0,19% pentru mirtaza-pin\. Între loturile care luau TCAs [i cele

Utilizarea antidepresivelor ;i riscul sinuciderii ;i altentativei de suicid sau de autov[t[mare în rândulpersoanelor cu vârste cuprinse între 20 ;i 64 de ani:studiu de cohort[ care a folosit o baz[ de date dinasisten’a medical[ primar[Carol Coupland,1 Trevor Hill,1 Richard Morriss,2 Antony Arthur,3 Michael Moore,4 Julia Hippisley-Cox1

ÎÎNNTTRREEBBAARREEAA SSTTUUDDIIUULLUUIIÎntre ce limite variaz[ ratele suicidului ;i aletentativei de suicid sau de autov[t[mare înrândurile pacien’ilor trata’i cu diferiteantidepresive?

RRÃÃSSPPUUNNSSUULL PPEE SSCCUURRTTÎn ansamblu, frecven’a actelor vizate de cercetareaîn spe’[ a înregistrat valori similare în timpulperioadelor de tratament cu inhibitori selectivi derecaptare a serotoninei (SSRIs) ;i cu antidepresivetriciclice sau asem[n[toare (TCAs), îns[ a fost maimare în cazul folosirii altor antidepresive ;i înprimele 28 de zile dup[ începerea sau încetareaterapiei.

CCEE SSEE ::TTIIEE ÎÎNN PPRREEZZEENNTT ::II CCEE AADDUUCCEE NNOOUUAARRTTIICCOOLLUULL DDEE FFAA””ÃÃRatele sinuciderii ;i ale tentativei de suicid suntcrescute la persoanele cu depresie, dar este neclarcât de mult variaz[ ele de la un antidepresiv laaltul. În actualul studiu, frecven’a sinuciderii ;icea a tentativelor de suicid ori de autov[t[mareau fost similare pe durata curelor cu SSRIs ;i cuTCAs; alte antidepresive au fost asociate cu ratelecele mai crescute, ceea ce poate reflecta, îns[,existen’a unor erori de indica’ie ;i a unor factoride confuzie reziduali.

EDITORIAL ddee SSiinnyyoorr ;;iiCChheeuunngg1Division of Primary Care,School of Medicine, University ofNottingham, University Park,Nottingham NG7 2RD, UK2Institute of Mental Health,Jubilee Campus, Nottingham,UK3School of Nursing Sciences,Faculty of Medicine and HealthSciences, University of EastAnglia, Norwich, UK4University of SouthamptonMedical School, Primary Careand Population Sciences,Aldemoor Health Centre,Southampton, UK

Coresponden]a la:C [email protected]

AAnnttiiddeepprreessssaanntt uussee aanndd rriisskkooff ssuuiicciiddee aanndd aatttteemmpptteeddssuuiicciiddee oorr sseellff hhaarrmm iinn ppeeoopplleeaaggeedd 2200 ttoo 6644:: ccoohhoorrtt ssttuuddyyuussiinngg aa pprriimmaarryy ccaarreeddaattaabbaassee


BMJ 2015;350:h517

doi:10.1136/bmj.h517

CERCETARE


tratate cu SSRIs nu au existat diferen]e semni-ficative în privin]a ratei tentativelor de suicidsau de autov\t\mare, dar frecven]a lor erasemnificativ mai ridicat\ în cazul altor antide-presive. Pentru trei dintre cele mai desprescrise medicamente (venlafaxin\, trazodon[i mirtazapin\), ratele ajustate ale hazarduluipentru tentativa de suicid sau de autov\t\ma-re erau semnificativ crescute fa]\ de citalo-

pram [i semnificativ reduse pentru amitripti-lin\. Riscurile absolute ale tentativelor desuicid sau de autov\t\mare de-a lungul unuian au variat între 1,02%, pentru amitriptilin\,[i 2,96%, pentru venlafaxin\. Cele mai marirate s-au înregistrat în primele 28 de zile dup\începerea tratamentului [i au r\mas crescuteîn primele 28 de zile dup\ întreruperea lui.

Erori sistematice, factori de confuzie ;i altemotive ce îndeamn[ la precau’ieDat fiind faptul c\ studiul de fa]\ a fost obser-va]ional, e posibil ca rezultatele s\ reflecteexisten]a unor erori de indica]ie [i a unor fac-tori de confuzie rezidual\, determinat\ de se-veritatea depresiei [i de caracteristicile diferiteale pacien]ilor c\rora li s-au prescris diferiteantidepresive. Num\rul de evenimente suici-dare a fost mic, ducând la estim\ri imprecise.

Posibilitatea generaliz[rii la alte popula’iiRezultatele pot fi generalizate la popula]ia dinMarea Britanie, cu vârste cuprinse între 20 [i64 de ani, c\reia i-a fost stabilit un prim dia-gnostic de depresie în cadrul asisten]ei primare.

Finan’area studiului/posibilele conflicte deintereseFinan]area a fost asigurat\ de National Insti-tute for Health Research (NIHR – InstitutulNa]ional pentru Cercetare în S\n\tate) Schoolfor Primary Care Research (proiectul nr. 81).JH-C este director al QResearch, un acordnon-profit între Universitatea din Nottingham[i Egton Medical Information Systems (Siste-mele de Informatic\ Medical\ Egton) (furni-zor al sistemelor de practic\ clinic\ general\).


EDITORIAL ddee HHoowwee1Department of Medicine,Massachusetts General Hospital,Boston, MA, USA 2Department of EmergencyMedicine and Leonard DSchaeffer Center for HealthPolicy and Economics,University of SouthernCalifornia, Los Angeles, CA,USA 3Department of Health CarePolicy, Harvard Medical School,Boston, MA 02115, USA;

Ratele ajustate ale hazardului pentru sinucidere ;i pentru tentativ[ de suicid sauautov[t[mare, dup[ clasa de antidepresiv ;i medicamentul individual, pe o perioad[ deurm[rire de cinci ani

RRaattaa aajjuussttaatt[[ aa hhaazzaarrdduulluuii** ((CCII 95%%))AAnnttiiddeepprreessiivvee SSiinnuucciiddeerree TTeennttaattiivv[[ ddee ssuuiicciidd ssaauu

aauuttoovv[[tt[[mmaarreeCCllaassaa ddee aannttiiddeepprreessiivveeSSRIs 1.00 1.00

TCAs 0.84 (0.47 – 1.50) 0.96 (0.87 – 1.08)

Alte antidepresive 2.64 (1.74 – 3.99) 1.80 (1.61 – 2.00)

Antidepresive combinate 1.36 (0.32 – 5.68) 2.00 (1.54 – 2.59)

F[r[ uz curent 0.39 (0.28 – 0.55) 0.36 (0.34 – 0.39)

MMeeddiiccaammeennttee aannttiiddeepprreessiivveeSSRIsCitalopram 1.00 1.00

Escitalopram 0.89(0.31 – 2.55) 1.05 (0.87 – 1.26)

Fluoxetin[ 1.03 (0.60 – 1.79) 0.92 (0.84 – 1.02)

Paroxetin[ 1.59 (077 – 3.28) 0.91 (0.78 – 1.06)

Sertralin[ 1.15 (0.51 – 2.63) 1.07 (0.92 – 1.23)

TTCCAAssAmitriptilin[ 0.68 (0.24 – 1.96) 0.71 (0.59 – 0.85)

Dosulepin 1.04 (0.40 – 2.74) 1.04 (0.86 – 1.26)

Lofepramin[ 1.06 (0.25 – 4.60) 1.08 (0.84 – 1.38)

Trazodon 2.00 (0.47 – 8.57) 1.73 (1.26 – 2.37)

AAlltteelleeMirtazapin[ 3.70 (2.00 – 6.84) 1.70 (1.44 – 2.02)

Venlafaxin[ 2.23 (1.14 – 4.39) 1.85 (1.61 – 2.13)

Toate celelalte antidepresive 1.15 (0.28 – 4.76) 1.05 (0.80 – 1.39)

Antidepresive combinate 1.45 (0.33 – 6.43) 1.94 (1.50 – 2.52)

SSRIs=inhibitori selectivi de reînc[rcare a serotoninei; TCAs=antidepresive triciclice ;i asem[n[toare*Ajustate pentru vârst[, sex, an în care a fost diagnosticat[ depresia, severitate a depresiei, precaritate astatutului socioeconomic, statut de fum[tor, consum de alcool, grup etnic, comorbidit[’i, utilizare a altormedicamente. În cazurile de sinucidere, ajustarea a avut în vedere ;i episoadele de tentativ[ de suicid sau deautov[t[mare consemnate la momentul ini’ierii studiului. Pentru detalii, a se vedea tabelele 2 ;i 3 de pethebmj.com.

Divor’ul în rândurile medicilor ;i ale personalului sanitardin SUA: analiza datelor studiate din recens[mântDan P Ly,1 Seth A Seabury,2 Anupam B Jena3

ÎÎNNTTRREEBBAARREEAA SSTTUUDDIIUULLUUIICare sunt prevalen’a ;i inciden’a divor’ului înrândurile doctorilor din SUA, comparativ cu altecategorii de personal din sistemul de s[n[tate ;icu avoca’ii, ;i ce factori asocia’i exist[?

RRÃÃSSPPUUNNSSUULL PPEE SSCCUURRTTLa medici, divor’ul este mai pu’in frecvent decâtîn rândurile cadrelor care nu furnizeaz[ servicii deîngrijire a s[n[t[’ii ;i în cele ale mai multor grupede profesioni;ti din sectorul sanitar, iar

prevalen’a lui este substan’ial mai mare printrefemei, fapt ce ar putea fi atribuit, par’ial, unuiefect diferen’ial al num[rul de ore lucrate.

CCEE SSEE ::TTIIEE ÎÎNN PPRREEZZEENNTT ::II CCEE AADDUUCCEE NNOOUUAARRTTIICCOOLLUULL DDEE FFAA””ÃÃA fost emis[ ipoteza c[ natura dificil[ a profesieide medic conduce la rate de divor’ mai ridicatedecât cele observate în cadrul marii mase apopula’iei, cu toate c[ în SUA nu au ap[rut, înultima vreme, niciun fel de dovezi în sprijinul ei.

CERCETARE


Participan’ii ;i localizareaUn num\r de 6 649 708 de reziden]i ameri-cani cu vârste de peste 25 de ani, angaja]i încâmpul muncii în anul precedent, care audeclarat c\ au fost c\s\tori]i: 48 881 de doc-tori, 10 086 de denti[ti, 13 883 de farmaci[ti,159 044 de asisten]i medicali, 18 920 de cadrede conducere din sistemul îngrijirilor de s\n\-tate, 59 284 de avoca]i [i 6 339 310 de profe-sioni[ti care nu furnizau asisten]\ medical\.

Protocolul de lucruAnaliz\ retrospectiv\ a sondajelor reprezenta-tive, realizate la nivel na]ional, în SUA, întreanii 2008 [i 2013.

Cercetarea preliminar[Am estimat modele logistice cu variabile mul-tiple pentru divor], ajustate în func]ie de sex,vârst\, ras\, venit anual, num\r de ore lucrate[i de ani de la c\s\torie, an calendaristic [i statde re[edin]\. S-a ]inut cont [i de alte aspecte –de pild\, dac\ persoana chestionat\ a mai avutastfel de experien]e cândva (prevalen]a divor-]ului) sau în ultimul an (inciden]a divor]ului).

Rezultatele principale ;i rolul hazarduluiRatele de r\spuns au variat de la an la an, dars-au situat între 93% [i 98%. Dup\ ajustareavariabilelor asociate, s-au ob]inut urm\toarelerezultate pentru probabilitatea de a fi divor]at

(sau prevalen]a divor]ului): medici – 24,3%[interval de încredere (CI) 95% 23,8%––24,8%]; denti[ti – 25,2% (CI 95% 24,1%––26,3%); farmaci[ti – 22,9% (CI 95% 22,0%––23,8%); asisten]i medicali – 33,0% (CI 95%23,8%–24,8%); cadre de conducere din siste-mul de asisten]\ medical\ – 30,9% (CI 95%30,1%–24,8%); avoca]i – 26,9% (CI 95%26,4% –27,4%) [i al]i profesioni[ti care nu fur-nizau îngrijiri de s\n\t\te – 35,0% (CI 95%34,9%–35,1%). Analizele stratificate dup\sexul medicului au ar\tat c\ numai în rândulfemeilor exista o asociere între cuantumul maimare al orelor lucrate s\pt\mânal [i prevalen-]a crescut\ a divor]ului.

Posibilii factori de eroare ;i alte motive ceîndeamn[ la precau’ieAnaliza noastr\ nu a inclus informa]ii privi-toare la specialitatea medical\ care, în cadrulstudiilor precedente, s-a dovedit c\ este core-lat\ cu divor]ul.

Puterea de generalizare la alte popula’iiDatele ob]inute de noi au fost specifice situa-]iei din SUA [i s-ar putea s\ nu fie generali-zabile la scar\ interna]ional\, de[i exist\ uneledovezi ce arat\ c\ ratele cazurilor de epuizare,foarte probabil concordante cu cele de divor],sunt similare în rândul furnizorilor de asisten]\medical\ din SUA [i din Marea Britanie.

Finan’area studiului/posibilele conflicte deintereseStudiul de fa]\ a fost finan]at de Office of theDirector (Direc]ia General\) a National Institutesof Health (NIH – Institutele Na]ionale pentruS\n\tate) (premiu NIH de independen]\ precoceacordat lui ABJ, grand 1DP5OD017897-01). Nuavem de declarat niciun conflict de interese.


Pe baza datelor din chestionarele aplicate, între2008 ;i 2013, unui num[r de peste 40 000 dedoctori ;i 200 000 de alte categorii profesionaledin re’eaua de asisten’[ medical[, actualul studiua conchis c[ divor’ul în rândurile doctorilor estemai pu’in frecvent decât în cadrul marii mase apopula’iei ;i al mai multor grupe de furnizori aiserviciilor de îngrijire a s[n[t[’ii, doctori’ele fiindmult mai afectate de fenomenul în spe’[ decâtcolegii lor de breasl[ b[rba’i.

Department of Medicine,Massachusetts General Hospital;and National Bureau ofEconomic Research, Cambridge,MA, USA

Coresponden]a la:A B [email protected]

DDiivvoorrccee aammoonngg pphhyyssiicciiaannssaanndd ootthheerr hheeaalltthhccaarreepprrooffeessssiioonnaallss iinn tthhee UUnniitteeddSSttaatteess:: aannaallyyssiiss ooff cceennssuussssuurrvveeyy ddaattaa


BMJ 2015;350:h706

doi:10.1136/bmj.h706

Valorile ajustate ale prevalen’ei ;i inciden’ei divor’ului în rândurile doctorilor ;i ale altor profesioni;ti din sectorul îngrijirilor de s[n[tate;i din afara lui, înregistrate în perioada 2008–2013

CCaaddrree ddee ccoonndduucceerree

FFaarrmmaaccii;;ttii ddiinn aassiisstteenn’’aa VVaarriiaabbiilleellee MMeeddiiccii DDeennttii;;ttii mmeeddiiccaallii AAssiisstteenn’’ii mmeeddiiccaall[[ AAvvooccaa’’ii AAllttee pprrooffeessiiiiPrevalen’a divor’ului

% ajustat (CI 95%) din 24.3 (23.8–24.8) 25.2 (24.1–26.3) 22.9 (22.0–23.8) 33.0 (32.6–33.3) 30.9 (30.1–31.8) 26.9 (26.4–27.4) 35.0 (34.9–35.1)

participan’ii care au avutexperien’a unui divor’Valoarea P – 0.14 0.008 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

Inciden’a divor’ului:% ajustat (CI 95%) din participan’ii care au avutun divor’ în ultimul an 1.0 (0.9–1.1) 1.0 (0.7–1.2) 1.0 (0.8–1.2) 1.3 (1.2–1.4) 1.1 (1.0–1.3) 1.2 (1.1–1.4) 1.4 (1.4–1.4)

Valoarea P – 0.73 0.62 <0.001 0.26 0.01 <0.001

Valorile P sunt bazate pe compara’ia cu doctorii. Valorile ajustate ale prevalen’ei ;i inciden’ei divor’ului în rândurile angaja’ilor din diverse sectoare de activitate au fost estimate pe baza modelului logistic cu variabile multiple pentru divor’,în func’ie de categoria profesional[, vârst[, sex, ras[, venit anual, num[r de ani de la data celei mai recente c[s[torii ;i efecte fixe circumstan’iale ;i temporale. Valorile scontate au fostcalculate men’inând toate variabilele asociate la nivelul valorilor lor medii.


S[ fie,oare,o idee bun[interzicereafumatului înparcuri ;i înspa’iideschise?

Extinderea legisla]iei anti--fumat din Marea Britanieîn vederea înglob\rii in-

terdic]iei acestei practici în parcuri [iîn pie]e publice constituie un prilej dea l\uda beneficiile oferite de aseme-nea spa]ii – traiul s\n\tos, aerul curat,activitatea fizic\ – [i, deosebit de im-portant, de a ne ajuta semenii, fie eivârstnici ori tineri, s\ opteze mai u[orpentru un stil de via]\ s\n\tos. Pentrua face fa]\ impactului semnificativ alpatologiei asociate cu fumatul, estenecesar ca autorit\]ile de s\n\tatepublic\ s\ preia datele credibile dinrelat\rile privitoare la succesul unordemersuri interna]ionale, s\ readuc\subiectul în dezbatere la nivel na]io-nal [i s\-[i împrosp\teze spectrul poli-ticilor, venind în sprijinul oamenilorcare doresc s\ ia decizii mai s\n\toaseîn via]\.

Pe coordonatele celor de mai sus seînscrie [i demersul legislativ al interzi-cerii fumatului în parcuri [i în pie]epublice, el fiind [i un firesc pas înaintepe calea celor [ase decenii de situa]iiconflictuale din sfera s\n\t\]ii publi-ce, care au tulburat spiritele în MareaBritanie din momentul în care RichardDoll a ar\tat pentru prima dat\ efec-tele nefaste ale fumatului asupra s\n\-t\]ii.1 Dovezile r\mân clare: consumulde tutun este [i în prezent cel mai im-portant factor determinant al îmbol-n\virilor [i al mortalit\]ii prevenibiledin lume.2 În pofida tendin]elor des-cendente din America de Nord [i dinEuropa, el î[i men]ine caracterul epi-demic la nivel interna]ional, afectândîntr-o manier\ dispropor]ionat\ pe ceimai s\raci oameni ai planetei.2 ÎnAnglia, în ciuda înjum\t\]irii num\ru-lui de fum\tori în ultimele trei dece-

nii, în urma aplic\rii m\surilor efi-ciente ale serviciilor de s\n\tate pu-blic\, fumatul continu\ s\ ucid\ pre-matur 79 000 de persoane anual, s\contribuie la cre[terea prevalen]ei bo-lilor netransmisibile, s\ împov\rezecu circa 2,7 miliarde £ pe an bugetulde cheltuieli al sistemului public des\n\tate britanic alocat gestion\rii bo-lilor asociate [i, cel mai însp\imânt\-tor, s\ atrag\ cele mai mari rate de ini-]iere în rândurile tinerilor [i adoles-cen]ilor.3-5 Numai în Londra, cel pu]in60 de elevi încep s\ fumeze în fiecarezi, ceea ce constituie o justificare cumnu se poate mai limpede a demersuri-lor de revigorare a politicii de stat aMarii Britanii menite s\ fac\ fa]\ pro-blemei în spe]\.5

Interdic’iile actuale sunt un triumf als[n[t[’ii publicePân\ acum s-a vizat, în cea mai mareparte, protejarea popula]iei fa]\ deimpactul negativ al fumatului pasiv,interzicându-se s\ se fumeze în spa-]iile publice închise (la locul de mun-c\ [i în institu]iile de alimenta]ie pu-blic\). Aplicarea m\surilor respectivea constituit un triumf al s\n\t\]iipublice [i a determinat atât reducericlare [i sus]inute ale expunerii la fu-matul pasiv [i ale incidentelor cardio-vasculare acute cât [i o tendin]\ desc\dere a prevalen]ei fumatului.6 Cutoate c\, ini]ial, legisla]ia a fost critica-t\, fiind considerat\ drept un atac laadresa libert\]ii publice [i a celei indi-viduale, interdic]ia din 2007 dinAnglia a s-a soldat cu o schimbare cul-tural\ nea[teptat\, care continu\ s\ semanifeste prin dezaprobarea obiceiu-lui atacat, iar sondajele de opinie re-cente arat\ c\ 78% din popula]ie î[ideclar\ [i în prezent sprijinul fa]\ deacel demers restrictiv.5 A[adar, exist\un precedent [i, foarte posibil, un a-petit pentru o politic\ reînnoit\ [i ino-vatoare în domeniu.

Actualmente apar tot mai multe do-vezi ce sus]in extinderea interdic]iilorpublice dincolo de perimetrul para-

DA

Ara Darzi director, Institute of Global HealthInnovation, Imperial College London andformer chair, London Health Commission Oliver P Keown clinical adviser and policyfellow, Institute of Global Health Innovation, Imperial College London, 10th floor, QEQMBuilding, St Mary’s Hospital, London W2 1NY, [email protected]

Ara Darzi ;i Oliver P Keownvor ca fumatul s[ fie interzisîn Marea Britanie, pentrua-i ajuta pe fum[tori s[-;iabandoneze obiceiul ;i a-iferi pe copii s[ vad[ în jurullor oameni care î;i aprind’igara. Simon Chapmancrede, îns[, c[ nu exist[nicio justificare ;tiin’ific[a unui asemenea atacdraconic la adresalibert[’ilor fundamentale

CONTROVERSE

metrilor expunerii pasive la fumul de]igar\ în spa]iile publice închise. Estelogic ca, prin sanc]ionarea fumatuluiîn parcuri [i în pie]e publice, s\ sevizeze comportamentele [i mediilefizice propice deprinderii lui. S-a do-vedit ce impact semnificativ pot a-vea, asupra tinerilor [i adolescen]ilor,mijloacele de comunicare [i exem-plele altor semeni care-i incit\ la fu-mat.7 {i încep s\ se adune dovezi ceilustreaz\ efectul semnificativ al me-diului fizic asupra unor astfel de com-portamente, un studiu relevând fap-tul c\ accesul la un spa]iu recrea]io-nal în copil\rie poate avea o influen]\pozitiv\ asupra tinerilor, f\cându-ireticen]i fa]\ de fumat.8

Studiul de economie comporta-mental\ arat\ c\ procesele deciziona-le sunt puternic influen]ate de "nor-mele" societ\]ii – le putem amenda,îns\, reducând aria geografic\ undeeste sanc]ionat fumatul [i limitândvulnerabilitatea fa]\ de el, astfel în-cât, observându-le, cei care frecven-teaz\ parcurile [i tinerii s\ nu se mairaporteze la ele. Dac\ ar fi s\ apre-ciem beneficiile culturale [i comuni-tare oferite de parcuri [i de spa]iilepublice, asigurându-ne, în acela[itimp, c\ grupurile vulnerabile (copiii

[i tinerii) nu-[i stabilesc conduita pebaza comportamentelor legate de fu-mat pe care le observ\, extinderea, lanivelul altor spa]ii publice, a sanc]iu-nilor cu privire la practicarea lui vaavea un efect pozitiv. Este dificil s\ sediscearn\ cât de limitativ\ se impunea fi o atare m\sur\ dar, judecând situ-a]ia prin prisma celor mai sus men-]ionate, interdic]ia ar trebui s\ vizezeîntregul spectru al locurilor publiceunde oamenii sunt expu[i la efectelefumatului.

Dovezi furnizate de schemele pilotinterna’ionalePentru a în]elege mai bine leg\turiledintre comportament [i mediul fiziceste necesar s\ adun\m dovezi dinstudiile pilot interna]ionale realizateîn zone [i ora[e unde interdic]iile asu-pra fumatului au fost transpuseeficient în practic\.

New York, de exemplu, a fost unuldintre liderii mondiali ai citadelelorcare, odat\ cu intrarea în vigoare, în2002, a Smoke-Free Air Act (Legea

pentru Aer f\r\ Fum), au aplicatsanc]iunile anti-fumat prev\zute. Prinlegisla]ia respectiv\, fumatul a fost in-terzis, ini]ial, la serviciu [i în locuriledestinate petrecerii timpului liber, iardin 2011, [i în toate spa]iile publice(parcuri, pie]e publice, plaje [i zonepietonale). În paralel cu un pachet dem\suri epidemiologice, incluzândimpunerea de taxe asupra tutunului[i campaniile media, demersurile f\-cute au condus la o sc\dere semnifi-cativ\ a num\rului de fum\tori, de la22% (întâmpl\tor, atâ]ia se înregis-treaz\ actualmente, în medie, [i înMarea Britanie), cât erau înainte deprohibi]ia din 2002, la circa 15%(cam ca la scar\ mondial\), în 2011.9

Cu toate c\ este dificil s\ cuantific\minfluen]a relativ\ a interdic]iei publi-ce specifice din New York, s-a remar-cat, la nivel urban, o rat\ de compli-an]\ semnificativ\, de 97%.10 Pe m\-sur\ ce schemele pilot din ora[e caNew York, Hong Kong [i Torontofurnizeaz\ noi dovezi, apar [i circum-stan]ele favorabile realiz\rii unor stu-dii comparative, menite s\ aprofunde-ze explorarea efectelor exercitate desanc]iunile împotriva fumatului asupracomportamentelor popula]iei, dar adevenit clar care sunt tendin]ele.


Restric]iile anti-fumat auînceput s\ intre în vigoa-re de îndat\ ce s-a adu-

nat un volum considerabil de dateprobatorii ale daunelor provocate deexpunerea cronic\ la fumatul pasiv,observate, aproape exclusiv, în spa]ii-le închise de acas\ sau de la serviciu,unde nefum\torii – incluzând copiiifoarte mici11 – st\teau ore în [ir, a-proape zilnic, uneori vreme de câtevadecenii, în fumul generat de cei dinjur prin consumul de tutun. Ignorândsloganurile despre "niciun nivel sigur

de expunere", ca în cazul fum\torilor,prejudiciile contactului cu fumul dinmediu sunt provocate de expunereacronic\, nu de întâlnirile ocazionalecu situa]ii în care se fumeaz\.

În contextul în care, în ]\rile undeau fost aplicate politici extinse pentrucontrolul consumului de tutun, fuma-tul a ajuns s\ fie prohibitiv în aproa-pe toate locurile publice închise, u-nele persoane sunt încurajate s\ vize-ze spa]iile deschise, cum sunt, de pil-d\, parcurile [i plajele. O asemeneapropunere este formulat\ în cadrulraportului realizat de Ara Darzi pen-tru London Health Commission (Co-misia pentru S\n\tate Londonez\).5

Dezideratul prevenirii prejudiciiloraduse fum[torilor ;i altor persoaneJustificarea etic\ a restric]iilor privi-toare la condi]iile de mediu ce permitpracticarea fumatului este formulat\exclusiv pe baza preceptului de aevita prejudicierea altor persoane.12

În scurt timp au ap\rut, îns\, dovezice atest\ importantele avantaje cola-terale ale interzicerii fumatului la lo-cul de munc\: fum\torii [i-au redus

NUSimon Chapman professor, School ofPublic Health, University of Sydney, [email protected]

CCoonnssuummuull ddee ttuuttuunn eessttee ;;ii îînn pprreezzeennttcceell mmaaii iimmppoorrttaanntt ffaaccttoorr ddeetteerrmmiinnaannttaall îîmmbboollnn[[vviirriilloorr ;;ii aall mmoorrttaalliitt[[’’iiiipprreevveenniibbiillee ddiinn lluummee

CONTROVERSE

PPrreejjuuddiicciiiillee ccoonnttaaccttuulluuii ccuu ffuummuullddiinn mmeeddiiuu ssuunntt pprroovvooccaattee ddeeeexxppuunneerreeaa ccrroonniicc[[,, nnuu ddee îînnttââllnniirriilleeooccaazziioonnaallee ccuu ssiittuuaa’’iiii îînn ccaarree sseeffuummeeaazz[[

cu aproximativ 21% num\rul de ]i-g\ri utilizate,13 iar mul]i au renun]atcomplet la ele, percepând interdic]i-ile ca pe o form\ de autodisciplin\ a-supra unui obicei pe care 90% dintreadep]i regret\ c\ l-au avut.14 M\surileprohibitive au declan[at rapid unproces de transformare a fumatuluiîntr-un comportament social inac-ceptabil:15 spa]iile cândva asociate cuo atmosfer\ relaxat\ [i degajat\, cumsunt, de pild\, restaurantele, nu maipermit fumatul, iar cei care îl prac-tic\ solicit\ permisiunea de a mergeafar\ indiferent de vreme, fiind con-strân[i s\ se întrebe cât de mult leplace, în fond, ceea ce fac.

Categoric, proliferarea zonelor pen-tru nefum\tori contribuie la reducereafrecven]ei fumatului [i a propor]iei deadep]i ai lui – dar acela[i efect l-ar avea[i încarcerarea for]at\ ori refuzul de ali se acorda fum\torilor dreptul la asis-ten]\ medical\ (sau alte m\suri draco-nice, desigur prea blânde – trebuie s\admitem o atare remarc\! – pentrusultanul otoman Murad al IV-lea, careîi executa pe fum\tori). Evident, ca-racterul etic al oric\rei politici nu severific\, pur [i simplu, prin eficien]aob]inerii rezultatelor.

A crescut sim]itor baza dovezilorcu privire la riscurile fumatului înspa]ii deschise. În 2013 m-am ocupatde o sintez\17 pe parcursul c\reia amv\zut c\ niciunul dintre studiile tre-cute în revist\ nu explorase expune-rea în parcuri sau pe plaje – aproapesigur pentru c\ autorii care au un mi-nim de cuno[tin]e referitoare la influ-en]a particulelor din aer o consider\neînsemnat\, contactul cu ele fiindprea slab, disipat [i tranzitoriu.

Efectele directe asupra s[n[t[’ii,;i nu numaiElanul cu care au fost îmbr\]i[ate in-terdic]iile în spa]ii deschise a fost dic-tat de trei motive ce dep\[esc net li-mita efectelor directe asupra s\n\t\-]ii. În primul rând, majorit\]ii popu-la]iei îi displace s\ aib\ de-a face cu

fumul produs de consumul tutunului.Sanc]iunile aplicabile locurilor ame-najate în aer liber, bazate pe preferin-]ele comunt\]ilor cu privire la con-fort, nu au în vizor s\n\tatea public\,ci sunt consonante cu reglement\rilece vizeaz\ muzica în parcuri sau in-terdic]iile cu privire la nuditate [i laaruncatul gunoaielor în spa]iile pu-blice; drept urmare, astfel de m\suriprohibitive n-ar trebui s\ fie prezen-tate din perspectiva s\n\t\]ii publicedoar ca s\ în[ele aparen]ele.

În al doilea rând, chi[tocurile [iambalajele de ]ig\ri constituie o pro-por]ie mare a de[eurilor. Din nou,guvernele locale ce doresc s\ distru-g\ o asemenea surs\ inepuizabil\ nuar trebui s\ foloseasc\ argumente denatur\ epidemiologic\ pentru a-[ijustifica deciziile.

În al treilea rând, unii oameni [i-auexprimat p\rerea c\ moralitatea ini-]iativelor prin care copiii sunt feri]i s\vad\ fum de ]igar\ dovede[te cât devaloroase sunt datele aduse în dezba-tere.18 Chiar dac\ s-ar putea s\ accep-te ideea c\ fumatul în spa]ii larg des-chise – de exemplu, parcurile [i pla-jele – îi expune pe al]i semeni unuirisc aproape homeopatic, atrag aten-]ia asupra unui efect negativ indirect,provocat de simpla vedere a unui fu-m\tor. O atare argumenta]ie logic\este periculoas\, iar predilec]iile pen-tru reprimarea feluritelor libert\]i,mijloace de comunicare [i exprim\riculturale nesanc]ionate de c\tre statduc cu gândul la regimurile totalitare.Dac\ e bine s\ li se spun\ fum\torilorc\ nu pot fi v\zu]i oriunde în publictr\gând din ]igar\, de ce s\ nu extin-dem un astfel de ra]ionament [i asu-pra consumatorilor de b\uturi alcooli-ce sau a persoanele care înfulec\ por-]ii enorme în localurile de tip fast-food?

Constrângerea oamenilor s\ renun-]e la fumat în spa]ii unde exist\ unrisc neglijabil de-a aduce vreun pre-judiciu semenilor este o atitudine v\-dit paternalist\, iar legile cu un ase-

menea caracter, în spiritul sintagmei"pentru binele t\u", privitoare la cen-turile de siguran]\ sau la c\[tile pen-tru motociclet\, presupun impunereaunor îngr\diri minore ale libert\]ii; ale spune fum\torilor c\ nu-[i pot a-prinde ]igara în v\zul lumii este, îns\,o restric]ie de alte propor]ii.

Chestiunea constrângeriiAm fost recent la un concert rock. Setot anun]a, din când în când, c\ eraun eveniment în aer liber de-a lungulc\ruia nu se fuma, dar c\ pentru ceiinteresa]i existau spa]ii special ame-najate la marginea zonei aglomerate– o m\sur\ ce mi s-a p\rut a fi foartecivilizat\. Ca [i mine, majoritatea oa-menilor nu vor s\ stea ore întregiîntr-un mediu unde se fumeaz\ chiarlâng\ ei.

În Australia, prevalen]a obiceiuluide a fuma zilnic este în prezent denumai 12,8%,19 existând mari [anses\ scad\ în continuare – la o atare si-tua]ie s-a ajuns f\r\ ca fum\torilor s\li se impun\ îngr\diri lipsite de etic\.Cei dintre noi care au refuzat catego-ric abordarea coercitiv\, chiar dac\[tiam c\ se sconta ca astfel s\ se ob-]in\ beneficii epidemiologice, amcâ[tigat respectul unui segment nota-bil al societ\]ii. M\surile menite s\descurajeze, nu s\ constrâng\ – deexemplu, pachetele f\r\ sigle [i ta-xele mari pe tutun – au avut sus-]inere politic\ atât de stânga cât [i dedreapta, ceea ce este aproape sigurc\ nu s-ar fi întâmplat dac\ am firenun]at s\ ne mai manifest\m preo-cuparea fa]\ de aspectele etice.

PPrroovveenniieenn’’[[ ;;ii mmooddaalliittaattee ddee rreecceennzzaarree:

Articol solicitat, f[r[ evaluare extern[.

Bibliografia se g[se;te în versiunea de pethebmj.com

Is a smoking ban in parks and outdoorspaces a good idea?




CONTROVERSE

SINTEZE CCLINICE


Evaluarea ;i managementul bolilorasociate consumului de alcoolEd Day,1 Alex Copello,2 Martyn Hull3

Alcoolul poate influen]a atât inciden]a cât [ievolu]ia multor boli, iar consumului acestuiaîi pot fi atribuite, conform estim\rilor, aproa-pe 6% din totalul deceselor înregistrate la ni-vel mondial în anul 2012.1 În Marea Britanie,un sfert din popula]ia adult\ obi[nuie[te s\ beaîntr-o manier\ ce poate ori chiar a ajuns s\afecteze starea de s\n\tate.2 Între 2002 [i 2012,în Anglia s-a dublat num\rul de episoade încare alcoolul a fost principalul factor determi-nant al îmboln\virii, r\nirii sau al altei situa]iice a necesitat spitalizare.3 Cu toate c\ suntfoarte mul]i aceia care beau alcool în cantit\]id\un\toare s\n\t\]ii, relativ pu]ini dintre ei a-jung s\ se trateze,4 probabil din cauza rat\riimomentelor propice identific\rii poblemelor,a accesului limitat la servicile de specialitate [ia dezvolt\rii insuficiente a modalit\]ilor de a-cordare a asisten]ei necesare. Studiile interna-]ionale au ar\tat c\, de[i peste 20% dintre pa-cien]ii care se prezint\ în sistemul de îngrijireprimar\ sunt b\utori cu risc crescut ori cu de-penden]\ de alcool,5 consumul acestuia nueste gestionat adecvat. Actuala sintez\ se a-xeaz\ pe aspectele practice ale evalu\rii [i tra-tamentului tulbur\rilor corelate cu aportul dealcool din perspectiva medicului de spital ne-specializat sau a celui generalist.

Care este defini’ia bolilor asociateconsumului de alcool?Cre[terea consumului de alcool m\re[te pro-por]ional [i riscul apari]iei unor probleme de

natur\ fizic\, psihologic\ [i social\. Prejudi-ciile pe care le creeaz\ constituie o problem\de s\n\tate public\, iar strategiile capabile s\reduc\ aportul mediu de alcool, chiar [i într-om\sur\ cât de mic\, la nivelul întregii popu-la]ii, genereaz\ beneficii considerabile pentrus\n\tate. Cre[terea costului alcoolului a fostclar asociat\ cu diminuarea neajunsurilor pecare le provoac\,6 iar în Marea Britanie se areîn vedere introducerea unui pre] minim uni-tar.7

B\uturile alcoolice au diferite grade de t\rie[i, de aceea, cuantificarea lor nu se face în nu-m\r de pahare, ci în "unit\]i". În Marea Brita-nie, o unitate este egal\ cu 8 g de alcool (echi-valentul a 10 ml de etanol pur), dar în alte ]\rivaloarea ei difer\.8 Caseta 1 arat\ cum se cal-culeaz\ num\rul de unit\]i. Terminologia folo-

1Addictions Department, Instituteof Psychiatry, Psychology &Neuroscience, King’s College London, LondonSE5 8AF, UK 2School of Psychology, Universityof Birmingham, Birmingham, UK 3Ridgacre Medical Centres,Quinton, Birmingham, UK Coresponden]a la:E DayEdward. [email protected]

AAsssseessssmmeenntt aanndd mmaannaaggeemmeennttooff aallccoohhooll uussee ddiissoorrddeerrss


BMJ 2015;350:h715

doi: 10.1136/bmj.h715

CONCLUZII• Exist[ un spectru larg al afec’iunilor asociate cu aportul de b[uturi

alcoolice, iar m[surile de s[n[tate public[ ce vizeaz[ reducerea lui lanivelul unei popula’ii întregi sunt foarte benefice

• To’i clinicienii ar trebui s[ ;tie ce efecte poate avea consumul de alcool;i s[ aib[ capacitatea de-a identifica prezen’a afec’iunilor corelate cuutilizarea alcoolui cu ajutorul chestionarelor dedicate

• Interven’iile minimale sunt rapide ;i pot avea un impact de propor’ii înceea ce prive;te reducerea consumului ocazional ;i d[un[tor de alcool

• Benzodiazepinele constituie medica’ia de prim[ inten’ie în sevrajulasistat medical

• Recidiva este frecvent[ în primul an dup[ renun’area la b[uturilealcoolice, dar terapia psihologic[, grupurile de ajutor reciproc ;itratamentele farmacologice indicate pentru prevenirea recidivei crescprobabilitatea men’inerii abstinen’ei

SURSE :I CRITERII DE SELEC”IEAm realizat actuala sintez[ pe baza unei serii deghiduri elaborate de UK National Institute forHealth and Care Excellence. Trei grupuri separate deexper’i au explorat diverse aspecte ale s[n[t[’iipublice, fizice, psihologice ;i sociale corelate cuutilizarea b[uturilor alcoolice. Ghidurile suntprezentate pe scurt în schema disponibil[ lahttp://pathways.nice.org.uk/pathways//alcohol-use-disorders.

Caseta 1: CCuumm ssee ccaallccuulleeaazz[[ uunniitt[[’’iillee ddee aallccooooll

Con’inutul de alcool al unei b[uturi este exprimatprintr-o unitate de m[sur[ standard alcool/volum. Esteo m[sur[ a cantit[’ii (%) de alcool pur din volumul delichid ;i apare inscrip’ionat[ pe sticlele sau dozele deb[uturi. De exemplu, dac[ pe etichet[ scrie ”volum dealcool 5%”, înseamn[ c[ 5% din volumul acelei b[uturieste alcool pur. Num[rul de unit[’i din orice b[utur[poate fi calculat înmul’ind volumul b[uturii (în ml) cucon’inutul ei de alcool (procent), iar rezultatul seîmparte la 1 000. De exemplu, num[rul de unit[’idintr-o halb[ de bere tare (568 ml; 5% con’inut dealcool) este: (568 x 5)/1 000.

Este un exerci’iu util, dat[ fiind cre;terea con’inutuluide alcool al multor b[uturi ;i a dimensiunii paharelorutilizate în baruri, ceea ce înseamn[ c[ oameniiconsum[, adesea, mai mult alcool decât cred.

O modalitate de calculare a unit[’ilor este disponibil[pe www.nhs.uk/Tools/Pages/Alcohol-unit-calculator.aspx

sit\ pentru caracterizarea tulbur\rilor corelatecu aportul de alcool se tot modific\, din cauz\c\ diverse organiza]ii utilizeaz\ termeni u[ordiferi]i.9, 10 S-a convenit, îns\, c\ nu exist\ "unnivel sigur" al consumului de alcool [i c\ ris-cul se accentueaz\ propor]ional fie cu frec-ven]a aportului, fie cu cantitatea b\ut\ cu fie-care prilej.8 Planificarea strategiilor de inter-ven]ie eficiente se bazeaz\, cel mai adesea, pecategoriile de afec]iuni induse de utilizareaalcoolului definite în tabelul 1. Figura 1 arat\prevalen]a lor în Anglia.

În sistemele actuale de clasificare nu estefolosit\ denumirea de "dependen]\", par]ialdin cauza conota]iilor ei peiorative. Categoriaastfel desemnat\ a fost eliminat\ din ultimaversiune (a cincea) a Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (Manualul diagnos-ticului [i statisticii bolilor mentale), în care estedescris, în schimb, un spectru al tulbur\rilordeterminate de utilizarea alcoolului, cu dife-ritele lor grade de severitate.11 Conceptul de-penden]ei de alcool este, îns\, importantpentru a descrie pacien]ii care [i-au pierdutcomplet capacitatea de a controla frecven]a [icantitatea consumat\, neomi]ându-se faptul c\manifest\rile pot avea niveluri variate de gra-vitate.12, 13

Cum se identific[ afec’iunile determinate deconsumul de alcool?Majoritatea b\utorilor ale c\ror profiluri indi-c\ un consum riscant de alcool nu sunt depen-den]i (fig. 1). În multe centre de asisten]\, s-a

dovedit c\ este eficient s\ se acorde sistematiccâteva minute depist\rii unor astfel de persoa-ne cu risc crescut de v\t\mare [i sf\tuirii lorde a-[i tempera aportul de alcool;14, 15 de altfel,procesul de identificare [i consiliere minimal\ar trebui s\ constituie un prim pas al abord\riiterapeutice.4 În Marea Britanie, National Insti-tute for Health and Care Excellence (NICE –Institutul Na]ional pentru Excelen]\ în S\-n\tate [i Îngrijiri) recomand\ ca profesioni[tiidin cadrul sistemului public de asisten]\ medi-cal\ (NHS) s\ integreze în programul obi[nuitde consulta]ii screeningul pentru consumul dealcool;4 nivelul sc\zut de detectare [i de trata-ment sugereaz\, îns\, c\ medicii generali[ti nusunt suficient de vigilen]i în privin]a depist\riigrupurilor de persoane ce ar putea fi expuseriscului: cele cu probleme de s\n\tate rele-vante – de natur\ fizic\ (de exemplu, hiper-tensiune arterial\, afec]iuni gastrointestinalesau hepatice) ori mental\ (depresie sau anxie-tate); cele care au fost agresate ori au risc deautov\t\mare, antecedente repetate de trau-me minore sau leziuni neinten]ionate; [i celecare se prezint\ adesea la clinici specializateîn afec]iuni urinare ori ginecologice sau caresolicit\ administrarea unor m\suri contracep-tive în urgen]\.

AUDIT, testul pentru identificarea afec]iu-nilor legate de consumul de alcool (fig. 2)const\ în 10 întreb\ri privitoare la frecven]a [iintensitatea aportului, la antecedente de pro-bleme corelate cu utilizarea alcoolului [i lasemnele unei posibile existen]e a dependen-

SINTEZE CCLINICE


Tabelul 1| Clasificarea ;i caracterizarea afec’iunilor asociate consumului de alcool

CCaatteeggoorriiaa ccoonnssuummuulluuii ddee aallccooooll CCaarraacctteerriissttiicciillee SSccoorruull AAUUDDIITTRisc sc[zut Nicio cantitate de alcool nu poate fi considerat[ “sigur[“, dar riscurile sunt ≤7

mici dac[ aportul este sub nivelurile men’ionate în categoria cu “risc crescut“ (mai jos)

Risc crescând (hazardat) Consum regulat de peste 2-3 unit[’i/zi (femei) sau de peste 8-15

3-4 unit[’i (b[rba’i)Risc crescut (d[un[tor) Aport regulat de peste 6 unit[’i/zi (femei) sau peste 8 unit[’i/zi (b[rba’i) 16-19

ori peste 35 de unit[’i/s[pt[mân[ (femei) ;i peste 50 (b[rba’i)Dependen’[, conform Se va pune un diagnostic definitiv de dependen’[ numai dac[, în ultimul an, ≥20

defini’iei ICD-109 au fost prezente simultan trei sau mai multe dintre elementele urm[toare:

(a)dorin’[ puternic[ sau compulsiv[ de a bea alcool; control dificil alcomportamentului fa’[ de alcool – începerea sau sistarea consumului, ori cantitatea; semnele de sevraj la oprirea sau diminuarea aportului; utilizarea unor substan’e (de exemplu, benzodiazepine) în vederea amelior[rii ori a evit[rii simptomelor de sevraj;(b) dovezi de toleran’[, precum necesitatea de a bea cantit[’i crescute de alcoolpentru a ob’ine efectul produs, în mod normal, de cantit[’i mai mici;(c) neglijare progresiv[ a pl[cerilor alternative ori a intereselor din cauza consumului de alcool, cre;terea cantit[’ii de b[utur[ sau a duratei necesare pentru procurarea ei, de-a atinge starea dorit[ ori de a-;i reveni de pe urma efectelor alcoolului;(d) continuarea utiliz[rii alcoolului în ciuda consecin’elor devastatoare, precum afectarea hepatic[, depresia sau deficitul cognitiv. Sindromul de dependen’[ are drept caracteristic[ esen’ial[ fie aportul de alcool, fie dorin’a de a bea; celmai adesea, prezen’a subiectiv[ a unei asemenea dorin’e compulsive este observat[ de-a lungul perioadelor în care se încearc[ sistarea sau controlarea utiliz[rii unei substan’e (în spe’[, alcool).

AUDIT=testul de identificare al afec’iunilor asociate consumului de alcool).

]ei.16 Este varianta ideal\ a chestionarului descreening prin care pot fi depista]i b\utorii curisc crescut.1 Mai mult, scorul AUDIT îi poateghida pe clinicieni s\ aleag\ cea mai bun\ in-terven]ie, printre care consilierea minimal\ori trimiterea c\tre un serviciu de specialitate(caseta 2). Dat fiind faptul c\ alcoolul poateavea efecte mai puternice asupra anumitorgrupe de popula]ie, ar trebui ca, atunci cândse vizeaz\ depistarea utiliz\rii lui de c\tretinerii cu vârste sub 18 ani sau adul]ii de peste65 de ani, s\ fie revizuite scorurile ob]inute înordine descendent\ (caseta 2). Analizelebiochimice – de exemplu, cele care evalueaz\func]ia hepatic\ – nu sunt utilizate în mod cu-rent pentru screening, dar pot fi de ajutor fieîn estimarea gravit\]ii [i evolu]iei unei proble-me de s\n\tate asociat\ cu aportul de alcooldeja cunoscut\, fie ca o component\ a evalu\-rii din cadrul sistemului de îngrijiri medicalesecundare.17

Se recomand\ ca ghidarea s\ vizeze creareamotiva]iei [i evitarea confrunt\rii, interviurilemotiva]ionale dovedindu-se deosebit de utileîn acest sens. Articolul de fa]\ nu [i-a propuss\ ofere o sintez\ a literaturii de profil, dar pewww.motivationalinterviewing.org pot fig\site materiale de interes.

Ce tratamente pentru dependen’a de alcoolsunt disponibile în institu’iile nespecializate?Dat fiind num\rul mare de persoane al c\rorcomportament legat de alcool le expune unui

risc tot mai accentuat, identificarea [i consilie-rea minimal\ sunt m\suri de s\n\tate public\importante. Chiar [i dup\ asemenea interven-]ii de referin]\ din cadrul asisten]ei primare,aproape dou\ treimi dintre beneficiari vorcontinua s\ consume alcool în cantit\]i care îiîncadreaz\ în categorii de risc crescut ori foar-te crescut.15 Pentru cei situa]i la cap\tul "de-pendent" al spectrului consumului de alcooleste [i mai dificil\ ob]inerea unei schimb\ri decomportament. Cazurile de dependen]\moderat\ spre sever\ pot beneficia de unajutor mai intens din partea grupurilor desprijin reciproc – de exemplu, Alcoolicii Ano-nimi – sau a serviciilor de tratament speciali-zat ori chiar a ambelor.4 Abstinen]a este ]intapreferat\ pentru multe asemenea persoane, înspecial pentru cele care fie au [i suferit leziuniorganice de pe urma consumului de alcool, fieau încercat anterior s\ renun]e la el singure,dar f\r\ succes. Atunci când se are în vederenivelul corect al intensit\]ii tratamentului esteimportant s\ fie luate în calcul riscurile, capa-citatea accept\rii terapiei, experien]a [i rezul-tatul tratamentelor anterioare, motiva]ia pen-tru schimbare [i existen]a altor probleme ca,de pild\, provocarea unor prejudicii celor dinjur.

Pentru a reduce traiectoria consumului dealcool, doctorii generali[ti pot apela la treim\suri: sevrajul asistat medical, facilitareaprin ajutor reciproc [i administrarea unormedicamente pentru a preveni recidiva.

Sevrajul asistat medicalSindromul de sevraj se instaleaz\ când con-sumul de alcool este oprit brusc sau redus sub-stan]ial. Semnele [i simptomele caracteristice,vizibile în decurs de [ase–opt ore, sunt anxi-etatea, tremorul, transpira]iile, tahicardia [ihipertensiunea; ele ating intensitatea maxim\,de obicei, dup\ 10–30 de ore [i pot duradou\–trei zile. În primele 12–48 de ore (îns\rareori mai târziu) pot ap\rea convulsiile, iarla 48–72 de ore dup\ oprirea complet\ a apor-tului de alcool se manifest\ delirium tremens, oafec]iune sever\, caracterizat\ prin tremorconsiderabil, agita]ie, febr\, tahicardie, confu-zie profund\, delir (tipic, înfrico[\tor), haluci-na]ii auditive [i vizuale, posibil hiperpirexie,ceto-acidoz\ [i colaps circulator.

Simptomele minore ale sevrajului de alcool,destul de frecvente, pot fi tratate prin infor-mare, încurajare [i hidratare corespunz\toare.Nu trebuie uitat, îns\, c\ sindromul de sevrajpoate periclita via]a. Sintezele sistematice re-comand\ benzodiazepinele cu durat\ lung\de ac]iune (clordiazepoxid [i diazepam) camedica]ie de prim\ inten]ie în managementul

SINTEZE CCLINICE


Fig. 1 | Prevalen’a afec’iunilor asociate consumului dealcool în Anglia (date preluate din sondajul privitor lacondi’iile de via’[ ale popula’iei, efectuat în 2009, ;idin cel referitor la morbiditatea psihiatric[, din 2007) ;itratamentul recomandat în func’ie de severitate

GGeenneerraalliisstt SSppeecciiaalliisstt

Con;

tien

tiza

re

Scr

eeni

ng

Inte

rven

’ii m

inim

ale

Inte

rven

’ii m

inim

ale

exti

nse

Eval

uare

pen

tru

sevr

ajul

asis

tat

med

ical

Sev

raj a

sist

atm

edic

al

Eval

uare

pen

tru

sevr

ajas

ista

tmed

ical

Consum cu risc foarte crescut(d[un[tor) 5,2% (2,2 milioane)

Consum cu risc crescut (hazardat) 16,5%

(6,9 milioane)

Consum între limitele recomandate 62,5%

(+15,8% abstinen’i) (32,9 milioane)

Dependen’[moderat[ ;isever[ 3,6%

(1,5 milioane)

SINTEZE CCLINICE


sindromului de sevraj, prevenind complica-]iile severe precum convulsiile sau deliriumtremens.19, 20 Se vizeaz\ titrarea dozei ini]iale înfunc]ie de gravitatea sindromului [i apoi re-ducerea progresiv\ a dozelor, pe durata a7–10 zile, folosind un protocol standard(tabelul 2). Utilizarea chestionarelor – deexemplu, cel de evaluare clinic\ a sevrajuluila alcool (CIWA-Ar) – permite cuantificareaseverit\]ii sindromului de sevraj [i ajustareamai exact\ a dozei, îns\ aplicarea unei astfelde scheme terapeutice adaptat\ în func]ie desimptome este recomandat\ numai dac\ exis-t\ personal calificat (de exemplu, în spitale).21

În cazul pacien]ilor dependen]i de alcool, pre-scrierea unui tratament în ambulator nu esteindicat\ decât dac\ sunt asigurate condi]iiadecvate de evaluare [i suport, fiindc\ altfel

nu sunt [anse de eradicare a sevrajului, iar ris-curile clinice asociate pot fi considerabile. Me-dicii generali[ti întâlnesc adesea situa]ii în ca-re pacien]ii solicit\ un astfel de sprijin, îns\ einecesit\ îndrumare c\tre serviciile de resort,pentru a beneficia, pe toat\ durata sevrajuluiasistat medical, de suportul unei asistente spe-cializate.

Dozele de benzodiazepine trebuie s\ fie re-duse în cazul copiilor [i tinerilor sub 18 ani, aladul]ilor de peste 65 de ani, precum [i al per-soanelor cu func]ie hepatic\ alterat\ (albu-min\ redus\ sau timp crescut de protrom-bin\), pentru care ar putea fi preferabile ben-zodiazepinele ce necesit\ un metabolism he-patic minim, precum oxazepamul. Clinicieniivor avea în vedere [i complica]iile deficituluinutri]ional, precum sindromul Wernicke--Korsakoff, ce trebuie s\ fie suspectat la to]ipacien]ii care au fost cândva dependen]i dealcool [i prezint\ una sau mai multe din ur-m\toarele probleme de s\n\tate: oftalmople-gie, ataxie, confuzie acut\, tulbur\ri de me-morie, hipotensiune neexplicat\, hipotermie,pierdere a con[tien]ei. Pentru prevenirea pier-derii permanente de memorie este indicat\instituirea tratamentului intravenos sau intra-muscular cu tiamin\, ce trebuie continuat pâ-n\ când nu se mai observ\ nicio ameliorare asemnelor [i simptomelor.21 Majoritatea episoa-delor de sevraj asistat medical pot fi ini]iate ladomiciliu, dar dac\ pacien]ii consum\ peste30 de unit\]i de alcool pe zi sau au antece-dente de epilepsie ori de convulsii corelate cusevrajul, delirium tremens sau comorbidit\]ifizice ori psihice, tratamentul trebuie efectuatîn spital.19

Facilitarea ajutorului reciprocTratamentul sevrajului în sine nu este sufi-cient, ci trebuie perceput drept precursorulunui proces terapeutic [i de reabilitare pe ter-men lung. Cercet\rile arat\ clar c\ dependen-]ii de alcool care au renun]at s\ mai bea suntvulnerabili la recidiv\ [i, pe fondul unor pro-bleme nerezolvate, pot avea predispozi]ie c\-tre aceasta.22 Grupurile de ajutor reciproc (deexemplu, Alcoolicii Anonimi [i UK SMARTRecovery) ofer\ suport permanent atât celorcare încearc\ s\-[i revin\ dup\ dependen]a dealcool cât [i partenerilor de via]\, prietenilor,copiilor [i altor membri ai familiei. Studiile decohort\ efectuate pe termen lung au ar\tat c\persoanele care particip\ la activitatea unorastfel de grupuri au mai multe [anse s\ semen]in\ abstinente,23 iar NICE recomand\ capersonalul s\ ofere de rutin\ informa]ii privi-toare la grupurile de ajutor reciproc [i s\ fa-ciliteze accesul celor amatori s\ li se al\ture.19

1. Cât de des consuma’i b[uturi carecon’in alcool?0 – Niciodat[1 – O dat[ pe lun[ sau mai rar2 – De dou[–patru ori pe lun[3 – De dou[–trei ori pe s[pt[mân[4 – De cel pu’in patru ori pe s[pt[mân[

2. Câte unit[’i de alcool consuma’i într-ozi obi;nuit[ în care be’i?0 – 1 sau 21 – 3 sau 42 – 5 sau 63 – 7, 8 sau 94 – 10 sau peste

3. Cât de des a’i consumat, în ultimul an,într-o singur[ ocazie, peste ;ase unit[’i dealcool (femei) sau peste opt unit[’i dealcool (b[rba’i)?0 – Niciodat[1 – Mai rar de o dat[ pe lun[2 – O dat[ pe lun[3 – O dat[ pe s[pt[mân[4 – Zilnic sau aproape zilnic

4. Cât de des, în ultimul an, a’i observatc[ nu v[ pute’i opri din b[ut odat[ ce a’iînceput?0 – Niciodat[ 1 – Mai pu’in de o dat[ pe lun[2 – O dat[ pe lun[3 – O dat[ pe s[pt[mân[4 – Zilnic sau aproape zilnic

5. Cât de des, în ultimul an, nu a’i reu;its[ face’i ceea ce se a;tepta în modnormal de la dumneavoastr[ din cauzaconsumului de alcool?0 – Niciodat[ 1 – Mai pu’in de o dat[ pe lun[2 – O dat[ pe lun[3 – O dat[ pe s[pt[mân[4 – Zilnic sau aproape zilnic

6. Cât de des, în ultimul an, dup[ onoapte în care a’i consumat mult alcool,a’i avut nevoie de un pahar de b[utur[diminea’a pentru a v[ reveni?0 – Niciodat[ 1 – Mai pu’in de o dat[ pe lun[2 – O dat[ pe lun[3 – O dat[ pe s[pt[mân[4 – Zilnic sau aproape zilnic

7. Cât de des, în ultimul an, a’i avut unsentiment de vinov[’ie sau de remu;caredup[ ce a’i consumat alcool?0 – Niciodat[ 1 – Mai pu’in de o dat[ pe lun[2 – O dat[ pe lun[3 – O dat[ pe s[pt[mân[4 – Zilnic sau aproape zilnic

8. Cât de des, în ultimul an, nu v-a’i pututaminti ce s-a întâmplat noapteaprecedent[ din cauz[ c[ a’i b[ut alcool?0 – Niciodat[ 1 – Mai pu’in de o dat[ pe lun[2 – O dat[ pe lun[3 – O dat[ pe s[pt[mân[4 – Zilnic sau aproape zilnic

9. Dumneavoastr[ sau altcineva a fostr[nit ca urmare a faptului c[ a’i consumatalcool?0 – Nu 2 – Da, dar nu în ultimul an4 – Da, în ultimul an

10. V-a sugerat cineva (prieten, medic, altfurnizor de servicii pentru îngrijireas[n[t[’ii) s[ reduce’i consumul de alcoolsau a’i observat îngrijorarea cuiva înleg[tur[ cu cantitatea de alcool b[ut[?0 – Nu 2 – Da, dar nu în ultimul an4 – Da, în ultimul an

AAUUDDIITT ((AAllccoohhooll uussee ddiissoorrddeerrss iiddeennttiiffiiccaattiioonn tteesstt –– tteessttuull ddee iiddeennttiiffiiccaarree aall aaffeecc’’iiuunniilloorr aassoocciiaattee ccoonnssuummuulluuii ddee aallccooooll))

SINTEZE CCLINICE


Caseta 2: IIddeennttiiffiiccaarreeaa ccoonnssuummuulluuii ddee aallccooooll ;;ii ccoonnssiilliieerreeaa mmiinniimmaall[[ îînn pprraaccttiicc[[

MMoottiivvaa’’iiee:

Datele din literatura interna’ional[ sugereaz[ c[ una din opt persoane care beau alcool la niveluri cu risc crescut ;icare primesc consiliere minimal[ î;i reduc aportul la cote de risc mai mici.4 Când este abordat[ problemaconsumului de alcool, pacien’ii au, adesea, o gam[ întreag[ de atitudini: indiferen’[, confuzie cu privire la ceea ceeste sau nu s[n[tos ;i, uneori, chiar manifest[ri defensive ;i iritabilitate. Clinicienii trebuie s[ se asigure c[, înleg[tur[ cu rela’ia dintre consumul de alcool ;i efectele lui d[un[toare asupra s[n[t[’ii, ;tiu destule ca s[ le poat[da pacien’ilor sfaturi precise. Este important s[ se evite stigmatizarea prin termeni precum "alcoolic", insistându-seasupra faptului c[ riscul este cu atât mai accentuat cu cât cre;te aportul ;i sugerând c[ reducerea consumului dealcool la un nivel de risc mai mic este preferabil[ opririi lui. Clinicienii ar mai trebui s[ aib[ abilitatea de a depistadependen’a de alcool ;i s[ trimit[ pacientul la un serviciu de specialitate.

EEttaappaa 1: aabboorrddaarreeaa pprroobblleemmeeii

În sistemul de îngrijire primar[, strategia cea mai eficient[ din punct de vedere al timpului ;i resurselor alocate esteidentificarea persoanelor cu riscul cel mai ridicat, adic[ a celor care au fie probleme de s[n[tate relevante denatur[ fizic[ (hipertensiune, afec’iuni gastrointestinale ori hepatice) sau psihic[ (anxietate ori depresie), fie risc deautov[t[mare, fie episoade repetate de producere a unor leziuni neinten’ionate sau a unor traume minore.

Adresa’i primele trei întreb[ri din chestionarul AUDIT (a se vedea fig. 2) ;i cuantifica’i r[spunsul ob’inut cu ajutorulscorurilor (AUDIT-C).

Un scor ≥5 sugereaz[ c[ este foarte probabil ca nivelul aportului de alcool al pacientului s[-l încadreze în categoriade risc crescut ;i trebuie continuat întregul chestionar AUDIT; dac[ pacientul are sub 18 ani sau peste 65 de ani,scorul trebuie ajustat la 3.30, 31

EEttaappaa aa ddoouuaa: aaddmmiinniissttrraarreeaa cceelloorr zzeeccee îînnttrreebb[[rrii aallee cchheessttiioonnaarruulluuii AAUUDDIITT ;;ii ccuuaannttiiffiiccaarreeaa rreezzuullttaatteelloorr

Scor ≤7 – un atare rezultat trebuie prezentat într-o manier[ pozitiv[; de exemplu, readuce’i în discu’ie ghidurilereferitoare la consumul rezonabil de alcool ;i sublinia’i c[ persoanele care dep[;esc nivelurile recomandate î;im[resc riscul apari’iei unor probleme de s[n[tate corelate cu utilizarea alcoolului, precum traume neinten’ionate,hipertensiune arterial[, boli hepatice, cancer, boli cardio-vasculare; adresa’i, îns[, ;i felicit[ri pentru atitudineacooperant[ fa’[ de îndrum[ri

Scor 8-19 — un astfel de rezultat sugereaz[ c[ nivelul consumului de alcool al pacientului chestionat se situeaz[ înzona cu risc în cre;tere sau mai accentuat; în consecin’[, clinicianul trebuie s[ treac[ la etapa de consiliereminimal[, conform preciz[rilor din etapa a treia.

EEttaappaa aa ttrreeiiaa: ooffeerriirreeaa ddee ccoonnssiilliieerree mmiinniimmaall[[

Folosi’i o afirma’ie "intermediar[" ce permite mai multe r[spunsuri, precum "cât este de important pentrudumneavoastr[ s[ v[ schimba’i comportamentul fa’[ de consumul de alcool?", înso’it[, pe cât posibil, de o simpl["regul[ a disponibilit[’ii pentru schimbare": ruga’i pacientul s[ estimeze pe o scar[ de la 0 la 100 cât de hot[râteste s[ fac[ schimb[ri. Acest pas poate fi urmat de întreb[ri precum "ce ar urma s[ se întâmple ca s[ se ob’in[ unscor mai bun pentru disponibilitate?"

Un episod structurat de consiliere minimal[ dureaz[ 5–10 minute ;i este cel mai bine prezentat lawww.alcohollearningcentre.org.uk/alcoholeLearning/learning/IBA/Module4_v2/pdf/structured_advice_tool.pdf.Este folosit[ structura FRAMES (feedback, responsabilitate, consiliere, meniu, empatie, autoeficien’[) pentruinterven’iile minimale. Bro;ura ofer[ materiale axate pe trei dintre elementele men’ionate:

- Feedback asupra propriului nivel al aportului de alcool raportat la cel al altor persoane, efectele obi;nuite aleconsumului de alcool ;i beneficiile pe care le poate genera reducerea lui

- Un meniu (sau o list[) de op’iuni în sprijinul demersurilor de atingere a obiectivului preferat în leg[tur[ cuaportul de alcool

- Consiliere cu privire la unit[’ile de alcool ;i la limitele ce pot fi impuse

Pentru a se asigura c[ pacien’ii î;i dau seama de responsabilitatea ce le revine pentru a schimba situa’ia,clinicienii trebuie s[-;i propun[ adoptarea unei atitudini ferme (men’ionând de fiecare dat[ necesitatea reduceriiriscului ;i încurajându-i s[ înceap[ imediat), înso’it[ de empatie (de exemplu, "poate fi foarte greu s[ face’i acesteschimb[ri dac[ to’i cei din jur beau mult alcool") ;i vizând ob’inerea încrederii în sine ;i a autoeficien’ei("A’i men’ionat c[ disear[, odat[ ajuns acas[, ve’i bea pentru început ceva nealcoolic. Sun[ excelent! S[ vedemcum decurg lucrurile ;i s[ stabilim o nou[ întâlnire ca s[ discut[m despre felul cum v[ descurca’i").

Este o idee excelent[ s[ propune’i o întâlnire de evaluare a progreselor. O astfel de interven’ie "extins[" puneaccent atât pe explorarea argumentelor pro ;i contra schimb[rii cât ;i pe formularea unui plan de ac’iune specific.Este o modalitate bazat[, adesea, pe principiile interviului motiva’ional,18 tot foarte bine prezentat[ în materialeledisponibile lawww.alcohollearningcentre.org.uk/alcoholeLearning/learning/IBA/Module5_v2/extended_intervention_worksheet.pdf.

Pacien’ii vor fi îndruma’i c[tre noi evalu[ri ale consumului de alcool ;i interven’ii specializate, dac[ le solicit[,dac[ au ;i început s[ prezinte semne ale unor prejudicii serioase corelate cu alcoolul, au un scor AUDIT >20 oricaracteristici sugestive pentru dependen’a de alcool. Pe www.alcohollearningcentre.org.uk/eLearning/se g[sesc unmodul de înv[’are de tip "pas cu pas", precum ;i numeroase alte materiale.

Clinicienii trebuie s\ cunoasc\ oferta de su-port local\ [i modalit\]ile de accesare a ei. Ni-velul cuno[tin]elor clinicienilor despre gru-puri precum Alcoolicii Anonimi s-a dovedit afi corelat pozitiv cu nivelul îndrum\rii paci-en]ilor c\tre aceste servicii,24 iar participareaclinicienilor la aceste întâlniri s-a dovedit oexperien]\ fructuoas\. Dovezile ob]inute dinstudiile randomizate controlate sugereaz\ c\eforturile proactive de a angaja pacien]ii îngrupuri de ajutor reciproc cre[te gradul departicipare, în special dac\ pacientul este pre-zentat unui membru al grupului înaintea în-tâlnirii propriu-zise.25 Schema de ghidare înacest proces este disponibil\ pe www.nta.nhs..uk/uploads/mutualaid-fama.pdf.

Medicamentele care previn recidivaInterven]iile bazate pe procese de schimbarepsihologice sau sociale sunt pilonul tratamen-tului dependen]ei de alcool.26 Cercet\rile su-gereaz\ c\ aplicarea lor duce la ob]inerea u-nor rezultate mai bune decât în cazurile cândnu se administreaz\ niciun tratament, îns\ nusunt prea clare datele ce atest\ superioritateaunuia sau altuia dintre diferitele tipuri de in-terven]ii psihologice. Sunt importan]i [i al]i fac-tori, precum caracteristicile terapeutului [i va-riabilele serviciului oferit. În Marea Britanie,preluarea modalit\]ilor de interven]ie psiholo-gice [i transpunerea lor în practic\ variaz\considerabil,19, 27 iar majoritatea serviciilor a-plic\ o abordare eclectic\, bazat\ pe combina-rea unor strategii de sorginte psihologic\ [i ca-re în mod obi[nuit dureaz\, în medie, 12 s\p-t\mâni. În cazul persoanelor care au decis s\devin\ abstinente, un astfel de tratament esteintensificat de frecven]a particip\rilor la gru-

purile specializate cât [i de recomandareaunor medicamente destinate prevenirii recidi-vei – pentru întreaga gam\ a acestora, medi-cul specialist poate s\ ini]ieze cura adecvat\ [is\ urm\reasc\ evolu]ia, dar exist\ [i posibili-tatea ca unele dintre ele s\ fie prescrise în ca-drul sistemului de îngrijire primar\.

Acamprosatul [i antagonistul opioid naltrexona— la persoanele dependente de alcool care audevenit abstinente, ambele reu[esc s\ prelun-geasc\ intervalul de timp pân\ la primulpahar [i pân\ la cea dintâi recidiv\.19 În plus,acamprosatul poate fi neuroprotector [i se cre-de c\ ac]ioneaz\ prin alterarea echilibrului în-tre neurotransimterea excitatorie [i cea inhibi-torie.20 Naltrexona pare s\ reduc\ senza]iile depoft\ irezistibil\ prin reducerea efectului re-montant al aportului de alcool. Cele dou\ pro-duse trebuie s\ fie folosite numai în combi-na]ie cu interven]ii psihologice individuale,ini]iate cât mai rapid cu putin]\ dup\ sevraj, [ipot fi prescrise pentru [ase luni sau chiar maimult, în func]ie de beneficiul scontat. Sinteze-le sistematice sugereaz\ c\ num\rul de paci-en]i necesar a fi trata]i pentru a preveni con-sumul oric\rei b\uturi variaz\ între 12 [i 20.28

Disulfiramul — mecanismul de ac]iune presu-pune o interferare cu metabolismul alcoolului,determinând acumulare de acetaldehid\ înorganism, cefalee pulsatil\, înro[ire a fe]ei,palpita]ii, dispnee, tahicardie, grea]\ [i vom\în decurs de zece minute dup\ aportul de al-cool. Administrarea lui este adecvat\ în cazulpersoanelor care î[i propun s\ devin\ absti-nente [i care au pe cineva în m\sur\ s\ le su-pravegheze zilnic consumul. Tratamentul artrebui s\ fie început dup\ cel pu]in 24 de orede la ultima b\utur\ alcoolic\ [i s\ fie prescriscu precau]ie în situa]iile în care se [tie c\ exis-t\ o sarcin\, afec]iuni hepatice, boli mentalesevere, atac vascular cerebral, maladii cardio-vasculare sau hipertensiune. Pacien]ii trebuies\ cunoasc\ simptomele provocate de interac-]iunea dintre medicamentul în spe]\ [i alcool,precum [i cazurile – rare, dar imprevizibile –de hepatotoxicitate, care este independent\de doz\.

Nalmefene — este un antagonist al opioizilorindicat pentru reducerea aportului de alcoolîn cazul adul]ilor dependen]i care, de[i au unrisc crescut al nivelului de consum (>7,5 uni-t\]i/zi la b\rba]i [i >5 unit\]i/zi la femei), nuprezint\ simptome de sevraj [i nu necesit\imediat asisten]\ medical\ pentru acesta. Tra-tamentul va fi ini]iat numai la pacien]ii carecontinu\ s\ aib\ un risc mare al nivelului deconsum [i va fi prescris în combina]ie cu spri-jin psihosocial axat pe aderen]a la tratament [ipe reducerea aportului de alcool. Suportul psi-

SINTEZE CCLINICE


SFATURI PENTRU NESPECIALI:TI

Când evalua’i efectele alcoolului, nu lua’i înconsiderare numai consecin’ele lui asupra s[n[t[’iifizice ;i mentale a persoanei cu risc, ci ;i pe celeexercitate asupra familiei ;i a întregii comunit[’i

Efectua’i în toate institu’iile medicale, cu prec[dere înrândul grupelor de popula’ie cu risc crescut,screeeninguri pentru depistarea eventualelor problemelegate de consumul de alcool

Oferirea unor module minimale de consiliere ;ifeedback constituie este o strategie eficient[ în cazulutilizatorilor de alcool cu risc mare

Opta’i pentru o modalitate pozitiv[, motiva’ional[ degestionare a afec’iunilor asociate cu aportul de alcool

Planifica’i o îngrijire în etape, pe termen lung, aplicândinterven’ii mai intensive în situa’ia în care cele cu unritm mai lent nu au dat rezultate

Stimula’i, ori de câte ori este posibil, participarea lagrupurile de ajutor reciproc, precum Alcoolicii Anonimisau UK SMART Recovery

hosocial poate fi ob]inut în cadrul sistemuluide îngrijire primar\, ceea ce pare a fi o moda-litate cost-eficient\ de gestionare a situa]iilorîn care beneficiarii au un risc mai accentuat dea bea alcool.29 Doza recomandat\ este de o ta-blet\ în fiecare zi în care pacientul consider\c\ ar exista riscul s\ consume alcool (ideal arfi cu una–dou\ ore înainte de momentul anti-cipat).

Când se impune îndrumarea c[tre un serviciude specialitate a persoanelor cu afec’iuniasociate consumului de alcool?Trimiterea pentru un tratament de specialitateva fi avut\ în vedere în cazul pacien]ilor carenu au avut niciun beneficiu de pe urma inter-ven]iilor minimale oferite de asisten]a medi-

cal\ primar\, dar care vor s\ fie ajuta]i încontinuare [i prezint\ fie semne de dependen-]\ moderat\ ori sever\ (tabelul 1), fie o defi-cien]\ fizic\ grav\ corelat\ cu aportul de alco-ol sau o problem\ de s\n\tate concomitent\,corelat\ (de exemplu, afec]iuni hepatice saupsihiatrice). Medicii generali[ti trebuie s\încurajeze pacien]ii s\ participe la întâlnirilegrupurilor de ajutor reciproc, ca [i la serviciilespecializate, unde pot beneficia de o evaluarecomplet\ [i de managementul adecvat. Me-dicul generalist are rolul de a sprijini pacientul[i familia acestuia, ca [i în cazul oric\rei alteafec]iuni cronice.

Traducere: Dr. Gianina Luca

SINTEZE CCLINICE


Tuberculoza rezistent[ la multiplemedicamente James Millard,1 Cesar Ugarte-Gil,2 David A J Moore3

Tuberculoza (TB) r\mâne, la nivel mondial,una dintre principalele cauze de morbiditate[i mortalitate, în anul 2013 estimându-se c\

num\rul de bolnavi era de nou\ milioane, iarcel al deceselor de 1,5 milioane, ceea ce echi-valeaz\ cu 4 100 de decese pe zi.1 Desigur, tre-buie recunoscut faptul c\ în întreaga lumes-au f\cut progrese considerabile în privin]acontrolului maladiei, ratele inciden]ei având otendin]\ descendent\ (chiar dac\ ritmuldescre[terii e lent), iar mortalitatea fiind redu-s\ cu 45%, îns\ avântul înregistrat este ame-nin]at de apari]ia formei rezistente la medica-mente multiple (multidrug resistant tubercu-losis – MDR–TB). În sinteza de fa]\ sunt pre-zentate detaliat dificult\]ile cu care se con-frunt\, peste tot în lume, procesele de dia-gnostic, tratament [i control al MDR–TB,ar\tându-se [i de ce este important s\ fie ges-tionate cu aceea[i seriozitate, indiferent dac\ evorba de contexte în care impactul bolii estecrescut sau sc\zut.

Ce este tuberculoza multidrog rezistent[?Rifampicina [i izoniazida formeaz\ coloanavertebral\ a tratamentului conven]ional deprim\ inten]ie pentru TB, iar MDR–TB esteforma rezistent\ la ambele medicamente. Oatare clasificare este important\ deoarece, lapacien]ii afecta]i de MDR–TB, rezultatele te-rapeutice sunt incomparabil mai grave decâtla cei care r\spund la tratament sau care auforme mai pu]in severe de rezisten]\.1, 2 Formamultidrog rezistent\ cu rezisten]\ suplimen-

1Brighton and Sussex MedicalSchool, Brighton, UK 2Instituto de Medicina TropicalAlexander von Humboldt,Universidad Peruana CayetanoHeredia, Lima, Peru; Departmentof International Health, JohnsHopkins Bloomberg School ofPublic Health, Baltimore, USA 3TB Centre, London School ofHygiene and Tropical Medicine,London WC1E 7HT, UK = Coresponden]a la:D A J [email protected]

MMuullttiiddrruugg rreessiissttaannttttuubbeerrccuulloossiiss


BMJ 2015;350:h882

doi: 10.1136/bmj.h882

CONCLUZII• Tuberculoza rezistent[ la multiple medicamente

(MDR–TB) se refer[ la forma rezistent[ celpu’in la rifampicin[ ;i la izoniazid[

• MDR–TB este din ce în ce mai frecvent[, darexist[ un mare decalaj între num[rul de cazuridiagnosticate ;i cele tratate

• Diagnosticul este împiedicat de faptul c[ nuexist[ acces la metode performante dediagnostic, îns[ situa’ia poate c[ are ceva;anse de îmbun[t[’ire în urma aplic[rii noilorvariante, mai rapide, precum metodelefenotipice ;i moleculare

• Fa’[ de tratamentul tuberculozei sensibile lamedicamente, cel pentru MDR–TB dureaz[ maimult (18–24 de luni), este mai pu’in eficace ;imult mai toxic; dup[ multe decenii au începuts[ devin[ disponibile noi medicamente ;ischeme terapeutice, iar studiile în curs dedesf[;urare ar trebui s[ stabileasc[modalitatea optim[ de utilizare a lor

• Pe plan mondial, eficacitatea tratamentuluiatinge doar circa 50%; în mai multe regiuni alelumii, inclusiv în unele ’[ri cu venituri mici, s-adovedit, îns[, c[ pot fi ob’inute rate de succesmai mari

tar\ atât la orice fluorochinolon\ (precumofloxacin sau moxifloxacin) cât [i la oricaredintre agen]ii injectabili de linia a doua (ami-kacin\, capreomicin\, kanamicin\) este denu-mit\ tuberculoz\ extensiv rezistent\ la me-dicamente (XDR–TB).

Cât este de frecvent[?Problema pacien]ilor "necuantifica]i" îngreu-iaz\ enorm evaluarea impactului global altuberculozei.1 În condi]iile în care nu este po-sibil\ testarea susceptibilit\]ii medicamentoa-se oriunde în lume, programele na]ionale detuberculoz\ sunt nevoite s\ estimeze impactulbolii extrapolând datele ob]inute din sonda-jele na]ionale sau din cele subna]ionale. A[as-a calculat c\, în 2013, la nivel mondial se în-registrau 480 000 de cazuri de MDR–TB (în-tre 350 000 [i 610 000), dintre care 9% erau deXDR–TB, îns\ din totalul men]ionat, numai136 000 de cazuri au fost raportate la Organi-za]ia Mondial\ a S\n\t\]ii (OMS).1 La nivelmondial, principala barier\ în calea diagnosti-cului o constituie imposibilitatea accesului latestarea susceptibilit\]ii la medicamente în la-boratoare de calitate. Chiar [i printre cazurilede TB confirmate bacteriologic, doar în pu]i-ne dintre ele a fost verificat\ prezen]a formeide MDR–TB, cele mai sc\zute niveluri aletest\rii fiind sesizate în regiunile din Africa [idin sud-estul Asiei.1 În Marea Britanie, undese efectueaz\ antibiograma pentru to]i pacien-]ii cu TB [i, de aceea, certitudinea diagnosti-cului se consider\ a fi aproape complet\, nu-m\rul de cazuri raportate este în continuaremic, dar între 2000 [i 2012 s-a remarcat ocre[tere anual\ de la 28 la 81.3

Care este prognosticul?Se estimeaz\ c\, pe întregul mapamond,MDR–TB provoac\ în fiecare an circa 210 000de decese (între 130 000 [i 290 000) ca urmarea nediagnostic\rii, a decalajului dintre mo-mentul stabilirii diagnosticului [i cel al înce-perii tratamentului, precum [i a rezultatelorslabe ale tratamentului. Pe plan mondial, sub

50% dintre cazuri reprezint\ un succes terape-utic.1 În Marea Britanie, peste 70% dintre pa-cien]ii cu MDR–TB sunt trata]i cu succes, dars-a ar\tat c\, pân\ [i în zonele slab dezvoltate,e posibil\ ob]inerea unor rezultate compara-bile (sau chiar mai bune).4

Cine este expus riscului de instalare atuberculozei rezistente la multiplemedicamente?Este necesar ca verificarea susceptibilit\]ii me-dicamentoase s\ se efectueze pentru to]i pa-cien]ii cu TB, deoarece dac\ vor fi testa]i nu-mai cei care se estimeaz\ c\ au factori de risc,vor fi omise pân\ la jum\tate dintre cazurilede MDR–TB.1 Este clar, îns\, c\ MDR–TBeste mai frecvent\ în unele grupuri, cum estecazul fostului pu[c\ria[ din exemplul prezen-tat în caseta 1. Indiferent de context, pacien]iitrata]i anterior pentru tuberculoz\ au un riscmai mare de instalare a formei rezistente lamultiple medicamente, estim\rile cele mairecente sugerând c\ 3,5% dintre cazurile noi [i20,5% dintre cele tratate anterior auMDR–TB.1 Ratele acestei forme de TB rezis-tent\ variaz\, îns\, considerabil de la o ]ar\ laalta [i de la o regiune la alta (tabelul), peste85% dintre cazuri fiind prezente în 27 de ]\riunde se înregistreaz\ un impact crescut albolii – cele mai grav afectate sunt China,India [i Federa]ia Rus\. Oricum, cele mai ma-re propor]ii se întâlnesc în Europa de Est [i înAsia Central\, unde aproape 20% dintre cazu-rile noi [i 50% dintre cele tratate anterior pre-zint\ MDR–TB. În statele cu o prevalen]\ridicat\ a tuberculozei, cum sunt, de pild\,cele din Africa de Sud, chiar [i un procentrelativ mic de cazuri de MDR–TB determin\– dat fiind cuantumul enorm al cazurilor – o

SINTEZE CCLINICE


Caseta 1: UUnn eexxeemmpplluu ddee pprreezzeennttaarree aa ttuubbeerrccuulloozzeeiirreezziisstteennttee llaa mmuullttiippllee mmeeddiiccaammeennttee

Un b[rbat în vârst[ de 40 de ani, originar dinFedera’ia Rus[, actualmente stabilit în Londra,s-a prezentat la departamentul de urgen’e al spitaluluilocal cu antecedente de tuse uscat[, febr[ ;itranspira’ii nocturne debutate de mai multe luni.Nu avea istoric medical special ori antecedente detuberculoz[ tratat[. În urm[ cu trei ani fusese eliberatdintr-o închisoare rus[, unde a stat doi ani.Pe radiografia toracic[ s-a observat, la nivelul lobuluisuperior drept, o leziune neregulat[, cu câteva cavit[’i.Sputa a fost pozitiv[ pentru bacili acido-rezisten’i; caurmare, i s-a prescris tratament standard ambulatoriu,o schem[ cu patru agen’i terapeutici, o combina’ie derifampicin[, izoniazid[, pirazinamid[ ;i etambutol.Simptomatologia nu s-a remis îns[, iar dup[ cincis[pt[mâni rezultatul culturii sputei a confirmatprezen’a microorganismului Mycobacteriumtuberculosis rezistent la rifampicin[ ;i la izoniazid[.

SURSE :I CRITERII DE SELEC”IEAm explorat Medline, Embase ;i Scielo, folosindtermenii "MDR TB", "Tuberculoza rezistent[ lamultiple medicamente". Am revizuit World HealthOrganisation Global Tuberculosis Report (RaportulGlobal al OMS cu privire la TB) din anul 2014 ;i alterapoarte ale programelor na’ionale de TB. Aminclus date din sinteze sistematice, dinmetaanalize, din studii randomizate, controlate ;idin cele observa’ionale de calitate, ce vizauMDR–TB.

rat\ crescut\ a inciden]ei atunci când esteexprimat\ ca num\r de cazuri de MDR–TB la100 000 de persoane pe an.

În Marea Britanie, 1,4% dintre cazurile noi[i 5,7% dintre cele tratate mai demult prezint\MDR–TB; 89% dintre cei afecta]i suntoriginari din alte ]\ri (45% din Asia de Sud,19% din Europa de Est [i 19% din Africa sub-saharian\).5 În majoritatea grupurilor, propor-]ia cazurilor de MDR–TB din totalul celor deTB înrregistrate în 2013 nu dep\[e[te 6%; sur-prinz\tor este, îns\, faptul c\, în rândul per-soanelor n\scute în state est-europene, pro-centul era de peste 24%.4

Odat\ instalat\ rezisten]a medicamentoas\se na[te [i posibilitatea transmiterii ei la al]ioameni; a[a apar pân\ la jum\tate dintrecazurile de MDR–TB.1, 3, 6, 7 În plus, în regiuni-le cu inciden]\ crescut\, unde reinfectareaeste frecvent\, o frac]iune necunoscut\ din pa-cien]ii trata]i vor fi fost afecta]i de MDR–TB,f\r\ leg\tur\ cu infec]ia lor anterioar\, astfelc\ e foarte probabil ca ratele de transmitere s\fie sistematic subestimate. Apari]ia tuberculo-zei rezistente la multiple medicamente poatefi generat\ [i de al]i factori de risc: contactulapropiat cu o persoan\ infectat\ (aceea[i locu-in]\, de exemplu), vârsta tân\r\ [i (posibil)tulpina bacterian\.8, 9

Cum se pune diagnosticul?Diagnosticul de MDR–TB se bazeaz\ pe de-tectarea rezisten]ei la rifampicin\ [i la izonia-zid\ într-un specimen clinic – de obicei, sputa– al microorganismului ce determin\ boala.Calitatea [i cantitatea sputei pot afecta per-forman]a testului.10 În ultimii ani a devenit dis-ponibil\ o palet\ din ce în ce mai variat\ deinstrumente pentru diagnosticarea rezisten]eila multiple medicamente – ele permit identifi-carea rezisten]ei fenotipice (bazat\ pe cre[te-

rea celular\) sau a celei genotipice (markerimoleculari). În condi]iile în care utilizarea tes-telor specifice este heterogen\, în majoritatearegiunilor se vor folosi mai multe teste diferiteîn combina]ie.

Testarea indirect[ a rezisten’ei fenotipiceTestele fenotipice conven]ionale utilizeaz\metode de verificare indirect\ a susceptibili-t\]ii, ceea ce impune, mai întâi, cultivarea tul-pinii izolate, urmat\ de inocularea într-un me-diu solid sau lichid. De regul\, îns\, rezultatelese v\d abia dup\ mai multe luni, nefiind dis-ponibile, a[adar, într-un interval de timp utildin punct de vedere clinic. Sistemele auto-mate de tip Mycobacteria Growth IndicatorTube 960 (MGIT 960, Becton DickinsonMicrobiology Systems, Sparks, MD) gr\besccre[terea culturilor celulare, utilizând un me-diu lichid [i o detectare automat\ a poziti-vit\]ii culturilor, dar tot necesit\ controlulindirect al sensibilit\]ii. Astfel de sisteme suntfoarte avantajoase, îns\ costurile [i ratele decontaminare sunt relativ mari.

Testarea direct[ a rezisten’ei fenotipicePrintr-o astfel de modalitate se ob]ine un re-zultat direct în urma inocul\rii e[antionului desput\, a[a c\ nu este nevoie de subcultivare.Probele sunt inoculate într-un mediu carecon]ine medicamente la valori specifice aleconcentra]iei critice, astfel încât prezen]a cre[-terii (detectat\ fie prin schimbarea culorii, fieprin identificarea vizual\ a cre[terii microsco-pice) este un indiciu al rezisten]ei fenotipice.11, 12

Metodele sunt rapide, necomerciale [i ieftine,ceea ce le face potrivite în regiunile cu un im-pact considerabil al tuberculozei.13 OMS a au-torizat observarea microscopic\ a susceptibi-lit\]ii la medicamente (microscopic observa-tion drug susceptibility – MODS) [i testul ni-trat-reductazei.

Testarea genotipic[ a susceptibilit[’ii lamedicamenteMetodele genotipice verific\ existen]a muta]i-ilor asociate cu MDR–TB. OMS a autorizattestele balizelor moleculare (molecular bea-con assay) [i cele prin hibridizare liniar\ (lineprobe hibridisation assay – LiPA).

Utilizarea celor din prima categorie, XpertMTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA), a fostagreat\ de OMS ca test diagnostic ini]ial înzonele cu frecven]\ ridicat\ a MDR–TB.14

Analiza se bazeaz\ pe reac]ia de polimerizareîn lan] în timp real [i detecteaz\ Mycobacteriumtuberculosis [i rezisten]a la rifampicin\ (prinidentificarea muta]iilor în gena rpoB a micro-organismului testat). Se efectueaz\ direct pe

SINTEZE CCLINICE


Inciden’a tuberculozei ;i a formei rezistente la mai multe medicamente în ’[rileselectionate în anul 2013

%% ((CCII 9955%%)) ddiinn ccaazzuurriillee ccuu NNrr.. ddee ccaazzuurrii nnooii MMDDRR——TTBB

TTuubbeerrccuulloozz[[ rreezziisstteenntt[[ llaa TTrraattaattee””[[rrii sseelleecc’’iioonnaattee TTuubbeerrccuulloozz[[ mmuullttiippllee mmeeddiiccaammeennttee CCaazzuurrii nnooii aanntteerriioorrInciden’[ crescut[,* rezisten’[ crescut[†Federa’ia Rus[ 130 000 41 000 19 (14 – 25) 49 (40 – 59)

China 980 000 54 200 5.7 (4.5– 7) 26 (22 – 30)

India 2 100 000 61 000 2.2 (1.9 – 2.6) 15 (11 – 19)

Africa de Sud 450 000 6800 1.8 (1.4 – 2.3) 6.7 (5.4 – 8.2)

F[r[ inciden’[ crescut[, rezisten’[ crescut[†Belarus 65 000 1790 35 (33 – 37) 55 (52 – 57)

Ucraina 44 000 9400 14 (14 – 15) 32 (31 – 33)

F[r[ inciden’[ crescut[, f[r[ rezisten’[ crescut[Peru 38 000 2050 3.9 (3.6 – 4.2) 35 (33 – 37)

Marea Britanie 8300 69 1.4 (1 – 1.7) 5.7 (3.2 – 9.4)

SUA 11 000 108 1.2 (0.98 – 1.6) 3.9 (1.9 – 7.1)

*22 ”[rile cu cele mai multe cazuri de TB.†27 Statele cu cele mai multe cazuri de MDR—TB.

sput\ [i dureaz\ circa dou\ ore, ceea ce repre-zint\ un avantaj cheie. Identificarea rezisten]eila rifampicin\ necesit\, îns\, test\ri ulterioare,mai ample, ce vizeaz\ evaluarea susceptibi-lit\]ii la alte medicamente de linia întâi sau adoua, de obicei prin metode fenotipice (baza-te pe culturi celulare). Exist\ temeri legate atâtde rezultatele fals negative [i fals pozitive pen-tru rezisten]a la rifampicin\15 cât [i de cre[te-rea frecven]ei infec]iilor mixte în zonele cuprevalen]\ mare a bolii,16 a[a încât poate ar fiprudent s\ se recurg\ la o evaluare local\ aepidemiologiei MDR–TB înaintea efectu\riiunei asemenea test\ri – costul ei variaz\ între10 $ (6 £, 9 €) per test (pentru ]\rile cu veniturimici) pân\ la 70 $,17, 18 iar faptul c\ e mai maredecât cel al test\rii fenotipice reprezint\ oconstrângere în plus, mai ales pentru c\ nu seefectueaz\ [i testarea susceptibilit\]ii la izonia-zid\.

O alt\ platform\ de testare molecular\ auto-rizat\ de OMS este LiPA.19 Exist\ dou\ formecomerciale principale – INNO-LipA Rif.TB(Fujirebio Europe, Ghent, Belgia, ce detectea-z\ rezisten]a la rifampicin\, [i GenotypeMTBDRplus (Hain Lifescience, Nehren, Ger-mania), ce depisteaz\ rezisten]a atât la rifam-picin\ (prin identificarea muta]iei din genarpoB) cât [i la izoniazid\ (muta]ia din genelekatG [i inhA).20 Analiza se efectueaz\ pe tul-pini izolate din cultur\ sau pe probe pozitivede sput\21; în prezent este disponibil\ o nou\versiune (genotiparea MTBDRsl), ce testeaz\fluorochinolone, aminoglicozide [i etambutol,dar care nu este aprobat\ de OMS.22

Pe m\sur\ ce secven]ierea genomic\ devinetot mai accesibil\, se întrevede perspectivapromi]\toare a unei singure tehnologii care,teoretic, ar putea verifica simultan rezisten]agenomic\ la rifampicin\ [i la izoniazid\,precum [i la medicamentele de linia a doua –caracterizarea unui set complet de muta]iicare confer\ rezisten]\ impune, îns\, noicercet\ri. O asemenea modalitate de realizarea secven]ierii genomice ar permite [i aprofun-darea aspectelor de epidemiologie molecular\ce influen]eaz\ transmiterea bolii (spre deose-bire de reactivarea latent\ a tuberculozei curezisten]\ la multiple medicamente) în diferitecontexte.23

Cum se trateaz[?Dintre cei 136 000 de pacien]i cu MDR–TBînregistra]i în anul 2013, numai circa 71%(97 000) au început tratamentul.1 Decalajul din-tre momentul punerii diagnosticului [i cel alinstituirii terapiei variaz\ de la o ]ar\ la alta, înzona Africii doar mai pu]in de jum\tate dintresubiec]ii eligibili fiind lua]i în eviden]\ pentru

tratament. Aceste statistici par s\ indice, to-tu[i, un progres, mai cu seam\ în India, Rusia[i Africa de Sud, unde s-a înregistrat o cre[terede peste 150% a num\rului pacien]ilor trata]icomparativ cu anul 2009.1 Disponibilitatea ac-cesului la diagnostic [i tratament pentru totali-tatea pacien]ilor cu MDR–TB este un obiectiva c\rui atingere necesit\, în general, consoli-darea serviciilor de s\n\tate. Este foarte pro-babil ca simpla îmbun\t\]ire a ratelor de ini-]iere a tratamentului în cadrul unui programslab s\ fie o m\sur\ ineficient\, ce ar putea s\creasc\ frecven]a cazurilor de rezisten]\ lamultiple medicamente [i chiar s\ stimulezetransmiterea bolii.24

Regimurile terapeutice recomandateTratamentul recomandat actualmente pentruMDR–TB necesit\ o cur\ de 18–24 de luni cucel pu]in cinci medicamente, dintre care nici-unul nu este la fel de eficient ca rifampicina [iizoniazida, toate fiind, îns\, mai toxice decâtele [i mai prost tolerate. Este foarte probabilca în ]\rile unde exist\ acces la verificarea sus-ceptibilit\]ii la medicamente de linia a doua înlaboratoare performante s\ se ofere un regim"individualizat", adaptat modelului de rezis-ten]\ al pacientului. În statele unde nu exist\o atare facilitate, probabil c\ bolnavilor li seofer\ un regim "standardizat", aproape identicpentru to]i, ghidat de istoricul tipului de re-zisten]\ [i al medicamentelor folosite pe planlocal. Chiar [i în contextul curelor individuali-zate, tratamentul ini]ial este, adesea, empiric([i bazat pe principii similare celui standar-dizat), în a[teptarea analizei de susceptibilitatela medicamentele de linia a doua.25

Tuberculoza multidrog rezistent\ ar trebuis\ fie tratat\ cu un agent injectabil – de exem-plu, amikacin\, kanamicin\ ori capreomicin$streptomicina nu e folosit\, de obicei, dincauza ratei mari de rezisten]$, o fluorochino-lon\ (se recomand\ levofloxacin\, moxifloxa-cin\ sau gatifloxacin\) [i cel pu]in alte trei pro-duse care probabil active (etionamid\ ori pro-tionamid\, cicloserin\, acid para-amino-sa-licilic). Pot fi folosi]i [i agen]ii de prim\ linie(pirazinamida sau etambutolul) a c\rorac]iune este conservat\.

Ideal este ca formula injectabil\ s\ fie ad-ministrat\ zilnic în primele [ase–opt luni, peri-oad\ care constituie "faza intensiv\" a terapiei,urmând celelalte medicamente – a[a-zisa"faz\ de continuare".25 În practic\, pe parcursapar adeseori efecte adverse (caseta 2), fapt ceimpune sistarea tratamentului injectabil, ges-tionarea efectelor secundare sau înlocuirea a-gentului injectabil cu una din variantele r\-mase.

SINTEZE CCLINICE


Dificult[’ile gestion[rii cazurilorGestionarea efectelor secundare ale tratamen-tului este o component\ important\ a mana-gementului, iar e[ecul ei poate afecta recep-tivitatea fa]\ de medica]ia prescris\, ceea ceaccentueaz\ [i mai mult fenomenul de rezis-ten]\. Cele mai frecvente efecte secundare aleterapiei injectabile sunt: complica]iile la loculefectu\rii injec]iei, ototoxicitatea [i nefroto-xicitatea; simptomele neuropsihiatrice [i con-vulsiile, în cazul curei cu cicloserin\; diaree,pentru acidul para-amino-salicilic; hipotiroi-dismul, când se utilizeaz\ etionamida, protio-namida sau acidul para-amino-salicilic; he-patita indus\ medicamentos, deloc rar\, maiales în asociere cu pirazinamid\. Administra-rea [i urm\rirea regimurilor terapeutice cons-tituie un proces complex [i se întâmpl\ adeseaca stocurile de medicamente s\ se epuizeze,ceea ce compromite eforturile f\cute. Toateregimurile terapeutice se bazeaz\ doar pe re-zultatele studiilor de cohort\ [i pe opinia ex-per]ilor, neexistând trialuri randomizate, con-trolate ce ar fi putut furniza informa]ii utile pen-tru tratament. Dovezile disponibile sugereaz\c\ se ob]in rezultate mai bune în cazuriletratate cu o chinolon\ de ultima genera]ie, cuetionamid\ sau cu protionamid\, precum [i cupatru ori mai mul]i agen]i terapeutici eficien]iîn faza intensiv\ [i cu minimum trei, în cea decontinuare.26 Tratamentul formei de XDR–TBeste [i mai dificil [i, adesea, implic\ apelareala medicamente a c\ror utilizare se bazeaz\numai pe date ob]inute din studiile in vitro sauefectuate pe animale.

Tratamente inovatoarePentru prima dat\ dup\ patru decenii devindisponibile noi medicamente antituberculoa-se, mai ales delamanidul [i bedaquilina, careau deja un rol în tratarea, atât de dificil\, aformelor de MDR–TB [i XDR–TB. În plus, a

ren\scut interesul fa]\ de eficacitatea linezoli-dului [i a clofazaminei. Îmbun\t\]irea regimu-rilor terapeutice r\mâne, îns\, un obiectiv maipresant decât crearea unor medicamente noi[i de aceea au fost demarate câteva studii defaz\ III. Aplicarea unui regim terapeutic denou\ luni în Bangladesh [i în statele vest-afri-cane a dat rezultate promi]\toare, fapt ce a de-terminat demararea test\rii lui oficiale într-unstudiu randomizat, controlat.27 Exist\ p\rereac\, pân\ la urm\, unele dintre regimurile ex-plorate pot fi eficiente împotriva tuturor tulpi-nilor patogene, indiferent dac\ sunt suscep-tibile sau nu la rifampicin\ sau la izoniazid\,ceea ce ar atenua considerabil ponderea no-]iunii de MDR–TB în cadrul celei globale detuberculoz\.

Care este rolul îngrijirii paliative?Unii pacien]i cu MDR–TB nu vor r\spunde latratament, indiferent de formula terapeutic\administrat\, [i vor necesita îngrijiri paliative,fapt ce constituie o problem\ îndeosebi pen-tru bolnavii cu XDR–TB. În plus, exist\ dince în ce mai multe cazuri înregistrate pentrucare nu exist\ op]iuni terapeutice. Numai11 ]\ri care au un impact considerabil al tu-berculozei rezistente la multiple medicamente(Africa de Sud este singura din afara Europei)au consemnat prezen]a serviciilor de îngrijiripaliative în cadrul programului lor na]ional demanagement al tuberculozei.1 În astfel de sta-te, cum este, de pild\, Africa de Sud, undeexist\ resurse limitate pentru îngrijirile paliati-ve la domiciliu, a fost chiar sugerat\ posibili-tatea ca sanatoriile moderne s\ ofere pe o sca-r\ larg\ accesul la acestea, putând, teoretic, s\restrâng\ [i transmiterea bolii.28 O atare abor-dare a atras multe critici, pe de o parte pentruc\, probabil, n-ar reu[i s\ determine decât oreducere minim\ a riscului contagiozit\]ii înaceast\ faz\ a bolii, iar pe de alt\ parte, din ca-uza posibilelor riscuri generate de stigmatiza-rea tot mai accentuat\ a persoanelor afectate.29

Care sunt implica’iile pentru sistemul publicde s[n[tate?Pe lâng\ complexitatea managementului indi-vidual al cazurilor, MDR–TB are implica]iiserioase pentru s\n\tatea public\. Probabil c\,de cele mai multe ori, contaminarea are lorînainte de începerea tratamentului, ceea ce su-bliniaz\ importan]a diagnosticului precoce caelement cheie în controlul acestei forme deTB. Este improbabil ca actuala capacitate asta]ionarelor s\ satisfac\ necesarul de situa]iice impun administrarea în spital a terapieipentru MDR–TB [i s-au acumulat tot maimulte date ce atest\ faptul c\ [i tratamentul

SINTEZE CCLINICE


Caseta 2: EExxeemmpplliiffiiccaarree aa mmoodduulluuii îînn ccaarree eeffeecctteelleesseeccuunnddaarree ppoott aaffeeccttaa ttrraattaammeennttuull

Dup[ ce simptomatologia unei paciente în vârst[ de26 de ani, din Swaziland, nu s-a ameliorat dup[ dou[luni de tratament anti-TB cu agen’i de prima linie(izoniazid[, rifampicin[, etambutol ;i pirazinamid[)pacienta a fost testat[ pentru susuceptibilitatea latratament; rezultatul a confirmat MDR–TB. S-a instituitcura cu moxifloxacin[, kanamicin[, etionamid[,cicloserin[ ;i pirazinamid[. Datorit[ alter[rii timice(iritabilitate ;i depresie), cicloserina a fost înlocuit[ cuacid para-amino-salicilic; simptomele neuropsihiatrices-au remis, dar a ap[rut diareea profuz[. Instaurareaunui aminoglicozid a indus pierderea auzului, iarprognosticul de pierdere definitiv[ a auzului adeterminat bolnava s[ opreasc[ medica’ia dup[numai patru din cele 18 luni ale schemei de tratament.

ambulator poate mic[ora riscul transmiteriibolii în unit\]ile medicale. Când este absolut ne-cesar\ internarea, sistemul de triaj, procedurilestricte pentru controlul infec]iilor, adaptareastructurii cl\dirilor în vederea îmbun\t\]iriiventila]iei (inclusiv a celei naturale) [i l\mpilegermicide cu ultraviolete (la distan]\ de pacien]i[i de personal) au un rol important în reducereatransmiterii. În alte puncte-cheie cu contagiozi-tate crescut\ (de exemplu, în închisori) se im-pune luarea unor m\suri de identificare acazurilor [i de diminuare a transmiterii.7

Care sunt direc’iile viitoare?Pân\ nu demult, câteva organiza]ii na]ionale,interna]ionale sau neguvernamentale au acor-dat prioritate tuberculozei rezistente la mul-tiple medicamente fa]\ de forma susceptibil\la tratament.6 Actualmente, MDR–TB faceparte integrant\ din planul global pentruoprirea tuberculozei, STOP TB Global Plan toStop TB 2011–2015,30 care a atras aten]ia la ce-le mai înalte niveluri, printr-o rezolu]ie a Or-ganiza]iei Mondiale a S\n\t\]ii (WHA 62.15), so-licitând membrilor OMS s\ ofere tuturor bol-navilor acces la tratamentul anti-MDR–TB.Programul STOP TB vizeaz\ verificarea rezis-ten]ei tuturor pacien]ilor nou diagnostica]i cutuberculoz\, cu risc crescut de apari]ie a for-mei rezistente la multiple medicamente, pre-cum [i a celor la care boala a recidivat.30 Ob-]inerea controlului asupra MDR–TB necesit\identificarea la timp a cazurilor, asigurarea u-nui tratament de calitate, cu o durat\ mai scur-t\ [i un grad de toxicitate mai sc\zut, minimi-zarea transmiterii bolii [i supravegherea epide-miologic\ adecvat\. Din p\cate, ne confrunt\mcu mari dificult\]i în privin]a transpunerii înpractic\ a fiec\ruia dintre pa[ii men]iona]i.


SINTEZE CCLINICE


RESURSE EDUCA”IONALE SUPLIMENTARE PPeennttrruu pprrooffeessiioonnii;;ttiiii ddiinn ddoommeenniiuull ss[[nn[[tt[[’’iiii

• World Health Organization. Multidrug resistanttuberculosis website(www.who.int/tb/challenges/mdr/en/) — con’inemai multe resurse, inclusiv ghiduri clinice ;idestinate programelor terapeutice

• Lancet Infectious Diseases March-June 2013 — seriide articole ce abordeaz[ aspecte-cheie întratamentul tuberculozei, relevante îndeosebipentru forma rezistent[ la multiple medicamente

PPeennttrruu ppaacciieenn’’ii

• Centres for Disease Control. Tuberculosis fact sheetwww.cdc.gov/tb/publications/factsheets/drtb/mdrtb.htm) — ofer[ informa’ii privitoare la MDR—TB

Este acesta un atac cerebral?

Graeme J Hankey,1, 2 David J Blacker1, 2, 3

INDICII UTILE

Atacul cerebral este din ce în ce mai frecvent,are adesea consecin]e fatale sau genereaz\ in-validitate.1 Absen]a unui test diagnostic defi-nitiv [i posibilitatea aplic\rii unor interven]iide urgen]\ menite s\ restaureze perfuzia cere-bral\,2 s\ creasc\ ratele de supravie]uire f\r\handicap [i s\ reduc\ mult apari]ia precoce aepisoadelor recurente3 implic\ necesitatea camedicii s\ aib\ capacitatea de a pune un dia-gnostic rapid [i precis.

Ce este atacul cerebral?Atacul cerebral nu este caracterizat la fel încadrul practicii clinice, al cercet\rii clinice [ial s\n\t\]ii public. În accep]iunea clasic\ a fostdefinit clinic prin debutul brusc al simptoma-tologiei de disfunc]ie neurologic\ focal\ cu o

durat\ de peste 24 de ore (ori care conduc lamoarte precoce), provocate de o leziune vas-cular\ acut\ într-o zon\ cerebral\4 – de exem-plu, aportul sangvin insuficient la nivelul uneipor]iuni a creierului sau a m\duvei spin\rii(atac cerebral ischemic, arterial ori venos) [ihemoragia spontan\ fie într-o por]iune a cre-ierului (hemoragie intracerebral\ primar\), fiela suprafa]a lui (hemoragie subarahnoidian\).

Progresele tehnologice au determinat redefi-nirea atacului cerebral ca un episod acut dedisfunc]ie focal\ a creierului, a retinei sau acoloanei vertebrale ce poate avea orice dura-t\, în cazul c\ruia imagistica – tomografiacomputerizat\ (CT) ori rezonan]a magnetic\(RMN) – sau autopsia arat\ fie infarctizare fo-cal\, fie hemoragie relevante pentru simpto-mele respective.5 Se a[teapt\ înc\ un acord u-nanim asupra defini]iei prezentate, mai alespentru situa]iile în care persoanele afectate lo-cuiesc în zone geografice unde nu au acces laexaminarea prin RMN.4, 6

Cum se prezint[ pacien’ii cu atac cerebral?Atacul cerebral se prezint\ în moduri foartediferite.

Prezentarea tipic[: simptome focaleneurologice cu debut bruscÎn mod tipic, atacul cerebral se manifest\spontan, prin pierderea func]iei unei singurep\r]i a corpului sau a mai multora, ca urmarea pierderii func]iei unei anumite p\r]i a creie-rului, retinei sau m\duvei spin\rii.

Cele mai obi[nuite simptome focale, neuro-logice, ce pot localiza anatomic sediul leziunii,inlud sl\biciunea muscular\ unilateral\ (trac-tul corticospinal), pierderea unilateral\ a sen-sibilit\]ii (tractul spinotalamic), orbirea mono-ocular\ (nervul optic sau retina), pierdereahemianoptic\ a câmpului vizual (c\ile oculo-motorii), dificult\]ile de vorbire (emisfer do-minant), disfunc]ia de percep]ie vizualo-spa-]ial\ (emisfer non-dominant), neîndemânarea[i ataxia (cerebelul ori conexiunile lui) [i verti-jul (vestibulo-cerebel), ce pot ap\rea de sine-st\t\tor sau combinate.

Simptomele asociate variaz\ [i, de obicei,reflect\ fie cauza, fie o consecin]\ a ataculuicerebral. De exemplu, cefaleea se instaleaz\ laaproximativ o p\trime dintre pacien]ii cu atacvascular ischemic, la jum\tate dintre cei cu he-

PRACTICQ MEDICALQ


1School of Medicine andPharmacology, University ofWestern Australia, Harry Perkins Institute ofMedical Research, QEII MedicalCentre, Nedlands, Perth, Western Australia,Australia 60092Department of Neurology, SirCharles Gairdner Hospital,Nedlands, Perth, Australia3Western AustralianNeuroscience Research Institute,Nedlands, Perth, Australia Coresponden]a la:G J [email protected]

PRACTICE POINTER

IIss iitt aa ssttrrookkee??


BMJ 2015;350:h56 doi:10.1136/bmj.g56

CONCLUZII • Suspecta’i diagnosticul de atac cerebral la to’i

pacien’ii cu debut brusc al simptomelorneurologice, mai ales la cei cu factori de riscspecifici. Diagnosticul precoce ;i corect alatacului cerebral permite efectuarea unorinterven’ii timpurii, ce vizeaz[ cauza ;i care arputea îmbun[t[’i supravie’uirea ;i recuperareafunc’ional[, reducând la maximum ratarecuren’elor precoce.

• Unii pacien’i cu atac cerebral se vor prezenta cusimptome atipice f[r[ debut brusc sau f[r[ olocalizare anatomic[ clar[ a pierderii func’ieineurologice.

• Scorul FAST [Facial dropping, Arm weakness,Speech difficulties Test (or Time) – Testul (sauTimpul) c[derii fe’ei, sl[biciunii bra’ului,dificult[’ilor de vorbire] este o util[ modalitatede screening al atacului cerebral în ambulatoriu,în vreme ce medicii din unit[’ile de primiriurgen’e ar putea folosi scalele FAST sau ROSIER,iar speciali;tii în atac cerebral vor efectua oevaluare neurovascular[ mai complet[ ;isistematic[.

• Nu exist[ niciun test diagnostic perfect pentruatacul cerebral, iar în prezent, diagnosticarea sebazeaz[ pe istoricul ;i examinarea clinice,sus’inute de imagistica cerebral[ (de exemplu,tomografia computerizat[ sau rezonan’amagnetic[, ambele putând fi normale).

• Dintre atacurile cerebrale suspectate, 20-25%

sunt generate de crize comi’iale, sincope ;isepsis.

moragie intracerebral\ [i la aproape toate per-soanele cu hemoragie subarahnoidian\; eapoate reflecta fie cauza subiacent\ a ataculuicerebral (de exemplu, disec]ia de arter\ cervi-cal\ sau arterita cu celule gigante), fie o urma-re a acestuia (de pild\, ischemia cortical\ orihemoragia intracranian\).4

Manifest[rile atipice ale atacului cerebral:"cameleonii" luiMai pu]in frecvent, pacien]ii au simptome ati-pice de atac cerebral ("cameleoni" ai acestuia),ce imit\ alte patologii neurologice, ceea ce seexplic\ prin faptul c\ manifest\rile:

• nu indic\ localizarea anatomic\ (deexemplu, cele neuropsihice, confuzia,starea cognitiv\ alterat\)

• sunt pozitive (de pild\, mi[c\rileanormale, nu paralizia, din cauza crizeiepileptice; sindromul mâinii str\ine sauhemibalismul)

• par s\-[i aib\ originea la nivelul nervilorperiferici (sindromul vestibular, alteparalizii de nervi cranieni, sindromul demân\ cortical\, monopareza)

• sunt izolate (vertijul izolat, orbireabilateral\, amnezia, anosognozi\,disartria, disfagia, stridorul, accentulstr\in sau cefaleea).7, 8

Probabilitatea ca astfel de simptome atipices\ fie generate de un atac cerebral este mareîn situa]ia în care persoana afectat\ are factoride risc sau patologie cardiovascular\ cunos-cut\.

Hemoragia subarahnoidian[Simptomatologia tipic\ se prezint\, la aproapeto]i pacien]ii, ca o cefalee difuz\, sever\, cudebut brusc,4 de obicei f\r\ semne ori mani-fest\ri neurologice focale. Redoarea cefei nueste invariabil\ [i poate s\ nu fie vizibil\ oreîntregi. Alte simptome asociate includ v\r-s\tura (75%), starea psihic\ depresiv\ (67%),

disfunc]ia focal\ neurologic\ (15%), hemora-gia intraocular\ subhialoid\ (14%), crizele epi-leptice (7%), delirul (1%), durerile radicularesau precordiale (hemoragia subarahnoidian\spinal\), hipertensiunea sever\ [i modific\rileelectrocardiografice care ar putea mima in-farctul miocardic acut.9

E posibil ca, la pacien]ii cu hemoragie suba-rahnoidian\ [i cu stare depresiv\, s\ nu fieprezent\ cefaleea. De asemenea, la cei cu he-moragie subarahnoidian\ care au [i confuzie,crize epileptice sau traumatisme craniene aso-ciate, s-ar putea ca alte simptome s\ aib\ opondere mai mare decât cefaleea.

Tromboza de ven[ cerebral[ Tromboza de ven\ cerebral\ sau de sinusvenos cerebral se prezint\, tipic, prin cefaleecu debut insidios, urmat\ de deficite focaleneurologice, crize epileptice ori diminuare aorient\rii temporo-spa]iale, în diverse combi-na]ii [i grade de severitate.10 Pe de alt\ parte,în rândurile a pân\ la 15% dintre pacien]idebutul cefaleei este brusc ("cefaleea-tunet").

Cum este diagnosticat atacul cerebralIdentificarea precoceTestul Fa]\, Bra] [i Vorbire (Face Arm andSpeech Test – FAST) este un instrument deidentificare simplu, cu trei elemente ce facili-teaz\ depistarea unui atac cerebral în ambu-latoriu (caseta 1). Prezen]a parezei acute defacial, deriva bra]ului sau dificult\]ile de vor-bire m\resc probabilitatea existen]ei unui ataccerebral [raportul probabilit\]ilor de a efectuao identificare =5,5, intervalul de încredere(CI) 95% de la 3,3 la 9,1)], iar absen]a tuturorcelor trei elemente o scade (raportul probabi-lit\]ilor de a nu face nicio identificare = 0,39,CI 95% de la 0,25 la 0,61).11 Paramedicii careutilizeaz\ FAST înregistreaz\ o mare preciziea detect\rii [i diagnostic\rii atacului cerebral,12

dar s-ar putea s\ rateze depistarea episoadelorcare fie au avut loc în circula]ia posterioar\,13

fie mimeaz\ alte patologii, cum este, de pild\,hipoglicemia.

Speciali[tii în medicin\ de urgen]\ pot optapentru scorul de Recognition of Stroke in theEmergency Room (ROSIER – Recunoa[terea Atacului Cerebral în Unitatea de PrimiriUrgen]e), care con]ine cele trei elemente aletestului FAST, împreun\ cu defectul de câmpvizual, sl\biciunea unui membru inferior,pierderea cuno[tin]ei sau sincopa [i criza co-mi]ial\ (a se vedea suplimentul online).14 Unstudiu ini]ial în rândurile medicilor speciali[tiurgenti[ti a relevat o sensibilitate diagnostic\mai mare comparativ cu FAST,14 de[i un altul,realizat ulterior, a ar\tat c\ ambele teste au

PRACTICQ MEDICALQ


Caseta 1 | Testul Fa’[ Bra’ Vorbire (FAST)

FAST este folosit ca formul[ mnemotehnic[ pentru aajuta la detectarea atacului cerebral ;i a facilita unr[spuns adecvat. Înseamn[ c[derea fe’ei, sl[biciuneabra’ului, dificult[’ile de vorbire.

Fa’a – ruga’i persoana s[ zâmbeasc[; vreo parte afe’ei cade?

Bra’ele – ruga’i persoana s[ ridice ambele bra’e; arevreunul din ele tendin’a de a c[dea?

Vorbirea – ruga’i persoana s[ repete o fraz[ simpl[;

este vorbirea îngreuiat[ sau ciudat[?

Timpul – dac[ observa’i vreunul dintre semnelemen’ionate, suna’i imediat o ambulan’[

PRACTICQ MEDICALQ


acela[i nivel de sensibilitate [i de specifici-tate.15

Diagnosticul clinicAtacul cerebral este diagnosticat clinic pe ba-za descrierii debutului brusc al pierderii func-]iei neurologice focale, considerat\ a fi provo-cat\ de o perturbare a aportului sangvin c\trestructura relevant\ din creier, din retin\ saudin m\duva spin\rii. Dac\ sunt îndeplinitecriteriile men]ionate, exist\ o mare probabili-tate s\ fie vorba de un atac cerebral – care esteun diagnostic comun (cu un grad înalt de pre-valen]\ sau de probabilitate pre-test) – [anselefiind [i mai mari dac\ "terenul" este favorabil(de exemplu, un pacient vârstnic cu o expu-nere prelungit\ la factori de risc vascular).

Simptomele pe care majoritatea observato-rilor le consider\ sugestive pentru diagnos-ticul de atac cerebral versus niciun eveniment

vascular sunt paralizia cu debut brusc ori sl\-biciunea, paralizia sau paresteziile, modific\-rile de limbaj, pierderea vederii, diplopia [iame]eala non-ortostatic\ (kappa=0,60, inter-val de încredere 95% de la 0,52 la 0,68).11

Un studiu observa]ional pe 350 de prezen-t\ri cu suspiciune de atac cerebral a constatatc\ diagnosticul a fost prefigurat independentde opt elemente ale evalu\rii clinice la patulbolnavului (tabelul).16-18 Mul]i dintre factoriipredictivi au fost valida]i de alte studii.19

Dac\ pacientul e v\zut în decurs de 24 deore de la debutul simptomelor, iar cele neuro-logice sunt înc\ prezente la momentul exami-n\rii [i se crede c\ au origine vascular\, cazular trebui s\ fie abordat ca [i cum ar avea ataccerebral în loc s\ se pun\ diagnosticul de atacischemic tranzitor [i s\ se presupun\ c\ simp-tomele se vor remite în 24 de ore.

Investiga’iile Diagnosticul de atac cerebral este confirmatfie printr-un examen CT sau RMN al creieru-lui, fie prin verificarea prezen]ei sângelui sub-arahnoidian în lichidul cefalorahidian.5

Tomografia computerizat\ cerebral\ nativ\Este investiga]ia ini]ial\ standard, fiind dispo-nibil\ rapid [i pe scar\ larg\, [i având o sen-sibilitate aproape perfect\ pentru hemoragiaacut\ intracranian\. Atacul cerebral ischemics-ar putea s\ nu fie vizibil pe examenul CTini]ial, cu toate c\, de obicei, sunt evdentesemnele subtile de ischemie precoce. Sensibi-litatea procedurii este limitat\ atât pentru dia-gnosticul atacului cerebral acut ischemic –dac\ ischemia focal\ e recent\ (minute – ore),mic\ sau localizat\ în fosa posterioar\ – cât [ipentru diagnosticul hemoragiei subarahnoi-diene – dac\ hemoragia este mic\ ori dac\scanarea CT este întârziat\, ceea ce permitedegradarea sângelui subarahnoidian. În cazu-rile cu hemoragie subarahnoidian\ sensibili-tatea este, îns\, de 98%, dac\ este efectuat\ înprimele 12 ore dup\ episodul respectiv, de93% la 24 de ore, [i scade apoi rapid, dup\ ze-ce zile.

Punc]ia lombar\ [i examinarea lichiduluicefalorahidian (LCR) pentru depistarea sângeluisubarahnoidianInvestiga]ia este necesar\ dac\ se ia în consi-derare posibilitatea existen]ei unei hemoragiisubarahnoidiane [i dac\ diagnosticul nu poatefi pus prin CT,9 îns\ [i prevalen]a xantocro-miei în LCR scade în timp, fiind detectat\ lanumai 70% dintre cazurile cu hemoragie suba-rahnoidian\ dup\ trei s\pt\mâni [i la 40%dup\ patru s\pt\mâni.

Factorii de previziune independen’i pentru atacul cerebralobserva’i în cadrul a 350 de prezent[ri la un spitaluniversitar or[;enesc din Marea Britanie, de c[tre 336 depacien’i cu atac cerebral suspectat, din care 241 (69%) auavut ca diagnostic final atacul cerebral ;i 109 (31%) unulce mima atacul cerebral16

VVaarriiaabbiillaa RRaappoorrttuull pprroobbaabbiilliitt[[’’iilloorr ((CCII 95%))

PPrroobbaabbiilliittaattee mmaaii mmaarree ddee aattaacc cceerreebbrraallA putut fi determinat un debut exact 2.59 (1.30 – 5.15)

O anamnez[ clar[ pentru simptome focale neurologice 7.21 (2.48 – 20.93)

Rezultate anormale vasculare* 2.54 (1.28 – 5.07)

NIHSS:

0 1.0 (reference)

1–4 1.92 (0.70 – 5.23)

5–10 3.14 (1.03 – 9.65)

>10 7.23 (2.18 – 24.05)

Semnele puteau fi lateralizate spre partea stâng[ sau dreapt[ a creierului 2.03 (0.92 – 4.46)

A fost posibil[ clasificarea OCSP 5.09 (2.42 – 10.70)

PPrroobbaabbiilliittaattee mmaaii mmiicc[[ ddee aattaacc cceerreebbrraallDeficit cognitiv cunoscut 0.33 (0.14 – 0.76)

Rezultate anormale în alte sisteme 0.44 (0.23 – 0.85)

*Tensiune arterial[ sistolic[ >150 mm Hg, fibrila’ie atrial[,boal[ cardiac[ valvular[ sau artere periferice nepulsatileScala NIHSS (Scala Institutul Na’ional pentru S[n[tatea AtaculuiCerebral) este o scal[ a deficitelor neurologice – nivelul decuno;tin’[, privirea ocular[, câmpul vizual, vorbirea ;i func’ialimbajului, neaten’ia, deficitele neurologice ;i ale sensibilit[’ilor,ataxie – a c[rei utilizare vizeaz[ evaluarea gravit[’ii ataculuicerebral (nu diagnosticarea atacului cerebral ;i a patologiilor ce îlimit[); un scor mai mare reflect[ valori mai ridicate ale cuantumului;i severit[’ii deficitelor neurologice.17

Clasificarea OCSP (Oxfordshire Community Stoke Project – ProiectulComunit[’ii Oxfordshire pentru Atac Cerebral) este format[ din patrusindroame de atac cerebral (sindromul total al circula’iei anterioare,sindromul par’ial al circula’iei anterioare, sindromul lacunar,sindromul circula’iei posterioare), bazate pe caracteristicile cliniceale atacului cerebral.18

Semne respiratorii, abdominale ori alte semne anormale.

PRACTICQ MEDICALQ


Imagistica prin rezonan]\ magnetic\ (IRM)Varianta cu difuzie este mai sensibil\ decâtimagistica prin CT pentru detectarea ische-

miei cerebrale acute, mai ales pentru pacien]iicare se prezint\ în primele 12 ore de la de-butul simptomelor.20, 21

O metaanaliz\ a opt studii cu un total de308 subiec]i a ar\tat c\ IRM-ul de difuzieefectuat pentru diagnosticarea atacului cere-bral ischemic avea o sensibilitate de 0,99 (in-terval de încredere 95% de la 0,23 la 1,00) [i ospecificitate de 0,92 (0,83–0,97), în vreme ce,pentru CT, sensibilitatea era de 0,39 (0,16–0,69)[i specificitatea de 1,00 (0,94–1,00).21 Un nea-juns al metaanalizei l-a constituit faptul c\gradul înalt de sensibilitate consemnat pentruIRM fusese ob]inut la pacien]ii care aveau oprobabilitate mare de a prezenta atac cerebral(de exemplu, un episod major).21 Studiile ulte-rioare, realizate pe subiec]i cu atac ischemicminor (care tind s\ aib\ o probabilitate pre-test mai mic\ de atac cerebral), au ar\tat c\sensibilitatea IRM-ului de difuzie era de nu-mai 76% (71–81%).22 De aceea, un rezultatnegativ al IRM de difuzie nu exclude diagnos-ticul de atac cerebral, mai ales la bolnavii cuatac ischemic minor,22 a[a cum un rezultat ne-gativ al procedurii nu îl confirm\,23, 24 probabildin cauza patologiilor de alt tip decât cele dinspectrul atacului cerebral – de exemplu, crize-le comi]iale, migrena, hipoglicemia, tumorile,encefalita, abcesele [i scleroza multipl\.

Sensibilitatea IRM-ului cu gradient T2 echoeste similar\ celei a CT-ului pentru hemoragiaacut\ [i are un grad mai ridicat pentrusângerarea anterioar\. Venografia prin IRMsau prin CT este necesar\, de obicei, pentru aconfirma diagnosticul de tromboz\ a venelor[i sinusurilor cerebrale.

Secven]a investiga]iilorA[adar, când evalu\m un pacient cu suspiciu-ne de atac cerebral acut, un CT nativ realizatde urgen]\ identific\, de regul\, o arie de is-chemie cerebral\ focal\ acut\ [i, aproapeîntotdeauna, o zon\ de hemoragie cerebral\focal\ acut\ ori subarahnoidian\. Dac\ CT-ulnu eviden]iaz\ niciuna din cele dou\ se vaefectua fie un examen IRM, pentru a depistainfarctizarea precoce (nu este necesar\ preci-zarea secven]elor specifice de IRM – de pild\,difuzia sau echo gradient), fie o punc]ie lom-bar\ [i o examinare a LCR, dac\ se supicio-neaz\ hemoragie subarahnoidian\.

Pentru a c\uta cauza atacului cerebral s-arputea s\ fie nevoie de imagistica sistemuluiarterial carotidian sau vertebral relevante –prin ecografie carotidian\ ori prin angiografieCT sau IRM – [i de cea a cordului prin eco-cardiografie.

Chiar dac\ simptomele pacientului s-au re-mis rapid, ca urmare a faptului c\ a avut, pro-

Caseta 2 | Dou[zeci dintre cele mai frecvente patologii ce ar putea imita ataculcerebral, identificate într-o sintez[ sistematic[ ;i o metaanaliz[ a unor serii decazuri8, 25

CCrriizz[[ ccoommii’’iiaall[[ ((20%))

• Simptome pozitive (spasme ale membrelor, rotire a capului, postur[, lip[it albuzelor)

• De obicei, de scurt[ durat[ (<dou[ minute)

• Pierdere a orient[rii temporo-spa’iale ;i amnezie a evenimentului, excep’ie f[cândcriza comi’ial[ par’ial[

• Simptome post-criz[ negative (de exemplu, pareza lui Todd), ce pot persista o zisau dou[

• Istoric de epilepsie, crize comi’iale similare recurente ori injurie cortical[anterioar[

SSiinnccoopp[[ ((15%))

• Le;in sau lipotimie anterior sincopei; e posibil ca fie vederea s[ se întunece, fieauzul s[ se înfunde

• Pierdere de durat[ scurt[ a cuno;tin’ei (sub un minut), cu recuperare rapid[

• Grea’[, paloare, transpira’ii asociate

• Sepsis (12%)

• Sepsisul sistemic poate exacerba deficitele neurologice de la un atac cerebralanterior

• Cre;tere a markerilor inflamatori ;i febr[ asociate

• Sepsisul s-ar putea s[ provoace ;i atac cerebral: hipercoagulabilitate, endocardit[infec’ioas[

FFuunncc’’iioonnaall ((9%))

• De obicei, un factor declan;ator (de pild[, un atac de panic[, un episod disociativ,factori de stres emo’ional sau psihosocial ;i anxietate)

• Sunt obi;nuite simptomele senzoriale neanatomice izolate

• Caracteristicile pozitive ale bolii func’ionale sunt mai importante decât absen’aelementelor patologiei organice: de exemplu, inconsisten’a (sl[biciunedependent[ de activitate, nu poate mi;ca piciorul, dar poate merge) ;i semnulHoover pozitiv

• Tendin’a la recuren’[ ;i stereotipie

TTuullbbuurraarreeaa pprriimmaarr[[ cceeffaalleeiicc[[ ((ddee eexxeemmpplluu,, mmiiggrreennaa)) ((9%))

• Simptome pozitive care se exacerbeaz[ ;i se extind (de pild[, de la cele vizuale lacele somatosenzitive)

• Dureaz[, de regul[, 20–30 de minute, dar uneori chiar mai multe ore

• Grea’[, v[rs[turi, fotofobie, fonofobie asociate, cu sau f[r[ cefalee

IIssttoorriicc ffaammiilliiaall ddee mmiiggrreennee

• Tumor[ cerebral[ (7%)

• 5% se prezint[ rapid (hemoragie, criz[ comi’ial[, edem, hidrocefalus)

MMeettaabboolliicc ((6%))

• Hipoglicemia (datorit[ tratamentului cu insulin[, sulfoniluree, alcool, boal[Addison sau insulinom) se poate prezenta doar cu simptome ;i semneneurologice focale

TTuullbbuurraarree ppeerriiffeerriicc[[ vveessttiibbuullaarr[[ ((4%))

NNeeuurrooppaattiiee ((4%))

DDeemmeenn’’[[ ((3%))

HHeemmoorraaggiiee eexxttrraadduurraall[[ ssaauu ssuubbdduurraall[[ ((2%))

AAllccooooll ;;ii ddrroogguurrii ((2%))

AAmmnneezziiee ttrraannzziittoorriiee gglloobbaall[[ ((2%))

AAllttee ddiiaaggnnoossttiiccee ((6%))

babil, un atac ischemic tranzitoriu, iar CT-ulnu a eviden]iat nimic neobi[nuit, sunt necesa-re teste ulterioare atât pentru a depista cauzacardiovascular\ subiacent\ a episodului (deexemplu, stenoza de carotid\ sau fibrila]iaatrial\) cât [i pentru tratarea ei în urgen]\, învederea prevenirii unei recuren]e sau chiar aunui atac cerebral fatal ori invalidant.

Ce alte patologii mimeaz[ atacul cerebral ;iconduc la "supradiagnosticul" de ataccerebral?În rândul pacien]ilor cu sindrom tipic de ataccerebral, pân\ la 20-25% dintre ei vor aveamanifest\ri ce mimeaz\ atacul cerebral (case-ta 2).8, 25 Din p\cate, numai prin imagistic\ nue posibil\ mereu decelarea atacului cerebralde patologiile care îl mimeaz\, a[a încât s-arputea s\ fie nevoie de alte investiga]ii pentru aexclude diagnosticele diferen]iale din caseta 2.

S-ar putea ca, în cazul persoanelor care seprezint\ cu alte sindroame neurologice (depild\, vertij izolat), atacul cerebral s\ fie cauzasubiacent\. Un exemplu obi[nuit îl reprezint\sindromul vestibular acut (vertij izolat, asociatcu ataxie [i grea]\), ce poate avea o cauz\periferic\ (de pild\, neurita vestibular\) oricentral\ (de exemplu, atacul vestibulo-cerebral). De obicei, diagnosticarea sindromu-lui acut vestibular generat de un atac verte-brobazilar necesit\ efectuarea atent\ a anam-nezei [i a examenului clinic deoarece, adese-ori, leziunea este prea mic\ pentru a putea fivizualizat\ pe imagistica cerebral\.26 La paci-en]ii cu sindrom acut vestibular, o examinareoculomotorie trifazic\ la patul bolnavului(HINTS: test de Impuls al Capului, Nistagmus,test de Paralelism), pentru a ob]ine fie un testnormal de impuls al capului, fie nistagmus cese modific\ în func]ie de direc]ie la privireaexcentric\, fie o deviere a oblicit\]ii (neali-niere ocular\ vertical\), indentific\ ataculcerebral cu un grad foarte înalt de sensibilitate(100%) [i de specificitate (96%) [i este maisensibil\ decât IRM-ul ini]ial.27

Conflictele de interese se g\sesc pe thebmj.com.


1 Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA,Connor M, Bennett DA, et al; Global Burden of Diseases,Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) andthe GBD Stroke Experts Group. Global and regionalburden of stroke during 1990-2010: findings from theGlobal Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014;383:245-54.

2 Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G,Bluhmki E, et al. Effect of treatment delay, age, andstroke severity on the effects of intravenous

thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke:a meta-analysis of individual patient data fromrandomised trials. Lancet 2014;384:1929-35.

3 Hankey GJ. Secondary stroke prevention. Lancet Neurol 2014;13:178-94.

4 Warlow C, van Gijn J, Dennis M, Wardlaw J, Bamford J,Hankey G, et al. Stroke: practical management. 3rd ed.Blackwell Publishing, 2008.

5 Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ,Culebras A, et al. An updated definition of stroke for the21st century: a statement for healthcare professionalsfrom the American Heart Association/American StrokeAssociation. Stroke 2013;44:2064-89.

6 Brazzelli M, Chappell FM, Miranda H, Shuler K, DennisM, Sandercock PA, et al. Diffusion-weighted imagingand diagnosis of transient ischemic attack. Ann Neurol 2014;75:67-76.

7 Edlow JA, Selim MH. Atypical presentations of acutecerebrovascular syndromes. Lancet Neurol 2011;10:550-60.

8 Fernandes PM, Whiteley WN, Hart SR, Al-Shahi SalmanR. Strokes: mimics and chameleons. Pract Neurol 2013;13:21-8.

9 Hankey GJ, Nelson MR. Easily missed? Subarachnoidhaemorrhage. BMJ 2009;339:b2874.

10 Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr,Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, et al. Diagnosisand management of cerebral venous thrombosis: astatement for healthcare professionals from theAmerican Heart Association/American StrokeAssociation. Stroke 2011;42:1158-92.

11 Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke?JAMA 2005;293:2391-402.

12 Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ,Ford GA. Diagnostic accuracy of stroke referrals fromprimary care, emergency room physicians, andambulance staff using the face arm speech test. Stroke 2003;34:71-6.

13 Nor AM, McAllister C, Louw SJ, Dyker AG, Davis M,Jenkinson D, et al. Agreement between ambulanceparamedic- and physician-recorded neurological signswith Face Arm Speech Test (FAST) in acute strokepatients. Stroke 2004;35:1355-9.

14 Nor AM, Davis J, Sen B, Shipsey D, Louw SJ, Dyker AG, etal. The Recognition of Stroke in the Emergency Room(ROSIER) scale: development and validation of a strokerecognition instrument. Lancet Neurol 2005;4:727-34.

15 Whiteley WN, Wardlaw JM, Dennis MS, Sandercock PA.Clinical scores for the identification of stroke andtransient ischaemic attack in the emergencydepartment: a cross-sectional study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:1006-10.

16 Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Wardlaw JM.Distinguishing between stroke and mimic at thebedside: the brain attack study. Stroke 2006;37:769-75.

17 National Institute of Neurological Disorders and Stroke.NIH Stroke Scale.www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf.

18 Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C.Classification and natural history of clinicallyidentifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991;337:1521-6.

19 Merino JG, Luby M, Benson RT, Davis LA, Hsia AW, LatourLL, et al. Predictors of acute stroke mimics in 8187patients referred to a stroke service. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013;22:e397-403.

20 Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, ButmanJA, Demchuk AM, et al. Magnetic resonance imaging andcomputed tomography in emergency assessment ofpatients with suspected acute stroke: a prospective

PRACTICQ MEDICALQ


comparison. Lancet 2007;369:293-8.21 Brazzelli M, Sandercock PA, Chappell FM, Celani MG,

Righetti E, Arestis N, et al. Magnetic resonance imagingversus computed tomography for detection of acutevascular lesions in patients presenting with strokesymptoms. Cochrane Database Syst Rev2009;(4):CD007424.

22 Doubal FN, Dennis MS, Wardlaw JM. Characteristics ofpatients with minor ischaemic strokes and negativeMRI: a cross-sectional study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:540-2.

23 Yong AW, Morris Z, Shuler K, Smith C, Wardlaw J. Acutesymptomatic hypoglycaemia mimicking ischaemicstroke on imaging: a systemic review. BMC Neurol2012;12:139.

24 Mair G, Wardlaw JM. Imaging of acute stroke prior totreatment: current practice and evolving techniques. Br J Radiol 2014;87:20140216.

25 Gibson LM, Whiteley W. The differential diagnosis ofsuspected stroke: a systematic review.J R Coll Physicians Edinb 2013;43:114-8.

26 Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH,Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke?A systematic review of bedside diagnosis in acutevestibular syndrome. CMAJ 2011;183:E571-92.

27 Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-TokerDE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibularsyndrome: three-step bedside oculomotor examinationmore sensitive than early MRI diffusion-weightedimaging. Stroke 2009;40:3504-10.

PRACTICQ MEDICALQ


Sindromul colonului iritabil (SCI) este o afec-]iune gastrointestinal\ cronic\, a c\rei preva-len]\ se estimeaz\ c\ variaz\ între 10 [i 20%.1

Boala afecteaz\ în special persoanele din gru-pa de vârst\ 20–30 de ani [i este de dou\ orimai frecvent\ la femei.1 Poate fi o afec]iunedureroas\ [i invalidant\; uneori genereaz\episoade de anxietate [i de depresie, având unimpact negativ asupra calit\]ii vie]ii.1 Articolulde fa]\ prezint\ cele mai recente recomand\riale National Institute for Health and CareExcellence (NICE – Institutul Na]ional deExcelen]\ în S\n\tate [i Îngrijire) cu privire laSCI, la adul]i, în îngrijirea primar\.2

Recomand[riGhidurile NICE se bazeaz\ pe analizele siste-matice ale celor mai bune dovezi disponibile,acordând o aten]ie special\ raportuluicost/eficien]\. În situa]iile în care nu exist\decât un volum minim de date probatorii, re-comand\rile iau în considerare experien]a [iopiniile membrilor Guideline DevelopmentGroup (GDG – Grupul de Elaborare a

Ghidurilor Clinice) cu privire la ceea ce în-seamn\ standardul de practic\. Modific\rilece se reg\sesc în varianta de fa]\ sunt sus-]inute de dovezile ob]inute din sintezelesistematice actualizate [i de datele de ultim\or\ cu privire la cost-eficien]\. Nivelul de în-credere al dovezilor este precizat în versiuneacomplet\ a articolului de pe thebmj.com.

Evaluarea ini’ial[• Ave]i în vedere evaluarea unui posibil

SCI dac\ pacientul declar\ c\ are, de cel

Sindromul colonului iritabil, la adul’i, în sistemul deîngrijire primar[: rezumat al ghidurilor NICEactualizate

Cheryl Hookway,1 Sara Buckner,2 Paul Crosland,2 Damien Longson3

GHIDURI CLINICE

1National Institute for Healthand Care Excellence, ClinicalGuideline Updates Team,Manchester M1 4BT, UK; 2National Institute for Healthand Care Excellence, ClinicalGuideline Updates Team,London, UK; 3Department of Psychiatry,Manchester Mental Health andSocial Care Trust, Manchester,UKCoresponden]a la:C [email protected]

GUIDELINES

IIrrrriittaabbllee bboowweell ssyynnddrroommee iinnaadduullttss iinn pprriimmaarryy ccaarree: ssuummmmaarryyooff uuppddaatteedd NNIICCEE gguuiiddaannccee


BMJ 2015;350:h701 doi:10.1136/bmj.h701

Acesta este unul dintrerezumatele BMJ ale noilorghiduri clinice bazate pe celemai bune dovezi disponibile, cesintetizeaz[ recomand[rileimportante pentru practicaclinic[, în special în situa’iile încare exist[ incertitudini saucontroverse. Detalii cu privire laghiduri, o list[ complet[ amembrilor GDG ;i men’iunireferitoare la dovezile utilizatese g[sesc în versiuneacomplet[ de pe thebmj.com

IDEI PRINCIPALE • Ave’i în vedere recomandarea dietei s[race în

FODMAP pacien’ilor ale c[ror simptome de coloniritabil persist[ în ciuda faptului c[ respect[sfaturile privitoare la regimul de via’[ ;i la celalimentar oferite de un specialist cu experien’[în domeniu

• Lua’i în considerare prescrierea linaclotidului(laxativ) persoanelor cu constipa’ie cronic[ dac[simptomul respectiv s-a manifestat timp de celpu’in 12 luni, iar celelalte laxative nu au datrezultate, dar asigura’i o urm[rirecorespunz[toare pentru a evalua eficacitateamedicamentului

• Dac[ laxativele, loperamidul ;i antispasticele nuau fost eficace, ave’i în vedere antidepresiveletriciclice, iar dac[ ;i ele sunt ineficace, alege’i uninhibitor selectiv al recapt[rii serotoninei

CUM AU FOST IMPLICA”I PACIEN”II ÎN CREAREAARTICOLULUI DE FA”Ã

Comitetul care s-a ocupat de actualizarea prezentuluighid clinic a avut în componen’[ ;i persoane f[r[preg[tire medical[ care au contribuit la formularearecomand[rilor redate succinct în materialul de fa’[.

PRACTICQ MEDICALQ

pu]in [ase luni, vreuna dintreurm\toarele simptome:– Durere abdominal\ sau disconfort– Balonare– Modific\ri ale tranzitului intestinal

• Întreba]i toate persoanele în cazul c\roraconsultul relev\ posibile simptome aleSCI dac\ au avut "semne de alarm\" [iîndruma]i-le c\tre asisten]a medical\secundar\, pentru investiga]iisuplimentare, dac\ este prezent unul dinaspectele urm\toare:– Sc\dere ponderal\ neinten]ionat\ [icare nu poate fi explicat\

– Sânger\ri rectale– Antecedente familiale de cancer decolon sau ovar

– Modific\ri de tranzit intestinal cepresupun scaune mai moi ori maifrecvente (sau ambele), ce persist\ depeste [ase luni, la o persoan\ de peste60 de ani

• Evalua]i to]i pacien]ii cu posibilesimptome de SCI [i cu semnele dealarm\ men]ionate mai jos [i îndruma]i-ic\tre un consult de specialitate:– Anemie– Mase tumorale abdominale– Mase tumorale rectale– Markeri de boal\ inflamatorie acolonului.

• La femeile cu o simptomatologie cesugereaz\ prezen]a cancerului ovarian,evalua]i CA125 seric în sistemul de

îngrijire primar\ conform ghidurilorNICE referitoare la boala neoplazic\sus[icionat\ (ghidurile 122).3

• Lua]i în considerare un diagnostic deSCI numai dac\ persoana examinat\ aredurere abdominal\ sau disconfortabdominal calmate de defeca]ie oriasociate cu o frecven]\ anormal\ ascaunelor sau cu o consisten]\ alterat\ aacestora. Astfel de manifest\ri trebuie sefie înso]ite de cel pu]in dou\ dinurm\toarele patru simptome: – Scaune anormale (tensiune, senza]ieurgent\ de a merge la toalet\, evacuareincomplet\)

– Meteorism (mai frecvent la femeidecât la b\rba]i), distensie abdominal\,tensiune

– Simptome înr\ut\]ite de alimenta]ie– Scaune înso]ite de mucus.

• Alte aspecte pecum letargia, grea]a,durerile lombare [i simptomele vezicalesunt mai frecvente la suferinzii de SCI [ipot fi utilizate pentru a consolidadiagnosticul.

Testele diagnostice• La pacien]ii care îndeplinesc criteriile

SCI, efectua]i urm\toarele teste pentru aexclude alte diagnostice:– Hemograma complet\– Viteza de sedimentare a hematiilor sauvâscozitatea plasmatic\

– Proteina C reactiv\

– Testarea anticorpilor pentru boalaceliac\ (endomisiali [ianti-transglutaminaz\ tisular\).

• Urm\toarele teste nu sunt necesarepentru a confirma diagnosticul lapacien]ii care îndeplinesc criteriile SCI:– Ecografia– Colonoscopia ori irigografia – Sigmoidoscopia rigid\ sau flexibil\– Testarea func]iei tiroidiene– Examenul coproparazitologic– Prezen]a sânger\rilor oculte în fecale– Testarea hidrogenului în respira]ie(pentru intoleran]a la lactoz\ [isuprapopularea bacterian\).

Sfaturile privitoare la diet[ ;i la stilulde via’[

• Oferi]i informa]ii ce explic\ importan]aautoajutor\rii în managementul eficiental SCI. Aceste informa]ii trebuie s\descrie stilul de via]\, activitatea fizic\,dieta, precum [i medica]ie ]intit\:laxative [i medica]ie împotriva motilit\]iiexcesive.

• Încuraja]i persoanele afectate s\-[ig\seasc\ timp liber, s\ profite de el [i s\se relaxeze.

• Celor care nu prea fac mi[care spune]i-les\ acorde mai mult\ aten]ie acestuiaspect.

• Evalua]i obiceiurile cu privire laalimenta]ie [i recomanda]i:– Mese regulate [i mâncat f\r\ grab\

– Evitarea pauzelor lungi între mese – Consumarea a minimum opt paharede lichide pe zi, în special ap\ saub\uturi f\r\ cafein\, cum sunt, de pild\,ceaiurile din plante

– Restric]ionarea aportuului de cafea lamaximum trei ce[ti pe zi

– Reducerea consumului de alcool [i deb\uturi acidulate

– Poate fi util\ limitarea alimentelor cuun con]inut ridicat de fibre (deexemplu, pâinea integral\ ori ceabogat\ în fibre, cerealele cu un procentmare de t\râ]e [i cele integrale, cumeste orezul brun)

– Sc\derea aportului de "amidonrezistent" (nedigerat la nivelulintestinului sub]ire, ceea ce înseamn\ caajunge intact în colon), frecvent întâlnitîn alimentele procesate sau în celereg\tite

– Limitarea fructelor proaspete la treipor]ii (aproximativ 80 g) pe zi

– Persoanele cu diaree trebuie s\ evitesorbitolul, un îndulcitor artificial almultor produse f\r\ zah\r (inclusiv algumei de mestecat) [i b\uturi, precum [iîntr-unele din cele destinate diabeticilorsau oamenilor care vor s\ scad\ îngreutate

– Pentru pacien]ii cu balonare excesiv\poate fi util consumul de ov\z (cerealesau terci cu con]inut de ov\z) [i desemin]e de in (o lingur\ pe zi)

PRACTICQ MEDICALQ

• Revizui]i aportul zilnic de fibre (în celemai multe cazuri, reduce]i-l) [i urm\ri]ice efecte are o atare m\sur\ asuprasimptomelor. Descuraja]i consumul defibre insolubile (precum t\râ]ele). Dac\ seimpune o cre[tere a aportului de fibreeste bine s\ se opteze pentru cele solubile(de exemplu, pudra de ispaghula) ori s\se m\nânce alimente care le con]in (deexemplu, ov\z).

• Sf\tui]i persoanele care doresc s\încerce produsele probiotice s\ leconsume de cel pu]in patru ori pes\pt\mân\, la dozele recomandate, timpîn care va fi urm\rit impactul uneiasemenea diete.

• Descuraja]i aportul de produse pe baz\de Aloe vera

• Descuraja]i utilizarea acupuncturii sau areflexologiei în tratamentul SCI

Dieta s[rac[ în FODMAP Dieta cu con]inut sc\zut de FODMAP (oligo-zaharide fermentabile, dizaharide, monoza-haride [i polioli) restric]ioneaz\ aportul decarbohidra]i cu lan] scurt, care sunt slab ab-sorbi]i la nivelul intestinului sub]ire [i fer-menta]i la nivelul colonului. Astfel de mole-cule se g\sesc în: grâu, unele fructe [i legume,fasole [i leguminoase, îndulcitori artificiali [iunele alimente procesate. Fermenta]ia nu estespecific\ persoanelor cu SCI, dar se consider\c\ poate înr\ut\]i simptomele celor care au [ihipersensibilitate visceral\.

• Dac\ manifest\rile SCI persist\ în cazulcuiva care urmeaz\ regulile de igien\alimentar\ [i de stil de via]\, oferi]iconsiliere ulterioar\ pentru gestionareadietei:– Evitarea, rând pe rând, a câte unuielement din regimul alimentar [i dietelede excludere (de exemplu, o diet\s\rac\ în FODMAD) (recomandareactualizat\)

– Asemenea sfaturi sunt de competen]aprofesioni[tilor din asisten]a medical\specializa]i în managementul dietei(recomandare nou\).

Farmacoterapia• Deciziile cu privire la managementul

farmacologic vor fi luate în func]ie denatura [i severitatea simptomelor.Recomand\rile de mai jos presupun c\alegerea unui singur medicament ori aunei combina]ii este determinat\ desimptomele preponderente.

• Ave]i în vedere prescrierea agen]ilorspasmolitici – ei vor fi administra]i la

nevoie, împreun\ cu modificarea dietei [ia stilului de via]\.

• Lua]i în considerare prescrierealaxativelor pentru tratamentulconstipa]iei, dar descuraja]i pacien]ii s\ia astfel de produse dac\ au încomponen]a lor lactuloz\.

• Loperamidul trebuie s\ fie agentulantimotilic de prim\ inten]ie lapersoanele cu diaree [i cu SCI.

• Sf\tui]i pacien]ii cu SCI s\ ajustezedozele de laxative sau de antimotilice înfunc]ie de r\spunsul clinic. Titra]i dozeleorientându-v\ dup\ consisten]ascaunelor, urm\rind ob]inerea unuiscaun bine format, cu o consisten]\medie (corespunz\tor tipului 4 de pescala Bristol de evaluare ascaunelor).

• Ave]i în vedere administrareaantidepresivelor triciclice (ATC) catratament de linia a doua pentrupersoanele cu SCI la care laxativele,loperamidul [i antispaticele nu au datrezultate (la momentul public\riiarticolului de fa]\, antidepresiveletriciclice nu au autoriza]ie pentruaceast\ indica]ie pe pia]a Marii Britanii).ATC sunt utilizate, în principal,pentru tratamentul depresiei, dar încadrul SCI sunt recomandate datorit\efectului lor analgezic. Începe]i cu dozemici (echivalentul a 5–10 mg deamitriptilin\), administrate o dat\,înainte de culcare, [i revizui]i curegularitate starea pacientului. Dozelepot fi m\rite, dar de obicei nu dep\[esc30 mg (revizuire în 2015, f\r\modific\ri).

• Lua]i în considerare inhibitorii selectivi airecapt\rii serotoninei (SSRI) numai dac\ATC sunt ineficiente (revizuire în 2015,f\r\ modific\ri).

• Ave]i în vedere efectele secundare cândrecomanda]i ATC ori SSRI persoanelorcu SCI. Urm\ri]i pacien]ii care iau astfelde medicamente pentru prima dat\, îndoze mici, pentru tratamentul durerii saual disconfortului, din patru în patrus\pt\mâni [i apoi la intervaluri de6–12 luni (revizuire în 2015, f\r\modific\ri).

LinaclotideLinaclotide, un agonist al receptorului de gua-nilat ciclaz\ C, este una dintre clasele relativnoi de laxative aprobate pentru formele mo-derate sau severe de SCI cu constipa]ie; dozarecomandat\ este de 290 μg o dat\ pe zi.

PRACTICQ MEDICALQ


• Lua]i în considerare prescrierealinaclotidului persoanelor cu SCI numaidac\:– Nu au fost utile dozele optime ori celemaxim tolerate de laxative din alteclase

– Pacientul sufer\ de constipa]ie de celpu]in 12 luni (recomandare nou\, 2015).

• Reevalua]i persoanele c\rora le-a]iprescris linaclotide la trei luni(recomandare nou\, 2015).

LubiprostoneLubiprostone, un agonist al canalelor de clor(CIC-2), este [i una dintre clasele relativ noide laxative, aprobat\ pentru constipa]iaidiopatic\ cronic\, "în cazul persoanelor cu unstil de via]\ neadecvat", la doza de 24 μg dedou\ ori pe zi îns\, ca urmare a faptului c\ nuexist\ date capabile s\-i dovedeasc\ eficaci-tatea la pacien]ii cu SCI, nu se face nicio reco-mandare în privin]a acestui produs.

Interven]ii psihologice• Lua]i în considerare îndrumarea

persoanelor care nu r\spund latratamentul medicamentos dup\ 12 luni[i dezvolt\ un profil caracterizat princontinuitatea simptomelor (descris caSCI refractar) c\tre interven]iipsihologice (terapiecognitiv-comportamental\ –TCC),hipnoterapie ori terapie psihologic\(sau combinarea lor).

• Nu a fost f\cut\ nicio alt\ recomandareîn privin]a relax\rii, a TCCcomputerizate sau a terapiei bazate pemedita]ie fiindc\ nu exist\ dovezi cuprivire la eficacitatea lor (revizuire 2015,f\r\ modific\ri).

Terapiile complementare [i medicinaalternativ\

• Nu trebuie încurajat\ utilizareaacupuncturii în tratamentul SCI.

• Nu trebuie încurajat\ utilizareareflexologiei în tratamentul SCI.

Urm\rirea pacien]ilor• Supravegherea trebuie s\ fie stabilit\ de

comun acord, de c\tre furnizorul ei [ipersoana care sufer\ de SCI, în func]iede r\spunsul simptomelor la interven]iileutilizate, [i s\ fie integrat\ în evaluareaanual\ a pacientului. Apari]ia unuisemnal de alarm\ în timpulmanagementului sau al urm\ririi vadetermina trimiterea la un consult despecialitate.

Dep[;irea barierelorInstrumentele [i resursele menite s\ facilitezeaplicarea în practic\ a ghidurilor se g\sesc pewww.nice.org.uk/guidance/cg61/resources.În ciuda posibilelor varia]ii la nivelul furniz\-rii serviciilor, nu se anticipeaz\ obstacolenotabile în calea aplic\rii recomand\rilor res-pective. Organiza]iile ar trebui s\-[i evaluezepropria activitate pentru a identifica barierelelocale [i s\-[i creeze planuri de ac]iune pentrua le dep\[i.

Sursele de îngrijorare [i barierele pot ficonstituite de faptul c\:

• num\rul profesioni[tilor din domeniuls\n\t\]ii cu experien]\ în furnizareaconsultan]ei privitoare la dieta s\rac\ înFOODMAP este prea mic pentru ar\spunde solicit\rilor legate de ointerven]ie atât de popular\;

• linaclotide cost\ mai mult decât altelaxative de uz curent pentru tratamentulformelor de SCI care au ca simptompreponderent constipa]ia.

Conflicte de interese: Am citit [i în]eles politicaThe BMJ privitoare la declararea intereselor [imen]ion\m urm\toarele: CH, SB [i PC sunt angaja]ide NICE; CH este membru al British DieteticAssociation (Asocia]ia de Nutri]ie Britanic\) [inutri]ionist cu drept de practic\; DL este director alsectorului de cercetare [i inova]ie pentru ManchesterMental Health and Social Care Trust [i pre[edinte decomisie pentru NICE. Variantele integrale aledeclara]iilor autorilor pot fi v\zute la:www.bmj.com/content/bmj/350/bmj.h701//related#datasupp.

Provenien]\ [i modalitate de recenzare: Articolsolicitat; f\r\ evaluare extern\.


1 NHS Choices. Irritable bowel syndrome (IBS). 2015.www.nhs.uk/Conditions/Irritable-bowel-syndrome/Pages/Introduction.aspx.

2 National Institute for Health and Care Excellence.Irritable bowel syndrome: diagnosis andmanagement of irritable bowel syndrome in primarycare. (Clinical guideline 61.) 2015.www.nice.org.uk/guidance/cg61.

3 National Institute for Health and Care Excellence.Ovarian cancer: the recognition and initial managementof ovarian cancer. (Clinical guideline 122.) 2011.www.nice.org.uk/guidance/cg122.

PRACTICQ MEDICALQ


PRACTICQ MEDICALQ


Investigarea sepsisului cu biomarkeri

Anthony S McLean,1 Benjamin Tang,1 Stephen J Huang1, 2

TESTAREA RAYIONALQ

Un b\rbat în vârst\ de 65 de ani se prezint\ culetargie, febr\ [i tremur\turi. Examenul clinicrelev\ tensiune arterial\ (TA) 120/50 mm Hg,tahicardie u[oar\ (105 b\t\i/min) [i febr$38,7°C), f\r\ alte modific\ri, urin\ tulbure,testarea cu bandelet\ punând 1n eviden]\ pre-zen]a leucocitelor [i a nitra]ilor. Nu exist\ isto-ric de c\l\torii recente, simptome urinare saualergie medicamentoas\ (inclusiv sensibilitatela antibiotice) [i nici rezultate relevante la con-sultul general (de pild\, boal\ hepatic\ ori re-nal$. Se stabile[te imediat un acces intrave-nos, se recolteaz\ sânge pentru testele de labo-rator (inclusiv hemocultur\), se trimite o pro-b\ de urin\ pentru microbiologie [i se admi-nistreaz\ prima doz\ a unui antibiotic empiriccu spectru larg.

Semnele [i simptome clinice sugereaz\ in-tens prezen]a sepsisului îns\, la o treime dintrepacien]ii afecta]i, nu poate fi identificat agen-tul patogen etiologic.1 Lipsa dovezilor în m\-sur\ s\ confirme infec]ia face, adesea, ca dia-gnosticul de sepsis s\ fie dificil de pus, faptreflectat [i de includerea cuvintelor ”infec]ieprobabil\” în definirea sepsisului din ghidu-rile elaborate de Surviving Sepsis Campaign(Campania de supravie]uire în cazurile desepsis) (caseta 1).2

Care este investiga’ia urm[toare?Pentru a ob]ine mai multe dovezi în sprijinuldiagnosticului de sepsis, solicita]i teste de la-borator ce vizeaz\ hemoleucograma comple-t\, acidul lactic, proteina C reactiv\ (CRP) [iprocalcitonina. Rezultatele analizelor pacien-tului sunt urm\toarele: leucogram\ 12x109/l (li-mita superioar\ a normalului 11x109/l), CRP

123,8 nmol/l (valoare de referin]\ <19,05) [iprocalcitonin\ 0,9 ng/l (<0.5 ng/ml). Ce în-seamn\ aceste rezultate?

Rolul leucogramei în diagnosticul sepsisului Infec]ia este adesea înso]it\ de leucocitoz\,dar în toate formele de sepsis, indiferent degravitate, leucograma poate avea valori nor-male ori chiar sub limita normalului. Studiileobserva]ionale au constatat c\ nivelul crescutal leucocitelor (>12x109/l) nu amelioreaz\semnificativ probabilitatea post-test (o rat\pozitiv\ a probabilit\]ii de 1,3–1,7, care estefoarte sc\zut\).3 Mai mult, leucocitele pot aveavalori mari în inflama]iile provocate de factori

1Department of Intensive CareMedicine, University of Sydney,Sydney, NSW, Australia2Nepean Hospital, Sydney, NSW,AustraliaCoresponden]a la:A S McLeanDepartment of Intensive CareMedicine, Nepean Hopital,University of Sydney, SydneyNSW, [email protected]

RATIONAL TESTING

IInnvveessttiiggaattiinngg sseeppssiiss wwiitthhbbiioommaarrkkeerrss


BMJ 2015;350:h254doi:10.1136/bmj.h254

CONCLUZII • Diagnosticul de sepsis este dificl de stabilit, iar

agentul patogen cauzal nu este identificatîntotdeauna

• Evaluarea clinic[ r[mâne baza diagnosticului desepsis, leucograma, proteina C reactiv[, acidullactic ;i procalcitonina fiind realizate ca testecomplementare

• Biomarkerii de tipul acidului lactic ;i alprocalcitoninei au doar o capacitate diagnostic[moderat[ ;i au valori crescute în afec’iunileneinfec’ioase

Actuala serie de articolefurnizeaz[ ultimele nout[’ilegate de folosirea cu maxim[eficien’[ a testelor diagnosticeîn investiga’ia ini’ial[ aprezent[rilor clinice obi;nuitesau importante. Consilierii eisunt profesorul Steve Atkin,profesor de medicin[ la WeillCornell Medical College Qatar,;i Eric Kilpatrick, profesoronorific la departamentul debiochimie clinic[ al Hull YorkInfirmary, Hull York MedicalSchool. Pentru a sugera unsubiect pentru aceast[ serie,v[rug[m trimite’i un e-mail peadresa [email protected]

Caseta 1 | Caracteristicile ;i clasificarea sindromuluiseptic2

SSiinnddrroommuull rr[[ssppuunnssuulluuii ddee iinnffllaammaa’’iiee ssiisstteemmiicc[[

O cre;tere anormal[ a doi sau mai multor parametri

Leucograma (>12x109)

Temperatura corporal[ (>38°C)

Rata respiratorie (>20/min)

Rata cardiac[ (>90/min)

SSeeppssiiss

Prezen’a (probabil[ sau documentat[) a infec’iei ;i asindromului r[spunsului de inflama’ie sistemic[(ca r[spuns la un proces infec’ios)

SSeeppssiiss sseevveerr

Sepsis plus disfunc’ie de organ indus[ de sepsis orihipoperfuzie tisular[

:oc septic

Hipotensiune indus[ de sepsis, în resuscit[ri volemiceadecvate, al[turi de prezen’a anomaliilor de perfuzie

Caseta 2 | Afec’iuni non-septice asociate obi;nuit cuhiperlactatemia6

Na;tere cu probleme (hipoxemie, hipoperfuzie, ;oc)

Exces de catecolamine (infuzie de salbutamol sau deadrenalin[, feocromocitom)

Clearance redus (disfunc’ie hepatic[, insuficien’[renal[)

Gluconeogenez[ afectat[ (biguanide, intoxica’ie cualcool)

Dezechilibru între rezerva ;i cererea de ATP (efort fizicaccentuat, otr[vire cu monoxid de carbon)

Cancer

Probleme metabolice (deficit de tiamine, deficit depiruvat carboxilaz[)

neinfec]io[i, ceea ce înseamn\ c\ sunt doar ra-reori utile ca unic parametru de diagnostic.

Poate CRP s[ fie de ajutor în diagnosticareasepsisului?Proteina C reactiv\, folosit\ mul]i ani ca mar-ker al proceselor inflamatorii, poate fi util\ înmonitorizarea evolu]iei pacientului într-oboal\ cronic\, dar nu are specificitate în dia-gnosticul sepsisului. Este o protein\ plasma-tic\ de faz\ acut\ sintetizat\ de hepatocite,astfel încât nivelul ei plasmatic cre[te ca r\s-puns la infec]ie sau la inflama]ia sistemic\. Lapacientul nostru, CRP era doar u[or m\rit\,nead\ugând decât pu]ine informa]ii la celenecesare clarific\rii diagnosticului ini]ial. Datfiind faptul c\ are [i un timp lung de înju-m\t\]ire, modific\rile valorilor ei pot reflectamodific\ri fiziologice ap\rute cu mai mult de36 de ore înainte,4 ceea ce-i limiteaz\ utiliza-rea în sec]iile pentru cazuri acute. O meta-analiz\ recent\ a relevat un grad sc\zut desensibilitate [i de specificitate (0,75 [i 0,67).5A[adar, întrucât are o slab\ capacitate de sus-]inere a diagnosticului, CRP nu este recoman-dat\ ca biomarker de actualele ghiduri privi-toare la sepsis.2

Care este rolul acidului lactic în diagnosticulsepsisului?Hiperlactatemia are multe cauze (caseta 2),astfel c\ acidul lactic nu joac\ niciun rol îndiagnosticul sepsisului. Lactatul poate fifolosit, îns\, ca indicator al hipoxiei tisulare lapacien]ii cu sepsis. A[adar, au fost realizateunele studii observa]ionale ce sugereaz\ c\lactatul este important ca test asociat însitua]iile în care trebuie s\ se verifice dac\ afost efectuat\ corespunz\tor resuscitarea cufluide în rezolvarea hipoxiei tisulare dinsepsis.7, 8 Ca urmare, actualele ghiduri referi-toare la sepsis sugereaz\ reducerea lactatuluiseric prin resuscitare volemic\ oportun\ cascop terapeutic,2 recomandarea nefiind confir-mat\, îns\, de un recent trial controlat, ran-

domizat.9 în consecin]\, rolul monitoriz\riilactatului r\mâne controversat [i sunt nece-sare noi cercet\ri.

Care este rolul procalcitoninei în diagnosticulsepsisului?Procalcitonina este un precursor al calcito-ninei alc\tuit din 116 aminoacizi, cu o func]iebiologic\ foarte pu]in cunoscut\, iar con-centra]ia ei este stabil\ timp de pân\ la trei oredup\ recoltarea sângelui. Ghidurile de supra-vie]uire în sepsis au inclus-o ca biomarkerpentru criteriile de diagnostic în cazurile desepsis.2 Testul este mai scump, dar mai exactdecât testarea CRP (a[a cum s-a demonstratîntr-o metaanaliz\).5 Concentra]ia ei estecrescut\, îns\, atât în afec]iunile neinfec]ioasecât [i în sepsisul bacterian (caseta 3). Nivelulseric normal se situeaz\ sub 0,5 ng/ml; o va-loare de 2,0 ng/ml sugereaz\ un risc sem-nificativ crescut de sepsis, pe când valorile de0,5–2,0 ng/ml indic\ o probabilitate inter-mediar\ de sepsis.2 Într-o metaanaliz\ recent\,sensibilitatea [i specificitatea procalcitonineiîn ceea ce prive[te diferen]ierea sepsisului decauze neinfec]ioase au fost de 77% (interval deîncredere 95% 0,72–0,81) [i, respectiv, 79%(0,81–0,88).11 Acest lucru indic\ o performan]\redus\ de diagnostic. La pacientul nostru, ni-velul de procalcitonin\ este de 0,9 ng/ml –este un rezultat "pozitiv", dar întrucât se situ-eaz\ în intervalul intermediar, nu este util înmod particular în stabilirea diagnosticuluifinal. Procalcitonina are limit\ri [i este necesars\ fie întotdeauna interpretat\ cu aten]ie încontextul istoricului medical [i al altor infor-ma]ii clinice.

Exist[ al’i biomarkeri de sepsis utili clinic? S-a constatat c\ multe dintre alternativelepropuse ca markeri pentru sepsis (interleuki-nele IL-6 [i IL-8, lipopolizaharidele legate deproteine, adrenomedulina, testul activit\]iiendotoxinelor [i pentraxin-3) nu au fost adec-vate pentru utilizarea clinic\ regulat\. Tehni-cile de diagnostic molecular (testele de ampli-ficare a acizilor nucleici cu specificitate pentruun anume patogen [i expresia genic\ a celule-lor albe circulante ale pacientului) ofer\ pers-pectiva unei diagnostic\ri mai exacte ainfec]iei, dar trebuie s\ se înceap\ realizarealor în practica zilnic\.12

ConcluziiDatele arat\ c\ biomarkerii actuali au doar ocapacitate moderat\ de sus]inere a diagnosti-cului [i un rol limitat. Ca urmare, ghidurileinterna]ionale cu privire la sepsis recomand\folosirea lor doar ca un factor complementar

PRACTICQ MEDICALQ


Caseta 3 | Afec’iunile non-septice asociate cucre;terea valorilor procalcitoninei10

Traumatismul

Interven’iile chirurgicale

Arsurile

:ocul cardiogen

Anomaliile de perfuzie de organ prelungite ;isevere

Anticorpii OKT3 sau medicamentele ce stimuleaz[eliberarea de citokine proinflamatorii

Cancerul pulmonar cu celule mici

Carcinomul tiroidian cu celule C medulare

al evalu\rii clinice, ce r\mâne baza diagnosti-cului de sepsis.3

RezultatSepticemie cu germeni gram-negativi (Escherichiacoli), cel mai probabil din cauza infec]iei detract urinar. Pacientul a r\spuns bine la terapiacu antibiotic [i fluide, iar o nou\ consulta]ieurologic\ a exclus factorii predispozan]i pen-tru infec]ia de tract urinar.

Bibliografia complet\ [i onflictele de interese seg\sesc pe thebmj.com.


1 Bone RC, Fisher CJ, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA, BalkRA.Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Methyl-prednislone Severe Sepsis Study Group. Crit Care Med1989;17:389-93.

2 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, OpalSM, et al. Surviving Sepsis Campaign: internationalguidelines for management of severe sepsis and septicshock, 2012. Intensive Care Med 2013;39:165-228.

3 Bryan C, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adultpatient with suspected bacteremia require blood culture?JAMA 2012;308:502-11.

4 Paran Y, Yablecovitch D, Choshen G, Zeitlin I. C-reactiveprotein velocity to distinguish febrile bacterial infectionsfrom non-bacterial febrile illnesses in the emergencydepartment. Crit Care 2009;13:R50.

5 Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serumprocalcitonin and C-reactive protein levels as markers ofbacterial infection: a systematic review and meta-analysis.Clin Infect Dis 2004;39:206-17.

PRACTICQ MEDICALQ


O ANALIZÃ REALISTÃ

Flebotomie nereu;it[? Gândi’i-v[ la William Harvey!

De ce recolteaz[ cadrele medicale sânge în direc’ia gre;it[? Cu pu’inînainte de moartea sa, în 1657, William Harvey i-a spus tân[ruluiRobert Boyle c[ principalul argument ce l-a convins c[ sângele circul[l-a constituit împiedicarea curgerii lui în josul bra’ului de c[tre valveledin venele membrului superior.1 Este un adev[r universal recunoscut,dar ignorat, având în vedere direc’ia retrograd[ în care flebotomi;tiioptimi;ti se a;teapt[ ca sângele s[ curg[ prin acele lor. Câteodat[manevra reu;e;te, atunci când sângele, urcând printr-o ven[, sestr[duie;te s[ treac[ de ac, face o întoarcere ;i ajunge la locul potrivit.O atare tehnic[ va func’iona, în general, în venele mari, îns[ cu câteste mai mic[ vena, cu atât e mai sigur c[ vom ob’ine doar o pic[tur[de sânge, alegându-ne cu pierderea respectului de sine ;ipricinuindu-i unui pacient descurajat o nou[ vân[taie.

Când acul intr[ într-o ven[ mare a bra’ului, curgerea poate fiîmbun[t[’it[ prin apelarea la fenomenul vis a tergo – termenullatinesc (literal "for’a din spate") a p[truns în limba englez[ laînceputul secolului al 19-lea, referindu-se, în general, la for’aexercitat[ de inim[, ce împinge sângele în circula’ie; ea cre;te princontrac’ia mu;chilor din apropiere, fapt pentru care pacientul esterugat s[ strâng[ ;i apoi s[ descle;teze pumnul, dar dac[ proba erecoltat[ din vase mai mici (de exemplu, ale mâinii), manevra estemai pu’in util[. Alte modalit[’i de a m[ri fluxul sau de a inducedistensia unei vene includ u;oara ei lovire, l[sarea în jos a membrului;i folosirea garoului.

O alt[ solu’ie este s[ ne aducem aminte de sfaturile lui Harvey.Când sunte’i rugat s[ recolta’i sânge de la un pacient de la care al’iinu au reu;it, g[si’i acea ven[ micu’[ pe bra’ ori pe mân[ ;i introduce’idelicat un ac sau o canul[ înspre partea de jos a bra’ului. Poate fi deajutor s[ localiza’i o valv[ din apropiere, aplicând metoda lui Harvey,;i apoi s[ introduce’i acul imediat sub ea. Metoda lui Harvey const[ îngolirea unui segment de ven[ printr-o u;oar[ lovire cu degetul înlungul ei, în direc’ia opus[ inimii, ;i notarea punctului deasupra c[ruiao valv[ împiedic[ reumplerea retrograd[ a venei dinspre cap[tulproximal al segmentului, segmentul distal fiind înc[ astupat de deget.Dac[ sunt necesare mai multe probe, o alternativ[ este canula, cepoate r[mâne acolo pentru un timp, f[r[ s[ în’epe peretele venei ;i s[provoce o nou[ sângerare. S-a dovedit, îns[, c[ utilizarea unei canulese poate asocia cu un risc de hemoliz[ mai mare decât în situa’iile

când se folose;te un ac fluture. Chiar dac[ fluxul este greoi, prinintroducerea, într-o ven[ mic[, a unui ac sau a unei canuleîndreptat(e), spre degete se va ob’ine întotdeauna o cantitate desânge suficient[ (figura). Într-un astfel de caz, nu folosi’i un vacuteineragresiv – ar putea fi prea ner[bd[tor s[ coopereze.

În cele 125 de pagini ale ghidului OMS cu privire la standardul depractic[ în flebotomie nu se face nicio referire la metoda lui Harvey.2

Acele sunt ar[tate cu vârful îndreptat con;tiincios în sus, probabilpentru c[ suntem obi;nui’i s[ administr[m fluidele ;i medica’ia îndirec’ia fluxului. Pu’in[ fiziologie, îns[, ne arat[ cum s[ rezolv[m oproblem[ de rutin[ în cazuri dificile.

KKeeiitthh LL DDoorrrriinnggttoonn associate professor of physiology, Department of Physiology,Anatomy and Genetics, University of Oxford, Oxford OX1 3PT, UKJJeeffffrreeyy KK AArroonnssoonn reader in clinical pharmacology, Nuffield Department ofPrimary Care Health Sciences, University of Oxford, Oxford OX2 6GG, UKjjeeffffrreeyy..aarroonnssoonn@@pphhcc..ooxx..aacc..uukk

Bibliografia ;i conflictele de interese se g[sesc pe thebmj.com.

AALLLL TTHHIINNGGSS CCOONNSSIIDDEERREEDDFFaaiilleedd pphhlleebboottoommyy?? TThhiinnkk WWiilllliiaamm HHaarrvveeyySe va cita ca:BMJ 2014;349:g5232

TTrraadduucceerree: Dr. Roxana ”ucra


MINERVAAdministrarea intranazal\ este omodalitate rapid\ prin care multemedicamente pot ajunge în circula]iageneral\, ceea ce nu este de dorit cândle folosim doar pentru efectele lorlocale. Triamcinolonul este uncorticosteroid puternic, pulverizatadesea în nasul copiilor cu rinit\alergic\ sezonier\. Un studiu riguros,controlat, realizat pe subiec]i din grupade vârst\ trei–nou\ ani (Pediatrics 2015,doi:10.1542/peds.2014-1641), a ar\tat c\medicamentul provoac\ întârziereacre[terii, efectul fiind mai accentuat laînceputul tratamentului, dar prea reduspentru a fi semnificativ clinic.

O unitate canadian\ de transplantpulmonar ofer\ o îngrijire paliativ\neobi[nuit\ bolnavilor înscri[i pe listade a[teptare. Cei mai mul]i au primitopioide pentru dispnee, ceea ce nu s-adovedit a fi afectat rezultatultransplantului sau a fi dus la dependen]\ulterior (Palliative Medicine 2015,doi:10.1177/0269216314566839). Dincei 30 de pacien]i supu[i transplantuluipulmonar, doar [apte au mai necesitatprescrip]ie de opioide la o lun\ dup\externare. Dup\ p\rerea autorilor,îngrijirea paliativ\ n-ar trebui s\ fieamânat\ pân\ când pacientul esteconsiderat neeligibil pentru transplant.

Bypass-ul gastric Roux-en-Ylaparoscopic este o form\ de chirurgiebariatric\ mai eficient\ decât bandareagastric\ laparoscopic\, iar un studiurealizat în Finlanda (ScandinavianJournal of Surgery 2015, doi: 10.1177/1457496914553148) nu a g\sit diferen]esemnificative între cele dou\ tehnici înprivin]a complica]iilor precoce. Pacien]iicu un indice de mas\ corporal\ ini]ialde peste 50, c\rora li s-a efectuatbypass, au pierdut, dup\ un an, 55%din greutatea în exces, fa]\ de numai32%, cât au înregistrat cei supu[iband\rii. Spitalizarea medie a fost desub trei zile în ambele grupuri.

Cândva, vinul spaniol era f\cut deseñoritas cu fuste suflecate, carezdrobeau strugurii cu picioarele, dar în

zilele noastre, pentru a rupe pieli]aboabelor de strugure prin ac]iuneapectinazei [i a hemicelulozei este folositun extract de Aspergillus niger numitLallzyme. O señora în vârst\ de 44 deani, care a lucrat la o cram\ timp dedou\ decenii, a observat c\ în fiecarean avea respira]ie [uier\toare la scurttimp dup\ fabricarea vinului(Occupational and Environmental Medicine2015, doi:10.1136/oemed-2014-102564).Testele cutanate au ar\tat c\ eraalergic\ la componentele fungice dinLallzyme: o premier\ mondial\.

Medicii folosesc zilnic internetul pentrua ob]ine informa]ii din domeniuls\n\t\]ii, ceea ce nu este valabil, îns\, [ipentru pacien]i. Un studiu randomizat,pe 2 000 de adul]i din Westphalia,Germania (BMC Public Health 2015;15:31, doi:10.1186/s12889-015-1423-0),realizat prin interviu telefonic, a ar\tatc\ un sfert dintre subiec]i nu aveauacces la internet, iar o treime din ceicare aveau nu au c\utat niciodat\

informa]ii legate de s\n\tate –probabilitatea minim\ de a se preocupade a[a ceva a fost constatat\ în cazulpersoanelor care par s\ aib\ nevoie încea mai mare m\sur\ de îngrijirimedicale: imigran]ii, oamenii foartes\raci [i cei care tr\iesc singuri.

Minervei îi plac în secret pisicile, de[ibufni]a ei are o p\rere contrar\. Bietelepisicu]e pot reprezenta o enigm\ pentrumedicina uman\. Stabilirea istoriculuise face cu mult\ dificultate, iarexaminarea neîndemânatic\ poate ducela mu[c\turi [i zgârieturi. Când vre]i s\vede]i dac\ pisica are febr\, chema]iexper]ii de la Small Animal Hospitaldin Glasgow: m\surarea la nivelulmembranei timpanului sau rectal va dao valoare corect\, nu [i m\surarea lanivel axilar (Journal of Feline Medicine andSurgery 2015, doi: 10.1177/1098612X14567550). Exist\ mai multe metodede a lua temperatura unei pisici.

Traducere: Dr. Oana Caunii

O femeie în vârst\ de 25 de ani s-a prezentatla medic acuzând tuse cu debut brusc, stria]iide hemoptizie, expectora]ie cu sput\abundent\, albicioas\, cu aspect grunjos,ap\rut\ în timpul du[ului matinal. Examenulfizic era normal. Materialul expectoratcon]inea membrane moi, alunecoase, lucioase(A). Radiografia pulmonar\ a eviden]iatprezen]a bilateral\ a unor chisturi cu nivel delichid (B). Examenul histopatologic almembranelor a confirmat diagnosticul dechist hidatic rupt. Serologia pentru hidatioz\era pozitiv\. Starea pacientei s-a ameliorat subtratament cu antihelmintice, iar dup\ 18 lunide la momentul producerii incidentului este

tot asimptomatic\. Sputa grunjoas\ [iexpectora]ia unor membrane albicioaselucioase sunt simptome neobi[nuite, de[icaracteristice, care indic\ diagnosticul deruptur\ de chist hidatic pulmonar.

Karan Madan ([email protected]),assistant professor, Vijay Hadda, assistantprofessor, Gopi C Khilnani, professor,Randeep Guleria, professor, Department ofPulmonary Medicine and Sleep Disorder,All India Institute of Medical Sciences (AIIMS),Ansari Nagar, New Delhi, India A fost ob]inut consim]\mântul pacientului.

Cita’i articolul ca: BMJ 2015; 350:h654

managementul bolilor asociate · 20 ore emc – chestionar completat de medici cmdr – 10 credite...

Documents