PLAN DE ÎNGRIJIRE OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

I.PACIENTA II.EVALUARE PRIMARĂ

Nume şi prenume Data/oraCNP

Asistent Medical

Vârsta

Secţie/salon/pat

Modul de internare(urgenţă/BT/transfer)

Semnătura

Nume și prenume aparținător

Alergiicunoscute

DA NUDacă DA ...........................

Telefon aparţinător

III.CONSIMŢĂMÂNT:

Subsemnata…………................................................ sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru întocmirea planului de îngrijire.

Data Semnătura pacientă/aparţinător Semnătura asistent medical

IV.PARAMETRII LA INTERNARE/TRANSFER

Temperatura Puls TA Greutate/înălţime Stare generală

Internare

Transfer

V.SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNAREScorData internăriiSemnătura asistent medical

.VI. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ( STRATIFY-Oliver M Britton)

1.A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?(Da=1 , Nu=0)

2.Este pacientul agitat ?(Da=1 , Nu=0)

3.Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?(Da=1 , Nu=0)

4.Solicită frecvent să meargă la toaletă ?(Da=1 , Nu=0)

5.E necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?(Da=1 , Nu=0)

SCOR TOTAL ( scor=1 risc moderat de cădere;scor > 2 = risc de cădere)

VII.FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

Fără durere Ușoară Moderată Severă

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2.Durerea este:

Acută Cronică de ……zileDeclanșată /agravată de..................................................................................................................................................................................................................................................3. Antialgice folosite: Da NuDacă DA, atunci de care..................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………În ce măsură v-a ajutat: Foarte puţin Ameliorat A încetat durerea

VIII.A.SCOR DE DEPENDENŢĂ

1.Intensitatea durerii-se marchează cu un X.

Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte.

B.CATEGORII DE DEPENDENȚĂ

Pacientă independentă de îngrijirea asistentei:PERSOANĂ INDEPENDENTĂ(AUTONOMĂ)

Până la14 (nevoile sunt notate cu 1punct)

Nivel 1

Pacienta depinde într-o măsură limitată de îngrijirea asistentei: DEPENDENȚĂ MODERATĂ

De la15 la 28 (nevoile afectate sunt notate cu 2 puncte)

Nivel 2

Pacienta depinde în mare măsură de îngrijirea asistentei: DEPENDENȚĂ MAJORĂ

De la29 la 42 (nevoile afectate sunt notate cu 3 puncte)

Nivel 3

Pacienta este complet dependentă de îngrijirea asistentei: DEPENDENȚĂ TOTALĂ

De la 43 la 56 (nevoile afectate sunt notate cu 4 puncte)

Nivel 4

C. ELEMENTE ALE INTERVENŢIEI ASISTENTEI MEDICALE ÎNFUNCŢIE DE GRADUL DE DEPENDENŢĂ:

Nivel 1Independenţă(autonomie)

Nivel 2Dependenţă moderată

Nivel 3Dependenţă majoră

Nivel 4Dependenţă totală

Autonomie Lipsa forţei fiziceLipsa voinţeiLipsa cunoştinţelorProbleme psihiceMediu defavorabil

Existenţa mai multor surse de dificultate

Existenţa mai multor surse de dificultate

Proceduri pentru menţinerea sănătăţii Ajutor parţial

Ajutor permanent

Suplinire totală

IX. EVALUAREA PACIENTEI – PROBLEME DE ÎNGRIJIRE, MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ, OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRENEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE Data int/ora

.....................Data/ora

................Data/ora

................Data/ora

................Data/ora

................Data/ora

................Data ext/ora.....................

1. RESPIRAȚIE/CIRCULAȚIE SCOR Alterarea respirației/respirație deficitară:a) dispnee b) tuse c) wheezing Obstrucția căilor respiratorii Circulație inadecvată:a) tahicardie b) bradicardie c) puls aritmic e) HTA f) hTAg) paloare h) cianoza i) monitorizatăOb iec tive (n evo ia: respirație/circulație ):a) ameliorarea respirației b) diminuarea tusei c) ameliorarea/normalizarea valorilor pulsului d) asigurarea T.A. în limite normale e) oxigenare tisulară optimă f) asigurarea unor tegumente normal colorateAlte ob.: ............................................................................................................................................................................................................................................

2. ALIMENTAȚIE/HIDRATARE SCOR Alimentație/Hidratare inadecvată prin deficit:a) cașexie b) deshidratare c) inapetență/anorexied) disfagie/greață e) masticație dificilă f) refuz de a urma regimul/dieta Alimentație/Hidratare inadecvată prin surplus:a) polifagie b) bulimie c) polidipsie Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata:a) alimentație activă b) alimentație pasivă c) alimentație parenteralăd) alimentație sondă NG e ) regim alimentar impus terapeutic

Ob iec tive (n evo ia: alimentație/hidratare):a) combaterea grețurilor/vărsăturilorb) asigurarea alimentației corespunzătoare calitativ, cantitativc) asigurarea hidratării corespunzătoare calitativ, cantitativd) suplinirea alimentației și hidratăriiAlte ob.: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE Data int/ora.....................

Data/ora................

Data/ora................

Data/ora................

Data/ora................

Data/ora................

Data ext/ora.....................

3. ELIMINARE SCOR Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ:a) poliurie b) polakiurie c) oligurie d) disurie e) anurie f) hematurieg) glob vezical h) edeme i) anasarcă

Incontinență de urină Perturbarea tranzitului intestinala) diaree b) constipație c) incontinență de materii fecale Eliminare menstruală/vaginală inadecvată a) metroragie b) menoragie c) dismenoree d) amenoree e)hipermenoree f) leucoree patologică Alterarea transpirației prin exces Eliminări patologice:a) vărsături alimentare b) secreție plagă c) lichid ascităd) tub de dren e) melenă

Ob iec tive (n evo ia: e lim in are ) :a) eliminare urinară adecvată (cantitativ și calitativ)b) ameliorarea/normalizarea tranzitului intestinalc) reducerea/absența secrețiilor patologice d) eliminări menstruale normalee) reducerea edemelor f) normalizarea transpirațieiAlte ob.: .............................................................................................................................................................................................................................................

4. MIȘCARE/POSTURĂ SCOR Dificultate/Incapacitate de a se mișca:a) mobilizare cu ajutor (baston, cadru, cărucior) b) paralizie c) parezed) altele Postură inadecvată:a) deformări ale coloanei vertebrale b) deformări ale membrelorc) poziție antalgică d) poziție impusă terapeutic

Necoordonarea mișcărilor:a) convulsii b) tremurături c) vertij d) tulburări de echilibru e)altele Hiperactivitate/Hiperexcitabilitate

NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE Data int/ora.....................

Data/ora................

Data/ora................

Data/ora................

Data/ora................

Data/ora................

Data ext/ora.....................

Ob iec tive (n evo ia: mișcare / postură ):a) ameliorarea/restabilirea tonusului muscular b) ameliorarea posturiic) prevenirea complicațiilor datorate necoordonării mișcărilorAlte ob.: .............................................................................................................................................................................................................................................

5. CURĂȚENIA/TEGUMENTELE SCOR Alterarea tegumentelor/mucoase/fanere:a) modificări de culoare b) modificări ale aspectului pielii c)turgor,leziuni elementare d) prurit e) cateter venos central f) altele

Dificultate/Incapacitate de a-și face îngrijiri de igienă:necesită ajutor/suplinire la igiena corporală Dezinteres/Refuz față de măsurile de igienăOb iec tive (n evo ia: curățenia/ tegumentele ):

a) asigurarea unor tegumente curate/integre/normal colorateb) asigurarea igienei corespunzătoare tegumentelor/mucoaselor/fanerelorc) asigurarea igienei lenjeriei de pat și de corp, în mod corespunzătord) responsabilizarea pacientei privind igiena proprieAlte ob.: .............................................................................................................................................................................................................................................

6. TEMPERATURA CORPULUI SCORAlterarea echilibrului termic:a) hipotermie b) hipertermie c) frisoane d) convulsii febrileO b i e c ti v e ( n e v o i a: t emp e r at u r a cor p u l u i ) : a) obținerea unei temperaturi corporale în limite normaleb) obținerea echilibrului hidro-electroliticc) prevenirea complicațiilor cauzate de convulsiiAlte ob.: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE Data int/ora

.

Data/ora

.

Data/ora

.

Data/ora

.

Data/ora

.

Data/ora

.

Data ext/ora.7. SOMN ȘI

ODIHNĂSCOR Perturbarea ritmului somn veghe:

a) insomnie b) hipersomnie c) treziri nocturne frecvented) apnee în somn e) sforăit f) privare de somng) utilizează somnifere Oboseală/DisconfortO b i e c ti v e (n evoi a: somn și odihnă): a) obținerea unui somn satisfăcător calitativ și cantitativb) crearea mediului ambiant corespunzător pentru o odihnă confortabilăAlte ob.: .............................................................................................................................................................................................................................................8. EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALȚII S

COR Durere: a) acută b) cronică Alterarea integrității fizice Risc de accidente/Complicații:a) risc crescut de infecții b) risc de reacții alergicec) risc de intoxicație d) risc de sufocareOb iec tive (nevoia:evitarea pericolelor / să nu rănească pe alții) :a) diminuarea durerii b) eliminarea dureriic) prevenirea infecțiilor d) prevenirea accidentelor/complicațiilorAlte ob.: ....................................................................................................................................................

9. COMUNICARE

SCOR Comunicare ineficientă la nivel senzorio-motor:

a) cecitate b) surditate c) hipoacuzied) protezare auditivă e) limba vorbită f) altele Comunicare ineficientă la nivel intelectual:a) amnezie b) vorbire incoerentă c) dezorientared) anxietate e) obnubilată f) dezorientată Comunicare ineficientă la nivel afectiv:a) agresivitate b) fobie c) euforied) delir e) idei suicid f) halucinații Izolare socială Alterarea integrității funcției și rolului sexual

NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE Data int/ora

.

Data/ora

.

Data/ora

.

Data/ora

.

Data/ora

.

Data/ora

.

Data ext/ora.Ob iec tive (n evo ia: comun ic ar e) :

a) îmbunătățirea modului de comunicare al pacientei la nivel senzorio-motor/ afectiv/ intelectualb) diminuarea anxietățiic) diminuarea sentimentului de izolare socialăAlte ob.: ....................................................................................................................................................

10. ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE SCOR Dificultate/Incapacitate în a se îmbrăca/dezbrăca

Dezinteres față de ținuta vestimentară:a) refuză să se îmbrace/dezbrace b) credințe/religie Lipsa cunoștințelor: alegere inadecvată de veșminteOb iec tive (nevoia: îmbrăcare / d ezbrăcare ) :a) pacienta să obțină independența de a se îmbrăca și dezbrăcab) sporirea interesului pacientului pentru ținuta vestimentarăc) adoptarea de către pacientă a veșmintelor adecvate anotimpului/credințelorAlte ob.: ...............................................................................................................

11. A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI GESTIONEZE SĂNĂTATEA SCOR Cunoștințe insuficiente privind gestionarea sănătății

Dificultate/Refuz de a învăța gestionarea propriei sănătățiOb iec tive (n e vo ia: a în văța să -și ge stio n e ze săn ătat e a) :a) consolidarea informațiilor primite de către pacientă privind statutul de mamă respectiv boala, precum și conduita igieno-dieteticăb) îmbunătățirea înțelegerii pacientei privind respectarea recomandărilormedicalec) creșterea responsabilității pacientei și implicarea în îngrijirea ei și a nou-născutuluiAlte ob.: .................................................................................................................................................... 12. CREDINȚELE RELIGIOASE S

COR Dificultate de a participa la activități religioase Culpabilitate/Frustrare:a) refuzul unor proceduri b) sentiment de vinovăție Neliniște față de sensul propriei existențe

NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE Data int/ora.....................

Data/ora................

Data/ora................

Data/ora................

Data/ora................

Data/ora................

Data ext/ora.....................

Ob iec tive (nevoia: credințele religio a se) :a) respectarea și înțelegerea credințelor/valorilor religioase ale pacienteib) obținerea complianței la tratament/proceduric) conferirea sentimentului de utilitate pacientei, privind propria existențăAlte ob.: ..............................................................................................................................................................................................................................................

13. A SE RECREA SCOR Dificultate/Incapacitate de a participa la activități recreative Dezinteres/Refuz de a participa la activități recreativeOb iec tive:a) încurajarea participării la/sporirea interesului pacientei pentru activitățilesociale recreativeb) facilitarea accesului la activități recreative pentru pacientăAlte ob.: .............................................................................................................................................................................................................................................

14. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII SCOR Sentiment de neputință: neparticiparea la îngrijiri/indiferență față de n.n Devalorizare:a) descurajare b) apatie/resemnare c) tristețe/depresie Dificultate de a-și asuma roluri sociale: sentimente de inferioritateOb iec tive:a) creșterea stimei de sineb) schimbarea percepției, în sens pozitiv, asupra viețiic) obținerea unei stări de bine d) obținerea complianței la îngrijiriAlte ob.: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

TOTAL SCORDATELE AU FOST COLECTATE DE LA: PACIENTĂ(P) / APARȚINĂTOR (A)

NUME ȘI PRENUME ASISTENT MEDICAL

SEMNĂTURĂ ASISTENT MEDICAL

X.OBSTETRICĂ . MANEVRELE DE ÎNGRIJIRE. INTERVENȚII ASUMATE.PACIENTĂ FO Sector Salon MedicDataMANEVRA DE ÎNGRIJIRE Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura21.Asigurarea/asistarea igienei pacientei2.Igienă mâini înainte de alăptare3.Igienă sâni înainte de alăptare4.Asigurarea confortului psihic5.Asigurarea confortului fizic

6.Asigurarea/asistarea ingestiei de lichide și alimente7.Monitorizare.eliminări(urină,scaun,vărsături, sânge,lohii )8. Control involuție uterină9.Alăptare –pregătire10.Mobilizare11.Măsurare fcț.vitale.Termometrizare12.Transport13.Prevenire complicații14.Comunicare15.Educație sanitarăSemnătura asistent medical1.Toaleta generală(TG) și toaleta parțială(TP) 10. Mobilizare activa(A), pasiva(P) 4. Liniștea (L),repausul (R ) 12.Transport :pat(P), targa(T), fotoliu rulant(F)5. Schimbarea lenjeriei de pat(P),de corp(C) 10.Prevenire complicații:vezi fișa 6.Alimentația:activă(A), pasivă(P) Hidratare (H) 14 .Comunicare:subiect. 7.Monitorizare eliminări : 15.Educație sanitară=nr.temă- urină=U;scaun=S;vărsături =V;sânge=SG;lohii=L.

X.GINECOLOGIE .MANEVRELE DE ÎNGRIJIRE.INTERVENȚII ASUMATE.PACIENTĂ FO Sector Salon MedicDataMANEVRA DE ÎNGRIJIRE Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura21.Asigurarea/asistarea igienei pac.2.Asigurarea confortului psihic3.Asigurarea confortului fizic4.Asigurarea/asistarea ingestiei de lichide și alimente5.Monitorizare eliminări(urină,scaun,sânge ,vărsături)6.Mobilizare7.Măsurare fcț.vitale.Termometrizare8.Transport9.Prevenire complicații10.Comunicare11.Educație sanitarăSemnătura asistent medical

1.Toaleta generală(TG) și toaleta parțială(TP) 6. Mobilizare activa(A), pasiva(P) 11.Educație sanitară=nr.temă2. Liniștea (L),repausul (R ) 7. Funcții vitale:TA, P, T3 .Schimbarea lenjeriei de pat(P),de corp(C) 8. Transport :pat(P), targa(T), fotoliu rulant(F)4.Alimentația:activă(A), pasivă(P) Hidratare (H) 9.Prevenire complicații:vezi fișa ; da/nu .5.Monitorizare eliminări(urină,scaun,sânge,vărsături)=U,S,SG ,V 10 .Comunicare:subiect.

XI.OBSTETRICĂ . MANEVRELE DE ÎNGRIJIRE.INTERVENȚII DELEGATE.PACIENTĂ FO Sector Salon Medic

Data

Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2

Recoltare sânge

Recoltare urină/urocultură

Recoltare exudat nazal/faringianRecoltare secreție col/vaginalăRecoltare lohicultură

Recoltare alte secreții patologice (secreție plagă,abces etc)Monitorizare CTG

Pregătire preoperatorie psihicăPregătire preoperatorie fizică:duș,clismăMontare CVP

Suprimare CVP

Perfuzie

Pansament

Monitorizare /suprimare drenaj

Meșaj vaginal

Îndepărtarea meșajului

Mobilizare pacientă

Sondaj vezical

Suprimare sondă urinară

Clismă/tub de gaze

Spălătura vaginală

Oxigenoterapie

Ablactare

Pungă cu gheață

Semnătura asistent medical

XI.GINECOLOGIE. MANEVRELE DE ÎNGRIJIRE.INTERVENȚII DELEGATE.PACIENTĂ FO Sector Salon Medic

DataTura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2

Recoltare sânge

Recoltare urină/urocultură

Recoltare secreție col/vaginalăRecoltare secreție sân/puncțieRecoltare alte secreții patologice (secreție plagă,abces etc)Recoltare FCD

Spălătura vaginală

Pregătire preoperatorie psihicăPregătire preoperatorie fizică:duș,clismăMontare CVP

Suprimare CVP

Perfuzie

Pansament

Monitorizare drenaj

Mobilizare pacientă

Sondaj vezical

Suprimare sondă urinară

Clismă/tub de gaze

Meșajul vaginal/ vulvar

Îndepărtarea meșajului

Înlocuire meșe vagin și tuburiPunga cu gheață

Oxigenoterapie

Semnătura asistent medical

XII. EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE

Nr.crtData

Tema discuției

Nume și prenumeasistent medical

Semnăturaasist. med.

SemnăturăP/A

1. Menținerea unei igiene corporale corespunzătoare2. Riscurile automedicației

3 Adoptarea unui stil de viață sănătos4. Respectarea regimului igienico-dietetic5. Menținerea greutății în limite normale6. Igiena mâinilor7 Igiena sânului8 Noțiuni despre infecția cu S.A.9 Noțiuni despre infecția cu CPE10 Noțiuni despre infecția cu ICD11 Reguli minime de igienă12. Autoexaminarea sânului13. BTS14. Metode contraceptive15 Importanța controlului medical periodic16 Promovarea alăptării17 Promovarea nașterii naturale18 Recuperarea postoperatorie19 Screeningul neoplasmului de col20. Modificările organismului în sarcină

.

XIII. FOAIE DE MEDICAȚIEA. TESTAREA ALERGIEI LA ANTIBIOTICE1. Antibiotic ............................................................. data și ora testării .................................................... cine a efectuat testarea ......................................................................... rezultatul ................................................................................................................................................... semnătura ..............................................................................................2. Antibiotic ............................................................. data și ora testării .................................................... cine a efectuat testarea .........................................................................B. MEDICAȚIE ADMINISTRATĂ CONFORM PRESCRIPȚIILOR DIN FOCG

MEDICAMENTUL PRESCRIS/ DOZA/CALE DE ADMINISTRARE

Data

Ora

r ad

min

istra

re

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a

administat

Orala care s-a administat

1.

2.

3.

4.

5.

SEMNĂTURĂASISTENT MEDICAL DE TURĂ

III

MEDICAMENTUL PRESCRIS/ DOZA/CALE DE ADMINISTRARE

Data

Ora

r ad

min

istra

re

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

Orala care s-a administat

6.

7.

8.

9.

10.

11.

SEMNĂTURĂASISTENT MEDICAL DE TURĂ

I

II

C. MEDICAMENTE ADMINISTRATE ÎN URGENȚĂ

Data Denumire medicament Doza

Cale

de

adm

inist

rare

Medic prescriptor

Ora

pr

escr

ierii

Ora

adm

inist

rării

Semnătură asistent medical

Reacții adverse

XIV. PROBLEME NEPREVĂZUTE PE PERIOADA SPITALIZĂRII

Data/ora Problema Intervenții ale asistentului medicalSemnătură

asistent medical

SITUAȚIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE

1. Pacienta s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

2. S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/suplinire la:

igiena corporală mobilizare/deplasare alimentație creșterea confortului educație pentru sănătate

3. Se externează: independentă dependentă parțial dependentă

4. Scor de dependență la externare:

5. RecomandăriNecesită ajutor/suplinire la: alimentație deplasare igienăAlte recomandări:

NUME ȘI PRENUME PACIENTĂ

DATA EXTERNĂRII

NUME ȘI PRENUME ASISTENT MEDICAL

SEMNĂTURĂ ASISTENT MEDICAL