LUCRARE DE CERTIFICARE A COMPETENTELOR

ABSOLVENTRADU VICTORIA- MIRELA

ALBA-IULIA

2013

MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII, TINERETULUI SI SPORTULUI COALA POSTLICEAL SANITAR ALBA-IULIASPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE

Coordonator stiintific Coordonator in aria clinica Dr .BUTNARIU SIMONA As. Med. Lic.NITESCU ANTONIA

CUPRINS

Cuprins4

Introducere..5

Capitolul 1. Notiuni de anatomie i fiziologie a ................6

Capitolul 2. Prezentare teoretic a bolii.9

1. Definiie.9

2. Etiologia i epidemiologia ................................................9

3. Anatomie patologic11

4. Clasificare.12

5. Simptomatologie..12

6. Diagnostic i diagnosticul diferenial.16

7. Complicaii i sechele.17

8. Evoluie i prognostic..17

9. Tratament..18

10. Profilaxie19

Capitolul 3. Rolul asistentei medicale n ngrijirea i tratarea bolnavului cu .................................................. 21

1. Internarea bolnavului i asigurarea condiiilor de spitalizare21

2. Participarea asistentei medicale la examenul obiectiv.23

3. Asigurarea igienei corporale i generale.24

4. Pregtirea, asistarea i efectuarea recoltrilor de produse biologice i patologice 26

5. Participarea asistentei medicale la explorrile paraclinice30

6. Poziia bolnavului n pat, urmrirea faciesului i a funciilor vegetative ... 30

7. Urmrirea funciilor vitale33

8. Alimentaia bolnavului cu hepatit viral acut de tip A35

9. Participarea asistentei medicale la efectuarea tratamentului..35

10. Educaia pentru sntate i profilaxia bolii..37

11. Externarea bolnavului.38

Capitolul 4. Dosare de ngrijire a bolnavilor cu 39

Plan de ingrijire nr.1........................................................................40

Plan de ingrijire nr.2 .......................................................................50

Plan de ingrijire nr.3 ......................................................................60

Concluzii .................................................................70

Bibliografie72

MOTIVAIE

Medicina este o art, iar oricine vrea s stpneasc aceast art trebuie s aib o pregtire corespunztoare, s aib dragoste pentru munc i mult rbdare.Dedic aceast lucrare oamenilor bolnavi de aceast boal pentru c eu cred n puterea omului de a-i ajuta aproapele i mai ales cred c medicina este singura art prin care omul suferind poate fi alinat.

INTRODUCERE

Cunoaterea unor noiuni generale despre bolile infecioase i epidemiologice este necesar nu numai pentru orice persoan dornic s-i exercite profesiunea n domeniul medico-sanitar, dar i pentru oricine dorete a fi informat despre marea aventur a omenirii n trecerea ei prin istorie.Bolile infecioase ocup un loc important n cauza deceselor la nivel mondial producnd 16% dintre acestea.Topul bolilor letale a rmas neschimbat din 1990 cnd Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a fcut prima cercetare de acest tip.Pneumonia la nivel mondial creeaz grave probleme de sntate att n rndul copiilor pn la 5 ani ct i a adulilor de peste 65 ani, fiind una dintre cele mai grave mbolnviri ale aparatului respirator, iar dintre acestea cele bacteriene fiind cele mai frecvente.Fumatul, poluarea tot mai accentuat i consumul de alcool tot mai frecvent datorat scderii nivelului de trai al populaiei, nu fac altceva dect s deschid ua larg acestor tipuri de mbolnviri.Din aceast cauz, dup prerea mea, cunoaterea acestor noiuni nu poate dect s ne ofere un real ajutor n vederea sprijinirii omului suferind.

1. NOIUNI DE ANATOMIE ALE APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern. n plus, prin partea superioar a cavitii nazale, la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorit corzilor vocale inferioare, realizeaz fonaia.Din punct de vedere anatomo-patologic aparatul respirator este alctuit din dou categorii de organisme: cile respiratorii extrapulmonare cu rol n conducerea aerului; plmnii, organele propriu-zise ale schimburilor gazeolor.

CILE RESPIRATORII EXTRAPULMONARE

Conductele prin care aerul atmosferic este introdus n plmni i prin care este eliminat apoi din plmni alctuiesc cile respiratorii extrapulmonare.Cile repspiratorii extrapulmonare sun alctuite din: cile nazale, faringe, laringe, trahee i bronhiile principale.Dup origine i aezare ele se pot grupa n: ci respiratorii superioare reprezentate prin cavitatea nazal i faringe; ci respiratorii inferioare reprezentate prin: laringe, trahee i bronhiile principale.

CAVITATEA NAZAL: reprezint primul segment al cilor respiratorii. Ea este divizat de septul nazal n dou caviti simetrice numite fose nazale. Fosele nazale se afl n piramida nazal care are rol estetic i de protecie.

FARINGELE, al doilea organ al cilor respiratorii, este un organ cu dubl funcie, respiratoriu i digestiv.

Cavitatea nazal i septul nazal

LARINGELE, este situat n partea anterioar a gtului, sub osul hioid, deasupra traheei, predominnd sub piele. Are un schelet cartilaginos, format din trei cartilaje neperechi (cartilajul tiroid, cricoid, epiglotic) i trei cartilaje perechi (cartilajele aritnoide, corniculate i cuneiforme), unite ntre ele prin ligamente sau articulaii. La interior este cptuit de o mucoas care determin n cavitatea laringelui patru plici numite corzi vocale, dou suerioare i dou inferioare.

Laringele

TRAHEEA, este un conduct fibrocartilaginos, ntins de la marginea anterioar a laringelui pn la bifurcarea ei n cele dou bronhii principale. Este situat anterior de esofag. Are dou segmente: cervical i toracal. Inelele fibrocartilaginoase sunt incomplete posterior, unde se afl o membran muscular fibroeslastic care permite dilatarea esofagului i naintarea bolului alimentar n timpul deglutiiei. La exterior se afl esutul conjuctiv, ar n interiror mucoasa traheal, avnd celule care secret mucus.

BRONHIILE PRINCIPALE. Sunt dou conducte fibrocaritlaginoase, rezultate din bifurcarea traheei la locul de bifurcare, n interiorul traheei se afl pintenele traheal. Bronhiile principale ajung la lobul pulmonar prin care ptrunde n plan, ramificndu-se i formnd astfel arborele bronic.

Trahee i bronhii

1. PLMNII Reprezint principalele organe ale aparatului respirator. Sunt doi plmni: unul drept i altul stng. Sunt situai n cavitatea toracic, deasupra diafragmului. Au forma unor jumti de con secionat de la vrf spre baz, avnd fiecare o cavitate pleural proprie.Plmnul drept este mai mare i are o greutate de 700g, iar plmnul stng este mai mic i are o greutate de 600g. Deci, n general masa medie a celor doi plmni este de 1300g.

PLMNII prezint baza uor concav aezat pe diafragm i care prin intermediul diafragmului, la dreapta este n raport cu lobul drept al ficatului, iar la stnga cu lobul stng al ficatului, cu fundul stomacului i cu splina; vrful depete prima coast i ajunge la baza gtului; faa extern (costal) vine n raport cu coastele i spaiile intercostale, prezentnd la plmnul drept dou fisuri: una oblic i alta orizontal, iar la plmnul stng numai fisura oblic; faa intern (mediastinal) este plan i prezint hilul plmnului care este locul de intrare i ieire al elementelor pediculului pulmonar.

Pulmonul drept i stng- vedere posterioar -CULOAREA PLMNULUI este roiatic la copii i alb-cenuie cu zone negre la aduli, aceasta datorit depunerii n spaiile perilobulare a particulelor de fum, praf, etc. ce se gsesc n aerul atmosferic.

STRUCTURA PLMNULUI este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind format dintr-un sistem de canale aeriene i dintr-o multitudine de saci.Lobii plmnului drept (superior, inferior i mijlociu) sunt delimitai de dou fisuri, n timp ce lobii plmnului stng (superior i inferior) sunt delimitai de o fisur.

LOBUL PULMONARmprirea n lobi a plmnului nu mai d astzi satisfacie n clinic i de aceea s-a introdus alturi de noiunea de lob, ca i la ficat, i noiunea de segment sau zon pulmonar.Segmentele pulmonare sunt constituite din formaiuni anatomice numite lobuli pulmonari.Lobul pulmonar este alctuit din mai muli acini i reprezint unitatea anatomic i fiziologic a segmentului pulmonar. Are forma unei piramide triunghiulare orientate cu vrful spre hil i cu baza spre suprafaa plmnului. Lobulii pulmonari sunt n numr foarte mare i sunt unii printr-un esut conjuctiv fibroelastic care reprezint parenchimul pulmonar.Bronhiile segmentare care se ramific de mai multe ori pn ajung n lobulii pulmonari nainte de a ajunge n hilurile lobulilor poart numele de bronhii supralobulare, iar odat ptrunse n interiorul lor i-au denumirea de bronhii intralobulare.Bronhiile intralobulare se mai numesc i bronhiole. Ele se mai ramific i se termin n acini pulmonari, un lobul fiind format din 30-50 acini. Un acini ncepe cu o dilataie, vestibul, de la care pornesc 3-5 canale, canalele alveolare. Acestea se termin cu mici vezicule nchise n fund de sac, care poart denumirea de infundibule sau saci alveolari. Pereii canalelor alveolare i ai infundibulilor prezint mici caviti, cu aspectul celulelor unui fagure de albin, care se numesc alveole.

ALVEOLA PULMONAR Este structura cea mai caracteristic din structura plmnului. Ea are o form aproximativ emisferic, msurnd cam 150 microni n diametru. n cei doi plmni numrul alveolelor ajunge la circa 4-6 miliarde i realizeaz o suprafa de peste 160mp.

VASCULARIZAIA LOBULULUI Fiecare lobul primete o arter lobular, ramur a arterei pulmonare care ptrunde n el prin vrful lobulului unde se afl hilul acestuia. Ea urmeaz traiectul bronhiei intralobulare i, ajungnd la acin, se capilarizeaz pe suprafaa extern a infundibulului, formnd o reea foarte bogat. Venele se formeaz la nivelul reelei capilare alveolare, urmnd un traiect invers arterei, se unesc n vase din ce n ce mai mari sfrind n venele pulmonare: cte dou pentru fiecare plmn.Este de remarcat c vasele bronice care au snge nutritiv pentru plmn, nu ajung n lobul pulmonar.

SEGMENTELE PULMONAREFiecare segment are un pedicul segmentar propriu alctuit din bronhia segmentar i nervii segmentului respectiv.Plmnul drept prezint urmtoarele segmente: lobul superior care are trei segmente: apical sau supraclavicular, antero-superior i postero-superior; lobul mijlociu are dou segmente: antero-intern i postero-extern sau axilar; lobul inferior are cinci segmente: vrful lobulului, alctuind segmentul apical sau superior, i poriunea bazal, cu segmentele medial sau cardiac, posterior, anterior i lateral.Plmnul stng prezint urmtoarele segmente: lobul superior care are cinci segmente: apical, posterior, anterior, lingular superior i lingular inferior (segmentele lingulare corespund lobului mijlociu al plnnului drept); lobul inferior are aceleai segmente ca i lobul inferior drept. n general, plmnul stng este mai lung i mai ngust dect cel drept. Aceasta se datoreaz poziiei inimii, precum i faptului c n aceast parte cupola diafragmatic este mai joas dect n partea dreapt.

ARBORELE BRONIC Dup ptrunderea bronhiilor principale prin hil n plmn ele se ramific n bronhii lobare, care la rndul lor se ramific n bronhii segmentare. Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori i dau natere la bronhiile supralobulare care ptrund prin vrful lobului pulmonar n interiorul lobului, devenind bronhiile intralobulare. Bronhiile intralobulare se ramific, la rndul lor, dnd natere bronhiilor terminale, numite astfel deoarece sunt ultimele ramificaii ale arborelui bronic, cu rolul de a conduce aerul. Bronhiile terminale dau natere bronhiilor respiratorii (aeriene) care se continu cu canale alveolare, ai cror perei prezint dilataii n form de saci saci alveolari n care se deschid alveolele. Totalitatea elementelor care continu o bronhiol terminal formeaz acinul pulmonar. Epiteliul alveolar, membrana bazal a alveolei, esuturile conjuctive de sub ea, membrana bazal a capilarului i endotiliul capilar formeaz bariera hematoaerian care este strbtut de oxigen i dioxid de carbon.PARENCHIMUL PULMONAR ntre segmentele pulmonare, lobulii pulmonari i acinii pulmonari se gsete parenchimul pulmonar, format din celule conjuctive, fibre conjuctive i din numeroase fibre elastice. Acestea din urm dau plmnului elasticitatea caracteristic.

VASCULARIZAIA PLMNILORPlmnul are o dubl vascularizaie: funcional i nutritiv.

VASCULARIZAIA FUNCIONAL -realizeaz schimburile gazoase i este reprezentat de trunchiul pulmonar i de venele pulmonare care alctuiesc mica circulaie.Trunchiul pulmonar ncepe cu ventricolul drept, se mparte n artere pulmonare, stnga i dreapta, care ptrund prin hilul pulmonar. Ajuns n plmni artera urmrete ramificaiile arborelui bronic, ptrunde n lobul pulmonar i se capilarizeaz n jurul alveolelor pulmonare. La nivelul acestei reele capilare dioxidul de carbon este cedat alveolelor i din alveole ptrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare. Aceste vene prsesc plmnul prin hilul pulmonar i duc sngele cu oxigen n atriul stng, de unde va trece n vetricolul stng care l va mpinge prin aort n tot organismul.

VASCULARIZAIA NUTRITIV face parte din marea circulaie i este reprezentat de arterele i venele bronice. Arterele bronice previn din aorta toracal, iar venele bronice se deschid n sistemul azygos.

INERVAIA PLMNULUIPlmnul este inervat de o reea nervoas vegetativ simpatic i parasimpatic provenit de la dou plexuri mixte: plexul pulmonar anterior i plexul pulmonat posterior.Aceste plexuri sunt formate din fibre provenite de la nervul vag, de la ganglionii simpatici toracali 2-5 i de la nervii cardiaci. Ele inerveaz musculatura i glandele secretorii ale bronhiilor i vaselor sanguine, ajungnd pn la alveole. Toate aceste fibre inerveaz i pleura.

PLEURALa exterior plmnii sunt inervai de o membran seroas numit pleur, care nu aparine structurii acestora. Aceasta este format din dou foie: pleura extern sau parietal i pleura intern sau visceral.Pleura extern sau parietal are patru poriuni: pleura cervical; pleura mediastinal; pleura costal; pleura diafragmatic.Pleura viscelar este n contact intim cu plmnul ptrunznd i n profunzimea scizurilor. La nivelul hilului pulmonar se restrnge i merge mai departe cu pleura parietal. Pleura parietal continu pleura visceral ncepnd de la nivelul hilului i este n contact direct cu pereii cavitii toracice de care este legat prin tracturi conjuctive, cu excepia feei diafragmatice.n cele dou foie pleurale se gsete un spaiu virtual care poart denumirea de cavitate pleural, n care exist o presiune negativ (vidul pleural). Cavitatea poate deveni real n cazuri patologice cnd se colecteaz lichid seros (hidrotorax), puroi (piotorax), snge (hemotorax), aer (pneumotorax), ndeprtnd cele dou foie una de alta.Feele foielor pleurale, care vin n contact, sunt umezite de un lichid seros, lichidul pleural, care favorizeaz aderena i alunecarea foielor una pe cealalt cnd nu au loc micrile respiratorii.

MEDIASTINUL -este o regiune topografic limitat lateral de feele interne ale celor doi plmni, inferior de diafragm, anterior de stern, iar posterior de coloana vertebral toracal i de ctre extremitile posterioare ale coastelor. n mediastin se gsesc: inima, nvelit n pericard, vasele mari: vena cav superioar i vena cav inferioar, cele patru vene pulmonare, artera aort, trunchiul pulmonar cu ramuriile lui, traheea i cele dou bronhii principale.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

RESPIRAIA Reprezint una din funciile eseniale ale organismelor vii n general, funcii prin care se realizeaz aportul de oxigen din aerul ambiant pn la nivelul celular, n paralel cu diminuarea n atmosfer a dioxidului de carbon rezultat din metabolismul celular. Aceast funcie complex se realizeaz cu participarea unor sisteme morfo-funcionale, n mai multe etape strns corelate, ntr-o strict succesiune. Acestea sunt: ventilaia pulmonar, difuziunea i schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare, transportul gazelor n snge i respiraia celular.

VENTILAIA PULMONAR

Este procesul prin care se realizeaz circulaia alternativ a aerului ntre mediul ambiant i alveolele pulmonare, antrennd astfel ptrunderea aerului bogat n oxigen ctre alveole i eliminarea dioxidului de carbon ctre exterior.

MICRILE VENTILATORII

Circulaia alternativ a aerului se realizeaz ca urmare a variaiilor ciclice ale volumului cutiei toracice urmate fidel de micarea n acelai sens a plmnului, care este solidarizat de aceasta prin intermediul foielor pleurale. Variaiile ciclice ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizeaz n cursul a dou micri de sens opus, definite ca micare inspiratorie i micare expiratorie. n timpul micrii inspiratorii are loc creterea volumului cutiei toracice i o cretere a volumului pulmonar. Creterea volumului cutiei toracice se realizeaz ca o consecin a creterii celor trei diametre ale sale: antero-posterior, longitudinal i transversal.O dat cu creterea volumului cutiei toracice are loc i expansiunea plamnilor, favorizat de bogia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar i determinat de existena unei aderene funcionale ntre cutia toracic i plmni.Expansiunea plmnilor i creterea volumului lor n cursul inspiraiei au drept consecine o scdere a presiunii aerului din interiorul plmnului sub presiunea atmosferic (aproximativ cu 2-3 mm Hg), realizndu-se astfel un gradient de presiune datorit cruia aerul atmosferic ptrunde n interiorul plmnilor. Punerea n micare a aparatului toraco-pulmonar presupune ca forele ce iau natere prin contracia muchilor respiratori s depeasc o serie de fore opozante de sens contrar, generator de nsi particularitile struturale ale aparatului toraco-pulmonar. Dintre forele opozante, o deosebit semnificaie funcional o prezint forele elastice, vscoase, ineriale.Micarea expiratorie (expiraia) reprezint micarea de sens contrar inspiraiei, n cursul creia are loc revenirea la volumul iniial a cutiei toracice i a plmnului. n condiii de repaus, expiraia este un act pasiv ce nu necesit contracia musculaturii respiratorii. Revenirea cutiei toracice i a plmnului la volumul iniial este consecina refraciei esuturilor elastice ale aparatului toraco-pulmonar care au fost destinse n cursul inspiraiei i care elibereaz sub form de energie cinetic, energia potenial acumulat. Ca urmare a scderii volumului pulmonar n cursul expiraiei, presiunea aerului va crete peste presiunea atmosferic (2-3 mm Hg), ceea ce are drept consecin crearea unui gradient de presiune de-a lungul cruia aerul din plmni iese ctre exterior.

2. Prezentare teoreticA a Pneumoniei

1.Definitie:Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute , de etiologie foarte diversificata , infectioasa si neinfectioasa , caracterizate prin alveolita exudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial. Ele realizeaza , cel mai adesea un tablou clinico-radiologic de condensare pulmonara ..Cnd procesul inflamator, cu acumulare de exsudat fibrinocelular n alveolele pulmonare are localizare lobar sau segmentar se vorbete de pneumonie lobar sau segmentar.Bronhopneumonia este o form de pneumonie lobular, n care procesul inflamator cuprinde de obicei mai muli lobuli i bronitele aferente, procesul patologic evolund n multiple focare diseminate, aflate n stadii diferite de evoluie.Termenul de pneumonie interstiial desemneaz aciuni pulmonare acute n care leziunea inflamatorie este dispus interstiial, peribronho-vascular, fr excluderea unei participri alveolare. Din ce n ce mai folosit este termenul de pneumonit, care n sens larg are acelai neles cu termenul de peumonie, fr ca el s precizeze tipul anatomic i tipografia leziunilor.

2.Etiologie si Epidemiologie

Germenii care produc pneumoniile sunt germeni cu o patogenitate ridicata dar si germeni conditionati patogen existand o mare diversitate etiologica Streptococus pneumoniae este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice . el este un germen grampozitiv , asezat in diplo , lanceolat si incapsulat. Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate peste 80 de tipuri . tipurile 1, 2,3 ,6,7,14, 19 si 23 determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti. Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sntoase, dar posibil i n mici epidemii n colectiviti sau familie. Este mai frecvent la brbai, dect la femei, precum i n anotimpurile mai reci i umede cnd numrul purttorilor de pneumococo este maxim.

3.ANATOMIE PATOLOGICA

Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana . Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni virulenti care in conditiil scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator , tranzitorii sau cronice si aspirarii pulmonare de secretii , dezvolta modificari patologice tipice. Macroscopic pneumonia se caracterizeaza printr-un proces inflamator care cuprinde un lob in intregime sau aproape in totalitatea lui.Teritoriul afectat este de consistenta marita. Procesul inflamator pneumonic , nesupurativ evolueaza in 4 stadii:a) Stadiul de congestie alveolara-se caracterizeaza printr-o hiperemie a capilarelor si dilatare a alveolelor , care contin un exudat sero-albuminos bogat in fibrinogen , celule epiteliale , hematii , leucocite . Alveolele mai contin inca bule de aer.b) Stadiul de hepatizatie rosie se instaleaza dupa una-doua zile cand exudatul alveolar se coaguleaza si astfel , tesutul pulmonar aerat se transforma intr-un tesut indurat . Plamanul are aspect si consistenta asemanatoare ficatului. E de culoare rosie inchisa , alveolele sunt pline de fibrina cu numeroase leucocite polinuclear,hematii autolizate si pneumococi in numar foarte mare . Hemoglobina pusa in libertate de hematii autolizate , imprima sputei culoarea caramizie . Acest stadiu are o durata de 3-5 zile.c)Stadiul de hepatizatie cenusie are loc o diapedeza masiva a leucocitelor in alveole. Hematiile sunt in numar redus. Din cauza predominantei leucocitelor so a saraciei in hematii a capilaelor comprimate de exudatul alvolar plaanul are o culoare cenusie si este de consistenta dura .d) In stadiul de rezolutie plamanul devine gelatinos . Exudatul coagulat sub influenta fermentilor proteolitici eliberati de leucocitele alterate este lichefiat, iar proteinele sunt scindate in compusi mai simpli. Aceasta masa seroasa alveolara este in mare parte resorbita pe cale limfatica si sanguina numai o mica parte este expectorata . In aceasta faza sputa nu mai contine pmeumococi . Rareori in cazurile cu o reactivitate scazuta procesul de resorbtie nu are loc si exudatul alveolar se organizeaza prin proliferarea tesutului conjunctiv si astfel se produce o carnificare , o sclerozare a lobului respectiv , evoluindsub forma unei pneumonii cronice. O alta modalite in evolutia procesului pneumonic marcand o complicatie , este reprezentata de transformarea purulenta a coninutului alveolar. Din stadiul de hepatizatie cenusie se trece in hepatizatie galbena supurata , adica abcedarea tesutului pulmonar .Succesiunea celor patru stadii evolutive ale pneumoniei in cazurile netratate si necomplicate , se poate extinde pe o perioada de 4 saptamani . Sub influenta tratamentului precoce cu chimioterapie si antibiotice evolutia procesului pneumonic , cu stadiile descrise mai sus , este foarte mult scurtata.

4.Clasificarea pneumoniilor: PNEUMONII BACTERIENE

Streptococus pneumoniaeStaphylococus aureusStreptococus pyogenesKlebsiella pneumoniaeHaemophilius infuenzaeBacteroides fragilis si alti germeni anaerobi Legionella pneumophilia Mycrobacterium Germeni care determina rar, dar in prezent pneumonii:Bordetella pertussisSalmonella typhi si para typhiBrucella abortus si melitensis Pasteurella pestis si pasteurella tularensis Bacillus anthracis

PNEUMONII VIRALEVirusuri gripale si paragripaleVaricela rujeola virusul sincitial respirator AdenovirusuriEnterovirusuriVirusuri herpeticeVirusul citomegalicVirusul Epstein-Barr

PNEUMONII DETERMINATE DE CLAMIDII Chlamidia psittaciChlamidia trachomatis

PNEUMONII DETERMINATE DE RICKETTSIICoxiella burnetti

PNEUMONII DETERMINATE DE MYCROPLASMEMycroplasma pneumoniae

PNEUMONII FUNGICEActinomyces israeli Coccidioidomycosis Aspergillus fumigatusHitoplasma capsulatumCandida albicans

PNEUMONII DETERMINATE DE PROTOZOAREPneumocystis carinii

PNEUMONII NEINFECTIOASEO parte din pneumoniile de aspiratiePneumonii toxicePneumonia lipoidicaPneumonia prin iradiere

5.Simptomatologie

Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme. Debutul este de obicei in plina sanatate , prin frison solemn , febra , junghi toracic , si tuse . La aproape 1 din bolnavi se regaseste o infectie de cai respiratorii superioare , precedand cu 2-10 zile , manifestarile pneumococice. Frisonul solemn poate marca debutul bolii : este de obicei unic dureaza 30-40 minute poate fii insotit de cefalee , varsaturi , si este invariabil urmat de ascensiune termica. Febra este importanta 39-40gr Celsius adsea in platou sau neregulata. Junghiul toracic apare imediat dupa frison fiind de obicei intens cu sediul submamar si se accentueaza cu respiratia sau cu tusea, adica are caracterele durerii pleurale. Junghiul este determinat de cointersarea pleurei parietale in procesul inflamator, poate fii de o intensitate foarte mare si are caracterele durerii pleurale: se accentueaza in inspiratie , profunda , la tuse, la miscare ,incat face bolnavul sa respire superficial. Acest fapt contribuie la la accentuarea dispneei initiale. In pneumoniile bazale, insotite de cointeresarea pleurei diafragmatice junghiul toracic poate iradia in abdomen , in fosa iliaca dreapta mai ales la copii simuland o apendicita acuta sau in hipocondrul drept simuland o colecistita acuta , aceste dureri toracice iradiaza la nivelul abdomenului , putand antrena greseli de diagnostic si de conduit terapeuticaTusea apare rapid dupa debutul bolii , este initial uscata , iritativa dar devine productiva cu sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas. Uneori poate devenii franc hemoptoica sau purulenta . Dispneea este o manifestare comuna polipneea, de obicei moderata , se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice ,si cu statusul pulmonaranterior bolii. Aspectul clinic al pneumopatiilor a suferit anumite schimbari sub influenta tratamentului modern: datorita faptului ca durata bolii este mult mai scurta , etapele evolutive clasice , nu se mai succed in mod obisnuit. Boala a pierdut mult din gravitatea sa a devenit mai putin dramatica si impresioneaza pe medic mai putin ca inainte . Complicatiile sunt mai rare si mai putin agresive . Deoarece prin impiedicarea dezvoltarii pneumococilor sub influenta antibioticelor , a survenit posibilitatea inmultirii altor germeni si aparitia unor noi aspecte cliniceconditionate terapeuticpe de alta parte , din cauza ca numarul pneumopatiilor rezistente la antibiotice este in crestere , consideram necesar , totusi ca ca medicii tineri sa cunoasca simptomatologia si evolutia clasica a bolii.Perioada prodromala a pneumoniei corespunde timpului de incubatie a bolii -1-15zile in sensul ca debutul bolii poate fii precedat de o raceala , o infectie a cailor rspiratorii superioare (faringita,amigdalita, traheita)insotita de fenomene necaracteristice: senzatie de oboseala, astenie, cefalee, inapetenta, tuse , stranut, dureri musculare.Perioada de debut de la 1-3 zile . In aprox 50% din cazuri boala are un debut brusc si incepe printr-un frison puternic. Frisonul ca manifestare clinica a socului anafilactic este insotit de o stare de neliniste , paloare si este urmat de o ascensiune febrila 39C 40 C, bolnavul przinta stare generala alterata senzatie puternica de caldura si cresterea frecventei pulsului. Cateva ore mai tarziu bolnavul prezinta dispnee cu polipnee de 30-40 de respiratii pe minut . Dispneea este conditionata de hipoxie , de actiunea toxinelor micobiene asupra SNC , de hipertermie, cat si de unghiul toracic care produce o limitare a miscarilor respiratorii. Fata palida a bolnavului care ne impresioneaza in timpul frisonului , devine rosie , buzele sunt usor cianotice , iar pielea este acoperita de transpiratii abundente. Uneori roseata este mai accentuata pe jumatatea fetei corespunzatoare plamanului afectat . In aproximativ 50% din cazuri datorita unei viroze asociate , putem observa un herpes labial sau la nivelul nasului, gatului , urechii sau in sfera genitala.In primele ore sau zile bolnavul este chinuit sa o tuse uscata , produsa de pleurita fie de o bronsita de acompaniament . In acelasi timp bolnavul prezinta o discrete cianoza , dispnee, ochii lucitori si conjunctivele hiperemiate. Uneori la copii , pot survenii epistaxis , varsaturi , diaree. In perioada clinic manifestata se constata aparitia simptomelor subiective si obiective caracteristice pneumoniei. Simptome subiective. Starea generala alterata si febra se mentin inca 2-3 zile. In aceasta perioada , atat junghiul cat si dispneea scad in intensitate si prin aceasta se produce o ameliorare a respiratiei . In acelasi timp constatam aparitia altor simptome importante. Tusea care era initial uscata si chinuitoare , este insotita de expectoratia exudatului alveolar. Sputa este caracteristica , la inceput in cantitati mici si are o culoare rosie , caramizie , datorata continutului bogat in hemoglobin si methemoglobina, prin alterarea hematiilor din cadrul congestiei alveolare. Microscopic se pun in evidenta numerosi pneumococi., hematii alterate, cellule alveolare degenerate si rar leucocite . In timpul si spre sfarsitul perioadei clinic manifestate , sputa devine mai abundenta ajungand pana la 60-100ml si are un character muco-purulent . Cresterea cantitatii de sputa , aspectul purulent verzui si eventual mirosul fetid , sunt indicii pentru evolutia pneumoniei spre o supuratie pulmonara.Simptome obiective . In aceasta perioada se constata freamatul pectoral exagerat , matitate sau submatitate in teritoriul afectat, respiratie suflanta sau suflu tubar cu raluri crepitante . Studii statistice arata ca introducerea terapiei cu antibiotic in pneumopatii s-a constat o scadere a frecventei semnelor de condensare pulmonara, franca cu suflu tubar de la 84% in perioada 1937-1940 la 47% in perioada 1946 -1950. Pe langa simptomele subiective si obiective caracteristice pneumoniei , procesul infectos determina si o serie de manifestari de ordin general, care pot imprima unele particularitati evolutive ale bolii.

Suferinta sistemului nervos central Se manifesta la inceput prin cefalee , neliniste, agitatie motorize si insomnia. Ulterior , mai ales in pneumoniile toxice si care evolueaza cu hiperpirexie unii bolnavi pot prezenta o stare confuzionala sau de delir . Aparatul cardio-vascular. Prin cresterea rezistentei in circulatia mica , din cauza procesului oneumatic si in cadrul febrei , aparatul cardio-vascular este supus unui efort considerabil, in cursulevolutiei pneumoniei. In cazurile cand se produc leziuni toxice la nivelul miocardului, acest effort devine mai mare si se poate manifesta clinic prin modificari ale functiei aparatului cardio-vasculaar. Astfel amintim modificare frecventei pulsului , intre 100-140 conditionata de febra sau de o miocardiopatie toxica . De obicei pulsul este regulat , prezenta tulburarilor de ritm indica un prognostic rezervat. Suferinta aparatului digestiv se traduce prin inapetenta . Limba este saburala cu un depozit gros , albicios. In cazurile care evolueaza,cu hiperpirexie limba poate deveni uscata-limba prajita.Adesea constatam meteorism si constipatie. Diareea survine in pneumoniile toxice.Manifestarile sanguine se constata o crestere a numarului de leucocite de la 10 000 la 20 000, cu inmultirea neutrofilelor , scaderea procentuala a limfo si monocitelor si disparitia euzinofilelor. Hematiile si trombocitele raman de obicei neschimbate . V.S.H este mult accelerata . Fibrinemia este de asemenea mult crescuta . Glicemia este diminuata . In 1/5 din cazuri hemocultura este pozitiva mai ales in perioada de debut a bolii . In majoritatea cazurilor observam oligurie , iar uneori discreta proteinurie prin modificarea permeabilitatii membranei bazale glomerurale, produsa de febra.Perioada de rezolutie . IN perioada clinic manifestata , boala evolueaza cu simptomatologia descrisa , iar febra se mentine in platou , intre 38C-40C pana in a 7-9-11-a zi cand se produce criza termica umorala si urinara . Temperatura coboara brusc Si ajunge la normal, in cateva ore sau in decursul unei zile . Simultan bolnavul prezinta o transiratie abundenta , poliurie si devine linistit , respiratia si pulsul se normalizeaza starea generala se amelioreaza , revine pofta de mancare , iar somnul este profund calm si reconfortant. Modificarile sanguine si umorale se normalizeaza , apare euzinofilia. Cu toate ca asistam la o ameliorare evidenta ameliorare evidenta a simptomatologiei subiective , din puntc de vedere anatomic , procesul pneumonic este inca prezent cateva zile. Sindromul fizic de condensatie pulmonara se mentine avand o intensitate redusa : freamatul pectoral revine la normal , la percutie constatam submatitate , ia la auscultatie respiratie suflanta sau inasprita cu raluri crepitante . Ulterior paralel cu ameliorarea clinica rezorbtia si eliminarea exudatuluialveolar lichefiat , semnele stetacustice , se normalizeaza si incepe perioada de convalescenta . Uneori constatam ca febra nu scade , fapt care constituie un indiciu ca ar fi vorba de o recidiva a bolii sau o complcatie

6. Diagnostic si diagnostic diferential:

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor la formele tipice. El se bazeaz pe:a. date de istoric (debut brusc, cu frison, febr, junghi);b. identificarea unui sindrom de condensare pulmonar, cu sput ruginie i herpes;c. date radiologice (opacitatea triunghiular, segmentar sau lobar);d. examenul bacteriologic al sputei.

Diagnosticul diferenial al pneumoniei pneumococice comport, din punct de vedere didactic i practic, dou etape:a.Diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au un aspect clinico-radiologic asemntor(infarctul pulmonar, neoplasm pulmonar);b. Diferenierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pneumoniei.Doctorul suspecteaza o pneumonie atunci cand la ascultarea plamanilor se aud anumite zgomote. Radiografia toracica este cea care stabileste diagnosticul. Un alt procedeu de diagnosticare a pneumoniei este examenul microbiologic al sputei, unde se determina ce microorganism a cauzat boala. Din pacate, aceasta analiza dureaza cateva zile, timp pretios pentru bolnav. Testele de sange pot diagnostica o infectie prin cresterea valorilor globulelor albe, VSH, etc.O metoda de diagnostic mai putin utilizata este bronhoscopia, aceasta metoda consta in introducerea unui tub flexibil pe gura sau pe nas pentru ca doctorul sa examineze direct plamanii pacientului si pentru a lua probe. Bronhoscopia se realizeaza cu ajutorul anesteziei locale. Disconfortul aparut in timpul investigatiei nu explica utilizarea in cazul pneumoniei.

Exist cteva boli ce prezint semne i simptome similare pneumoniei, ca de exemplu:boala pulmonara obstructiva conica (BPOC),astm,edem pulmonar,bronectazie,cancer pulmonar, i embolie pulmonar. Spre deosebire de pneumonie, astmul i BPOC prezint de regulwheezing, edemul pulmonar prezint oelectrocardiogramanormal, cancerul i bronectazia se manifest printr-o tuse de durat, iar embolia pulmonar printr-o durere ascuit n piept idispnee

7. Complicatii si sechele:

Pmeumonia pneumococic are, n majoritatea cazurilor, o evoluie tipic. Sub tratament antibiotic , febra scade n 24-36 ore i afebrilitatea se obine n cteva zile. Semnele generale de boal, tusea i durerea toracic se reduc rapid, pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5 zile. Dispariia opacitii pulmonare radiologice se obine n 10-16 zile.

Complicaiile pneumoniei pneumococice sunt:

a. PLEUREZIA SEROFIBRINOAS (aseptic) se ntlnete la peste 1/3 din bolnavi, mai ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt. Ea apare printr-o reactie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharid.

b. PLEUREZIA PURULENT (empfitemul pleural) survine rar, la aproximativ 5% din bolnavii netratai i la aproximativ 1% din cei tratai. Ea se manifest prin durere, pleurezie la examenul clinic, reapariia sau persistena febrei, stare general toxic. Lichidul pleural este purulent. c. ATELECTAZIA se produce prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau printr-o obstrucie bronic, prin tumor sau corp strin, fiind prezent febra persistent, dispneea, lipsa de rezoluie a imaginii radiologice i lipsa de repaus la tratament, sugereaz o atelectazie asociat pneumoniei, care trebuie investigat bronhoscopic.

d. SUPRAINFECIA este complicaia important a pneumoniei ns rareori survine dup tratamentul cu antibiotice, penicilina .

e. PERICARDIA PURULENT se ntlnete mai ales n pneumoniile lobare stngi i se manifest prin durere retrosternal, sindrom pericardic caracteristic i semne radiologice sau electrocardiografice mai precoce. Rareori evolueaza spre tamponada cardiaca mai ales in cazurile tardiv recunoscute sau constrictie pericardica ulteriora.

f. ENDOCARDITA PNEUMOCOCIC poate surveni la bolnavii vulvari sau mai rar pe valve normale. Afecteaz mai ales valva aortic, dar posibil i mitral i tricuspid. De obicei endocardita se diagnosticheaz la cteva sptmni sau luni dup pneumonie prin subfebrilitate accentuare suflurilor cardice sau aparitia unora noi prin instalarea unei insuficiente cardiace insolite sau a unor manifestari embolice sistemice.g. MENINGITA PNEUMOCOCIC apare in prezent foarte rar tot prin diseminare. Se poate manifesta prin semne clasice (cefalee, vrsturi, redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare, confuzie, somnolen i lips de rspuns la antibiotice.

h. ICTERUL poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constat subicter, hiperbilirubinemie mixt, semne biologice de citoliz moderat. Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicaiile plauzibile sunt: hemoliza eritrocitelor n focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipotoxice deficiente de glucoz. Afectarea hepatic este tranzitorie.

i. GLOMERULONEFRITA PNEUMOCOCIC apare rar, la 10-20 zile dup debutul pneumoniei i se manifest prin sindrom urinar. Mecanismul sau de producere este imunologic , boala fiind declansata de un antigen pneumococic . Activarea complementului se face p cale alterna . Evolutia glomerulonefritei este paralela cu cea a pneumoniei , vindecandu-se complet. j. INSUFICIENA CARDIAC ACUT poate aprea la persoane vrstnice cu pneumonii severe. Ea este rezultatul afectrii miocardice toxice sau hipotoxice, de obicei n condiiile unor leziuni cardiace preexistente. Frecvent se nsoete de hipotensiune, deshidratare i afectarea strii generale.Pneumonia pneumococica( cuStreptococcus pneumoniae) se asociaza adesea cu un acces febril abrupt (pana la 40gr C). Ritmul respiratiei este incetinit, bolnavii respira superficial si foarte repede (polipnee). Datorita inflamarii pleurei, respiratia poate deveni dureroasa. Dispneea determina batai sincrone cu respiratia ale aripilor nazale, un indiciu important de diagnostic mai ales in cazul copiilor foarte mici. Lipsa de oxigen la nivelul buzelor, al limbii sau al extremitatilor (degetele de la maini si de la picioare, nas) se exteriorizeaza prin cianoza (coloratie albastru-violeta).

Debutul pneumoniei virale este de cele mai multe ori mai grav decat cel al pneumoniei de etiologie bacteriana. Evolutia tabloului clinic atinge un climax in decurs de cateva zile .

Manifestarile clinice includ:cefalee, dureri articulare, rareori frisoane, tuse chinuitoare, neproductiva. Sputa are aspect limpede si este fara miros. Temperatura corpului creste incet, rareori depaseste 38,5C. Dispneea acuta si durerile la respiratie apar mai rar decat in cazul pneumoniei bacteriene, iar starea generala a bolnavului este mai buna.

8.Evolutie si prognostic :Pneumonia pneumococicaare, in majoritatea cazurilor, o evolutie tipica. Sub tratament antibiotic (Penicilina) febra scade in 24-36 ore si afebrilitatea se obtine in cateva zile. Semnele generale de boala, tusea si durerea toracica se reduc rapid, pe cand semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in 3-5 zile. In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot persista 5-7 zile, concordant cu rezolutia imagini radilogice. Disparitia opacitatii pulmonare radilogice se obtinein 10-14 zile, si o pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut vindecarea clinica si rezolutie completa radiologica dupa 3 saptamani. Orice opacitate pulmonara restanta, dupa aceasta data, trebuie explorata complex, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice.Evolutia naturala (in absenta tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile, urmata de vindecare, in cele mai multe cazuri. Sfarsitul periodei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonica) si mai rar in lisis. Mai ales in perioada preantibiotica, iar in prezent in formele severe sau la bolnavi tarati, pneumonia poate duce la deces prin insuficienta respiratorie sau prin alte complicatiiPROGNOSTIC n era preantibiotic, pneumonia pneumococic a fost o boal grav, cu o mortalitate medie de aproximativ 30%. De la introducerea Penicilinei mortalitatea a sczut semnificativ, fiind de aproximativ 5% n pneumoniile nebacteriemice i de aproximativ 17% n cazurile bacteriemice. Pneumonia la adult, anterior sntos cu pneumococ sensibil la Penicilin, ar trebui s nu determine mortalitatea. Semnele de prognostic sever includ : leucopenie, bacteriemie, afectare pulmonara multilobara , complicatii extrapulmonare , infectie cu pneumococ tip 3 , boala sistemica preexistenta colaps , alcoolism, varsta de peste 65 ani.

9. Tratament:

Tratementul pneumoniei pneumococice este relativ simplu n cazurile uoare, necomplicate i la persoane anterior sntoase, dar poate deveni complex n formele severe de boal sau complicate. n general bolnavii necesit terapie antimicrobian i msuri de ngrijire general, tratament simptomatic i al complicaiilor.Tratamentul se face cu antibiotice: GENTAMICIN 80 mg/2ml la 12 ore administrat intramuscular, sau AMPICILIN de 500-1000 mgr la 6 ore administrat oral. Sub tratament antibiotic febra dispare n 24-72 ore, starea toxic se amelioreaz rapid (1-3 zile), iar sindormul de condensare clinic regreseaz n 5-7 zile. Rezoluia radiologic se obine n 7-14 zile.Ca alternative de tratament antibiotic, n cazurile de infecie cu pneumococ se pot obine rezultate bune cu: Cefalosporine(1-2 mgr/zi parenteral) sau Clindamicina (1-2 gr/zi).Tratamentul general i simptomatic poate fi tot att de important ca i cel antimicrobian.Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore, este adesea necesar pentru bolnavii cu stare toxic, cu pneumonie extins, cu afeciuni pulmonare asociate sau hipoxemie. Hidratarea corect, pe cale oral sau I.V. este adesea necesar, avnd n vedere tendina la deshidratare i tulburri electrolitice, produse de febr, transpiraii intense, vrsturi, etc. Medicaia antipiretic (Aspirin, Paracetamol) este n special indicat la bolnavii cu febr mare. Tratamentul complicaiilor cuprinde msuri specifice, anterior semnalate. Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesar la persoane cu risc nalt de a face o boal sever, cu prognostic grav. n afara msurilor generale de profilaxie, se folosete un vaccin antipneumococic. Persoanele apreciate cu risc nalt sunt cele peste 50 de ani cu boli cronice debilitante ca: bronhopneumopatie cronic obstructiv sau broniectazii, insuficiene cardiace cronice, diabet, neoplazii, mielom multiplu, alcoolism. Vaccinul se administreaz o singur doz I.M. i produce reacii locale i generale minime.

Dozele de agenti antimicrobieni pentru tratamentul pneumoniei la bolnavii spitalizati

MedicamentulDozele

Ampicilina3 g i.v la 6 ore

Astreonam2 g i.v la 8 ore

Cafazolin cefotaxime1-2 g i.v la 8 ore

Cefotaxime1-2 g i.v la 8-12 ore

Ceftazidime2 g i.v la ore 8 ore

Ciprofloxacin400mg i.v sau 750 mg p.o la 12 ore

Clindamicina600-900mg i.v la 8 ore

Eritromicina0,5 1,0 g i.v la 6 ore

Gentamicina sau trobamicina5 mg/kg/zi in 3 doze la 8 ore

Imipenem500mg i.v la 6ore

Metronidazole500mg i.v sau p.o la 6 ore

Nafcilin2 g i.v la 4 ore

Penicilina G1-3 mil unit . i.v la 4-6 ore

Vancomicina1 g i.v la 12 ore

10. Profilaxie:

Bolnavii trebuie instruii asupra modului de prevenire a mprtierii sputei n timpul i asupra utilizrii scuiptoarelor.Protecia muncii n seciile de pneumologie prevede purtarea mtilor de tifon n cursul unor procese de ngrijire ca: facerea patului, predarea lenjeriei murdare, recoltarea de sput i secreie nazo-faringian. Masca trebuie s acopere att gura ct i orificiile nazale. Hainele de protecie se vor schimba ct mai des, iar nainte de a prsi serviciul, s fac baie i se va schimba complet mbrcmintea.Asistenta din astfel de servicii este bine s-i petreac timpul liber n aer curat, ea se va prezenta contiincios i regulat la controalele sanitare periodic.

3.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA SI TRATAREA BOLNAVILOR CUAFECIUNI PULMONARE

1. INTERNAREA BOLNAVULUI SI ASIGURAREA CONDITIILOR DE SPITALIZARE

Internarea pacientului in spital

Spitalul este o institutie sanitara destinata ingrijirii bolnavilor si organizata pentru servicii permanente. In spital se interneaza bolnavii in stare grava care necesita o ingrijire si supraveghere permanenta si o atentie deosebita din partea asistentei medicale.Spitalul cuprinde urmatoarele parti componente functionale :- serviciul de primire unde incepe pregatirea psihica a pacientului. El este primit cu zambetul pe buze si cu cuvinte de incurajare, esentiala fiind cucerirea increderii bolnavului in profesionalismul cadrelor sanitare. Pacientii vor fi dezbracati si examinati. La nevoie pacientul este ajutat de asistenta si asezat in pozitia necesara examinarii- prelucrari sanitare - aici se face deparazitarea si imbaierea bolnavului, dupa care acesta va fi imbracat in lenjerie curata si condus pe sectia cu paturi;- sectia cu paturi este partea componenta a spitalului inzestrata cu paturi si sala de tratamente, unde se asigura asistenta corespunzatoare a bolnavilor spitalizati.Dupa ce medicul hotaraste internarea bolnavului, asistentul completeaza biletul de internare, foaia de observatie si trece datele pacientului in registrul de internari.

ASIGURAREA CONDIIILOR DE SPITALIZARE. Saloanele bolnavilor pulmonari trebuie s fie orientate cu ferestrele spre nord pentru a primi o luminozitate intens, permanent, fr aciunea direct a razelor solare. Este bine dac n faa saloanelor exist terase mari, unde bolnavii n cursul zilei pot fi adui afar, pentru aeroterapie. Saloanele s fie nclzite moderat, eventual cu 12 grade mai puin de temperatura optimal a saloanelor, adic 18-19oC. Fac excepie bolnavii cu afeciuni bronice inflamatorii care necesit o atmosfer cald, cu umiditate ridicat. Ridicarea valorilor hidroscopice ale aerului din salon se face cel mai bine prin aerosolizare. Saloanele trebuie s aib o ventilaie bun.Se va avea grij ca saloanele n care se ngrijesc bolnavii cu expectoraii i exhalaii fetide, sistemul de ventilaie s fie perfect i permanent.Bolnavii cu carcater infecios cu pneumoniile, supuraiile pulmonare i altele, cauzate de germeni transmisibili, s fie internai n saloane separate, sau dac acest lucru nu este posibil, s nu fie pui lng tineri, diabetici sau vrstnici.Mobilierul s fie ct mai simplu, care nu reine praful. Patul este bine s fie deplasabil pe rotile. n saloanele unde se interneaz bolnavii cronici, cu o durat mai lung de spitalizare, o condiie esenial a confortului este ntreinerea nevoilor intelectuale ale bolnavilor.La curirea zilnic i general a saloanelor trebuie evitat ridicarea prafului, care n urma uscrii sputei infectate, conine un numr nsemnat de germeni patogeni. Din acest motiv curenia se va face exclusiv cu aspiratoare i crpe umede.

2. Participarea asistentei medicale la examenul obiectivExamenul obiectiv este examenul general, precum si examenul pe aparate si sisteme sau, mai corect, pe segmentele anatomice, reprezint datele obiective obinute sau semnele bolii. La aceasta se adaug: date de laborator i investigaii paraclinice, formularea diagnosticului. ntocmirea foii de observaieDate generale: nume sex, vrsta, domiciliul.Motivele internriiAntecedente heredocolaterale:- antecedente patologice semnificative la rudele de gradul I (prini, frai, copii): boli cronice, HTA, DZ, boli reumatismale inflamatorii, moarte subitlal vrste tinere, vrsta la deces. Antecedente personale fiziologice- la femei - menarha, ultimul ciclu normal/menopauza, numr de sarcini, avorturi, probleme deosebite ncursul sarcinii (edeme, hipertensiune, infecii urinare) sau la natere, tipul ne natere (prematur sau latermen, cezarian, natere pe ci naturale), greutatea copiilor la natere, numr de avorturi.Antecedente personale patologice la pacienii de ambele sexe - trecutul pacientului de la natere pnn prezent: bolile copilriei, apoi cronologic afeciunile depistate, intervenii chirurgicale, internri.Condiii de via: locuin, numr de persoane.Condiii la locul de munc: noxe profesionale, expunere la diverse substane nocive, mediulprofesional: morari, mineri. Anamneza profesional - condiii de munc i viata profesionalObiceiuri nocive: fumat, consum cronic de alcool, consum excesiv de cafea, consum excesiv de medicamente fr prescripie medical, consum de droguri. Medicaie administrat anterior internriiAncheta amnunit :

1. depistrii factorilor nocivi din mediul ambiant2.factori nocivi familiali : obiceiuri alimentare, fumatul pasiv, conflicte familiale3.condiii epidemiologice : contact TBC, infecios4.Viaa sexual : promiscuitate, numr de parteneriAnamneza este primul pas pentru diagnosticul oricrei boli, iar n unele cazuri informaiile culese contribuie n mare parte la stabilirea diagnosticului.Motivele internrii Acuzele, simptomele principale la internare: durere, febra, grea, vrsturi, scaune cu snge,sput hemoptoic.

Istoricul bolii actuale. Presupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmate de ladebutul bolii, modul n care au influenat evoluia bolii, alte boli asociate.Suferinele care au determinat prezentarea la medic n vederea internrii pot avea mai multe forme de percepie subiectiv:debutul cel mai probabil al bolii actuale si simptomatologia la debut poate fi apreciat aproximativ sau poate avea un debut cert, fixat printr-un examen clinic anterior specializat. Debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolnav odat cu agravarea bolii: de ex. n cazul afeciunilorcardiace, cnd apar primele simptome: durere precordial prelungit, dispnee de efort agravat,edeme, oligurie, scdere ponderal, anemie .Modul de debut al bolii actuale poate fi: acut, supra acut, sau brutal n plin stare de sntate, lent i progresiv, cu alterarea progresiv a strii generale sau apariia unor complicaii acute insidios, inaparent, nedecelat de pacient care este ndrumat la spital n urma unui control medical de rutin la care se constat modificri obiective sau ale probelor biochimice/paraclinice. De regul ancheta medical trebuie dirijata n funcie de simptome:- precizarea naturii exacte a simptomelor enumerate; - caracterul: circumstane de apariie i dispariie, orar, ritmicitate, durata, sediu; - existena unor tulburri asociate care pot sugera diagnosticul: grea, vrsturi, tulburri de miciune, dispnee, scdere ponderal, stare subfebril sau febr prelungit.Examenul general pe aparate i sistemeExamen clinic generalAtitudine: activ, pasiv, poziii particulare (ortopneea).Poziii antalgice: genu-pectoral (ghemuit) n ulcerul complicat, mahomedan (pericardit,pancreatit) a.Examenul extremitii cefalice.Fizionomie: Ochii conjunctive (culoare, secreii) reflexe (fotomotor, convergen, cornean) pupile.Nasul aspect exterior, secreii, permeabilitate, punctele sinusale.Gura i cavitatea bucal buze: aspect, comisuri ragade; dentiia, focare dentare, edentaie; limba: aspect, culoare, mrime, depozite, umiditate; mucoasa bucal: culoare, leziuni; amigdale: mrime, aspect, depozite, congestie, afte, vezicule vl palatin scurgeri n cavum.Urechi conduct auditiv extern: permeabilitate, secreii; auz sensibilitate la apsare pe tragus sau retroauricular.Gt adenopatii tiroid (mrime, aspect, consisten).Tegumente i mucoase culoare: cianoz (localizare, durat, accentuare), icter, eritem, paloare; turgor umiditate temperaturerupii (alergice, boli contagioase), stelue vasculare, manifestri hemoragice.Fanere: prezena pilozitii (cap, axil, pubis), dispoziie (hirsutism, absen), friabilitate. Unghii (form, culoare, troficitate, consisten, cianoz).esut celular subcutanat dispoziie pliu subcutanat (bar, abdomen) lipoame sau alte formaiuni localizate.Sistemul ganglionar sediul adenopatiilor palpabile mrime duritatea sensibilitatea mobilitatea (planuri, superficiale, profunde) aspectul tegumentului supradiacent.Sistem osteoarticular coloan: aspect, deformri, anomalii, mobilitate, puncte dureroase extremiti: mobilizarea articulaiilor, redoare articular, clacmente, edem, cldur local.3.Asigurarea igienei corporale si generale

Pregatirea patului si accesoriuluiPatul trebuie sa fie comod, sa prezinte dimensiuni potrivite care sa satisfaca atat cerintele de confort a pacientului, cat si ale personalului de ingrijire. Trebuie sa-i permita pacientului sa se poata misca in voie, sa nu-i limiteze miscarile, sa poata la nevoie sa coboare din pat, sa poate sta in pozitie sezand, sprijinindu-si picioarele comod de podea. Patul trebuie sa permita ca asistenta sa poata efectua tehnicile de ingrijire, investigatie si tratament cat mai comod. Patul trebuie sa fie usor de manipulat si curatat, prevazut cu rotite, dispozitiv de ridicare si la nevoie aparatoare. Patul va fi acoperit cu un cearsaf, musama si aleza. Pacientului i se ofera doua perne si o patura din lana moale, usor de intretinut. Lenjeria trebuie sa fie din bumbac cu cat mai putine cusaturi. Cearsaful trebuie sa fie destul de mare pentru a intra sub saltea.

Schimbarea lenjeriei de pat- Pregatirea patului fara pacient : pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie de cearsaf simplu, cearsaf plic, doua fete de perna, una-doua paturi, doua perne. Dupa ce se indeparteaza noptiera de pe langa pat se aseaza un scaun cu spatar la capatul patului. Pe scaun se aseaza, in ordinea intrebuintarii, lenjeria curata, pernele, patura, impaturite corect. Cearsaful se aseaza la mijlocul saltelei; se desface si se intinde o parte a cearsafului spre capataiul patului, cealalta spre capatul opus. Cearsaful se introduce adanc sub saltea la ambele capete. Se executa coltul apoi se introduce sub saltea toata partea laterala a cearsafului. Se intinde bine cearsaful sa nu prezinte cute. Daca este nevoie se aseaza musamaua si se acopera cu aleza. Pernele se introduc in fetele de perna curate si se aseaza pe pat.- Schimbarea lenjeriei cu pacientul in pat se efectueaza atunci cand starea pacientului nu permite ridicarea acestuia din pat. Aceasta manevra se executa de obicei dimineata, inainte de curatenie, dupa masurarea temperaturii, luarea pulsului si toaleta pacientului, dar la nevoie se executa de mai multe ori pe zi. In functie de starea pacientului lenjeria se poate schimba in lungime sau in latimea patului.Lenjeria de pat se aseaza pe un scaun in ordinea prioritatii, impaturite astfel: - patura si cearsaful de sub patura se impaturesc fiecare in trei sub forma de armonica- aleza se ruleaza impreuna cu musamaua fie in latime, fie in lungime in functie de metoda aleasa pentru schimbarea patului- cearsaful se ruleaza in lungime / latimePacientul se informeaza asupra procedeului. Se linisteste si se asigura ca manopera va fi facuta cu blandete, ca nu va fi miscat inutil, ca manevrele nu-i vor cauza dureri si i se cere cooperarea. Se asigura intimitatea pacientului, un mediu securizat, evitandu-se curentii de aer. Atunci cand schimbarea lenjeriei se face in lungimea patului pacientul va fi intors in decubit lateral. Cele doua asistente se aseaza de o parte si de alta a patului. Asistenta din partea dreapta prinde pacientul cu mana dreapta in axila dreapta, il ridica usor, iar mana stanga o introduce sub umerii lui, sprijinindu-i capul pe antebrat. Apoi cu mana dreapta, retrasa de sub axila, trage usor perna spre marginea patului, pacientul fiind de asemenea deplasat usor in aceeasi directie.Se aseaza apoi in dreptul genunchilor pacientului, introduce mana stanga sub genunchii acestuia flectandu-I putin, iar cu mana dreapta ii flecteaza usor gambele pe coapse. Din aceasta pozitie se intoarce pacientul in decubit lateral drept, sprijinindu-l in regiunea omoplatilor si a genunchilor. Pacientul se mentine acoperit. Asistenta din partea stanga ruleaza cearsaful impreuna cu musamaua si aleza murdara pana la spatele pacientului, sulul de lenjerie murdara se afla in acel moment alaturi de sulul lenjeriei curate. Pe jumatatea libera a patului se deruleaza cearsaful curat, musamaua si aleza pregatita mai inainte. Se intinde bine cearsaful curat pe jumatatea libera a patului si se aseaza o perna imbracata in fata de perna curata, apoi se aduce pacientul in decubit dorsal cu multa blandete, sprijinindu-l in regiunea omoplatilor si sub genunchi. Pentru a introduce pacientul in decubit lateral stanga, asistenta din partea stanga procedeaza la fel ca si in cazul intoarcerii in decubit lateral drept : prinde pacientul de axila stanga, il ridica usor, introduce mana dreapta sub umerii lui, sprijina capul pe antebrat si dupa aceeasi procedura intoarce pacientul in decubit lateral stang aducandu-l dincolo de cele doua suluri de lenjerie. Asistenta ruleaza mai departe, din partea dreapta, lenjeria murdara, o indeparteaza, introducand-o in sacul de rufe murdare, apoi deruleaza lenjeria curata si o intinde bine, iar pacientul este readus in decubit dorsal, sprijinit de cele doua asistente. Dupa acesta se efectueaza colturile. Patura de deasupra pacientului se impatureste in trei si se aseaza pe un scaun, pacientul ramane acoperit cu cearsaful folosit pana atunci. Peste aceasta asistenta aseaza cearsaful curat impaturit anterior in trei, in forma de armonica astfel ca una din marginile libere sa ajunga sub barbia pacientului. Colturile de sus ale cearsafului curat se tin cu mana fie de catre pacient, fie de o alta persoana. Cele doua asistente, care sunt de o parte si de alta a patului, prind cu o mana colturile inferioare ale cearsafului curat, iar cu cealalta mana colturile superioare ale cearsafului murdar si, printr-o miscare in directia picioarelor pacientului, indeparteaza cearsaful murdar si acopera, in acelasi timp pacientul cu cearsaful curat. Se aseaza patura peste cearsaf, rasfrangand marginea dinspre cap peste patura. Se continua aranjarea patului , se pliaza patura cu cearsaful deasupra degetelor de la picioarele pacientului.Atunci cand pacientul poate fi asezat in pozitie sezand, schimbarea lenjeriei se face in latimea patului. Procedura se efectueaza de asemenea, de catre doua persoane : una sprijina pacientul, cealalta ruleaza lenjeria murdara, aseaza si deruleaza cearsaful curat.Dupa efectuarea fiecarei proceduri, asistenta trebuie sa se asigure ca pacientul este asezat cat mai confortabil. In unele cazuri, aleza trebuie schimbata de mai multe ori pe zi, fara sa fie nevoie de schimbarea cearsafului.

TOALETA BOLNAVULUI se va face n funcie de starea lui, ferindu-l n mod deosebit de curenii de aer rece, care ar putea redetepta infecii virotice latente. Trebuie avut n vedere c muli bolnavi pulmonari transpir abundent, ceea ce face pielea s fie foarte fragil, care se lezeaz uor i fac mai repede escare de decubit. Lenjeria bolnavilor transpirai trebuie imdeiat schimbat, ori de cte ori este nevoie. Este bine ca pielea transpirat s fie splat cu alcool mentolat, care nvioreaz circulaia perifieric.

Efectuarea toaletei generale si pe regiuni a bolnavului imobilizat

Asistenta va avea date referitoare la starea pacientului, daca se poate spala singur sau nu. Cu aceasta ocazie se observa si starea tegumentelor si aparitia unor eventuale modificari. Se verifica temperatura ambianta (20-21C) si se evita curentii de aer. Bolnavul va fi izolat cu un paravan de anturajul sau. Se pregatesc in apropiere materialele necesare toaletei, schimbarea lenjeriei patului, lenjeriei bolnavului si materialele necesare pentru prevenirea escarelor.Temperatura apei trebuie sa fie le 37-38C.Bolnavul va fi dezbracat complet si se va acoperii cu un cearsaf si patura. Se descopera progresiv numai partea care se va spala. Se stoarce bine buretele sau manusa de baie pentru a nu se scurge apa in pat sau pe bolnav. Ordinea in care se face toaleta este : spalat, clatit, uscat. Se sapuneste regiunea dupa care se clateste ferm, dar fara brutalitate. Apa calda trebuie sa fie din abundenta, sa fie schimbata ori de cate ori este nevoie. Se insista la pliuri, sub sani, la maini, la spatii interdigitale, la coate si axile. Se mobilizeaza articulatiile in toata amplitudinea lor si se maseaza zonele predispuse escarelor.La toaleta pe regiuni la patul bolnavului, patul va fi protejat cu musamaua si aleza in functie de regiunea pe care o spalam. La toaleta pe regiuni cu bolnavul in pat se va respecta urmatoarea succesiune : fata, gat, urechi, brate si maini, parte anterioara torace, abdomen, fata anterioara coapsei; - bolnavul va fi intors in decubit lateral si se vor spala : spatele, fesele, fata posterioara a coapselor; - bolnavul se aduce din nou in decubit dorsal si se vor spala: gambele si picioarele, organele genitale externe, parul, se face toaleta cavitatii bucale. Toaleta pe regiuniIngrijirea ochilor are ca scop indepartarea secretiilor si prevenirea infectiilor oculare. Materiale necesare : apa sau ser fiziologic, tampon de tifon, comprese, manusi de baie, prosop, tavita renala.Bolnavul va fi informat de necesitatea tehnicii. Se spala ochii cu ser fiziologic, cu mana acoperita cu manusa. Secretiile se indeparteaza de la comisura externa spre cea interna.La pacientii inconstienti secretiile oculare se indeparteaza in mod regulat, se aplica comprese imbibate in ser fiziologic si se picura lacrimi artificiale in mod repetat.Ingrijirea mucoasei nazaleScop : mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare, prevenirea infectiilor nazale si a leziunilor mucoasei nazale in cazul in care pacientul prezinta sonda endo-nazala.Materiale necesare - tampoane sterile montate pe bastonase, ser fiziologic, apa oxigenata diluata, tavita renala, manusi de protectie. Tehnica - se intoarce capul bolnavului usor intr-o parte. Se dezlipeste adezivul cu care este lipita sonda. Sonda se retrage cu 5-6 cm. Fosele nazale se curata fiecare cu cate un tampon umezit cu ser fiziologic, iar crustele se curata cu apa oxigenata diluata. Se curata si sonda, apoi se reintroduce si se fixeaza.Se supravegheaza functionalitatea sondei si pacientul.Ingrijirea urechilorScop: - mentinerea starii de curatenie a pavilionului urechii si a conductului auditiv extern- indepartarea depozitelor patologice din conductul auditiv extern si a dopurilor de cerumenMateriale necesare: tampoane sterile montate pe betisoare, apa, sapun, manusa de baie, prosop, tavita renala. Tehnica - se intoarce capul bolnavului usor intr-o parte, se introduce tamponul in conductul auditiv extern si se curata cu tamponul uscat. La introducerea tamponului trebuie avut grija de limita vizibilitatii. Pavilionul urechii se spala cu mana cu manusa, cu apa si sapun curatand cu atentie santurile pavilionului si regiunea retroauriculara. Se limpezeste si se usuca cu prosopul. Fiecare ureche se curata cu un tampon separat si daca din conductul auditiv extern se scurge lichid cefalorahidian sau sange se va chema medicul.Ingrijirea cavitatii bucaleScop: obtinerea unei stari de bine a bolnavului, profilaxia infectiilor cavitatii bucale; profilaxia cariilor dentare.Materiale necesare - la pacienti constienti: periuta, pasta de dinti, prosop, tavita renala sau lighian, pahar cu apa; - la pacienti inconstienti: comprese, tampoane sterile din tifon, deschizator de gura, spatula linguala, pensa port-tampon, glicerina boraxata 20%, tavita renala, manusi sterile. Tehnica : - pozitia pacientului este in decubit dorsal cu capul intr-o parte, cu prosopul protejand lenjeria. Se introduce deschizatorul de gura intre arcadele dentare, se sterge limba, bolta palatina, suprafata interna si externa a arcadei dentare cu tampoane imbibate in glicerina boraxata cu miscari dinauntru in afara. Cu un alt tampon se sterg dintii, apoi se ung buzele. Toaleta se poate face si cu indexul acoperit cu un tampon de tifon, mana fiind acoperita cu manusa. La pacientii care prezinta proteza dentara, aceasta se va scoate, spala si pastra intr-un pahar cu apa.Ingrijirea unghiilorScop: asigurarea igienei pacientului; indepartarea depozitului subunghial care contine germeni patogeni.Materiale necesare : apa si sapun, forfecuta, periuta de unghii, pila, prosop. Tehnica : - unghiile se spala cu apa, sapun si periuta. Pentru spalarea piciorului acesta va fi introdus intr-un lighian. Dupa spalare se face taierea unghiilor cu mare atentie pentru a nu leza tesuturile din jur. Instrumentele dupa utilizare se dezinfecteaza.Ingrijirea paruluiScop: pregatirea pentru operatii in zona fetei; pregatirea pentru EEG; spalare igienica la pacientul cu spitalizare indelungata; pentru starea de bine a pacientului.Contraindicatii: fracturi ale craniului, politraumatizatii, bolnavii cu febra, boli ale pielii capului. Materiale necesare: musama, aleza, lighian, apa calda, sampon, sapun, prosop, piaptan, uscator de par. Tehnica : - temperatura camerei trebuie sa fie intre 22-24C. Pozitia bolnavului este in functie de starea sa : sezand pe un scaun cu capul in fata, sezand in pat, decubit dorsal. Se protejeaza patul cu musama si aleza. Se aseaza lighianul in functie de pozitia bolnavului astfel incat parul sa ajunga in lighian, se umezeste parul, se samponeaza, se maseaza usor pielea capului, se limpezeste, se usuca, se piaptana. Se protejeaza pielea capului cu un prosop si pacientul va sta confortabil in pat.Toaleta intimaScop: igienic; mentinerea unei stari de confort fizic; in vederea efectuarii unor tehnici la acest nivel; sondajul vezical la femei si barbati; recoltarea de urina pentru urocultura.Se face de mai multe ori pe zi la pacientii inconstienti, la cei cu sonde vezicale, inaintea interventiilor chirurgicale in regiunea anala sau a organelor genitale, a cailor urinare si in perioadele menstruale la femei.Materiale necesare: paravan, doua bazinete, tampoane sterile din vata sau comprese, pensa port-tampon, cana cu apa calda, sapun lichid, prosop, manusa de cauciuc, manusa de baie, musama, aleza. Se controleaza temperatura apei, se pregateste patul cu musama si aleza. Se asigura intimitatea bolnavului cu paravanul. Bolnavul se aseaza in pozitie ginecologica, se serveste cu un bazinet pentru a urina. Se pune al doilea bazinet, se imbraca manusa de cauciuc peste care se ia manusa de baie. Se spala regiunea dinspre simfiza pubiana spre anus turnand apa si sapun. Se limpezeste abundent, se indeparteaza bazinetul. Se usuca prin tamponare cu prosopul. Pliurile se pudreaza cu talc.

Schimbarea pozitiei bolnavului si mobilizarea bolnavuluiSchimbarea pozitiei poate fi activa sau pasiva, cu ajutorul asistentei. La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii : - sunt necesare doua asistente- prinderea pacientului se face precis si sigur- exercitiile se fac intotdeauna inainte de mese- aceste exercitii fizice trebuie intercalate cu exercitii de respiratie- mobilizarea se incepe incet si se continua in functie de raspunsul fizic al pacientului. Scopul mobilizarii este miscarea pacientului in vederea prevenirii escarelor ce pot sa apara din cauza imobilizarii si pentru recastigarea independentei. Schimbarea pozitiei pacientilor imobilizati se face din 2 in 2 ore, masandu-se zonele de presiune predispuse escarelor. Mobilizarea precoce a pacientului favorizeaza mentinerea mobilitatii articulare, normalizarea tonusului muscular si stimuleaza metabolismul. De asemenea favorizeaza circulatia sangelui, prevenind tromboflebitele si pneumoniile.Bolnavii operati vor fi mobilizati precoce si gradat. La inceput se va efectua mobilizarea activa in pat inlaturandu-se astfel contractura peretelui abdominal.

SUPRAVEGHEREA. Dac nu exist contraindicaii speciale (ex. hemoptizii), bolnavul trebuie ndemnat de mai multe ori pe zi s tueasc, n vederea eliminrii coninutului patologic al arborelui bronic, ceea ce permeabilizeaz cile respiratorii i-l uureaz. Tusea dureroas n cursul pneumopatiilor acute poate fi uurat de asistent prin exercitarea unei presiuni moderate cu palmele pe spatele bolnavului n timpul eforturilor de eliminare a sputei.Este foarte important ca sputa s fie adunat, msurat i pstrat dup metodele obinuite, i dup ce a fost vzut de medic s fie trimis la laborator pentru examenul morfologic. Pentru examenul citologic, n vederea depistrii celulelor neoplazice, sputa trebuie trimis imediat la laborator, recoltarea fcndu-se din expectoraia de diminea. n vederea examenului bacteriologic, nsmnrile pe mediile de cultur trebuie fcute la patul bolnavului. Expectoraia fetid n cursul supuraiilor pulmonare trebuie dezodorizat cu ap oxigenat, ceea ce nu totdeauna reuete.Alturi de expectoraie, asistenta trebuie s urmreasc respiraia, culoarea tegumentelor i mucoaselor, starea psihic a bolnavilor. Este important s cunoasc i s recunoasc din timp semnele pneumoniei i ale complicaiilor: hemoptizia, tromboembolia pulmonar i embolia gazoas, pneumotoracele spontan, anunnd imediat medicul i pregtind tot ceea ce este necesar pentru interveniile de urgen. Din acet motiv asistenta va pregti n camera bolnavilor predispui la astfel de complicaii, medicamente cariotonice, excitani ai respiraiei, substane vasomotoare, analeptice, bronhodilatoare, instrumente i materiale necesare pentru traheostomie, seringi, ace, perfuzoare, aparatur pentru aspirarea secreiilor, pentru oxigenoterapie i eventua pentru aspiraie artificial mecanic.n cazuri speciale, n cazuri speciale, asistenta trebuie s pregteasc aparatura necesar pentru puncie exploatarea sau evacuarea cavitii pleurale ngrijindu-se de recoltarea probelor pentru analize i trimiterea lor la timp pentru laborator.

Schimbarea pozitiei bolnavului si mobilizarea bolnavuluiSchimbarea pozitiei poate fi activa sau pasiva, cu ajutorul asistentei. La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii : - sunt necesare doua asistente- prinderea pacientului se face precis si sigur- exercitiile se fac intotdeauna inainte de mese- aceste exercitii fizice trebuie intercalate cu exercitii de respiratie- mobilizarea se incepe incet si se continua in functie de raspunsul fizic al pacientului. Scopul mobilizarii este miscarea pacientului in vederea prevenirii escarelor ce pot sa apara din cauza imobilizarii si pentru recastigarea independentei. Schimbarea pozitiei pacientilor imobilizati se face din 2 in 2 ore, masandu-se zonele de presiune predispuse escarelor. Mobilizarea precoce a pacientului favorizeaza mentinerea mobilitatii articulare, normalizarea tonusului muscular si stimuleaza metabolismul. De asemenea favorizeaza circulatia sangelui, prevenind tromboflebitele si pneumoniile.Bolnavii operati vor fi mobilizati precoce si gradat. La inceput se va efectua mobilizarea activa in pat inlaturandu-se astfel contractura peretelui abdominal.

4.PREGATIREA , ASISTAREA SI EFECTUAREA RECOLTARILOR DE PRODUSE BIOLOGICEE SI PATOLOGICEExaminarile de laborator efectuate produselor biologice si patologice completeaza simptomatologia bolii, reflecta evolutia acesteia si eficacitatea tratamentului aplicat, semnaleaza aparitia unor complicatii. Recoltarea produselor este efectuata de asistenta in majoritatea cazurilor. Aceasta trebuie sa respecte orarul recoltarilor, sa cunoasca tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, sa completeze buletinul de analize, sa eticheteze produsul rezultat pentru a evita inlocuirea rezultatelor intre ele, fapt ce poate duce la erori grave.Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul sau in timpul recoltarii si comportamentul sau pentru reusita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregatit printr-o dieta adecvata, repaus la pat si asezarea lui in pozitia necesara recoltarii.Se va avea grija la sterilitatea recoltarii pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectueaza astfel incat acestea sa ajunga la laborator cat mai repede si in starea in care au fost eliberate din organism. Exista o serie de examene de laborator efectuate inaintea tuturor interventiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispozitie pentru pregatirea pacientului si indiferent de starea sa generala cum ar fi : - timpul de sangerare (T.S.)- timpul de coagulare (T.C.)- determinarea grupului sanguin, Rh, - hematocritul (Htc)- hemograma- glicemie- uree sanguinaRecoltarea sanguina se face in sistem vacutainer. Utilizarea acestei metode de prelevare asigura: confortul pacientului, calitatea probei de sange, securitatea personalului medical. Materiale necesare efectuarii punctiei: - holder - acul de punctie protejat de carcasa bicolora - tuburi vacuumtainer cu dopuri de diferite culori conventionale -perinuta, musama, epubete, tavita renala, garou, vata, alcool 70. PREGATIREA PACIENTULUI - se pregateste pacientul psihic explicandu-i necesitatea si inofensivitatea tehnicii; - se pergateste pacientul fizic asezandul in decubit dorsal, confortabil, cu membrul superior in abductie, extensie si supinatie; - recoltarea se va face dimineata pe nemancate. EFECTUAREA TEHNICII: - asistenta se spala pe maini cu apa si sapun - imbraca manusi sterile - verifica banda de siguranta a acului (integritate si valabilitate) - indeparteaza carcasa de culoare alba a acului prin miscare de rasucire - infileteaza capatul liber al acului in holder - alege locul punctiei si-l aseptizeaza - indeparteaza carcasa colorata a acului - punctioneaza vena - introduce tubul in holder apucand aripioarele cu indexul si mediul, iar cu policele impinge tubul in holder si astfel va fi strapunsa diafragma gumata a dopului - dupa prelevarea sangelui se scoate tubul din holder prin miscari de impingere asupra aripioarelor laterale si i se imprima miscari usoare de inclinare - rasucire pentru omogenizare cu aditivul - se introduce tubul urmator - se retrage acul din vena si se face o compresiune asupra locului punctiei timp de 1-3 minute fara a flecta antebratul pe brat - ingrijeste pacientul dupa punctie - eticheteaza tuburile si le trimite la laborator - reorganizeaza locul de munca - acele utilizate le depune in containarul destinat materialelor intepatoare/taietoare Tuburile vacuumtainer se utilizeaza in functie de codul de culoare a dopului de cauciuc astfel: tuburi cu dop rosu si portocaliu - nu contine anticoagulant - se recolteaza probe pentru chimie clinica: acid uric, creatinina, bilirubinemie, uree sanguina, glicemie, calcemie, fosforemie, sideremie, transaminaze, lipemie, amilazemie, rezerva alcalina, imunograma, proteina C reactiva, Helicobacter, antigen Australia, Waler-Rose, Rh, grup sanguin, ASLO, RBW. tuburi cu dop negru - contine anticoagulant (citrat de Na 3,8%) - seditainer pentru determinarea VSH-ului (se agita dupa recoltare printr-o miscare lenta), se recolteaza fara staza. tuburi cu dop bleu - pentru determinari de coagulare- contine anticoagulant (citrat de Na 3,8%) - se recolteaza Fibrinogen - timp de protombina (se agita dupa recoltare cu miscari lente). tuburi cu dop mov - pentru determinari hematologice - contine anticoagulant (E.D.T.A.) (se agita dupa recoltare cu miscari lente) - se recolteaza hematocrit, HLG cu formula leucocitara; indici leucocitari VEM, HEM, CHEM; rezistenta globulara, se recolteaza fara staza. tuburi cu dop verde - contine litiu heparina pentru analize biochimiceIn cazurile grave : stari de soc se determina azotemia, ionograma, rezerva alcalina, testele de coagulare.Aceasta analiza se face prin recoltarea de sange dintr-o vena a bratului (venele de la plica cotului). De regula toate aceste analize se fac dimineata a jeune. Analiza biochimica masoara: sodiu, potasiu, calciu, cloruri, nivelul concentratiei gazelor in singe: oxigen si dioxid de carbon, glicemie, ureee sanguina, creatinina. Umplerea tuburilor vacumtainer se face in urmatoarea ordine: tuburi fara aditivi, tuburi pentru probe de coagulare,alte tuburi cu diversi aditivi.

Captarea eliminarilorScop : observarea caracterelor fiziologice si patologice ale dejectiilor precum si descoperirea modificarilor lor patologice in vederea stabilirii diagnosticului.Captarea materiilori fecaleSe recolteaza scaunul pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale (reactia Adler sau Gregersen).Se separa patul de restul salonului cu paravan, se indeparteaza patura si cearsaful care acopera pacientul. Patul se protejeaza cu musamaua si aleza. Pacientul se dezbraca si se introduce bazinetul cald sub zona sacrala apoi se acopera cu invelitoarea. Se efectueaza toaleta regiunii perianale si se indeparteaza bazinetul cu atentie. Dupa ce se acopera cu capacul se indeparteaza din salon. Se imbraca pacientul, se reface patul. Salonul se aeriseste si se spala mainile pacientului. Scaunul acoperit se pastreaza pentru vizita medicala in locuri special amenajate.Captarea urineiServirea urinarelor se face in mod asemanator cu a bazinetelor. Dupa utilizare se golesc imediat, se spala la jet de apa calda si se dezinfecteaza.Trebuie verificata cantitatea, culoarea, mirosul urinei care pot indica unele diagnostice.Captarea sputeiSe face in recipiente spalate, sterilizate, uscate si in care se pune solutie lizol 3% sau fenol 2,5%, amestecata cu soda caustica. Atunci cand se recolteaza in vederea unor analize de laborator nu se foloseste dezinfectant. Se instruieste pacientul sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie, sa foloseasca recipientul dat. I se asigura scuipatori de rulaj pentru a se putea schimba la nevoie. Dupa golire, se spala cu apa rece, apoi cu apa calda, cu perii speciale tinute in solutie dezinfectanta. Se sterilizeaza zilnic prin fierbere sau autoclavare.Captarea varsaturilorPacientul se aseaza in functie de starea generala in pozitie sezand, decubit dorsal cu capul intors intr-o parte, decubit lateral (pozitie de siguranta). Lenjeria de pat se protejeaza cu musama si aleza, iar pacientul cu un prosop in jurul gatului. Proteza dentara mobila se indeparteaza unde este cazul si se ofera pacientului o tavita renala.Se incurajeaza pacientul, i se ofera pahar cu apa sa-si clateasca gura. I se ofera cuburi de gheata, lichide reci in cantitati mici.Varsatura se pastreaza pentru vizita medicala. Caracterul varsaturii si frecventa se noteaza in foaia de temperatura. Se spala si se dezinfecteaza recipientele, se pregatesc pentru sterilizare prin fierbere sau autoclavare.

5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EXPLORARILE PARACLINICE

Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei i a infeciei pneumococice. De regul exist o leucocitoz (frecvent ntre 12000-25000mm). VSH-ul este mare, uneori peste 100 mm/or.Examenul bacteriologic al sputei este foarte util. Recoltarea sputei, n recipient strict steril, ce trebuie facut nainte de administrarea medicaiei. Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, n 20-30% din cazuri, n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate.Examenul radiologic toracic confirm condensarea pulmonar. Aspectul radiologic clasic este al unei opaciti omogene, bine determinat de o scizur. De obicei opacitatea are form triunghiular cu vrful n hiel i baza la periferie.

6.POZITIA BOLNAVULUI IN PAT .- URMARIREA FACIESULUI SI A FUNCTIILOR VEGETATIVE

La majoritatea afeciunilor pulmonare poziia cea mai convenabil pentru bolnav este cea semieznd. Acest lucru nu trebuie ns forat i dac starea bolnavului nu contrazice, alegerea poziiei trebuie lsat la discreia lui. n toate cazurile ns el va fi ndemnat s-i schimbe poziia ct mai des, pentru a evita complicaiile hipostatice. n caz de hemoptizie sau embolie pulmonar, bolnavul trebuie meninut n repaus absolut, cu capul i trunchiul ridicat, cci micrile active vor putea favoriza repetarea complicaiilor. n cursul pleureziilor uscate, bolnavul se culc pe (spate) partea sntoas. n cazul broniectaziei sau a supuraiilor pulmonare, bolnavul se va aeza n poziia optim n care evacueaz mai uor sputa. Aceast poziie, fie orict de bizar, nu trebuie mpiedicat, din contr, asistenta trebuie s ajute bolnavul, s-l menin n aceast poziie cu ajutorul anexelor patului, ceea ce adesea cere mult ingeniozitate. La nevoie, bolnavul va fi aezat n poziia drenajului postural, a crui durat va fi stabilit de medic. Poziia luat de bolnav n pat sau la marginea patului n cursul acceselor de astm bronic, trebuie fcut de asemenea ct mai comod cu ajutorul anexelor, sau sprijinindu-l cu braele. Fata palida a bolnavului care ne impresioneaza in timpul frisonului , devine rosie , buzele sunt usor cianotice , iar pielea este acoperita de transpiratii abundente. Uneori roseata este mai accentuata pe jumatatea fetei corespunzatoare plamanului afectat . In aproximativ 50% din cazuri datorita unei viroze asociate , putem observa un herpes labial sau la nivelul nasului, gatului , urechii sau in sfera genitala. La bolnavul cu pneumonie se urmaresc de asemenea si functiile vegetative: -scaun urina varsaturi transpiratiile expectoratia. 7. Urmarirea functiilor vitale

Supravegherea functiilor vitale la pacientul operat se face permanent postoperator (citeva ore/cit este necesar) pina la stabilizarea acestora. Asistenta supravegheaza bolnavul, va inregistra daca respiratia este modificata, cu salturi sau daca se face cu dificultate. Buna desfasurare a evolutiei postoperatorii se urmareste dupa graficul temperaturii, al pulsului si prin inregistrarea tensiunii arteriale.a) Respiratia Se masoara in scopul evaluarii functiei respiratorii a pacientului, fiind indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al prognosticului.Elemente de apreciat sunt : tipul respiratiei, amplitudinea miscarilor respiratorii, ritmul, frecventa. Materiale necesare : ceas secundar, creion de culoare verde, foaie de temperatura. Asistenta aseaza pacientul in decubit dorsal, fara a explica tehnica ce urmeaza a fi executata. Plaseaza mana cu fata palmara pe suprafata toracelui si numara inspiratiile timp de un minut.Respiratia se noteaza cu culoare verde. Fiecare linie orizontala corespunde la doua respiratii. Valorile normale a respiratiei sunt : - la adulti 16-18 respiratii / minut- la varstnici 15-25 respiratii / minutb) Temperatura. Orice operat poate prezenta in primele zile dupa operatie o usoara ascensiune termica (37,5-38C). Aceasta curba este in descrestere incepand din a treia - a patra zi. Daca aceasta descrestere nu se produce sau dimpotriva, temperatura creste, explicatia consta de obicei intr-o infectie la nivelul plagii operatorii. Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organele generatoare de caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice. Masurarea temperaturii in axila : se aseaza pacientul in decubit dorsal sau sezand. Se ridica bratul bolnavului, se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei paralel cu toracele. Se apropie bratul pe trunchi cu bratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui. Termometrul se mentine timp de zece minute. Masurarea temperaturii in cavitatea bucala : se introduce termometrul in cavitatea bucala sub limba sau pa latura externa a arcadei dentare. Pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas. Termometrul se mentine cinci minute. In cazul masurarii temperaturii pe cale rectala se lubrifiaza termometrul. Se aseaza pacientul in decubit lateral cu membrele inferioare in semiflexie asigurandu-i intimitatea. Se introduce bulbul termometrului in rect prin miscari de rotatie si inaintare. Se mentine trei minute. Dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului acesta se scoate, se sterge cu o compresa si se citeste gradatia la care a ajuns mercurul. Se spala termometrul, se scutura si se introduce in recipientul cu solutie dezinfectanta (cloramina 1%).In foaia de temperatura, temperatura se noteaza cu pix de culoare albastra. Pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespund doua diviziuni de grad.Valorile normale a temperaturii : adult 36-37C; varstnic 35-36C.b) Pulsul Trebuie sa urmeze curba temperaturii. Cu cat temperatura este mai mare cu atat pulsul este mai accelerat, pana la valoarea de 100 batai / minut dar daca acest ritm se mentine si in zilele urmatoare, bolnavul trebuie tinut sub supraveghere permanenta.Factori care influenteaza pulsul sunt : factori biologici (varsta, inaltimea, greutatea, somnul, alimentatia, efortul fizic), factori psihologici (emotiile, plansul, mania), factori sociali (mediul ambiant). Pulsul poate fi luat la orice artera accesibila palpatiei care poate fi comprimat pe un plan osos : radiala, temporala superficiala, carotida, humerala, brahiala, femurala . In practica curenta pulsul se ia la nivelul arterei radiale.Materiale necesare : ceas cu secundar, creion sau pix rosu. La luarea pulsului, bolnavul trebuie sa fie in repaus fizic si psihic cel putin 5-10 minute inainte de numaratoare, intrucat un efort sau o emotie oarecare in timpul sau inaintea luarii pulsului ar putea modifica valorile reale. Bratul bolnavului trebuie sa fie sprijinit, pentru ca musculatura antebratului sa se relaxeze. Se repereaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului, in profunzimea caruia se gaseste artera radiala. Palparea pulsului se face cu varful degetelor index, mediu si inelar de la mana dreapta. Dupa ce s-a reperat santul lui, se va exercita o usoara presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete palpatoare, pana la perceperea pulsului.Fixarea degetelor se realizeaza cu ajutorul policelui, cu care se imbratiseaza antebratul la nivelul respectiv.Notarea pulsului se face cu pix sau creion rosu, fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespunde la patru pulsatii. Valorile normale ale pulsului sunt : la adult 60-80 pulsatii / minut; la varstnic peste 80-90 pulsatii / minut.c) Tensiunea arteriala Trebuie controlata la toti bolnavii postoperator si in special la cei hipertensivi. Scaderea tensiunii arteriale asociata cu alte semne poate indica o complicatie hemoragica.Scopul masurarii tensiunii arteriale este evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor).Materialele necesare sunt : aparat pentru masurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva Rocci sau cu manometru), stetoscop biauricular, tampoane de vata si alcool pentru dezinfectarea olivelor stetoscopului si creion sau pix rosu pentru insemnarea valorilor in foaia de temperatura.Exista doua metode de masurare a tensiunii arteriale : auscultatoric si palpatoric.Metoda auscultatorie : se explica pacientului tehnica si i se asigura un repaus fizic aproximativ 15 minute. Asistenta se spala pe maini, aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului sprijinit si in extensie. Membrana stetoscopului se fixeaza pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei. Se introduc olivele stetoscopului in urechi. Se pompeaza aer in manseta pneumatica cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile. Aerul din manseta se decomprima usor prin deschiderea supapei, pana cand se percepe primul zgomot arterial, care reprezinta valoarea tensiunii arteriale maxime (sistolice). Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnata. Se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice. Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului in momentul in care zgomotele dispar, aceasta reprezentand tensiunea arteriala minima (diastolica). Se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute.La metoda palpatorie determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se foloseste stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice metodei auscultatorii. Are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare.Se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate de