lucrare de diploma

LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA PACIENTILOR CU EPISTAXIS

NASUL ŞI SINUSURILE PARANAZALE

1

NOȚIUNI DE ANATOMIE A NASULUI ȘI A SINUSURILOR PARANAZALE

Nasul reprezintă segmentul inițial al aparatului respirator, cu rol în respirație si fonație. Nasul este constituit din piramida nazală și fosele nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale.

PIRAMIDA NAZALĂ

Piramida nazală, dupa cum arată și numele, are formă de piramidă triunghiulară cu trei fețe, trei margini și un vârf.

Marginea anterioara a nasului, în mod normal este dreapta, prezentând un unghi anterior de 30° cu verticala corpului (nasului ideal). Dosul nasului poate avea însa diferite forme de la individ la individ sau la diferite rase.

Baza piramidei nazale este reprezentata de cele doua narine, separate între ele de marginea inferioara a septului nazal si columela. Piramida nazala are o structura osoasa, superior, si fibrocartilaginoasa, inferior.

Structura osoasa este reprezentata de oasele proprii nazale, apofiza nazala a frontalului si apofizele ascendente ale osului maxilar.

Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului (cartilajele alare), accesorii si cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida nazala este acoperita de tegument, acesta este aderent în portiunea inferioara fibrocartilaginoasa si mobil în portiunea superioara osoasa. La nivelul narinelor exista si un muschi fin pielos, cu rol dilatator sau constrictor.

FOSELE NAZALE

Sunt doua cavitati simetrice, cu directie anteroposterioara, despartite de septul nazal si care comunica anterior cu exteriorul, prin narine, iar posterior cu rinofaringele, prin orificiile coanale.

Portiunea anterioara din fosele nazale este reprezentata de vestibulul nazal, delimitat de cartilajul aripii nasului si septul nazal.

Fosele nazale propriu-zise prezinta câte 4 pereti:

– Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal.

2

Septul nazal prezinta, posterior, o structura osoasa (lama perpendiculara a etmoidului si vomerul), iar anterior, o structura cartilaginoasa (cartilajul patrat).

– Peretele extern este format din apofiza ascendenta a osului maxilar, osul lacrimal si etmoid. Pe peretele extern se gasesc cele trei cornete (inferior, mijlociu si superior). Sub cornete se gasesc cele trei meate în care se deschid canalul lacrimo-nazal (meatul inferior), sinusul maxilar si celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) si celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoid în meatul superior.

– Peretele inferior separa fosele nazale de cavitatea bucala si este format de bolta palatina (apofiza orizontala a maxilarului).

– Peretele superior separa fosele nazale de baza craniului si este format de oasele proprii nazale, lama ciuruita a etmoidului si, posterior, din peretele antero-inferior al sfenoidului.

SINUSURILE MAXILARE

Se gasesc în osul maxilar si se deschid prin meatul mijlociu în fosele nazale, având o capacitate medie de 10–12 cm3. Sinusul maxilar are forma de piramida, baza piramidei corespunzând peretelui extern al fosei nazale. Peretele anterior corespunde fosei canine, peretele posterior fosei pterigomaxilare, iar peretele superior separa sinusul maxilar de orbita. Sinusul maxilar este în raport cu premolarii si primii doi molari superiori.

SINUSURILE FRONTALE

Sunt doua cavitati continute în grosimea osului frontal, având dimensiuni variabile de la individ la individ. Sinusul frontal prezinta mai multi pereti anterior, postero-superior, inferior (orbitonazal) si intern (septul intersinusal). Capacitatea sinusului este de cca 5–6 cm3. Sinusul frontal se dreneaza în fosa nazala prin canalul fronto-nazal, care se deschide în meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o lungime de aproximativ 1,5 cm, este îngust si sinuos.

LABIRINTUL ETMOIDAL

Este format din doua mase laterale cu structura pneumatica (7–8 celule separate între ele de septuri foarte subtiri). Cele doua mase laterale sunt unite între ele prin lama ciuruita a etmoidului, prin care patrund terminatiile nervului olfactiv în fosele nazale. În raport cu insertia cornetului mijlociu pe fata interna a masei laterale, celulele etmoidale sunt împartite în doua grupe: un grup antero-inferior, a

3

carui celule se deschid în meatul mijlociu, si un grup postero-superior care se deschide în meatul superior. Prin fata externa (lamina papiracee), labirin tul are raporturi intime cu continutul orbitei.

SINUSUL SFENOIDAL

Este continut în masa osului sfenoid si are raporturi cu fosa nazala si rinofaringele, contribuind la formarea tavanului acestor cavitati.

MUCOASA FOSELOR NAZALE

Mucoasa foselor nazale captuseste peretii foselor nazale si prin orificiile de drenaj patrunde în sinusurile paranazale pe care le tapeteaza. Posterior, se continua cu mucoasa faringelui si a trompelor lui Eustachio.

Fiziologic, fosele nazale sunt împartite în doua etaje, inferior/respirator si superior/olfactiv.

În portiunea respiratorie, mucoasa prezinta un epiteliu ciliat pluristratificat. În corion se gasesc vasele, nervii si glandele mucoasei nazale. În structura mucoasei se mai gasesc celule caliciforme care secreta mucus, sub care se afla un strat seros fluid.

Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoasa subtire, de culoare galbuie, si contine celulele neurosenzoriale ale olfactiei.

Organul olfactiei este format din celulele olfactive, axonii strabat lama ciuruita si ajung în endocraniu, la bulbii olfactivi.

VASELE SI NERVII FOSELOR NAZALE

Vasele

Arterele provin atât din carotida externa, cât si din carotida interna. Portiunea superioara a foselor nazale este vascularizata de arterele etmoidale anterioare si posterioare, ramuri terminale ale arterei oftalmice, la rândul ei, ramura din artera carotida interna. Din carotida externa provin maxilara interna si artera faciala, care,

4

prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine si artera septala anterioara, vascularizeaza etajul inferior al foselor nazale. La nivelul partii anterioare a septului, toate aceste ramuri formeaza pata vasculara a lui Kisselbach.

Nervii Inervatia senzitiva este realizata de trigemen.

Inervatia senzo-riala (olfactiva) este realizata de nervul olfactiv. Cei mai importanti nervi ai sensibilitatii generale unt reprezentati de nervul sfenopalatin si nervul etmoidal anterior.

Sistemul nervos vegetativ este format din fibre simpatice, urmeaza sistemul arterial si au un rol vasoconstrictor. Acesti nervi formeaza o retea foarte bogata în toata mucoasa nazala. Intervatia parasimpatica are rol vasodilatator si secretor. Fibrele nervoase provin din ganglionul sfenopalatin care primeste marele pietros superficial si profund. De aici, fibrele urmeaza calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor nazale.

2. EPISTAXISUL

Hemoragia nazala – rinoragia sau epistaxisul reprezinta scurgerea de sânge din nas.

Epistaxisul prezinta urmatoarele forme clinice, în functie de sediul hemoragiei:

– epistaxis anterior – din pata vasculara Kisselbach, situata în zona antero-inferioara a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90% din cazuri);

– epistaxis posterior – din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai masive si grave);

– epistaxis superior – din arterele etmoidale anterioare si posterioare;

– epistaxis difuz de cauza hematologica, în general.

În functie de sediul sângerarii epistaxisul este cel mai frecvent unilateral dar poate fi si bilateral.

Dupa modul în care apare, epistaxisul se poate clasifica în doua grupe mari:

– Epistaxis primitiv, esential al tinerilor, recidivant, benign, la care nu se poate depista etiologia;

5

– Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezinta aproximativ 98% din totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o complicatie a unor afectiuni locale sau generale, anuntând agravarea evolutiei, uneori, chiar decompensând-o.

ETIOLOGIA

Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde doua mari categorii de cauze: cauze locale si cauze generale.

1. Epistaxisul de cauza locala:

1. Cauze inflamatorii:

– rinite acute – din bolile infecto-contagioase respiratorii;

– rinite cronice – ulceratii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza nazala;

– inflamatii locale: corpi straini intranazali, rinoliti.

2. Cauze traumatice:

– macrotraumatismele locale accidentale care produc lezarea mucopericandrului si a septului nazal, fracturi nazale, fracturi nazo-etmoidomaxilare;

– microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul nasului, stranut, corpi straini nazali, inhalatii de pulberi), factori chimici (bicromat de potasiu, mercur, arsenic);

– traumatismele operatorii iatrogene;

– barotraumatismele (aviatori, scafandri).

3. Cauze tumorale:

– tumori benigne: polipul sângerând al septului nazal, papilomul, granulomul, angiomul, fibromul nazo-faringian;

– tumori maligne nazosinuzale exulcerate.

2. EPISTAXIS DE CAUZA GENERALA:

1. Cauze hematologice (perturbarea unuia dintre cei trei timpi ai hemostazei):

1.1. Coagulopatii (perturbari ale coagulabilitati sanguine) care pot fi:6

a) congenitale (hemofilia A, B, fibrinogemia congenitala);

b) dobândite (insuficienta hepatica; fibrinoliza acuta din socul caloric, politraumatisme, complicatiile nasterii; tratamente cu anticoagulante – heparina, trombolitice, aspirina).

Vasculopatii: purpura reumatoida, scorbut, telangiectazia ereditara Rendu-Osler, boala Willebrandt.

Trombocitopatii: trombopenii în leucoza acuta, reticu loza acuta, mielom, discrazii sanguine medicamentoase.

2. Cauze cardiovasculare:

1. Hipertensiunea arteriala ;

2. Ateromatoza si ateroscleroza;

2. Insuficienta cardiaca congestiva si globala (decompensarile mitrale).

3. Cauze hepatice: insuficienta hepatica, ciroza hepatica, hepatita toxica, coma hepatica.

4. Cauze renale: insuficienta renala decompensata, glomerulonefrita cronica difuza.

5. Cauze carentiale: avitaminoza A, C, K, starile de inanitie.

6. Cauze infectioase: bolile eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), gripa, leptospiroza ictero-hemoragica.

7. Cauze toxice: intoxicatii generale acute si cronice, stari toxicoseptice grave.

8. Cauze endocrine: perioada pubertara, perioada menstruala a ciclului, sarcina în primele luni, menopauza spontana sau provocata.

9. Afectiuni cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul, colagenozele.

10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne, dilatatia activa vasculara: în eforturi fizice intense, insolatie acuta, emotii puternice.

Diagnosticul de hemoragie nazala se pune pe:

1. Anamneza care stabileste: circumstantele de aparitie, momentul debutului, gravitatea hemoragiei, recurenta ei, o eventuala cauza si antecedentele.

7

2. Simptomatologie – consta în scurgerea sângelui din una sau ambele fose nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau eliminarea de saliva sangvinolenta în proportie variabila.

3. Examenul obiectiv ORL: inspectia va stabili sediul rinoragiei uni sau bilateral, deformarea piramidei nazale asociata sau nu cu un traumatism craniofacial.

4. Palparea efectuata cu delicatete pune în evidenta crepitatiile osoase, mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat în caz de fracturi nazale.

5. Rinoscopia anterioara, posterioara si bucofaringoscopia dupa prealabila eliminare a cheagurilor de sânge din fosele nazale si rinofaringe, evidentiaza sediul (anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) si debitul hemoragiei.

6. Endoscopia diagnostica nazala flexibila sau rigida poate repera exact sediul rinoragiei, si identifica cauzele locale inflamatorii sau tumorale.

Pentru stabilirea unui diagnostic corect si complet sunt indicate evaluarea starii generale a bolnavului si examene paraclinice hematologice.

MASURI DE PRIM AJUTOR

Pentru oprirea epistaxisului se recomanda urmatorii pasi:

• pozitia in picioare si inclinarea usoara in fata; nu trebuie impins capul pe spate; poate determina curgerea sangelui pe peretele posterior al faringelui si inghitirea lui, ceea ce poate irita stomacul si declansa varsaturi; se recomanda scuiparea sangelui care se aduna in cavitatea bucala (gura) si gat, si nu inghitirea lui

• curatarea foselor nazale, prin suflarea nasului usoara

• dupa curatarea nasului, se recomanda compresiunea viguroasa a partilor moi ale nasului; va trebui sa respirati pe gura

8

• se aplica o punga cu gheata pe nas si obraji; gheata determina vasoconstrictie si ajuta la oprirea sangerarii

• trebuie mentinuta compresiune continua timp de 10 minute; se recomanda folosirea unui ceas pentru cronometrarea perioadei de timp; aceste 10 minute pot parea mai mult decat atat; evitati decompresiunea dupa cateva minute, din curiozitatea de a observa oprirea sangerarii

• verificati daca s-a oprit sangerarea doar dupa 10 minute de compresiune continua; daca nu s-a oprit, trebuie mentinuta compresiunea inca 10 minute; cele mai multe sangerari nazale se opresc dupa compresiunea directa timp de 10-20 minute

• ungeti interiorul foselor nazale cu o emulsie, de exemplu vaselina; nu suflati nasul si nu introduceti nimic in interiorul lui timp de 12 ore de la oprirea sangerarii.

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENŢILOR CU EPISTAXIS

Material şi metodă

Procesul de îngrijire comportă 5 etape:

1. Culegerea datelor

2. Analiza şi interpretarea lor (probleme şi diagnostic de îngrijire)

3. Planificarea îngrijirilor (obiective)

4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)

5. Evaluarea

Sursele utilizate în culegerea datelor despre pacienţi au fost reprezentate de aparţinători, medici, asistente, fiole de observaţie.

În culegerea datelor am ţinut cont de:

9

- circustanţele de apariţie:

• persoane tinere, copii

• persoane cu inflamaţii sau tumori nazale

• persoane cu leucemie, hemofilie sau tumori nazale

• traumatisme

În funcţie de culegerea datelor am stabilit problemele bolnavului:

• scurgerea sîângelui prin fosa nazală, de obicei unilaterală

• nelinişte

• tahicardie, hipotensiune arteriale

• paliditate

Pe baza problemelor bolnavului am stabilit obiectivele de nursing

• oprirea hemoragiei în cel mai scurt timp

• pacientul să fie echilibrat respirator şi circulator

• pacientul să fie liniştit

• să se înlocuiască masa de sânge pierdută (dacă este cazul)

Intervenţiile asistentei:

• aplică măsurile de prim ajutor – prin compresiune digitală asupra narinei care sângerează, cel puţin 10 minute

- prin tampon compresiv îmbibat în soluţie hemostatică

• ajută medicul la aplicarea tamponamentului anterior sau după caz posterior în vederea hemostazei

• evaluează gravitatea hemoragiei prin măsurarea pulsului şi a tensiunii arteriale;

• recoltează sânge pentru determinarea hemoglobinei, hematocritului10

• asigură repausul la pat pe partea care sângerează pentru pacienţii cu tendinţă la lipotimii

• administrează medicaţia hemostatică recomandată de medic şi înlocuieşte pierderile d esânge cu sânge integral sau masă eritrocitară

• aplică îngrijiri specifice în cazul epistaxisului cauzat de boli generale – HTA, hemofilie, avitaminoze

CAZUL 1

1. Date generale

Nume, prenume: C.C.

Sexul: feminin

Vârsta: 22 ani

Mediul: urban

Ocupaţie: şomer

Perioada internării: 2 zile

2. Diagnostic la internare: Epistaxis, rinită acută, I.A.C.R.S., viroză respiratorie cu alterarea stării generale, sinusită, faringită acută edematoasă

3. Motivele internării:

- pată vasculară stângă, sângerândă

11

- rinoree, cefalee, febră, frisoane

4. Antecedente hetero-colaterale:

Fără importanţă

5. Condiţii de viaţă: corespunzătoare

6. Istoricul bolii: în urmă cu două zile prezintă dese sângerări nazale, asociate cu febră, frisoane, cefalee, rinoree, strănut, tuse. Se internează în serviciul ORL pentru tratament de specialitate

9. Examen obiectiv:

Starea generală: alterată, febril

Greutate: 75,00 kg

Talie: 1,70 m

Starea de nutriţie: bună

Stare de conştienţă: prezentă

Sistem. ganglionar: nu se palpează

Facies: normal

Tegumente şi mucoase: palide

Ţesut conjunctiv adipos: bine prezentat

Sistemul osteo-articular – aparent integru morfofuncţional, articulaţii mobile nedureroase.

Aparatul respirator – tuse, AV – 120p/min.

Aparat cardiovascular: şocul apexian în sp IV i.c.. stâng, AMC – în limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine bătute.

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate la palpare superficială şi profundă; ficat splină – în limite normale, tranzit prezent

Aparat uro-genital: micţiuni spontane, lojii renale libere organe genitale normale.

Sistemul nervos: orientat temporo-spaţial reflexe pupilare, cutanate, ROT – prezente normale. Organe de simţ prezente normale

10. Examinări de laborator şi paraclinice

12

Ht: 32

Hb: 12,7

L: 9000

VSH: 21

Glicemie: 90

TGO: 17

TGP: 20

11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira şi a avea o circulaţie adecvată:

Manifestări de dependenţă: obstrucţia nazală, tuse, rinoree.

Sursa de dificultate: epistaxis

2. Nevoia de a bea şi a mânca:

Manifestări de dependenţă: refluxul de deglutiţie alterat.

Sursa de dificultate: sângerarea, probleme de deglutiţie

3. Nevoia de a elimina:

Fără manifestări de dependenţă.

4. Nevoia de mişcare şi de menţinere a unei bune posturi:

Fără manifestări de dependenţă.13

5. Nevoia de a dormi, de a se odihni:

Manifestări de dependenţă: somnul este alterat

Sursa de dificultate:tusea, febra, sângerarea

6. Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca:


7. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale:

Manifestări de dependenţă: febră 38,30C, transpiraţii

Sursa de dificultate: sângerări nazale

8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre:

Manifestări de dependenţă: imposibilitatea de a-şi menţine mucoasele curate

Sursa de dificultate: sângerarea

9. Nevoia de a evita pericolele:

Pericolul complicaţiilor

10. Nevoia de a comunica cu semenii:


11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori (de a-ţi practica religia):


14

12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza):


13. Nevoia de a se recreea:


14 Nevoia de a învăţa:


Bilanţul de independenţă/dependenţă.

În urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanţului de independenţă/dependenţă, pacienta prezintă următoarele nevoi fundamentale alterate:

- nevoia de a respira

- nevoia de a bea şi mânca

- nevoia de a dormi şi a se odihni

- nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale

- nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre

- nevoia de a evita pericolele

CAZUL 2

1. Date generale

Nume, prenume: P.A

Sexul: masculin

Vârsta: 64 ani

15

Mediul: urban

Ocupaţie: pensionar


2. Diagnostic la internare: Epistaxis, HTA în puseu, tulburări paroxistice de ritm, dislipidemie, steatoză hepatică, amigdalită acută, pneumonie, adenom de prostată, discopatie lombară



- cefalee, ameţeli, dispnee, disfagie, febră, tuse

4. Antecedente hetero-colaterale: Fără importanţă

5. Antecedente personale - HTA în puseu

- cardiopatie ischemică

- dislipidemie

- steatoză hepatică


7. Istoricul bolii: de 5 zile bolnavul acuză dispnee, disfagie, tuse, febră, ameţeli şi prezintă dese sângerări nazale. Se internează în compartimentul ORL pentru tratament de specialitate

8. Examen obiectiv:


Greutate: 92,00 kg

Talie: 1,72 m




Facies: normal


16




Aparat cardiovascular: şocul apexian în sp IV i.c.. stâng, AMC – în limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine bătute.TA 180/120 mmHg

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate la palpare superficială şi profundă; ficat steanotic, tranzit prezent




Ht: 32

Hb: 12,7

L: 9000

VSH: 21

Glicemie: 90

TGO: 17

TGP: 20

Eco abdominal – ficat cu aspect steatozic cu o calcificare de 7 mm în regiunea N hepatic care lasă con de umbră posterior. Colecist fără calcului. Rinichi drept de aspect normal. Splină omogenă de dimensiune normală. Rinichi stâng de aspect normal. Pancreas de aspect normal. Prostată 138/37/32 mm.



Manifestări de dependenţă: obstrucţia nazală, tuse, rinoree, diminuarea toleranţei la efort cu slăbiciune, oboseală

17

Sursa de dificultate: epistaxis, HTA

















Manifestări de dependenţă: imposibilitatea de a-şi menţine mucoasele curate18












14. Nevoia de a învăţa:







19



CAZUL 3

1. Date generale

Nume, prenume: Ş.G.

Sexul: masculin

Vârsta: 74 ani

Mediul: rural

Ocupaţie: pensionar


2. Diagnostic la internare: Epistaxis uri repetate, HTA st. I, anemie, diabet zaharat



- cefalee, ameţeli, dispnee, disfagie, febră, tuse

4. Antecedente hetero-colaterale: Fără importanţă

5. Antecedente personale - HTA

- BPOC

- GASTRITĂ


20

7. Istoricul bolii: debutul bolii în urmă cu 12 ore cu o hemoragie nazală, oprită ulterior, în urmă cu 2 ore hemoragia sa repetat, motiv pentru care se prezintă în serviciul ORL pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

8. Examen obiectiv:


Greutate: 105,00 kg

Talie: 1,69 m




Facies: normal





Aparat cardiovascular: şocul apexian în sp IV i.c.. stâng, AMC – în limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine bătute.TA 170/110 mmHg

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate la palpare superficială şi profundă; ficat normal, tranzit prezent




Ht: 25,8

Hb: 9,6

L: 12150

VSH: 21

21

Glicemie: 180

TGO: 42

TGP: 14

Creatinină: 1

TQ: 19,3

Ureea: 80,2

INR: 1,29

PTL: 256



Manifestări de dependenţă: obstrucţia nazală, tuse, rinoree, diminuarea toleranţei la efort cu slăbiciune, oboseală

Sursa de dificultate: epistaxis, HTA








22










Manifestări de dependenţă: imposibilitatea de a-şi menţine mucoasele curate









23




14. Nevoia de a învăţa:









24

lucrare de diploma

Documents