LP 4. Glicemie, glicozurie, glicorahie Dozarea glucozei sanguine

Glucidele reprezintǎ o importantǎ sursǎ de energie pentru organismul uman, constituind componenta majorǎ a dietei. Capacitatea organismului de a depozita glucidele este limitatǎ – aceastǎ funcţie este îndeplinitǎ doar de ficat şi de muşchi.

Glucoza plasmaticǎ provine prin: hidroliza amidonului şi a altor poliglucide alimentare; conversia (transformarea) altor hexoze la glucozǎ la nivel hepatic; sinteza glucozei din aminoacizi şi acid piruvic (gluconeogeneza). Concentraţia glucozei în sânge – glicemia – reprezintǎ o constantǎ biochimicǎ ce reflectǎ un echilibru dinamic între procesele anabolice şi catabolice glucidice. Nivelul glicemiei este factorul care declanşeazǎ sisitemele gluco-reglatoare, iar la menţinerea homeostaziei glicemice se realizeazǎ prin:a) autoreglarea fizico-chimicǎ realizatǎ de ficat care trimite în circulaţia sanguinǎ cantitatea de glucozǎ necesarǎ asigurǎrii unui nivel constant al glicemiei;b) reglarea neurohormonalǎ la care participǎ insulina ca hormon hipoglicemiant. Glandele endocrine din organism secretǎ şi o serie de hormoni hiperglicemianţi ca adrenalina, noradrenalina, tiroxina, ACTH şi hormonul de creştere, valorile glicemiei fiind crescute si caracterizând diferite afecţiun Determinarea glicemiei a intrat în cadrul analizelor de uz curent, întrucât constituie un mijloc de a depista un diabet precoce sau asimptomatic.

Dozarea glucozei sanguine prin metoda colorimetrică cu orto-toluidinǎ Scopurile determinǎrii glicemiei:

-pentru screeningul diabetului zaharat şi al tulburǎrilor associate; -pentru monitorizarea terapiei medicamentoase sau a regimului alimentar la diabetici.

Considerente de ordin practic:Valorile glicemiei depind de:

locul de recoltare a sângelui (venos sau capilar); vârsta pacientului (la pacienţii mai în vârstǎ valorile sunt mai mari); momentul recoltǎrii probelor (pre-, intra- sau postprandial); metodele de dozare folosite.

O singurǎ determinare a glicemiei nu permite punerea diagnosticului de diabet zaharat.Determinarea glicemiei la 24h dupǎ un prânz glucidic este probǎ sigurǎ pentru depistarea

diabetului zaharat.Dacă dozarea se face în primele 3 ore de la recoltare, sângele se poate recolta fără

inhibitor de glicoliză şi se va folosi serul. În alte cazuri, sângele se recoltează pe fluorură de sodiu (10mg NaF/ml sânge).

Serurile lipemice sunt tratate cu agenţi de precipitare a proteinelor şi lipoproteinelor şi dozarea glucozei se efectuează pe supernatantul clar.

Hipoglicemie se considerǎ a fi pentru valori mai mici de 60mg/dl pentru metodele chimice şi sub 50mg/dl pentru metodele enzimatice.

Principiul metodei:Glucoza condenseazǎ cu orto-toluidina – în mediu de acid acetic şi la cald – formând un

compus colorat în verde. Intensitatea culorii compusului format este direct propoţionalǎ cu concentraţia glucozei din proba de analizat.

Tehnica de lucru: Reactivi (ml) Proba (P) Standard(S) Martor (M)Sânge, ser sau plasmă 0,1 - -Soluţie standard de glucoză - 0,1 -Apă distilată - - 0,1Soluţie de orto-toluidină în acid acetic 3,0 3,0 3,0

Eprubetele se fierb timp de 8 minute şi apoi se răcesc sub jet de apă rece timp de 5 minute. Se citesc extincţiile probei (EP) şi standardului (ES) faţă de martor la 630 nm.

Calcul:mg glucoză/dl ser (plasmă, sânge) = EP/ES x 100Concentraţia soluţiei standard de glucoză este de 100 mg glucoză/100ml soluţie.Valori de referinţǎ: 65-110mg/dl ser – adulţi (sânge venos).

Variaţii fiziologice: La nou- nǎscut, glicemia scade în primele ore de viaţǎ, apoi creşte uşor dupǎ câteva zile. Nou-nǎscutul prematur are valori scǎzute (20-40mg/dl); la fel se întâmplǎ şi la subponderali şi la cei nǎscuţi din mame diabetice. La adulţi, glicemia prezintǎ uşoare variaţii determinate de diferiţi factori.- astfel, temperatura scǎzutǎ, altitudinea, schimbarea climatului, stǎrile emotive intense, mesele bogate în glucide, administrarea unor medicamente determinǎ o uşarǎ hiperglicemie.- Efortul muscular intens, posturile prelungite produc o uşoarǎ hipoglicemie.

Semnificaţie diagnosticǎ:1. Hiperglicemie (valori crescute ale glucozei sanguine) se constatǎ în:

secreţie insuficientǎ de insulinǎ care poate fi:a) primarǎ – în diabet zaharat;b) secundarǎ unor leziuni ale pancreasului – ex: pancreatitǎ acutǎ, neoplasm pancreatic, pancreatectomie.

hipersecreţia hormonilor cu acţiune hiperglicemiantǎ:a) creşteri moderate: - STH – acromegalie; - hormoni tiroidieni: boala Basedow;

- hormoni glucocorticoizi: boala Cushing; - ACTH.b cresteri marcate apar în: feocromocitom – tumoră secretantă de adrenalină- tumori cu celule pancreatice – secretante de adrenalina si glucagon.2. Hipoglicemiile pot avea cauze:

hormonale: a exces de insulină – supradozarea administrării insulinei la un diabetic; - lipsa alimentaţiei după administrarea insulinei; - secreţie pancreatică accentuată – hiperplazie pancreatică, insulinom cu celule β; administrare cu sulfoniluree. b deficienţă de glucagon; c deficienţă de catecolamine – d deficienţă de ACTH şi STH;

e. insuficienţă tiroidiana – mixedem.hepatice:

a.depleţia depozitelor hepatice de glicogen; b.post prelungit; c.afectare hepatocelulară severă – hepatite cornice, ciroza; d.intoxicaţii acute cu fosfor, tetraclorură de carbon.

genetice: a.galactozemii; b.intoleranţa ereditară la fructoză – deficienţa aldolazei; c.deficienţa fructozo-1,6- fosfatazei.

Glucidele urinareGlucoza este principalul component de natură glucidică din urină.Urina normală conţine

cantităţi foarte mici de glucoză – cca 350-500mg/24 ore – cantitate ce nu poate fi detectată prin metodele de laborator cunoscute. Denumirea generică dată prezenţei glucidelor în urină este de meliturie.

În condiţii fiziologice normale, glucoza se reabsoarbe la nivelul tubilor renali printr-un proces activ. Procesul de resorbţie este însă limitat, iar capacitatea maximă de resorbţie tubulară este de 350mg/min. Când valorile depăşesc 160-180mg/dl ser – valori ce reprezintă pragul de eliminare renală – este depăşită capacitatea de transport a celulelor tubulare, iar glucoza este eliminată prin urină (glicozurie).

Pragul de eliminare renală: variază de la individ la individ; nu depinde numai de funcţia tubulară; variază şi în funcţie de viteza filtrării glomerulare.

Glicozuria poate fi permanentă sau tranzitorie. Acest lucru se constată pein analize repetate ale probelor de urină recoltate pe nemâncate (a jeun), dar şi după ingerarea de alimente. O glicozurie tranzitorie poate fi de origine alimentară, poate apare în timpul sarcinii, în hipertiroidism sau în diferite intoxicaţii.

Urina normală conţine 1-1,5g substanţe reducătoare/24 ore, din care o treime sunt glucide. În mod normal, glucoza se află în urme, dar poate să apară în cantităţi crescute după ingerarea unor cantităţi mari de glucide sau la persoanele cu glicozurie renală (1/300 de cazuri de meliturie) ca urmare a unui defect ereditar în reabsorbţia glucozei în porţiunea proximală a tubilor renali. Circa 40% dintre gravide prezintă o meliturie în a doua jumătate a perioadei de sarcină (lactozurie şi – destul de frecvent – glicozurie).

Identificarea glucozei urinare

În principiu, recunoaşterea glucidelor în urină se bazează pe proprietăţile reducătoare ale acestora faţă de sărurile complexe ale metalelor tranziţionale (Cu, Ag, Bi), reacţii în care ele se oxidează reducând ionii acestor metale la valenţe inferioare. Urina mai conţine şi alte substanţe reducătoare precum: glucuronidele, acidul uric, uraţii, fenolii, acidul homogentisic, acidul ascorbic, acidul saliciluric, creatinina etc.- compuşi ce trebuie îndepărtaţi atunci când se identifică sau se dozează glucoza. De asemenea, urina pacienţilor ce primesc doze mari de penicilină, streptomicină, oxitetraciclină, paraaminosulfone sau cărora li se fac injecţii

intravenoase cu polivinilpirolidonă sau dextran poate reduce şi ea sărurile complexe ale metalelor tranziţionale.

Urina normală conţine 1-1,5g substanţe reducătoare/24 ore, din care o treime sunt glucide. În mod normal, glucoza se află în urme, dar poate să apară în cantităţi crescute după ingerarea unor cantităţi mari de glucide sau la persoanele cu glicozurie renală (1/300 de cazuri de meliturie) ca urmare a unui defect ereditar în reabsorbţia glucozei în porţiunea proximală a tubilor renali. Circa 40% dintre gravide prezintă o meliturie în a doua jumătate a perioadei de sarcină (lactozurie şi – destul de frecvent – glicozurie).

A. Identificarea glucozei urinare prin metode reducatoare1.Reacţia Fehling

Principiul metodei: Glucoza reduce – în mediu alcalin – ionul cupric (Cu 2+) din sulfatul de cupru la ion cupros (Cu1+) din oxidul cupros care – după încălzirea probelor – se depune sub forma unui precipitat roşu-cărămiziu.

2.Reacţia Benedict Principiul metodei este similar cu cel al reacţiei Fehling, doar că pentru obţinerea

precipitatului de ovid cupros şe foloseşte citratul de sodiu şi nu Sarea Seignette (tartratul dublu de sodiu şi potasiu).

B. Identificarea glucozei urinare prin metode enzimaticeTestele enzimatice (Clinistix, Diastix, Tes-tape etc.) sunt specifice pentru glucoză şi se

bazează pe oxidarea enzimatică a glucozei. Atunci când banda cu reactiv se introduce în proba de urină are loc o schimbare a culorii în funcţie de cantitatea de glucoză din urină. Eşantionul pe care se face determinarea este din urina proaspăt emisă.

Se respectă indicaţiile firmei producătoare a benzilor cu reactiv. Se măsoară cu stricteţe timpul de reacţie şi apoi se compară culoarea obţinută cu variantele de culaore de pe ambalaj.

Scopurile determinării glicozuriei sunt: Screeningul diabetului zaharat. Confirmarea diagnosticului de diabet zaharat. Monitorizarea eficienţei terapiei în diabetul zaharat.

Semnificaţia diagnostică a glicozuriei:Glicozuria patologică poate fi:

A ) însoţită de hiperglicemie: - diabet zaharat; - acromegalie; - hipertiroidie; - hiperplazie sau tumori corticosuprarenale; - afecţiuni hepatice grave.B) fără hiperglicemie:- diabet renal (tulburarea reabsorbţiei tubulare, eliminarea constantă de glucoză chiar a jeun,independentă de ingestia de glucoză);- boli infecţioase (scarlatină, difterie, malarie);- boli ale sistemului nervos (paralizii, tabes, epilepsie);- intoxicaţii cu morfină, arsen, plumb, atropină.

Probele de urină pot conţine şi alte glucide în afara glucozei.

Pentozele (pentozuria) apar în urină accidental, având o origine exclusiv exogenă; cronicizarea prezenţei lor în urină indică prezenţa unei anomalii metabolice ereditare, respectiv, a unui defect al metabolismului aminoacizilor glucoformatori.

Fructoza (fructozuria) – apare alături de glucoză în diabetul zaharat sau în urina unor pacienţi cu anomalii ale metabolismului glucidic, cu leziuni ale parenchimului hepatic sau cu unele forme de icter. Ea se constată după ingestia de fructe, în sarcină, lehuzie, sindromul Toni-Debre-Fanconi sau în intoleranţa ereditară la fructoză.

Lactoza (lactozuria) aparre în urină la sfârşitul perioadei de sarcină şi în perioada de lactaţie, fără semnificaţie diagnostică.

Galactoza (galactozuria) – apare la fel ca lactozuria şi în galactoze.

Glucoza in lichidul cefalorahidian Glucoza intră în lichidul cefalorahidian prin transport activ şi difuzie.Concentraţia glucozei în LCR (glicorahia) reprezintă 6-70% din cea a plasmei şi se află în echilibru cu aceasta. Echilibrarea este lentă şi necesită aproximativ 1-3 ore pentru o modificare a glucozei sanguine care să se reflecte la nivelul LCR. Glicemia trebuie măsurată pe o probă recoltată cu 30-60 de minute înainte de puncţia lombară pentru dozarea glicorahiei. Metoda de dozare este aceeaşi ca pentru glicemie.

Scopul dozării glicorahiei:Determinarea afectării transportului glucozei din plasmă în LCR.Detectarea uitilizării intense a glucozei de către SNC, leucocite sau

microorganisme.O dozare exactă a glicorahiei necesită menţinerea constantă a glicemiei.Valori de referinţă:40-70 mg/dl pentru adulţi60-80 mg/dl pentru copiiImplicaţii clinice:

Valorile scǎzute sunt asociate cu: - infecţii cu fungi, tuberculoză, bacterii piogene (metabolizare rapidă a glucozei cu scăderea concentraţiei ei) - leucemie şi limfoame cu interesare meningeală - meningoencefalita urliană (în meningoencefalitele virale este de obicei normală) - hipoglicemie.Notă: Valorile sub 20 mg/dl sunt de alertă.

Valori crescute apar in diabet zaharat