MANIFESTARILE MECANICE ALE ACTIVITATII CARDIACE

Revolutia cardiaca

Volumul telediastolic. Datorita umplerii cu sange volumul fiecarei cavitati ventriculare creste la sfarsitul diastolei pana la aproximativ 120 ml.Volumul bataie. Este volumul ejectat in timpul sistolei ventriculare. Aproximativ 70 ml.Fractia de ejectie. Este procentul din volumul telediastolic ejectat, aproximativ 60 % din umplerea diastolica.Volumul telesistolic = volumul de sange restant in ventricul dupa ejectie. Aproximativ 50 ml.

nregistrarea pulsului carotidian Inima expulzeaz ritmic sngele, provocnd pulsaii presionale, transmise sub forma unei unde de-a lungul arborelui arterial.Aceast und poate fi perceput la nivelul carotidei, prin comprimarea acesteia pe tuberculul vertebrei C6.nregistrarea pulsaiilor arterei carotide cu ajutorul unui traductor plasat laterocervical reprezint CAROTIDOGRAMA.Ea reflect fidel variaiile presiunii intraventriculare. Acest traseu cuprinde dou poriuni:

sistolic;diastolic.

Poriunea sistolic sau anacrot este distana (e-i), care cuprinde:punctul e - marcheaz piciorul undei anacrote;punctul P - vrful carotidogramei.Poriunea diastolic sau catacrot este panta descendent, care cuprinde:incizura dicrot;unda D - dicrot, cea de-a doua und pozitiv a traseului

Punctul e - marcheaz momentul n care presiunea intraventricular depete presiunea din aort, determinnd deschiderea valvelor aortice.Ejecia rapid a sngelui n aort i ramurile ei provoac o und de percuie ce se exprim pe carotidogram prin panta ascendent e-P.n punctul P intensitatea undei pulsului este maxim. Apoi apare o scdere gradat a presiunii ( unda catacrota ) pn la nivelul incizurii dicrote (i).Incizura dicrot corespunde nchiderii valvulelor aortice. Deflexiunea pozitiv consecutiv acestei incizuri semnific lovirea sngelui de valvele sigmoide nchise i reflectarea coloanei de snge spre periferie (unda D - unda reflectat de sigmoidele aortice).n continuare, se nregistreaz o pant ce coboar progresiv i corespunde scderii presiunii consecutiv distribuirii sngelui n arborele arterial.Pe carotidogram incizura dicrot este uor ntrziat fa de nchiderea sigmoidian datorit timpului necesar pentru ca unda pulsului s se transmit de la aort la carotid.

Cel mai important parametru pe care-l poate furniza carotidograma este perioada ejeciei ventriculului stng (PEVS).Se msoar ca intervalul dintre debutul pantei ascendente a pulsului carotidian i incizura dicrot(e-i).Modificri ale conturului carotidogramei apar n obstruciile valvei aortice (stenoza aortic) sau n regurgitaiile aortice (insuficien aortic).n stenoza aortic, intervalul de ejecie este semnificativ prelungit, iar panta de ascensiune este lent i neregulat, crestat. n insuficiena aortic, debutul ejeciei este normal, cu panta ascendent rapid si unda D atenuata sau absenta. Dar datorit volumului btaie crescut ce trebuie expulzat n sistol, intervalul de ejecie este adesea crescut cu dou unde separate de o incizur mediosistolic (puls bisferic).

nregistrarea ocului apexian Impactul sistolic al ventriculului stng asupra peretelui toracic anterior provoac ocul apexian. El se manifest ca o expansiune ritmic a peretelui toracic, pe o suprafa de 2-3 cm2, situat normal n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular. Durata normal este de 1/3 din durata sistolei. Clinic, el poate fi apreciat prin inspecie (la persoane slabe, copii), palpare sau percuie (la obezi, femei etc.).Transductorul utilizat n acest caz trebuie s perceap vibraii de frecven foarte joas (infrasonore).APEXOCARDIOGRAMA se nregistreaz mai bine cu pacientul situat n decubit lateral stng, poziie n care inima se apropie de peretele toracic

Apexocardiograma normal, cuprinde:

A - sistola atrial;C - debutul contraciei izovolumetrice;E - nceputul ejeciei;H - sfritul ejeciei;O - deschiderea valvei mitrale;F - umplerea rapid;UL - umplerea lent.

Unda A semnific sistola atrial. nlimea ei este de obicei sub 15% din nlimea total a apexocardiogramei (distana E-O).Punctul C marcheaz debutul contraciei izovolumetrice a ventriculului stng. n timpul acestei faze, apexul ventricular este ndreptat spre peretele toracic i se nscrie pe panta ascendent rapid CE.La nivelul punctului E - vrful acestei pante - se deschid valvele aortice i ncepe golirea ventriculului stng (VS). Durata ejeciei este msurat de intervalul EH.Din punctul H ncepe relaxarea izovolumetric, HO, la sfritul creia se deschid valvele mitrale (punctul O). Urmeaz umplerea rapid ventricular, exprimat printr-o und ascendent rapid - F, ce se continu cu umplerea lent, evideniabil prin atenuarea pantei (UL). Umplerea pasiv ventricular se ncheie o dat cu debutul unei noi unde A (sistola atrial).

Valoarea apexocardiogramei :Apexocardiograma informeaz asupra calitii contraciei VS, putnd investiga deopotriv funcia sistolic i funcia diastolic ventricular i este cea mai valoroas nregistrare de referin pentru identificarea zgomotelor cardiace.

nregistrarea pulsului venosInformaiile referitoare la evenimentele inimii drepte pot fi obinute prin studierea pulsului venos jugular.nregistrarea grafic a acestor pulsaii - JUGULOGRAMA - se realizeaz cu ajutorul unui transductor plasat deasupra i la dreapta jonciunii dintre clavicula dreapt i manubriul sternal. Transductorul va fi orientat n jos spre diafragm. Cu aceast tehnic se pot nregistra pulsaiile venei jugulare interne (vena jugular extern determin adesea nregistrri necorespunztoare).

Aspectul normal al jugulogramei :unda a - contracia atriului drept;panta x1 - relaxarea atrial;unda c - contracia izovolumetric a VD;unda x - ejecia ventriculului drept;unda v - umplerea pasiv a AD;unda y - deschiderea tricuspidei i umplerea pasiv a VD.

Unda a este generat de sistola atriului drept (ea dispare n fibrilaia atrial). De obicei, a este cea mai mare deflexiune pozitiv de pe jugulogram.Panta x1 corespunde relaxrii atriale; la scurt interval dup depolarizarea ventricular, panta x1 este ntrerupt de unda c, corespunztoare nchiderii tricuspidei i bombardrii planseului atrioventricular spre atriul drept n cursul contraciei izovolumetrice a VD.Unda x urmeaz unda c i reprezint relaxarea atriului drept n timp ce inelul valvei tricuspide este atras spre vrful inimii n timpul ejeciei VD.Unda v apare de obicei tardiv n sistol; ea rezult din umplerea atriului drept n timp ce valvele tricuspide sunt nchise. La vrful undei v valvele tricuspide se deschid. Sngele ptrunde n VD, reducnd presiunea din AD i determinnd deflexiunea y.n mod normal unda a este cea mai mare und pozitiv a ciclului, iar x reprezint deflexiunea negativ ce atinge punctul de minim al graficului (nadir).

nregistrarea zgomotelor cardiacen cursul unui ciclu cardiac, peretii cordului, aparatul valvular al inimii, vasele mari produc o serie de vibratii care se percep ca zgomote sau sufluri.Acestea se propag prin diferite planuri ale toracelui pn la suprafa unde se manifest ca fenomene vibratorii.La suprafaa toracelui, fenomenele sonore pot fi:ascultate cu urechea sau cu ajutorul stetoscopului;captate de un microfon i ulterior nregistrate grafic (FONOCARDIOGRAMA).

ZONELE DE ASCULTATIE A CORDULUI :

1. FOCARUL MITRALEI: in sp. V ic. lmc. stg., la varful inimii2. FOCARUL TRICUSPIDIAN:in sp. IV ic. dr. parasternal, la baza apendicelui xifoid 3. FOCARUL AORTIC:in sp.II ic. dr. parasternal 4. FOCARUL ARTEREI PULMONARE:in sp. II ic. stg. parasternal5. FOCARUL ERB ( AORTIC ): in sp. III ic. stg., la marginea sternului

Dispozitivul de nregistrare a fenomenelor acustice produse n cursul activitii cardiace se numete fonocardiograf.

Componentele principale ale fonocardiografului sunt:Microfonul : are rolul de a converti undele vibratorii captate la suprafata anterioara a toracelui in impulsuri electriceAmplificatorul: Impulsurile electrice obtinute cu ajutorul microfonului au o intensitate mica si de aceea trebuie amplificate pentru a putea fi inregistrateFiltrele: au rolul de a lasa sa treaca un grup de vibratii de o anumita frecventa eliminand in acelasi timp alte vibratiiSistemul de nregistrare: converteste energia electrica in energie mecanicaSistemul de nscriere: inscriere cu penita pe hartie speciala

Recomandri pentru nregistrarea corect a fonocardiogramei:

ncperea unde se face nregistrarea va fi izolat de surse sonore iar pe durata nregistrrii va fi meninut o atmosfer silenioas;se va menine n camera de nregistrare o temperatur de confort (20gradeC);aparatura de nregistrare s ofere posibilitatea nregistrrii concomitente i a ECG-ului;pacientul se aeaz comod, n decubit dorsal, cu toracele dezvelit;plasarea microfoanelor se va face n focare speciale, de exteriorizare maxim a fenomenelor sonore. Este important de tiut c zgomotele i suflurile pot fi captate pe toat suprafaa toracelui, dar au un maxim de exprimare n anumite puncte (focare de ascultaie maxim);nregistrarea fonocardiogramei se face n expir relaxat (dup un inspir adnc, se expir lent i, ctre sfritul expirului se realizeaz o apnee de 2-3 secunde, timp n care se face nregistrarea) sau n respiraie linitit;focarele prefereniale pentru plasarea microfonului sunt:apex;spaiul IV intercostal (i.c.) stng parasternal;spaiul II i.c. parasternal stng i drept;focarele de plasare a microfonului se determin prin ascultarea inimii nainte de nregistrare.

Zgomotele cardiacePentru fiecare zgomot cardiac se va urmri:I. cauza producerii;II. focarul maxim de ascultaie;III. poziia n ciclul cardiac;IV. raportul de timp cu nregistrarea electrocardiografic;V. durata;VI. calitatea zgomotului.

Zgomotul I

I. Este produs de inchiderea valvelor atrioventriculare.II. Focare de ascultaie maxim = amplitudinea zgomotului este mai mare la nivelul orificiului mitral.- pentru VD se ascult maxim la baza apendicelui xifod;- pentru VS se ascult maxim n spaiul V intercostal stng, la intersecia cu linia medio-clavicular (locul de lovire al vrfului inimii ).III. Este un zgomot sistolic. Sistola are loc intre primul si al doilea zgomot.IV. Localizarea n funcie de EKG este la 0,02- 0,04 dup unda Q sau R (aproximativ n dreptul ultimei jumti a complexului QRS).V.Durata zgomotului este de 0,08- 0,15.VI. Calitatea : este un zgomot lung cu tonalitate joasa.

Zgomotul II

I. Este produs prin nchiderea valvulelor sigmoide aortice i pulmonare.II.Focare maxime de ascultaie:pentru valvula sigmoid pulmonar - spaiul II intercostal stng la 2 cm de marginea sternului;pentru valvula sigmoid aortic - spaiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului.III. Este un zgomot diastolic. Diastola are loc intre al doilea si primul zgomot.IV. Este situat la sfarsitul undei TV. Durata : 0,04 0,08 secundeVI. Calitatea : este un zgomot scurt i cu tonalitate nalt.

Zgomotul III(ZIII)

I. Este un zgomot muscular ventricular care apare n perioada de umplere rapid protodiastolic, fiind determinat de umplerea brusc a cavitii ventriculare dup deschiderea valvulei atrio-ventriculare.II. n mod normal nu se aude (eventual la tineri, la nivelul apexului). Se accentueaz n cursul expiraiei.III. Pozitia in ciclul cardiac : diastola ventricularaIV. Apare la 0,12- 0,15 de la sfarsitul undei TV. Durata este de 0,04- 0,06.VI. Calitatea : se nscrie sub forma a 2-3 oscilaii mici cu frecven foarte joas

Zgomotul IV

I. Este determinat de umplerea ventricular ca urmare a sistolei atriale.II. In mod normal nu se audeIII. Este un zgomot presistolicIV.Se nregistreaz la 0,04-0,05 dup nceputul undei P pe ECG.V. Durata : 0,1 secundeVI. Calitatea : pe fonocardiogram se nregistreaz sub forma unor oscilaii mici de frecven foarte joas la nivelul apexului.

Suflurile cardiace sunt zgomote produse de curgerea turbulenta a sangelui, ele aparand in momentul ingustarii vaselor de sange, ingustarii orificiilor de ejectie a sangelui, cresterii vitezei sangelui etc.Suflurile ocupa de obicei toata sistola (holosistolice) sau toata diastola (holodiastolice).Din punctul de vedere al intensitatii, suflurile se impart in 6 grade: gr I : se aude daca folosim cu maxima dexteritate stetoscopulgr VI : se aude daca ascultam la 2 cm de torace