*

ACTUALITI N VACCINRILE COPILULUI.(Punctul de vedere al pediatrului)

*Urmrirea eficacitii programului de vaccinare poate s se rezume la 4 ntrebri:1) Programul este corect aplicat ? Rspunsul msoar acoperirea vaccinal.2) Vaccinul folosit protejeaz subiecii vaccinai ? Rspunsul vizeaz eficacitatea vaccinal (eficacitate serologic + eficacitate clinic).3) Vaccinarea are efectul ateptat n sensul termenilor de reducere a incidenei bolii sau mortalitii prin boala respectiv ? Aceasta se realizeaz prin supraveghere epidemiologic.4) Care este receptivitatea populaiei la boal ? A rspunde la aceast ntrebare nseamn a face studii sero-epidemiologice.Rspunsurile la fiecare din cele 4 ntrebri necesit tehnici specifice, fcnd un apel extrem de puternic la epidemiologie. !

*Evident, este nevoie de o reea special, la care medicii de familie i specialitii trebuie s-i aduc din plin contribuia, chiar dac rspunsurile menionate nu intr n responsabilitatea lor direct.Practicianul trebuie s cunoasc ct mai bine problema farmacovigilenei vaccinurilor, nelegnd prin farmacovigilen un ansamblu de tehnici de :- identificare,- evaluare i- prevenie a riscurilor efectelor indezirabile ale unui medicament, iar vaccinul este un medicament, dar un medicament particular.Vaccinul vizeaz prevenirea unei boli infecioase, considerat ca o problem de sntate public !

*Tolerana vaccinurilor trebuie s fie excelent pentru a se accepta strategia vaccinal.Apariia unor efecte indezirabile rare, dar cu potenial de mare gravitate, n raport cu beneficiul colectiv ateptat pe plan de sntate public, determin o atenionare foarte serioas a autoritilor sanitare i apoi din partea acestora.Evenimentele indezirabile posibil a fi atribuite vaccinrii trebuie s fie identificate i nregistrate conform unor proceduri standardizate.Farmacovigilena se bazeaz pe notificarea spontan, care este fundamental pentru generarea alertelor care vor fi sau nu confirmate prin farmacovigilena activ sau farmaco-epidemiologie.

*Reinem c notificarea spontan a efectelor indezirabile capabile de a fi date de un vaccin este singurul mod de a conduce la alert.Declararea efectelor indezirabile este singurul mod de a identifica riscurile rare legate de vaccinare, n situaia prescrierii curente, permind apoi o eventual luare de decizii de sntate public.Declaraia trebuie fcut de ctre medicul care a observat efectul indezirabil dup o anumit metodologie care stabilete importana relaiei dintre fiecare medicament luat de ctre pacient (!) i efectul indezirabil.

*Dosarele cu efectele indezirabile validate sunt trimise bncii naionale de farmacovigilen, banc accesibil doar centrelor regionale de farmacovigilen i analizate de Comisia Naional de farmacovigilen, singura care ia decizii adecvate. Farmacovigilena activ ajut la validarea alertelor, bazndu-se pe diferite metode care ncearc cuantificarea riscului legat de vaccin, cu apariia unor reacii rare i/sau tardive.Exemple care s susin importana farmacovigilenei vaccinurilor sunt multe.n ultimii ani s-a exemplificat cu vaccinul ROR care ar crete incidena bolii inflamatorii cronice a intestinului, n special a bolii Crohn, a autismului i a meningitei limfocitare, aceste afirmaii nefiind susinute de toi cei care au studiat efectele indezirabile ale vaccinului ROR.

*Vaccinul mpotriva hepatitei B a fost incriminat n creterea numrului de cazuri suferind de Scleroz n plci. Ulterior studii fcute de mai multe echipe au demonstrat c acest vaccin nu are efect demielinizant i nu favorizeaz creterea numrului de boli autoimune, prudena fiind necesar doar la adolesceni cu antecedente familiale de Scleroz n plci (HLA DR2).Vaccinul anti-rotavirus american (Rotashield) a fost ns suspendat din cauza apariiei a 15 invaginaii intestinale n decursul vaccinrii, observaie fcut pe 1,5 milioane de doze.

*Dup vaccinurile pentavalente (Pentacoq i Penta-Hib) s-au descris rareori reacii edematoase cu cianoz sau purpur n orele care au urmat administrrii vaccinului, dar ipoteza creterii numrului de cazuri suferind de diabet zaharat nu s-a confirmat niciodat.Medicul de familie i specialistul pediatru trebuie s cunoasc problema vaccinrilor pe terenuri particulare. Copiii alergiciVaccinarea alergicilor trebuie perfect nsuit aa cum se tie azi, att de ctre medici, ct i aparintori.

*Lucrrile cele mai recente i purificarea din ce n ce mai important a vaccinurilor au dovedit caracterul perimat i abuziv al dogmei contraindicrii vaccinrii la alergici.Doar unele cazuri (rare) ar obliga medicii de a lucra mai nuanat sau s suspende ritmul normal al vaccinrilor: alergia la ovalbumin, ar fi una din situaiile cele mai frecvente. De fapt, unele vaccinuri cultivate pe ou sau embrioni de pui de gin, conin urme de proteine de ou i pot, n mod clasic, s induc reacii anafilactice la copilul alergic la ou.

*n ultimii ani, mai multe studii nord-americane au artat c vaccinarea ROR poate fi realizat fr risc la subiecii alergici la ou.n experiena francez (2002) vaccinarea ROR efectuat sub antihistaminice i sub observaie medical nu a fost niciodat nsoit de accidente anafilactice la copilul alergic la ou.O mai mare pruden trebuie avut pentru vaccinul antigripal ! (din cauza coninutului n albumin)Reacii urticariene i/sau edem de tip Quincke au fost comunicate la copiii revaccinai BCG.

*Au fost raportate de asemenea ocuri anafilactice la cteva minute dup vaccinarea BCG, care au fost atribuite prezenei de anticorpi tip IgG anti-dextro. Acetia pot fi transmii pasiv de ctre mam, ftului i s stea astfel la originea reaciilor severe la nou-nscuii a cror mame au nivele crescute de IgG anti-dextro i vaccinai cu BCG n perioada neonatal.n practic, dac se admite c 15-20% (dup diferite statistici) din copii sufer de alergie, este cert c imensa majoritate tolereaz perfect vaccinrile actuale.

*Dac recunoatem n acelai timp c un numr mic de copii alergici sunt totui capabili de accidente imuno-alergice mai mult sau mai puin grave dup vaccinare, aceasta nu trebuie s duc la contra-indicarea sistematic, n special la astmatici, mai fragili fa de numeroasele infecii bacteriene i virale.n sfrit, trebuie stabilit la alergici o anumit ierarhie a vaccinrilor.- Sunt obligatorii vaccinrile mpotriva poliomielitei, tetanosului, tusei convulsive i difteriei. Celelalte vor fi efectuate, innd seama de un anumit risc, de discutat de la caz la caz: BCG, anti-tuse convulsiv, anti ROR, la fel ca i vaccinul anti-Haemophilus, anti-gripal, anti-hepatit B, anti-pneumococic i anti-meningococic.

* Copiii imunodeprimai i sub corticoterapieAu fost publicate numeroase accidente dup administrarea de vaccinuri la copiii cu deficite imune congenitale i dobndite, printre cele mai importante fiind Encefalita subacut dup administrarea vaccinului Sabin, n agamaglobulinemia necunoscut i Encefalita dup vaccinarea antirujeolic, n relaie cu un deficit profund al imunitii celulare.n situaia n care deficitul imun este cunoscut, se admite c vaccinurile virale vii sunt total contra-indicate.O excepie ar fi totui copiii cu HIV, la care prognosticul rujeolei este deosebit de sever i la care se admite c vaccinarea ROR poate fi efectuat spre 1 an, dac CD4 sunt superioare la 500.

* Pentru cei cu deficite umorale selective sau pariale, unde riscurile infeciilor bacteriene este important, vaccinarea rmne un imperativ, chiar dac rspunsul la anticorpi este modest. Ne referim n special la vaccinrile anti-Haemophilus i anti-Pneumococic ! Precizri fa de corticoterapie: n principiu, se recomand de a respecta un interval de o lun de la sfritul unui tratament prelungit pe cale general i vaccinarea cu un vaccin viu atenuat. tratamentele scurte cu cortizon (doze mici pentru aprox.dou sptmni) nu induc imunodepresie, deci vaccinrile se pot efectua. nu s-a propus modificarea calendarului vaccinal n cursul terapiei inhalatorii cu cortizon !

*Perspectivele n vaccinologie sunt foarte interesante i utile de cunoscut i vizeaz: viitorul imediat viitorul nu prea ndeprtat cu extinderea propunerilor OMS n lume (noi vaccinri, noi scheme) viitorul mai ndeprtat.Primele dou, ar putea fi tratate mpreun pentru rile avansate i constau n ameliorarea vaccinrilor actuale i introducerea de noi vaccinuri.

*Ameliorarea vaccinrilor existenteAceasta ridic mai multe aspecte:Extinderea n lume a vaccinrii antipoliomielitice cu vaccin antipoliomielitic inactivat (VPI) n locul vaccinrii antipoliomielitice per orale (VPO), care:*ndeprteaz riscurile asociate VPO de a determina poliomielita paralitic post-vaccinal (PPPV), epidemiile cauzate de poliovirusul circulant derivat din sua vaccinal la imunodeprimai.*administrat conform calendarelor vaccinale mai bine precizate n ultima perioad (diferite de la o ar la alta) d o seroconversie aproape de 100% la sugarii studiai i ntr-un titru foarte ridicat de anticorpi ( Toate rile civilizate prevd 2-3 doze pentru primul an de via i cel puin un rapel de 6-12 luni dup ultima doz de la prima vaccinare).

*Calendarele vaccinrii cu VPI integrate calendarelor naionale n vigoare cuprind:2,4,6-18 luni i 4-6 ani (SUA)2,4,6,12-18luni i 4-6 ani (Canada)2,3,4,12-18luni i 6,11 i 16 ani (Frana)3,5,12 luni i 6 ani (Suedia)3,4,5,12 luni i 4,9 ani (rile de Jos)Se aplic de asemenea calendare sequeniale VPI, urmate de VPO pentru a reduce cazurile suferind de PPPV. Astfel, nu s-a observat nici un caz de PPPV n Ungaria i SUA, la sugarii care au primit prima doz de VPI.

*Acest calendar sequenial optimeaz nivelele de seroconversie i induc titruri foarte ridicate de anticorpi ndreptai mpotriva celor 3 serotipuri de poliovirus la un pre mai mic dect dac s-ar folosi doar VPI, ducnd la cumularea avantajelor celor dou vaccinuri cu creterea imunitii umorale i la nivel de mucoase.VPI este unul din vaccinurile cele mai sigure, azi !Atunci cnd este administrat separat, pot s se produc reacii indezirabile locale: eritem (0,5-1%) induraie (3-11%) durere la palpare (14-29%)Nu s-a observat nici un eveniment sistemic grav dup vaccinarea VPI.

*Dac VPI este asociat altor vaccinuri sau administrat concomitent, manifestrile indezirabile sunt date de vaccinrile administrate simultan.Ameliorarea acoperirii vaccinale fa de rujeol, obiectivul fiind eliminarea rujeolei n Europa n 2007. Pentru a fi atins acest obiectiv trebuie o strategie n dou doze i o cretere a nivelelor de acoperire vaccinal, care trebuie s ating 90% din ansamblul teritoriului.Modificarea cii de administrare, ori de cte ori este posibil, pe calea mucoaselor, n special cea nazal. Administrarea vaccinului antigripal cu virusuri vii atenuate pe aceast cale, la copil, s-a dovedit bine tolerat i de o eficacitate superioar la 90%.

* Ameliorarea toleranei vaccinurilor multivalente prin nlocuirea vaccinului antituse convulsiv clasic cu vaccin acelular. Este n acelai timp posibil ca aceast ameliorare s se fac cu preul pierderii eficacitii, la nivelul de 5-10%.Punerea la dispoziie a vaccinurilor hexavalente care, permit diminuarea injeciilor i care ar trebui s permit o cretere a nivelului de acoperire vaccinal fa de hepatita cu VHB nu este aplicabil n Romnia.. _ .Aceste vaccinuri hexavalente permind o imunizare mpotriva: Difteriei - Poliomielitei Tetanosului - Haemophilus-ului influenzae b Tusei convulsive - Hepatitei B, nu conine vaccin anti-tuse convulsiv acelular.

*Faptul de a amesteca n aceeai siring un vaccin anti-tuse convulsiv acelular i un vaccin conjugat anti-Haemophilus b diminu imunogenicitatea acestuia din urm, fr consecine asupra eficacitii.Adugarea vaccinului antihepatit B recombinant la alte 5 alte antigene diminu imunogenicitatea fa de hepatita B, dar existena unei memorii imunologice permite, n caz de infecie, un rspuns anamnestic protector, favorizat de durata relativ lung a incubaiei.Vaccinurile hexavalente realizeaz un fel de compromis ntre:*Avantaje certe:reducerea numrului de injecii (de la 9 la 6, nainte de 2 ani);simplificarea calendarului vaccinal;o toleran mai bun din cauza folosirii la primovaccinare a vaccinurilor anti-tuse convulsiv acelulare;

*diminuarea numrului de injecii ar trebui s favorizeze vaccinarea mpotriva pneumococului printr-un vaccin polizaharidic conjugat i integrarea acestuia n calendarul vaccinal de la vrsta de 2 luni;*Incoveniente poteniale:necesitatea unei urmriri epidemiologice, din cauza unei imunogeniciti mai mici pentru vaccinurile anti-Haemophilus b i anti-hepatita B (dar se sper c fr consecine clinice !), diminuarea eficacitii posibile de 5-10%, n ceea ce privete protecia fa de tusea convulsiv.

*Vaccinurile hexavalente ar trebui dup unii autori s permit de a crete acoperirea vaccinal fa de hepatita B, de unde discuia alegerii schemei a 2 hexavalente (la 2-4 luni) + un pentavalent la 3 luni, cu un rapel hexavalent. (Hexavalent la injecia 1-3 + Pentavalent la injecia 2; Rapel cu un vaccin hexavalent). Aceasta ar rspunde recomandrilor actuale: trei injecii mpotriva hepatitei B, patru injecii pentru celelalte !DifterieExplicaie: Fa de 6 boli TetanosPoliomielitTuse convulsivBoala invaziv cu Haemophilus influenzae bHepatita cu VHB

*Exist la ora actual vaccinuri pentavalente cu valene antituse convulsiv acelulare.

Raiunea dezvoltrii acestor vaccinuri combinate (un vaccin combinat conine diferite valene n aceeai siring), se bazeaz nainte de toate pe reducerea numrului de injecii. Acestea ar trebui s induc:- o mai bun complian la vaccinai,- un calendar vaccinal simplificat,- o cretere a nivelelor de acoperire vaccinal n populaie.

n plus, n termeni de sntate public i economie a sntii, un raport cost-eficien favorabil, ceea ce este un punct de vedere foarte important.

*Introducerea de noi vaccinuri:Vaccin antipneumococic conjugat heptavalent: Prevenar (Conjugarea antigenului polizaharidic de o protein care transform astfel antigenul T independent n antigen T dependent, ceea ce are drept consecin de a fi imunogen de la vrsta de 2 luni, de a induce o memorie imunitar i de a fi eficient n portajul faringean).Vaccin antimeningococic si pentru hepatita AVaccin antivaricel

Vaccinuri viitoare n sensul de viitor mai ndeprtat sau vaccinuri sperate:

*vaccin antirotavirus, o speran n 2002, peste 5 ani !*vaccin anti VSR: drumul este nc lung.*vaccin contra SIDA.

*ConcluziiVaccinologia este n plin evoluie i perspectivele sunt imense.Este nevoie de a informa la zi cei angajai n problema vaccinrilor i implicit familiile.Perioada (timpul) unui calendar vaccinal fix este revoluionat.Trebuie s existe o adaptare la modificrile epidemiologice n lume i ntr-o zon (ar) anume.