Litiaza renala

Nefrolitiaza- problema majora de sanatate.

Prevalenta mondiala 2-20%

Incidenta: in ultimele 2 decade a crescut in USA si Europa

Epidemiologie tarile civilizate - litiaza frecventa a tractului urinar superior/calcica

tarile subdezvoltate - litiaza rara, localizata la nivelul vezicii urinare/struvita

la sexul masculin prevalenta litiazei e de 10% fata de sex feminin 5% boala afecteza persoanele cu varste intre 20-50 ani riscul nefrolitiazei > rasa alba; dublu la pacienti cu AHC de litiaza

frecventa anuala a spitalizarii datorita litiazei este de 1/1000

Factori favorizanti ai litogenezei

a. factori de mediu

- climatul uscat si calduros

- dietele: aport crescut de proteine animale, zaharuri rafinate, Ca, oxalat, Na

- scaderea consumului de lichide

!! Cresterea incidentei sindromului metabolic -> cresterea incidentei nefrolitiazeib. factori individuali

- varsta - frecvent intre 20-50 ani

- sexul frecvent sunt afectati barbatii - tulburarile genetice: cistinurie, oxaloza, acidoza tubulara

- profesiile cu expunere prelungita la caldura excesiva si atmosfera putin umidifiata

Clasificare

1. Criteriul biochimic (cristalografic)

calculi calcici (70-75%): oxalat de Ca (mono/dihidrat) si fosfat de Ca (apatita/brushita)

calculi fosfat amoniaco-magnezian 10-20%

calculi de acid uric 5-10%

calculi de cistina 1%

calculi de xantina litiaza oxalo-urica/hidroxiapatita.3. Cresterea nucleelor = apozitia de noi particule la aglomerarea stabila preexistenta si/sau agregarea nucleelor deja formate.

influentata de interventia factorilor inhibitori ai litogenezei

imobilizare obligatorie a calculului in formare la suprafata uroteliului

TEORIILE LITOGENEZEI

1. Teoria particulei libere

sediul: intratubular (extracelular) in portiuni inguste ale tractului urinar

fomarea nucleului de condensare favorizat de cristalurie

cristalele se maresc prin aglomerare si determina obstructia papilelor si calicelor declive mecanismul implicat in: cistinurie si litiaza cu oxalat de Ca dupa rezectii intestinale, bypass gastric

dpdv histologic: fara leziuni celulare epiteliale sau fibroza interstiala.

2. Teoria particulei fixe

cristalele intratubulare adera de epiteliul tubular => lezare celulara si formarea de nuclee

cristaluria prin apozitie de particule noi la un nucleu de cristalizare fixat -> calcul

nucleul de cristalizare fixat:

intracelular sau interstitial pe o leziune preexistenta care se exulcereaza si devine expusa urinii litogene

de peretele celulelor uroteliului prin substante de tip adeziv (mucoproteine: subst. A a matricei sau proteina Tamm-Horsfall polimerizata (uromucoid)

mecanismul particulei fixe este intalnit in nefrocalcinoza la nivelul allogrefelor renale si la pacienti cu HPTP

dpdv histologic biopsia papilara:

lezarea celulelor epiteliale

inflamatie si fibroza interstitiala focala

1+2 => calculi in lumenul ductelor papilare sau la nivelul pelvisului

Sunt descrise o serie de aspecte particulare considerate ca precursoare ale litiazei:

placile medulare Randall = depuneri calcice sub epiteliul piramidelor

corpilor cilindrici Carr = depuneri calcice in limfaticele fornicale sau in tubii drepti necrozele papilare secundare abuzului de analgezice sau infectiei se pot calcifica => calculi ce migreaza in caile urinare

rinichiul spongios medular => calcificari in ductele colectoare distale dilatate

Factori inhibitori ai litogenezei:

actiune -> atasare pe suprafata cristalelor => cresterea gradului de staturatie necesar pentru initierea nucleerii => inhiba cresterea cristalelor si agregarea

citratul -> inhibitor puternic al litogenezei calcice (impiedica nucleerea sau cresterea cristalelor)

pirofosfatii intarzie cresterea cristalelor de fosfat si oxalat de Ca

Mg urinar implicat in litogeneza oxalocalcica prin legarea de oxalatul urinar/inhibitia cristalizarii

nefrocalcina/acid gama carboxiglutamic -> adera de suprafata cristalelor -> inhiba agregarea/nucleerea/cresterea

proteina Tamm-Horsfall inhiba agregarea cristalelor de oxalat de Ca, nu influenteaza cresterea sau nucleerea

osteopontina (ansa Henle ascendenta/celulele tubilor contorti distali) inhiba formarea litogenezei oxalocalcica

calgranulina si uronic-rich protein recent implicate in diverse exprimente in vitro; se asociaza cu frecventa crescuta a litogenezei

fragmentul F1 al protrombinei inhibitor al tuturor fazelor litogenezei oxalocalcice/deficienta in urina la litiazici

bikunina inhiba in vitro cresterea/nucleerea cristalelor de oxalat de Ca

lipostatina renala -> valori scazute la litiazici

Factori favorizanti ai litogenezei: malformatii anatomice congenitale sau dobandite (stenoza jonctiunii uretero-pelvice, boala chistica renala, TBC) -> predispun la litiaza prin staza urinara => cresterea concentratiei de cristaloizi, favorizeaza aglomerarea sau aderenta nucleelor formate la uroteliu

leziuni ale uroteliului creeaza zone de aderenta la care se pot ancora calculi in formare

pH-ul urinar modifica gradul de ionizare al cristaloizilor -> variaza solubilitatea

litiaze acide -> urica, cistinica

litiaze alcaline -> fosfat amoniaco-Mg, fosfat de Ca

indiferente: oxalica

infectia urinara

exces de ioni de amoniu

reducerea concentratiei unor inhibitori/furnizare de nuclee de condensare/sinteza matricei calcului

Etiopatogenia litiazelor calcice

Factori de risc -> anomalii metabolice: hipercalciuria

hiperoxaluria hipocitraturia

hiperuricozuria

1. Hipercalciuria

- valori >250 mg/ 24h (fem)

>300 mg/24h (masc)- 50-55% din pacienti cu litiaza calcica

- hipercalciuria poate fi idiopatica / secundara

Hipercalciurie idiopatica = tulburare metabolica, apare frecvent la barbati, debutul litiazei in a 3-a decada de viata.

Mecanisme:

hiperabsorbtia intestinala de Ca (hipercalciurie absorbtiva) niveluri plasmatice crescute ale calcitriolului

sensibilitatea crescuta a enterocitelor la concentratii fiziologice de vitamina D (nr. crescut de receptori pentru vitamina D)

reabsorbtia crescuta a Ca din os (hipercalciurie resorbtiva) prin anomalii ale calcitriolului si PTH, reabsortia fiind mediata de citokine (IL-1, IL-6, TNF alfa) deficitul idiopatic reabsorbtie renala (hipercalciurie renala) prin defecte ale pompelor de Ca nefrocitare/ perturbari ale mecanismelor de reglare

Hipercalciurie creste PTH => mobilizarea Ca din schelet => creste calcitriol

Hipercalciurie + hiperCa~ HiperPTH primar : cauza 5% din litiazele calcice (oxalat/fosfat)

datorat unui adenom paratiroidian sau a hiperplaziei difuze a gl. parotide

intalnit frecvent la femei

litiaza recidiveaza frecvent si se poate asocia cu nefrocalcinoza

creste PTH => creste vit. D3 => HIPERCALCIURIE~ Neoplazii: metastaze osoase osteolitice

sindroame paraneoplazice -> secretie de hormoni PTH-like -> hipercalcemie~ Boli granulomatoase (sarcoidoza, TBC): tesuturile granulomatoase convertesc calcidiolul in calcitriol -> hipercalcemie~ Cresterea turn-over-ului osos: osteoporoza rapid progresiva a copilului

tireotoxicoza

boala Paget cu imobilizare

~ Alte cauze: tratament cu diuretice tiazidice

hipotiroidism

intoxicatia cu vitamina A

suplimentarea excesiva cu preparate de vit. D + diete bogate in Ca

sindromul lapte-alcaline 2. Hiperoxaluria

- 15-60% din litiazele calcice

- excretie de oxalati > 50 mg/24h

- oxalemia normala 1,3-3,1 umol/L (in medie 2,25 umol/L)

- productia de oxalati din: dieta, oxidarea glioxilatului, oxidarea ac. ascorbic

Hiperoxalurii primare

afectiuni congenitale cu transmitere autosomal recesiv

deficite enzimatice implicate in metabolismul oxalatilor

excretie zilnica de oxalati >150-300 mg/24h

debut in copilarie

asociaza: litiaza recurenta, nefrocalcinoza, IU frecvente, afectare tubulara si IRCTIPUL 1 - mutatie genetica ce inactiveaza alanil-glioxilat aminotransferaza hepatica urmata de acumularea de glioxilat.

TIPUL 2 - deficit genetic al D-glicerat dehidrogenazei hepatice, ceea ce duce la acumularea de hidroxipiruvat crescand sinteza oxalatului din glioxilat.

Hiperoxalurii secundareA. Hiperoxalurii dietetice

- consum excesiv de alimente bogate in oxalati (oxalofore) sau in precursori ai oxalatilor (oxaligene)- excesul de vit. C -> 4g/zi

- hiperproductia endogena de oxalati:

intoxicatiile cu etilenglicol (antigel) cu evolutie rapida spre IRA

supradozajul de metoxifluran este convertit la nivel hepatic in etanolamina, apoi in oxalat

administrarea de xilitol (IRA)

- diete restrictive de Ca (pacienti cu hipercalciurie idiopatica)

B. Hiperoxalurii enterice- malabsorbtia, maldigestia ac. grasi si sarurilor biliare (afectiuni inflamatorii cronice, rezectii, by-pass ileo-colonic) cresc absorbtia oxalatilor deoarece ac. grasi nerezorbiti formeaza sapunuri cu Ca disponibil din lumenul intestinal, crescand permeabilitatea pentru oxalat a mucoasei colonice, determinand si inactivarea unei bacterii care metabolizeaza in mod normal oxalatii.

C. Hiperoxalurii metabolice- deficitul de piridoxina si tiamina poate produce hiperoxalurie (rol disputat)

D. Hiperoxaluria renala- defect tubular de reabsorbtie (activitatea crescuta a pompei de schimb clor/oxalat, transmisa autosomal dominant)

3. Hipocitraturia

- excretia urinara de citrati citrati urinari mecanism necunoscut

ETIOPATOGENIA LITIAZELOR FOSFAT AMONIACO-MAGNEZIENE

Elementul central = infectia urinara cu germeni ureazo secretori (Proteus, Pseudomonas, Ureaplasma, Klebsiella, Enterobacter, Providencia). Calculii tind sa imbrace aspectul coraliform.Mecanisme prin care ITU favorizeaza litogeneza: modificarea pH-ului urinar

reducerea citraturiei (consum de catre germeni)

reducerea peristalticii caii urinare (sub actiunea toxinelor bacteriene)

formarea de nuclee de precipitare si a matricei

Alti factori favorizanti: modificari ale tractului urinar (HIN, disectazie de col vezical, vezica neurologica, cateterism prelungit al cailor urinare)

litiazele de orice tip favorizeaza infectia

alte tulburari metabolice litogeneETIOPATOGENIA LITIAZELOR URICE

Cristaluria urica determinata de:

- pH-ul urinar: la un pH de 5 -> ac. uric este de 10-20 de ori mai putin solubil in urina decat la un pH de 7 pH acid determina precipitarea ac. uric si in absenta hiperuricozuriei

pH scazut se datoreaza unui defect de amoniogeneza (litiaza urica idiopatica sau in guta), fie pierderilor de bicarbonat la nivel intestinal in cadrul sindroamelor diareice cr.

- hiperuricozurie = ac. uric >800 mg/24h (20% din cazurile de litiaza urica se insotesc de hiperuricozurie)

Cauze:

hiperproductie de ac. uric (sindroame mieloproliferative, LGC, sindr. Lesh Nyhan)

exces de purine in dieta

medicamente uricozurice

deficite enzimatice incomplet cunoscute, implicate in metabolismul purinelor (guta primara)- oliguria duce la suprasaturarea urinii cu cristale de ac. uric care au solubilitate redusa urinara

poate realiza cristale de ac. uric chiar in absenta unui pH acid

ETIOPATOGENIA CISTINURIEI

Cistinuria =afectiune ereditara cu transmitere autosomal recesiva, repr. 1-4% din cazurile de litiaza renourinara.

- alterarea transportului caraus al AA dibazici, caraus situat pe TCP cat si la nivelul epiteliului intestinului subtire

- calculii apar in decada a 4-a de viata cu incidenta egala pe sexe

- complicatii: obstructia tractului urinar, infectii cr, IRA, litiaza coraliforma

!! Regula recurenta litiazeiManifestari clinice in litiaza urinara:Litiaza asimptomatica = descoperire intamplatoare la Rx sau ecografic (HIN, litiaze coraliforme)

Litiaza simptomatica = manifestari in raport cu mobilitatea calculilor:

fixi - > determ. durere surda exacerbata de efort si calmata de repaus, hematurie microscopica izolata (rar macroscopica), semne de IU (orice infectie trenata corect tratata trebuie sa ridice suspiciunea unei litiaze)

mobili -> determ durere datorita distensiei bazinetale, iritatiei terminatiilor nervoase de catre calcul, spasmului prelungit al musc. ureterale. obstructia determinata de: calcul/cristalurie masiva (ac. uric, cistina)

COLICA NEFRITICA pacientul isi cauta pozitia antalgica

sediul si iradierea durerii depind de localizarea calculului (urmarirea deplasarii acestuia)

puncte costo-vertebrale si costo-musculare dureroase, manevra Giordano declanseaza durerea

uneori se palpeaza rinichiul dureros si in tensiune (HIN=izoniazida)

Manifestari asociate durerii

reflexe vegetative:

reno-vezicale: polakidisurie, retentie acuta de urina, anurie reflexa

reno-digestive: greata, varsaturi, ileus paralitic, rar diaree

reno-vasculare: tahicardie, HTA, hTA

leziuni mecanice: hematurie microscopica/macroscopica

supraadaugarea infectiei: febra, frisoane

EXPLORARI IMAGISTICE

1. Rx renala simpla

foarte utila >90% din calculi fiind radioopaci (calcici, FAM, cistinici)

frecvent sunt depistati calculi bazinetali, cei aflati pe ureterul inferior sunt dificil de diferentiat de fleboliti

2. Urografia iv

obligatorie pt. diagnostic !! permite stabilirea existentei calculilor, chiar si a celor radiotransparenti, pozitia calculului, gradul de obstructie, gradul de afectare a fct. renale, stabilirea unei cauze locale a litiazei (boala Cachi-Ricci, malformatii urinare, TBC, obstacole prostatice)

efectuarea dupa incetarea colicii

3. Pielografia retrograda

Indicatii:

in timpul interventiei endo-urologice pentru orientarea terapiei bolnavii la care nu se poate administra iv substanta de contrast -> IR sau alergici

cand celelalte metode imagistice nu sunt diagnostice - rinichiul mut urografic

4. Ecografia renala este mai utila pentru evidentierea consecintelor obstructive (HIN) decat pentru vizualizarea si localizarea calculului, datorita rezolutiei mici.

5. CT utila pt diagnosticul complicatiilor: abces renal, pionefroza

6. Nefroscintigrama si nefrograma izotopica

au utilitate redusa pt precizarea sediului obstacolului

permit evaluarea preoperatorie a parenchimului renal functional

7. Alte explorari

HLG -> leucocitoza moderata in absenta infectiei

VSH -> valori crescute in cadrul infectiei

ureea si creatinina sangvina -> permit evaluarea functiei renale

examen sumar de urina: hematurie microscopica cu hematii non-dismorfe (lipsesc in cadrul obstructiei complete) leucocituria (piuria) indica asocierea infectiei

proteinuria si cilindruria trebuie considerate semne ale unei nefropatii coexistente

urocultura - cercetata sistematic

analiza calculului = diagnostic de certitudine !! metode chimice -> determinari calitative (valoare redusa)

determinari cantitative -> precise, laborioase

metode fizice -> cristalografie la MO cu lumina polarizata (procedeu costisitor)

Evaluarea bolnavului litiazic:- analiza calculului

- evaluarea pertubarilor metabolice ce au generat aparitia litiazei (indicata pacientilor cu litiaza metabolic activa)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

afectiuni renale: cistopielita, pielonefrita, necroza papilara, infarct renal, TBC renala, stenoze ureterale, tumori renale, polichistoza renala

afectiuni chirurgicale: colica biliara, pancreatita acuta, ocluzie intestinala, infarct mezenteric, apendicita acuta, peritonite, disectie de Ao

afectiuni ginecologice: sarcina ectopica, anexite, avort septic

suferinte musculo-scheletale toraco-lombareEVOLUTIE

litiaza netratata recidiveaza

50% recidiveaza la 5 ani dupa primul calcul

80% din calculi sunt eliminati prin interventie medicala

5-10% necesita interventie urologica, >5% din bolnavi necesita nefrectomie pt pionefroza

3-4% din bolnavi evolueaza spre IR

evolutie benigna sub tratament

bolnavi cu calculi din FAM prezinta frecvent o degradare a functiei renale

COMPLICATII

mecanice: colica renala, hidronefroza, anurie calculoasa, rinichi scleroatrofic

infectioase: PNC

PNA

pielonefrita xantogranulomatoasa

pielonefrita calculoasa

flegmon perinefretic

altele: nefrita litiazica

metaplaziile uroteliale

IRC, HTA

TRATAMENTA. masuri generale

profilaxia litiazei prin evitarea: sondajelor vezicale, a manevrelor endoscopice, terapia corecta a infectiilor cura permanenta de diureza recomandata tuturor pacientilor litiazici (densitatea urinara 1010-1012)

aportul de lichide sa duca la o diureza de cca. 2000 ml/zi

evitarea sucurilor citrice, cafea, ciocolata, ape minerale care favorizeaza litogeneza

cura de diureza anuala cu ape oligominerale in diferite statiuni balneoclimaterice

B. masuri specifice unui anumit tip de litiaza

Litiaza calcica importanta au: diagnosticarea tulburarilor metabolice ce au generat litiaza calcica

terapie diferentiata in functie de mecanismul patogenic

nefroliotiazele calcice idiopatice - terapia de baza: cura de diureza

Regim alimentar: hipercalciurie idiopatica

restrictie moderata de sare (100-125 mEq/zi), hidrocarbonate, alcool si proteine (60-70 g/zi) acestea avand efect de crestere a calciuriei reducerea aportului de Ca la 800 mg/zi

diete bogate in fibre vegetale cu efect hipocalciuric

hiperoxalurii

restrictie moderata in alimentatia oxalofora si oxaligena

evitarea restrictiei severe a Ca alimentar (Ca se poate combina in intestin cu oxalatul alimentar = scade absorbtia)

TERAPIA MEDICAMENTOASA

a. hipercalciuria idiopatica

- diuretice tiazidice

scad calciuria prin stimularea reabsorbtiei Ca la nivelul tubilor distali

suplimentare cu citrat de K

efecte secundare: hipoK, hipercolesterolemie, intoleranta la glucoza

tahifilaxia la tiazidice se dezvolta tardiv

- ortofosfatii

efect secundare mai putine ca diureticele tiazidice

efect mai slab pe termen lung

scad calciuria prin: scaderea absorbtiei intestinale de Ca, cresterea reabsortiei tubulare a Ca si cresterea concentratiei urinare de pirofosfat, inhibitor al nucleeri fosfatului de Ca

ortofosfatul neutru sau alcalin de K, in doze de 0,5g de 3-4 ori/zi scade calciuria indusa de aportul proteic, terapia de lunga durata paote determina stimulare paratiroidiana cu calcificari in tesuturile moi CI: in litiaza cu infectie

la pacienti cu IR

fosfatul de celuloza = rasina schimbatoare de ioni neresorbabila ce leaga Ca in intestinb. hipercalciuria cu hipercalcemei

tratament specific al bolii de fond

HiperPT primar -> tratamentul de electie e paratiroidectomie ortofosfatii au eficacietate limitata

c. hiperoxaluriile prin hiperproductie

- administrare cronica de vit C, indulcitoare cu xilitol - administrarea de piridoxina

d. hiperoxaluriile intestinale

administrarea de cantitati crescute de Ca oral (1-4g/zi) + suplimente de Mg (complexe neresorbabile cu oxalatii din intestin)

excretie urinara a Ca este scazuta la pacientii cu hiperoxalurie de cauza intestinala, neexistand riscul hipercalciuriei in timpul tratamentului

administrarea de colestiramina = agent chelator al ac. grasi si sarurilor biliare/restrictie alimentare de grasimi

e. hipocitraturia tratament cu citrat de K 1-2 mEq/kg/zi, in acidoza tubulara distala sunt necesare doze mai mari (4 mEq/kg/zi)

bicarbonatul si citratul de Na cresc calciuria -> de evitat !! formula noua K-Mg-citrat: 7mEq K - 3,5mEq Mg - 10,5 mEq citrati -> creste pH-ul urinar

f. hiperuricozuria

- restrictie de purine in dieta

- allopurinol 200-300 mg/zi

LITIAZA INFECTIOASA

antibioterapia cu AB bactericide adecvate germenului izolat, administrata pre- si postoperator (6-8 saptamani) antiobioterapia este putin eficienta in conditiile prezentei calculului, indepartarea chirurgicala a acestuia fiind deobicei incomplta, rezultatele tratamentului sunt discutabile

ac acetohidroxamic = lithostat este un inhibitor de ureaza/ scade saturatia urinara in struvita si intarzie formarea calculilor; efectele secundare ii limiteaza folosirea (neurologice, digestive, anemie hemolitica, efecte teratogene); 250 mg x 2/zi o luna, apoi 250 mg x 3/zi

CI: la pacientii cu creatinina >2 mg

persistenta unui corp strain in caile urinare, constituie un factor de intretinere a infectiei

LITIAZA URICAObiective: cura de diureza restictie purinica cand uricozuria > 800 mg/zi (alimente bogate in purine: viscere, peste, oaie, pasare, carne de animal tanar, extracte de carne, cacao, ciocolata, cafea, linte, spanac, sparanghel, conopida) alcalinizarea urinei este obligatorie, avand rol de preventie cat si efect curativ (pH urinar optim = 6,5-7; pH urinar >7 predispune la precipitarea fosfatului de Ca si formarii de calculi calcici) alcalinizarea urinii se face cu:

bicarbonat de Na 4-5 g/zi -> pacientii cu IR, intoleranta la K, tratament cu IEC citrat de K 30-60 mEq/zi

ape bicarbonatate

persistenta hiperuricozuriei/hiperuricemiei dupa restrictie purinica sau complianta redusa la dieta impune tratament cu allopurinol 200-300 mg/zi. La pacientii cu guta si tofi gutosi dozele ajung la 400-600 mg/ziLITIAZA CISTINICA

Obiective:

scaderea concentratiei urinare de citina sub limita solubilitatii sale -> 250-300 mg/l cura de diureza cu realizarea unei diureze de peste 4000 ml/zi

restrictia proteinelor care contin metionina (precursor al cisteinei)

alcalinizarea urinii, pH urinar=7 creste solubilitatea cisteinei, citrat de K 10-20 mEq x 2/zi

tratament cu D-penicilamina sau tiopronina (pt cazuri care nu au raspuns celorlalte masuri), acestea formeaza cu cistina complexe disulfidice solubile cu acestea

Colica renala reprezinta o urgenta medicala !!!!

Indicatii de spitalizare:

- calcul cu dimensiuni >6 mm

- colica asociata cu semne de infectie (febra, luecocitoza, piurie, bacteriurie)

- colica nefritica asociata cu tulburari digestive intense ce impiedica hidratarea orala

- calcul pe rinichi unic

- calcul la un bolnav cu IRC

- imposibilitatea de a controla colica in ambulator

Tratament:

proceduri fizice: caldura locala, in regiunea lombara cu efect spasmolitic si vasodilatator putand ameliora durerile mentinerea unei diureze convenabile prin ingestie crescuta de lichide, eventual administrarea de solutii saline izotone urmate de furosemid pentru eliminarea si migrarea calculului

medicamentos:

spasmolitice (papaverina, scobutil, piafen, atropina) prezinta efect hipotonic ureteral

analgezice sunt de preferat (algocalmin, novalgin), ketorol, mialgin (petidina)

analgezice potente de tipul pentazocinei sunt preferate derivatilor morfinici ce dau atonie vezicala, retentie de urina si deprima centrul respirator

AINS (indometacin, diclofenac)

amestecuri de terpene aromatice cu actiune slab antiseptica, slab antiinfectioasa si de inhibitie a cristalizarii (rowatinex, cystenal, urinex, uricol)

12