Argument / MemoriuMineralele sunt elemente chimice naturale. Multe dintre ele exista deja n corpul uman. De exemplu calciul este denumit i mineral esenial i este un element primordial pentru dini, oase, celule sanguine i esuturi moi. Calciul este i cel mai abundent element mineral din organism. La un adult de 70 kg se gasesc n jur de 1,1-1,5kg de calciu. Din cantitatea total aflat n corpul uman aproape 99% este fixat n oase i dini. Oasele sunt organe vii, active ale corpului, n continu schimbare i nnoire, strns implicate n ntregul metabolism: adic n modul de funcionare a organismului din punct de vedere chimic. Caracteristica cea mai important a osului este rigiditatea. Dac oasele ar fi la fel de flexibile ca alte esuturi, am fi o mas fr form, ca un sac de plastic pentru deeuri. Totodat, dac oasele ar fi avut o structur n totalitate solid, ar fi fost mult prea grele. n timpul copilriei, mai ales n primii 2-3 ani i apoi din nou la pubertate, are loc mai mult o construcie decto distrugere a oaselor. Aceast tendin scade treptat n perioada adult timpurie, iar ntre 25-35 de ani cele dou procese se afl n echilibru ( nici nu ctigi, dar nici nu pierzi mas osoas). n jurul vrstei de 35 ani este un moment hotrtor n dinamica vieii oaselor. Acum balana se nclin n mod decisiv n favoarea reabsorbiei. Noi toi pierdem treptat esut osos i mpreun cu el substan mineral sau calciu. La un moment dat se instaleaz OP. Aceasta este o boal sistemic scheletic n care

1

scderea masei osoase i deteriorarea arhitecturii esutului osos determin creterea fragilitii osoase i susceptibilitatea la fracturi. Din pcate toate acestea nu pot fi remarcate. Este puin probabil sa apara vreun simptom care s poata fi recunoscut nainte ca tulburrile s dateze de civa ani, iar examenele radiologice nu vor evidenia pierderile de esut osos dect atunci cnd au atins cel puin 40%. n acel moment oasele sunt deja n pericol de a se fractura sau de a se tasa i deforma dintr-o cauz minor sau una deloc evident. De multe ori asemenea evenimente sunt primele indicii c ceva nu este n regul i cel mai probabil ele se produc dup vrsta de 60 de ani. n Romania, mai mult de 1 din 3 femei cu vrst de peste 50 de ani sufera de OP. Durerea, neputina i pierderea independenei asociate cu OP complicat cu fracturi pot avea un impact semnificativ asupra sntii mintale a femeilor afectate i pot reduce calitatea vieii. Fracturile, n special la nivelul oldului, pot fi devastatoare, ratele de mortalitate raportate fiind de pn la 20-24%, n primul an de dup fractura la sold. De asemenea, din punct de vedere financiar, fracturile osteoporotice impacteaz semnificativ indivizii i serviciile medicale.

2

I.

Sistemul ososMicarea se realizeaz cu ajutorul a dou sisteme: sistemul osos i

sistemul muscular, formnd aparatul locomotor, Totalitatea oaselor din corp (aproximativ 208 la numr), legate ntre ele prin articulaii, formeaz scheletul corpului. El reprezint partea pasiv a aparatului locomotor. Forma, structura i modul de legtur a oaselor pentru a forma scheletul corpului uman reprezint expresia adaptrii la staiunea biped i locomoie. I.1. esutul osos esutul osos este o varietate de esut conjuctiv, adaptat la maximum funciei de susinere i rezisten. Acestea se datoreaz impregnrii substanei fundamentale cu sruri minerale (fosfo-calcice) i orientrii fibrelor conjuctive sub influena forelor mecanice care acioneaz asupra osului. Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteoblaste, celule tinere care secret substana preosoas care le nconjur complet devenind osteocite, celule cu form ovalar i turtit, cu multe prelungiri. Osteocitele sunt adpostite n caviti stelate sau fusiforme, denumite osteoplaste. Aceste caviti comunic ntre ele prin numeroase canalicule osoase, subiri, care se anastomozeaz cu canaliculele osteoplastelor nvecinate. Prin aceste canalicule ptrund prelungirele osteocitelor, care nu se anastomozeaz cu ale osteocitelor vecine. Osteoclastul este o celul gigant multinucleat care ndeplinete funcia de distrugere i limitare a formrii esutului osos, n funcie de necesitile fiziologice. Posed un bogat echipament enzimatic. Substana fundamental a esutului osos are dou componente: organic si anorganic.3

Componenta organic, n proporie de 34%, este format de osein, substan secretat de osteoblaste. Componenta anorganic, n proporie de 66%, este format n mare parte de sruri de calciu i fosfor. Oseina, impregnat cu sruri minerale, se dispune sub forma unor lamele osoase. n funcie de dispunerea lamelelor osoase se deosebesc dou varieti de esut osos: compact i spongios. esutul osos compact formeaz diafiza oaselor lungi, stratul de la suprafaa epifizelor i a oaselor scurte, precum i lamela intern i extern ale oaselor late. Pe seciune transversal n diafiza unui os lung se observ, n centru, canalul medular ce conine mduva roie (la ft) i galben (la adult). La exterior periostul acoper diafiza. ntre preriost i canalul medular se afl substana osoas a diafizei, format din lamele osoase dispuse concentric n jurul unor canale subiri canalele Havers. n interiorul acestor canale se afl capilare sangvine, termaiuni nervoase i esut conjuctiv lax, n cantitare redus. Canalele Havers strbat osul pe toat lungimea lui i se leag ntre ele prin canale oblice sau transversale. Ansamblul format de un canal Havers, de lamelele osoase care l nconjur i de osteoplaste cu osteocite constituie o unitate moroflogic i funcional -osteon- (sistem haversian). ntre sistemele haversiene se gsesc arcuri de lamele osoase denumite sisteme interhaversiene. esutul osos spongios se afl n epifizele oaselor lungi i n interiorul oaselor scurte i late. Este format din lamele osoase diferit aezate denumite trabecule, ce se ntretaie delimitnd caviti areole de aspect i mrimi diferite. Acestea dau

4

osului spongios aspectul unui burete. Areolele comunic ntre ele i conin mduva osoas roie (hemtogen). I.2. Osteogeneza Procesul de transformare a scheletului cartilaginos i conjuctiv-fibros al embrionului i ftului n scheletul osos al adultului constituie osteogeneza. Acest proces ncepe nc din a 4-a sptmn a vieii embrionare. n dezvoltarea scheletului osos se disting dou faze: n prima faz se formeaz esutul osos, prin inlocuirea esutului conjuctiv sau cartilaginos, i se constituie osul primar. n a doua faz au loc procese de remaniere i distrugere, adic de modelare a esutului osos, care dau structura funcional caracteristic osului definitiv, constituindu-se osul secundar. Concomitent osul crete n lungime i grosime. Cnd osteogeneza se realizeaz prin nlocuirea unui esut conjuctiv se numete endoconjuctiv sau de membran, iar cnd se realizeaz prin osificarea unui esut cartilaginos se numete endocondral sau de cartilaj. Osificarea de membran caracterizeaz formarea oaselor bolii craniene, a unor oase ale feei, a corpului claviculei, dar realizeaz i creterea n grosime a oaselor lungi pe seama periostului i reparaia osoas n caz de fracturi. Se desfoar n membrane conjuctive, in trei faze: proteic, mineral i de remaniere. Faza proteic a osteogenezei ncepe n jurul unor centre de osificare din membrana conjuctiv, prin multiplicarea unui grup de celule conjuctive, care se transform n osteoblaste. Aceste celule secret materialul proteic din care se formeaz fibrele colagene, precum i oseina (substana presoas) care ajunge s le nconjure complet.

5

Faza mineral const n impregnarea substanei preosoase cu sruri de calciu, n specialfosfat tricalcic, formdu-se astfel substana osoas. Pe parcursul aceste faze, osteoblastele nconjurate de substana osoas i pierd capacitatea secretorie i se transform n osteocite. Suprafaa osului este acoperit de periost, o membran conjuctivo-vascular. Prin fuzionarea tuturor centrelor de osificare se formeaz osul primar, nedifereniat. Faza de remaniere corespunde cu modelarea structurii osului primar, adaptat funciilor lui. Osificarea de cartilaj caracterizeaz osificarea vertebrelor, oaselor membrelor sau cele care formeaz baza craniului. Are loc n organe cartilaginoase care prefigureaz modelul viitorului os. Se realizeaz tot in trei faze de distrugere a cartilajului, de osificare i de remaniere. Faza de distrugere a cartilajului ncepe prin nmulirea celulelor cartilaginoase, care apoi se hipertrofiaz i se distrug. Acestea distrug substana fundamental din jurul lor, formnd o serie de caviti cu form neregulat n care vor patrunde muguri de esut conjuctivo-vascular din pericondru (membrana care nvelete cartilajul i care se va transforma n periost). Faza de osificare se realizeaz pe seama esutului conjuctivo-vascular care a invadat cartilajul. Celulele acestui esut devin osteoblaste care secret osein, avid de sruri minerale i prin care se realizeaz formarea substanei osoase, ca i n osificarea de membran, cu deosebirea c esutul conjuctiv osteogen se gasete n interiorul substanei cartilaginoase calcificate, care treptat este distrus prin nlocuirea cu substan osoas.

6

Faza de remaniere se caracterizeaz prin fenomene de osteogenoz secundar n care, prin osteoliz, are loc formarea osului, n concordan cu funciile lui speciale. Oasele, odat formate, cresc att n lungime ct i in grosime. Creterea n lungime are loc n oasele lungi i se realizeaz pe seama cartilajelor de cretere care se gsesc la limita dintre diafiz i epifiz; ele asigur formarea de esut osos nou spre diafiz. Creterea in grosime se face la toate formele de oase i este asigurat prin funcionarea periostului care, prin zona lui intern (osteogen), produce osteoblaste ce se adaug esutului osos mai vechi, osul ingrondu-se. Osteogeneza este un proces general al organismului ce se realizeaz sub influena sistemului nervos, care coordoneaz activitatea mai multor factori: mecanici, endocrini (hormoni hipofizari, tirodieni, sexuali), vitamine, enzime i ali factori metabolici. I.3. Scheletul corpului uman Scheletul este reprezentat prin totalitatea oaselor din corp. Prile acestuia difer n mod considerabil dup forma i rolul fiziologic. Raportndu-se la principalele regiuni ale corpului, distingem: scheletul capului, scheletul trunchiului i scheletul membrelor. Scheletul capului este alctuit din neurocraniu, care adpostete encefalul, i viscerocraniul, care formeaz oasele feei i conine segmentele periferice ale unor analizatori i segmentele iniiale ale aparatelor respirator i digestiv. La alctuirea neurocraniului iau parte 8 oase: patru neperechi frontal, etmoid, sfenoid i occipital, si dou perechi temporale i parietale.7

Scheletul trunchiului este format din coloana vertebral, coaste, stern la care din cauza legturilor funcionale se adaug i bazinul (pelvisul). Coloana vertebral segmentul axial al scheletului trunchiului este alcatuit din 3334 vertebre. Vertebrele sunt dispuse metametric una deasupra alteia i sunt mparite, dup regiunile carora le aparin, n vertebre: cervicale (7), toracale (12), lombare (5), sacrale (5) i coccigiene (4 sau 5). Fiecare vertebr este format dintr-un corp vertebral n partea ventral, i un arc vertebral, n partea dorsal. Gaura vertebral este cuprins ntre arc i corp. Prin suprapunerea vertebrelor se formeaz un canal n care se gsete mduva spinrii. Arcul vertebral posed cte trei prelungiri apofizice. Morfologia vertebrelor difer de la o regiune la alta a coloanei, n funcie de rolul lor. Coloana vertebral prezint, n plan sagital (antero-posterior), 4 curburi fiziologice: cervical, toracal, lombar i sacral. Aceste curburi cresc rezistena i elasticitatea coloanei vertebrale, meninnd poziia normal a corpului. Coastele sunt 12 perechi de arcuri osoase dintre care primele 10 perechi din regiunea toracal a coloanei vertebral se unesc cu sternul. Sternul este un os lat, situat pe linia median, n partea anterioar a a sternului se articuleaz claviculele, iar pe

toracelui. La partea superioar

marginele laterale se articuleaz primele 7 perechi de coaste. Segmentul su inferior (apendicele xifoid) rmne mult vreme cartilaginos. Scheletul membrelor. Membrele superioare se leag de scheletul toracic prin dou oase, omoplatul i clavicula, care formeaz centura scapular.

8

Membrul superior propriu-zis are trei segmente: braul, antebraul i mna. Scheletul braului este alctuit din humerus; cel al antebraului, din dou oase: radius i ulna, solidarizate ntre ele printr-o membran conjuctiv membrana interosoas. Scheletul minii este alctuit din oasele carpiene (8), metacarpiene (5) i falange. Membrele inferioare se leag de coloana vertebral prin centura pelvian, format din cele dou oase coxale care se articuleaz ntre ele anterior pe linia median, la nivelul simfizei pubiene, iar posterior se articuleaz cu osul sacrum, formnd scheletul bazinului (pelvisul), care la femei e mai larg i mai scund. Scheletul membrului inferior este format din scheletul coapsei, scheletul gambei i scheletul piciorului. Scheletul coapsei este reprezentat prin femur. n zona articulaiei genunchiului se afl un os mic, patela (rotula). Scheletul gambei este alctuit din tibie i fibul. Scheletul piciorului este format din oase tarsiene (7), metatarsiene (5) i falange. Piciorul, adaptat pentru staiunea biped, are o construcie in bolt, att in sens longitudinal ct i in sens transversal. I.4. Rolul esutului osos n organism 1. esutul osos, caracterizat printr-un bogat coninut n sruri minerale, Prin rezistena dat de compoziia chimic a esutului osos, cutia

confer scheletului duritatea necesar i rolul de aparat de susinere. 2. toracic i cea cranian protejeaz organe de importan vital.

9

3.

Depozit de sruri minerale, deine un rol important n meninerea Prin mduva roie, oasele genereaz o mare parte a elementelor Acionnd ca prghii, oasele au rol fundamental n realizarea

echilibrului fosfo-calcic. 4. figurate. 5. micrilor corpului. II. Maladiile sistemului osos Afeciunile osoase medicale pot fi primitive unele ctigate i altele genetice sau secundare unor stri patologice, care sunt in general identificabile. Homeostazia osoas i mineral este dominata de calciu, fosfor si magneziu, fiecare avnd diverse roluri i un reglaj n special hormonal. Un compartiment important care intervine n metabolismul osos este nivelul sanghin al acestor trei elemente chimice. Concentraia calciului total este reglat foarte exact, fluctuaiile zilnice nedepind 5% din valoarea medie. O parte din calcul sangvin este legat de proteine, in special de albumine, iar o alta este ionizat, cu roluri metabolice multiple. Fosforul i magneziul din snge sunt predominant nelegate, nivelul lor avnd variaii destul de largi. Cantitatea total de calciu este reglat de trei organe i anume esutul osos, intestinul i rinichiul. Absoria intestinal a magneziului i fosforului nu este reglat foarte strict, comparativ cu calciul care are un control mult mai stabil. La o diet normal aproximativ 30% din calciul alimentar este absorbit n special la nivelul intestinului subire, o zecime pasiv i restul activ, sub controlul controlul vitaminei D, in special 1, 25(OH) 2D3. Rinichiul intervine prin procesele de filtrare i reabsorie asupra fraciunilor nelegate de calciu, fosfor i magneziu. Poriunile distale ale nefronului au un sistem eficient i selectiv capabil s asigure resorbia unui procent mai mare chiar de 99% din aceste minerale. Creterea scheletic este maxim n copilrie, fiind aproape complet n adoloscen. ntre 20 i 35 de ani balana mineral este aproape zero, dup care10

masa osoas incepe s scad, mai accentuat la femei dup menopauz. Homeostozia mineral este reglat hormonal, n special prin parathormon i calcitonin i cu ajutorul vitaminei D. Steroizii sexuali, n special estrogenii au un efect anabolic slab, dar extrem de important asupra osului. n plus, glucocorticoizii inhib osteoblatii, antagoniznd i aciunile metaboliilor vitaminei D. Excesul de hormoni tirodieni produc o cretere a eliberrii de calciu din os, iar deficitul produce o perturbare a creterii cartilaginoase. O problem important pentru practica medical este legat de interpretarea strilor hiper- i hipocalcemice. Hipercalcemia poate fi pus in eviden n cadrul unor boli foarte severe sau poate fi gsit accidental n cursul unor probe de laborator de rutin, fiind practic asimptomatic. Cauzele principale (90%) ale hipercalcemiilor sunt hiperparatiroidismul i unele neoplazii, dup cum urmeaz cele legate de vitamina D, de un turnover osos crescut (ex. Imobilizare, hipertiroidie) i cele asociate cu insuficiena renal. Hipercalcemia in sine poate genera o stare de oboseal, stri depresive, constipaie sau un interval QT scurt pe electrocardiograma, cu posibile tulburri de ritm. Hipercalcemia de origine neoplazic poate fi dat de invazia local i distrucia osoas prin celule maligne. Carcinomul pulmonar cu celule scuamoase i tumorile renale determin hipercalcemia prin producerea i secreia unor factori tumorali, n timp ce cancerul snului i unele hemopatii maligne ca mielomul multiplu, leucemiile i limfoamele, produc hipercalcemia prin invazie osoas. Hipocalcemia poate fi legat de hipoparatiroidism, de insuficiena vitaminei D2 sau are cauze necunoscute. Hipocalcemia cronic poate fi responsabil de manifestrile neurologice i neuromusculare, care includ spasmele musculare, uneori spasm laringian i convulsii, iritabilitate psihic i alungirea intervalului QT pe electrocardiogram.11

II.1. Semiologia osoas Semiologic suferinele osoase medicale se pot exprima prin dureri, deformri, fracturi spontane sau apariia unor formaiuni tumorale. Durerea osoas este variabil n raport cu etiologia bolii, de la formele suportabile, pn la cele violente, cunoscute i sub numele de dureri osteocope. n suferinele osoase difuze durerile au un caracter surd, cvasipermanent, cu accentuarea nocturn i la efort, ele fiind localizate la nivelul coloanei vertebrale, centurilor scapular i pelvin i epifizelor oaselor lungi. n afeciunile localizate durerea este maxim la locul leziunii, dar poate iradia i la distan. Aceste dureri se accentueaz la presiunea si percuia zonei i la solicitarea mecanic a osului afectat. n afar de anomaliile de dezvoltare, deformrile osoase pot apare sub forma incurbrilor i angulaiilor anormale (ex. rahitismul) sau mririi dimensiunilor unor segmente osoase (ex. osteoartropatia hipertrofic Pierre Marie). Fractura spontan pe os patalogic apare dup micri sau traumatisme minime, avnd aceleai manifestri ortopedice ca orice alta fractur. Tumora osoas palpabil face corp comun cu osul, iar la presiunea digital se pot simi crepitaii datorit fracturii traveelor. Explorarea paraclinic. Determinarea nivelului sangvin al calciului (total i ionizat), magneziului i fosfailor reprezint explorarea standard a metabolismului osos, care se va extinde cu dozarea parathormului, calcitoninel, 25-hidroxivitaminei D i 1,25-dihidroxivitaminei D. Valorile normale ale acestor parametrii sunt dependente de metoda si aparatura folosit. Fosfataza alcalin este o enzim seric indicatoare pentru unele suferine hepatice, osoase sau placentare, care se elimin prin cile biliare. Creterea nivelului sangvin pledeaz pentru o intens activitate osteoblastic, cu un important turnover osos. Poriuni specifice de procolagen tip I i alte proteine specific osoase sunt cercetate n bolile osoase, ca i osteocalcina, o protein osteoblastic.12

Explorarea morfologic de rutin se bazeaz pe examenul radiologic i computer-tomografic, iar indicele de mas osoas se msoar cu diverse tehnici neinvazive. Biopsia osoas este necesar pentru identificarea unor suferine osoase localizate sau difuze, examenul histologic fiind de obicei evocator. Bilanul osos se incheie cu studierea compartimentului intestinal i renal al metabolismului mineral. Absoria digestiv a calciului este studiat cu ajutorul izotropului radioactiv, iar la nivelul rinichiului, n afar de eliminrile zilnice de calciu, magneziu i fosfat, se poate determina i excreia de hidroxiprolin i ali metabolii ai colagenului, care sunt de fapt un index al rezorbiei osoase.e II.2. Boli osoase metabolice Exist trei posibiliti mai importante: A) Osteopenia: Osteopenia reprezint o afectare uoar a osului, manifestat printr-o densitate osoas mai mic dect maximul densitii osoase, dar care ns, nu este att de sever nct s fie diagnosticat ca osteoporoz. Densitatea mineral osoas stabilete nivelul de minerale regsite n structura oaselor, astfel nct s se determine ct este de rezistent scheletul osos. Osteopenia, dei este o afeciune uoar a oaselor poate evolua cu rapiditate ctre osteoporoz, condiie medical mult mai sever ce poate duce chiar spre imobilitate. Cauzele osteopeniei Pe msur ce naintm n vrst, structura osoas devine mai fragil, ca urmare a discordanei dintre reabsorbia celulelor osoase vechi i procesul de producere a celulor noi, sntoase. Astfel, oasele noastre i pierd din cantitatea de minerale, masa i structura, existnd n acest fel riscul de apariie a fracturilor chiar i n urma desfaurrii activitilor de zi cu zi, precum ridicarea sacoelor cu13

alimente, sau imbriarea unei persoane dragi. Ceea ce trebuie s nelegem este faptul c procesul de scdere a densitaii oaselor este resimit de toate persoanele care trec de varsta de 30 de ani. Exist anumite persoane a cror valori ale densitii osoase se situeaz n mod natural sub media normal. In aceste cazuri osteopenia prezint un risc minim de a duce la pierderea oaselor. Totodat osteopenia poate fi rezultatul actiunii altor factori, precum diverse boli i afeciuni, precum i tratamentului urmat pentru aceste condiii medicale. Deasemenea femeile prezint un risc mai mare de dezvoltare a osteopeniei i osteoporozei, deoarece maximul de densitate osoas are o valoarea mai mica dect la brbai, precum i datorit schimbarilor hormonale din perioada de menopauz. Cu toate acestea, medicii specialiti au reuit s identifice civa factori comuni (ntlnii deopotriv la brbai i femei) care pot contribui la apariia osteopeniei:

tulburri de alimentaie si metabolism care s nu permit asimilarea i folosirea corespunzatoare a mineralelor i vitaminelor;

chimioterapia, sau tratamente pe baza de steroizi, administrate in cazul unei game largi de boli i afectiuni, printre care si astmul;

expunerea la radiaii. n plus, persoanele n a cror istoric medical familial sunt regsite cazuri de

osteoporoz, alturi de persoanele care au un stil de via sedentar, care fumeaz, care consuma alcool n exces, sau consum in mod regulat bauturi acidulate sunt expuse unui risc mai mare de dezvoltare a osteopeniei si osteoporozei. Osteopenia intr n categoria bolilor silenioase, fiind caracterizat n stadiile incipiente de un curs asimptomatic. Cu toate acestea, pe masur ce densitatea mineral a oaselor scade, pacientul poate acuza dureri sau chiar fracturi.

14

B) Rahitismul i forma sa la aduli, osteomalacia: Prin aceasta se nelege o nmuiere a oaselor din cauza lipsei de calciu, datorat, la rndul ei, lipsei de vitamina D. Osteomalacia este o osteopatie generalizat a adultului care provine dintr-un defect de mineralizare a substanei preosoase realizat de osteoblaste. Anatomopatologic se constat apariia de borduri osteoide numeroase i groase de-a lungul traveelor esutului osos spongios i n centrul osteonilor pe cale de formare, cu rarefacia fronturilor de calcificare i ncetinirea vitezei de apoziie osoas. Rahitismul este o suferin identic a copilului, adugndu-se o tulburare de osificare encondral caracterizat prin afectarea calcifierii cartilajelor de cretere i perturbarea proliferrii lor. Cauza principal a osteomalaciei i rahitismului este hipovitaminoza D, formele nelegate de vitamina D fiind mai mare. Hipovitaminoza D se realizeaz prin carene solare sau alimentare i prin afeciuni digestive care mpiedic absoria. Sindromul de osteomalacie se manifest clinic prin dureri osoase i impoten funcional, complicndu-se uneori cu deformri scheletice sau fracturi. Instalarea este insidioas, durerile accentundu-se progresiv, pn la intensiti relativ mari. Durerile sunt localizate predominant in regiunea pelvicrural (inghinocrurale, fesiere nalte i ischiatice), mimnd uneori coxartroza deoarece se accentueaz n ortostatism i la mers i cedeaz n repaus. Mai trziu durerile cuprind toracele i centura scapular, imboliznd blonavul la pat. Deformrile scheletice sunt tardive, pe acest fond putnd apare fracturi, frecvent de col femural. Cifoza este dat de tasarea jumtii anterioare a corpurilor vertebrale toracice, cu aplatizarea zonei mijlocii a toracelui. Frecvent membrele inferioare deviaz n coxa vara prin inflexiunea colului femural fisurat. Pe radiografiile osoase se observ15

creterea transpiraiei i fisurile caracteristice descrise de Looser i Milkman, vizibile mai ales la nivelul bazinului, femurului, coastelor i scapulelor. Aceste fisuri sunt perpinducalare pe cortical, ntrerupnd osul n parte sau n totalitate. Nivelul seric al vitaminei D, calciului i fosfailor este sczut, cu creterea fosfatizei alacaline. Rahitismul prin hipovitaminoza D apare datorit carenelor solare i a lipsei de aport alimentar. La vrsta de 6 luni principalele semne apar la nivelul oaselor parietale i occipetale, unde se constat nfundarea suprafeei externe prin presiunea digital (craniotabes) i ntrzierea nchiderii fontanelei anterioare. Supraproducia de esut osos subperiostal determin proeminena boselor frontale, care dau aspectul de frunte olimpian, adungndu-se i reacia din partea celor occipitale, pentru a da capului o form cubic. Semnele toracice apar la vrsta de 6-12 luni, primele fiind mtniile costale, acele hipertrofii vizibile i palpabile ale jonciunilor condrocostale. Datorit defectului de osificare, de-a lungul inseriei diafragmului se formeaz cu timpul o depresiune circular a peretului toracic, numit anul Harrison, iar sternul este proiectat anterior (stern n caren), nct forma toracelui seamn cu un clopot. Mrirea epifizelor se observ mai bine la articulaiile radiocarpiene, coate, genunchi i glezne, iar dup ce copilul ncepe s mearg se produce incurbarea posterioar a membrelor inferioare i mai trziu i a celor superioare, cu aspect de hiperextensie. Claviculele i formeaz curburi anormale, bazinul rmne mic, apare genu valgum, cifoz dorsal se accentueaz, bolta palatin ia form oval, iar mandibula are un unghi obtuz ntre cele dou ramuri. Dentiia se schimb i crete greu, cu defecte de implantare i mineralizare.

C) Osteoporoza (OP):

16

OP este o boal sistematic scheletic n care scderea masei osoase i deteriorarea arhitecturii esutului osos determin creterea fragilitii osoase i susceptibilitatea la fracturi. Acestea reprezint una din marile probleme mondiale de sntate pentru oamenii n vrst prin handicapul fizic realizat i costurile pe care le antreneaz. OP poate fi determinat fie de creterea rezorbiei osoase, fie de scderea ratei de formare a osului. O prim form este OP trabecular a osului spongios, care intereseaz predominant reeaua de travee osoase i pare legat de activitatea gonadic. Aceast form predispune la fracturi i tasri vertebrale, care apar mai frecvent dup menopauz. Cea de-a doua form se caracterizeaz prin pierderea proporional de os cortical i trabecular, care ar fi explicat printr-o secreie crescut de parathormon. dominat de fractura de old. Dei este un proces difuz, cele mai frecvente localizri sunt la nivelul coloanei vertebrale, colului femural, extremitii distale a radiusului i oaselor carpiene. OP vertebral ncepe cu subierea corticalei, dup care scade i numrul de travee. Cedarea platoului perminte hernierea nucleului pulpos n corpul vertebral (noduli Schmorl) iar a marginilor conduce la fracturi sau tasri de corpuri vertebrale. Localizrile dominante sunt n zona toracic i lombar, iar dac sunt multiple, asistm la reducerea taliei pacientului i apariia cifoscoliozei. Subiectiv apar dureri dorso-lombare nocturne i mai ales la efort i ortostatism prelungit. OP colului femural este asimptomatic pn n momentul cnd apare fractura. Fracturile colului femural la batrni sunt foarte frecvente, cu mari probleme terapeutice i de ngrijire. OP extremitii distale a radiusului i oaselor carpiene determin fracturi dup traumatisme minime.17

Frecvena acestei forme este egal pe sexe, fiind

Explorarea paraclinic. Radiografia osoas este explorarea comun, dar rezultatele sunt pozitive dup ce s-a pierdut aproximativ jumtate din osul mineral. Evocatoare sunt demineralizarea difuz, scderea numrului de travee i subierea corticalei oaselor lungi. Date mult mai exacte se obin ns cu ajutorul tomografiei computerizate, densitometriei ultasonice i mai nou prin absoriometria dual cu raze X. Tipuri de OP Esena Op const n oasele slabe, fragile, care se pot fractura la traumatismele cele mai uoare. Exist cteva ci care duc la acest rezultat, dintre care dou sunt deosebit de importante. Una este legat direct de modificrile hormonale de la menopauzm iar cealalt este indus de vrst.

Tipul 1: Osteoporoza de menopauz Caracteristici Grupa de vrst: ntre 51 i 70 de ani. Raportul ntre sexe, femei brbai: 6:1 (modificrile hormonale i afecteaz i pe brbai, dar ntr-o msur mult mai mic i mai trziu). Pierderea de mas osoas: rapid i sever. Densitatea mineral osoas (DMO): scdere rapid. Tipul de os afectat: n special cel trabecular. Localizrile cele mai obinuite: vertebrele (ira spinrii), articulaia pumnului i, ntr-o masur mai mic, glezna. Tipul de fractur vertebral: strivire i tasare, cu o scdere n nlime mai mare de 25% la fiecare os afectat.18

Afectarea maxilarelor: duce la pierderea dinilor. Hormonul paratirodian (controleaz nivelul calciului): este ntr-o cantitate diminuat, determinnd o sczut stimulare a ciclului osos. Cauza osteoporozei de tip 1: deficiena hormonilor sexuali, n special a estrogenului, declanat de menopauz. Cele mai probabile semnale de alarm: durere acut de spate n timp ce vertebrele cedeaz; dureaz ase luni, apoi se domolete. Menopauza La femei, ovarele ies la pensie ntre 45 i 55 de ani i nceteaz s mai produc hormoni sexuali (glandele suprarenale preiau o parte din aceast sarcin, dar ntr-o mic msur). Aceti hormoni includ estron, androsteron, testosteron, progesteron i estrogen. Scderea nivelului de estrogen stimuleaz procesul ciclic osos, iar deficitul dintre pierderea i refacerea osului n fiecare ciclu duce la o lips anual de 2-3 la sut. Viteza mrit de pierdere a masei osoase continu timp de patru pn la opt ani de la ncetarea ciclului menstrual, apoi se stabilizeaz la ritmul anterior, mai lent. Temporar, exist o afluen de calciu n sistem, din cauza resorbiei oaselor, i aceasta se pune n eviden la examenul de urin i snge. Toate acestea sunt normale, deoarece toate femeile trec prin schimbrile descrise, dar nu duc obligatoriu la osteoporoz. Tipul 2: Osteoporoza legat de vrst Caracteristici Grupa de vrst: 70 de ani i mai mult. Raportul ntre sexe, femei brbai: 2:1. Pierderea de mas osoas: mai puin rapid i sever dect la tipul 1.19

Densitatea minerala osoasa: numai cu puin mai sczut dect valoarea medie corespunztoare vrstei dumneavoastr. Tipul de os afectat: cel cortical 50 pn la 70 la sut (nu mai puin de 50 la sut), trabecular 30 pn la 50 la sut. Localizrile fracturilor: old, vertebre, de asemenea pelvis, umr, partea superioar a tibiei. Tipul de fractur la old: de obicei, cervical exist mai mult os cortical la nivelul colului femural dect ntre trohantere. Tipul de fractur vertebral: fracturi ale apofizelor vertebrelor din zona de mijloc a spatelui; scderea n nlime a fiecrui os mai mic de 25%. Maxilarele i dinii nu sunt implicate. Osteoblastele funcioneaz mai slab dect n osteoporoza de tip 1, astfel nct reconstrucia osului este grav afectat. Cauza osteoporozei de tip 2: o acumulare a modificrilor legate de vrst, ceea ce duce la pierderea de mas osoas de fapt o scdere a procesului de formare a osului comparativ cu resorbia. Rata pierderii masei osoase legat de vrst este aceeai la ambele sexe de la vrsta de 75 de ani pn la 80 de ani, dar femeile iau startul mai de vreme, ncepnd cu menopauza. Simptomele i semnele caracteristice: evoluia insidioas a scderii marcate n nlime i cifoza cu ghebul btrnei doamne spatele ndoit i capul nclinat n fa.

III. Profilaxia i tratamentul osteoporozeiIII.1 Tratementul ca profilaxie i profilaxia ca tratament Obiectivul tratamentului n OP este prevenirea fracturilor. Pentru ca fractura este rezultatul final i nedorit al unui lan de evenimente aleatorii (ex. nu toi20

oamenii fac OP i nu toi osteoporoticii i fractureaz oasele), n aceast boal complex i probalist termenii de profilaxie i tratament i pierd sensul fiind greu de definit i sunt utilizai adesea unul impotriva celuilalt. n general exist trei tipuri de aciuni profilactice: Profilaxia primar include aciunile destinate s previn o boal. n cazul OP, aici s-ar ncadra msurile generale destinate s asigure obinerea unui capital osos adecvat la ncheierea perioadei de cretere a scheletului i conservarea masei osoase dup aceea. n accepiunea Organizaiei Mondiale a Sntii, prevenirea osteoporozei nsemneaz mpiedicarea scderii masei osoase sub limita corespunztoare scorului T2,5 DS Profilaxia secundar se refer la blocarea sau ntrzierea evoluiei unei boli existente, n cazul dat osteoporoza sau osteopenia, spre o disabilitate (fractura). Msurile farmacologice, considerate tratamente pentru osteoporoz, sunt n aceast perspectiv mijloace de prevenie secundar ntocmai ca, de exemplu, recomandrile destinate s previn cderile. Profilaxia teriar cuprinde aciunile ndreptate spre oprirea/ntrzierea progresiunii unei disabiliti (ex. consecinele fracturilor) ctre o stare de dependen. Tratarea corect a unei fracturi osteoporotice i administrarea medicamentelor pentru a preveni noile evenimente similare, ca i msurile de reabilitare, sunt n acelai timp i aciuni de prevenie teriar. III.2 Msuri generale Intervenii precoce n dezvoltarea organismului n conformitate cu aseriunea conform cruia soarta bolnavului osteoporotic este decis nc din copilrie, este o bun regul a introduce mijloace de prevenire21

a acestei boli printr-o serie de msuri care trebuie s nceap din momentul naterei i chiar naintea acesteia. Pe scurt acestea ar fi urmtoarele: optimizarea nutriiei maternale i protejarea dezvoltrii ftului asigurarea nivelului adecvat de vitamin D i calciu la gravid i n toat perioada de cretere i ncurajarea activitii fizice generale n prepubertate i pubertate Alimentaia Numeroi factori nutriionali au de jucat un rol nsemnat n realizarea i conservarea masei osoase. Din punct de vedere al recomandrii dietetice sunt de menionat: aportul caloric potrivit, pentru meninerea unui indice de mas corporal protector regim alimentar echilibrat sub aspectul aportului protidic, dar cu evitarea dietelor hiperproteice i bogate n fosfai, care predispun la deficit de calciu interzicerea fumatului i reducerea buturilor de agrement (alcool, cafea) i asigurarea aportului de vitamina D i calciu la un nivel corespunztor strii fiziologice a organismului n legtur cu ultimul aspect trebuie menionat c recomandrile cu privirea la necesarul fiziologic de vitamina D difer de la o ar la alta i c probabil aportul potrivit in profilaxia i tratamentul OP trebuie s fie mai mare (ex. 800 ui/24h). Sursa dietetic de vitamina D este nepractic n lipsa fortificrii alimentelor. Din acest motiv expunerea corespunztoare la radiaia solar este esenial pentru

22

conservarea masei osoase i face parte dintre recomandrile imperative la bolnavii cu OP. Raportat la nivelul necesar 800 ui vitamin D zilnic, cantitatea de calciu recomandat este de 1000-1500mg. Este preferabil ca aceast cantitate s provin mai degrab din lactate dect din legume sau fructe, pentru a evita efectul blocator al fitanilor i/sau oxalailor. Exerciiile fizice Solicitrile mecanice adresate scheletului n cursul activitilor cotidiene, prin efectul gravitaiei i al traciunilor musculare, reprezint, alturi de factori nutriionali i metabolici, condiii pentru conservarea masei osoase. n absena acestora, cum ar fi n cazul imobilizrilor prelungite la pat sau al cosmonauilor supui imponderabilitii, sunt create condiii pentru pierderea accelerat de os (ex. 23-30% la nivelul calcaneului, dup imobilizare la pat pentru 18-36 sptmni) (OP de inactivitate). Restabilirea dup reluarea ncrcrii i a activitii musculare necesit timp mult mai ndelungat i este mai rapid la tineri dect la vrstnici. Exerciiile fizice sunt o parte esenial a programului de prevenire i tratament a osteoporozei i s-a dovedit c acestea sunt capabile s scad riscul fracturilor vertebrale i de old. Pentru ca programul de micare s fie util, trebuie s fie corespunztor dozat sub aspectul intensitii, duratei i frecvenei, variabile la care se adaug i natura exerciiilor. Acestea vor fi adaptate condiiei fizice, vrstei i consecinelor osteoporozei. Prevenirea cderilor i a consecinelor acestora Cum s-a vzut, bolnavii cu OP i boli asociate vrstei naintate sunt predispui la cderi, n urma crora sufer fracturi. Mai mult dect att, acetia23

manifest uneori o irepresiv team de cdere, ceea ce i mpinge la izolare, claustrare i depresie. Numeroase i diversificate msuri se impun pentru a mpiedica un vrstnic s cad: tratament adecvat al bolilor susceptibile s produc incoordonare motorie i evitarea medicamentelor care ar putea induce o astfel de stare, inclusiv al consumului de alcool n orice cantitate recomandri n direcia aceea ce se numete good body mechanics, un ansambul de recomandri privind poziia i atitudinea n timpul activitilor cotidiene, optimizarea sarcinilor i echilibrului etc ntrzierea demarajului n mers, evitarea suprafeelor accidentate i folosirea mijloacelor ajuttoare adecvate (ex. baston, cadru etc) iluminarea corespunztoare a mediului ambiant, corectarea defectelor vizuale i evitarea ochelarilor bifocali asigurarea unei ambiane domestice protectoare i exerciii fizice de fortificare muscular.

III.3 Tratamentul medicamentos Necesitatea tratamentului medicamentos se stabilete prin testele

densitometriei oaselor. Aceast densitometrie se exprim prin deviaia standard (DS) de la valorile medii ale adulilor tineri (scorul T) i subiecii vrstnici (scorul Z). OMS definete densitatea osoas mineral normal (DMO) pentru femei prin valoarea 1 fa de media adultului tnr. Valori de 1-2,5 DS sub medie definesc osteopenia. Valori mai mari de 2,5 DS sub medii definesc OP.

24

Medicaia reprezint una dintre armele cele mai eficiente n combaterea OP declarate sau n devenire, iar arsenalul terapeutic de care dispunem este extrem de bogat i de variat, suferind o susinut completare i diversificare. Dac msurile generale sunt obligatorii n toate cazurile chiar nainte ca boala s fi fost declarat, tratamentul medicamentos, al crui obiectiv declarat este prevenirea fracturilor sau scdearea ratei acestora, este rezervat unora selecionate. Spre deosebire de alte boli, n care diagnosticul impune atitudinea terpeutic imediat, n cazul OP nivelul de diagnostic nu coincide cu cel terapeutic i aceast idee este recent promovat. Cei care i se mai opun invoc considerate de ordin farmacoeconomic iar cei care o susin se bazeaz pe faptul c riscul de fractur nu ateapt nivelul scorului T2,5 DS pentru a se concretiza.

III.3.1 BifosfonaiiBifosfonaii (BF) deriv din cel mai simplu fosfat anorganic condensat pirofosfatul. Pirofosfaii inhib precipitarea carbonatului de calciu in vitro i pentru acest motiv au fost utilizai mai nti n scopuri industriale ca aditivi destinai prevenirii i currii depunerilor n conductele de ap. In vivo, aceste substane contribuie la reglarea formrii si dezvoltrii depozitelor minerale din organism. Efecte biologice BF se administreaz per os sau intravenos. Bd acestor substane este foarte redus n cazul dinti i mai mare (100%) n cel de al doilea. Chiar i n aceste condiii efectele biologice sunt asigurate, deoarece ntreaga cantitate absorbit este preluat cu promptitudine de os prin legare de hidroxiapatit i concetrare electiv n zonele reabsorie osoas. Restul cantitii administrate este excretat prin rinichi, fr s fi suferit transformri metabolice. BF posed un timp de njumtire rezidual de luni sau ani, dar substana reinut n schelet este puin activ din cauz25

c n cele din urm ngropat n osul non-format, fiind astfel izolat de osteoclaste. Pentru a-i exercita efectele antiresorbtive, BF trebuie s fie internalizai de osteoclaste. Penetrarea transmembranal are loc n interval de ordinul minutelor i se realizeaz prin difuziune dar i printr-un mecanism activ. DMO crete moderat sub tratamentul cu BF, mai ales n primul an, pe seama scderii numrului i adncimii unitii multicelular de baz. La nivelul femurului proximal, DMO se stabilizeaz n primii doi ani, n vreme ce n vertebrele lombare creterea continu. Capacitatea acestor substane de a reduce rata fracturilor depinde numai n parte de efectul lor de pstrare/sporire a masei osoase. Acestuia i se adaug influenarea microarhitecturii i proprietilor materiale ale osului, care au loc independent de creterea DMO. Reacii adverse Tolerana BF este foarte bun, dac se respect indicaiile, dozajul i precauiunile n administrare. Reacii digestive. ntre 20-40% dintre femeile cu osteoporoz tratate cu BF pe cale oral, se plnd de simptome neplcute din partea tubului digestiv proximal: pirozis, dureri retrosternale, regurgitri i grea. Acestea reprezint principala cauz de neaderen la tratament i apar mai cu seam dup nitrogen-bifosfonat. Interesant este c n studii controlate astfel de acuze au fost prezente ntr-o proporie similar n grupurile placebo, ceea ce arunc o umbr de ndoial asupra faptului c acestea s-ar datora n mod cert bifosfonailor. Explicaiile ar putea fi mai multe: frecvena mare a simptomelor dispeptice n populaia general, antecedentele digestive ale pacienilor, co-medicaia (ex. antiinflamatoarele nesteroidiene) etc. Intolerana digestiv, att ct poate fi atribuit bifosfonailor26

este rar i ocazional n cazul medicamentelor cu posologie sptmnal sau lunar. O minoritate dintre bolnavii cu OP aflai sub tratament cu BF prezint ulceraii esofagiene sau gastrice evideniabile endoscopic sau reflux gastroesofagian documentat. Reacii adverse osoase. Dureri osoase, articulare i musculare au fost citate dup tratamentul cu BF, ndeosebi cu alendronat, resendronat i zoledronat. Fenomenele, iniial localizate, se pot generaliza i/sau intensifica pn la a ine bolnavul la pat. Durerile sunt influenate de antialgice antiinflamatorii i, de regul, dispar spontan n cteva zile. Originea lor este neclar, dar explicaia avansat a fost hipoglicemia trectoare urmat de creterea consecutiv a parathormonului (PTH), osteonecroza mandibulei i/sau maxilarului a fost citat n cursul tratamentului cu BF. Complicaia are ca i cauz principal excesul de suspensie i acumularea consecutiv a microfracturilor, dar intervin i o serie de factori adiionali: scderea angiogenezei (care duce la apoptoz i necroza celulelor osoase), trauma masticatorie, infeciile i imunosupresia etc. Dozele mari de BF, tratamentul ndelungat, manevrele stomatologice i bolile asociate (neoplaziile, diabetul zaharat, parodontopatia etc) sunt factori favorizani. Bolnavii se plng de dureri i osul maxilarelor apare expus fr tendin la vindecare spontan. Interesant este faptul c aceast complicaie nu este vzut dup zoledronat, un BF administrat intravenos. Se poate presupune c osteonecroza mandibulei dup aceast cale de admin. ine mai degrab de boala de baz (ex. neoplazia) dect de substana injectat. Alte reacii adverse. Administrarea intravenoas a BF se poate solda cu fenomene de tip pseudogripal (febr 15%, artralgii 5% i grea 10%) care apar, de27

regul, dup 24-48 de ore de la injectare, dispar dup 3-5 zile i pot fi prevenite cu antialgice (ex. acetaminofen, ibuprofen). Mai rar au fost citate fenomene inflamatoare oculare. Dup zoledronat, dar i dup ali BF au fost raporate un numr de cazuri cu febrilaii atrial, uneori grav, a crei cauz nu este n ntregime explicat (hipocalcemie?). Indicaii, mod de administrare, precauii i contraindicaii BF sunt medicamente de prim linie n OP i sunt indicai deopotriv pentru profilaxia i tratamentul bolii. Toi BF orali se absorb slab n tractul gastrointestinal i ader strns de alimente i la alte medicamente utilizate concomitent, ndeosebi la srurile de calciu. Pentru aceste motive, acetia trebuie administrai pe stomacul gol, cu o cantitate mare de ap, de preferin plat. Utilizarea alimentelor sau altor buturi trebuie evitat timp de cel puin 30 de minute (60 minute pentru ibandronat). Pentru a minimiza refluxul gastro-esofagian i eventualele reacii de intoleran digestiv, pacienii vor fi sftuii s nu se culce pentru cel puin 30 de minute dup priza de bifosfonai. Zolendronatul se administreaz dizolvat n 100ml soluie apoas, care trebuie perfuzat n cel puin 15 minute. Pacienii vor fi sftuii s se hidrateze normal n zilele care preced perfuzia i s consume cte 500ml de ap nainte i dup administrare. Indiferent de calea de administrare, tratamentul cu BF necesit suplimentarea cu calciu i vitamin D pentru corectarea unui eventual deficit latent al acestora.28

Contraindicaiile generale pentru BF sunt hipersensibilitatea, hipocalcemia necorectat i clearace-ul creatinei sub 30-35ml/minut. BF orali nu se administreaz persoanelor care sufer de anomalii care mpiedic golirea esofagului (ex. tulburri de motilitate, stricturi) sau nu pot pstra poziia nondecliv (n picioare sau eznd) pentru 30-60 de minute. Tratamentul trebuie ntrerupt la subiecii cu intoleran digestiv persistent. Zolendronatul este contraindicat n sarcin i lactaie. Durata tratamentului cu BF. Se tie c efectul antiresorbtiv al risedronatului perist pentru cel puin 7 ani, iar al alendronatului peste 10 ani. Dovezi directe despre reducerea continu a riscului de fractur exist pentru ibandronat (3 ani), alendronat (4 ani) i risedronat (5-7 ani), ceea ce nu nseamn c acest efect nu ar putea fi mai ndelungat. Medicamente ce conin bifosfonai ACIDUM PAMIDRONICUM Fcin. Absorie digestiv redus. Afinitate pentru os. Fdin. Inhib funcia osteoclatilor i scade resorbia osului, cu efecte mici asupra mineralizrii osului. Ind. Hipercalcemie asociat cu tumori maligne, dureri osoase asociate cu metastaze, OP, boala Paget. Cind. hipersensibilitate la pamidronat disodic sau ali BF. Prec. Pamidronatul disodic nu trebuie administrat n bolus (poate determina tulburri locale importante), ci diluat i perfuzat lent intravenos. Pamidronatul disodic nu trebuie asociat altui BF ntruct nu exist studii clinice asupra29

compatibilitii

acesteia.

Nu

exist

date

clinice

privind

administrarea

pamidronatului disodic la copii. A nu se lsa la ndemna copiilor. Sarcina i alptare: nu exist studii clinice n legtura cu riscurile administrrii pamidronatului disodic la femeile gravide sau n perioada de alptare (nu se cunoate dac substana activ trece n laptele matern). Pe de alt parte, coninutul ridicat de calciu din lapte face imposibil absoria pamidronatului la nivelul tractului gastrointestinal. Totui din raiuni de securitate se recomand ca pacientele tratate cu pamidronat disodic s evite alptarea sugarilor. Efecte asupra abilitii de a conduce autovehicule i de a supraveghea maini: existnd posibilitatea apariiei somnolenei i/sau ameeli la pacieni tratai cu pamidronat disodic, acetia trebuie prevenii n privina conducerii autovehiculelor sau angrenrii n activiti care necesit o atenie crescut. R. a. Sunt de obicei blnde i tranzitorii. Frecvent hipocalcemie asimptomatic, febr (febra dispare spontan, nu necesit tratament). Reacii locale: ocazional durere, flebit, tromboflebit, la locul de administrare. Ocazional durere osoas tranzitorie, artalgii, mialgii, dureri generalizat. Ocazional grea, vrsturi, rar anoroxie, dureri abdominal, diaree, constipaie. Ocazional cefalee, rar agitaie, confuzie, ameeal, insomnie, somnolen, letargie. Cazuri izolate de hipocalcemie simptomatic (parestezii, tetanie), halucinaii vizuale (un singur caz citat). Rar hipotensiune, hipertensiune, cazuri izolate de insuficien ventricular stng (dispnee, edem pulmonar), insuficien cardiac congestiv, cazuri izolate de insuficien renal acut, agravarea unei maladii renale preexistente. Rar urticarie, prurit, cazuri izolate de conjuctivite. Cazuri izolate de teste hepatice anormale. Admin. Doza total recomandat depinde de concentraia plasmatic a calciului naintea iniierii tratamentului. Doza total poate fi admin. fie ca doz unic, fie30

sub form de mai multe perfuzii de-a lungul a 2-4 zile consecutive. Doza maxim admis pentru o cur de tratament (la aduli i persoane vrstnice este de 90mg. Conform datelor disponibile, dozele mai mari nu determin un rspuns clinic mai bun. Supradozare: pacienii tratai cu o doz superioar celei recomandate vor fi monitorizai. Simptomatologia clinic a hipocalcemiei, care const n parestezii, tetanie, hipotensiune, dispare n momentul administrrii n perfuzie a calciului gluconic. Aredia: cutie cu 5 fiole soluie concentrat ce conine 15mg pamidronat disodic n 5ml ap distilat. Cutie cu 3 flacoane coninnd 30mg substan activ uscat; pentru diluare se utilizeaz fiole de 10ml ap distilat. Pamidronat Torrex: concentrat pentru soluie perfuzabil 15mg/ml, fiol de 1ml, 2ml, 4ml, 6ml. Pamired: cutie cu un flacon din sticl incolor coninnd 30mg sau 60mg liofilizat pentru soluie perfuzabil intravenos. ACIDUM ALENDRONICUM Fdin. Inhib specific resorbia osoas determinat de osteoclati. Ind. Tratamentul OP la femeile post-menopauz. Acidul alendronic reduce riscul de fracturi vertebrale i de old. Tratamentul OP la brbaii cu risc crescut de fractur. A fost demonstrat o reducere a incidenei fracturilor vertebrale, dar nu i a celor non-vertebrale. Profilaxia OP induse de glucocorticoizi. Cind. Anomalii esofagiene i ali factori care ntrzie golirea esofagului. Incapacitatea de a sta n ezut sau n ortostatism timp de cel puin 30 de minute. Hipersensibitate la acid alendronic, hipocalcemie, insuficien renal sever.31

Prec. Acidul alendronic poate determina iritaia local a mucoasei, poriunii superioare a tubului digestiv. Deoarece exist un potenial de agravare a bolii preexistente, trebuie luate msuri de precauie n cazul n care se admin. acid alendronic la pacienii cu tulburri active gastro-intestinale superioare. Hipocalcemia trebuie corectat nainte de iniierea terapiei cu acid alendronic. De asemenea, alte afeciuni care afecteaz metabolismul mineral (cum sunt deficitul de vitamin D i hipoparatiroidismul) trebuie tratate corespunztor. La pacienii cu aceste tipuri de afeciuni, n timpul terapiei cu acid alendronic, trebuie monitorizate calcemia i simptomele de hipocalcemie. Dac sunt utilizate n acelai timp, este probabil ca suplimentele de calciu, antiacidele i unele medicamente admin. oral s influeneze absoria acidului alendronic. Ca urmare, nainte de a utiliza orice alt medicament cu admin. oral, pacienii trebuie s atepte cel puin 30 de minute dup admin. Compr- care conin acid alendronic. Sarcina i alptare: nu exist date adecvate cu privire la utilizarea acidului alendronic la gravide, astfel nu trebuie utilizat n timpul sarcinii. La om, nu se tie dac acidul alendronic, coninut n comprimate este excretat n lapte. Dat fiind indicaia terapeutic, acidul alendronic nu trebuie utilizat la femeile care alpteaz. Acidul alendronic nu are efecte asupra capacitii de a conduce vehicule i de a folosi utilaje. R. a. Rare reacii de hipersensibilitate, incluznd urticaria i edemul angioneurotic. Hipocalcemie simptomatic, adesea n asociere cu afeciuni predispozante. Frecvent cefalee. Rar dureri abdominale, dispepsie, constipaie, diaree, flatulen, ulcer esofagian, distensie abdominal, recurgitaie acid, grea, vrsturi, gastrit, esofagit, eroziuni esofagine, melena, tulburri ale tractului gastro-intestinal32

superior (perforaii, ulcere, hemoragii). Foarte rar i cazuri izolate de erupie cutanat tranzitorie, prurit, eritem, erupie cutanat tranzitorie cu fotosensibilitate, necroz epidermic toxic. Rar osteonecroza de maxilar a fost raportat la pacienii tratai cu bifosfonai. Majoritatea raportrilor se refer la pacienii cu neoplasm, dar asemenea cazuri au fost raportate, i la pacienii tratai pentru osteoporoz. Osteonecroza de maxilar este asociat, n general, cu extracia dentar i/sau cu infecia local. Diagnosticul de neoplasm, chimioterapia, radioterapia, administrarea de corticosteroizi i igiena oral precar reprezint de asemenea, factori de risc. Rar simptome tranzitorii ca mialgie, stare general de ru, febr. n timpul experienei dup punerea pe pia s-au raportat urmtoarele reacii adverse (cu frecven necunoscut): ameeli, tulburri acustice i vestibulare (vertij), tulburri musculo-scheletice, ale esutului conjuctiv i osoase (tumifiere articular), tulburri generale i la nivelul locului de administrare (astenie, edeme periferice). Admin. Numai pentru admin. oral (preventiv 5mg/zi, curativ 10mg/zi). n cazul compr. de 10mg admin. se face zilnic, odat pe zi, iar pentru compr. de 70mg admin. se face odat pe sptmn respectnd aceai zi. Pentru a obine o absorie satisfctoare compr. trebuie admin. n condiii de repaus alimentar, imediat dup trezirea de diminea, numai cu ap, cu cel puin 30 de minute naintea primului consum de alimente, buturi sau a primei admin. a altor med. Este posibil ca alte buturi (incluznd apa mineral), alimente i unele med., s reduc absoria alendronatului. Pentru a facilita ajungerea med- n stomac i pentru a reduce riscul de iritaii/reacii adverse locale i esofagiene este important de respectat urmtorii pai:33

Dimineaa, dup trezire, se inghite compr. de acid alendronic numai cu un pahar plin de ap (nu mai puin de 200ml), nu cu ap mineral, cafea, ceai sau suc. Compr. nu va fi mestecat, supt, sau lsat s se dizolve n gur, din cauza riscului de ulceraii oro-faringiene. Dup admin. Compr. pacienii nu trebuie s stea n clinostatism, pn dup prima mas a zilei care trebuie s fie la cel puin 30 de minute de la admin. Acidul alendronic compr. nu trebuie admin. seara la culcare sau nainte de a se ridica din pat, dimineaa. Dac apar dificulti sau dureri la nghiire, dureri n piept sau arsuri n capul pieptului nou aprute sau agravate, se oprete admin. de acid alendronic compr. i se consult medicul. Supradozare: n caz de supradozaj dup admin. oral pot s apar hipocalcemie, hipofosfatemie i evenimente adverse la nivelul tractului gastro-intestinal superior, cum sunt tulburrile gastrice, pirozisul, esofagita, gastrita sau ulcerul. Pentru a lega acidul alendronic trebuie admin. lapte sau anitacide. Datorit riscului de iritaie esofagian, nu trebuie induse vrsturi, iar pacientul trebuie s rmn in ortostatism. Acid Alendronic Accord Compr. film. de 10mg: compr. ovale, biconvexe de culoare alb, inscripionate cu 10 pe o fa i netede pe cealalt fa. Cutie cu blistere albe, opace din PVC/Al care conin 28 compr. Compr. film. de 70mg: compr. oval, plat de culoare alb marcat cu 70 pe o fa. Cutie cu 4 compr.

34

Acid Alendronic Bluefish: Fiecare compr. este oval, plat de culoare alb i marcat cu 70 pe o fa. Acid Alendronic Bluefish 70mg compr. este disponibil n cutii cu 2, 4 compr. Adronik: Compr. Film. oblongi de culoare alb. Adronik 70mg compr. este disponibil n cutii cu 2 compr. Alendronat Sandoz: Compr. film. albe, rotunde, biconvexe, marcate cu ALN 70 pe una dintre fee. Alendronat Sandoz 70mg compr. este disponibil n cutii cu 2 compr. Fosamax: Compr. film. albe, rotunde, biconvexe, marcate cu ALN 70 pe una dintre fee. Fosamax 70mg compr. este disponibil n cutii cu 2 compr. Ranos: Compr. rotunde de culoare alb, marcate cu A pe o fa i cu 4 pe cealalt. Ranos 70mg compr. este disponibil n cutii cu 4 compr. Sedron: Compr. film. biconvexe de culoare alb, marcate cu M14 pe una dintre fee. Sedron 70mg compr. este disponibil n cutii cu 4 compr. Teva Nat: Compr. rotunde plate cu margini rotunjite de culoare alb, marcate cu T pe una dintre fee. Teva Net 70mg compr. este disponibil n cutii cu 4 compr. ACIDUM IBANDRONICUM Fcin. Absorie rapid din tubul digestiv. Absorie diminuat de alimente. Fracia absorbit de acid ibandronic este eliminat din circulaie prin absorie osoas (estimat la 40-50% la femeile din post-menopauz), iar restul este eliminat nemodificat prin urin i fecale. Ind. Prevenirea afectrii osoase la bolnavi cu tumori maligne de sn i metastaze osoase. OP post-menopauz.

35

Cind. Hipocalcemie, hipersensibilitate la acid ibandronic sau la oricare dintre excipienii medicamentului. Prec. BF au fost asociai cu disfagie, esofagit i ulcer esofagian sau gastric. De aceea, pacientele, n special cele care prezint n antecedente un timp de tranzit esofagian prelungit, trebuie s acorde o atenie special i s poat s urmeze instruciunile de dozaj. Deoarece att med. antiinflamatoare nesteroidiene ct i BF sunt asociate cu iritaia gastro-intestinal, trebuie luate msuri de prec. n timpul adminconcomitente. Hipocalcemia existent trebuie corectat nainte de a ncepe terapia cu acid ibandronic. De asemenea, alte tulburri ale metabolismului osos i mineral trebuie tratate eficace. La toate pacientele, este important aportul adecvat de calciu si vitamin D. Bd acidului ibandronic admin. oral este, n general, redus n prezena alimentelor. ndeosebi produsele care conin calciu i ali cationi polivaleni (cum sunt aluminiu, magneziu, fier), inclusiv laptele pot s interfereze cu absoria acidului ibandronic. Din acest motiv, pacientele nu trebuie s mnnce pe durata a cel puin 6 ore nainte de admin. i timp de o or dup administrare. Acidul ibandronic nu se admin. femeilor nsrcinate sau care alpteaz. R.a. Gastro-intestinal: boal de reflux gastro-esofagian, esofagit inclusiv ulceraii sau stricturi esofagiene. Acestea apar doar n cazul administrrii comprimatelor. Diaree, durere abdominal, dispepsie, grea, flatulen, gastrit, vrsturi.36

Sistem nervos: cefalee, ameeli. Tulburri generale: afeciuni asemntoare gripei*, fatigabilitate. Aparat musculo-scheletic: artralgie, mialgie, crampe musculare, durere musculo-scheletic, rigiditate musculo-scheletic, durere de spate. Afeciuni cutanate: erupii cutanate, angioedem, edem facial i urticarie. * n cazul admin. acidului ibandronic 150mg odat pe lun s-au raportat

simptome asemntoare gripei tranzitorii, mai ales asociate admin. primei doze. Deobicei astfel de simptome au fost, de scurt durat, de intensitate uoar pn la moderat i s-au remis pe parcurs n condiii de continuare a tratamentului, fr a necesita msuri terapeutice. Afeciunea asemntoare gripei include simptome ca mialgie, artralgie, febr, frisoane, fatigabilitate, grea, pierderea poftei de mncare sau dureri osoase. Bondeza Form de prezentare: Compr. film. 150mg: sunt de culoar alb, de form alungit marcate cu BNVA pe o fa i 150 pe cealalt fa. Cutie cu 3 compr. Compr. film. 2,5mg. Cutie cu 28 compr. Soluie injectabil n sering preumplut 3mg/3ml. Doze i mod de administrare: n cazul compr de 2,5mg admin. se face zilnic, odat pe zi, iar pentru compr. de 150mg admin- se face odat pe lun (este de preferat s se admin. Compr. la aceai dat n fiecare lun).

37

Bondeza trebuie admin. dimineaa pe nemncate, la cel puin 6 ore de la ultima mas i cu 1 or nainte de consumul primului aliment sau a primei buturi (alta dect apa), n ziua respectiv sau nainte de utilizarea oricrui alt med. admin oral sau a suplimentelor, incluznd calciu. n cazul omiterii unei doze, pacientele trebuie instruite s ia un compr. Bondeza a 150mg dimineaa dup ce i-au amintit, cu excepia cazului n care au rmas mai puin de 7 zile pn la momentul urmtoarei admin. Pacientele trebuie s revin la admin. dozei odat pe lun la data programat anterior. Pacientelor trebuie s li se admin. suplimente de calciu i/sau vitamin D dac aportul alimentar este neadecvat. Populaii speciale Paciente cu insuficien renal: nu este necesar nici o ajustare a dozei la pacientele cu insuficien renal uoar sau moderat, la care clearance-ul creatininei este egal sau mai mare de 30ml/minut. Bondeza nu este recomandat pacientelor cu clearance-ul creatininei sub 30ml/minut, din cauza experienei clinice limitate. Copii i adolesceni: nu s-a efectuat o admin. relevant a Bondeza la copii i nu a fost studiat Bondeza la copii i adolesceni. Mod de administrare Pentru admin. oral: compr. trebuie nghiite ntregi, cu un pahar de ap plat (180-240ml) n timp ce pacienta st aezat sau este n ortostatism. Pacientele nu trebuie s stea n clinostatism timp de o or dup admin. compri. Bondeza. Apa plat este singura butur cu care trebuie admin. Bondeza deoarece unele ape

38

minerale pot avea o concetraie mare de calciu. Pacientele nu trebuie s mestece sau s sug compr. datorit posibilitii de apariie a unei ulceraii orofaringiene. n cazul soluiei injectabile doza recomandat de acid ibandronic este de 3mg, admin. ca injecie intravenoas, timp de 15-30 secunde, la fiecare 3 luni. Pacientelor trebuie s li se admin. suplimente de calciu i vitamina D. Dac o doz este omis injecia trebuie admin. ct mai curnd posibil. Injeciile trebuie programate apoi la fiecare 3 luni de la data ultimei injecii. Bandronat: Compr. film. sunt de form alungit, de culoare alb, gravate cu L2/IT. Sunt disponibile n cutii cu 28 compr. Bandronat soluie injectabil este o soluie incolor, limpede i este disponibil n cutii care conin un flacon a 2ml. Doze i mod de administrare: n cazul compr. admin. este de un compr./zi. Medicul poate reduce doza la un compr. pe sptmn n cazul afeciunilor renale severe. Se respect aceleai instruciuni de admin. ca n cazul tuturor compr. admin. oral ce conin acid ibandronic. Bandronat 2mg concentrat se va admin. n perfuzie. Medicul va decide ct bandronat se va admin. n funcie de boala pacientului. Medicul va ajusta doza i n cazul tulburrilor renale. Bonviva: Compr. sunt de culoare alb, de form alungit, i sunt disponibile n cutii ce conin 1 compr. film.

39

Soluia injectabil este disponibil n seringi pre-umplute de 3mg/3ml, disponbil n cutii cu 1 sering preumplut i ac pentru injectare. Doze i mod de administrare: Comprimate Bonviva 150mg se admin. o dat pe lun, n aceeai zi. Compr. se admin. dimineaa pe stomacul gol la cel puin 6 ore dup ultima mas. Compr. se nghite cu un pahar de ap plat (cel puin 180ml). Nu se admin. cu ap mineral, suc de fructe sau orice alt butur. Compr. se nghite ntreg, nu se mestec, nu se zdrobete, nu se las s se dizolve n gur. Dup admin. compr., cel puin 60 de minute, pacientul trebuie s stea n poziie de ortostatism sau n ezut. Doza recomandat de Bonviva pentru injecie intravenoas este de 3mg (1 sering preumplut) odat la fiecare 3 luni. Injecia trebuie admin. n ven, de ctre medic sau personal medical. ACIDUM RISEDRONICUM Fcin. Absorie oral rapid. Eliminare urinar 85% n 24 de ore de la admin. oral. Fdin. Inhibitor al absoriei osului indus de osteoclati, cu pstrarea activitii osteoblastice i mineralizrii osoase. Ind. OP post-menopauz. Meninerea sau creterea masei osoase la femei n menopauz care necesit corticoterapie prelungit (peste 3 luni) cu doze peste 7,5mg/zi. Boala Paget. Cind. Hipocalcemie, insuficien renal sever. Prec. Tulburri care ntrzie tranzitul i golirea esofagian (stricturi sau alcalazie).

40

R.a. Dispepsie, dureri abdominale, constipaie, diaree, gastrit, dureri musculoscheletice, cefalee, ulcer esofagian, duodenit. Admin. Pentru compr. de 5mg admin. se face zilnic cte 1 compr. Compr. de 35mg se admin. odat pe sptmn n aceai zi. Compr. de 75mg se admin. n aceleai 2 zile consecutive ale fiecarei luni. Indiferent de concentraie, compr. de acid risedronic se admin. dimineaa, cu minim 30 de minute nainte sau 2 ore dup mas, cu peste 120ml ap. Bolnavul nu va sta n poziie culcat cel puin 30 de minute dup admin. Actonel: Actonel 75mg compr. film. se prezint sub form de compr. film. ovale, de culoare roz marcate cu RSN pe o fa i cu 75 pe cealalt fa. Actonel este disponibil n cutii cu blistere care conin 2 compr. Actonel 35mg compr. film. se prezint sub form de compr. ovale, de culoare portocaliu deschis, marcate cu RSN pe o fa i cu 35 pe cealalt fa. Juverital: Juverital 5mg sunt compr. film. rotunde, biconvexe, de culoare alb, cu diametrul de 6,1 mm i grosime de 2,6 mm. Este disponibil n cutie cu blistere care conine 28 de compr. film. Juverital 35mg sunt compr. film. rotunde, biconvexe, de culoare alb, cu diametrul de 11,2 mm, grosime de 5,0 mm i gravate cu "35 pe una dintre fee. Este disponibil n cutii cu blistere care conin 4 compr. Lorine: Compr. Lorine 35 mg sunt biconvexe, rotunde, portocaliu deschis. Med. este furnizat n ambalaje a 4 compr.

41

Osteoron: Compr. OSTEORON 35 mg sunt biconvexe, rotunde, portocaliu deschis. Med. este furnizat n ambalaje a 4 compr. Risedronat Teva: Risedronat Teva 35 mg sunt compr. film., rotunde, de culoare portocalie, gravate cu R35 pe una din fee. Risedronat Teva 35 mg este diponibil n cutie cu blistere a cte 4 compr. film. Risendros: Risendros 35 mg sunt compr. film. rotunde, biconvexe, de culoare portocalie, cu diametrul de 9,0 9,2 mm. Dimensiuni de ambalaj: 4 compr. film.

III.3.2

Alte medicamente care influieneaz structura oaselor i

mineralizarea STRONTIUM RANELATUM Fcin. Absorie oral 25%. Pic seric la 3-5ore. Echilibru dup 2 sptmni. T 60 ore. Excreie renal i digestiv. Fdin. Reechilibreaz metabolismul osului n favoarea formrii. Ind. OP post-menopauz, pentru reducerea riscului de fracturi vertebrale i de old, la femei peste 70 de ani, cu DMO scor T-3,0 sau mai mic. Sau la bolnave cu fracturi la traume minime. Cind. Evenimente tromboembolice venoase (TEV) actuale sau n antecedente, inclusiv tromboz venoas profund i embolie pulmonar. Imobilizare temporar sau permanent din cauza, de exemplu a recuperrii n urma unei intervenii chirurgicale sau n repaus prelungit la pat. Nu se administreaz persoanelor care pot prezenta hipersensibilitate (alergie) la ranelatul de stroniu.42

R.a. Cele mai frecvente efecte secundare sunt durerile de cap, leinul, pierderea memoriei, greaa, diareea, scaunele semilegate, dermatita (inflamaia pielii), eczema (erupie cutanat descuamativ), tromboembolia venoas (formarea de cheaguri de snge n vene) i valorile ridicate de creatin-kinaza n snge (o enzim din muschi). Admin. Oral 2g/zi, la culcare, la cel puin 2 ore dup mas, su form de suspensie ntr-un pahar cu ap. Se asociaz cu vitamina D i calciu. Osseor: Substana activ ranelat de strontiu. Este disponibil sub form de plicuri de 2 g care conin granule din care se prepar o suspensie oral. Cutii cu 14 i 28 plicuri. Protelos: Substana activ ranelat de strontiu. Granule, de culoare galben pentru suspensie oral. Este disponibil sub form de plicuri de 2 g n cutii cu 7,14, 28,56, 84 i 100 plicuri. DENOSUMABUM Ind. OP post-menopauz, metastaze osoase, artrita reumatoid, tumori osoase cu celule gigant. Cind. Nu se admin. denosumab la persoanele care pot prezenta hipersensibilitate la aceasta substan. Este interzis admin. la persoanele care au hipocalcemie. R.a. Infecii respiratorii i urinare, cataract, constipaie, dureri articulare, erupii. Admin. O dat la 6 luni ca injecie subcutanat n coaps, abdomen (burt) sau n spatele braului. Pe durata tratamentului medicul trebuie s se asigure c pacientul ia suplimente de calciu i vitamina D. Prolia: Soluie injectabil 60mg/ml. Flacoane unidoz de 1ml.

43

III.3.3 Hormoni paratiroidieni i analogi TERIPARATIDUM Fcin. Clearance hepatic i extrahepatic. T o or, dup admin. Subcutanat. Fdin. Este fragmentul activ al hormonului paratiroidian endogen uman. Stimuleaz osteogeneza. Ind. OP instalat la femei n post-menopauz. Reduce incidena fracturilor vertebrale, nu i a fracturilor de old. R.a. Dureri la nivelul membrelor (10%), hipercolesterolemie, depresie, ameeli, cefalee, anemie, dispnee, grea, astenie. Cind. Hipercalcemie, insuficien renal sever. Admin. 20mcg o dat pe zi, subcutanat. Durata tratamentului este de maxim 18luni. Se asociaz cu calciu i vitamina D. Forsteo: Stilou injector (pen) pre-unplut a 3ml cu 750mcg (250mcg/ml). O doz = 20mcg. Pen-ul este destinat administrrii 28 zile. Este disponibil n cutii cu 1 sau 3 stilouri injectoare PARATIROID HORMON Fcin. Dup injectare subcutanat pic seric n 1-2 ore. T 1,5 or. Biotransformare n fragmente peptidice, mai ales n ficat, puin n rinichi. Fdin. Hormon paratiroidian uman recombinat, identic cu secvena polipeptidic de 84 aminoaciyi a hormonului endogen. Stimuleaz formarea osoas prin aciune direct asupra osteoblastelor. Mrete absorbia intestinal i reabsorbia tubular a calciului i excreia fosfailor prin rinichi.44

Ind. OP post-menopauz la femei cu risc mare de fractur. Reduce incidena fracturilor vertebrale, nu i pe a celor de coaps. R.a. Hipercalcemie, ameeli, cefalee, palpitaii, grea, vom, contracturi musculare, hipercalciurie. Cind. Antecedente de radioterapie osoas, hipercalcemie, insuficien renal i hepatic sever. Admin. Prin injectare subcutanat n abdomen, 100mcg o dat pe zi. Tratament maxim 24 luni. Asociat cu diet suplimentat n calciu i vitamina D. Preotact: Pulbere i solvent pentru soluie injectabil. Pulberea este alb i solventul limpede, incolor. Este furnizat intr-o caset cu dou compartimente. Primul compartiment conine pulberea cu substana activ, iar camera a doua conine solventul. Este disponibil n ambalaje de 6 casete.

III.3.4 Terapia hormonal de substituie (THS)Hormonii sexuali, la femei ndeosebi estrogenul, menin rezistena osului. La brbai vorbim despre testosteron. Aceti hormoni lucreaz prin modelarea vitezei ciclului osos i a pierderii consecutive a mineralelor. Pierderea net a osului n ciclul reabsorie/formare este de cel puin 1% pe an pentru ambele sexe, pn cnd (numai pentru femei) menopauza modific situaia. Reducerea producie de estrogen este brusc i substanial, cu un salt imediat al vitezei de pierdere a osului care se dubleaz, ajugnd la 2 pn la 3% pe an. La brbai orice modificare este mic i gradat. Scderea nsemnat a rezistenei oaselor se reflect n creterea numrului femeilor de peste 45 de ani care sufer fracturi la traumatisme minore.

45

THS const n admin. de estrogen cu sau fr progestogen. Estrogenul a fost prescris ca tratament al OP n ultimii 40 de ani. Beneficiile sunt enorme: el crete masa osoas i DMO i reduce riscul fracturii de old cu 60%; n plus, crete sperana de via prin mbuntirea strii inimii i a arterelor. THS este potrivit pentru OP i la 70 de ani, ca i la 50 de ani. Deoarece pierderea osului este un proces continuu, este necesar ca tratamentul s fie controlat. Unele femei au facut THS timp de peste 20 de ani, fr efecte patologice. Temerea cea mai mare este de fapt ca THS ar putea duce la cancer de sn. Exist o uoar cretere a riscului dup 8-10 ani de tratament i de asemenea, pot aprea tromboze ale venelor. Ca n cazul majoritii medicamentelor, tabletele zilnice reprezint modul cel mai obinuit de tratament, dar THS mai poate fi absorbit prin piele, prin aplicarea unui plasture, aceast metod fiind i ea destul de rspndit. Se mai pot utiliza formele injectabile i aplicaiile vaginale, dar nu pentru tratamentul de durat. Estrogenii naturali (estradiol, estrona, estriol), admin. oral, sufer efectul primul pasaj hepatic. Pentru evitarea acestuia se admin. parenteral (implant subcutanat, calea transdermic, intranazal, intramuscular). R.a. Greuri, vom. Retenie hidrosalin cu cretere ponderel. Congestie durereoas a snilor (la doze mari, la perimenopauz). Creterea tensiunii arteriale (rar n tratament de substituie). Risc de accidente tromboebolice. Creterea incidenei afeciunilor biliare i a litiazei. Mrirea volumului fibroamelor. Dismenoree, cefalee, ameeli, erupii cutanate, modificri de libido. Hiperplazie de endometru cu risc de tranformare n carcinom (la tratament prelungit cu estrogeni, fr progestative). Risc de carcinom mamar.46

Estrogenii sunt contraindicai n sarcin. Nu au indicaii n cursul alptrii. Cind. Sngerri uterine cu origine necunoscut. Tumori estrogenodependente (carcinom de endometru, carcinom mamar). Hiperplazie de endometru. Insuficien hepatic cu teste hepatice pozitive. Porfirie. Antecedente de prurit gravidic sau tromboembolice. Iminen de avort, suprimarea lactaiei. Prec. La utilizarea estrogenilor ca medicaie de substituie, se asociaz un progestativ, la femei fr histerectomie, pentru a diminua riscul de carcinom de endometru. Progesteronul se admin. cel puin 12 zile consecutive pe lun sau continuu, dar n doze mai mici. Tratamentul sistemic prelungit n monoterapie, cu estrogeni poate produce hiperplazie de endometru i risc de cancer de endometru. Asocierea estroprogestativ crete riscul de cancer la sn. Admin. estrogenilor se ntrerupe cu o lun nainte de o intervenie chirurgical sau de imobilizare.

III.3.5 CalcitoninaCalcitonina este alturi de PTH i metaboliii activi ai vitaminei D, unul dintre cei trei hormoni calcitropi ai omului. Acest hormon a fost descoperit n 1961, iar peste 30 de ani a fost n tratamentul OP. Este secretat de tiroid, mpreun de cei doi hormoni tirodieni, dar, n loc s fie supus comenzii centrale, calcitonina este controlat prin intermediul cantitii de calciu n circulaie. Un nivel nalt al calciului se asociaz cu o eliberare crescut de calcitonin i viceversa. La nivelul osului, calcitonina se comport ca un agent anitresorbtiv, legndu-se de receptorii specifici de pe suprafaa osteoclastelor i determinnd

47

astfel o reducere a recrutrii i activitii acestor celule, ceea ce are ca rezultat reducerea spaiului de remodelare. Efectele terapiei cu calcitonin n OP sunt:

Diminuarea degradrii oaselor Reducerea pierderii osoase Creterea masei osoase Remodelarea, n timp, a oaselor deformate mbuntirea calitii oaselor, dup cum rezult din analizele cu ultrasunete, se manifest n creterea DMO Diminuarea riscului de afectare a unui nerv vertebral Calcitonina este deosebit de eficace n osteoporoza activ cu pierdere rapid

de mas osoas. Durerea puternic provocat de vertebrele tasate sau fracturate este calmat de calcitonin n 75% din cazuri, prin metoda natural de stimulare a produciei de endorfine a organismului. Calcitonina ajut i la calmarea durerilor cronice de spate, dac acestea au drept cauz OP. Principalele utilizri ale calcitoninei n prezent: OP la femeile aflate dup menopauz, crora le este contraindicat THS sau

care au antecedente, personale sau familiale, de cancer de sn sau de uter. Este folosit, de asemenea, n cazul femeilor cu hiperactivitate tirodian i al celor care urmeaz tratamente cu steroizi. Preventiv, pentru atlete care i expun oasele la risc prin foarte multe Dup ovarectomie, calcitonina este tot att de eficace ca i estrogenii n exerciii. aceast situaie de deficien a estrogenilor.48

Administrarea calcitoninei Este deobicei admin. sub form de salcatonin. Aceasta este o form sintetic de calcitonin de somon care are un efect mai puternic dect varianta uman. Marele dezavantaj este c nu poate fi luat pe cale oral. Rmn dou posibiliti: injecia, de preferin subcutanat, chiar sub piele, preferat celei n muchi; spray nazal, utilizat zilnic (este tot att de eficace ca i injeciile, dar cu un dozaj total mai mic). Forcaltonin: soluie injectabil 100u.i. Cutii cu 10 fiole de 1ml. Miacalcic: calcitonin de somon (salcatonin) Soluie injectabil 50u.i./ml. Cutii cu 5 fiole de 1ml. Spray nazal coninnd soluie pentru admin. a 14 doze, o doz msurat conine calcitonin sintetic de somon 200u.i. Nylex: Soluie injectabil 100u.i./ml. Cutie cu 5fiole a cte 1ml. Spray nazal soluie 1100u.i./ml; 2200u.i./ml. Flacon a 2ml. Tonocalcin: soluie injectabil 100u.i./ml - 1ml. Cutie x 5fiole. Oricare ar fi forma utilizat, amelioarea DMO, mai ales la coloana vertebral, ncepe s devin evident n 6-8 luni, cu reducerea notabil a riscului de fracturi dup o perioada de 18-24 luni. Uneori rspunsul pozitiv la tratament stagnez n acest stadiu i unii specialiti recurg atunci la un sistem de tratament un an da, un an pauz, n sperana de a obine cel mai bun efect pe termen lung. Efecte secundare n general acestea sunt mai puin probabile n cazul spray-ului dect al injeciilor, i nc mai puin probabile dac se recurge la injeciile subcutanate i nu49

la cele intramusculare. Nu este de ateptat ca vreunul dintre efectele secundare s persiste. Durere la locul injeciei (n 10% din cazuri) Iritaie nazal (n 12% din cazuri) nroirea feei (n 8-10% din cazuri) Grea (n mai puin de 3% din cazuri), poate fi prevenit prin admin. med. la culcare cu un anitiemetic. Foarte rar vom, diaree, dureri abdominale, congestie a feei i extrimitilor.

III.3.6 Calciul i vitamina DBeneficiile acestei asocieri pentru tratamentul OP sunt dificil de evaluat pentru c studiile sunt relativ rare i pentru c, n conformitate cu criteriile etice calciu i vitamina D reprezint medicaia placebo utilizat pentru grupul martor atunci cnd se cerceteaz alt medicament activ. n schimb calciu i vitamina D sunt folosite ca suplimente n terapia cu BF, hormoni paratiroidieni i analogi, denosumab i renalat de stroniu. Calciul Admin. calciului singur bolnavilor cu OP se bazeaz teoretic pe presupunerea c acesta ar favoriza osul prin inhibarea secreiei de PTH, dar i pe constatarea c, n condiii de hipocalcemie, elementul este extras din os prin aceentuarea resorbiei. n plus, calciu amelioreaz funciile neuro-musculare, utile n prevenirea cderilor la bolnavii cu OP. Din pcate creterea masei osoase sub calciterapie este de magnitudine redus.

50

Absoria calciului este diferit de la un preparat la altul i variaz n funcie de solubilitate ntre 33-75%. Alimentele influeneaz Bd. Dintre numeroasele preparate la ndemn, carbonatul de calciu este preferabil, inclusiv pentru preul sczut. La bolnavi cu aclorhidie este mai bun citratul, pentru buna sa absorie dar aceasta se poate obine i dac alte sruri de calciu sunt luate cu buturi naturale preparate din citrice. Doza de calciu este de 1000-1500mg/24h, dar trebuie nuanat n funcie de circumstanele clinice i de aportul alimentar. Este de asemenea tiut c dieta hiperprotidic i cafeaua cresc elimenarea urinar de calciu. Copiii: 4-8 ani, 800mg; 9-18 ani, 1300mg. ntre 19-50 ani, inclusiv femei nsrcinate i care alptez, 1000mg. Peste 50 ani, inclusiv cei tratai cu estrogeni sau bifosfonai, un supliment de 500-1000mg pe zi pentru a atinge un aport total (alimentra+supliment) de 1500mg/zi. AFECTIUNI DOZE SUGERATE 1000 2000 mg 1000 1500 mg 1200 2000 mg 1200 2000 mg

Oase fracturate Hipertensiune Osteoporoz Colesterol LDL ridicat sau colesterol HDL sczut

Calciul trebuie luat cu magneziu n raport de cel puin 2/1 i cu vitamina D, circa 800u.i./zi, pentru a ajuta n absorie. Deoarece organismul este incapabil s absoarb 1000 mg o dat, imprii doza total n dou sau n trei pri i luai-le n dou sau trei reprize pe zi. inei minte c dozele de mai sus includ i sursele alimentare.51

CALCII GLUCONAS Un gram = 2,2mmoli calciu. 11,2g sunt echivalente cu 1g calciu. Gluconat de calciu 10%: soluie injectabil 10%. Cutii cu 20 fiole de 10ml coninnd gluconat de calciu 1mg/1ml soluie. Gluconat de calciu: soluie injectabil 10%. Cutii cu 5 fiole de 5ml (0,5g) i 10ml (1g). Admin. Aduli 10ml/zi, i.m., i.v. lent. Copii: 6-30luni 2-5ml/zi; 30luni-15ani 510ml/zi. n terapia calcipriv, iniial i.v. 10ml, apoi perfuzie cu 40ml zilnic, sub control de laborator. CALCII GLUCONOLACTAS Gluconolactat de calciu: soluie injectabil 10%. Cutii cu 20 fiole de 10ml (1g). CALCII LACTAS Calciu lactic: compr. 500mg. Cutii cu 20 i 50 compr. CALCII CHLORIDUM Clorocalcin: picaturi orale, soluie 12,2% clorurde calciu. Flacon 50ml. CALCIU N COMBINAII Calciu Colecalciferol: compr. film. 600mg calciu ( sub form de carbonat de calciu 1500mg) i 400u.i. colecalciferol. Calciu masticabil: Carbonat de calciu; vitamina . Compr. masticabile 500mg. Cutii cu 20, 60 i 100 compr. Calcium effervescent: Calciu ionizat 500mg; Colecalciferol 400u.i.; Acid ascorbic 180mg. Cutii cu 10 plicuri coninnd pulbere granulat. Calcium effervescent instant: Calciu ionizat 500mg; Colecalciferol 400u.i.; Acid ascorbic 180mg. Cutii cu 10 plicuri coninnd pulbere granulat efervescent.52

Calcium Sandoz Forte: Lactat-gluconat de calciu 2,94g; Carbonat de calciu 0,30g echivalentul a 500 mg calciu ionizabil. Este disponibil n cutii cu 10 compr. efervescente. Caldefix: Calciu carbonat 2,5g (calciu 1000mg), colecalciferol 880u.i.. Tub cu 20 compr. efervescente. Vitamina D Este o grup de vitamine secosteroide liposolubile, cele dou forme relevante fiziologice majore fiind vitamina (ergocalciferol) i vitamina , sau ambele. (colecalciferol). Fr un indice, vitamina D se refer la Vitamina

este produs n pielea vertebratelor dup expunerea la lumina

ultraviolet B, din sursele solare sau artificiale i apare n mod natural ntr-o gam mic de alimente. Preparatele care asociaz calciul i vitamina D sunt foarte populare i ca atare larg utilizate pentru suplimentarea nutritiv. n realitate, nivelul adecvat de vitamin D este mai important dect cel de calciu pentru a menine nivelul PTH seric i pentru a economisi calciul, chiar i atunci cand aportul alimentar n acest element este modest. Mai mult, n prezena DLVD, un aport substanial de calciu (>1500mg/zi) nu este n msur s menin un nivel ideal de PTH. ALFACALCIDOLUM Fcin. Absorie digestiv bun, favorizat n prezena bilei. Transformat in ficat n calcitriol, metabolitul cel mai activ cu aciune vitaminic D. Excreie biliar i n fecale.

53

Fdin. Favorizeaz absorbia intestinal a calciului, indirect i a fosforului, crete calcemia, scade excreia calciului i a fosforului n fecale. Stimuleaz depunerea srurilor minerale n oase. Activeaz procesele respiratorii celulare. Ind. Profilaxia i tratamentul curativ al rahitismului carenial. Osteomalacie carenial. OP. Indicat mai ales la bolnavi cu insuficien renal cronic la care nu se poate face hidroxilarea colecalciferolului. Hipoparatiroidie. Prevenirea fracturilor consecutive osteoporozei, n asociere cu supliment de calciu. R.a. La doze mari, hipervitaminoz cu vome, hipercalcemie, astenie, somnolen, cefalee, anorexie, greuri, dureri abdominale, constipaie, diaree, poliurie, hipertensiune arterial, dureri musculare i osoase. Prec. Calcemia i calciuria trebuie determinate regulat mai ales la nceputul tratamentului. Se ntrerupe admin. cnd calcemia depete valorile normale i calceuria depete 300-400mg/24h. Se asigur raport calcic (circa 1g/zi la adult). Admin. Oral. Aduli, iniial 1mcg/zi. Vrstnici 0,5mcg/zi. ntreinere 0,251mcg/zi. Copii 50ng/kg/zi. Prematuri, nou-nscui 50-100ng/kg/zi. Alpha : capsule moi de 0,25mcg i 0,50mcg. Disponbil n cutii cu

50, respectiv 10 i 30. CALCITRIOLUM Metabolitul cel mai activ al vitaminei .

Fcin. Absorie din tubul digestiv cu picseric la 4-6h. T 3-6 ore. Efectele pot persista 3-5 zile. Circuit enterohepatic. Excreie biliar i prin urin (10%). Ind. Osteodistrofie renal, hipoparatiroidie, rahitism, osteoporoza post-menopauz. Admin. n OP post-menopauz 0,25mcg de 2 ori/zi.54

Osteo D: capsule moi de 0,25 mcg i 0,50mcg Rocaltrol: capsule moi de 0,25mcg. Cutii cu 100 capsule.

55