MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII, TINERETULUI SI SPORTULUI

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITAR ALBA-IULIA

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE

ABSOLVENT

BORA IOANA MARCELA

ALBA-IULIA

2015

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITAR ALBA-IULIA

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA

PACIENTULUI CU ULCER GASTRIC HELICOBACTER PYLORI

Coordonator tiinific Coordonator n aria clinic

Dr. OLTEANU MARIA As. Med. Lic. ROSIU CRUCITA

ALBA-IULIA

2015

CUPRINS

Cuprins

3

Introducere......................

5

Capitolul 1.

Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului digestiv...............

6

Capitolul 2.

Prezentare teoretic a bolii ulcerului gastric cu HP .......

43

1. Definiie.

43

2. Etiologia i epidemiologia ................................................

43

3. Anatomie patologic

45

4. Clasificare.

45

5. Simptomatologie..

46

6. Diagnostic i diagnostic diferenial...

48

7. Complicaii i sechele.

51

8. Evoluie i prognostic..

51

9. Tratament..

51

10. Profilaxie

56

Capitolul 3.

Rolul asistentului medical n ngrijirea i tratarea bolnavului In ulcer gastric cu Helicobacter pylori

59

1. Internarea bolnavului i asigurareai condiiilor de spitalizare

60

2. Participarea asistentului medical la examenul obiectiv.

61

3. Asigurarea igienei corporale i generale.

64

4. Pregtirea, asistarea i efectuarea recoltrilor de produse biologice i patologice

65

5. Participarea asistentului medical la explorrile paraclinice

70

6. Poziia bolnavului n pat, urmrirea faciesului i a funciilor vegetative ...

72

7. Urmrirea funciilor vitale

74

8. Alimentaia bolnavului cu ulcer gastric cu HP.............................

78

9. Participarea asistentului medical la efectuarea tratamentului..

79

10. Educaia pentru sntate i profilaxia bolii..

82

11. Externarea bolnavului.

83

Capitolul 4.

Plan de ingrijire a pacientului in ulcer gastric cu HELICOBACTER pylori..................................................................

84

Concluzii .................................................................

130

Bibliografie

132

MOTTO: Sanatatea este o comoara pe care putini stiu sa o pretuiasca desi aproape toti stiu sa o pretuiasca desi aproape toti se nasc cu ea ! HIPOCRATE MOTIVATIE LUCRAREUlcerul gastric este o boala care se manifesta diferit de la un bolnav la altul insa odata cu aparitia complicatiilor hemoragia digestiva superioara,stenoza perforata,devine o boala complexa cu simptomatologie si un tratament aparte .Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand incep sa simta arsuri iau cateva comprimate antiacide sau beau un pahar cu lapte.Nu isi dau seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte periculoasa .Lucrarea de fata am intocmit-o pe baza cunostintelor acumulate si din literatura de specialitate. Pe perioada celor trei ani de studiu am reusit sa-mi acumulez cunostintele necesare despre aceasta afectiune astfel incat pusa in situatia de a acorda ingrijirile necesare unui pacient cu simptomatologia si manifestarile bolii ulceroase gastrice sa nu intalnesc piedici in scopul redarii acestuia in cel mai scurt timp ,familiei si societatii.Astfel,sper ca aceasta lucrare sa imi fie de ajutor in viitoarea mea meserie de asistenta medicala pentru a preveni o recidiva a bolii.Am ales acest subiect deoarece boala este tot mai frecventa,datorita condiitiilor sociale ,factorilor de stres si pune probleme destul de grave asupra sanatatii individului. INTRODUCEREInfectia cu Helicobacter pylori este un factor agresiv important, ea se ntlneste n 60-70% din ulcerele gastrice. Helicobacter pylori este un microb descoperit in anul 1983 ca fiind implicat n apariia ulcerului gastric. Infecia cu Helicobacter Pylori (Hp) se dobndete prin ingestia bacteriei, calea de transmitere fiind fecal-oral sau prin intermediul apei contaminate i n direct legtur cu anumite condiii socio-economice, prevalena fiind mai crescut n rile n curs de dezvoltare, unde se ridic pn la 80% la adulii de vrst medie, fa de un procent de 20-50% n rile dezvoltate .El traiete la suprafata celulelor mucoasei gastrice, sub stratul de mucus protector. Se gasete n stomac n partea de jos acestuia-antru, dar n formele severe, infectia cu Helicobacter pylori se poate extinde la ntreg stomacul. La examenul microscopic al biopsiei gastrice, Helicobacter pylori apare ca o bacterie de forma spiralata sau ncovoiata, iar la unul dintre capete are 2 pna la 6 flagele, cu ajutorul crora se deplaseaz cu uurina la suprafaa mucoasei. Mecanismul de aciune al Helicobacter pylori este destul de complex, acest microb acionnd direct asupra celulelor mucoasei gastrice, datorit toxinelor pe care le secreta. El va duce la activarea procesului inflamator care va leziona n plus aceste celule De la descoperirea bacteriei Helicobacter pylori, diagnosticul i tratamentul bolilor gastroduodenale s-a modificat semnificativ. Ulcerul gastric este considerat acum, n general, o boal infecioas, eliminarea agentului cauzal vindecnd boala

1.1 APARATUL DIGESTIV

Este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digestia alimentelor i absorbia lor. n acelai timp, la nivelul ultimului segment al tubului digestiv rectul se realizeaz eliminarea resturilor neabsorbabile, prin actul defecaiei.

Tubul digestiv se deschide la exterior prin dou orificii. ntre acestea se disting mai multe segmente ncepnd de la orificiul bucal, astfel:

cavitatea bucal;

faringe;

esofag;

stomac;

intestin subire;

intestin gros;

anus.

Fiecare din segmentele enumerate prezint n alctuirea lor, caractere speciale.

Cu toate acestea, pe toat lungimea tubului digestiv, pereii au o structur asemntoare.

CAVITATEA BUCAL

Este primul segment al tubului digestiv i comunic cu exteriorul, prin orificiul bucal, iar n interior, cu faringele. Cavitatea bucal este desprit de arcadele alveolo-gingivo-dentare, n dou pri: vestibulul i cavitatea bucal propriu-zis.

Vestibulul bucal este situat n afara arcadelor dentare, fiind cuprins ntre dini, gingii, buze i obraji.

n cavitatea bucal propriu-zis, se afl cele dou arcade dentare (superioar i inferioar), limba i glandele salivare (parotide, submaxilare, sublinguale).

Funciile pe care le ndeplinete cavitatea bucal sunt:

masticaia pentru formarea bolului alimentar nceputul digestiei, sub aciunea ptialinei salivare;

de fonaie;

receptoare;

de aprare;

fizionomic.

3[1]

FARINGELE

Este al doilea segment al tubului digestiv i se afl exact n spatele cavitii bucale i nazale i deasupra orificiului superior al laringelui i al esofagului. Aparine att aparatului digestiv ct i aparatului respirator.

Cavitatea faringelui este divizat n trei etaje:

nazofaringele;

bucofaringele;

laringofaringele.

Aceasta ndeplinete funcia de conducere a bolului alimentar ctre esofag i funcia de aprare mpotriva infeciilor, care pot ptrunde pe cale digestiv sau respiratorie.

ESOFAGUL

Este un organ musculo membranos, tubular, care face legtura ntre faringe i stomac. Prin el trece bolul alimentar.

Prin reflexul de deglutiie, bolul alimentar trece din faringe n esofag, prin coordonare nervosa Musculatura formeaz undele, numite contracii, care mping bolul spre cardia.

STOMACUL

Este poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, situat n etajul supramezocolic al cavitii abdominale, ntre splin i ficat. Se ntinde de la orificiul cardia, pn la orificiul piloric.

6[1] Din punct de vedere fiziologic, stomacul primete alimentele ingerate i, datorit funciei sale motorii, le amestec cu sucul gastric i apoi le evacueaz n duoden.

INTESTINUL SUBIRE

Este poriunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac i intestinul gros, fiind segmentul cel mai lung al tubului digestiv, msurnd ntre: 4-6 metri. ncepe de la orificiul piloric al stomacului, pn la valvula ileocecal (locul n care comunic cu intestinul gros). Acesta prezint trei poriuni:

duoden;

jejun;

ileon.

Duodenul reprezint poriunea iniial a intestinului subire. El are form de potcoav, cu o lungime de 25-30 cm i este segmentul fix al intestinului subire, neputnd s-i schimbe poziia, fiind fixat pe peretele posterior al abdomenului.

Jejuno-ileonul formeaz mpreun intestinul mezenterial, care se ntinde de la unghiul duodeno-jejunal, pn la valvula ileo-cecal. Mezenterul este formaiunea peritoneal, care leag jejunul i ileonul de peretele abdominal posterior, care constituie organul de susinere, de nutriie i de mobilitate.

7[1] INTESTINUL GROS

Este ultimul segment al tubului digestiv i se ntinde de la valvula ileo-cecal pn la orificiul anal, avnd o lungime medie de 1,50 metri.

El cuprinde trei poriuni:

cecul;

colonul;

rectul.

Cecul reprezint poriunea iniial a intestinului gros i este situat sub unghiul ileo-cecal. Extremitatea lui superioar se continu cu colonul ascendent, iar cea inferioar se ngusteaz n form de fund de sac i se continu cu apendicele vermior.Colonul cuprinde un segment ascendent, unul transvers, colonul descendent i cel sigmoid.

Colonul ascendent se ntinde de la fosa iliac dreapt, pn la flexura colicColonul transvers se ntinde de la flexura colic dreapt pn la flexura colic stng, unde se continu cu colonul descendent;

Colonul descendent se ntinde de la flexura colic stng, pn la nivelul crestei iliace;

Colonul sigmoid este un segment mobil care se insereaz pe peretele posterior al abdomenului.

Rectul este poriunea terminal a intestinului gros i a tubului digestiv. El ncepe dup terminarea colonului sigmoid i se ntinde pn la anus i este adaptat funciei de evacuare (defecaie). Este lung de 16-18 cm i prezint dou poriuni: una superioar pelvian, numit rect ampular i una inferioar, care strbate perineul, numit canal anal.

1.2. STOMACUL SI DUODENUL

Anatomia Este un organ cavitar, muscular, care face legtura ntre esofag i intestin. Este aezat n stnga coloanei vertebrale i se proiecteaz n hipocondrul stng i epigastru.

Capacitatea lui este de 1300-1500 ml i o lungime de aproximativ 25 cm. Stomacul are forma unui J, cu poriunea vertical mai lung i cu una orizontal mai scurt

.

Configuraia stomacului - extern

Este format din:

faa anterioar;

faa posterioar;

marginea dreapt ( mica curbur);

marginea stng (marea curbur);

orificiul superior (cardia);

orificiul inferior (pilor).

Stomacul cuprinde dou pri: poriunea vertical format din fundul stomacului (formix), corpul stomacului, regiunea cardiei i poriunea orizontal format din: antrul piloric i canalul piloric.

Poziia stomacului este asigurat de ctre ligamente, care l fixeaz de organele vecine.

Tipuri de stomac

n funcie de tonicitatea musculaturii stomacul are urmtoarele tipuri morfofuncionale:

stomacul hiperton - deosebirea dintre cele dou poriuni, nu mai este evident;

stomacul ortoton n form de J, cu aspect de corn de bou;

stomac hipoton cele dou curburi se apropie, iar partea orizontal tinde spre verticalizare;

stomac aton este complet relaxat.

Configuraia stomacului - intern Suprafaa intern a stomacului, prezint numeroase pliuri ale mucoasei, dintre care unul urmeaz axul mare al organului, de-a lungul curburii, iar altele mici, sunt verticale, transversale sau oblice, neregulate.

Tunica mucoas a stomacului

n regiunea cardia sunt glande tubuloase foarte ramificate, cu celule secretoare de mucus;

n regiunea corpului sunt glande alctuite din trei tipuri de celule:

celule accesorii secret substane mucoide;

celule delomorfe produc acidul clorhidric;

celule adelomorfe conin pepsinogen.

n regiunea piloric sunt glande tubulare, ramificate i secret substane mucoide celule adeloforme conin pepsinogen.

Rotation of scan0020

Raporturile stomacului

Sunt diferite n funcie de configuraia extern a stomacului: fee (anterioar i posterioar), curburi, pilor, cardia.

Faa anterioar are raporturi cu peretele toracic i peretele abdominal.

Stomacul are raporturi cu peretele toracic stng, ntre coastele 5-9, prin intermediul diafragmei i al regiunii pleuro-pulmonare stngi inferioare. Zona de proiecie a stomacului pe peretele stng, poart numele de spaiu semilunar Traube, cuprins ntre matitatea ficatului la dreapta, a splinei n stnga, a inimii superior, iar inferior, al arcului costal. Este o zon timpanic de percuie.

Cu peretele anterior, stomacul, vine n contact direct pe o zon mic, numit triunghiul Lobbe.

Faa posterioar, prin intermediul unui diverticul al cavitii peritoneale, numit bursa omental, vine n raport cu rinichiul stng, suprarenala stng, corpul i coada pancreasului, splina i artera splenic, iar n partea inferioar este n raport cu mezocolonul transvers, cu unghiul duodeno-jejunal i cu ansele intestinului subire.

Curbura mic este legat de ficat printr-o formaiune peritoneal numit ligamnetul gastro-hepatic.

Curbura mare este n raport cu colonul transvers, de care este legat printr-o alt formaiune peritoneal, numit ligamentul gastro-colic; n partea superioar este n raport cu splina de care este legat prin ligamentul gastro-splenic.

Rotation of scan0008 Fundul stomacului (formixul) este n raport cu cupola diafragmatic i prin intermediul acesteia cu pleura, plmnul stng i cu inima.

Structura peretilor stomacului si configuratia lor interna

Peretii stomacului sunt alcatuiti din patru staturi sau tunici : tunica mucoasa, tunica submucoasa, tunica musculara si tunica seroasa.

Tunica mucoasa, sau mucoasa stomacului inveleste suprafata interna a acestui organ. Ea are o culoare roz cand stomacul este plin si alba mata cand acesta este gol.

La examenul cu ochiul liber se observa marele relief al stomacului, alcatuit din numeroase cute orientate dinspre cardia spre pilor.

Cutele care brazdeaza mucoasa gastrica se anastomozeaza intre ele sub forma unei retele. La nivelul micii curburi, cutele lipsesc, aceasta zona purtand numele de soseaua gastrica. Marele relief al stomacului este rezultanta contractiei musculare a mucoasei, tunicii musculare la care ia parte tesutul conjuctiv din structura submucoasei.

La examenul cu lupa se observa micul relief al stomacului constituit dintr-un important numar de santuri circulare, superficiale, care impart suprafata mucoasei intr-o multime de ridicaturi mamelare cu aspect de campuri poliedrice, numite areole gastrice.

image1053

Sectiune prin membrane mucoasa a stomacului uman langa cardia

c. Glandele cardiale. d. Canalele lor. cr. Glanda somilara cu cele intestinale, mm. Membrana mucoasa. m. Mucoasa musculara. m. Tesut muscular

Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat. El se intinde de la cardia, unde in mod brusc inlocuieste epiteliul stratificat pavimentos al esofagului si pana la pilor unde este inlocuit de epiteliu intestinal.

Din loc in loc, epiteliul se infunda in corion, formand criptele gastrice. Celulele epiteliale imbatranite si descuamate sunt inlocuite de celulele situate in fundul cripetelor (celulele accesorii).

Corionul este format dintr-o retea de fibre colagene si precolagene cu multe elemente elastice si celulare (fibroblaste, celule reticulate, leucocite, plasmocite).

Elementelor fibrilare si celulare li se mai adauga vase sanguine si limfatice, precum si nervi.

Aparatul glandular este alcatuit din trei tipuri de glande: cardiale, fundice si pilorice.

Glandele cardiale, putin numeroase si rudimentare se afla in vecinatatea cardiei. Ele sunt de tip tubular, ramificat cu secretie seroasa.

Glandele fundice numite si glande principale se gasesc in regiunea fundului si corpului stomacului. Sunt glande tubulare simple sau ramificate care strabat corionul, ajungand pana la musculara mucoasei si se deschid in grup de cate trei patru in fundul unei cripte gastrice. Fiecare glanda prezinta trei portiuni:

- un gat situat la deschiderea in cripta;

- un corp;

- o portiune terminala.

Peretele glandei este separat de tesutul conjunctiv al corionului printr-o membrana bazala.

El este alcatuit din patru tipuri de celule si anume: principale, parietale, auxiliare si cromoargentofine.

Celulele principale sunt asezate pe manbrana bazala, delimitand lumenul glandei.

Rolul lor este acela de a sintetiza si secreta pepsinogenul, profermentul din care ia nastere pepsina.

Celulele parietale sau adelomorfe sunt raspindite din loc in loc, printre celulele principale.

Rolul acestor celule este de a elabora si secreta acidul clorhidric.

Celulele auxiliare sau accesorii sunt situate la nivelul gatului glandei.

Ele secreta mucus si enzime cu actiune asupra dipeptidelor.

Celulele cromoargentofine se gasesc mai ales la nivelul portiunii terminale a glandelor principale.

Acestea sunt celule de origine simpatica migrate din crestele ganglionare. Rolul lor nu este inca stabilit.Glande pilorice se alfa in regiunea antrala si pilorica, mai ales pe mica curbura. Ele sunt de tip tubuloacinos, cu peretii alcatuiti din celule ce secreta un mucus deosebit din punct de vedere chimic de mucusul secretat de celelalte celule epiteliale gastrice.

Tunica mucoasa este separata de tunica submucoasa prin musculara mucoasei.

Fibrele musculare longitudinale si circulare ale stomacului, (Spalteholz.)

Aceasta este constituita din fibre musculare netede, asezate pe doua straturi: unul intern circular si altul extern longitudinal.

Cand musculara mucoasei se contracta, mucoasa se ingroasa si suprafata se cuteaza micsorandu-se.

Tunica submucoasa este constituita din tesut conjctiv lax, in care se gasesc vase sanguine si limfatice, precum si plexuri nervoase vegetative.

Tunica musculara este formata din fibre musculare netede, dispuse in trei straturi:

extern;

mijlociu;

intern.

Fibrele musculare oblice ale stomacului, (Spalteholz.)

Stratul extern este constituit din fibre asezate longitudinal, in cotinuarea stratului, longitudinal, al esofagului. El se prelungeste cu stratul extern longitudinal al duodenului. Acest strat este bine dezvoltat in regiune piloroca unde fibrele lui contribuie la formarea sfincterului piloric.

Stratul mijlociu alcatuit din fibre dispuse circular, incercuiesc corpul stomacului si se ingroasa la nivelul pilorului unde formeaza sfincterul piloric.

Stratul intern este format din fibre musculare, dispuse oblic. Acest strat este prezent numai in portiune verticala a stomacului.

Tunica seroasa formata dintr-un tesut conjunctiv lax, acoperit de mezoteriu peritoneal, se intrerupe la nivelul curburilor, unde se continua cu cel al epiploomurilor, in tunica seroasa se alfa vasele si nervii care deservesc stomacul.

Fiziologia

Stomacul joac un rol nsemnat n digestie. El constituie rezervorul n care alimentele sunt nclzite, frmntate, omogenizate i supuse digestiei clorhidro-peptice. Alimentele pregtite mecanic i chimic prin digestia gastric sunt treptat evacuate n duoden i jejun, pentru a fi supuse unei digestii complete.

Stomacul are funcie:

motorie;

secretorie.

Funcia motorie este asigurat de musculatura neted din pereii stomacului i const n depozitarea temporal a alimentelor ingerate, amestecul lor cu sucul gastric pna ce formeaz chimul i evacuarea acestuia lent i fracionat n duoden.

Aceste activiti sunt controlate de mecanisme neuroumorale intrinseci i extrinseci, declanate i influenate permanent de volumul i compoziia alimentelor ingerate. Stomacul gol este lipsit de contracii.

Prelungirea perioadei dintre ingestile alimentare este urmat de apariia unor cicluri de contracii care coincid cu senzaia de foame.

Umplerea stomacului cu alimente are consecine diferite.

n partea proximal, ajungerea bolulilor alimentare este urmat de relaxarea adaptativ a musculaturii. n partea distal ncepe o imens activitate peristaltic.

Undele de contracie sunt din ce n ce mai frecvente i mai puternice, ncepnd de la mijlocul stomacului i progresnd spre pilor, realiznd amestecul alimentelor cu sucul gastric.

Cnd undele devin suficient de puternice ca sa deschid pilorul, ele mping n duoden i mici poriuni din chimul gastric, urmnd i smediat renchiderea pilorului.

Activitatea peristaltic a stomacului este stimulat de parasimpatic i inhibat de simpatic, de asemenea, intervin i mecanisme umorale (enterogastronul secretat n intestin).

Funcia secretorie const n secreia glandelor mucoasei gastrice i a celulelor secretorii izolate, produsul de secreie al glandelor gastrice fiind sucul gastric.

Sucul gastric este un lichid incolor, uor opalescent, n cantitate de 1-1,5 litri n 24 h (variaz n funcie de alimentaie), cu urmtoarea compoziie: 99% ap, 1% reziduu uscat format din: 0,6 substane organice (acid clorhidric, sruri de Na, K, Ca, Mg) i 0,4 substane organice (mucin, enzime).

Acidul clorhidric (HCl). exercit numeroase aciuni:

intervine n procesele chimice ale digestiei, avnd rolul fiziologic de a activa enzimele proteolitice din sucul gastric, favoriznd prin combinarea cu proteinele alimentare aciunea enzimelor asupra rezultatelor uor atacabile;

activeaz pepsinogenul n pepsin;

are rol antiseptic;

controleaz hematopoieza;

stimuleaz evacuarea gastric;

mpiedic dezvoltarea germenilor introdui n stomac, odat cu alimentele ingerate (aciunea antiseptic).

Concentraia de HCl este n funcie de concentraia electroliilor din snge, de starea de hidratare, de irigaia sanguin a stomacului, de concentraia de ap resorbit de stomac, de tipul de golire a stomacului i de fazele de secreie.

Principalele procese chimice gastrice, se desfoar sub aciunea urmtoarelor enzime:

Pepsina principala enzim a sucului gastric, este secretat n form inactiv pepsinogen i este activat n stomac de ctre HCl;

Labfermentul prezent n sucul gastric al sugarului, cu rol n coagularea laptelui, prin transformarea cazeinogenului solubil, n paracazein, care n prezena Ca, se transform n paracazein de calciu;

Gelatinaza lichefiaz gelatina;

Lipaza gastric important mai ales la sugari, scindeaz hidrolitic grsimile emulsionate (lapte, fric).

Factorul intrinsec Castle Castle a stabilit c sucul gastric normal, conine o enzim factorul intrinsec, care asociat cu factorul extrinsec, favorizeaz formarea principului antipernicios, care asigur eritropoieza normal; lipsa factorului intrinsec este cauza anemiei megaloblastice Biermer;

Mucusul gastric are rol fiziologic de protecie a mucoasei, mpotriva factorilor mecanici, termici, chimici, mpotriva autodigestiei acestuia datorit aciunii HCl i enzimelor proteolitice, fiind un gel lubrifiant constituit din mucin, ap, electrolii i celule descuamate. Rezultatul digestiei gastrice este formarea unui produs semilichid, acid, numit chimul gastric.

Reglarea secreiei gastrice se realizeaz prin mecanisme nervoase i umorale. Este condiionat de cantitatea i calitatea alimentelor ingerate.

I. P. Pavlov a intreprins studiul amnunit al secreiei gastrice i a elucidat, prin metoda fistulelor digestive, problema ritmului i mecanismului de secreie a sucului gastric.

n secreia gastric se disting trei faze:

Faza cefalic;

Faza gastric;

Faza intestinal.

Faza cefalic este cea mai important i cea mai bogat n secreie acid i pepsin. Este pus n aciune prin intermediul vagului i poate fi suprimat prin vagotomie complet.

Aceast faz ncepe nainte ca alimentele s ajung n stomac, intervenind n secreia gastric att mecanisme reflex - condiionate, vederea i mirosul alimentelor, ct i reflex necondiionat, exercitarea receptorilor cavitii bucale.

Secreia vagal este inhibat de atropin; hiperglicemia mrete secreia gastric, prin stimularea centrilor vagali.

Aceast faz a fost considerat n trecut, ca faz psihic a secreiei gastrice. Ea are faz scurt de laten, 5-6 minute, este mai intens la 15-30 minute de la ingerarea mncrii i dureaz 30-40 minute.

Faza gastric ncepe odat cu ptrunderea alimentelor n stomac. Dureaz n medie 3-4 ore i este independent de controlul vagului.

Contactul alimentelor cu mucoasa gastric, favorizeaz eliberarea unui hormon, care se absoarbe n snge i declaneaz secreia clorhidro-peptic, hormon numit gastrin, care stimuleaz activitatea secretoare. Se presupune c gastrina nu ar aciona direct asupra glandelor fundice, ci numai prin intermediul histaminei.

Aceast faz se realizeaz prin:

Mecanism nervos declanat prin digestia gastric de ctre alimente;

Mecanism normal prin eliberarea hormonului gastrin.

Dintre substanele care stimuleaz faza gastric se nscriu: peptona, supa concentrat de carne sau pete, soluiile slabe de alcool i ntr-o msur mic, legumele.

Faza intestinal ncepe odat cu ptrunderea chimului acid n duoden i are la baz mecanisme reflexe i umorale. Contactul mucoasei duodenului cu anumii constitueni (proteici) ai chimului, declaneaz secreia de gastrin din mucoasa duodenal, stimulnd n continuare secreia gastric.

http://www.medipedia.ro/Portals/0/AnatomiePhotos/stomac_forma.jpg n aceste condiii intervine i un mecanism reflex, distensia mecanic a duodenului, avnd efect gastro-secretor.

Cercetrile lui Pavlov au demonstrat c diferite alimente (carne, lapte, pine), determin curbe diferite de secreie gastric. Aceste curbe variaz n funcie de compoziia chimic a alimentelor, asigurnd cea mai potrivit secreie gastric.

Alte cercetri au artat c grsimea, care exercit o inhibiie asupra dinamicii gastrice, are o aciune inhibitoare i asupra secreiei gastrice prin eliberarea unui hormon inhibitor numit enterogastron. Acest hormon se formeaz att la nivelul duodenului ct i la nivelul intestinului subire. Se pare c factorii stimulatori ai secreiei gastrice dispar din circulaie dup mese.

Vascularizaia stomacului se produce prin ramura anterioar a arterei aorte abdominale din care pleac: artera gastric stng, artera splenic, artera hepatic comun, ale cror ramuri unite ntre ele formeaz arcadele arteriale pe mica curbur.

Venele iau natere din capilarele reelei arteriale i strbat n sens invers arterelor peretelui stomacului, formnd dou plexuri venoase, care vor urma acelai traseu cu arterele i duc sngele n vena port.

Limfaticile conduc limfa n ganglionii regionali i apoi n canalul toracic.

Arterele care hranesc peretii stomacului iau nastere din cele doua arcade de-a lungul marii si micii curburi, de unde se distribuie pe fata anterioara si posterioara a stomacului.

Arcada de pe mica curbura este formata prin anastomoza dintre artera gastrica stanga (ramura din artera celiaca) si artera gastrica dreapta (ramuri din artera hepatica).

Artera de pe marea curbura este formata prin anastomoza dintre artera gastroepiploica stanga (ramura arterei splenice) si artera gastroepiploica dreapta (ramura arterei gastroduodenale).

Fundul (fornixul) este vascularizat de arterele gastrice scurte (ramuri ale arterei splenice).

Dupa ce patrund in tunica seroasa si musculara, arterele formeaza la nivelul submucoasei un plex din care pleaca numeroase ramuri. Dintre acestea unele se capilarizeaza la nivelul muscularei mucoasei, altele strabat aceasta foita si formeaza o retea de capilare dedesubtul si in jurul glandelor.

Stomach, liver, spleen, pancreas with their arteries

a) Curbura mediana diafragmatica.
b) Suprafata posterioara a stomacului
c) Marea curbura a stomacului.
d) Mica curbura a stomacului.
e) Fundul stomacului
f) Cardia.
g) Pilorul
h) Duodenul.
i) Pancreasul.
k) Capul pancreasului.
l) Coada pancreasului.
m) Splina.
n) Lobul stang hepatic.
o) Lobul patrat hepatic.
p) Lobul drept hepatic.
q) Vezica biliara.
r) Canalul coledoc.
s) Vena porta.

aorta descendenta (abdominala).

artera frenica inferioara.

artera celiaca.

artera gastrica stanga.

artera splenica.

artera hepatica.

artera coronara dreapta.

artera gastroduodenala.

artera gastroepiploica dreapta.

artera pancreaticoduodenala.

artere gastrice mici.

artera gastroepiploic stanga.

artera cistica.

artera mesenterica supoerioara.

Venele i-au nastere din capilarelele retelei arteriale prezentate mai sus.

Ele strabat in sens invers peretele stomacului, formand un prim plex venos intre fundul glandular si musculatura mucoasei si un al doilea plex in submucoasa.

De aici ele urmeaza traiectul arterelor, ducand sangele direct sau indirect in vena porta.

Limfaticele se formeaza in portinea superioara a mucoasei, dand nastere unui prin plex subglandular.

Dupa ce strabat musculatura mucoasei, vasele limfatice formeaza la nivelul submucoasei un al doilea plex, apoi la nivelul tunicii musculare un al treilea plex. De aici limfa este condusa, prin vasele limfatice mai mari, la ganglionii limfatici regionali si, mai departe, in canalul toracic.

Inervaia stomacului este asigurat de plexul gastric format din fibre simpatice i parasimpatice. Inervaia provine din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaz n peretele stomacului plexul mezenteric i plexul submucos

Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic (nervul vag) si simpatic (plexul celiac). Nervii vagi (drept si stang) coboara de-a lungul esofagului si se unesc la nivelul micii curburi, de un trimit ramuri pe ambele fete ale stomacului. Din plexul celiac pornesc ramuri care se indreapta spre stomac si la nivelul regiunii pilorice se unesc cu ramurile nervului vag.

Fibrele nervoase simpatice si parasimpatice formeaza in peretii stomacului doua plexuri: unul in tunica submucoasa, numit plexul submucos (Meissner) si altul in tunica musculara, numit plexul mienteric (Auerbach).

Plexurile sunt formate din fibre nervoase si din celule nervoase.

Din aceste plexuri pornesc fibre nervoase care se distribuie la fibre musculare, la epitelilul mucoasei gastrice, precum si la glande.Intestinul subtire

Intestinul subtire este cel mai lung segment al tubului digestiv, masurand peste 4 metri. El se intinde de la pilor pana la valvula ileocecala (locul in care comunica cu intestinul gros).

Intestinul subtire are trei portiuni:

-duodenul;

-jejunul si -ileonul

image1056

Duodenul si pancreasul

Duodenul reprezinta portiunea initiala a intestinului subtire si se intinde de la sfincterul piloric pana la unghiul pe care acesta il face cu jejonul, numit unghi duodenojejunal.

El are o lungime de circa 30 cm. Cea mai mare parte a acestui segment al intestinului subtire este situata inapoia peritoneului parietal, unde ocupa o regiune profunda si unde este fixat pe peretele posterior al abdomenului, la nivelul vertebrelor 11-12. Mijloacele de fixare ale duodenului sunt:

continuitatea cu stomacul si jejonul;

ligamentele peritoneale;

pediculi vasculari.

Portiunile si raporturile duodenului.

Duodenul are forma unei potcoave in scobitura careia sa gaseste capul pancreasului. El cuprinde 4 mari portiuni: bulbul duodenal, portiunea descendenta, portiunea orizontala si portiunea ascendenta.

Bulbul duodenal este prima portiune a duodenului si se intinde de la pilor pana la colul vezicii biliare unde formeaza flexura duodenala superioara. El reprezinta portiunea mobila a duodenului si este acoperit in intregime de peritoneu. Bulbul duodenal este legat de ficat, cu care vine in raport prin ligamentul duodenohepatic.

Portiunea descendenta reprezinta cel de-al doilea segment al duodenului. Ea se intinde de la flexura duodenala superioara pana la flexura duodenala inferioara (limita inferioara a capului pancreasului) si are o directie verticala, coborand pe partea dreapta a vertebrelor lombare L1 L2. portiunea descendenta reprezinta cel de-al doilea segment al duodenului.

Portiunea descendenta vine in raport cu fata inferioara a ficatului si cu vezica biliara, situate anterior, cu rinichiul drept, bazinetul drept, vena cava inferioara situate posterior.

Concavitatea duodenului inconjoara capul pancreasului cu care vine in raport. Portiunea descendenta este intretaiata de radacina mezocolonului transvers.

Portiunea orizontala reprezinta cel de-al treilea segment al duoadenului.

Ea se intinde de la flexura duodenala inferioara pana la punctul in care duodenul intalneste vasele mezenterice superioare. Are un traiect orizontal, de la dreapta la stanga, trecand prin spatele vaselor mezenterice superioare si prin fata coloanei vertebrale si a vaselor mari (aorta si vena cava inferioara).

Portiunea ascendenta este cel de-al patrulea segment al duodenului; continua portiunea orizontala pana la felxura duodejejunala. Anterior ea vine in raport cu ansele jejunale. Se gaseste in firida colica stanga.

Tunica mucoasa sau mucoasa duodenului tapeteaza suprafata interna a acestui organ.

La examinarea cu ochiul liber se observa ca mucoasa duodenala care reprezinta niste cuta transversale, denumite plici circulari sau valvule transversale conivente.

Trebuie sa retinem ca aceste plici lipsesc la nivelul mucoasei bulbului duodenal. Pe portiunea descendenta se afla 2 ridicaturi mamelonare, numite papile si anume: papila duodenala mare si papila diodenale mica.

Papila duodenala mare (canucula mare) are in interiorul ei un mic diverticul, numit ampula lui Varter, prin care canalul Wirsung se varsa in canalul coledon. La punctul de varsare a acestor canale se afle sfincterullui Oddi, alcatuit din muschi netezi.

Papila duodenala mica (canucula mica) se gaseste cu 2 cm mai sus de papila duodenala mare, in ea se deschide canalul pancreatic secundar al lui Santorini. La examenul cu lupa se observa niste proeminente semanatoare unor lamele anastomozate. Acestea sunt vilozitatile intestinale.

Mucoasa duodenala are, in linii generale, aceleasi caractere stucturale ca si mucoasa intestinala, fiind formata dintr-un epitelui si un corion.

Glandele duodenului sunt de 2 tipuri:

Lieberkuhn prezente in tot intestinul subtire;

Brummer existente numai in duoden.

Acestea din urma sunt glande mucoase, tubuloacinoase, al caror canal

Excretor sinuos se deschide la baza vilozitatilor, fie intr-o glanda tubulara Lieberkuhn.

Ele se afla tot in corionul tunicii mucoase, cat si in tunica submucoasa.

Partea secretoasa este alcatuita din celule poliedrice asezate pe o menbrana bazala (celule de tip mucos). Printre celule de tip mucos se gasesc si celulele de tip seros (Poneth). Canalul excretor este captusit de acelasi tip de celule care se gasesc in portiunea excretoare, la care se adauga celule caliciforme.

Tunicile submucoasa si musculara sunt, din punct de vedere al structurii, asemanatoare cu tunicile corespunzatoare ale jejunului si ileonului.

Tunica seroasa inconjoara in intregime numai bulbul duodenal, in rest aceasta tunica, formata din peritoneul parietal, se gaseste numai pe suprafata anterioara a duodenului.

Vascularizatia si inervatia duodenului

Arterele care iriga duodenul sunt ramuri din artera pancreaticoduodenala superioara (ramura din artera gastroduodenala) si din artera mezenterica superioara).

Venele dreneaza sangele catre vena porta, iar limfaticele duc limfa catre ganglionii regionali si mai departe spre canalul toracic.

Nervii provin din sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic care formeaza plexurile submucoase (Meissner), situat la nivelul tunicii submucoase si mienteric (Auerbach), la nivelul tunicii musculare.

1.3 FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv are ca functie principala digestia si absortia substantelor alimentare, deci joaca un rol esential in nutritia organismului.

Prin digestie intelegem totalitatea transformarilor fizice si chimice pe care le sufera alimentele in diferitele segmente ale tubului digestiv.

Ca urmare a acestor transformari, moleculele complexe, insolubile ale diferitelor substante nutritive din alimente (glucide, lipide, proteine) sunt descompuse in molecule simple, solubile, care pot trece din tubul digestiv (mediul extern) in sange sau limfa (mediul intern). In procesul de digestie intervin enzimele secretate de glandele din mucoasa tubului digestiv si de glandele anexe ale acestuia.

Digestia se produce numai in acele segmente ale tubului digestiv in care se secreta enzime specifice si anume in cavitatea bucala (digestia bucala), in stomac (digestia gastrica) si in intestinul subtire (digestia intestinala).

Alaturi de aparatul respirator si circulator, aparatul digestiv asigura organismlui materialul necesar functionarii vitale, acopera pierderile energetice, inlocuieste materialul uzat si procura elementele necesare dezvoltarii organismului.

Digestia gastrica

Transfromarile mecanice si chimice pe care le sufera alimentele in interiorul stomacului poarta numele de digestie gastrica.

Aceasta este rezultanta a 2 functii principale ale stomacului: secretorie si motorie.

Functia secretorie a stomacului

Functia secretorie a stomacului consta in elaborarea sucului gastric de catre glandele mucoasei gastrice.

Aceasta este un lichid incolor usor opalescent si cu o greutate specifica de 1,006-1,009. Cantitatea de suc gastric secretat de stomac variaza in functie de alimentatie, fiind in medie de 1-1,5 1/24 ore.

a) Componentele sucului gastric si rolul lor in digestie

Sucul gastric este alcatuit din apa (99%) si dintr-o foarte mica proportie, 1% de subsatnte solide, organice si anorganice.

Substantele anorganice sunt reprezentate de acidul clorhidric si de diferitele saruri de sodiu, potasiu, calciu si magneziu. Dintre acestea, indeosebi clorura de sodiu, clorura de potasiu si fosfatii de calciu si magneziu.

Acidul clorhidric, substanta anorganica principala si caracteristica asucului gastric, intervine in procesele chimice ale digestie. El se afla atat sub forme libera cat si sub forma legata. Acidul clorhidric liber determina PH-ul sucului gastric, care este cuprins intre 1,5 si 2,5.

Locul de formare si modul in care ia nastere acidul clorhidric nu sunt inca precizate. Exista unele dovezi care arata ca acidul clorhidric este secretat de glandele regiunii fundice si anume de celulele marginale sau parietale ale acestor glande.

Rolul fiziologic al acidului clorhidric consta in aceea ca activeaza enzimele proteolitice din sucul gastric.

El se combina cu proteinele alimentare si formeaza combinatii usor atacabile de catre anzime. Acidul clorhidric contibuie, de asemenea, la solubizarea nucleoproteinelor si a colagenului, la precipitarea cazeinogenului din lapte si la evacuarea continutului gastric. In sfarsit, prezenta acidului clorhidric in stomac impiedica multiplicarea microorganismelor ajunse aici odata cu alimentele, deci acest acid are un rol antiseptic.

Substantele organice sunt reprezentate prin mucina si prin enzime.

Mucina este formata din glicoproteine.

Ea are rolul de a proteja mucoasa gastrica impotriva actiunii acidului clorhidric, a enzimelor proteolotice si a iritatiilor mecanice produse de alimente.

Mucina este secretata de celulele epiteliale de la suprafata mucoasei.

Mucusul gastric este un gel cu structura complexa contituit din mucina, apa, electroliti si celule descuamate, el se gaseste pe suprafata mucoasei gastrice sub forma unui strat subtire.

Rolul fiziologic al acestui mucus este de a apara mucoasa gastrica impotriva agentilor mecanici, termici si chimici. De asemenea, mucusul gastric protejeaza mucoasa gastrica impiedicand autodigestia acesteia sub actiunea combinata a enzimelor proteolitice si a HCl.

Enzimele sunt reprezentate prin pepsina, labfermentul si lipaza gastrica.

Pepsina este o enzima secretata de catre celulele principale ale glandelor regiunii fundice, sub forma de pepsinogen (enzima inactiva), care este transformat in pepsina sub influenta HCl din sucul gastric.

In aceasta consta actiunea activatoare a HCl.

Pepsina este o enzima proteolitica care hidrolizeaza proteinele alimentare. Ea actioneaza in mod optim in limitele Ph-ului acid, realizat de HCl. Pepsina produce degradarea partiala atat a proteinelor de origine animala, cat si acelora de origine vegetala.

Fragmentele care se desprind din macromolecula proteica sunt de marimi diferite, purtand denumirea de albumoze primare, albumoze secundare si peptoni (polipeptide).

Pepsina nu ataca anumite proteine, cum sunt, de exemplu, mucina si keratina, iar nucleotproteinele sunt putin atacate de aceasta enzima.

Pepsina mai produce si coagularea laptelui.

Labfermentul, chimozima sau renita gastrica, este o enzima prezenta in sucul gastric al sugarului. Ca si pepsina, el este secretat de celulele principale ale glandelor gastrice sub forma de proferment si activat de HCl. La adulti, labfermentul lipseste din sucul gastric. Rolul fiziologic alacestei enzime este important la sugari, pentru ca precipita cozeinogenul solubil din lapte, pe care i-l transforma in cofeina si paracofeinat de calciu.

Separarea laptelui care ramane in stomac si alt lichid evacuat rapid in intestin, permite stomacului sugarului sa primeasca o cantitate considerabila de lapte in raport cu volumul sau.

Lipaza gastrica este o enzima care actioneaza aupra lichidelor alimentare. Ea are o importanta mare la sugar si redusa la adult. Lipoza gastrica scindeaza hidrolitic grasimile fin emulsionate, care se gasesc in lapte.

b) Reglarea secretiei gastrice

Secretia sucului gastric este declansata si reglata prin 2 mecanisme principale:

un mecanism reflex, prin care se realizeaza reglarea reflexa,

un mecanism umoral, prin care se realizeaza reglarea umorala a secretiei gastrice;

Reglarea reflexa consta in participarea diferitilor centri nervosi in mecanismul de secretie al sucului gastric. Arcul reflex al reflexului gastrosecretor este foarte complex.

Receptorii se gasesc in diferitele segmente ale aparatului digestiv (stomac, gura, etc).

Caile aferente sunt numeroase, dupa sediul receptorilor. Centrii nervosi ai arcului reflex sunt, de asemenea compleci si multiplii, fiind situate in diferitele etaje ale sistemului nervos central, dar cu o predominanta in substanta reticulata din bulb. Caile aferente sunt reprezentate de sistemul nervos vegetativ si in deosebi de parasimpatic (nervul vag).

Reglarea umorala consta in participarea la mecanismul de secretie a sucului gastric a hormonului numit gastrina. Acesta ia nastere in mucoasa stomacului si in regiunea pilorica dupa 20-40 minute de la ingestia alimentelor (de la contactul cu alimentele), trece apoi in sange si, ajungand la glandele gastrice, le stimuleaza secretia.

Procesul gastrosecretor se desfasoara in 3 faze: cefalica, gastrica si intestinala.

Faza cefalica se realizeaza exclusiv printr-un mecanism reflex si anume prin reflexe neconditionate si conditionate. Contactul alimentelor cu mucoasa bucala este urmat de o abundenta secretie de suc gastric bogat in HCl si in pepsina.

Alimentele excita mugurii gustativi din mucoasa bucala. Influxul nervos care ia nastere este condus pe caile aferente la un centru gastrosecretor, situat in bulb, iar de aici la nucleul dorsal al vagului, de unde pe calea nervului vag este transmis la glandele stomacului care secreta sucul gastric. Sectionarea nervului face ca declansarea reflexa a secretiei gastrice sa nu mai aib loc.

Centrul gastrosecretor din substanta reticulata din bulb se afla sub influenta centrilor vegetativi din hipotalamus.

Reflexul gastrosecretor se poate obtine si prin simpla vedere a alimentelor, prin mirosul sau zgomotul caracteristic, care provoaca secretia gastrica fara ca alimentele sa ia contact cu receptorii cavitatii bucale. In acest caz, secretia gastrica este declansata printr-un reflex conditionat, deoarece ea se produce inainte ca alimentele sa fi ajuns in cavitatea bucala.

Prin excitarea receptarilor din organele de simt, de catre aspectul si mirosul alimentelor, se declanseaza un relex conditionat urmat de raspuns gastrosecretor. Faza cefalica a secretiei gastrice a fost demonstrata de I. P. Pavlov prin metoda pranzului fictiv.

Un caine purtator de fistula esofagiana si de fistula gastrica secreta ori de cate ori primeste alimente care nu vin in contact cu mucoasa gastrica ele iesind in afara prin deschiderea esofagului. Faza cefalica are o durata relativ scurta, nedepasind mai mult de 30 minute.

Din cantitatea totala de suc gastric care insoteste ingerarea hranei, aproximativ 25-30% se elibereaza in faza cefalica. Aceasta faza are o importanta deosebita, deoarece pe de o parte grabeste procesul de digestie, iar pe de alta initieaza mecanismele fazelor urmatoare ale secretiei gastrice.

Faza gastrica a secretiei gastrice are la baza mecanisme duble nervoase si umorale. Primele sunt mai putin importante. In aceasta faza, secretia apare ca rezultat al prezentei alimentelor in stomac.

Mecanismul nervos este declansat de distensia stomacului pe care o produc alimentele.

Mecanismul principal al fazei gastrice este numoral.

Contactul alimentelor cu mucoasa gastrica din regiunea antrala stimuleaza aparitia hormonului numit gastrina, care este transportat de sange la nivelul celulelor gastrosecretorii pe care le activeaza.

Gastrina este un polipetid in structura caruia intra 17 aminoacizi.

Mecanismul umoral actioneaza cateva ore, atata timp cat hrana ramane in stomac, fiind astfel responsabil de secretia unei importante cantitati de suc gastric. Cand PH-ul acestui suc ajunge in jurul cifrei 2, secretia de gastrina este oprita printr-un mecanism de retractie negativa.

Faza intestinala a secretiei gastrice se realizeaza tot prin ambele mecanisme, reflexe si umorale, dar cu predominenanta evidenta a celor din urma.

In acesta faza, secretia gastrica este declansata de prezenta chimului gastric in duoden.

In cursul fazei intestinale se produce numai aproximativ 5% din totalul secretiei gastrice.

Prezenta chimului in duoden nu mai provoaca stimularea secretiei gastrice, ci inhibitia ei.

Astfel, in cursul fazei intestinale, lipidele inhiba secretia si motricitatea gastrica atunci cand vin in contact cu mucoasa duodenala.

Inhibitia secretiei gastrice se realizeaza printr-un hormon denumit entreogastron, care ia nastere in celulele mucoasei duodenale ca urmare a contactului lor cu chimul gastric. El ajunge pe cale circulatorie la nivelul glandelor gastrice si inhiba atat secretia de pepsina, cat si de HCl.

Privita in ansamblu, secretia gastrica este declansata printr-un mecanism exclusiv nervos (reflexe neconditionate si conditionate) in faza cefalica si continuata printr-un mecanism predominat umoaral in fazele gastrica si intestinala.

Secretia gastrica este conditionata astfel, atat cantitativ, cat si calitativ de natura si cantitatea alimentelor ingerate. S-a constat ca anumite alimente, ca de exemplu, carnea, pestele, painea alba, etc. produc cea mai mare cantitate se suc gastric.

Functia motorie a stomacului

In aceasta notiune sunt incluse toate miscarile imprimate peretilor stomacului de catre contractia musculaturii acestora.

Ele sunt de 2 feluri: peristatice si tonice.

Miscarile peristatice au un caracter ondulatoriu (unde de contractie si de relaxare), ele pornesc de la cardia si se propaga pana la pilor, unde se strang sau se continua pana la rect si constau din inele succesive de contractii si de relaxari ale musculaturii circulare ale peretilor.

Undele peristatice se succed la interval de 15-20 secunde.

Miscarile tonice sunt realizate de contractia intregii musculaturi a stomacului.

Ele sunt miscari de adaptare a capacitatii stomacului la continutul sau, asigurand contactul intim al mucoasei gastrice cu alimentele.

Pe masura ce alimentele se acumuleaza in stomac, contractia musculaturii peretilor stomacului scade ca intensitate, permitand inmagazinarea unei cantitati importante de alimente si invers, pe masura ce alimentele parasesc stomacul, tonusul muscular creste, permitand contactul cu alimentele.

Contractiile tonice apar de-a lungul peretelui gastric incepand din apropierea cardiei si pana la nivelul pilorului.

Ele sunt de mai mica intensitate decat cele peristatice.

Rezultatul miscarilor stomacului este prezentata pe de o parte, de amestecare a alimentelor cu sucul gastric, iar pe de lata parte, de evacuarea gastrica.

Golirea sau evacuarea gastrica este rezultanta unor procese motorii care intereseaza atat stomacul cat si duodenul.

In acest proces, un rol deosebit il are sfincterul piloric care se inchide si se deschide in mod ritmic. Functia motorie a stomacului se afla sub controlul nerviilor simpatici si parasimpatici (nervul vag), precum si sub controlul umoral.

Nervul vag stimuleaza miscarile peristaltice, iar simpaticul le inhiba. Se considera ca in diencefal ar exista un centru nervos care ar controla motilitatea gastrica.

Transformarile substantelor alimentare in stomac

Ajunse in stomac, alimentele se aseaza dupa deglutitie, in staturi concentrice, in ordinea sosirii dinspre curbura mare spre cardia, amestecandu-se initial numai in parte cu sucul gastric.

Prin miscarile peristaltice si tonice ale stomacului, alimentele sunt mai bine amestecate si imbibate cu suc gastric si transformate din punct de vedere fizic, intr-o masa eterogena, care poarta numele de chim gastric. Paralel cu modificarile fizice, alimentele incep sa fie transformate si din punct de vedere chimic prin actiunea enzimelor asupra principiilor alimentare.

In chimul gastric se gasesc proteine, lipide si glucide in cantitati diferite in raport cu compozitia alimentelor ingerate.

Proteinele sunt supuse actiunii pepsinei si transformate in polipeptide, cumoscute sub demunirea de albumoze si peptone. Spre deosebire de proteinele din care i-au nastere, albumozele si peptonele sunt solubile.

Inainte de a intra sub actiunea hidrolitica a pepsinei, proteinele din lapte sunt coagulate prin interventia labfermentului (la sugar).

Lipidele nu sufera transformari chimice, importante la nivelul stomacului, deoarece lipaza gastrica nu poate actiona asupra lor la Ph-ul acid existent in sucul gastric.

Numai la sugari, unde Ph-ul sucului gastric este mai putin acid lipaza gastrica poate actiona asupra grasimilor din lapte care sunt fin emulsionate.

Glucidele raman de asemenea netransformate din punct de vedere chimic, deoarece in sucul gastric nu exista enzime specifice. In stomac mai continua sa actioneze ,asupra amidonului (pentru o perioada scurta de timp) aminaza salivara, ajunsa aici odata cu bolul alimentar.

Asadar, numai proteinele sufera transformari chimice importante in interiorul stomacului, celelalte principii alimentare (glucidele si lipidele) ramanand din acest punct de vedere, practic netransformate.

Desavarsirea digestiei proteinelor, glucidelor si lipidelor se face in intestinul subtire.

Digestia intestinala

Totalitatea transformarilor fizice si chimice pe care le sufera alimentele in interiorul intestinului subtire poarta numele de digestie intestinala.

La acest proces complex participa trei organe importante si anume: pancreasul, ficatul si intestinul subtire. Pancreasul ia parte prin secretia de suc pancreatic, ficatul prin secretia de bila, iar intestinul subtire prin secretia sucului intestinal si prin miscarile intestinului.

Asadar, digestia intestinala este o rezultanta a actiunii combinata a sucului pancreatic, bilei, sucului intestinal si a miscarilor intestinului.

Digestia intestinala continua digestia bucala si digestia gastrica, iar rezultatul final al acesteia consta in descompunerea proteinelor, lipidelor si glucidelor pana la elementele lor structurale care pot fi absorbite in sange: aminoacizi, acizi grasi, glicerol si monozaharide.

Sucul pancreatic

Sucul pancreatic, produs de secretie al pancreasului exocrin este secretat de glandele pancreatice, colectat de canalul Wirsung si varsat in intestinul subtire la nivelul duodenului impreuna cu bila prin ampula lui Vater.

El este un lichid limpede cu un Ph in jur de 8. Cantitatea de suc pancreatic varsata in duoden in 24 h este de 1500 2000 ml.

Sucul pancreatic are ca principale componente: apa, substante minerale si enzima pancreatice (proteolitice: tripsina si chimotripsina), amilolitice (amilaza) si lipolitice (lipaza).

Bila

Bila, produs de secretie exocrina a ficatului, este secretata in mod continuu de celulele hepatice; aceasta poarta numele de bila hepatica.

In perioadele interdigestive, bila hepatica este transportata prin canalul hepatic si cistic in vezicula biliara, unde se acumuleaza si se concentreaza de aproximativ 10 ori, aceasta se numeste bila veziculara. Bila este un lichid a carei culoare variaza in raport cu provenienta ei.

Cea care se scurge din vezicula biliara fiind mai concentrata este de culoare bruna inchisa, iar cea care se scurge din canalul coledoc si din canalele hepatice este de culoare galben-aurie.

Bila hepatica are o reactie alcalina (PH=7,5-8), iar bila veziculara, una usor acida (PH=6-7).

In 24 h, ficatul secreta 600-800 ml de bila.

Bila este compusa din 97% apa si 3% substante organice si anorganice.

Sucul intestinal

Sucul intestinal produs de secretie a glandelor Lieberkuhn din mucoasa intestinala este un lichid albicios, uneori vascos, cu un Ph cuprins intre 7 si 8. Cantitatea de suc intestinal secretata in 24h variaza intre 1000 si 3000 ml.

Componentele sucului intestinal si rolul lor in digestie.

Sucul intestinal este alcatuit din apa, saruri minerale si substante organice.

Sarurile minerale sunt reprezentate de saruri de Na, K, Ca si Mg dintre care cele mai importante sunt: clorura si bicarbonatul de sodiu, care-i dau Ph-ul alcalin.

Substantele organice au ca reprezentanti mucusul intestinal si diferite enzime: peptidaze, dizaharide si lipaze.

In peretele intestinal se gasesc si enzime care actioneaza asupra acizilor nucleici si anume nucleoza, nucleotidaza, nucleozidaza.

Reglarea secretiei intestinale este dubla: nervoasa si umorala. Reglarea nervoasa se realizeaza prin intermediul reflexelor la care participa inervatia vegetativa intrinseca si extrinseca a intestinului subtire.

Excitatia mecanica a mucoasei intestinale de catre alimente, si indeosebi de celuloza, care este nedigerabila, declaseaza un reflex secretor, local, al carui arc se inchide in plexurile nervoase, intrinseci din peretele intestinal. Cantitatea si calitatea secretiei intestinale sunt imfluentate de sistemul nervos, extrinsec, simpatic si parasimpatic care aduc influxul nervos din diferiti centri vegetativi ai sistemului nervos central.

Reglarea umorala se realizeaza prin intermediul unei substante care ia nastere in mucoasa intestinala, numita enterocrinina. Aceasta substanta nu a fost inca izolata si purificata.

Miscarile intestinale si rolul lor in digestie

Prin miscarile intestinului se asigura contactul cat mai intim al alimentelor cu sucurile digestive din intestin si deci marirea suprafetei de atac al alimentelor de catre enzime. De asemanea miscarile intestinului asigura inaintarea masei alimentare de-a lungul tractului digestiv. Aceste miscari complexe sunt de 3 feluri: peristaltice, segmentare si pendulare.

Miscarile peristaltice au un caracter asemenator celor esofagiene si gastrice. Ele constau dintr-o unda de contractie precedata de una de relaxare, ce se propaga din aproape in aproape de-a lungul intestinului, totdeauna in acelasi sens (de-a lungul duodenului, jejonului si ileonului).

Miscarile peristaltice au ca rezultat inaintarea alimentelor. Excitatiile puternice ale peretelui intestinal, pot produce unde antiperistaltice care se propaga in directia inversa.

Miscarile segmentare constau in aparitia din loc in loc a unor inele de contractie care impart un segment intestinal mai mare in segmente intestinale mai mici. Dupa un interval de timp relativ scurt, apar alte inele de contractie localizate exact in mijlocul primelor segmente, in timp ce acestea se relaxeaza.

Succesiunea grupelor de contractii se produce la om cu o frecventa de 8/min., avand un caracter ritmic. Aceste contractii nu progreseaza de-a lungul intestinului si nu deplaseaza continutul intestinal. Miscarile segmentare intervin in digestie prin amestecarea alimentelor cu sucurile digestive din intestin.

Miscarile pendulare sunt reprezentate la om de contractii ritmice ale unor anse intestinale, care se lungesc si se scurteaza. Ele ajuta la deplasarea continutului intestinal pe distante mari si contribuie la amestecarea alimentelor cu sucurile digestive din intestin.

Excintantii naturali care declanseaza miscarile intestinului subtire sunt reprezentati de alimentele care actioneaza mecanic, chimic sau combinat, asupra mucoasei intestinale. Reglarea miscarilor intestinului subtire este dubla, nervoasa si umorala.

O importanta deosebita o au plexurile Meissner si Auerbach care se alfa sub dependenta centrilor nervosi din maduva spinarii si encefal.

Nervul vag (parasimpatic) aduce impulsuri care maresc intensitatea miscarilor intestinului, iar nervul splahnic (simpatic) reduce intensitatea miscarilor acestuia.

In reglarea miscarilor intestinului subtire intervin si reflexele conditionate. Asa se explica de ce miscarile peristaltice apar in mod obisnuit imediat dupa ingestia de alimente. Se presupune ca in reglarea activitatii motorii, a intestinului subtire intervine si un mecanism umoral, care se bazeaza pe eliberarea unei substante numite serotonina. Aceasta este secretata de celule cromofine ale mucoasei intestinale sub actiunea excinatilor naturali care maresc presiunea intraintestinala. Serotonina actioneaza asupra pragului de excitatie, a receptorilor mucoasei, pe care i-l scade marind astfel intensitatea activitatii motorii a intestinului.

Reglarea nervoasa si umorala a miscarilor intestinului subtire are ca rezultat final evacuarea continutului acestuia in cec. Timpul necesar chimului gastric pentru a strabate intregul intestin subtire este de 4 5 h.

Valvula ileocecala se deschide in mod ritmic in momentul cand unda peristaltica care strabate intestinul subtire a ajuns la nivelul acesteia. Cu fiecare unda peristaltica trec din intestinul subtire in cec aproximativ 2 ml de continut intestinal lichid amestecat cu gaze.

Acest lichid contine foarte putine substante nutritive, majoritatea acestora fiind absorbite in timpul celor 4 5 h cat strabat intestinul subtire.

Absorbtia intestinala

Absorbtia intestinala este un proces complex care consta in trecerea substantelor alimentare din tubul digestiv in mediul intern al organismului.

Cavitatea bucala, stomacul, colonul si rectul sunt segmente ale tubului digestiv in care procesul de absorbtie este slab reprezentat. La nivelul stomacului se absorb intr-o anumita masura apa, clorurile, alcoolul, bioxidul de carbon si unele medicamente; iar la nivelul colonului si in special al cec-ului are loc tot rezorbtia de apa si de substante minerale.

Organul cel mai important si mai adaptat pentru functia de absorbtie este intestinul subtire. La nivelul acestuia se absorb toate substantele alimentare necesare organismului.

Mecanismul absorbtie intestinale

Unitatea structurala functionala a absorbtiei este vilozitatea intestinala, iar in cadrul acesteia un element de mare importanta i-l constituie celula absorbanta si membrana bazala a epiteliului. Celula absorbanta este prevazuta cu microvili (microvilozitati) si caniculi ce patrund in celule. In aceasta zona au loc o serie ce procese chimice care intervin in mod activ in transferul substantelor alimentare din lumenul intestinal in celula absorbanta.

Transportul substantelor alimentare din lumenul intestinal in sange si limfa presupune traversarea de catre aceste substante a epiteliului care inveleste substanta vilozitatilor intestinale si a membranei bazale pe care acesta este aplicat.

. image1061

Vilozitati intestinale cu vase sanguine si limfatice (Cadiat.)

Vilozitatile intestinale intervin in absorbtie, pe de o parte prin proprietatile structural-fundamentale speciale ale celulelor absorbante, iar pe de alta parte prin cresterea considerabila a suprafetei de absorbtie si prin contractiile pe care le reprezinta.

Contractiile vilozitatilor produc evacuarea sangelui si a limfei din vasele sanguine si limfatice care intra in structura lor deplasand astfel substantele absorbite prin trunchiurile limfatice si prin patul vascular.

Aceste contractii sunt declansate de exercitarea mucoasei intestinale prin proprietatile mecanice si chimice ale chimului alimentar. Excitatia mecanica era un rol deosebit. S-a demonstrat ca vilozitatea intestinala se contracta chiar la atingerea cu un fir de par.

Excitatia chimica ar provoca aparitia in mucoasa intestinala a unei substante, numita vilichinina, care ar fi un hormon specific, capabil sa declanseze contractia vilozitatilor intestinale.

Transportul substantelor alimentare din lumenul intestinal in mediul intern se produce prin 2 mecanisme, unul pasiv si altul activ.

Transportul pasiv consta in trecerea substantelor prin peretele intestinal conform legilor fiZice ale difuziei si osmoxei. Substantele alimentare trec din lumenul intestinal, unde concentratia lor este mai mare, in vasele sanguine si limfatice din vilozitatea intestinala, unde ele au o concentratie mai mica.

Aceste transport nu presupune interventia unor reactii chimice speciale consumatoare de energie.

Transportul activ consta in trecerea substantelor alimentare din lumenul intestinal, unde concentratia lor este mai mica, in vasele vilozitatilor intestinale, unde concentratia lor este mai mare.

Acest transport se realizeaza prin interventia unor reactii chimice specifice ce au loc in celulele absorbante, reactii care se produc cu consum de energie si care au ca rezultat trecerea substantelor din lumenul intestinal in corpul celulelor absorbante, apoi mai departe, in vasele sanguine si limfatice.

Reactiile chimice care stau la baza transportului activ sunt putin cunoscute.

Absorbtia proteinelor

Absorbtia proteinelor se face sub forma de aminoacizi, fiecare aminoacid fiind absorbit printr-un mecanism activ specific in functie de structura chimica si de proprietatile lui strereochimice.

Aminoacizii, dupa ce au traversat aceste celule, trec in vasele sanguine, ale vilozitatii intestinale si apoi in torentul circulator.

Absorbtia intestinala a aminoacizilor este rapida, maximum de concentratie in sange observandu-se la 30 min dupa ingestia proteinelor.

La nou nascut proteinele se absorb si sub forma de petide cu lanturi scurte (de alfatripeptide) dar in cantitati foarte mici. Se considera ca globulinele anticorpii din colostru (lapte de mama) sunt absorbite ca atare prin mecanismul pinocitozei. Absorbtia acestor proteine (imunoglobuline) determina transmiterea de la mama la nou nascut a rezistentei fata de infestii.

Absortia lipidelor

Grasimile neutre sunt substante sub forma de acizi grasi, glicerol, mono si digliceride. Inainte de a fi absorbiti, acesti acizi se unesc cu sarurile biliare, formand niste compusi complesi coleinici solubili. Odata ajunsi in interiorul celulei absorbante acesti compusi coleinici se desfac, iar acizii grasi eliberati se reunesc cu glicerolul si cu alte substante, luand astfel nastere grasimile specifice organismului nostru.

Acizii grasi cu lanturi scurte care reprezinta 10 20 % din totalitatea grasimilor absorbite, trec direct in sange din vena porta, datorita hidrosolubilitatii lor.

Glicerolul, care, spre deosebire de acizii grasi este hidrosolubil, se absoarbe ca atare. In acelasi mod sunt absorbite monogliceridele si digliceridele, dupa ce au fost emulsionate in picaturi foarte fine de catre sarurile biliare. Se admite ca o foarte mica parte din grasimile neutre (trigliceride) se absorb ca atare prin mecanismul pinocitozei dupa ce, in prealabil, au fost emulsionate in particule foarte fine.

Grasimile neutre trec, intr-o proportie de 60% din celula absorbanta in vasele limfatice ale vilozitatii intestinale, ajungand in cele din urma in sange. Restul de 40 % se absorb direct in sange.

Vasele chilifere centrale sunt comprimate ritmic datorita contractiei vilozitatilor intestinale, limfa, care contine grasimile absorbite fiind pompata catre trunchiurile colectoare limfatice.

Atat trigliceridele absorbite ca atare cat si cele sintetizate in celulele absorbante din glicerol si acizi grasi sunt transportate de plasma si de limfa sub forma unor mici picaturi, numite chilomicroni, in alcatuirea carora intra trigliceridele, colesterolul si fosfolipide, plus o cantitate mica de proteine care le fac hidrofile si le asigura un anumit grad de stabilitate.

Chilomicronii trec mai intai in vasul chilifer central al vilozitatilor care ii varsa odata cu limfa, in sangele venos. Aproximativ 80 90 % din totalitatea grasimilor absorbite din intestin sunt transportate in sange sub forma de chilomicromi.

Fiind hidrosolubile, fosfolipidele se absorb usor, trecand in sangele venei porte. Colesterolul este mai intai emulsionat, apoi solubilizat sub actiunea sarurilor biliare.

O parte se esterifica in acizi grasi sub actiunea unei enzime secretate de pancreas (colesterolesteroza).

Absorbtia glucidelor

Glucidele sunt absorbite sub forma de monozaharide: hexoze (glucoza, fructoza, monoza si galactoza) si pentoze (xiloza si riboza).

Monozaharidele se absorb atat pasiv, prin difuziune, ca de pilda pentozele, cat si activ, ca de pilda hexozele.

Mecanismul intim al absorbtiei active nu este complet elucidat. Dupa teoria clasica a fosforilarii, hexozele ar fi intai cuplate cu acidul fosforic cu care formeaza compusii fosforilati si apoi absorbite. Dupa alte teorii hexozele ar fi cuplate cu natriul sau cu o substanta transportoare de natura necunoscuta.

Absorbtia glucidelor este influentata de hormoni (corticosuprarenali, tiroidieni, hipofizari). Monozaharidele absorbite trec direct in sange.

Absorbtia apei, a electrolitilor si a vitaminelor la nivelul intestinului subtire.

Apa este absorbita printr-un proces pasiv dupa legile difuziei si ale osmozei.

Ionii de Na+ sunt absorbiti in cantitate mare de catre mucoasa intestinului subtire impreuna cu ioni de Cl. Ionii de Ca++ sunt absorbiti activ, in special, in duoden si jojen. In mecanismul de absorbtie al Ca++ intervin vitamina D si hormonul paratiroidian.

Din cantitatea totala de calciu ingerat numai o parte este absorbita, in raport cu nevoile organismului.

Absorbtia fierului se face sub forma de ioni ferosi (Fe++) printr-un mecanism activ, in care rolul principal il joaca o substanta proteica prezenta in celule mucoasei duodenale si a jejonului, numita apoferitina. Fierul se uneste cu apoferitina dand feritina, forma de depozit, sub care acest element se afla in mucoasa duodenala. In raport cu concentratia fierului, plasma sanguina, feritina din mucoasa duodenala elibereaza fierul care se uneste cu o proteina din sange, numita transferina sau siderofilina. Sub aceasta forma el este transporta in organele de depozit, reprezentate in special de splina si ficat. Dupa cum se vede, nu toata cantitatea de fier ingerata este absorbita ci numai 36% cantitate necesara pentru acoperirea pierderilor fiziologice. Se presupune ca ionii H+, K+, Mg++, PO4H-, HCO3- se absorb prin mucoasa intestinului subtire tot printr-un mecanism activ.

Vitaminele hidrosolubile sunt absorbite foarte rapid prin mucoasa intestinala. Dintre acestea, absorbtia vitaminei B12 impune prezenta unei mucoproteine secretate de mucoasa gastrica si duodenala, numita factorul intrinsec (Castle). Vitaminele liposolubile sunt absorbite prin interventia grasimilor si a sarurilor biliare.

Capitolul 2. Prezentare teoretica a bolii: Ulcer gastric cu helicobacter pylori

1. Definitie

Ulcerul gastric reprezint ntreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuitii peretelui gastric , nsoite de o reacie fibroas, ncepnd de la mucoas i putnd penetra pn la seroas.

Ulcerul gastric reprezenta pna nu de mult o boal cu evoluie cronic i ciclic, n care factorul peptic era incriminat. n aceast patologie, ultimii ani au schimbat foarte mult conceptele, transformnd ulcerul dintr-o boal n care secreia acid era cvasiobligatorie (No acid, no ulcer), ntr-o boal cauzat de un agent infecios (Helicobacter Pylori).

n 1983 Warren i Marshall au atras pentru prima dat atenia asupra unor germeni descoperii n stomac i implicai posibil n patogeneza ulcerului gastric. Datorit asemnarii cu genul campylobacter au fost numii Campylobacter Pylori, pentru ca mai trziu s fie denumii Helicobacter Pylori (HP). n anul 2005 Warren i Marshall au fost recompensai cu premiul Nobel pentru descoperirea Helicobacter pylori i demonstrarea rolului acestuia n patologia gastric.

2. Etiologia i epidemiologia

Una din cele mai frecvente cauze de ulcer gastric este infecia cu bacteria numita

Helicobacter pylori .

Dei majoritatea oamenilor sunt infectai cu Helicobacter pylori, doar caiva vor face ulcer gastric. Unii factori de risc la o persoan cu Helicobacter pylori dau o susceptibilitate crescut pentru dezvoltarea ulcerului. Aceti factori, unii dintre ei prea puin cunoscui, includ:

- fumatul

- consumul de alcool

- stresul fizic determinat de o boala severa sau accident grav (traum major, dependenta de un aparat de ventilaie sau intervenia chirurgical).

Microorganismul patrunde n corp odata cu alimentele ingerate i avanseaza de-a lungul tubului digestiv. Sucul gastric acid reprezint un mediu nepropice pentru dezvoltarea multor bacterii, dar Helicobacter pylori reusete s se adapteze uor ntruct produce o enzim care creeaz un mediu tampon n jurul ei, mediu care blocheaz aciunea acidului clorhidric din sucul digestiv.

Factorii de risc pentru infectarea cu Helicobacter pylori sunt legai de condiiile de viaa, precum:

- Viata in medii aglomerate. Riscul de a contacta infecia este mai crescut dac persoana respectiv traiete n medii aglomerate;

- Lipsa unei surse de ap potabil. Existena unei surse de apa potabil ngreuneaz n mare parte infectarea cu Helicobacter Pylori. O sursa de ap incomplet tratat impotriva bacteriilor poate constitui un focar de infecie;

- Viaa n arile n curs de dezvoltare. n aceste ri, ca urmare a aglomeraiilor umane si a condiiilor de igien precar infecia este mai uor de contactat - Viaa alturi de o persoan infectat. Bacteria se transmite de obicei si persoanelor care locuiesc mpreun cu individul infectat cu bacteria Helicobacter pylori.

Prevalena (numarul total de cazuri - noi si vechi) clinic este de 5 - 10% din populatie. Prevalena reala nsa, bazata pe studii necroptice, este de 20 - 30% la barbai si 10 - 20% la femei. Tendina actuala este de scadere marcata a prevalenei afectiunii, in special prin eradicarea bacteriei Helicobacter Pylori.

Metodele avute la dispozitie de epidemiologi pentru stabilirea prezentei infectiei cu H. pylori sunt variate, fiecare tehnic avnd avantaje i dezavantaje. Metoda standard de stabilire a statusului unei persoane cu privire la infecie si care ar permite realizarea unor corelaii cu posibile leziuni este endoscopia cu prelevare de biopsii din diferite zone ale stomacului, in particular antrului gastric. Metoda considerata ideala pentru studii epidemiologice este cea serologica. Dezvoltarea unor kit-uri care reusesc sa cuantifice prezenta anticorpilor IgG antiH. pylori n ser au facut ca metoda serologica sa ajunga la o specificitate de 83% si o senzivitate de 96%.

Infectia cu Helicobacter pylori este una dintre cele mai frecvente infecii cronice la om. Incidenta este maxim n primii ani de viat, riscul dobndirii acesteia n timpul vieii adulte scznd exponenial.

3. Anatomie patologic

Termenul de ulcer gastric semnific o lips de substan parietal cu progresiune de la nivelul mucoasei spre seroas.

Este cunoscut predilecia ulcerului de a avea anumite localizri.

Localizarea dup clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer gastric:

Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelul capului gastric, care alturi de tulburrile de motilitate i vascularizaie reprezint principalii factori incriminai n apariia ulcerelor.

Ulcerul gastric tip II este localizat tot la nivelul capului gastric dar este asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoz piloro-bulbar) n care staza antral i hipersecreia gastric acid consecutiv joac rol principal n patogenez, astfel ulcerul gastric tip II este secundar i determinat patogenic de ulcerul duodenal stenozant.

Ulcerul gastric tip III are o localizare antral n special prepiloric (comportndu-se ca un ulcer duodenal) fiind caracterizat de creterea masei celulelor parietale, hipersecreie gastric acid (uneori normosecreie), deplasarea distal a jonciunii mucoasei antrale cu cea oxintic i absena modificrilor inflamatorii gastrice (care apar ns la nivelul regiunii piloro-duodenale).

La aceast clasificare Csendes a adugat nc dou tipuri care se ntlnesc n practic:

Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foarte sus, sub cardia.

Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbur n vecintatea unirii poriunii orizontale cu poriune vertical.

4. Clasificare

Cea mai util clasificare, din punct de vedere practic, este cea clinico-terapeutic, care mparte ulcerele n 3 mari categori: 4.1 Ulcere Helicobacter pylori pozitive: ulcer gastric i ulcer duodenal

4.2. Ulcere Helicobacter pylori negative:

4.2.1 Ulcere prin consum de antiinflamatiri nesteroidiene

4.2.2 Ulcere hipersecretorii pure 4.2.3 Ulcere endocrine 4.2.4 Ulcere genetice

4.2.5 Ulcere asociate cu afectiuni digestive sau extradigestive

4.3.Ulcere mixte ( ulcere Helicobacter pylori positive asociate cu orice alte condiii etiopatogenetice). 5. Simptomatologie

Durerea este simptomul cel mai important. n ulcerul gastric prnzurile exacerbeaza durerea care este mai precoce, apare la 30- 90 de minute dupa mese i are un caracter mai difuz. Apare, mai mult ca un disconfort digestiv: senzatia de plenitudine sau de distensie, grea i varstura, adesea provocat chiar de bolnav pentru a calma durerea, el simindu- se mai bine cu stomacul gol.

Apetitul bolnavului cu ulcer gastric este redus i scade progresiv ajungand la anorexie. Bolnavul cu ulcer gastric are tendina spre slabire progresiv. Anorexia selectiva faa de proteinele animale i faa de pine poate s anune cancerizarea ulcerului.Durerea are caracter de crampa cu senzatia de ,,arsura,de ,,roadere,sau de ,,torsiune,o senzatie de ,,foame dureroasasau de ,,gol durerosin regiunea epigastica. Localizare: durerea este localizata in epigastru mijlociu si hipocondrul drept.De obicei durerea nu iradiaza,dar in ulcerele mai profunde poate iradia dorsal la nivelul vertebrei D12-L1. Particularitatile durerii ulceroase sunt ritmicitatea ,episodicitatea si periodicitatea. Ritmicitatea consta in aparitia si disparitia durerii in functie de ingestia de alimente. In ulcerul gastric secventa fenomenului dureros este oarecum tipic: ingestia de alimente calmarea durerii pentru 30-90 minute durere calmarea spontana a durerii.In acest tip de ulcer durerea poate fi exacerbata de alimente si chiar sa accentueze postprandial. Episodicitatea consta in aparitia durerii cu orarul zilnic descris, dar in mai multe zile succesive.Fara tratament durerea persista 2 saptamani la 30-40% dintre pacienti si 6 saptamani la 60 dintre acestia.Sub tratament antisecretor durerea dispare in 2-6 zile. Periodicitatea consta in reaparitia durerii atunci cand se produce recurenta bolii,ceea ce coincide cu reaparitia nisei.Aceasta periodicitate este dubla : - mica periodicitate - atunci cand durerea apare la ore fixe in cursul unei zile dupa ingerarea de alimente. - marea periodicitate - cand perioada dureroasa este urmata de intervale lungi de acalmie Se descrie astfel o periodicitate sezoniera, crizele dureroase aparand mai frecvent vara si iarna, sau de cate ori domina diverse forme de stres pshic si dureaza aproximativ doua saptamani.Pe masura ce boala se cronicizeaza, perioadele dureroase devin mai lungi si mai dese. Modificarea caracterelor durerii are importanta clinica si prognostica si este necesar a fi evidentiata anamnestic. Durerea poate prezenta caractere variabile in functie de localizare.Ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca si ulcerul esofagului, prezinta o simptomatologie mai mult esofagiana decat gastrica,durerea este retrosternala si se poate insoti de disfagie. Simptomatologia ulcerului gastric incepe in general cu durerea care iradiaza spre stanga la limita dintre epigastru si hipocondrul stang sau chiar subcostal stang si se calmeaza de cele mai multe ori cu alcaline.Daca leziunea este localizata in regiunea juxta- pilorica, ea apare mai tarziu, se calmeaza prin ingerare de alimente si alcaline si se insoteste adesea de vomismente, care pot fi datorate diskineziei pilorice sau prevestesc instalarea leziunilor morfo-functionale ce duc la stenoza. Particularitatile care trebuie evidentiate sunt: - schimbarea intensitatii durerii: cresterea intensitatii durerii, imposiblitatea de a mai fi suportata de bolnav,sugereaza o posibila penetrare a ulcerului in profunzimea peretelui gastric. - cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia de alimente sau antiacide, insotita de iradiere in spate ( adeseori intre omoplati ) ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas. - cand durerea este accentuata de ingestia de alimente si este insotita de varsaturi sugereaza o stenoza pilorica. - o durere extrem de severa cuprinzand intregul abdomen,cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in cavitatea peritoneala. - in ulcerul postbulbar durerea este deplasata inspre dreapta,si se poate confunda cu o durere veziculara,fiind o durere cu intensitate scazuta uneori si apare tardiv postalimentar - ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca si ulcerul esofagului prezinta o simptomatologie mai mult esofagiana decat gastrica ,durerea este retrosternala si se poate insoti de disfagie.

Eructatia (ragaiala) este o eliminare de gaze din stomac, pe gura, care poate avea un gust acid i un miros fetid, n funcie de faza evolutiva a ulcerului.

Arsura retrostenala (pirozisul) se datorete distoniei cardiei care permite refluxul de suc gastric, n esofag. Ea are o periodicitate i un ritm asemanator cu durerea.

Regurcitaia este o eliminare de coninut gastric, n mic cantitate, fr efort i este cauzata, de asemenea, de insuficiena cardiei i de refluxul gastro- esofagian.

Vrsaturile, cnd apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, n localizarea gastrica , ele fiind determinate de mese mai copioase, de abateri de la dieta, de consumul de bauturi alcoolice. Varsaturile conin alimente, sunt abundente i au miros acid; uneori, bolnavul vomit numai suc gastric pur. O caracteristic a vrsaturilor este aceea c atenueaza durerea, deseori chiar o fac sa dispar, motiv pentru care unii bolnavi i provoac singuri vrsturile. Pofta de mancare este normal sau crescut. Daca bolnavul scade n greutate n perioadele dureroase i se spune c nu mananc, aceasta nu se ntampl prin pierderea apetitului, ci prin frica de a mnca, pentru a nu avea dureri. Sialoreea, tulburarile de apetit si tulburarile de tranzit Sialoreea,tulburarile de apetit si tulburarile de tranzit ( predominant constipatia) sunt semne secundare inconstante, ce pot insoti semnele clinice anterior descrise. Hemoragia Hemoragia constituie mai degraba o complicatie decat un simptom, uneori un sindrom ulceros activ se poate insoti de sangerari minime, care se manifesta frecvent prin prezenta sangelui sub forma de hemoragii oculte (reactia Adler este pozitiva ) sau chiar mici melene Hematemeza si melena masive sunt complicatii grave ale ulcerului gastric.

Fig.6 Tipuri de hemoragii

6. Diagnostic i diagnostic diferenial

6.1. Diagnosticul clinic se bazeaz pe simptomatologia clasic cu ritmicitate i periodicitate. Caracterul durerii legat de alimentaie, apariia durerilor mai ales primvara i toamna sunt semne tipice, ce pot sugera un ulcer. Dar n ultimul timp, tot mai frecvente

sunt ulcerele descoperite prin endoscopie n absena unor simptome tipice, revelatoare. Orice dispepsie epigastric dureroas trebuie s ne fac s ne gndim la un eventual ulcer. Alteori debutul poate fi dramatic, printr-o hemoragie digestiv superioar (hematemez i/sau melen) sau o perforaie ulceroas.

Durerea este simptomul cardinal n ulcer; n descrierea ei vom meniona mai muli parametri: localizarea, ritmicitatea (apariia durerii n funcie de alimente), periodicitatea (apariia n decursul anului n mod clasic primvara i toamna i mica periodicitate n cursul zilei), iradierea, modificarea caracterelor durerii.

Alte simptome ce pot aprea n ulcer sunt: vrsturile, modificri ale apetitului, simptome dispeptice (eructaii, balonri, saietate precoce).

6.2. Diagnosticul paraclinic se face prin demonstrarea ulcerului i prin demonstrarea prezenei Helicobacter Pylori.Explorarile paraclinice confirma diagnosticul de ulcer gastric prin: - examen endoscopic ; - examen radiologic;- examen functional aciditatea secretiei gastrice;-- examen de laborator reactia Addler(examen coprologic)

6.2.1. Endoscopia digestiva

Diagnosticul ulcerului gastric se face prin endoscopie (gastro-duodenoscopie). Metod cu mare sensibilitate diagnostic, endoscopia permite evaluarea corect a ulcerului, prin recunoaterea lui, demonstrarea activitii lui, ct i a prezenei unei eventuale hemoragii oprite sau n curs. Endoscopia permite medicului sa analizeze interiorul stomacului si duodenului i s preleveze material bioptic, care poate fi testat pentru H. pylori sau alte afectiuni (cancerul gastric) ale stomacului. Endoscopia este, de asemenea, obligatorie in totalitatea ulcerelor gastrice, deoarece 4% dintre acestea, considerate ca benigne in urma examenului radiologic, se dovedesec a fi cancere gastrice la examenul histopatologic al fragmentului bioptic recoltata din regiunea gastrica prin endoscopie.

6.2.2. Examenul radiologic al ulcerului poate fi o metod complementar de diagnostic, mai ales atunci cnd se bnuiete o tulburare de evacuare gastric (stenoz piloric). Metoda radiologic este ns nvechit i a fost nlocuit cu endoscopia. n stadiul actual al medicinei, nu este permis ca un ulcer gastric s fie diagnosticat doar prin bariu pasaj, fr o confirmare i o biopsiere endoscopic.

De asemenea, exist suficiente ulcere superficiale nevizualizate prin radiologie, uor de diagnosticat endoscopic.

Utilizarea eventual a unui bariu pasaj n dublu contrast (cu insuflare de aer) poate crete randamentul diagnostic, fr ns a-l egala pe cel al endoscopiei.

6.2.3. Determinarea Helicobacter pylori - agent cauzal al ulcerului gastric, este un element diagnostic obligatoriu n strategia evalurii ulcerului, avnd drept scop o atitudine terapeutic ulterioar. Determinarea HP se face prin metode directe i metode indirecte: HELICOBACTER PYLORI

- Metodele directe

Necesita endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, din care HP este determinat histologic (coloraii speciale), prin testul ureeazei (ce se bazeaz pe modificarea culorii unui indicator de pH n prezena HP care produce o mare cantitate de ureaz) sau prin cultur (pe medii speciale n mediu microaerofil).

- Metode indirecte

Nu necesit endoscopie i pot fi:

- Determinarea anticorpilor anti Hp din ser sau chiar din snge integral (metoda micropicturii, cu o sensibilitate ceva mai mic) sau anticorpii anti-HP se pot determina i n saliv (test facil).

- Testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv carbon 13 sau pe cel radioactiv (carbon 14), cu ajutorul crora se marcheaz ureea; prezena ureazei HP n stomac va desface ureea, iar CO2 marcat va fi expirat i dozat.

- Determinarea bacteriei n scaun ( testul antigenului HP fecal). Metodele cele mai sensibile de diagnostic indirect al infeciei HP sunt reprezentate de testele respiratorii (dar relativ scump) i determinarea antigenului HP fecal (ceva mai ieftin).

Toate aceste teste diagnostice pentru HP au o sensibilitate de peste 90%, cu o bun specificitate, ceea ce permite foarte corect stabilirea etiologiei HP a ulcerului n vederea unui tratament antimicrobian.

Pentru prima evaluare a prezenei HP, testul serologic este suficient, dar pentru verificarea eradicrii se recomand testul antigenului fecal sau testul respirator.

6.3 Diagnosticul diferenial

Pe baza simptomatologiei clinice, diagnosticul diferenial al ulcerului gastric trebuie fcut cu alte suferine de etaj abdominal superior, cum ar fi: neoplasmul gastric, limfomul gastric (diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie cu biopsie), litiaza biliar (diagnosticat prin ecografie), pancreatita cronic sau dispepsia funcional ( ulcer-like). Diferenierea endoscopic a unui ulcer gastric trebuie fcut cu un neoplasm ulcerat, astfel c biopsierea oricrui ulcer gastric este obligatorie att la diagnostic, ct i la verificarea vindecrii.

7. Complicaii i sechele

Complicaiile posibile ale bolii ulceroase sunt:

- Hemoragia digestiv superioar (manifestat prin hematemez i/sau melen). Este cea mai frecvent complicaie (~15%).

- Perforaia ulceroas cu apariia abdomenului acut. Penetraia este o perforaie acoperit n organele din vecintate.

- Stenoza piloric (relativ rar dup introducerea terapiei de tip modern).

- Malignizarea ulcerului (posibil eventual n ulcerul gastric, dar niciodat n cel duodenal).

8. Evoluie i prognostic Fata de acum 20-30 de ani, evoluia ulcerului gastric este mult ameliorat. O dat cu apariia noilor antisecretorii deosebit de potente (blocanii pompei de protoni), evoluia ulcerului este cel mai adesea favorabil, complicaiile s-au redus mult, iar cazurile ce necesit operaie sunt relativ rare. n plus introducerea terapiei anti-HP a dus la diminuarea la maximum a recidivelor ulceroase.

Prognosticul bolii ulceroase s-a ameliorat mult n ultimele decenii i mai ales n ultimele dou decenii, cnd, printr-o terapie de eradicare corect a HP, riscul de recidiv ulceroas scade sub 10% pe an, fa de o recidivare a ulcerului anual de peste 70% n absena eradicrii HP. Mortalitatea n boala ulceroas este crescut mai ales la pacienii de peste

75-80 de ani, cu hemoragie digestiva superioar.

9. Tratament

Fa de conceptul clasic de terapie antiulceroas, ultimul deceniu a adus numeroase

schimbari

9.1. Regimul alimentar din boala ulceroas, altdat sever, a devenit, prin introducerea antisecretoriilor potente, mult mai lax. Doar fumatul s-a dovedit a ntrzia vindecarea endoscopic a leziunii ulceroase. Regimul alimentar i abolirea consumului de cafea nu au dovedit a grbi vindecarea ulcerului. Totui, se poate recomanda o diet care s evite alimentele acide, iui sau piperate. La pacienii cu ulcer activ se va interzice consumul de aspirina, AINS i corticoizi.

9.2. Terapia medicamentoas Medicamentele folosite in tratamentul ulcerului gastric urmaresc: sa protejeze mucoasa gastrica, sa stimuleze secretia de mucus protector,sa tamponeze pepsina, excitarea unei actiuni antiacide, antisecretoare si antispastice, sa atenueze motilitatea antro-pilorica, suprimarea durerii si vindecarea ulcerului activ.

Terapia bolii ulceroase va consta din administrarea de:

9.2.1. Antisecretorii

-- blocanii receptorilor histaminici H2 ce au aciune antisecretorie puternic

Cimetidina (Tagamet, Histodil) are o durat de aciune de 6-8 ore i trebuie administrat n trei prize sau dou prize zilnice. Doza zilnic eficient este de 800 mg administrat inegal n trei doze: 200 mg dimineaa , 200 mg la prnz i 400 mg seara al culcare. Rata de vindecare de tratament pentru ulcerul gastric este de 83% la 8 sptmni.

Din pcate cimetidina are cele mai multe reacii adverse neurologice, endocrine, cardiologice (bradicardie).

Ranitidina (Zantac) are o durat d