Diagnosticul diferențial și tratamentul leziunilor eroziv-ulceroase ale mucoasei

+ Ulcerele orale reprezinta un grup de leziuni impresionante din punct de vedere clinic si histologic. Ulcerele pot fi provocate prin trauma adica prin influente locale, in timp ce sunt ulcere care reprezinta manifestari a unor probleme sisstemice. De-asemenea sunt ulcere care apar primar in cavitatea bucala cu manifestri timpurii asa ca eroziuni sau ulcere, asa cum ar fi spre exemplu ulcerele traumatice, in timp ce altele sunt secundare in cadrul unor afectiuni ale mucoasei bucale care primar se manifesta prin bule sau vezicule si secundar se ulcereaza( Pemfigus Vulgar).

Leziunile exofitice de-asemenea devin ulcerate in stadiile avansate de avansare sau ca urmare a traumei mecanice a lor si a biopsiei de diagnostic. Termenii de erozii si ulcere sunt foarte des confundate si prin greseala sunt folosite nefondat in descrierea anumitor tipuri de leziunni. Eroziunea este definita pentru a descrie un crater nu foarte adinc situat epitelial care clinic apare sub forma unei arii eritematoase de dimensiuni nu prea mari si afectare superficiala. Ulcerul a fost definit ca o leziune ce implica un crater de dimensiuni mai mari care se extinde in toata profunzimea stratului epitelial si subiacent in stratul conjunctiv. Ulcerele orale sunt unice: Au cauze diverse, dar frecvent au aceleasi schimbari histologice,iata de ce simpla microscopie a leziunii nu furnizeaza informatii diagnostice. Ulcerele cel mai des se suprainfecteaza cu initierea proceselor inflamtorii ceea ce schimba caracteristicele microscopice ale afectiunii. Herpesu simplex reprezinta un bun exemplu de ulcer oral ce-si schimba identitate microscopica in urma contaminarii secundare. In stadiul timpuriu- vesicular, semnele patognomonice includ distrofia bde tip vacuolar a celulelor epiteliale si prezenta celulelor gigantice in fluidul vesicular. Dupa ce vesiculele se ulcereaza aceste caracteristici se pierd si ramine tablou microscopic al unui ulcer nespecifc. Semnele unui ulcer nespecifc includ urmatoarele semne: Stratul epitelial lipseste in totalitate, tesutul conjunctiv expus este necrotizat si suprafata este acoperita cu exudat fibrinos. In dependenta de stadiul de avansare ucere pot prezenta la granita tesutulu conjuctiv a leucocitelor polimorfonucleare. In faza acuta de evolutie, ulcerul prezinta o concentrare masiva de celule inflamatoare asa ca limfocite, celule plasmatice si macrofagi si proliferari fibroblastice. Atunci cind un medic clinician incearca sa efectueze un diagnostic diferential a unui ulcer clinic este indicat ca acestea sa fie grupate in 2 tipuri: Ulcere pe termen scurt, acelea care persista nu mai mult de 3 saptamini si regreseaza spontan sau in rezultatul unui uni tratament conservator si ulcere persistente care persista mai multe saptamini sau luni. Din ulcere pe termen scurt fac parte ulcerele traumatice, ulcerele herpetice bucale, ulcerele aftoase recurente si sancru in cadrul sifilisului.

Ocazional ulcerele traumatice, aftele majore, ulcerele in cadrul infectiilor odontogene, ulcere maligne si ulcerele secundare in cadrul unor boli generale sunt clasificate ca ulcere pe termen lung. Ele trebuie considerate maligne pina cind este demonstrat contrariul.

Diagnostic diferential: Efectuind diagnosticul diferential al ulcerelor ne folsim de aceasta clasificare conventionala examinind in mod separat fiecare grupa. Nu in ultimul rind aceste 2 grupe au caracteristici comune: Acuze legate de durere in regiunea ulcerelor- nu permite de a identifica tipul ulceratiei si din motivul suprainfectarii ulceratiei cu flora din cavitatea bucala- limfadenita regionala aproape totdeauna insoteste ulcerele bucal. Aceste 2 caracteristici comune nu sunt conclusive in formularea diagnozei. Exceptie de la aceasta regula reprezinta carcinoma cu celule scuamoase si alte tumori maligne pentru care nu este caracteristic durerea in stadiile timpurii. Ele devin dureroase dupa ce au atins dimensiuni mari. Ulcerele pe termen scurt sunt leziuni in suprafata nu prea adinci si nu proemina de-asupra suparfetei mucozale. In contrast ulcerele persistente sunt leziuni cu granitele extinse si baza larga.

+Ulcerele de termen scurt Ulcerele secundar unei maladii sistemice pot fi atit pe termen lung cit si pe termen scurt . Informatia necesara poate fi obtinuta din anamneza pacientului, daca boala initial a fost diagnosticata. Daca pacientul nu stie despre afectiunea de care sufera atunci o anamneza minutioasa trebuie de efectuat pentru a putea obtine informatia care ne-ar sugera identitatea maladiei de care sufera. Spre exemplu pacientul se poate plinge de oboseala, greturi in cadul unor anemii sau polidipsii, sau poliurii in cadrul diabetului. Pacientul poate fi cu mucoasa palida si cu prezenta febrei ceea ce ne indica o leucoza sau pancitopenie. Investigatiile de laborator ne-ar ajuta in evaluarea bolii. Ulcerele ce apar ca urmare a infectiei odontogene sunt usor de diagnosticat. Un examen clinic minutios poate identifica dintele cauzal din care se efectueaza drenajul infectii. Clinicianul este obligat sa ia in considerare orice ulcer minor localizat pe palat sau alveola cu originea odontogena a infectii ce a provocat aparitia ulcerului. Uneori presiunea in regiunea mucoasei dintelui cauzal face ca o picatura de puroi sa se elimine de pe suparfata ulcerului ceea ce ajuta clinicianul sa stabileasca diagnosticul corect.

+ Ulcerele aftoase recurente si ulcerele in cadrul herpesului simplex pot fi diferentiate astfel: Ulcerele aftoase cel mai des se localizeaza pe mucoasa mobila, buze, limba planseul, palatul moale, iar pentru ulcerele din cadul afectiunilor herpetice leziunile cel mai des sunt localizate pe mucoasa fixa, atasata de periost, palatul dur, gingie si creasta alveolara. Leziunile initiale pentru ulcerele aftoase reucrente sunt

reprezentate de macule eritematoase sau papule urmeaza o ramolire si este urmata de necroza si formarea ulceratiei. Pentru herpex simplex este caracteristic aparitia unor vezicule mici umplute cu lichid seros dispuse in ciorchine, fara prezenta lizereului eritematos, vesiculele rapid se sparg forminf ulcere mici punctiforme cu diametrul mai mic de 1 mm. Leziunea matura pentru ulcerele aftoase sunt reprezentate de ulcerele extinese in dimensiune cu diametrul de 2 cm. Are un centru necrotic galben, contur regulat si lizereu rosru inflamator prezent. Leziunea este simetrica si circulara. Pentru ulcere in herpes dimensiunea lor nu depaseste mai mult de 0,5 cm in diametru cu lizereu rosu prezent. Un numar de vezicule in ciorchine de-asemena sunt prezente. Cind aceste vezicule se rup ulcerele au dimensiunile cuprinse intre 1,5-2 cm. Marginile sunt festonate si prezenta lizereului rosu. Ulcerele traumatice sunt usor de recunoscut daca clinicianul poate stabili cauza afectarii. In citeva cazuri cauza este necunoscuta si greu de identificat astfel ca diagnoza devine greu de stabilit. Ulcere pot lua forma dintelui cauzal, cuspidului sau margini incizale. Se suprainfecteaza si sunt extrem de dureroase si pot provoca edemul regiunilor adiacente. Ulcerul traumatic:Este important de deosebit ulceratia traumatica de :

- Ulceratia canceroasa- Ulceratia tuberculoasa si sifilitica- Stomatita ulcero necrotica – Vincent- Ulceratii trofice.Ulceratia canceroasa se deosebeste prin induratia mai evidenta a fundului si marginilor care frecvent se keratinizeaza. Inlaturarea iritantului nu este urmata de cicatrizare. Histopatologic se caracterizeaza prin prezenta de cellule atipice.Ulceratia tuberculoasa are margini subminate, baza granuloasa cu depuneri galbui pe fundul ei, dupa inlaturarea factorului cauzal nu cicatrizeaza. In depunerile care acopera ulceratiile, se constata cellule epiteloide si cellule gigante Langhans.Sancrul dur se deosebeste de ulceratia traumatica prin infiltrat in jurul leziunii cu marginile si fundul netede, cu ganglionii limfatici mariti si indurati. Diagnosticul este precizat prin depistarea treponemei plide in secretul ulceratiei. Inlaturarea factorului cauzal nu influenteaza essential evolutia sancrului dur.Ulcerul trofic se destinge de cel traumatic prin evolutia lenta, inflamatie oligosimptomatica prin dereglari severe in starea generala a organismului. Factorul traumatizant poate fi minim, insa dupa inlaturarea lui ulceratiile nu cedeaza daca nu se intreprind un tratament general.

+ Ulcerel persistente

Pot fi: ulcere traumatice, ulcere in carcinome, ulcere aftoase majore, ulcere aparute in cadrul SIDA, ulcere in afectiunile sistemice, keratoacantom, sancru dur , sialometaplazia necotica, micoza sistemica. MIcoza sistemica complicata cu ulcere are o incidenta scazuta si rar pot fi intilnite. Leziunile orale in cadrul tumorilor metastatice a tesuturilor moi orale sunt destul de rar intilnite si de obicei apar in jumatatea inferioara a cavitaii bucale.Ulcerel in cadrul bolilor sistemice sunt de obicei pe termen scurt , insa pot persista daca afectiunea de baza nu este tratata. Acestea pot fi confundate cu orice tipuri de ulcere: traumatice, carcinome, sancru dur si tumorile mucoepidermoide. De-obicei ulcerel in cadrul bolilor sistemice pot fi diagnosticate doar atunci cind o anamneza minutioasa este efectuata. Ulcerele secundare sunt de obicei dureroase se deosebesc de leziunile ulceroase in cadrul tumorilor prin faptul ca nu au baza sau crestere exofita. Ulcerele traumatice se deosebesc de ulcerele secundare prin faptul ca lipsesc dereglarile generale. Pentru ulcerele sifilitie este carcateristic izolarea spirochetelor( Treponema Palida) Pentru ulcerele in SIDA este caracteristic asocierea cu alte tipuri de infecii precum si testul ELISA pozitiv. Testele efectuate pentru sancrul dur da un raspuns pozit mai ales daca leziunle sunt prezente mai mult de 2 saptamini. Daca pacientii relateaza ca au intretinut raporturi intime cu persoane care ar putea fi bolnavi de sifilis atunci se acorda atentie sporita in cadrul diagnosticuli diferentilal. Daca ulcerul este rosu-cafeniu cu lizereu rosu si este extins in suprafata, iar in anamneza nu se stabileste originea traumatica diagnosticul este orientat spre o tumoare tip carcinom cu celule scoamoase. Sialometaplasia necrozanta este o inflamatie benigna a glandelor salivare mici care cel mai des se intilnesc in regiunea palatului moale. CAuza este necunoscuts. Leziunea este reprezentata de un nodul a carui suprafata este ulcerata. Virsta pacientilor este mai mull de 45 de ani si este mai des intilnita la barbati. Se vindica de obicei in 6-12 saptamini. In timpul ulceratei se aseamana foarte mult cu o carcinoma mucoepiermoida ulcerata. Biopsia este indicata pentru stabilirea diagnosei. Keratoacantoma este similara leziunilor ulceroae de pe tumorile maligne. Se intilneste rar pe mucoasa cavitatii bucale, cel mai des fiind localizata pe buza inferioara si pare a fi identica cu carcinoma cu celule scuamoase, insa sunt 2 particularitati: crestera rapida a acesteia si diferente histologice in cadrul analizei morfologice a tesutului. Ulcerele aftoase majore sunt cel mai desc confundate cu cercinoamele cavitatii orale. Este carcateristica pentru aceste ulcere durerea severa si granite cu margini inflamatorii de culaore rosie. Carcinoma cu celule scuamose este cea mai des intilnita tumoare maligna la nivelul cavitatii bucale. Leziunile timpurii ale tumorii sunt nedureroase, ulcerul are margini extine cu marginii proeminente si baza rosietica. Poate fi umplut cu granulatii de culoare rosie. Semnele auxiliare ce ne pot ajuta in diagnosticare sunt: virsta mai mare de 40 de ani, barbat tabagism pronuntat si consumul de alcool sporit. Teste serologice sunt negative.

Ulcerele traumatice in special cele de pe limba pot persisita citeva luni dupa ce factorul traumatic a fost eliminat. Asemenea ulcere nu pot fi diferentiate doar i baza semnelor clinice, dar este nevoie de efectuat biopsia tesutului.

Eritemul exsudativ polimorfStomatita herpetica acuta. Eritemul exsudativ polimorf se deosebeste de stomatita herpetica acuta prin eroziuni mai mari, lipsa sau numarul redus al leziunilor marginii gingivale si prin alte simptome cutanate.În sifilisul secundar eroziunile au o baza infiltrate hyperemia are o forma de lizereu ingust, si nu hiperemie difuza, durere usoara, in unele eroziuni se deceleaza treponema palide, reactiile serologice ale luesului sunt positive.

Stomatita ulcero-necrotica VincentStomatita ulcero-necrotica Vincent se va distinge in primul rind de leziunile ulceroase in cazul bolilor sangvine (Leucoze, Agranulocitoze, Mononucleoze infectioasa).

Lichenul rosu plan, diagnosticul diferential se face cu - leucoplazia, - lupusul eritematos, - sifilisul papulos, - candisoza, - eruptii alergice, - boala Bowmen.

Lupusul eritematos. Pe mucoasa cavitatii bucale si marginea rosie a buzelor lupusul eritematos cronic rar se intilneste izolat. La majoritatea bolnavilor sint exprimate manifestarile cutanate tipice. In cadrul lupusului eritematos cronic punctele si striatiile radiale de culoare alba nu formeaza dantela. In razele Wood focarele hiperkeratozei in cadrul lichenului rosu plan dau o luminiscenta alb-galbuie iar la lupusul eritematos cronic –alba imaculata.Sifilisul papulos se deosebeste prin papule de marimi mari de de forma ovala, rotunda. Invelisul papulelor se detaseaza usor in timpul raclarii, descoperind o eroziune, ce nu exista in cazul lichenului rosu plan. Candidoza. Nu este un desen pronuntat, characteristic pentru papuluele lichenului rosu plan, la raclarea depunerilor pe focarele candidozei de obicei se inlatura partial sau complet, iar papulele lichenului rosu plan nu cedeaza la raclare.

Tratamentul

Local: - analgezice;- înlăturarea depozitelor dentare moi

- utilizarea substnţelor antiseptice (piroxidul de oxigen – 1%), clorhexidina – 0,01%, miramistina 0,05%

- fermenti proteolitici – pentru înlăturarea membranelor fibrinoase- preparate antiinflamatoare – hexoral, rotocan, lacaliut, unguente de 0,5%

prednisolon, 1% hidrocortizon, 0,025 fluţinar, 0,1 ftorocort – aplicaţii pe elementele lezante timp de 10-15 min, 2-3 x zi x 7-10 zile

După înlăturarea procesului acut se administrează preparate ce stimulează regenerarea – ulei de cătină albă, vit.A, retinol-acetat, ulei de măcieş, ung. de solcoseril, pastă adezivă cu slocoseril.

- Proceduri fizioterapeutice – terapia cu laser.- Asanarea cavităţii bucale

Tratament general- Preparate antiinflamatoare

- paracetamol 0,5 x 1p. x 4 x zi - acidul acetilsalicilic 0,5 x 1p. x 3-4 x zi-Antiinflamatorii nespecifice - diclofenac 25-50 mg x 2-3 x zi

- Terapia desensibilizantă: - tavegil 0.001 x 1p. x 2 x zi după masă - claritin 0,01 x 1p. la 24 ore - histoglobulin 1-2-3ml pentru un curs x 4-10 injecţii

- Terapia de detoxicare: - tiosulfat de Na x 10 ml i/v x 1 x 24 ore x 10-12 injecţii pentru un curs

- Vitamino-terapia –vit. C, PP- În formele grave (sindromul Stiven-Djonson) – corticisteroizi – prednizolon

x 60-80 mg, poliglukin, hemodeză etc.

Bibliografie:

1. Borovski E. Stomatologie terapeutică. Chişinău: Lumina. 19902. Eni A., Afectiunile Complexului mucoparodontal, Chisinau 2007, p.73-893. Sirbu. S., Ghicavii V., Farmacoterapia afectiunilor stomatologice (editia a

III-a, revazuta si completata), Chisinau, 2014 p.449-4674. www.Scribd.ro