PROF. DR. GELU ONOSE

Kinetologia, kinetoterapia Introducere. Definire şi conturare a cadrului conceptual.

În cadrul specialităţii noastre există 3 domenii: Recuperare, Medicină Fizică şi Balneoclimatolologie, care la rândul lor, conţin subdomenii, respectiv, în cadrul Medicinii Fizice avem:

1. subdomeniul electromedicinii cu 2 grupaje metodologice, electrodiagnosticul şi electroterapia

2. subdomeniul hidrotermobiologiei şi grupajul metodologic al hidrotermoterapiei 3. subdomeniul fotobiologiei şi o zonă pur aplicativă de terapie care este grupajul

metodologic al fototerapiei) 4. subdomeniul kinetologiei medicale cu dimensiunea legată de ştiinţă, cercetare şi

zona aplicativă care este grupajul metodologic al kinetoterapiei (KT).

Kinetologia medicală, kinetoterapia (KT) - reprezintă în ansamblu un subdomeniu al Medicinei Fizice - partea ştiinţifică face parte din kinetologie sau kineziologie, termeni introduşi de

Dally încă din secolul 19, 1857 - reprezintă ştiinţa care studiază mişcările organismelor vii precum şi structurile,

mecanismele şi procesele care stau la baza realizării acestora.- dimensiunea de grupaj metodologic presupune ansamblul de tehnici, exerciţii,

metode, programe- în componenţa acestui subdomeniu al kinetologiei şi KT există întotdeauna anexat

dar niciodată inclus cu adevarat – masajul. - subgrupajul metodologic (cu fundamentările fiziologice şi respectiv, chiar clinico-

diagnostice aplicate, aferente)

Kinetologia, KT se ocupă de analizarea, evaluarea, studierea, prevenirea unor deficienţe şi în final pe baza cunoştinţelor acumulate, corectarea unor deficienţe pe de o parte la nivelul structurilor diferenţiate specific pentru mişcare şi aici discutăm de conlucrarea funcţională a 3 sisteme: sistemul nervos somatic al vietii de relatie, sistemul muscular şi sisemul osteo-articular, îngemănate în conceptul modernă de ”aparat neuro-mio-artro-kinetic” (NMAK) dar şi a unor structuri şi sisteme funcţionale indisolubil legate de susţinerea logistică a mişcării, aici avem funcţiile, în special cele: cardio-circulatorie, respiratorie, metabolică, în special cea de tip intermediar pentru furnizarea energiei.Astfel, există un obiectiv în KT (a se vedea mai departe) care nu vizează în mod expres rezultate (cu scop profilactic, terapeutic sau/şi recuperator) la nivelul aparatului NMAK ci foloseşte stimularea funcţiei kinetice a acestuia - sub forma efortului fizic – pentru solicitarea de sânge în cantităţi sporite (necesară susţinerii nutritionale, cu oxigen şi substrat energetic, în principal a musculaturii aflate în activitate contractilă), antrenându-

1

se în acest fel, de fapt, aparatele cardio-circulator şi respirator dar implicit şi funcţia metabolică.

Totodată, aşa cum se va vedea, există antrenament la efort dozat ce foloseşte musculatura de la trenul inferior şi superior dar al cărui scop este combaterea dispneei sau/şi respectiv stimularea dezvoltării capacităţilor circulatorii compensatorii în suferinţele arteriale obstructive cronice.

În plus, conceptul modern de abordare a tratamentului în diabetul zaharat, admite triada de bază: dietă, farmacoterapie, KT.

Scurte clarificări de termeni generici legaţi profesional de KT

Gimnastica medicală reprezintă o sumă de tehnici, exerciţii, cu formule fixe (caracteristică ce o face a fi considerată astăzi oarecum depăşită din punct de vedere metodologic), aferentă unui concept, care la începutul secolului trecut, 1905, a reprezentat un element avansat - celebra şcoală de gimnastică suedeză al lui Ling -, bazată pe modelul atitudinii şi mişcărilor fiziologice, fiind o modalitate simplă si accesibilă de menţinere a formei fizice şi de combatere a sedentarismului; gimnastica medicală ţine foarte mult de o direcţie importantă din cadrul kinetologiei medicale şi KT care se numeşte kinetoprofilaxie.

Educaţia fizică, legată de kinetoprofilaxie, gravitează în jurul a ceea ce se încearcă a se structura conceptual şi metodologic să fie cât mai pliat pe nevoile de dezvoltare ale tinerilor în şcoli, vizează actualmente depăşirea simplelor: mobilizăre/ ”dezmorţire”, pe care le face gimnastica medicală, mergând spre un nivel minim de performanţă coroborat cu o atitudine pro-mişcare şi mentalitate pro-activă; o modalitate metodologică larg accesibilă în acest cadru o constituie forma de terapie (în cazul de faţă profilaxie) ocupaţională, reprezentată de joc(uri) care trebuie totodată, să nu producă solicitări patogene ale aparatului NMAK ci să favorizeze dezvoltarea armonioasă.

Cultura fizică medicală (CFM) este un termen încă destul de des întâlnit/ utilizat (deşi în scădere ca frecvenţă) al cărui conţinut însă este destul de ambiguu; se foloseşte mai ales pentru denumirea profesiei de kinetoterapeut – titulatura ”profesor de CFM” – reprezentând o formă relativ desuetă de identificare a respectivei ocupaţii.

Unitatea funcţională a aparatului NMAK este unitatea kinetică formată la nivel loco-regional din nerv, muşchi, articulaţie. Întrucât despre nervi şi muşchi – inclusiv aspectele de fiziologie a structurilor tisulare preformat excitabile (STPE) – s-a vorbit cu ocazia prezentării noţiunilor de Electrodiagnostic/ Electroterapie, în continuare vor fi expuse câteva detalieri doar despre articulaţii.

Formele kinetoterapiei

- se referă în special la cadrul tehnico-organizatoric în care se pot produce şi performa contracţiile musculare ce reprezintă baza fizică, fiziologică şi biomecanică a întregului proces bazat pe mişcare; acest cadru tehnico-organizatoric vizează 3 posibilităţi:- KT pe uscat sau “à sec”- KT în apă – hidrokinetoterapie (HKT)

2

- electrogimnastica musculară

KT “a sec” efectuată în sala de gimnastică (sau hidrokinetoterapia – efectuată în căzi, vane speciale tip “fluture” sau “treflă”, specifice pentru KT sau/şi în bazine/ piscine terapeutice) se aplică:

- individual cu 2 variante: parţială sau analitică – redoare de genunchi, hipotrofie de coapsă generală sau sintetică - general, în cadrul unor grupuri de pacienţi cu suferinţe asemănătoare (pe grupe de afecţiuni - ex.: grup discopatii; grup spondilite, etc.), sub supravegherea şi cu ajutorul kinetoterapeutului.Facem precizarea că lucrul în grupuri mici de pacienţi cu suferinţe asemănătoare, atât în piscină cât şi la sala de gimnastică este stimulativă pentru bolnavi prin deşteptarea spiritului de competiţie şi uneori stimularea celui de imitaţie.Înainte de programul kinetic din sala de gimnastică, se poate ca pacientului să i se administreaze proceduri de termoterapie pentru pregatirea de lucru a musculaturii. Dacă din motive obiective aceasta procedură nu poate fi hidrotermoterapia atunci se recurge la electroterapie: diatermia cu Usc sau aplicaţii de Use.Din grupajul electromedicinei se folosesc diversele forme de impulsuri pentru electrostimularea musculară, vasculară, antialgică.În general programul zilnic se încheie cu şedinţa de masaj care printre alte importante efecte are menirea de a relaxa pacientul şi de a stimula/ grabi refacerea metabolică la nivel NMAK postefort.

Hidrokinetoterapia cu 3 avantaje:- rolul analgetic, relaxant psihologic, şi de diminuare a hipertoniei musculare

segmentare - dacă există -, prin efectele relaxant direct al căldurii pe fibra musculară şi relaxant/ sedativ al neutralităţii termice şi căldurii blânde (asociat senzaţiei de confort termic şi postural date de mediul acvatic la caracteristicile termice şi antigravitaţionale menţionate

- descarcăre de gravitaţie, în deficitul motor facilitează mobilizarea segmentului respectiv – mişcări active ajutate

- opunerea unei rezistenţe faţă de mişcări active datorită forţelor de coeziune/ aderenţă ale moleculelor de apă, astfel pentru corectarea deficitului de forţă musculară, somatică, segmentară HKT poate permite realizarea de mişcări active cu rezistenţă (rezistive)HKT se aplică în piscina terapeutică cu apă simplă sau minerală încălzită la 32-

33ºC (termoneutralitate) unde exerciţiile se execută cu ajutorul/ sub supravegherea personalului, programul fiind individualizat prin prescripţia medicală. Există şi grupuri de lucru, în cazul pacienţilor care au suferinţe neurologice mai puţin severe şi care nu necesită ajutor.

Electrogimnastica este individuală şi analitică- părintele acesteia este celebrul fiziatru francez Bergonier (1895) - acest concept electrokinetologic se bazează pe proprietatea morfofuncţională

definitorie a STPE: curentul electric şi câmpurile aferente în anumite condiţionări

3

parametriale ”vorbesc pe limba” acestor structuri reprezentând un stimul fiziologic pentru ele – faţă de care acestea generează răspunsuri specifice (senzitive sau motorii).

- în timpul organogenezei esenţiale pentru sensul de dezvoltare si geometria de organizare a corpului, ca o matrice informatică determinantă sunt câmpurile unor curenţi de joasă frecvenţă şi intensitate, alternativ fiziologici care ghidează creşterea în sens cranio-caudal şi simetric dreapta-stânga, exemplu: axonii cresc întotdeauna spre catod

S-au dezvoltat 3 tipuri:

1. Bodyformer pentru tonizarea musculaturii, combaterea sedentarismului (exp.: dispozitive cu denumiri comerciale precum: ”gimform”, ”abtronic”, etc.) 2. Electrostimularea musculară permite mişcări musculare ritmice sau/şi tetanizante, fiziologice, prin utilizarea de curenţi modulaţi, supramodulaţi, tip Schwellstrom formaţi din stimuli rectangulari grupaţi în trenuri de impulsuri, cu formă exponenţială: electrostimulează optim musculatura afectată, aflată fie în stadiul final de reinervare, fie consecutiv unor neuroapraxii la final, fie în hipotonii/ hipotrofii de neutilizare (exp: imobilizari segmentare în aparate gipsate, scolioze/ spondilite – musculatura paravertebrală, şchiopătări în patologii algodisfuncţionale de şold sau/şi genunchi – musculatura fesieră sau/şi a coapsei -, picior plat - musculatura susţinătoare a bolţii plantare); în anumite situaţii (indicaţii şi condiţionări parametriale specifice) realizează contracţii musculare ce reuşesc să mobilizeze inclusiv antigravitaţional anumite segmente NMAK (electromecanoterapia). O formă mai recentă şi perfecţionată de electromecanoterapie o constituie stimularea electrică funcţională destinată demersurilor asistiv recuperatorii pentru musculatura mai sever denervată. 3. Exerciţii de electrogimnastică după Foerster indicate în tratamentul recuperator al unor segmente de musculatura care nu este denervată sau se află în stadiul final de reinervare dar care totuşi nu funcţionează (exp.: în neurotraumatatisme, în vecinătatea unor zone cu unitati motorii lezate, există unităţi mototrii rămase indemne dar aflate în stare de inhibiţie consensuală - aşa numitele ”paralizii funcţionale”); astfel de exerciţii mai sunt indicate şi în cazul unor hipotonii/ hipotrofii de neutilizare (mai sus menţionate) sau neuroapraxii prelungite în care căile psihomotorii au fost întrerupte ştergându-se astfel proiecţia segmentului NMAK afectat din zona homunculară corespunzătoare de la nivel central.

KT pe uscat, “a sec”Este cea mai larg raspandită la noi în ţară (din motive economico-organizatorice HKT în România este mult mai puţin răspândită decât în statele dezvoltate) motiv pentru care atât definirea principalelor paliere metodologice ( tehnici, exerciţii, metode, programe – vezi mai jos) din KT cât şi a obiectivelor KT va fi făcută în continuare calat pe această formă de KT.

Tehnicile de lucru reprezintă elementele componente de bază – cele mai simple d.p.d.v. al gradului de complexitate - ale KT (exp. imobilizarea, posturarea, mobilizarea articulară pasivă, izometria simplă, etc.)

4

Exerciţiile fizice reprexintă asamblarea, într-o manieră coerentă, repetitivă, uneori standardizată a mai multor tehnici de lucru (aceleaşi sau diferite) (exp. profilactic exerciţii aerobice, exerciţii de tip izometric, exerciţii de tip dinamic rezistiv, izodinamic, izokinetic, diagonalele din metoda Kabat). Metodele de KT sunt complexe de exerciţii fizice standardizate şi înlănţuite într-o anumită ordine, fiind executate mereu la fel în situaţii similare; au un scop precis (putându-se chiar identifica cu unul dintre obiectivele KT – vezi mai departe) şi se desfăşoară întotdeauna sub supravegherea sau chiar cu participarea/ contribuţia directă a unui kinetoterapeut (exp. metodele: Kabat, Bobath, Temple Fay, DeLorme –Watkins, autotraining-ului Schultz)Programele vizează mai multe obiective (metode de tonizare musculară, asuplizare, metode de creştere a anduranţei cu exerciţii şi metode diferite între care intercalez exerciţii de relaxare) în interiorul unei şedinte şi pe o anumită durată de timp prin utilizarea combinată de mai multe tehnici, exerciţii sau chiar metode diferite dar subsumate unei strategii de profilaxie, terapie sau/şi recuperare stabilită de medicul de RMFB în colaborare cu kinetoterapeutul, se recomandă a se intercala între diverse exerciţii/ metode incluse în program, unele tehnici/ mişcări (eventual exerciţii simple) de încalzire sau respectiv pentru relaxare şi ştergerea efectelor subsetului kinetologic anterior derulat în cadrul programului (exp. - programele Williams, Mc Kenzie) De menţionat faptul că în pofida tendinţei de sistematizare didactică a conţinutului şi nosonimiei principalelor elemente metodologice componente ale kinetoterapiei – demers în care inclusiv Şcoala Românească T. Sbenghe – a adus unele contribuţii – există încă un grad de relativitate/ nerigurozitate în utilizarea termenilor mai sus menţionaţi uneori o serie de metode fiind denumite ca tehnici sau exerciţii sau invers. Totodată în locul termenilor mentionaţi mai este utilizată o noţiune vagă şi cu sens oarecum superpozabil acestora dar neselectiv şi anume cea de ”procedee”.Tehnici, de lucru în kinetoterapieRaportat la elementul esenţial reprezentat de mişcare tehnicile pot fi: anakinetice şi kineticeI. Tehnici anakineticeSunt de două tipuri: imobilizări, posturariImobilizarea Constă în menţinerea, pentru o perioadă de timp a unui segment sau a întregului corp, într-o anumită poziţie, cu scopul de a facilita sau a preveni/ combate, unele procese fizio- respectiv patologice. Poate fi totală, dacă se adresează întregului corp sau poate fi segmentară dacă se adresează unuia sau mai multor segmente ale acestuia.Regulile care trebuiesc respectate pentru o imobilizare corectă sunt:

sa fie nedureroasă să nu producă compresiuni ce pot provoca disfacilitarea circulaţiei, lezare

tegumentară sau a structurilor subiacente şi consecutiv, durere segmentele să fie imobilizate în poziţii funcţionale în timpul imobilizării să se menţină tonusul muscular prin contracţii izometrice/

staticePosturarea

5

Reprezintă poziţionarea întregului corp sau a unor regiuni ori segmente pentru un anumit interval de timp, cu scopul de a preveni sau corecta anumite poziţii vicioase sau a facilita anumite procese fiziologice.Posturarea cu scop corectiv poate fi: liberă, liberă-ajutată sau fixată; se adresează în principal structurilor mio-teno-ligamentare.De un mare interes în recuperarea mobilităţii articulare sunt posturile seriate care menţin orice câştig în amplitudine, permiţând reluarea recuperării de la unghiul nou obţinut în şedinţele anterioare de kinetoterapie.Posturile de facilitare cele mai utilizate sunt:

posturile de drenaj bronşic posturile antideclive sau proclive pentru influenţarea, a circulaţiei venolimfatice

de întoarcere posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace

Exemple de dispozitive utilizate pentru posturari: sunt orteze periferice (pentru segmente aparţinând scheletului apendicular pot fi: pentru gleznă şi picior (Ankle Foot Orthosis – AFO sau cu posturarea inclusiv a genunchiului (knee-AFO/ KAFO) sau inclusiv cu posturarea şoldului (Heep-AFO/ HKAFO), orteze axiale pentru posturarea segmentară la nivelul trunchiului sau/şi regiunii cervicale (cervical- guleraş, coleretă tip Philadelphia sau tip Sanz, orteza cervico-toracică – ham de memorie, toraco-lombo-sacrat – ex. : corset Boston (cu durate progresive în primele săptămâni - 4 ore pe zi, după 5 săptămâni câte 18 ore pe zi), Charleston, Picault, Milwaukee, lombar - lombostat).

II. Tehnici kineticeTehnici kinetice dinamice

1. Mobilizarea pasivăSe realizează fără participarea subiectului (cu contracţie musculară voluntară), segmentele articulare fiind mobilizate doar de o forţă externă, care se substituie forţei musculare mobilizatoare.Tracţiunile sunt întinderi ale ţesuturilor moi – muşchi, tendoane, ligamente, capsule articulare – realizate manual sau cu ajutorul unor dispozitive care pot exercita un efect de tip mecanic continuu (tracţiuni continue), discontinuu (tracţiuni discontinue) sau alternant (tracţiuni fixate alternativ).Mobilizările forţate Sunt reprezentate de “mobilizările sub anestezie” (generală sau locală) şi au ca scop refacerea mobilităţii la nivelul articular vizat, afectată printr-un proces tip retractură sau blocaj persistent.

(În aceeaşi categorie sunt incluse şi manipularile – mobilizări pasive, forţate, unice şi bruşte pe o singură direcţie, până la limita sau uneori foarte puţin peste limita jocului anatomic permis de capsula şi în sens opus direcţiei în care este blocată articulaţia cu readucerea acesteia, consecutiv acţiunii terapeutice a impulsului manipulativ, în poziţie anatomică).

Mobilizarea pasivă pură asistată, efectuată de către kinetoterapeut, este considerată forma cea mai precisă de mobilizare pasivă – mai ales cînd forţa muşchiului vizat este

6

de 1-2, pe scala de bilanţ –L. Daniels. Kinetoterapeutul iniţiază, conduce, şi incheie mişcarea cu presiuni sau tensiuni lente, pentru a atinge limitele reale ale mobilităţii.Mobilizarea autopasivaSubiectul poate realiza singur mobilizarea unui segment cu ajutorul altei părţi a corpului (neajutat).Mobilizarea pasivă mecanicăSe realizează cu ajutorul unor montaje cu scripeţi, arcuri, parghii sau dispozitive electronice, care efectuează mişcarea, pacientul netrebuind să realizeze travaliu muscular.Mobilizarea pasivo-activăEste mobilizara pasivă executată predominant de către o forta externa (kinetoterapeut sau dispozitiv) cu participarea in proportie mai redusa a fortei persoanei asistate.2. Mobilizarea activăMobilizarea activă pură Mişcarea se execută de către subiect, fără participare din partea kinetoterapeutului (tip facilitare sau opoziţie). Parametrii execuţiei sunt variabili în funcţie de scopul urmărit: direcţia de mişcare, amplitudinea, forţa, viteza, durata şi poziţia de lucru.Mobilizarea activo-pasivăPresupune ajutarea mişcării active libere a subiectului, predominantă ajutată/ asistată de către kinetoterapeut, cu rol de ghidaj al pattern-ului corect de execuţie. Kinetoterapeutul va exercita o forţă exterioară care nu se substituie forţei pacientului (doar ajută), care va fi aplicată pe direcţia acţiunii muşchiului asistat; Mobilizarea activă cu rezistenţă În acest caz forţa exterioară se opune parţial forţei mobilizatoare proprii a subiectului. Tehnica mobilizării active cu rezistenţa are ca principal obiectiv creşterea forţei/ tensiunii de contracţie sau şi a rezistenţei musculare.

Tehnici kinetice statice1. Contracţia izometrică/ statică constă în creşterea tensiunii musculare fără ca

muşchiul să execute un lucru mecanic (fără modificarea lungimii acestuia). Muşchiul lucrează împotriva unei rezistenţe cel puţin egală cu forţa sa.

2. Relaxarea musculară, fenomenul eliberării tensiunii contractile pentru a ajunge la starea de tonus postural, se realizează prin îmbinarea tehnicilor specifice relaxării generale cu acelea ale relaxării locale. Trebuie precizat aici faptul că în cadrul unui relativ paradox relaxarea (atât musculară cât şi psiho/ neuro-vegetativă) reprezintă chiar primul dintre cele 9 obiective majore ale kinetoterapiei. Cu toate acestea însă obiectivul kinetoterapic mai sus menţionat, în ansamblul său admite două paliere: relaxarea prin mijloace farmacologice sau/şi fiziatrice – extrinsecă – precum şi pe cea prin mijloace psihologice, de control mental/ comportamental – intrinsecă – care prin metodologii preponderent diferite poate realiza totodată modularea favorabilă a paratoniei viscerale.

Aşa cum am mai spus tot în aceasta zonă de încadrare sistematică poate fi regăsit şi masajul ca subgrupaj metodologic de terapie mecano-funcţională anexat KT dar niciodată efectiv inclus în cadrul acesteia.

Tipuri de contracţie musculară : izotonică (muşchiul efectuează lucru mecanic în scopul alungirii – contracţie excentrică – respectiv scurtării – contracţie concentrică –

7

sale), izometrică, respectiv derivate/ combinate: izodinamică (dinamică/ activă cu rezistenţă, implicând însă şi un moment izometric, de obicei la finalul excursiei – variantă metodologică inspirată din tehnicile culturiste de «lifting » - ridicare de greutăţi) şi izokinetică (varianta metodologică în care rezistenţa este aplicată permanent pe măsura nivelului de forţă dezvoltat în cadrul excursiei segmentare a mişcării, raportat la gradul de întindere al suportului contractil muscular - ştiindu-se faptul că de regulă forţa/ tensiunea de contracţie maxim posibil a fi dezvoltată de un anume muşchi se obţine când acesta este întins la o lungime cu 10% mai mică decât cea maxim posibilă pentru respectivul muşchi -; tehnicile de tip izokinetic pot fi realizate “manual”, rezistenţa adaptata fiind dezvoltată de către kinetoterapeut sau cu ajutorul unor dispozitive kinetoterapice, de tip helcometric sau mai complexe precum “Cybex“, “Nautilus”, etc.În 1946, Herman Kabat, bazându-se pe principiul inervaţiei reciproce al lui Sherrington a imaginat un model de lucru standardizat al tipurilor de contracţii musculare, având drept principiu obţinerea unui răspuns neuro-muscular, organizat pe patternuri normale ale mişcării, integrat sub denumirea de tehnici de facilitare neuroproprioceptivă (TFNP). Munca a fost continuată de cele două asistente ale sale Margaret Knott şi Dorothy Voss care au sistematizat şi impus aceste tehnici.Se deosebesc: TFNP fundamentale Priza mâinilor kinetoterapeut-pacientComanda verbală (comunicarea kinetoterapeut-pacient)Streching-ul (întinderea)Tracţiunea şi compresiunea RezistenţaSecvenţialitatea normală a acţiunii musculare Repetiţia (întărirea)Mişcările de compensare TFNP speciale (cu caracter general) cu participarea expresă a kinetoterapeutului Inversiunea lentă cu opoziţie Contracţiile repetateSecvenţialitatea pentru întărire Inversiunea antagonistă TFNP speciale (cu caracter specifice) cu participarea expresă doar a pacientului, pentru

Mobilitate Iniţierea ritmicăMişcarea activă de relaxare-opunereRelaxarea-opunereRelaxarea-contracţie Stabilizarea ritmicăRotaţia ritmică StabilitateContracţia izometrică în zona scurtatăIzometria alternantă Mobilitate controlată

8

AbilitateProgresia cu rezistenţăSecvenţialitatea normală

Metode kinetoterapice de reabilitare neuro-motorieMetode analiticeMetoda Kenny a fost concepută şi este folosită preponderent pentru combaterea spasticităţii aferente paraliziilor infantile. Principalele faze ale reeducării în cadrul acesei metode sunt: reengramarea motorie pe pattern de mişcare fiziologic şi refacerea coordonarii implicit restabilirea echilibrului dinamic muscular; poate asocia diferite proceduri fizioterapice (-electro, -termoterapice – de exemplu comprese fierbinţi, crioterapie profundă)Metoda Phelps – principiul de bază este reeducarea analitică a muşchilor ţintă; se adresează pacienţilor cu paralizii spastice cerebrale. Tehnica de lucru respectă principiul progresivităţii de la simplu la complex: iniţial se mobilizează o articulaţie apoi se activează un întreg lanţ kinetic; viteza de execuţie este crescătoare, se începe prin efectuarea de mobilizări pasive, continuându-se cu mişcări active libere şi în final active cu rezistenţă.Metode globaleMetoda Vojta – utilizată în tratarea encefalopatiilor infantile – presupune folosirea unor puncte trigger situate la nivelul membrelor superioare şi inferioare pentru impulsionarea mişcărilor de târâre şi rostogolire (poziţia de start patrupedia), prin activarea reflexelor de postură.Metoda Temple-Fay se adresează pacienţilor cu infirmitate motorie cerebrală. Are ca idee parcurgerea stadiilor dezvoltării ontogenetice, de la întoarcerea pe burtă şi târâre, până la menţinerea ortostatismului şi mers.Metoda Margaret Rood, cu scop de activare şi respectiv inhibare reciprocă agonist/ antagonist, este structurată pe schiţe de postură cu rezoluţie spre mişcări complexe; se pune accent pe lângă dezvoltarea motorie, pe activarea senzitivo-senzorială specifică: stimulare superficială cutanată (batere, frecare, lovire, periaj în răspar, glasaj)Metoda Kabat se bazează pe mişcări executate pe diagonală asociind rotaţii. Tehnica a descris pentru fiecare segment câte două mişcări antagoniste, fiecare mişcare implicând: flexie-extensie, abducţie-adducţie şi rotaţii. Procedeele de facilitare folosite în tehnica Kabat sunt: rezistenţa maximă, întinderea muşchiului, schemele globale de mişcare, alternarea antagoniştilor.Metoda Bobath este folosită în tratamentul infirmităţii motorii cerebrale. Are ca scop scăderea tonusului musculaturii spastice, înlocuirea schemelor de mişcare anormale cu scheme de mişcare executate pe un pattern fiziologic de mişcare, care nu solicită un efort mare din partea pacientului; se folosesc posturi reflex inhibitorii corespunzătoare nivelului de dezvoltare/ evoluţie clinică, la care se afla pacientul.Metoda Brunngstrom foloseste iniţial sincineziile pentru reluarea controlului motor voluntar pierdut; după obţinerea unui control motric se încearcă ruperea sincineziilor şi performarea unei mişcări armonioase, fazice, coordonate, pe pattern fiziologic, îmbinând “mişcările slabe” din cele două sincinetice de bază, în cadrul unor mişcări active impuse a se efectua simultan: abducţia cu extensia şi adducţia cu flexia.

9

Metoda Basmajian presupune activarea proprioceptivă şi senzitivo-senzorială cu scop de facilitare neuro-proprioceptivă, asociind elemente de biofeedback telereceptiv dar şi susţinut pentru obiectivare prin EMG (telerecepţie de tip auditiv, vizual) implicând o componentă crescută motivaţională şi de concentrare a subiectului. Tehnici de facilitare neuromusculară centrală sunt cele mai dificile d.p.d.v. al concentrării pe care o solicită pacientului (provocându-i chiar stres – nu distres): se bazează pe utilizarea restantului motor cortical – morfologic şi respectiv de stereotipuri kinetice – pentru ca prin activare sinergică a motoneuronilor indemni, să se valorifice în principal una dintre proprietăţile fundamentale ale SNC: neuroplasticitatea. Astfel, în cadrul unor asemenea tehnici se încearcă preluarea în activitatea de comandă motorie voluntară, a unor arii de motoneuroni corticali învecinaţi celor responsabili de mişcările active pierdute (care au fost lezaţi/ scoşi din funcţie), motoneuroni care sunt morfologic indemni dar neimplicaţi/ conectaţi în controlul grupelor musculare devenite denervate; este aşa numitul principiu bazat predominant pe neuroplasticitate, ”al compensării funcţionale prin preluare” (principiu larg utilizat în neurorecuperare, inclusiv în cazul leziunilor de neuroni motori periferici). Ca element metodologic important este de subliniat necesitatea stimulării/ producerii de feedback-uri atât proprioceptive (prize mâini kinetoterapeut-pacient) cât şi mai ales de tip telereceptiv (auditiv, vizual): atât ”pasive” (comenzi ferme vocale inclusiv ritmate prin bătutul din palme) din partea kinetoterapeutului cât şi ”active” (pacientul se priveşte frecvent în oglindă, analizând vizual–cognitiv pe de o parte corectitudinea cu care mişcările efectuate se pliază pe comanda voluntară dată şi pe de alta progresele efectuate în controlul motor, în urma acţiunii ciclurilor de KT pentru facilitare neuromusculară.

Metode specialeMecanoterapia - cuşca RoscherScripetoterapia - parte integrantă a mecanoterapieiSistemul Guthrie Smith - bazat pe resorturi elastice, corzi Suspensoterapia presupune folosirea gravitaţiei pentru a degaja anumite redori articulare constituite prin mecanism compresivTerapia ocupaţională - modalitate în care folosind anumite secvenţe de activitate relativ standardizate, preocupat de realizarea lor pacientul este ajutat să uite de caracterul anost, intens repetitiv, prototipul fiind jocul.Ergoterapia are 2 componente: terapia prin muncă şi adaptarea locului de muncă la restantul morfofuncţional.Terapia sau reabilitarea vocaţională un domeniu interdisciplinar (între RMFB şi Medicina Muncii) tot mai important în condiţiile societăţii contemporane, în care se pune un accent crescut pe menţinerea cât mai multor persoane cu dizabilităţi în câmpul muncii respectiv, în segmentul social de populaţie activă, contribuabilă. Concret, atunci când la finele procesului de recuperare nivelul de dizabilitate al unui pacient nu mai permite reluarea vechii ocupaţii, starea generală a pacientului – inclusiv d.p.d.v. psiho-cognitiv – este propensivă procesului de muncă, prin colaborare între medici din cele două specialităţi menţionate se identifică – şi ulterior inclusiv se ajută în sensul respectiv pacientul – pentru a se reorienta profesional către o activitate compatibilă cu actualul său status morfofuncţional.

10

Manipulări articulare – noţiuni succinte dar suficiente prezentului cadru de abordare au fost prezentate anterior şi nu vor fi reluate Tracţiuni/ elongaţii articulare – periferice sau/şi vertebrale - pot fi: active sau activo-pasive (în sensul în care au fost definiţi aceşti termeni mai înainte) şi respectiv aplicate manual sau instrumental (stratching prelungit cu decontracturarea musculaturii vertebrale, ex. la nivelul coloanei cervicale fie manual, fie cu ajutorului căpăstrului Glison sau la nivel toraco-lombar: tracţiune gravitaţională pasivă din poziţia suspendat sau atenuată/ progresivă – solidarizat de o masă basculantă, eventual cu nivel progresiv de imersie în apă – sau tracţiuni în ax comandate/ asistate electromecanic – TRU – TRACK, etc. )

Obiectivele kinetoterapiei

1. Relaxarea atât somatică/ musculară cât şi psihică, prin mijloace exogene = relaxare extrinsecă – farmacologic, prin : miorelaxante/ decontracturante, sedative, tranchilizante, sau/şi fizical, prin electroterapie, ultrasonoterapie, hidrotermoterapie (aplicaţii de căldură blândă: comprese umede, cu lampa solux, perna electrică, masaj sedativ, amplasare pe masă vibratorie sau fotoliu vibrator).Relaxarea intrinsecă care vizează anularea hipertoniei musculare dar reactivă şi la o stare de tensiune psihică. Există 3 mari curente conceptual metodologice:- oriental (Hatha-Yoga, Zen)- fiziologic cu metoda Edmund-Jacobson a identificării kinestezice – identificarea stării de tensiune psihică corelată cu hipertonia musculară, cu consilierea de către psiholog sau kinetoterapeut, se identificică tensiunea psihică şi hipertonia musculară în contrast cu posibilitatea de relaxare, metoda biofeedback-ului folosită de către H. Booker în sens opus celui procontractil (în care a fost utilizată iniţial de către Marinacci şi Horande şi ulterior de către Basmajian şi colab.)- psihologic cuprinde tehnici (metode ”de tip central”, bazată pe propriile resurse psihocognitive şi anume pe controlul mental imaginativ prin care se poate induce relaxarea periferică (somatică/ musculară) cu posibilitarea însă a influenţării benefice şi a paratoniei viscerale; exemple metodologice: autotraining de tip Schulz, terapia comportamentală etc. De remarcat faptul că deşi relaxarea este primul dintre obiectivele KT o bună parte din cea extrinsecă precum şi aproape în totalitate cea intrinsecă nu intră în sfera de activitate a specialităţii de RMFB – în special cea de-a doua modalitate de relaxare (intrinseca) deşi ar putea fi asistatată de kinetoterapeuţi specializaţi, totuşi în prezent, este apanajul cvasiexclusiv al psihologilor sau/şi psihiatrilor.

2. Corectarea sau menţinerea corectitudinii posturii/ (simetriei, aliniamentului) trunchiului sau/şi membrelor. Subobiective principale principale:- dezvoltare fizică/ menţinere armonioasă a relaţiei dintre diferitele segmente corporale;- dezvoltare fizică/ menţinere armonioasă a relaţiei dintre organele interne şi sistemul neuro-mio-artrokinetic; - formarea/ menţinerea reflexului de atitudine corporală corectă statică/ dinamică- combaterea atitudinilor vicioase ale aparatului locomotor/ profilaxie secundară a deposturărilor

11

- profilaxie terţiară/ recuperarea disfuncţiilor, deficienţelor în curs de cronicizare/ croniceIndicaţii: în scolioze, cifoscolioze/ gibozităţi (ex. morbul lui Pott sau osteodiscite nespecifice), maladia Scheuermann, discopatii, spondilite, osteoporoze, traumatisme, hemiplegii, paraplegii. Exemplificări metodologice: tracţiuni/ elongaţii (suspensoterapie, alungirea axială activă, masa basculantă de verticalizare, tru track, etc.) eventual manipulări, hidrokinetoterapie, tehnici Klapp, Cotrel, tehnici de facilitare NMPP de tip inhibitor pentru relaxarea hipertoniei musculare.

3. Corectarea sau menţinerea mobilităţii articulare. Subobiective principale:- obţinerea unghiurilor articulare funcţionale/ normale pentru redori de șolduri, genunchi sau/și glezne- menţinerea mobilităţii normale în articulaţiile supra şi subiacente articulaţiei afectate- combaterea aderenţelor ţesuturilor moi prin mobilizări- (eventual) creşterea mobilităţii prin manipulari articulare

Indicaţii: în patologia postraumatică, inflamatorie, imobilizări în aparate gipsate, artrite, traumatisme cu hemartroze, calcificări ectopice, în care rămân redori articulare ce se asociază cu scurtări/ retracţii adaptative, capsulo-ligamentare, tendino-musculare care fac ca unghiul de mobilitate în articulaţie să fie deficitar; (după Sbenghe redorile sunt sistematizate în 3 categorii: redori ce necesită întinderea ţesutului, redori care necesită diminuarea hipertoniei musculare, redori ce necesită şi întinderi şi diminuarea hipertoniei musculare)Exemplificări metodologice:- mobilizări active, activo-pasive, treptat spre pasivo-active și autopasive efectuate de către bolnav cu membrul/ membre neafectate asupra segmentului afectat (exp.: într-un flexum de genunchi, se apasă progresiv folosind membrele superioare, în sensul extinderii pasive a genunchiului, - din poziție șezand pe pat sau saltea de kinetoterapie, cu membrele inferioare extinse -; sau în redori de glezne – genuflexiuni sau fandări: poziția de ”cavaler servant”, valabilă și în combaterea redorilor de genunchi cu deficit de flexie -, etc.)- tehnici de facilitare NMPP în sens inhibitor sau/și ortezări, tracționări pentru - pentru întinderi, în scopul diminuării hipertoniei musculare - active/ (auto)pasive: mobilizări cu ajutorul roții inerțiale în redori de umăr sau pedalaj - HKT, de regulă analitică, în căzi (tip ”treflă” sau în piscine terapeutice

4. Creşterea forţei şi tensiunii de contracţie, mențirea acesteia sau/și (eventual) combaterea hipotrofiei/ realizarea hipertrofiei musculare – este unul dintre principalele obiective ale KT. Aproximativ la jumatatea secolului trecut, doi autori germani (Haettinger şi Muller), au pus bazele conceptual-metodologice ale realizării acestui obiectiv; mai exact au introdus așa numitul exerciţiu unic scurt izometric zilnic – (EUSIZ): o contracţie izometrică maximală scurtă, de 6 secunde (se numără de la 1001 la 1006 pentru ca fiecare cifră numărată sa dureze chiar o secundă), o dată pe zi. Un alt reputat cercetător în domeniul kinetologic – Rose - a stabilit, ca variantă de EUSIZ, un set unic de 20 contracţii a câte 6 secunde fiecare, cu pauze de 20 de secunde între ele.

12

Trebuie precizat un element specific contracţiilor izometrice: efectuarea lor poate fi grevată de risc iatrogenic dacă nu sunt riguros indicate și corect executate. Mai exact, în cursul contracțiilor statice/ izometrice, se produce creşterea tensiunii arteriale diastolice; spre exemplu contracția izometrică susținută (doar) a pumnului crește cu 15 % valoarea tensiunii diastolice, explicându-se astfel, spre exemplu, posibilitatea producerii, în atari condiții, a AVC la vârstnici (dacă – suferind de regulă și de constipaţie – trebuie să se facă un efort la defecație - presă abdominală, cu efect fiziologic de tipul manevrei Valsalva -; și totodată, putând exista și tulburări de echilibru sau/și insuficiență NMAK globală - caracteristică în special vârstelor înaintate – mai trebuie să se și sprijine ferm cu mâinile de obiecte din vecinătate – contracție izometrică de pumn – se poate ajunge la ascensiuni ale tensiunii diastolice periculoase). Având în vedere cele menționate, alți două prestigioase personalități în domeniu - Liberson şi Coleman - au introdus alternativa conceptual-metodologică (mai menajantă d.p.d.v. cardio-vascular): ”Brief Repeated Izometrical Maximal Exercise” (BRIME: o contracţie izometrică maximală de 6 secunde + pauză de 20 secunde - o mişcare -, repetată de mai multe ori pe zi. La ora actuală, bazat inclusiv pe o îndelungată experiență clinică, Scoala Românească de RMFB (Sbenghe, Teleki, Lungoci ș.a.) recomandă următoarea formulă: 3 mişcări (mișcarea fiind definită mai dinainte) constituie un set; asemenea seturi în număr de 3 pe zi. O altă modalitate de creştere a forței și tensiunii de contracţie o reprezintă mişcarea de tip dinamic/ izotonic; principial, este vorba despre contracții de tip dinamic, cărora li se opune rezistență: dinamice cu rezistență sau active/ rezistive. D.p.d.v. conceptual-metodologic există două tipuri principale de aplicare:- tehnica/ metoda fracţionată progresivă DeLorme-Watkins: în prealabil, se testează 10 sau 1 RM (rezistenţă maximă), determinându-se astfel valoarea greutății/ rezistenţei pe care ridicând-o de 10 ori (sau respectiv, doar o dată) antigravitațional, în excursie segmentară cvasicompletă, se ajunge la obosirea grupelor musculare implicate. Concret, în tehnica/ metoda fracţionată progresivă DeLorme-Watkins, se fac zilnic câte 3 seturi de 10 ridicari: primul set cu 1/2 din valoarea lui 10RM, pauza 2-4 minute, al 2 lea set cu 3/4 din valoarea lui 10RM, pauză 2-4 minute, ultimul set cu 1/1 din valoarea lui 10RM. Ședințele se efectuează de 4 ori pe săptămână (cu retestarea/ creșterea - în funcție de rezultatele obținute - în a 5 a zi, a 10 sau 1 RM) sau de 6 ori pe săptămână, cu retestarea 10/1 RM, în a 7-a zi.- tehnica/ metoda fracţionată regresivă cunoscută și sub numele de varianta (școlii) Oxford (Zinovieff, apoi McGovern și Luscombe): după testarea 10/1 RM se practică ședințe zilnice de câte 4 seturi – primul cu 100% din 10/1 RM, al doilea cu 90%, al treilea cu 80%, al patrulea cu 70%. Această variantă metodologică se bazează principial pe faptul că astfel, nivelul rezistenței aplicate și gradul de oboseală musculară (ce crește progresiv cu fiecare set de ridicări) ar fi permanent adaptat capacității contractile la un anumit moment (dimpotrivă, adepții tehnicii/ metodei progresive susțin că tocmai rezistențe crescute aplicate unor mușchi deja mai obosiți, ar induce stresul metabolic optim pentru creșterea forței și tensiunii de contracție). Se impun, cu această ocazie, câteva precizări privind fiziologia adaptativă musculară: constrângerea unui mușchi (grupe musculare determinate) la a desfășura lucru mecanic – mai ales intens, susținut, conduce în scurt timp, (de regulă în câteva secunde sau eventual, zeci de secunde) atât la epuizarea depozitelor sale de ATP/ ADP și fosfocreatină, cît și la

13

incapacitatea circulației sanguine în respectivul teritoriu muscular, de a furniza mai ales oxigen, pe măsura solicitării metabolice crescute, induse de procesul contractil. Consecutiv, mușchiul(ii) virează spre metabolism anaerob, cu obținerea - la un randament, însă, net inferior față de calea glicolitică aerobă - de energie (ATP), prin glicoliză anaeorbă: ciclul glucozo-6-fosfat (Embden-Meyerhoff-Parnas); pe această cale metabolică intermediară se obțin pe unitate de substrat doar 3 molecule de ATP, faţă de 38, pe calea aerobă. Mai mult, spre deosebire de furnizarea de energie prin ciclul acizilor tricarboxilici (Krebs) – în care produșii de catabolism: CO2 și H2O sunt ușor eliminabili – în cadrul glicolizei anaerobe, rezultă deșeuri mult mai greu (la rândul lor) metabolizabile, în principal: acid piruvic, acid lactic, acid fosforic și creatină. Consecințele virajului spre metabolism anaerob sunt astfel, acumularea de acid lactic și respectiv – ca urmare a prezenței în cantități global sporite de compuși acizi la nivel muscular local/ regional – constituirea acidozei în acel țesut; acumularea de acid lactic, menționată, constituie datoria de oxigen lactacidă – caracterizată în primul rând prin apariția senzației dureroase în respectivul teritoriu muscular. La baza acestei senzații algice stă faptul că în general, acidoza tisulară exprimată prin ionii de hidrogen (H+- markerii, și totodată, efectorii acidozei, întrucât, după cum se cunoaște, valoarea ph-ului este logaritmul cu semn schimbat al concentrației H+ dintr-un anumit mediu material, inclusiv tisular) reprezintă un iritant chimic direct/ excitant al fibrelor nervoase de tip Aδ - și în oarecare măsură și de tip C - conducătoare ale imput-urilor algogene provenite din periferie. Așa, se explică, în mare parte, apariția în urma unei suprasolicitări contractile – ca expresie a oboselii accentuate/ surmenajului metabolic muscular – a senzației caracteristice de ”febră musculară”/ ”curbatură”/ ”ţipătul ischemic al muşchiului”. De subliniat, încă o dată, faptul că pentru a obține din partea unui mușchi/ grup muscular creșterea forței și tensiunii de contracție, acesta trebuie mai întâi stresat metabolic prin solicitare contractilă intensă/ susținută, capabilă să producă ”switch-ul” spre metabolism anaerob și apoi menținut în activitate până la apariția senzației de curbatură menționată – ca expresie a datoriei lactacide de oxigen.

Pentru combaterea hipotrofie/ (eventual) realizarea hipertrofiei musculare, au apărut, ceva mai recent, tehnici inspirate din culturism – ”lifting” (ridicare de greutăți) - : conceptul contracțiilor dinamice rezistive (cu ridicări de greutăți - tip 10/1 RM) asociate cu un moment izometric final (contracții izodinamice). Un stres metabolic muscular suplimentar se obține prin contracţii foarte scurte dar supramaximale, cu intervale (”zvâcnituri”/ tip ”hei-rup” sau/și cu descărcări concentrative, vocal-energetice, practicate de karateca. Acest din urmă subtip conceptual-metodologic își bazează deosebita eficiență pe un mecanism intim interesant. Astfel, în musculatura aflată în contracţie supramaximală, pe de o parte, miofilamentele de actină și miozină sunt întrepătrunse, mușchiul fiind îngroșat; pe de altă parte, consumul de energie este maxim, și la fel nevoia de oxigen, dar având în vedere starea de îngroșare menționată, în muşchiul contractat supramaximal apare o criză de spațiu majoră, determinând (auto)suspendarea circulaţiei sanguine - și deci sistarea furnizării de oxigen și substrat nutritiv ca și a drenajului produșilor de catabolism.

”Foamea” metabolică musculară determină, în post-efort, permeabilizarea sarcolemei, fapt ce permite navalirea (în mod ”brutal”) sângelui în miocit, cu supracompensare/ supraacumulare metabolică, generând la nivel intramiocitar, eliberarea a 2 substanţe endogene- STH like şi respectiv, insulin like - ce constituie, în ansamblu,

14

așa numitul MAF (Muscle Activity Factor). Prima dintre cele două substanțe menționate pare a fi principalul responsabil de inducere a creșterii masei de proteine contractile – baza histologică a eutrofierii/ hipertrofiei musculare - iar cea de-a doua ar reprezenta substratul intim al efectelor terapeutice majore pe care exercițiul fizic s-a dovedit a le avea în diabetul zaharat.

5. Creşterea rezistenţei musculare.Rezistenţa, în timp, a procesului contractil, este un parametru funcțional esenţial în procesul muncii – proces în care, adesea este nevoie ca anumite segmente sau grupe musculare să desfăşoare o activitate susţinută în timp, eventual repetitivă. Pentru creşterea rezistenţei musculare se folosesc contracţiile dinamice rezistive, elementul cheie d.p.d.v. conceptual-metodologic fiind creşterea duratei exerciţiului, eventual a numărului de repetări și nu neapărat a rezistenței aplicate (ce, așa cum am arătat mai sus, conduce în principal, la creșterea consecutivă a forţei și tensiunii de contracție, - nelegate în mod expres de factorul timp). Concret, valoarea rezistențelor utilizate este de doar 15- 40% din 10/1 RM. Prototipul procedural subsumat atingerii acestui obiectiv îl constituie terapia ocupatională – inclusiv în anumite cazuri, sporturi terapeutice indicate - / (eventual) ergoterapia.

6. Reantrenarea la (sau menţinerea capacităţii de) efort fizic.Noţiunea de efort fizic are o definiţie precisă: aflarea în activitate contractilă a cel puţin 2/3 din totalul musculaturii somatice. Așadar, efortul fizic înseamnă că, practic, o mare parte din ansamblul corpului unui individ ce desfășoară o astfel de activitate, necesită cantități semnificativ sporite de sânge, aferente susținerii nutrițional-metabolice a energeticii unui astfel de proces (multi) contractil extins. Aceasta presupune imperios, solicitarea intensa, cu antrenarea consecutivă, indirectă, a sistemului logistic/ de susţinere a musculaturii aflate în activitate: pompa cadiacă, redistribuţiile circulatorii convergente, mecanica ventilatorie și hematoza, precum și metabolismele intermediare și bazal. Indicații: beneficiarii procedurilor utilizate în scopul atingerii acestui obiectiv, sunt:- bolnavi cardiaci (post: infarct miocardic, by-pass aorto-coronarian, intervenţii de cardiologie invazivă/ aritmologie intervențională, chirurgie cardiacă), - bolnavi cu insuficienţe respiratorii de tip restrictiv, obstructiv, mixt, - stări după afecțiuni locomotorii sau/și generale (inclusiv severe/ consumptive, care au limitat mult timp posibilitățile de mișcare – rezultând o activitate musculară somatica redusă- persoane sedentare – indivizi care, printr-o conduită greșită de viață (decondiţionare igieno-coportamentală: insuficientă activitate fizică/ mișcare, adoptarea/ menținerea pe durate mari și în mod frecvent a unor posturi incorecte, eventual în asociere cu exces de aport alimentar – inclusiv de alcool -, fumat) și-au diminuat treptat – uneori semnificativ, capacitatea de efort fizic/ s-au deperformat fizic.Exemplificări metodologice/ modalităţi de reantrenare la efort:- mersul, cu 4-(mai ales) 6 km/ oră cel puțin 60 de minute sau preferabil mai mult, în principiu zilnic (întrucât mersul normal, în sine, are o capacitate destul de redusă de solicitare, stres și antrenare a ansamblului de funcții cu rol logistic, mai sus menționate - urcatul de scări sau și de pante (inclusiv naturale – ascensiuni montane) reprezintă modalitatea poate cea mai accesibilă în condițiile contemporane de la noi: se apreciază că

15

urcarea de 2 ori pe zi a câte 7-8 etaje ar reprezenta o solicitare NMAK și a funcțiilor aferente cu rol logistic, suficientă la limită, pentru menținerea/ întreținerea unei capacitati de efort fizic acceptabilă - alergarea în cadru natural (jogging – cel mai frecvent utilizat în multe țări dezvoltate, predominant occidentale) sau în incinte – cel mai adesea pe covor rulant - pedalajul (mersul pe bicicleta în cadru natural) sau la bicicletă de interior (apartament, sală, de KT) - unele sporturi cu valențe profilactice sau/și terapeutice mai consistente: înotul, tenisul (de câmp sau de masă), eventual: streetball, badmington, golf – solicitare fizică/ capacitate de (re)antrenare la efort redusă - (alte elemente decât sporturile menționate, încadrabile în) terapia ocupaţională – inclusiv, cea de tip recreativ, fără dimensiune clasică ”ergo” - : grădinărit/ îngrijirea floriilor (ergoterapie recreațională fără constrângeri de productivitate). 7. Kinetoterapia (”de coordonare”) pentru recuperarea controlului voluntar motor elementar, a coordonării şi echilibrului mişcărilor – (predominant) în ortostatism şi mers - sau/şi a abilităţii/ dexterităţii la membrele superioare - pentru activităţi de autoservire sau/şi ocupaţionalePrincipalele metode kinetoterapice de reabilitare neuro-motorie au fost enumerate și prezentate succint mai înainte; ca atare nu vor fi reluate aici.

8. Corectarea deficitului respiratorSubobiective principale: - îndepărtarea factorilor de risc pentru complicații/ recidive ale patologiei bronhopulmonare existente, inclusiv – foarte important prin metode educaționale - corectatea acelor factori patologici extrapulmonari care pot agrava patologia bronhopulmonară existentă - dezobstrucția/ drenajul, bronșice

- mobilizarea cutiei toracice prin mişcări pasive - relaxarea musculaturii toracice contracturate/ spastice - tonifierea grupelor musculare implicate în actul respirator- ”ieftinirea” costului ventilației- dirijarea fluxului aerian, funcțională la nivelul căilor respiratorii - promovarea controlului/ coordonării respiraţiei (frecvenţa, controlul volumului

curent, ritmul, controlul fluxului de aer) în repaus-mişcare-efortformarea deprinderii de a respira corect în: repaus, mișcare, efortIndicaţii:

- disfuncţii ventilatorii de tip restrictiv1. de cauze intraparenchimatoase (sechele post-TBC, silicoze,

pneumoconioze, atelectazii, fibroze nespecifice, pneumectomii/ lobectomii/ segmentectomii, eventual emfizem)

2. de cauze extraparenchimatoase: a) intratoracice (scizurite, pleurite) b) suferinţe de perete toracic (spondilite, spondiloza hiperostozantă – Forestier-Rotes-Querol -, cifo-/ scolioze, sechele de rahitism, sechele după maladia Scheurmann, sechele după morbul Pott, traumatisme toracice, tetra-/ para-/ hemi-plegii)

16

- disfuncții ventilatorii de tip obstructiv (BPOC - astm, bronşită, emfizem, eventual mucoviscidoză – - disfuncții ventilatorii de tip mixt - restrictiv și obstructiv Abordare amplă printr-o paletă largă de secvențe procedurale de fizio-/ kineto-/ balneo-/ climato-terapie.Evaluarea deficitului respirator porneşte, de regulă, la scala Borg de monitorizare a dispneei în corelaţie cu capacitatea de efort; dispneea se cuantifica pe 4 stadii (I, II, III, IV), creând următorul cerc vicios: dispnee, limitarea consecutivă a activităţii fizice, decondiţionare secundară la efort, reducerea masei musculare respiratorii prin hipoutilizare, ”scumpirea”costului ventilaţiei – raportul între travaliul ”pompei” musculare respiratorii și consumul propriu de oxigen al acesteia -, agravarea dispneei.

Exemplificări metodologice:- posturi de drenaj bronşic (celebrele paturi Macagno – cu posibilități de mobilizare asemenea tampoanelor de sugativă), - tapotamente şi vibraţii pe torace - fizioterapie loco-regională: radiaţii IR asociate cu UV în cadrul băilor de lumină generale - IR stimulează, pe cale reflexă - pornind de la dermatoamele corespunzătoare, consecutiv încălzirii în strat superficial a tegumentelor toracice - activitatea contractilă a mușchilor inspiratori și respectiv, decongestia bronșică, iar UV ozonifică aerul din jurul pacientului, stimulând totodată, eventual, reacțiile oxidative – cu efecte benefice posibil propagabile la distanță/ sistemic - la nivelul fluxului sanguin capilar sau/și din anastomoze arterio-venoase, cutanate, cele mai superficialede); câmpuri magnetice de joasă frecvență – tip magnetodiaflux – tot pentru stimularea proceselor oxidative tisulare, - aerosoloterapie (aerosoli terapeutici artificiali – spre exemplu următorul cocktail farmacologic: mucolitice, bronhodilatatoare - corticozonice, simpatomimetice -, soluții alcaline - apă minerală alcalină sau oligominerală sulfuroasă -, antibiotice ciclinice sau aerosoli terapeutici naturali - conținând în special ioni de iod și clorură de sodiu – spre exemplu la malul mării)- în balnear existau, în secolul ”de aur” (XIX) al balneo/ climatoterapiei, în stațiuni cu profil respirator, instalaţii de graduaţie pentru aerosolizare (naturală/ artificială, eficientă), principalele trasee de promenadă - respiraţie în presiune pozitivă intermitentă (RPPI) – pentru asistarea reeducării cadenței inspir/ expir, cu oferirea posibilității ca și compartimentul pulmonar cu ventilație lentă (”slow compartiment”) să poată beneficia de aspirarea unui aer extrapulmonar, ambiental, ne-uzat printr-un proces anterior de hematoză - elemente de igienă bucală și respiratorie (completarea dentiției, abandonarea fumatului) - kinetoterapie (principial: ”antrenament la efort dozat”) - pentru stadiul I şi II de dispnee - exerciţii aerobice; în stadiul III, un program diversificat kinetic de condiţionare (multigimnastical, kinetic global), apoi aerobic; în stadiul IV: condiţionare minimală (mers progresiv pe teren plat, apoi pe plan înclinat pentru membrele inferioare, mişcări de circumducţie pentru membrelele superioare, ce desfac cutia toracică, și care ajută contracția antigravitațională a mușchilor inspiratori, favorizând ieftinirea costului ventilaţiei)- pentru creșterea forței și tensiunii de contracție a musculaturii inspiratorii se recomandă exerciţiul autorezistiv “cu chingă dublă încrucișată peste torace”

17

- în redorile severe ale articulațiilor costo-vertebrale, din spondilite sau/și alte entități clinice care afectează capacitatea de distensie a cutiei toracice sau/și eficiența contractilă a mușchilor inspiratori, cu tendință la alterarea patern-ului de distensie a cutiei toracice și tendința spontană la adoptarea respiraţiei de tip abdominal trebuie tonizată musculatura inclusiv a peretelui abdominal (din patrupedie – exerciții de ”sugere a burții”) - terapie ocupaţională – activităţi adecvate gradului de dispnee- reeducarea/ controlul conștient/ subconștient al pattern-ului ventilator: respirație lentă cu expir forțat și cu buzele strânse; antrenamentul indirect, al musculaturii respiratorii cu ajutorul unui dispozitiv prag, rezistiv, la nivelul cavității bucale – dispozitv ce crescând rezistența intampinata la eliminarea prin cavitatea bucală a aerului expirat ameliorează mai ales la persoanele edentate, mecanica și fluxul aerian în căile superioare, în special, se pare, prin reducerea volumului rezidual ventilat în ”spațiul mort”- reeducarea tusei (pe care pacientul trebuie sa ajungă a o realiza atunci când este necesar, cu efort minim – superficial/ neexploziv) - reeducarea vorbirii – pacientul este instruit să vorbească într-un ritm adecvat gradului de insuficiență respiratorie- de principiu cu volum de sonorizare redus (în unele cazuri aproape șoptit) folosind frecvent alăturări de consoane repetitive (exp.: ”mmomm-mmomm”; ”rronn-rronn”) - relaxare intrinsecă – cel mai adesea prin metoda identificării kinestezice Jacobson – eventual asociată cu psihoterapie individuală sau de grup.

9. Corectarea unor tulburări circulatorii periferice.Principiul antrenamentului la efort dozat guvernează și metodologia fizical-kinetică- recuperatorie subsumată realizării acestui obiectiv. Astfel, principala secvență procedurală o constituie mersul cu intervale, indicat în arteriopatiile periferice: se cronometrează timpul de mers după care apare claudicaţia; pacientul este instruit a se opri cu cca. un minut înaintea expirării intervalului de timp; se odihnește (în ortostatism sau așezat în funcție de posibilitățile existente în teren – spre exp. bănci, scaune) și apoi reia mersul cu intervale: progresiv, într-un interval de câteva săptămâni sau luni, durata de timp, și respectiv lungimea de traseu parcursă (”perimetrul de mers”) până la reapariția claudicației cresc; pacientul va fixa astfel, periodic noi intervale temporale/ ca perimetre de mers, tot mai mari. La baza explicației deosebitei eficiențe a mersului cu intervale în tratamentul recuperator al arteriopatiilor periferice, il constituie dezvoltarea circulaţiei colaterale, în special și mai ales pentru adulți și vârstnici a scurtării distanţei funcţionale capilar-miocit (ameliorarea curbei de disociere a oxihemoglobinei, antrenarea enzimei ce transferă oxigenul din patul vascular intramiocitar – mioglobina- , toate conducând în ansamblu, la ameliorarea extracţiei oxigenului din sângele arterial, obiectivată prin îmbunătățirea diferenței presionale arterio-venoase. În privința elementelor metodologice kinetoterapice utilizate în tratamentul/ recuperarea insuficiențelor veno-limfatice la membrele inferioare, prezentăm în continuare secvența procedurală cea mai răspândită și totodată eficientă: mersul ”la spartul valului”; aceasta vizează mai multe subobiective: activarea pompei musculare - în special de la nivel gambiero-crural - cu rol stimulator major pentru circulația de întoarcere, antrenarea prin rezistența suplimentară și permanentă opusă de mersul prin apă de mică adâncime și sprijin altern al piciorelor pe nisipul plajei și respectiv, efectul tonizant asupra musculaturii netede din pereții vaselor venoase și limfatice a acțiunii factorilor termici,

18

contrastanți - căldura/ încălzirea cutaneo-subcutanată dată de helioexpunere, respectiv răceala/ răcirea cutanată indusă de contactul cu apa mării/ lacului. Efectul tonizant pe trunchiurile vasculare veno-limfatice este potențat semnificativ și de un factor mecanic pasiv dar (de asemenea ritmic): presiunea discontinuă exercitată de valuri asupra structurilor gambiere, în ansamblu. 10. Reeducarea sensibilităţii. Subobiective principale: - obţinerea capacităţii de a sesiza excitaţia specifică în exterocepţie-propriocepţie-interocepţie- performarea capacităţii de localizare topografică a unei excitaţii specifice- recompunerea pe homunculusul senzitiv a “hărţii sensibilităţii”- sesizarea stării de anormalitate a unor atitudini deficienţe/ mişcări substituite- recuperarea capacităţii de sensibilitate a funcţiilor sfincteriene (urinar/ anal)- reeducarea şi recuperarea sensibilităţii la nivelul aparatului genital- reeducarea şi recuperarea sensibilităţii/ echilibrului la nivelul aparatului vestibular- modularea/ moderarea hiperesteziilorAferentarea senzitivă proprioceptivă este esenţială pentru asigurarea funcționării – fundamentată inclusiv pe feedback-uri kinestezice - a complexelor segmentare senzitivo/ (senzorio) motorii. Spre exp., în drop atacurile (atacuri de cădere - în genunchi) din tabesul (dorsal), pacienții cu (neuro) sifilis terțiar sufera astfel de smptome - uneori cu consecințe periculoase – deși motoneuronii lor medulari sunt indemni. Afectarea luetică la nivel mieloradicular vizează de principiu, numai structurile senzitive; tocmai de aceea, denumirea completă este de ”tabes dorsalis” indicându-se astfel profilul topico lezional al suferinței – o meningoradiculită posterioară, adesea spastică.Atunci când, fie anumite zone ale învelișului somatic ale corpului s-au şters de pe homunculus-ul senzitiv, fie în situaţii - întâlnite în suferinţe neurale periferice - în care după leziuni de denervare (de regulă cu degenerescență waleriană) în cadrul procesului de reinervare – mai ales dacă acesta durează timp îndelungat (uneori sute de zile, având în vedere faptul că viteza de recreștere nervoasă este de cca. 2mm/zi), parcursul îndelungat, în timp și spațiu al procesului regenerativ nu se încheie întotdeauna prin restitutio ad- integrum morfofuncțională, reinervarea putând deci să nu fie izomorfă-/izotropă ci anizomorfă/ anizotropă. Concret, este posibil ca unele dintre neurofilamentele senzitive regenerate, ajungând la capătul parcursului reinervării, să nu se reconecteze corect la receptorii ce transduc tipul de sensibilitate omolog acelor neurofilamente, ci la unii diferiți; spre exemplu, un neurofilament dendritic specializat în conducerea sensibilității tactile, se poate reconecta, în mod eronat, cu un termoreceptor; astfel, pacientul, în loc să resimtă cu zona cutanată tributară respectivei fibre senzitive senzația de atingere, va resimți o senzație de rece sau de cald. Principial, se poate încerca fie reeducarea/ ”convertirea” funcțională a receptorului, dar mai fezabil/ (realist) este demersul, bazat pe neuroplasticitate de recondiționare prin convenție a componentei centrale, de construcție prin integrare extensivă la nivel cortico-subcortical a diverselor senzații conștiente. Astfel, pacientul se va putea readapta/ antrena în timp să știe – intrându-i conversia în palierul subconștien – ”să simtă” atunci când din periferie soseste o perceptie spre ex de cald/ fierbinte, faptul că doar a atins ceva cu portiunea de tegument disestezică.

19

Exemplificări metodologice:- se face autorecunoaştere senzitivă şi proprioceptivă (kinestezică)

În mod concret, pacientul pipăie, respectiv mobilizează activ dar și pasiv, cu membrele simetrice, porțiuni omologe din invelișul somatic al corpului si compară senzația provenită din zona normoinervata cu cea din zona disestezică, realizând astfel procesul de compensare/ re”specializare” senzitivă la nivel central, bazat, așa cum am aratat, pe neuroplasticitate. În cazurile mai simple, în care este vorba doar de o pierdere a cailor/ conexiunilor psiho-senzitive (ștergerea de pe homunculus-ul senzitiv a unor zone din învelișul somatic al corpului, ca urmare fie a inhibiției funcționale post-agresive/ ”siderare”, fie cauzată de nefuncționarea - timp îndelungat, cum este cazul denervărilor urmate de reinervări, cu durate lungi - a zonei respective), reengramarea lor homunculară se poate face prin performarea repetitivă a feedback-urilor senzitive/ proprioceptive – bazate pe atingeri, respectiv mobilizări segmentare – cu supracontrol senzorial vizual.

20