kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor i

of 207/207
Kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I Cuprins Unitatea de curs 1...........................Generalităţi 5 Scopul unităţii de curs................................5 Obiectivele operaţionale...............................5 Cuprinsul unităţii de curs.............................5 1.1. Rezistenţa mecanică a osului......................5 1.2. Forţele suportate de scheletul osos...............5 1.3. Modificările mecanice osoase datorate procesului de îmbătrânire............................................5 1.4. Aplicaţii în tratamentul fracturilor..............5 1.4.1. Tratamentul ortopedic...................................................5 1.4.2. Tratamentul chirurgical.................................................5 1.5. Formarea calusului................................5 1.5.1. Consolidarea osului cortical............................................5 1.5.2. Consolidarea osului spongios............................................5 1.6. Factori care influenţează consolidarea fracturilor 5 1.6.1. Concepţii actuale privind consolidarea fracturilor......................5 1.7. Fracturile diafizare ale adultului................5 1.7.1. Clasificarea fracturilor................................................5 1.8. Complicaţiile fracturilor.........................5 1.8.1. Complicaţii imediate....................................................5 1.8.2. Complicaţii secundare...................................................5 1.8.3. Complicaţii tardive.....................................................5 1.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare.......................................5 Rezumatul unităţii de curs.............................5 Unitatea de curs 2.. Rolul şi importanţa kinetoterapiei în recuperarea afecţiunilor traumatice şi ortopedice ale aparatului locomotor....................................5 Scopul unităţii de curs................................5 Relevarea importanţei tratamentului kinetoterapeutic în refacerea funcţionalităţii segmentului lezat...........5 Obiectivele operaţionale...............................5 Cuprinsul unităţii de curs.............................5 3

Post on 19-Oct-2015

400 views

Category:

Documents

20 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I.doc

TRANSCRIPT

Curs CIDD

Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

Cuprins

5Unitatea de curs 1.Generaliti

Scopul unitii de curs5Obiectivele operaionale5Cuprinsul unitii de curs51.1. Rezistena mecanic a osului51.2. Forele suportate de scheletul osos51.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire51.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor51.4.1. Tratamentul ortopedic51.4.2. Tratamentul chirurgical51.5. Formarea calusului51.5.1. Consolidarea osului cortical51.5.2. Consolidarea osului spongios51.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor51.6.1. Concepii actuale privind consolidarea fracturilor51.7. Fracturile diafizare ale adultului51.7.1. Clasificarea fracturilor51.8. Complicaiile fracturilor51.8.1. Complicaii imediate51.8.2. Complicaii secundare51.8.3. Complicaii tardive51.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare5Rezumatul unitii de curs5Unitatea de curs 2.Rolul i importana kinetoterapiei n recuperarea afeciunilor traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor5Scopul unitii de curs5Relevarea importanei tratamentului kinetoterapeutic n refacerea funcionalitii segmentului lezat.5Obiectivele operaionale5Cuprinsul unitii de curs52.1. Organizarea programului de kinetoterapie n afeciunile traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor52.1.1. Parametri generali52.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic5

2.3. Principii ale aplicrii exerciiului fizic terapeutic5Unitatea de curs 3.Afeciuni traumatice i ortopedice ale coloanei vertebrale53.1. Fracturile coloanei vertebrale53.1.1. Traumatismele coloanei cervicale53.1.2. Fracturile i luxatiile coloanei dorsale si lombare53.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar53.2. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n afeciunile traumatice ale coloanei vertebrale53.2.1. Tratamentul kinetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale cervicale fr leziuni neurologice53.2.2. Tratamentul kinetoterapeutic n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7)53.2.3. Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale5Unitatea de curs 4.Afeciuni traumatice i ortopedice ale centurii scapulare54.1. Mecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare54.2. Fracturile omoplatului54.3. Fracturile claviculei54.3.1. Complicaii54.3.2. Examinarea clinico- radiologic54.3.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical al fracturilor de omoplat i clavicul54.3.4. Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial54.4. Luxaia acromio-clavicular5Fig 29. Anatomia aparatului capsuloligamentar al articulaiei5acromioclaviculare54.4.1. Mecanismul de producere54.5. Luxaiile umrului54.5.1. Mecanismul de producere54.5.2. Tabloul clinic54.5.3. Complicaii54.5.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical al luxaiilor de umr54.5.5. Luxaia recidivant de umr54.6. Fracturile extremitii superioare a humerusului54.6.1. Clasificarea fracturilor extremitii superioare a humerusului54.6.2. Examinarea clinico-radiologic54.6.3. Complicaii54.6.4. Evoluie54.6.5. Tratamentul ortopedico-chirurgical54.7. Fracturile diafizei humerale54.7.1. Mecanisme de producere54.7.2. Complicaii54.7.3. Examenul clinic54.7.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical5a) Tratamentul ortopedic54.8. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele centurii scapulare54.8.1. Examinarea clinico/funcional a umrului traumatic54.8.2. Principii generale ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele umrului54.8.3. Tratamentul kinetoterapeutic n sindroamele algo-funcionale ale umrului54.8.4. Tratamentul kinetoterapeutic n luxaiile umrului5

Unitatea de curs 1. Generaliti

Scopul unitii de curs

Prezentarea principiilor generale de la care pornete orice tratament, medical sau kinetoterapeutic, n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor.Obiectivele operaionale

1. Conturarea contextului biomecanic

2. Prezentarea tratamentului fracturilor

Cuprinsul unitii de curs

Afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor se trateaz, din punct de vedere medical, utiliznd metode care se bazeaz n principal pe imobilizarea segmentului afectat prin diferite mijloace, pentru favorizarea reparrii locale a esutului.1.1. Rezistena mecanic a osuluiRezistena mecanic a osuluiStudii de traciune

Rezistena mecanic a osului depinde de intervalul de timp ct acioneaz solicitarea asupra sa. Studiile au artat c este necesar mai mult energie pentru a rupe rapid un os dect pentru a-l rupe lent. De asemenea, osul nu are aceeai rezisten n diferitele direcii ale spaiului. El este mai rezistent la compresiunea longitudinal dect la compresiunea n sens transversal sau tangenial.

Studii de torsiune

Diafiza, care are forma unui cilindru gol pe dinuntru, este forma geometric cea mai rezistent pentru un minimum de material. Se poate observa astfel lrgirea canalului medular la vrstnici, datorit rarefaciei osoase prin osteoporoza senil, adaptarea natural fcndu-se prin ndeprtarea materialului din axul osos, ceea ce conserv o rezisten satisfctoare a acestuia.

Rezistena osoas la oboseal

Wolff i Culman au observat c organizarea traveelor colului femural urmrete traiectoria solicitrilor principale. Ei au artat c osul este supus n mod normal unor solicitri sau microdeformri fiziologice. Dac osul este suprasolicitat, se va adapta pn ntr-un anumit punct, apoi se va necroza. Din contr, dac este solicitat insuficient, osul va deveni mai fragil; acest fenomen este cunoscut sub numele de stress shielding i apare n cazul protezelor rigide, n zona de contact a protezei cu osul.

Dac nivelul solicitrilor depete pragul admisibil, se pot produce fracturi de oboseal, a cror patogenie asociaz factori mecanici i ischemici.

Trebuie notat i faptul c osul este sensibil la efectele solicitrilor legate de existena unui defect, aa cum se ntmpl n cazul gurilor produse de uruburile de osteosintez, cnd dup ablaia plcii exist n primele luni o fragilizare osoas, care poate duce la ruperea osului la acest nivel.

1.2. Forele suportate de scheletul ososContrar unei idei generale, eforturile suportate de os sunt mai strns legate de eforturile musculare sau de deplasrile articulare, dect de efectele gravitaiei. De asemenea, un rol important asupra scheletului l joac impactul i acceleraiile.

Rolul contraciilor musculare este de a proteja osul de socul sau impactul legat de deplasare sau de gravitaie. Este bine cunoscut faptul ca oferul care vede ca accidentul se va produce este mai protejat de consecinele traumatismului dect pasagerii, care sunt relaxai i nu au timp s reacioneze.

Dac masa muscular a unui individ se diminu sau dac nu are loc contracia muscular datorit lipsei de vigilen, riscul fracturar va crete considerabil.

1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire

mbtrnirea este acompaniat de multiple anomalii, printre care tendina apariiei fracturilor datorit fragilizrii osului.

Modificrile rezistenei osului la vrstnici

Majoritatea autorilor au demonstrat c osul devine mai puin rezistent i mai puin deformabil la vrstnici.

Osul spongios i cel cortical nu evolueaz la fel n funcie de vrsta. Astfel, rezistena mecanic a osului spongios este afectat mai mult de procesul de mbtrnire, fapt explicabil prin diferenele de arhitectur ntre aceste dou tipuri de structuri osoase.

Modificrile organizrii osoase la vrstnici

Odat cu naintarea n vrst, osul sufer modificri geometrice, reprezentate de creterea diametrului cortical i a celui endosteal, ceea ce duce la expansiunea global a diafizei i a canalului medular. Astfel, redistribuirea geometric a osului este o metod excelent de a camufla i de a atenua diminuarea global a cantitii i calitii osului, odat cu mbtrnirea. Astfel, avansarea n vrst antreneaz modificri ale rezistenei mecanice a osului, dar rarefierea osoas mai pronunat la nivelul osului spongios i la femei explic creterea frecvenei fracturilor.

Alte modificri caracteristice vrstnicului

O alt modificare caracteristic vrstnicului este diminuarea sau pierderea vigilentei, care prin absena contraciei musculare n timpul cderii conduce la apariia de fracturi n cazul unor traumatisme minime. De asemenea, dezechilibrrile sunt frecvente, ca i tulburrile de vedere i de auz, care reprezint factori agravani.

1.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor

1.4.1. Tratamentul ortopedic

Principiul tratamentului ortopedic prin contenie gipsat sau traciune-suspensie conine dou noiuni elementare: nu este necesar obinerea unei imobilizri complete pentru ca fractura s consolideze i utilizeaz structurile adiacente fracturii (muchi, aponevroze, articulaii supra- i subiacente) pentru a obine contenia.

1.4.2. Tratamentul chirurgical

Osteosinteza are rolul de a restabili o anatomie normal i o fixare suficient de stabil pentru a permite mobilizarea rapid a membrului fracturat.

uruburile pot fi utilizate singure sau pot fi complementare unei plci, fiind mijlocul de osteosintez cel mai utilizat. Dup ablaia unui surub, apar condiiile mecanice ale unui defect de material, existnd un risc de fracturare major la nivelul orificiului urubului extras. Acest efect dispare n timp (aproximativ 4 sptmni), deoarece orificiul va fi acoperit de esut osos imatur, care se va remodela ulterior n os matur.

Fig.1 Tija GROSSE-KEMPF

Plcile

Scopul osteosintezei cu plac este de a obine un montaj suficient de solid pentru a permite o mobilizare imediat a membrului. Acesta este cazul fracturilor transversale tratate prin osteosinteza cu plac cu autocompresiune.

n cazul fracturilor cominutive, exist riscul deteriorrii montajului, deoarece cominuia scade stabilitatea acestuia.

Prezenta unui defect osos ntre cele dou fragmente de fractur are un rol nefavorabil, deoarece prin solicitrile mecanice care apar, duce la ruptura plcii. Unii autori (Moyen, Tonino, Woo) au studiat fenomenul de remodelaj al osului sub plac, caracterizat de prezena unei osteopenii i a unei fragilizri osoase, care poate explica apariia fracturilor dup ablaia plcii. Aceste constatri explic de ce osteosinteza cu plac nu este recomandat dect n cazul n care nu putem utiliza un alt sistem sau n cazul fracturilor cu localizare periepifizar sau intraarticular, cnd placa are un rol de suport al reconstituirii anatomice a osului.

n ultimii ani s-au fcut numeroase tentative de a diminua rigiditatea plcilor i de a evita osteopenia prezent sub plac. Astfel s-au produs plci din carbon-epoxi, cu o rezistena insuficient la eforturi (i deci risc de fractur) i plci din produse biodegradabile (acid poliglicolic) cu acelai risc de fractur, dar cu avantajul c nu mai este necesar o reintervenie pentru a le ndeprta.

Tijele

Principiul tijei centromedulare este de a utiliza canalul medular cavitar pentru a o introduce si a asigura rigiditatea osului fracturat pn la consolidare. Fracturile cominutive i fracturile situate la extremitile diafizei nu permit obinerea unei contenii mecanice satisfctoare.

Tija centromedular zavort (Fig 1), folosit pentru prima data de coala din Strassbourg, este perforat la cele doua extremiti i 4-6 uruburi sunt introduse transversal n os si n orificiile tijei. Aceasta metod de zvorre poate fi aplicat i fracturilor instabile, metafizare complexe. Riscurile de pseudartroz legate de meninerea unei distane interfragmentare pot fi evitate prin dinamizarea focarului dup 2-3 luni. Dinamizarea presupune scoaterea uruburilor inferioare sau superioare, care realizeaz blocajul (n funcie de localizarea fracturii), ceea ce permite compresiunea focarului de fractur i favorizeaz corticalizarea calusului.

Introducerea tijei centromedulare distruge mduva osoas i deci o parte din vascularizaia cortical. Dup cteva zile apare o neovascularizaie cortical, care acoper aceast pierdere iniial.

Absena abordului direct al focarului de fractur joac un rol important deoarece se evit deperiostarea i deci devitalizarea fragmentelor, ca i riscul de infecie.

Fig.2 Fixatorul externOsteosinteza cu tije elastic centromedular realizeaz alinierea focarului de fractur, fr a asigura un control strict al micrilor la nivelul focarului. Acest tip de osteosintez este folosit n localizrile epifizare ale fracturilor sau la copii, cnd trebuie evitat lezarea cartilajului de cretere.

Fixatoarele externe constituie un mijloc de osteosintez care evit punerea n contact a focarului de fractur cu un material, stabilizarea realizndu-se la distana de focar. Acest sistem se folosete cnd riscul infecios este mare, ca n fracturile deschise prezentate tardiv, fracturile deschise a cror nchidere este greu de realizat sau n relurile dup infecii osoase.

Pontajul focarului de fractur este obinut prin montarea uneia sau mai multor bare longitudinale n axul segmentului osos care unesc dou sau mai multe grupe de fise inserate n os, de o parte i de alta a fracturii (Fig. 2).

Exist dou tipuri de fixatoare: rigide, care folosesc fie i un tutore extern (modelul Orthofix) i fixatoare circulare elastice (tip Ilizarov).

Fixatorul extern evit infecia prin absena deschiderii focarului de fractur i prin absena unui material strin n contact cu focarul.

Fixatorul extern are dezavantajul c uneori las un spaiu interfragmentar, ceea ce poate duce la ntrzieri n consolidare. Acest inconvenient poate fi evitat prin dinamizarea focarului datorita utilizrii barelor telescopice, ca in cazul fixatorului tip Orthofix.

Fixatorul extern Ilizarov (Fig 3) se bazeaz pe o concepie global biologic i mecanic a fixrii externe. El utilizeaz broe subiri transfixiante meninute cu ajutorul unor cercuri rigide, care la rndul lor sunt unite ntre ele prin tije longitudinale. Acest sistem permite ncrcarea imediat a membrului, care este de altfel recomandabil pentru ameliorarea i accelerarea consolidrii. Fig.3 Fixatorul Ilizarov

De asemenea, fixatorul permite i alungirea membrelor, corectarea axelor membrelor, precum i corecia deformrilor la nivelul cartilajului de cretere. Ilizarov a artat c este posibil sa efectum o traciune asupra unui calus n formare, care se poate alungi i consolida n acelai timp.1.5. Formarea calusului1.5.1. Consolidarea osului cortical

Parcurge mai multe etape.

1.5.1.1. Perioada de unire

Fracturile i consecinele lor precoce

Traumatismul provoac o sngerare a extremitilor fracturate i a prilor moi nconjurtoare. Cheagul sangvin format rapid iniiaz o reacie inflamatorie acut, cu apariia exsudatului plasmatic i leucocitar. Histiocitele i mastocitele apar n primele ore i realizeaz un proces de fagocitoz a resturilor celulare.

Proliferarea celular

Debutul sau are loc la aproximativ 8 ore dup traumatism i atinge un maximum la 24 de ore, interesnd att periostul, ct i esuturile periferice.

Proliferarea vaselor periosoase formeaz vascularizaia extraosoas, responsabil de restabilirea continuitii vasculare, ntrerupt de energia impactului i de deplasarea fragmentelor.

Fibroblatii, lipoblatii i substana fundamental formeaz noul esut conjunctiv, osteoblatii i condroblatii formeaz matricea osoas i cartilaginoas, iar celulele mastocitare i leucocitele sunt prezente, formnd suportul acestui proces.

n acest stadiu, extremitile osoase nu particip la proces, deoarece osul este mort, fapt confirmat i de lacunele osteocitare prezente. Necroza osoas va fi invadat ulterior de lizozomii polimorfonuclearelor.

Calusul moale

Celulele precursoare sensibilizate i factorii mediatori locali induc producerea noilor celule care se vor diferenia i vor forma noile vase sangvine, fibroblatii, substana fundamentala i celulele de susinere, aparnd un esut de granulaie moale, dispus n spaiul interfragmentar.

Ulterior, osteoblatii vor elabora o matrice organic numit substant osteoid, care conine fibre de colagen dispuse neregulat. De asemenea, procesul de mineralizare al matricei organice se afla tot sub controlul osteoblatilor.

Acest esut se numete calus primar si el va crete progresiv n direcia focarului de fractur, cele doua fragmente unindu-se pentru a asigura o stabilitate temporar.

Calusul moale poate fi vizualizat pe radiografie n a treia sptmn de la traumatism, prezentndu-se ca un inel care nconjoar fiecare fragment fracturar. Frecvent are forma de moned, cu septuri fibroase ce converg n mijlocul spaiului fracturar.

Calusul dur se formeaza prin mineralizarea complet a calusului moale. Procesul este mai lent la aduli i n cazul osului cortical. Radiografia arat o cretere progresiv a densitii spaiului interfragmentar.

1.5.1.2. Perioada de remodelareO dat ce unirea celor dou fragmente s-a finalizat, osul neoformat trebuie s-i adapteze structura pentru noua sa funcie.

Transformarea osului imatur n os lamelar cu structur spaial se produce n condiii de ncrcare funcional, care asigur orientarea corect n spaiu a fibrelor de colagen.

Remodelarea cuprinde un proces simultan de resorbie osteoclastic i de alipire osteoblastic, acompaniat de neoformare vascular.

Perioada de modelare dureaz pn ce osul i recapat forma sa original, dinaintea fracturii, prin resorbia calusului extern. Acest proces este lent, dureaz civa ani i este ntotdeauna incomplet la aduli.

1.5.2. Consolidarea osului spongios

1.5.2.1. Perioada de unire

Proliferarea celulelor care ocup spaiile intertrabeculare este mai pronunat n prezena mduvei osoase hematopoetice din osul spongios, unirea fragmentelor osoase producndu-se precoce.

Perioada de remodelaj

Fracturile osului spongios se consolideaz mai rapid dect cele ale osului cortical. Remodelajul conduce la reapariia dispoziiei normale a traveelor osoase.

1.5.2.2. Rolul diferitelor structuri n formarea calusului

Rolul periostului

Periostul are o capacitate osteogenic dependent de conservarea vascularizaiei sale, de proximitatea unui os viabil i de posibilitile sale de interaciune cu o suprafa receptiv.

Rolul endostului

Endostul este o membran care tapiseaz faa intern a corticalei osoase, compus din osteoblati cu rol n osteogenez.

Rolul mduvei osoase Este bine cunoscut faptul c celulele mduvei osoase sunt osteoformatoare, chiar dac acestea sunt transplantate.

Rolul extremitilor fracturare

Extremitile fracturare se necrozeaz, gradul necrozei depinznd de deplasarea iniial. Cu toate acestea, extremitile joac un rol pozitiv, prin stabilizarea temporar pe care o antreneaz.

Celulele osteoformatoare sunt produse prin stimularea potenialului osteogenic al periostului, endostului i a celulelor mduvei osoase i prin apariia celulelor osteoformatoare pornind de la celula de origine fibroblastic.

Modificri vasculare

In cazul unei fracturi, apare o vasoconstricie care permite hemostaza spontan a vaselor. Odat cu nceperea fazei de organizare a cheagului, apare o vasodilataie i o multiplicare a capilarelor care invadeaz progresiv esutul neoformat. Hipervascularizaia local favorizeaz proliferarea celular i formarea osului.

Metabolismul calusului

Au fost puse in eviden numeroase enzime care intervin n formarea calusului: glicogenaze, citocromoxidaze, hidrolaze, glicogensintetaze.

Biochimia calusului

Ca i osul, calusul conine, n proporii variabile, proteoglicani, colagen, substane minerale i ap.

1.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor

Factori circulatori

Anemia nsoit de hipovolemie antreneaz o diminuare a elasticitii osului i o ntrziere n consolidare, acelasi efect avndu-l i hipoxia cronic.

Factori hormonali

Hormonii care stimuleaz consolidarea sunt reprezentai de hormonul de cretere hipofizar (GH) i tiroxina, iar ACTH-ul are efecte inverse.

Factori nutriionali

O alimentaie cu un coninut normal n vitamina C (necesar sintezei colagenului), calciu i vitamina D poate rspunde necesitilor metabolice ale osului fracturat.

Factori mecanici

Efectele imobilizarii asupra masei osoase

Imobilizarea provoac o pierdere osoas cu att mai important cu ct osul este situat mai distal.

Efectele imobilizrii depind de vrsta pacientului i de natura osului fracturat (compact sau spongios). Observaiile clinice confirm existenta osteoporozei de neutilizare, fiind bine cunoscut pierderea masei osoase dup o imobilizare gipsat prelungit, ca i reconstituirea incomplet a masei osului dup o neutilizare prelungit.

Mobilizarea intempestiv mpiedic consolidarea, compresiunea interfragmentar crescnd stabilitatea, dar nu i osteogeneza.

1.6.1. Concepii actuale privind consolidarea fracturilor

Stimulul iniiator

Formarea esutului de granulaie, a calusului i debutul activitii de remodelaj-modelaj necesit activarea celulelor precursoare, care duce la apariia, diferenierea i organizarea acestor noi populaii celulare. n esen, aceste mecanisme de activare-difereniere-organizare controleaz localizarea, data de apariie, cantitatea, viteza i durata consolidrii.

Factorul biochimic care induce apariia celulelor osteoformatoare este denumit proteina osoasa morfogenetic (BMP-bone morphogenetic protein).

Sub influenta acestui factor are loc diferenierea citospecific, care cuprinde 4 etape:

activarea si proliferarea celulei mezenchimatoase care provine din esutul perivascular,

formarea cartilajului,

formarea osului primitiv i

formarea osului lamelar.

1.6.1.1. Originea celulelor care formeaz calusul

Originea osteoblatilor

Conform ipotezelor actuale, celulele liniilor osteogenice, care regrupeaz osteoblatii i condroblatii, deriv dintr-o celul surs a stromei medulare.

Originea osteoclastelor

Osteoclastele provin dintr-o celula mezenchimatoas, avnd un rol activ n remodelajul osos adaptativ.

Dac periostul este intact, poriunea sa profund se divide, formnd osteoblati i osteocite, cu apariia rapid a unui calus solid. Aceste cazuri rare apar n fracturile cu deplasare mic sau la copii.

Daca periostul este ntrerupt, exist dou fronturi periferice ale calusului, care se apropie si se unesc progresiv.

1.6.1.2. Consolidarea n cazul tratamentului chirurgical

Reducerea chirurgical i fixarea intern nu accelereaz consolidarea, dar previn formarea unui calus vicios i permit o mobilizare precoce a articulaiilor adiacente.

Osul spongios este cel mai valoros stimulator al osteogenezei, grefoanele spongioase favoriznd consolidarea fracturilor. De asemenea, elementele celulare transplantate mpreun cu osul sunt la fel de importante n acest proces.Concluzie

Consolidarea osului este format dintr-un lan de procese biologice ce includ factori de cretere, substane inductoare, hormoni, fenomene vasculare, dar si procese mecanice reprezentate de solicitri ale osului in ncrcare sau n timpul utilizrii membrului.1.7. Fracturile diafizare ale adultului

Diafiza oaselor lungi corespunde poriunii mijlocii, situat ntre cele dou extremiti epifizare.

O seciune transversal a axului diafizar ne permite s observm c diametrul diafizei nu este constant, canalul medular lrgindu-se progresiv ctre extremiti. Canalul medular diafizar nu conine mduv osoas hematopoetic (localizat la nivelul epifizelor), ci mduv osoas gras i vase de origine medular.

Osul cortical urmeaz o evoluie diferit n cursul vieii individului. Astfel, mbtrnirea antreneaz o resorbie progresiv fiziologic a corticalei. Aceast diminuare a grosimii corticalelor apare i n cazuri patologice, ca de exemplu n timpul imobilizrilor prelungite care duc la apariia osteoporozei de imobilizare, mult mai accentuat n cazul osului spongios faa de osul cortical.

Vascularizaia osului diafizar are origine dubl: vascularizaia endosteal este format din artera i vena medular central situat la nivelul mduvei grase diafizare i vascularizaia periostal, compus din vasele nutritive i vasele interfasciculare ale muchilor care se inser pe diafiz.

Aceste dou sisteme vasculare sunt anastomozate prin intermediul reelei capilare intracorticale, care joac un rol primordial, deoarece lezarea unuia dintre sistemele de nutriie nu provoac necroza osoas, pentru c aportul sangvin este preluat de sistemul complementar.

Proprieti mecanice ale prilor moi peridiafizare

Efectul forelor care acioneaz asupra osului este atenuat n permanena de ctre sistemul muscular, cu rol protector, contracia muscular permind osului s reziste la anumite tipuri de solicitri.

Perturbarea acestui echilibru de fore ale sistemului osteomuscular explic apariia fracturilor de oboseal n cazul hipotoniei musculare sau a fracturilor prin smulgere datorate unei contracii musculare excesive.

De gradul lezrii prilor moi n cadrul traumatismului depinde i consolidarea fracturilor. Astfel, leziunile ntinse cutanate, contuziile puternice cu decolri musculare sau cutanate, leziunile vasculare sau nervoase asociate sunt complicaii de temut, care duc la ntrzieri n consolidare, ntunecnd prognosticul funcional i vindecarea.

Din punct de vedere microscopic, osul cortical este alctuit din osteoane (sisteme haversiene) formate din 4-20 lamele osoase concentrice. Lamela conine substana fundamental calcificat (apatita), un numr considerabil de fibrile de colagen cu structura tubular i celule osoase (osteocite) anastomozate ntre ele.

Proprietile mecanice ale diafizei

Macroscopic, diafizele au o structur tubular, care le confer o rezisten crescut la flexie i torsiune.

Osul este un material anizotrop, adic este mai rezistent la forele de compresiune dect la cele de traciune i vscoelastic, fiind mai rezistent la eforturi rapide dect la eforturi lente.

Microscopic, structura osului cortical explic comportamentul su mecanic, deoarece compusul mineral (apatita) este responsabil de rezistena la compresiune, iar compusul organic (colagenul) de rezistena la traciune.

1.7.1. Clasificarea fracturilor

1.7.1.1. Traumatismele mecanice

Fracturile se pot produce dac fora aplicat asupra osului este violent i unic sau dac aceast for este mai slab i se repet n timp.

Mecanismul de producere al fracturilor poate fi direct, cnd fractura se produce la locul de impact (de exemplu un oc violent sau o strivire) sau indirect, cnd fractura apare la distan de zona de impact.

Mecanisme elementare

Compresiunea este frecvena i presupune existena a dou fore de sens contrar, aplicate perpendicular pe axul longitudinal al diafizei.

Traciunea este rar intlnit, forele acioneaz n axul diafizei dar divergent ctre cele dou epifize, realiznd iniial o alungire a osului, apoi ruptura sa.

Flexia este mecanismul cel mai frecvent ntlnit, realiznd o deformare a diafizei prin aplicarea unei fore perpendiculare pe axul longitudinal. Deformarea produs creeaz o ncurbare a diafizei. Corticala de pe faa convexa este solicitat n traciune, iar cea de pe faa concav n compresiune.

Forfecarea este produs de un cuplu de dou fore care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe axul diafizar, avnd direcii opuse. Este un mecanism rar ntlnit.

Torsiunea este frecvent i este reprezentat de un cuplu de dou fore circulare (rotatorii) opuse, care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe axul diafizei.

Mecanisme asociate

Mecanismele elementare descrise anterior se combin n cele mai multe cazuri i realizeaz o diversitate de leziuni complexe diafizare. Exist ntotdeauna o relaie de proporionalitate ntre complexitatea fracturii i cea a mecanismului de producere.

Alte tipuri de traumatisme

Fracturile diafizare pot apare i in cazul contraciilor musculare puternice din tetanos, epilepsie, electrooc sau n cazul iradierii, prin fragilizarea osoas datorat mielosclerozei sau necrozei osoase.

Fig. 4. Fracturile completeTipuri de fracturi diafizare

a) Fracturile incomplete sunt rare la adult si sunt reprezentate de fracturile de oboseal dup eforturi fizice repetate sau pe un teren osteoporotic, prin fragilizarea progresiv a corticalei (de exemplu, fractura de col a metatarsianului II apare n timpul marurilor prelungite).

b) Fracturi complete (Fig 4)

c) Fracturi simple

Fracturile transversale au un traiect de fractura transversal, mai mult sau mai puin perpendicular pe axul diafizar, fiind relativ stabile din punct de vedere al celor dou fragmente osoase. Membrana interosoas de la nivelul antebraului sau gambei este ntotdeauna rupt n acest tip de fractur, ceea ce face ca fracturile transversale s fie instabile din punct de vedere ligamentar.

Fracturile n K apar n cazul traumatismelor care acioneaz perpendicular pe diafiz i realizeaz un traiect primitiv transversal care ulterior va deveni divergent i va detaa un al treilea fragment osos, de forma triunghiulara.

Fracturile oblice au un traiect de fractur nclinat fa de orizontal.

Fracturile spiroide sunt produse printr-un mecanism de torsiune, producnd un traiect de fractura helicoidal (spiralat).

d) Fracturile complexe izoleaz un segment intermediar ntre cele dou traiecte de fractur, care pot fi oblice sau transversale.

e) Fracturile cominutive cuprind toat circumferina osoas i sunt deosebit de instabile.

Tipuri de deplasri

a) Absena deplasrii presupune un mecanism lezional cu o energie cinetic mic, dar deplasarea secundar ulterioar a fragmentelor nu poate fi exclus n acest caz.

Fig.5 Tipuri de deplasrib) Deplasrile elementare (Fig. 5) pot apare n axul transversal prin angulaie sau translocaie i n axul longitudinal, prin scurtare, nclecare sau rotaie. Stabilitatea fracturilor depinde de prezenta membranei interosoase. Astfel, o fractura transversal a celor dou oase ale gambei, n care membrana interosoas este rupt, este instabil, putndu-se deplasa secundar, pe cnd o fractur spiroid a acelorai dou oase, n care membrana interosoas este intact, poate fi redus manual si stabilizat.Diagnosticul clinicInspecia arat deformarea caracteristic fiecrui tip de fractur, care poate fi mascat de prezena edemului. Echimozele sau flictenele cutanate pot apare mai tardiv.

Palparea nu va consta din cutarea mobilitii anormale sau a crepitaiilor osoase deoarece aceste manevre sunt deosebit de dureroase i pot deteriora structurile anatomice.

Scopurile examenului clinic

Examenul clinic va depista si prezena zonelor de contuzie cutanat, care pot evolua ctre necroz. Compresia cutanat trebuie evitat prin reducerea fracturii cu ajutorul unei traciuni simple n axul diafizar, nainte de a imobiliza membrul ntr-o atel provizorie.

Dac la nivelul tegumentului exist o plag ntins, exist posibilitatea ca fractura s fie deschis i n acest caz plaga va fi pansat, membrul va fi imobilizat pe o atel radiotransparent i se va institui un tratament intravenos cu antibiotice, precum i tratament antigangrenos i antitetanic.

Se vor cuta sistematic eventualele complicaii vasculare prin examinarea prezenei pulsului distal i aprecierea coloraiei si temperaturii extremitilor, precum i prezena complicaiilor nervoase, prin testarea motricitii i sensibilitii distale a membrului fracturat.Diagnosticul radiologic

Se vor efectua cel puin dou radiografii (de faa i de profil), iar explorarea osului traumatizat va cuprinde i extremitile epifizare, pentru a depista o eventual fractur asociat articular.

Bilanul radiografic confirm diagnosticul, preciznd traiectul de fractur i prezena deplasrii fragmentelor. Se vor inspecta i esuturile moi, care pot arta modificrile esuturilor celulare subcutanate (edemul traumatic) sau prezena hematoamelor compresive.

Patologia traumatic diafizar a oaselor lungi recurge rar la alte metode de investigaie mai moderne, precum tomodensitometria sau rezonana magnetic nuclear. De asemenea, suspiciunea prezenei unui hematom compresiv poate justifica efectuarea unei ecografii. Pentru confirmarea diagnosticului.EvoluieConsolidarea unei fracturi dureaz n medie 1-4 luni n absena complicaiilor. Din punct de vedere radiologic, consolidarea este terminat cnd densitatea zonei fracturare este asemntoare cu cea a osului sntos, situat la distan de focar.

Studiile recente ecografice pot urmri n timp maturarea calusului diafizar, prin aprecierea densitii i a evoluiei structurii acestuia.

Patologia consolidrii fracturilor poate fi exprimat printr-o ntrziere tranzitorie n consolidare (n cazul vrstnicilor, osteoporozei) sau prin apariia unui calus hipertrofic datorit unei osteogeneze perifracturare indus de exemplu de administrarea de cortizon. Persistena calusului hipertrofic periostal poate fi determinat i de micromicrile de tip angular, care apar ntre fragmentele osoase.

1.8. Complicaiile fracturilor

1.8.1. Complicaii imediate

Leziunile cutanate influeneaz negativ prognosticul fracturii, deoarece conduce la apariia infeciei focarului.

Deschiderea focarului de fractur reprezint leziunea cea mai grav.

Contuzia cutanat este dificil de recunoscut din punct de vedere clinic i poate evolua ctre o escar secundar.

Decolarea tegumentar (avulsia) creeaz un hematom subcutanat cu risc de necroza ischemic cutanata i de deschidere secundar a focarului de fractur.

Leziunile musculo-periostale sunt variabile i pot conduce, n funcie de gravitate, la ischemie osoas cu compromiterea consolidrii, ischemie cutanat sau a membrelor prin suprimarea circulaiei colaterale.

Leziunile vasculare grave sunt reprezentate de secionarea complet sau ruptura subadventicial a arterei cu tromboza secundar, care necesit restabilirea de urgen a continuitii vasculare, dup stabilizarea focarului de fractur.

Leziunile nervoase nsoesc frecvent leziunile vasculare, iar nervul poate fi supus unei compresii, contuzii, rupturi sau elongaii. Sutura nervului trebuie realizat numai dup stabilizarea chirurgical a focarului de fractur.

1.8.2. Complicaii secundare

Infecia secundar poate fi acut i n acest caz tratamentul trebuie instituit precoce (debridare, excizie larg a esuturilor infectate i necrozate, drenaj aspirativ i antibioterapie) sau poate fi torpid, datorit unei antibioterapii necorespunztoare.

Sindroamele ischemice ale lojelor sunt descrise la membrele superioare (sindromul Volkmann) si inferioare, avnd ca sediu de elecie antebratul i gamba. Lojele musculare de la acest nivel sunt inextensibile i de aceea apariia edemului va antrena rapid o diminuare pn la dispariia vascularizaiei nervilor i fibrei musculare.

Dac apar semnele clinice ale acestui sindrom (durere, induraie, deficit senzitivo-motor), se va msura presiunea tisular (interstiial) i se vor efectua de urgen aponevrotomii largi de decomprimare a lojelor musculare.

Complicaiile embolice sunt mai frecvente n cazul fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale membrelor inferioare. Riscul trombozei venoase i a emboliei pulmonare justific tratamentul anticoagulant preventiv n cazul pacienilor care prezint risc trombo-embolic (obezitate, prezena varicelor, imobilizarea prelungit la pat).

Embolia gras este mai rar i apare n cazul pacienilor cu fracturi de femur i tibie, dac acetia sunt imobilizai intempestiv.

Deplasrile secundare apar n cazul fracturilor instabile, tratate incorect ortopedic sau chirurgical.

Necroza cutanat poate apare n zonele cu contuzii sau decolri ale tegumentului sau n cazul unei deplasri secundare sub gips cu apariia ulterioar a escarelor. In aceste cazuri este necesar un tratament chirurgical de acoperire cu lambouri cutanate.

Complicaiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de nglobarea unui trunchi nervos ntr-un calus voluminos i apar frecvent n teritoriul nervului radial, dup o fractur diafizar humeral.

1.8.3. Complicaii tardive

ntrzierile de consolidare sunt datorate unei imobilizri insuficiente a focarului de fractur. Din punct de vedere clinic remarcm mobilitatea focarului de fractur, apariia durerilor la imobilizare i prezena semnelor inflamatorii locale, iar din punct de vedere radiologic calusul este slab vizibil.

Pseudartrozele aseptice reprezint absena definitiv a consolidrii, ceea ce duce la crearea unei articulaii false (pseudoarticulaie).

La nivelul focarului de fractur exist o mobilitate persistent, dureroas, dar semnele inflamatorii locale lipsesc. Din punct de vedere radiologic, remarcm prezena unui spaiu interfragmentar, traiectul de fractur fiind nc vizibil.

Pseudartrozele apar in cazul fracturilor multifragmentare, cominutive, cu mare deplasare sau n cazul unei erori terapeutice (manipulri repetate n cursul tratamentului ortopedic, deperiostri excesive, reduceri insuficiente).

Calusul vicios apare n fracturile care s-au consolidat n poziie vicioas datorit unei reduceri incomplete sau unei deplasri secundare.

Dac localizarea calusului vicios este la nivelul antebratului, este limitat prono-supinaia, iar la nivelul membrelor inferioare este modificat axul mecanic, ceea ce poate conduce la apariia artrozei la nivelul articulaiilor nvecinate.

Infecia tardiv Pseudartrozele infectate asociaz dou complicaii evolutive majore (infecia i neconsolidarea) i sunt tratate prin stabilizarea focarului de pseudartroz, dublat de asanarea focarului osteitic.

Osteitele reprezint infecii osoase cronice care evolueaz la nivelul unui focar de fractura deja consolidat. Tratamentul are drept scop eradicarea procesului septic.

1.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare

Obiectivul comun al diferitelor metode de tratament al fracturilor diafizare este obinerea consolidrii fr apariia complicaiilor, restabilirea funciei segmentului i reducerea incapacitii de munc i a sechelelor funcionale.

Tratamentul ortopedic

Extensia continu necesit o bro transosoas montat percutan, distal de focar, fixat la o potcoav la captul creia se suspend o greutate care realizeaz o traciune permanent.

Extensia continu se folosete n cazul polifracturilor i politraumatismelor, cnd pacientul este spitalizat pe o perioad lung de timp.

Metoda Bohler presupune reducerea manual sau pe o atel, urmat de o imobilizare ntr-un aparat gipsat mulat. Pentru a asigura stabilitatea reducerii, articulaiile adiacente sunt de asemenea imobilizate n aparatul gipsat.

Inconvenientul major al acestei tehnici este imobilizarea prelungit a articulaiilor, care favorizeaz staza venoas prin absena contraciilor musculare, ceea ce explic frecvena crescut a tromboflebitelor membrului inferior, precum i apariia redorilor articulare, amiotrofiei i tulburrilor trofice.

Pentru a evita apariia redorilor articulare, se pot plasa dou broe transosoase percutanate la distana de focarul de fractur n zonele metafizare (proximal i distal) i apoi broele se vor ngloba n aparatul gipsat. Aceasta metod, aplicabil fracturilor de gamba i fracturilor instabile ale epifizei distale radiale, se numete traciune bipolar divergent.

Tratamentul chirurgical cuprinde dou concepii majore: osteosinteza rigid cu plac sau fixator static ce conduce la formarea unui calus endostal i realizeaz o reconstrucie osoas prin remodelaj osteonal. Osteosinteza elastic cu broe sau tije centromedulare are dezavantajul ca lezeaz vasele endomedulare, dar conduce la formarea unui calus periferic periostic i la reluarea precoce a stimulrilor mecanice axiale favorabile reconstruciei osteonale.

Osteosinteza intern cu focar deschis

uruburile sunt indicate n fracturile spiroide sau oblice lungi.

Plcile cu uruburi sunt implante rigide, folosite n cazul fracturilor transversale sau cu cominuie minim. Compresiunea focarului de fractur este realizat prin utilizarea plcilor autocompresive.

Osteosinteza intern cu focar nchis folosete implante (broe, tije) introduse n canalul medular la nivelul epifizei, la distana de focarul de fractur diafizar.

Broele elastice centromedulare sunt frecvent folosite n fracturile diafizei humerale

Tijele centromedulare rigide (Kuntscher, Grosse, Kempf) se introduc n canalul medular cu ajutorul alezajului (care realizeaz calibrarea poriunii medii a canalului medular, ceea ce conduce la o mai buna stabilizare a montajului).

Caracterul instabil al focarului de fractur justific folosirea zvoririi tijei cu ajutorul uruburilor introduse proximal i distal. Acest lucru permite controlul simultan (blocarea) al telescoprii i rotaiei fragmentelor.

Dinamizarea reprezint transformarea montajului static zvort ntr-un montaj dinamic, prin ablaia unuia dintre uruburi, ceea ce favorizeaz corticalizarea calusului prin solicitrile mecanice de ncrcare n timpul mersului.

Osteosinteza extern cu fixator

Fixatorul este o metod de imobilizare extern care utilizeaz fie filetate de diametre variabile, introduse percutan n cele dou fragmente osoase. Aceste fie sunt solidarizate ntre ele i permit reducerea i imobilizarea focarului de fractur.

Indicaia clasic a fixatorului extern este fractura deschis cu leziuni ntinse ale tegumentului, dar acesta poate fi folosit i n cazul fracturilor cominutive inchise, fracturilor diafizare cu complicaii vasculare sau nervoase i al fracturilor infectate secundar.

Rezumatul unitii de curs

Tratamentul ortopedico-chirurgical al afeciunilor aparatului locomotor ia n consideraie factori care in de rezistena mecanic a osului i procesele de reparare a esuturilor, mijloacele folosite fiind diverse, n funcie de tipul leziunii i gravitatea acesteia, urmrindu-se o ct mai bun fixare a esuturilor lezate i o realiniere a acestora, respectndu-le axele anatomice.Unitatea de curs 2. Rolul i importana kinetoterapiei n recuperarea afeciunilor traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor

Scopul unitii de curs

Relevarea importanei tratamentului kinetoterapeutic n refacerea funcionalitii segmentului lezat.

Obiectivele operaionale

1. Prezentarea parametrilor generali care ghideaz tratamentul kinetoterapeutic

2. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic

3. Prezentarea caracteristicilor organizrii unei edine de tratament kinetoterapeutic

Cuprinsul unitii de curs

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor este un proces complex condus n funcie de tipul afeciunii, caracteristicile morfo-funcionale individuale, gradul de afectare a esuturilor.2.1. Organizarea programului de kinetoterapie n afeciunile traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor

n alctuirea programelor de recuperare se iau n considerare o serie de parametri generali i locali.2.1.1. Parametri generali

Parametrii generali de cea mai mare nsemntate snt :

a) Tipul i specificul deficienei.

Diagnosticul medical complet al afeciunii i localizrii traseaz primele jaloane generale ale programelor. Recuperarea postoperatorie difer la traumatizai, la reumatici i la encefalopai.

b) Durata bolii i a recuperrii. Tipul afeciunii impune durate diverse de recuperare si deci alctuirea unui plan de aciune pe ntinderi variabile.

c) Vrsta deficientului D indicaii generale asupra naturii programelor de recuperare. La copii se recomand imitaii i jocuri, la aduli si adolesceni gimnastic, ergoterapie i sport.

d) Capacitatea fizic general Indic intensitatea programelor de recuperare si se determin cu ajutorul testelor asupra consumului de Oi n efort, asupra dinamometriei si ergometriei.

Dup testarea capacitii maximale, se alctuiesc programe care solicit 3050% din fora muscular. Grohmal i Waliki consider c, de exemplu, pentru paraplegici, programele care solicit 30% din capacitatea funcional dau un randament maxim. La Centrul de reabilitare din Konstancin (Polonia) se consider c intensitatea optim este de 50%.

e) Profesiunea i ramura de sport Au un important rol orientativ, programele de recuperare urmnd s se alctuiasc n vederea restabilirii condiiilor optime de munc specifice. Programul de recuperare al unui muncitor manual este mai ndelungat dect al unui intelectual; de asemenea, acela al unui atlet comparativ cu al unui trgtor de tir. n raport cu vrsta, distana de la intervenie i starea general a deficientului, programul zilnic de lucru poate varia ntre 2 si 6 ore. Din acest punct de vedere, bolnavii se pot mpri n trei grupe :

puternici, care lucreaz 6 ore zilnic ;

mijlocii, care lucreaz 4 ore zilnic ;

slabi, care lucreaz 2 ore zilnic.

ncadrarea bolnavilor n aceste trei categorii, se face pe baza unui examen medical completat cu testri asupra capacitii funcionale la efort (consum O2, ergografie, dinamometrie etc.).

Programul zilnic al bolnavilor slabi" poate fi alctuit, de exemplu, dintr-o edin de gimnastic respiratorie (care poate ajunge la 30 min., dac afeciunea principal este respiratorie), o edin de exerciii fizice terapeutice selective (4050 min.) i o edin de ergoterapie (30 min.). La programul bolnavilor mijlocii" si al celor puternici" se pot aduga edine de sport i dans.

Parametri locali

Parametrii locali ce trebuie luai n considerare snt urmtorii :

a) Scopul/scopurile recuperrii

n mare, programele se alctuiesc pentru dou grupe mari de deficieni.

prima grup n care se ncadreaz acei deficieni care nu rmn cu leziuni definitive i la care scopul este acela de a mbunti progresiv funcia, pn la revenirea la normal. n a doua grup se ncadreaz acei deficieni care rmn cu leziuni organice sau funcionale definitive i la care scopul este acela de a favoriza crearea unor mecanisme de compensare care s nlocuiasc, cu maximum de randament, organele sau funciile pierdute. Programele de reeducare se alctuiesc conform tipului i specificului afeciunii.

Scopul prim al recuperrii este acela de a ridica ct mai precoce deficientul n poziie ortostatic i de a-i oferi posibilitatea de micare n aceast poziie(!!!). Imobilizarea la pat - implicit clinostatismul - agraveaz situaia general a deficientului, favoriznd instalarea stazei venoase generalizate (n special n sistemul venos cav) i a tuturor complicaiilor ce rezult din aceasta (edeme i tulburri trofice ale membrelor, flebotromboze etc.). Simpla ridicare n poziie ortostatic, dei influeneaz favorabil circulaia venoas de ntoarcere, nu este suficient.

n lipsa micrilor, n teritoriul venos situat sub planul atrial, se face simit aciunea acceleraiei gravitaionale asupra patului vascular. Dei parial compensat de o cretere tensional n patul vascular arterial, acceleraia gravitaional influeneaz defavorabil hemodinamica venoas, n special a trenului inferior (centur pelvin, membre inferioare). n cazurile n care deficienii prezint leziuni, cu tot corolarul lor de tulburri trofice, la nivelul membrelor inferioare, aceast influen defavorabil este i mai marcat. Dac ns, dup ridicarea n poziie ortostatic, se ncep ct mai precoce posibil i exerciiile de deambulare, hemodinamica venoas este evident ameliorat.

Mobilizarea segmentelor prin micri, contracia musculaturii scheletice, ct i modificrile presiunilor intraabdominale i intratoracice (ca urmare a noilor condiii respiratorii solicitate de micri) atrag o activare a circulaiei de ntoarcere. Tradus n termenii fiziologiei vasculare, se poate arta c, n clinostatism, presiunea venoas scade, de la periferie spre inim, de la 150 mm H2O, la 5 mm col H2O la venele mari (cave), gradient de presiune suficient pentru a asigura circulaia de ntoarcere, gradient care, n condiiile unei respiraii profunde, crete de la 150 mm H2O, pn la 225 mm H2O, prin reculul esutului pulmonar. n ortostatism, sngele are tendina s se acumuleze n poriunile declive i mai distensibile ale patului vascular venos, sub aciunea presiunii hidrostatice i atmosferice. Astfel, presiunea venoas crete i este egal cu greutatea coloanei de snge, considerat de la nivelul venei i pn la nivelul atriului drept. De exemplu, la picioare aceasta este de 90 mm H2O, situaie pe care o ntlnim n mobilizarea la marginea patului. n timpul mersului, aceast presiune scade ns la 22 mm H2O datorit aciunii pompei musculare", puse n funciune prin mobilizarea activ a membrelor inferioare.

Scopurile secundare ale recuperrii sunt legate de prevenirea apariiei tulburrilor posttraumatice sau postoperatorii locale, care pot contribui la ncetinirea ritmului de vindecare. Aceste tulburri sunt : edemul, hipotrofia muscular i redoarea articular.

1) Combaterea edemului se realizeaz prin:

- posturri: meninerea membrului n poziie decliv (Trendelenburg), adic ridicat i suspendat pe atele sau earfe;

- drenaj veno-limfatic: faciliteaz mobilizarea i resorbia lichidelor excedentare din spaiile interstiiale;

- contracii active (pompa muscular), care faciliteaz circulaia de ntoarcere.

2) Hipotrofia muscular se combate n special prin contracii izometrice de scurt durat (5-6 secunde), rapid eficiente, dup prerea autorului, dac sunt nglobate n tehnici FNP.

3) Lupta contra redorilor articulare se bazeaz pe mobilizri articulare precoce, tehnici de terapie manual.

b) Caracteristicile morfo-funcionale ale segmentului interesat.

Fiecare leziune i fiecare segment are propriile caracteristici morfo-funcionale. Orientarea programelor de recuperare va fi deci, diferit n cazul unei coxartroze, al unei sinovite de genunchi sau al unui picior paralitic.

c) Posibilitile de percepie joac de asemenea un rol important i trebuie bine cunoscute. Este, de exemplu, inutil (dup unii autori: Cl. Baciu) s se aplice stimulri manuale la bolnavii care prezint tulburri de percepie. Concepiile mai noi ale recuperrii neurologice afirm contrariul: chiar dac exist aceste tulburri de percepie exist, nu trebuie s se renune la stimularea manual, care se poate realiza cu vizualizarea micrilor de ctre pacient.

d) Tipul interveniei chirurgicale efectuate difereniaz de asemenea, n special ca durat a etapelor, programele de recuperare. De exemplu, n cazul unei coxartroze, altfel se vor alctui programele de recuperare dup o denervare, dup o osteotomie intertrohanterian, dup o intervenie de degajare muscular total, dup o artrodez sau dup o artroplastie. Ealonarea acestor programe ine cont de evoluia postoperatorie a bolnavului, att local, ct i general.

n cazul unei evoluii normale, principalele etape, n mare, snt urmtoarele :

1) n primele 24 de ore dup operaie, bolnavul rmne de obicei imobilizat la pat, cu segmentul operat n poziie procliv, pentru prevenirea apariiei edemelor postoperatorii. n aceast etap, n care bolnavul se afl nc sub efectele anesteziei i medicaiei antalgice, adesea supus drenajului de aspiraie postoperatorie, cnd regiunea operat este sensibil, nu se recomand nici un fel de exerciiu.

2) dup 24 de ore, drenajul aspirativ se ridic i se schimb pansamentul. Din acest moment se ncep programele de gimnastic general i respiratorie, contraciile izometrice i, atunci cnd este indicat, posturile alternante.

3) dup 48 de ore, dac segmentul nu este imobilizat n aparat gipsat, se ncep micrile active i pasive.

4) dup 914 zile se scot firele i se pot ncerca micrile active cu rezisten.

5) dup cicatrizarea plgii i ridicarea ultimului pansament, se trece la programele de recuperare mai complexe.

Din punct de vedere al diferenierilor dup tipul de intervenie practicat, bolnavii se pot mpri, n mare, n urmtoarele patru grupe :

- bolnavi supui unor intervenii care nu au necesitat osteosinteze ;

- bolnavi cu osteosinteze stabile care nu impun imobilizare postoperatorie n aparat gipsat;

- bolnavi cu osteosinteze relative sau osteoplastii largi, care impun imobilizarea postoperatorie n aparate gipsate pe perioade de timp diferite ;

- bolnavi cu artrodeze (intervenii care urmresc fixarea definitiv a unei articulaii).

Pentru primele dou categorii de bolnavi, etapele de recuperare mai sus prezentate rmn, n majoritatea cazurilor, valabile. Pentru celelalte dou categorii ns, etapele se prelungesc fortuit, datorit imobilizrii, att ct este necesar, i se insist asupra gimnasticii generale i respiratorii.

n cazul n care n cursul evoluiei postoperatorii apar unele complicaii, fie locale (hemartroze, hematoame, infecii, necroze i dehiscene ale plgii, flebotromboze etc.), fie generale (stri febrile, complicaii pulmonare, urinare, digestive, cardiovasculare etc.), etapele se modific n raport cu gravitatea complicaiei.

2.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic Durata unei edine de kinetoterapie este de 4045 minute, dintre care : 10 minute nclzire, 2025 minute partea fundamental i 10 minute ncheiere.

Programele au un caracter individual i cuprind exerciii adaptate fiecrui caz n parte, conform antecedentelor deficientului, strii lui generale i locale, evoluiei probabile i scopului social urmrit.

Programele trebuie presrate cu numeroase exerciii respiratorii, care antreneaz participarea ampl a ntregului tren superior, expiraiile fcndu-se cu for i zgomot. Elementele exerciiilor respiratorii reprezint pauze care asigur un efect maximal, deoarece, fiind exerciii simetrice, devin forme de repaus activ" (Secenov).

Dat fiind complexitatea programelor individuale i necesarul de timp de lucru cu fiecare caz, un kinetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de 1012 bolnavi n cadrul programului su zilnic de munc. Prezena unui numr mai mare de bolnavi atrage o scdere att a calitii actelor de recuperare, ct i a timpului alocat fiecrui caz.

TESTRILE FUNCIONALE

Rezultatele programelor de recuperare se testeaz sptmnal, prin metode de explorare i evaluare proprii kinetoterapiei sau complementare. Cele mai accesibile unui kinetoterapeut sunt metodele bilanului articular i bilanului muscular. n funcie de natura leziunii, de diagnosticul funcional i de reinseria socio-profesional urmrit, se impune, de cele mai multe ori utilizarea i altor metode, precum i a testrii globale a segmentului afectat n cadrul unor gesturi caracteristice profesiunii sau ocupaiilor pacientului.

De foarte mare importan pentru recuperare este i reantrenarea bolnavului la efort, realizat spre finalul perioadei de recuperare. De exemplu, bolnavul este supus unei probe contracronometru, care const n parcurgerea unui traseu fix, cu o serie de obstacole pe parcurs. La comanda kinetoterapeutului, care ncepe s cronometreze, bolnavul se scoal din pat, mbrac halatul, ncal papucii, deschide ua salonului, iese pe culoar, aprinde lumina, deschide fereastra, urc i coboar cteva trepte, face slalom printre cteva scaune aezate n ir, se aeaz pe ultimul scaun, st 2 secunde, se ridic, ocolete o mas, revine spre salon nchiznd fereastra i stingnd lumina, deschide ua salonului, scoate halatul, las papucii i se culc n pat.

Traseul rmnnd identic, timpul necesar pentru a se realiza toate aceste micri habituale reprezint un test care, obiectiveaz sptmn, de sptmn, progresele bolnavului.

2.3. Principii ale aplicrii exerciiului fizic terapeutic

Partea general a lucrrii nu poate fi ncheiat fr o adaptare la specificul afeciunilor aparatului locomotor a principiilor, mijloacelor i metodelor de aplicare a exerciiilor fizice n general.

a) Principii Primum non nocere", principiul de baz al oricrui tratament medical, vechi ct tiina medical, este aplicabil i n kinetoterapie i se refer la a nu aplica un tratament dect cu sigurana de a mbunti starea sntii pacientului i niciodat, sub motivarea de a face ru.

n domeniul aplicrii exerciiului fizic n scop terapeutic, responsabilitatea se mparte ntre medicul chirurg ortoped i kinetoterapeut. Pentru c baza tratamentului o constituie exerciiul fizic condus i aplicat de kinetoterapeut, acestuia i revine o parte important de responsabilitate. El este n permanent legtur cu bolnavul, dozeaz intensitatea tratamentului, urmrete progresele, colaboreaz permanent cu medicul, n seciile de ortopedie, colaborarea dintre medicul chirurg i kinetoterapeut trebuie extins la maximum.

Kinetoterapeutul trebuie s aib cunotine ct mai temeinice de aplicare a exerciiului fizic ca tratament medical i ortopedic i trebuie s dea dovad de tact, de nelegere i apropiere sufleteasc pentru a ctiga ncrederea bolnavului n mijloacele de tratament.

mpreun cu medicul, decide ntreruperea temporar sau ncheierea tratamentului. Cele mai frecvente simptoame, care ne avertizeaz asupra consecinelor negative ale tratamentului sunt : durerea, creterea cantitii de lichid intraarticular, creterea temperaturii locale.

Durerea - manifestare aproape nelipsit cnd este vorba de intervenie chirurgical - trebuie interpretat, n primul rnd, n funcie de localizarea ei, de cauz, de intensitate, de momentul apariiei etc. n general, durerea determin contraindicarea tratamentului prin exerciiul fizic. Apariia durerii oblig la reducerea efortului pn la suprimarea lui (mai ales dac durerea este de tip inflamator!). Tratamentul de recuperare nceput la momentul oportun i bine condus nu trebuie s provoace durere, aceasta trdnd, de obicei depirea pragului terapeutic util. De regul, aceast durere poate disprea chiar de la o edin la alta. Mai periculoas este durerea care persist sau crete de la o edin la alta, caz n care reducerea ritmului, ori chiar ntreruperea temporar a programului recuperator, se impune. La dispariia durerii, leciile se reiau de la un nivel redus, urmrindu-se cu cea mai mare atenie gradarea efortului.

Pragul durerii poate fi totui depit uneori - cu pruden, bineneles, mai ales n redorile articulare dup imobilizri prelungite, n care continuitatea osoas este asigurat (dup consolidarea fracturilor sau osteotomiilor). Cu asentimentul i participarea bolnavului, la care se adaug experiena kinetoterapeutului, aceast forare a articulaiei poate ndeprta, deseori, iminena unei intervenii secundare.

n cazul utilizrii exerciiilor de tonifiere muscular, bolnavul trebuie avertizat de posibilitatea apariiei unor dureri musculare de tipul febrei musculare. Kinetoterapeutul trebuie ns s tie s fac, n aceste situaii, diagnosticul diferenial ntre acest tip de durere, care nu necesit intervenii speciale i durerea aprut, eventual, din cauza unei manipulri greite a structurilor afectate(!!!) i care are ca substrat contractura muscular reactiv, caz n care se impune reanalizarea situaiei i depistarea cauzelor (dezalinieri osoase, inflamaii musculare/ligamentare/tendinoase/articulare etc.).Principiul precocitii tratamentului.

Tratamentul de recuperare funcional trebuie nceput ct mai devreme cu putin, ntrzierea atrage dup sine prelungirea duratei tratamentului, cu rezultate mai nesigure. Micrile se ncep imediat ce starea de sntate permite (efectele anesteziei au trecut, iar evoluia local a plgii este satisfctoare). Dup interveniile cu anestezii locale sau rahianestezii, aceasta este posibil chiar de a doua zi ; n cazurile operate cu anestezie general, dup cteva zile.

Exerciiile indicate n aceast perioad se adreseaz extremitilor segmentului lezat, dac nu snt imobilizate n aparat gipsat, segmentului analog sntos i ntregului organism. Pentru segmentul lezat, exerciiile se vor limita la contracii statice i exerciii dinamice executate cu pruden.

Tratamentul trebuie nceput cu precocitate i pentru a se preveni apariia si fixarea diverselor compensri vicioase, mai frecvente la mers i ca atitudine corporal. Suplinirea unor micri cu ajutorul segmentelor nvecinate, impus de necesitatea menajrii segmentului n cauz, se datoreaz fie lipsei de for i mobilitate, fie durerilor.

Prin reluarea la vreme a deprinderilor corecte se previn asemenea compensri sau se nltur, evitndu-se transformarea lor n deprinderi motrice defectuoase, care se terg cu mare dificultate, meninndu-se mult timp dup rectigarea integral a micrilor.

Principiul gradrii efortului.

n kinetoterapie, gradarea efortului este obligatorie i de importan hotrtoare. Cu toate c intervenia chirurgical afecteaz numai un segment al corpului, ea are drept consecin scoaterea bolnavului din activitatea zilnic obinuit. Urmrile interveniei i ale afeciunii care a necesitat intervenia nu pot fi ndeprtate dect treptat.

Pornind de la limita inferioar a posibilitilor normale, uneori de la zero, solicitarea capacitii funcionale a segmentului afectat crete zi de zi, pentru a-1 reintegra n final n complexul de micri cotidiene normale. Depirea nivelului funcional de moment este cea mai mare greeal n kinetoterapie, ea putnd s ntrzie vindecarea.

Efortul localizat la segmentul afectat trebuie s urmeze o curb uor ascendent, att n cadrul unei edine, ct i de-a lungul ntregii perioade de tratament. Pentru a obine nsntoirea n cel mai scurt timp, aceast curb trebuie s se situeze ct mai aproape de limita superioar a posibilitilor funcionale din momentul respectiv.

Trecerile de la uor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la compus, reprezint reguli riguroase. Se ncepe cu exerciii elementare, dintre cele mai uoare, trecndu-se apoi la exerciii mai complexe i din ce n ce mai grele, solicitarea segmentului respectiv amplificndu-se progresiv.

Dac este posibil, se urmrete chiar depirea nivelului calitilor fizice anterioare interveniei chirurgicale i deprinderea practicrii exerciiului fizic general i terapeutic. Principiul continurii tratamentului pn la recuperarea integral. Tratamentul prin kinetoterapie este, n mod obinuit, de lung durat, ntr- o msur mai mare dect la oricare alt tratament medical. ntreruperile au ca urmare nu numai prelungirea evoluiei proceselor de vindecare, ci i un important regres, care este proporional cu durata ntreruperii. Tendina de degradare a calitilor fizice deja reduse este fireasc i se manifest ntr-un ritm rapid. Funcionnd fr un nivel de sntate satisfctor, un segment al corpului se poate degrada, uneori, ireversibil. Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat pn la refacerea total a calitilor fizice (n primul rnd fora i mobilitatea). Programul nu se ntrerupe pn la reluarea activitii de munc i de via normal. Principiul individualizrii tratamentului.

Diversitatea localizrii, varietatea afeciunilor i a interveniilor chirurgicale i nenumratele forme de reacii ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie oblig la o strict individualizare. n aceast privin, kinetoterapia se aseamn cu oricare alt tratament medical.

Instituirea tratamentului trebuie s in seama de o serie ntreag de factori, fiecare de importan major, ce se pot mpri n urmtoarele categorii :

a) Factori legai de persoana bolnavului

nainte de orice, bolnavul trebuie cunoscut temeinic, iar tratamentul trebuie individualizat pe baza datelor personale.

Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor marilor funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii obligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra psihicului bolnavului. Imobilizarea uneori ndelungat, incertitudinea fireasc referitoare la evoluia bolii fac necesar apropierea de bolnav, ctigarea ncrederii acestuia, ceea ce se realizeaz, mai ales, prin obinerea unor rezultate, fie chiar relative, nc dup primele edine de tratament.

Bolnavii obinuii cu practica exerciiului fizic n mod organizat, particip cu, incomparabil, mai mult succes la tratamentul prin kinetoterapie, avnd un aparat locomotor mai bine dezvoltat i nelegerea mai cuprinztoare a micrii i a efectelor ei. Ei tiu s-si concentreze mai bine forele, au voina mai educat i tiu s se odihneasc ntr-un timp mai scurt.

Posibilitile intelectuale ale bolnavului joac de asemenea un rol important n succesul recuperrii.

Un nivel intelectual mai ridicat presupune o serie de cunotine din domeniul anatomiei i fiziologiei sau posibilitatea nsuirii acestora, ceea ce constituie o premis favorabil n colaborarea cuplului bolnav-kinetoterapeut.

Sexul bolnavului poate condiiona durata tratamentului, prin deosebirile specifice referitoare la calitile fizice. Mobilitatea se recapt mult mai uor la femei, iar fora la brbai.

Vrsta reprezint un alt factor legat de bolnav, cu influene apreciabile asupra duratei recuperrii. La copii i la tineri, rezultatele sunt mai sigure i se obin mai uor, spre deosebire de cei vrstnici, la care vindecarea este mult mai anevoioas.

b) Factori generai de natura interveniei chirurgicale.

Evoluia tratamentului de recuperare este n strns relaie cu intervenia chirurgical. Gradul acesteia, tehnica aleas, localizarea, imobilizarea pre- i postoperatorie determin durata i rezultatele recuperrii funcionale.

Atunci cnd intervenia chirurgical intereseaz numai sistemul osos, vindecarea este, n majoritatea cazurilor, total, fr urmri, iar rectigarea calitilor fizice pretinde o perioad de timp relativ scurt, dup consolidarea leziunilor.

Localizarea interveniei chirurgicale la nivelul articulaiilor (pri moi, ligamente, capsul, sinovie) determin o recuperare mai anevoioas i uneori chiar incomplet.

Interveniile chirurgicale localizate pe muchi, tendoane sunt cele mai dificile de recuperat, impun o imobilizare i un tratament fizioterapie i de recuperare de lung durat.

n sfrit, particularitile localizrii anatomice a interveniei determin uneori net durata i succesul recuperrii. Astfel, cotul rmne articulaia cea mai dificil, traumatismele simple tratate ortopedic sau chirurgical pretinznd n mod obinuit cteva luni de tratament, iar succesul aflndu-se deseori sub semnul incertitudinii.

ntre celelalte articulaii nu se poate stabili o ordine a receptivitii la tratamentul recuperator. De obicei, articulaiile cu mobilitate mare beneficiaz de o rectigare rapid a acestei caliti. La articulaiile la care fora este calitatea primordial (articulaiile membrelor inferioare), mobilitatea se recapt mai greu, aceasta fiind expresia creterii elasticitii nu numai a prilor moi proprii articulaiei (capsul articular, ligamente), ci mai ales a tendoanelor i muchilor periarticulari (de exemplu : refacerea flexiei dorsale a gleznei, creia i se opune lipsa de elasticitate a tricepsului sural n urma unei imobilizri ndelungate n flexie plantar).

c) Factori determinai de calitatea tratamentului.n sfrit, calitatea tratamentului medical aplicat este un factor determinant al duratei recuperrii, n sensul scurtrii sau prelungirii timpului necesar.

Principalul mijloc al recuperrii n afeciunile aparatului locomotor este exerciiul fizic, sub multiplele lui forme. Numai prin practica exerciiului fizic se pot recpta forma i calitile unui segment afectat de imobilizare prelungit sau de un tratament medical prea ndelungat. Mobilitatea unei articulaii este recuperabil numai prin micri cu amplitudine crescnd, din ce n ce mai apropiat de normal, iar atonia i atrofia muscular nu pot fi combtute dect prin exerciii cu rezisten din ce n ce mai mare.

Rezumatul unitii de curs

Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor marilor funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii obligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra strii funcionale a ntregului aparat locomotor.Unitatea de curs 3. Afeciuni traumatice i ortopedice ale coloanei vertebrale

Scopul unitii de curs

Prezentarea afeciunilor ortopedico-traumatice mai frecvent ntlnite n practica kinetoterapeutului

Obiectivele operaionale

1. nelegerea contextului patologic al traumatismelor coloanei vertebrale,

2. Prezentarea procedeelor uzuale de tratament ortopedico-chirurgical.

3. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic i a ctorva din mijloace

Cuprinsul unitii de curs

Recuperarea kinetoterapeutic n traumatismele coloanei vertebrale joac un rol esenial n evoluia i prevenirea sechelelor.3.1. Fracturile coloanei vertebrale 3.1.1. Traumatismele coloanei cervicalen ultimii ani s-au nregistrat progrese notabile n ngrijirea traumatismelor coloanei. n primul rnd acestea se datoreaz unei evaluri mai aprofundate prin imagerie, graie tomografiei computerizate i rezonanei magnetice nucleare. Pe de alt parte, aceast evoluie este consecutiv nfiinrii n rile avansate de uniti specializate de tratament pentru traumatizaii vertebrali.

Traumatismele rahisului cervical ridic dou probleme importante ce trebuie rezolvate de ctre ortoped. Prima este o reducere precis a leziunilor osteo-articulare (os-ligamente-disc) urmat de o contenie (fixare-imobilizare) eficient pentru a evita suferina radiculo-medular suplimentar (ulterioar traumatismului cauzal). A doua problem de rezolvat este tratamentul leziunilor nervoase asociate uneori leziunilor osteo-articulare.

Fig.6 Traumatism prin hiperflexie.

Incidena

Preponderena sexului masculin este net, fiind de 82% din cazuri (ntr-un studiu pe 917 traumatisme vertebrale intre 1961-1982 al unui centru specializat din Bordeaux). n ultimii ani ns, procentul femeilor a crescut (datorit osteoporozei femeilor n vrst si speranei de via mai ridicat).

Frecvena maxim (58% din cazuri) se situeaz sub 40 de ani, cu un vrf ntre 20-30 de ani.

Tipul de accident nclin net spre cele de circulaie (67% din cazuri, dintre care 55% de automobil), accidentele de munc reprezint numai 9,5% din cazuri, n timp ce defenestrrile furnizeaz 3% din fracturile coloanei cervicale.

Raportat la populaie, n Frana se nregistreaz 35 de fracturi de coloana cervical la 1 milion de locuitori, din care 18 cazuri nsoite de tetraplegie (paralizie a membrelor superioare i inferioare).

3.1.1.1. Mecanisme de producereO clasificare practic trebuie s faciliteze inelegerea mecanismelor de producere a leziunilor. Vectorii forei (direcia) cei mai frecveni se afl n planul sagital (antero-posterior), n flexie sau extensie a coloanei cervicale. La acetia se adaug vectori de rotaie, de nclinaie lateral sau de translaie. Secvenele se pot succeda (extensie-flexie sau invers) n lovitura de bici (whiplash injury).

Traumatismele n hiperflexie (Fig. 6) rezult dintr-o decelerare brutal a corpului (tamponare frontal n autoturism), o lovitura in regiunea occipital sau o cdere n vertex. n aceste cazuri, brbia se blocheaz pe stern. Coloana anterioar a rahisului cervical este comprimat, n timp ce arcurile posterioare sunt solicitate n traciune. Primele se vor rupe mijloacele de unire posterioare (ligamentele interspinoase, capsula i ligamentele articulaiilor zigo-apofizare). n acest caz avem o entors benign stabil (entorsa=lezare capsulo-ligamentar).

Ruptura prii posterioare a discului intervertebral a ligamentului vertebral comun posterior (situat in canalul medular i care unete posterior corpii vertebrali ntre ei) agraveaz entorsa. Cnd aceasta coloana mijlocie cedeaz (Fig.7) , vertebra supraiacent (de deasupra leziunii) basculeaz nainte si antreneaz o subluxaie a faetelor articulare (dintre apofizele articulare). Aceste entorse grave se datoreaz unei rupturi complete a tuturor elementelor (capsula-ligament-disc).

Fig.7 Segmentul vertebral mijlociu: -peretele vertebral posterior

- cei doi pediculi

- masivele articular

- lamele vertebraleDup traumatism, cnd vertebrele pot reveni spontan la poziia normal, radiografia standard nu prezint semne patologice. Aceasta face ca ele s treac neobservate pentru un chirurg neavizat. Se consider c 30-50% din deplasrile secundare ale coloanei cervicale provin din ignorarea unei entorse grave.

Fig. 8 Criterii radiologice de entors grav:

1. decalaj de 3mm al pereilor posteriori

2. departare anormal a proceselor spinoase

3. descoperire >50% a suprafeelor articulare

4. angularea >15 a pereilor posteriori

Dimpotriv, dou radiografii de profil n dinamic (n flexie i extensie) pun n eviden instabilitatea. Modificrile care apar sunt: o distan mai mare ntre apofizele spinoase, alunecarea parial a corpului vertebral spre anterior, pierderea paralelismului apofizelor articulare (Fig. 8).

Cnd fora de flexie este mai important, poate apare o luxaie anterioara a vertebrei supraiacente, cu ncalecarea bilaterala a faetelor articulare: faeta superioar sare peste faeta inferioar. n cursul traumatismelor prin flexie, pot apare i fracturi ale apofizei odontoide, cu deplasare anterioar.

Dac la mecanismul de hiperflexie se adaug o compresie vertical, se produce o fractur a corpului vertebral, o tasare cuneiform sau chiar o fractur-luxaie numit de obicei tear-drop, care este leziunea caracteristic a traumatismelor cervicale.

Fig. 9 Leziune medular prin flexie.

Mecanismul leziunilor neuro-logice (Fig. 9) rezid n elongaia mduvei n flexie, partea sa poste-rioar fiind cea mai alungit. Ruptura adevrat a mduvei este rar (15% din cazuri). Ea se asociaz cu o compresie anterioar a fragmentului osos din corpul vertebral sau cu o compresie prin hernierea discului. Aceasta compresie determin o ischemie (diminuarea pn la dispariia fluxului sangvin) a vaselor medulare anterioare. n practic, ndeprtarea chirurgical a compresiunii anterioare permite limitarea leziunilor legate de ischemie. Aceasta constituie caracteristica de urgen a reducerii deplasrilor, ca i controlul dispariiei compresiunii prin mielografie, TC sau RMN. Dac manevrele de reducere ortopedic nu sunt eficiente, este indicat decompresia chirurgical.

Fig.10 Traumatism prin hiperextensie.

Traumatismele prin hiperextensie sunt rezultatul unei accelerri brutale a corpului (tamponare din spate a autovehiculului) sau unui impact frontal sau facial (Fig. 10, 11). Acest mecanism este de trei ori mai frecvent dect cel prin hiperflexie, dar coloana cervical este mult mai rezistent la hiperextensie. Tulburrile neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism.

La sfritul micrii de hiperextensie, lamele vertebrale si spinoasele se blocheaz unele peste altele, formnd o coloan osoas foarte rezistent la forele de compresie, n timp ce partea anterioar a coloanei cervicale este solicitat n traciune.

Ruptura ligamentului vertebral anterior (care solidarizeaz partea anterioara a corpilor vertebrali), ca si a prii anterioare a discului, determin o deschidere a spaiului dintre corpurile vertebrale, provocnd entorsa n extensie. Aceasta imagine nu apare frecvent pe radiografiile standard, deoarece greutatea capului i contracia antalgic a musculaturii reduce aceast deplasare. Numai radiografiile dinamice n hiperextensie evideniaz deplasarea. Acelai mecanism poate produce o smulgere osoas din corpul vertebral supraiacent i o subluxaie posterioar a acestuia, producnd o fractura-luxaie posterioar.

n cazul traumatismelor violente asociate cu compresiune, poate apare o fractur a lamelor i spinoaselor, dar mai ales o fractura a apofizelor articulare superioare ale vertebrei subiacente.

n leziunile medulare prin hiperextensie, mduva este comprimat ntre marginea inferioara a vertebrei supraiacente i arcul posterior al vertebrei subiacente.

Fig. 11. Leziune medulara prin extensie.

Leziunile medulare care pot apare sunt urmtoarele, n ordinea gravitii crescnde:

a) Comoia medular este o leziune funcional fr modificri morfologice. Cauza se afla la nivelul microcirculaiei intramedulare. Apare o blocare complet sau parial a conducerii impulsurilor nervoase, care poate dura de la cteva minute la 48 de ore.

b) Contuzia medular este cea mai frecvent ntlnit. La examenul microscopic apar microhemoragii, necroza n insule a substanei nervoase si edem. Necroza este leziunea fundamental a contuziei, ea crend un ramolisment al substanei albe medulare. La originea sa se afla smulgeri sau tromboza arterelor medulare (obstrucie prin cheaguri).

c) Ruptura medular este rar, iar seciunea complet excepional.

Tratament ortopedico-chirurgical

Reducerea se realizeaz cu mult precauie, pentru a nu agrava leziunile medulare. Mai nti se instaleaz o traciune cu o scari (potcoav- Fig. 12) ce se fixeaz la oasele parietale cu dou fie nepenetrante. Urmeaz manevrele realizate cu pacientul contient, cruia i s-au administrat miorelaxante. Manipulrile se practic sub controlul radioscopic, cu un aparat radiologic cu ntrire de imagine. n cazul unei luxaii cu acrosajul articulatiilor (Fig.13), sub traciune cu potcoava se asociaz i o micare de flexie, pentru a elibera articulaiile luxate, urmat de o extensie pentru a completa reducerea. Fig.12. Punctele de intrare ale fielor.

n leziunile recente se pot reduce prin aceste manevre pn la 95% din luxaiile cu acrosaj. De notat c dac reducerea n-a fost obinut n urgen, meninerea traciunii n axul coloanei permite n general s se obin o aliniere suficient a vertebrelor pentru a reface cel puin parial dimensiunile canalului medular.

Imobilizarea (contenia ortopedic) poate fi lsat n seama traciunii craniene, care se menine 45 de zile, urmat de imobilizare n aparat gipsat sau orteza din polietilena. Aparatul gipsat cuprinde capul cu sprijin pe frunte i brbie, fiind continuat cu un segment toracic pn la bazin.

Fig. 13. Manevrele de reducere ale luxaiei bilaterale:

1. Tractiune + flexie;

2. Extensie

Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea i stabilizarea vertebrelor fracturate i/sau luxate. Se poate folosi o cale anterioar sau posterioar, osteosinteza (rahisinteza) recurgnd la fixare cu hoban (srm), iar n ultimii ani cu plci i uruburi. Cnd mielografia confirm existena unei compresiuni medulare, intervenia chirurgical include i un timp de decompresiune medular. Compresiunea este de obicei anterioar, printr-un fragment de disc sau un fragment osos, care realizeaz o stenoz (ngustare) a canalului medular. n aceste cazuri se folosete o cale de abord anterioar. 3.1.2. Fracturile i luxatiile coloanei dorsale si lombare3.1.2.1. Mecanisme de produceren fracturile coloanei dorso-lombare, analiza leziunilor are drept scop stabilirea indicaiei de tratament. Consecinele neplcute si care ar trebui evitate prin aplicarea corect a tratamentului sunt deformaia coloanei i riscul de deplasare secundar a fragmentelor.

Deformaiile vertebrale minime (cifozele mici prin tasare simetric) pot rmne fr consecine funcionale i neurologice. Dup o tasare corporal (somatic) important apare o cifoz dorsal mare sau mai frecvent lombar. Consecinele ulterioare sunt funcionale, estetice i uneori neurologice.

Pe de alt parte, o luxaie unilateral a unei apofize articulare (chiar dac nu este nsoit de la nceput de semne neurologice), poate reduce diametrul gurii de conjugare (prin care rdcinile nervoase prsesc canalul medular). Alteori chiar canalul medular este ngustat. Consecina este o radiculalgie (durere prin compresiunea rdcinii) sau o mielopatie secundar.

Cnd un fragment din corpul vertebral fracturat proemin posterior n canalul medular (Fig.14), pot apare semne neurologice imediate sau secundare, cu instalarea unei mielopatii datorate traumatizrii mduvei pe acest fragment osos.

Fig.14 Leziune medular prin flexien ceea ce privete riscul deplasrii secundare a fragmentelor, trebuie recunoscuta existenta unei instabiliti i mai ales trebuie apreciat potenialul evolutiv al acestei instabiliti a regiunii rahidiene.

Exist aadar leziuni stabile (in care riscul de deplasare este nul) si leziuni instabile, n care o deplasare poate fi progresiv i constant sau dimpotriv, brusc i incontrolabil.

Fig. 15 Fractura cu traiect orizontal.O lung perioad de timp, instabilitatea leziunilor vertebrale a fost atribuit fracturrii zidului posterior al corpului vertebral. Astzi este unanim acceptat c leziunile disco-ligamentare sunt cauza deplasrilor secundare i elementul determinant al instabilitii. Gravitatea lor i amploarea leziunilor osoase asociate determin caracterul evolutiv al acestei instabiliti.

Dintre leziunile instabile, demne de reinut sunt urmtoarele:

a) Fractura cu traiect orizontal asociata cu leziuni ligamentare, cum este cazul fracturii datorat centurii de siguran (seat belt fracture) Fig. 15. Leziunea este simpl, traversnd vertebra dinspre anterior spre posterior i se asociaz cu leziunile ligamentelor posterioare (ligamentul interspinos, ligamentele articulare).

Fig.16. Fractura cu traiect frontal.Fracturile cu traiect frontal apar prin mecanism n flexie. Unghiul antero-inferior al vertebrei supraiacente ptrunde n treimea anterioar a vertebrei subiacente i o fractureaz (Fig.16).

Instabilitatea este conferit de leziunea discului. Datorit deplasrii progresive, aceste fracturi risc s nu consolideze, realiznd pseudartroza corpului vertebral.

Fig. 17 Fractura cu traiect sagital.Fracturile cu traiect sagital intereseaz corpul, segmentul verebral mijlociu i arcul posterior (Fig.17). Leziunea discal este supra- si subiacent corpului fracturat. Apare o ndeprtare a faetelor articulare (diastazis articular) i o ndeprtare a pediculilor vertebrali ntre ei. Fractura in lacrim (tear-drop) este mai mult o lezare a segmentului mobil rahidian (Fig.18). Este vorba de o mic smulgere osoas din corpul vertebral, restul soluiei de continuitate avnd sediul n discul intervertebral, ligamentele segmentului vertebral mijlociu i n ligamentul interspinos.

Fig. 18. Fractura tip tear drop .n sfrit, exist acele leziuni instabile care se pot deplasa oricnd, brusc i necontrolabil. Acestea sunt leziuni cu traiect complex osos si ligamentar (fractura in cruce i fracturile cominutive) Fig.19. Ele necesit o reducere i o stabilizare chirurgical.

Fig. 19. Fractura cominutiv.3.1.2.2. Examinarea clinic i radiologic a traumatizatului vertebralnc din primul moment trebuie recunoscute leziunile rahidiene. Pacientul este ridicat i transportat de 4-5 persoane in poziie orizontala (Fig. 20), cu traciune blnd n axul coloanei, fr a flecta trunchiul.

Examenul neurologic este extrem de important i apreciaz motilitatea voluntar a tuturor grupelor musculare, ca i sensibilitatea tactil superficial, sensibilitatea profund i sensibilitatea termo-algic. n funcie de acest examen neurologic avem dou situaii:

Fig. 20. Transportul pacientului n poziie orizontal.

n absena semnelor de afectare neurologic, vom completa bilanul prin examen radiologic si tomografie computerizat.

Prezena semnelor neurologice poate stabili nivelul paraplegiei (paralizia membrelor inferioare i absena controlului sfincterian). Trebuie precizat dac este vorba de o leziune radicular sau medular. n caz de lezare medular complet, reflexele sublezionale sunt abolite, dar reflexele perineale pot fi prezente datorit pstrrii unui automatism al conului terminal medular.

Evoluia este n funcie de caracterul complet sau incomplet al paraplegiei, integritatea cordoanelor care inerveaz perineul traducnd caracterul incomplet al leziunii medulare anatomice.

Fig.21 Segmentul vertebral mijlociu.Examenul radiologicAcesta ncepe cu clieele radiologice standard de fa i profil. Mobilizarea pacientului pe masa radiologic este deosebit de blnd, condus de medic i trebuie s evite torsiunea pacientului.

Analiza radiografiilor rahidiene ne permite sa recunoatem dou elemente importante: traiectul de fractura si deplasarea. Traiectele au fost in mare parte descrise, dar trebuie sa insistam asupra lezrii segmentului vertebral mijlociu (Fig. 21), de care sunt legate frecvent leziunile neurologice. El este format din zidul vertebral posterior cu discul si ligamentele posterioare, pediculii, istmurile, fatetele articulare si lamele vertebrale.

Tomodensitometria este din ce n ce mai des utilizat chiar n urgen. Se poate efectua cu sau fr injectarea substanei de contrast i realizeaz un bilan osos, discal i mai ales medular.

Din punct de vedere osos, sunt identificate cu precizie toate traiectele de fractura de la nivelul corpului, pediculilor, masivului articular, arcului posterior i mai ales fragmentele osoase deplasate n canalul rahidian.

Din punct de vedere discal, tomodensitometria relev posibila hernie discal care proemin n canal, iar din punct de vedere medular, mduva poate fi comprimat prin deformarea canalului sau prin fragmentele osoase.

Rezonana magnetic nuclear ofer detalii suplimentare despre leziunile prilor moi, n special radcinile i mduva, evideniind hemoragiile intra - sau perimedulare, inclusiv edemul interstiial al esutului nervos.

3.1.2.3. Tratamentul ortopedico-chirurgicala) Tratamentul ortopedicRepausul la pat i kinetoterapia cu sau fr corset este rezervat leziunilor stabile, fr risc de deplasare secundar. Fig.22. Reducerea ortopedic a unei fracturi cu cifoza (tasare).

Tratamentul permite dispariia durerilor, iar muchii paravertebrali i abdominali sunt tonifiai prin contracii izometrice.

Dup 3-4 sptmni de repaus la pat, imobilizarea este continuat ntr-un corset gipsat (sau din material plastic), n funcie de amplitudinea si sediul leziunii. Consolidarea fracturilor este complet dup 3-4 luni. n cazul unui subiect tnr i activ, pentru a obine o bun reducere a cifozei urmat de reluarea precoce a activitii, se poate propune fixarea chirurgical.

Reducerea ortopedic urmat de imobilizare extern este metoda lui Bohler, folosit n fracturile cu cifoz (tasare) a rahisului dorso-lombar (Fig. 22). Metoda se aplic numai tasrilor somatice, sub 1/3 din nlimea corpului vertebral. Pacientul este aezat pe masa ortopedic sau pe dou mese decalate ca nlime, obinndu-se o hiperlordoz cu corecia cifozei determinat de fractur. Dup controlul radiologic, pacientul este imobilizat ntr-un corset gipsat ce se ntinde de la manubriul sternal pn la pubis i bazin. Acesta are punct de sprijin pe manubriul sternal, iar distal pe crestele iliace, pubis i sacru.

In prima lun se controleaz radiologic calitatea reducerii i meninerea rezultatului. Trebuie s obinem corecia cifozei prin reducerea (dezinclavarea) tasrii corpului vertebral cuneiformizat i nu prin lrgirea spaiilor supra - i subiacent. Imobilizarea se menine 3-4 luni, iar musculatura paravertebrala i abdominal este intreinut prin gimnastica izometric.

b) Tratamentul chirurgical trebuie sa respecte anumite principii, indiferent dac fractura este nsoit sau nu de leziuni neurologice. Se urmrete reducerea deformaiei, nlturarea unei eventuale compresii directe radiculare sau medulare i stabilizarea rahisului. Osteosinteza este uneori asociat cu o gref osoas complementar.

Fig. 23 Osteosinteza cu plci posterioare.

Mijloacele de fixare sunt variate. Pot fi folosite plci posterioare, fixate cu suruburi n pediculi (Fig. 23), tije posterioare fixate la lame (Luque) sau pediculi (Cotrel-Dubouset, Harrington). Fixarea anterioar sau dubl (anterioar i posterioar) este indicat n leziunile complexe cu mare instabilitate, dar i n consolidrile vicioase (cifoze angulare, nclinaii laterale).

Imobilizarea postoperatorie difer, n funcie de leziunile neurologice. n absena acestora, scopul este mobilizarea ct mai precoce a pacientului. Ridicarea pacientului se face n zilele urmtoare interveniei, sub protectia unui corset din plastic (cu minerva pentru coloana dorsala superioara sau tip Bohler pentru regiunea dorsala i lombar). Imobilizarea se menine 3-4 luni, timp necesar consolidrii leziunilor osoase sau a grefei.

In cazul semnelor neurologice, prezena unui deficit senzitiv face dificil folosirea corsetului datorit riscului escarelor. Evident, rahisinteza cu plci i uruburi transpediculare face posibil nceperea precoce a programului de recuperare i eventual verticalizare a pacientului.3.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar

Aceste cazuri sunt relativ frecvente, avnd o simptomatologie cu debut progresiv, rareori brutal. Examenele radiologice arata liza osoas important, cu deformarea in cifoza a corpurilor vertebrale.

1. TumoriTumorile primitive sunt rare la originea fracturilor, durerile relevnd frecvent leziunea.

Tumorile secundare sunt frecvente, iar fracturile sunt descoperite n trei situaii: n cursul unui bilant sistematic al extensiei unui cancer (de sn, tiroid, plmn) prin intermediul radiografiei sau scintigrafiei osoase (care arat hiperfixare), n faa unei dureri localizate rebele la tratamentul medical sau n urma unei compresii medulare cu paraplegie. Pentru a preciza extensia local a metastazelor vertebrale, se vor realiza tomografii computerizate ale rahisului dorsal.

2. Osteoporoza

Fracturile survin spontan, n absena unui traumatism, mai frecvent la femeile n vrsta. Majoritatea au sediu corporal i pot fi localizate toracal sau lombar.

Tratamentul acestor leziuni la femeile vrstnice const din administrarea de antalgice, purtarea unui corset pentru obinerea consolidrii i tratamentul general al osteoporozei. n rarele cazuri cu semne neurologice datorate compresiei radiculare sau medulare, corecia deformrii se poate realiza printr-o traciune continu.

3.2. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n afeciunile traumatice ale coloanei vertebrale3.2.1. Tratamentul kinetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale cervicale fr leziuni neurologice

Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea funcional dup fracturi sau luxaii ale rahisului cervical completeaz munca neurochirurgului, eliminnd complicaiile datorate imobilizrii i intervenind n mod favorabil asupra componentei psihologice care poate fi invalidant, chiar