Varese, 15 aprile 2015Varese, Centro Congressi De Filippi

Eugenia Luigia Maria DozioDietista ClinicaDipartimento di scienze chirurgiche e morfologicheUniversit degli Studi dellInsubria

Nessuno metterebbe in dubbio che bere e mangiare siano indispensabili per una persona sana, tuttavia ancora oggi qualcuno ritiene che un malato possa benissimo fare a meno delluno o dellaltro ... (1973)

AT 61/71La malnutrizione una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dellorganismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilit e mortalit o unalterazione della qualit della vita.Malnutrizione

Durata della degenzaKondrum J. Et al, Clin Nutr, 2002, 21, 6:465

aumento mortalitaumento morbilitaumentata suscettibilit alle infezioniritardata guarigione delle feriteaumento di durata della degenzaaumento dei costi ospedalieri

Malnutrizione: conseguenze cliniche

La malnutrizione comune in ambito ospedaliero e pu influire negativamente sul risultato e sui costi clinici, ma spesso trascurata

Oggi, si stima che almeno 1/3 dei pazienti arriva in ospedale malnutrito migliorare la malnutrizione migliora la clinica e riduce:le complicanzela durata del soggiornoi costile riammissionila mortalit

ASPEN and ACADEMY of Nutrition and DieteticsJanuary 2014 www.todaysdietitian.comOne in three patients enters the hospital malnourished, and if left untreated, about two thirds of them will experience further decline in nutrition status during their hospital stay

Among patients who arent malnourished when admitted to the hospital, approximately one-third may become malnourished during their stay, which ultimately compromises their short-term nutrition status and long-term outcome

Categorie assistenziali Valutazione dei pazienti Educazione dei pazienti e/o della famiglia Pianificazione del percorso e della dimissione Esami Interventi, procedure Consulenze Terapia Nutrizione Attivit e sicurezza del paziente

CLASSIFICAZIONE DELLA MALNUTRIZIONEPatologia da difettoGlobaleridotto apporto nutrizionaleaumento del dispendio energeticoperdita di nutrientiSelettivoda deficit di vitamineda deficit di sali mineralida deficit di oligoelementida altre carenze nutrizionaliPatologia da eccessoGlobale (obesit)energia eccessivaSelettivoabnorme assunzione di vitamine e minerali

La MalnutrizioneLa Malnutrizione definita come una carenza o un eccesso o un alterato equilibrio dellenergia e delle proteine e degli altri nutrienti che causa effetti avversi misurabili sulla composizione corporea e sui risultati clinici

(Stratton et. Al, 2003)

Muscolo 36%Organi Interni 25% Ossa 14%Grasso diStruttura 12%Grasso diDeposito 13%Massa metabolicamenteattiva+Riserva mineraleGrasso strutturale e costituzionale+Energia di riservaCOMPOSIZIONE CORPOREAMASSA MAGRAMASSA GRASSA

Muscolo 36%Organi Interni 25% Ossa 14%Grasso di Struttura 12%PERDITA DI PESO ?DEPERIMENTODEMINERALIZZAZIONEEMACIAZIONE

Lo scheletro nellarmadio ieri e oggi**Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4

Lo scheletro nellarmadio ieri e oggi*La prevalenza della malnutrizione ospedaliera non cambiata nel corso degli ultimi 30 anni (20-30%) [stima puntuale da casistiche di reparti misti di medicina e chirurgia]

*Blackburn GL et al. Nutrition 1995;11:193Corish CA et al. Br J Nutr 2000;83:575Lean M et al. BMJ 2008;336:290Correia MI et al. J Am Med Dir Assoc 2014;15:544

CAUSE DI MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONECORRELATA ALLA MALATTIAINADEGUATOINTROITO DI NUTRIENTIDIFFICOLTAADALIMENTARSIDISATTENZIONE DELPERSONALE SANITARIOINSUFFICIENTI APPORTI DI ENERGIA E NUTRIENTI CON ALIMENTAZIONE

Disattenzione da parte del personale sanitario

Malassorbimento introitoAlterato metabolismo energeticoAlterazioni metabolicheMaldigestione iporessia/anoressia alterazioni del gusto saziet precoce restrizioni dietetiche diete poco appetibili

CAUSE DI MALNUTRIZIONEInadeguata assunzione di ciboMalassorbimentoDifetto del metabolismo di specifici nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o errori congeniti del metabolismoAumentate richieste energeticheQualunque combinazione delle precedenti

Ridotto introito di nutrientistress metabolicostato criticostato nutrizionalecomorbiditiniziale

EVOLUZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NON TRATTATAsalute = 100% patrimonio proteicoriduzione massa muscolare scheletrica, liscia, cardiaca riduzione proteine viscerali e di trasporto

massa riduzione risposta immunitariamagra alterate cicatrizzazione e risposta al trauma

compromissione funzionale organi

incapacit di adattamento biologicomorte metabolica = - 70% patrimonio proteico

STATO NUTRIZIONALEMALATTIARELAZIONE BIUNIVOCAUNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE

Indicazioni alla Nutrizione ArtificialeAT 61/71 degli introiti dieteticiIntervento chirurgico 10 - 30% Politrauma 10 40 %Gravi infezioni ,shock settico 10-60%ustioni estese > 100% della spesa energetica

BILANCIO ENERGETICOEnergia dieta = dispendio energeticoDispendio energetico totale (TEE) =dispendio energetico basale (REE) (60-70% del tot; correlato a massa magra)spesa termica della digestione (DIT) (10% del tot)attivit fisica (20-30% del tot)++

Conseguenze metaboliche del digiuno (

Ulteriore riduzione dei livelli di insulinaDeplezione delle riserve di glicogenoRiduzione della spesa energetica correlata allattivit fisicaRiduzione del dispendio energetico basale del 10-15%Aumentata ossidazione degli acidi grassiAumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello come fonte energeticaRiduzione relativa nel catabolismo proteico tissutaleConseguenze metaboliche del digiuno (>72h)

Digiuno e reazione allo stressCondizioni stressanti quali

UstioniNecrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica)Sepsi o gravi infezioniTraumiTumoreTerapia radianteMalattie infiammatorie cronicheEsposizione ad allergeniInquinanti ambientalipossono modificare la risposta dellorganismo al digiuno

Digiuno e stressAumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi)Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta)Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi

NB> In condizioni di sepsi si pu perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno!

Digiuno>72hDigiuno+StressDispendio energetico Catabolismo proteico (rel.)Sintesi proteica (rel.)Turnover proteicoBilancio azotatoGluconeogenesiChetosi/Turnover glucidicoGlicemiaRitenzione idrosalinaAlbuminemia/

INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONEIL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON LETA

Pi del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutritiIl rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravit della malnutrizioneIl decorso clinico del paziente anziano condizionato e condiziona lintroito caloricoLa mancanza di adeguati nutrienti associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale

Un milione di anziani italiani ammalati di malnutrizione nel 2011: questo il dato riportato da un noto quotidiano italiano. L'Italia la maglia nera d'Europa per colpa degli errori nutrizionali in quella che oggi si pu chiamare la quarta et. Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei casi per si tratta di persone in buona parte accudite da badanti o da strutture, o addirittura ricoverate in ospedale per patologie specificheVecchi da morire..

Vecchi da morire..In Europa la malnutrizione rappresenta un grave problema di salute pubblicache ogni anno costa ai governi dell'UE 120-170 miliardi di euro

SEGNI DI MALNUTRIZIONEPerdita di peso Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di forzaDanno della risposta immuneLenta riparazione delle feriteLesioni cutaneeApatia

TIPI DI MALNUTRIZIONEMarasma Grave deficit energetico, m. cronicaKwashiorkor Grave deficit proteico, m. acutaCarenza di micronutrientiProtein Energy Malnutrition - continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi

IL MARASMABasso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA2 )Assenza di depositi adiposiMuscolatura ridottaDebolezzaProteine del siero normaliPerdita di massa magra (LBM) proporzionale alla perdita di peso TBW

IL KWASHIORKOR

Perdita di proteine visceraliDepositi adiposi mantenutiIpoalbuminemiaEdema TBW e ECW DEE (specie in traumi, sepsi, neoplasie)

PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)Perdita di peso/cachessia ECMEspansione del liquido extracellulare ECWEdema (ipoalbuminaemia)DebolezzaDepressioneRiscontro frequente in: Cancro Malattia ostruttiva cronica polmonare Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale Malattia cardiaca Malattia neurologica cronica Insufficienza renale Cirrosi epatica

Effetti della malnutrizione(% della perdita di peso abituale)Zona sicura

Inizio della zona di rischioZona di rischio

Rischio di morte per cachessia

Effetti della malnutrizione

PROGRESSIONE DELLA MALNUTRIZIONESalute = 100% del patrimonio proteicoMorte metabolica = perdita del 70% del patrimonio proteicodella massa muscolaredelle proteine viscerali e di trasportodella risposta immunitariadella cicatrizzazione e della risposta al traumadella funzione intestinale, fegato, cuore

Pancreas 8085 %Stomaco 6585 %Testa/Collo 6575 %Esofago 6080 %Polmone 4560 %Colon/Retto 3060 %Ginecologici 15 %Urologici 10 %

R.J. Stratton, C.J. Green, M. EliaDisease-related Malnutrition: an Evidence-based Approach to TreatmentCABI Publishing, Wallingford (2003)I pazienti oncologici si presentano malnutriti con una prevalenza alquanto variabile

Calo ponderale nel paziente oncologico per tipologia di tumore

Grafico1

0.85

0.55

0.3

Serie 1

Foglio1

Serie 1

Ca pancreas Ca Stomaco85%

Ca colon Ca polmone Ca prostata Linfoma55%

Ca mammella Sarcomi Leucemia30%

Per ridimensionare l'intervallo di dati del grafico, trascinare l'angolo inferiore destro dell'intervallo.

Effetti della malnutrizioneIl muscolo scheletrico il primo a soffrire.Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del muscolo Il 20% del muscolo si perde in 10 giorniIl muscolo umido pesa 4 volte pi di quello secco1 g di muscolo perduto caratterizzato da una perdita di 4 g di peso corporeoLa perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime 24 h; 20-30 g dopo 10 gg

Perdite di azoto, proteine e tessuto muscolare in pazienti chirurgici (peso 70 kg) in rapporto allentit del trauma chirurgico

Perdite (g/24 ore)Azoto ProteineTessuto muscolareAppendicectomia230125Mastectomia530125Colecistectomia1275300Ileo paralitico1595375Gastrectomia1595375Frattura ossa lunghe1595375Fistola digiunale, peritonite17106425Setticemia21130525Pneumonectomia704381.750Esofagectomia905632.250

Effetti della malnutrizione

Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica.

Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa.Cuore e rene si atrofizzano piu lentamenteIl cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme pi gravi di MPE

Composizione corporea nel soggetto sano e nel paziente con malattie cataboliche

Wilmore DW N Engl J Med 1991 325:695-702.ECM (extracellular mass o massa extracellulare che include i fluidi, lo scheletro e il collagene) BCM (body cell mass o massa cellulare) BF (massa grassa)

01020304050607080

Grafico5

242521-30

153213-40

BCM

ECM

BF

kg

Foglio1

normalecatabolia

BCM2415

ECM2532

BF2113

-30-40

Foglio1

0000

0000

BCM

ECM

BF

Foglio2

0000

0000

BCM

ECM

BF

kg

Foglio3

TRATTAMENTOPREVENZIONELe finalit dellintervento dietetico nutrizionale in ambito sanitario rappresentano uno strumento PREVENTIVO oltre che TERAPEUTICO

Buona pratica per la prevenzione del rischio nutrizionale

......La diagnosi pi efficace ed efficiente, che secondo Sackett fa parte della expertise, rimane poco pi di unenunciazione di principio. Molti indizi si sommano a dimostrare che in EBM la diagnosi poco presente e quando presente metodologicamente discutibile ()....

......Come osserva una lettera a Lancet, Ellis et al.(*) dimostrano che, una volta diagnosticati, i pazienti generalmente ricevono il trattamento corretto. Il problema reale nella medicina clinica la diagnosi, sulla quale tutti i trattamenti sono basati.

Luigi Pagliaro, Agostino Colli Evidence-based medicine: nuovo paradigma della medicina e marchio di garanzia nel supermercato della letteratura medica Recenti Prog Med 2014; 105: 370-373*Fowler PBS. Evidence-based medicine (Letter). Lancet 1995; 346: 838.Elementi di diagnostica nutrizionale

Definizione di Malnutrizione(SINPE, 2003)

PARAMETROMALNUTRIZIONE LIEVEMALNUTRIZIONEMODERATAMALNUTRIZIONE GRAVECalo Ponderale (su peso abituale)5-10%11-20%> 20%Calo Ponderale (su peso ideale)10-20%21-40%>40%Linfociti/mm31500-12001199-800

Il team nutrizionale deve condividere gli elementidiagnostici.Il malato cronico anziano pu avere pi probabilmente:nessuna variazione dello stato nutrizionale e della composizione corporea eccetto quella per etuna malnutrizione per difettouna obesit sarcopenica*Dal punto di vista dellintroito/dispendio:Scarso, normale o eccessivo introito energeticoNormale o diminuito dispendio energetico

*Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al. Sarcopenic obesity predictsinstrumental activities of daily living disabiliti in the elderly Obes Res 2004;12:1995-2004.Elementi di diagnostica nutrizionale

REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALISemplice determinazioneNon invasivitRiproducibilit nel tempoAffidabilitSensibilitPredittivitBasso costo

SCREENING NUTRIZIONALEValutazione rischio nutrizionale entro 48 ore dal ricovero

Nutritional Risk Screening ( NRS 2002)

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Mini Nutritional Assessment (MNA) Consentono la formulazione di un punteggio valutativo

tempestiva diagnosi di malnutrizione

All hospital inpatients on admission and all outpatients at their first clinic appointment should be screened. Screening should be repeated weekly for inpatients and when there is clinical concern for outpatients.

National Institute of Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support forAdults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and ParenteralNutrition. London: 2006Screening

Screening

Rapporto tra alimentazione e neoplasiaNumerosi studi dimostrano come un buon stato nutrizionale tenda a migliorare il benessere soggettivo ed oggettivo dei malati

GRAZIE PER LATTENZIONEFINE

Letica dello scheletro nellarmadio*Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4The failure to survey the incidence and prevalence of protein calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases cannot be consistent with good patient care

Letica dello scheletro nellarmadio*Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4The failure to survey the incidence and prevalence of protein calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases cannot be consistent with good patient care

La domanda di Bistrian

[Can] the failure to survey the incidence and prevalence of protein-calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases [be] consistent with goodpatient care?

Malnutrizione colpisce la funzione e recuperoogni sistema organo del corpo, soggiorno prolungato in ospedale bedognie rende pi probabile riammissione

Bistrian BR et al. JAMA 1976;253:1567 (modificato)

Uno su tre pazienti entra all'ospedale malnutriti, e se non trattata, circa due -thirds di essi sperimenteranno ulteriore calo in stato di nutrizione durante la loro permanenza in ospedaleTra i pazienti che non sono malnutriti quando ricoverati in ospedale, circa un terzo pu diventare malnutriti durante il loro soggiorno, che compromette in ultima analisi, il suo stato di nutrizione a breve e lungo termine risultato*SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE****SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*Speakertext:Malnutrition may have several causes which include any one or combination of the following: Inadequate food intake Malabsorption Inability to metabolise specific nutrients , for example in renal disease, liver disease or specific cases of Inborn Errors of Metabolism.Similarly, malnutrition may result from a patient having increased requirements which have not been met by an increased oral intake.Depending on the presenting circumstances, malnutrition may result from any one or combination of these states.

SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*Speakertext:Both the risks of developing malnutrition and its effects increase with ageResearch demonstrates that: Up to 60% elderly hospitalised patients are undernourished The risk of complications and death increases directly with the severity of malnutrition It is likely that the older patient's clinical course both affects and is affected by his or her nutrient intake The lack of adequate nutrient intake is associated with a significant deterioration of protein-energy nutritional statusSEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*Speakertext:Some signs of malnutrition are obvious such as extreme thinness.Other signs include :Low muscle and fat mass with associated weaknessImpaired immune responsePoor wound healingApathy Further details are included in the Nutrition Assessment section.

SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*Speakertext:Deficiency of macronutrients occurs in a spectrum of clinical disorders. Marasmus is an extreme condition in adults mainly due to energy deficiency. Kwashiorkor, a state of protein malnutrition, is mostly found in children, primarily in the developing countries.Both conditions are always associated with deficiency of micronutrients, which may also exist alone and give rise to specific syndromes.Protein energy malnutrition is a continuum of malnutrition from Marasmus to Kwashiorkor with a blending of symptoms for cases which fall between.

SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*Speakertext:Marasmus is characterised by a:Low height to weight ratioLow fat depotsPoor musculatureand weakness.Serum proteins are often normal.It has been demonstrated that the loss of lean body mass (LBM) is proportional to weight loss.

SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*Speakertext:Kwashiorkor is mainly observed in children who consume diets high in carbohydrates but low in protein. It is distinguished by extensive loss of visceral proteins while fat stores are maintained. Severe hypoalbuminaemia often results in tissue oedema.

SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*Speakertext:In hospitals, protein-energy malnutrition, is characterised by weight loss, weakness and depression. It is often associated with expansion of the extracellular fluid volume with oedema, which may conceal the true loss of tissue.Clinically, Protein Energy Malnutrition is common in:o Cancero Chronic obstructive lung diseaseo Inflammatory bowel diseaseo Cardiac diseaseo Chronic neurological diseases o Renal insufficiency ando Liver cirrhosis

SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*Speakertext:During starvation, approximately 2% of muscle is lost per dayThis means that 20% muscle will be lost in 10 daysIn terms of actual "weight loss", we know that "wet muscle" weighs four times more than "dry muscle" therefore 1gram of muscle loss is characterised by 4grams actual body weight loss.

SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE*Anche il gruppo di lavoro di Wilmore et al. ha notato uno spostamento simile della massa corporea confrontando soggetti sani e pazienti con malattie cataboliche.*"Tutti i pazienti dell'ospedale di ammissione e tutti i pazienti ambulatoriali al loro nomina prima clinica dovrebbero essere sottoposti a screening. Lo screening dovrebbe essere ripetuta settimanalmente per pazienti ricoverati e quando c' la preoccupazione clinica per pazienti esterni ".*"Il fallimento di rilevare l'incidenza e la prevalenza di malnutrizione proteico-calorica ed esaminare il suo rapporto con la prognosi di varie malattie non pu essere coerente con una buona cura del paziente*"Il fallimento di rilevare l'incidenza e la prevalenza di malnutrizione proteico-calorica ed esaminare il suo rapporto con la prognosi di varie malattie non pu essere coerente con una buona cura del paziente*"[Pu] la mancata rilevare l'incidenza e la prevalenza di malnutrizione proteico-calorica ed esaminare il suo rapporto con la prognosi di varie malattie [sia] conforme alla buona la cura del paziente? "*