cosmeticdentistry beauty & science_

Anul IV • Număr 3 • Septembrie 2011

_prezentare de cazTerapia prin implant a zonelor edentate

_practicReataşarea şi reconstrucţia incisivilor centrali maxilari fracturaţi

_specialitateAnatomia canalului radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaţii clinice şi recomandări

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România

Ediţia în limba română

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: august 2011 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

Prof. Dr. Andre Saadoun, Franţa

Este absolvent al Facultăţii Dentare din Paris. A continuat studiile postuniversitare la Universi-tatea din Pennsylvania obţinând Certificatul Postuniversitar în Parodontologie şi la Universi-tatea din Los Angeles, California, unde a obţinut Certificatul Postuniversitar în Implan-tologie. Dr. Saadoun este un binecunoscut conferenţiar internaţional în domeniul Parodon-tologiei şi al Implantologiei. A publicat peste 150 de articole şi mai multe capitole ale unor cărţi de specialitate. Este diplomat al Academiei Americane de Parodontologie, diplomat al Congresului Internaţional de Implantologie Orală şi „Preşedintele Întâlnirilor Mediteraneene Stomatologice“. De asemenea a fost medaliat şi este „Cavaler al Ordinului Naţional de Merit“ Francez.

dentistry 3 2011 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

Se anunţă o toamnă bogată, şi un an ce vine plin de evenimente medicale care sper să vă atragă cât mai mult atenţia.

La începutul lunii septembrie, SSER organizează, în cadrul proiectului DENT şi alături de partenerul său ANRO, un eveniment deosebit de important - al IV-lea Congres Mondial al Ortodonţiei Francofone. Parte din programul DENT, ca urmare existând posibilitatea participării dumneavostră gratuite, este preziua congresului. Sper ca acest eveniment de talie internaţională să atragă interesul dumneavostră, în special al celor specializaţi în ortodonţie. Tot pe parcusul lunii septembrie, mergând pe aceeaşi filieră franceză, veţi putea să-l audiaţi pe Dr. Stefan Koubi, în cadrul unui maraton de estetică dentară.

Luna octombrie aduce la Bucureşti reprezentanţii unui alt partener de calibru al SSER - este vorba de ESCD (European Society of Cosmetic Dentistry). Vicepreşedintele acestei asociaţii, Dr. Luca Dalloca, va susţine în tandem cu D.T. Roberto Iafrate, pe parcursul a 2 zile, lucrări teoretice şi practice, introducându-ne în arta frumosului.

În premieră, vă pot anunţa că, în anul 2012, ESCD îşi va organiza congresul anual la Bucureşti, împreună cu congresul SSER. Este o deosebită plăcere să găzduim acest eveniment de referinţă pentru stomatologia estetică europeană, după oraşe precum Berlin, Paris, Londra sau Copenhaga. Speakerii invitaţi, precum şi programul bogat al congresului, vor reprezenta, sunt convins, motive reale de a ne fi alături în mai 2012.

Ecourile primite în urma prezenţei la Bucureşti a Dr-ului Mauro Fradeani în acest an m-au determinat să-i lansez invitaţia şi pentru 2012, invitaţie la care am primit un raspuns pozitiv. Tot în premieră, vă anunţ prezenţa domniei sale, pentru 2 zile, cuprinzând prezentări teoretice şi practice. Mai mult decât atât, prin intermediul său, vom avea acces la o serie de speakeri de calibru – prezenţi pentru prima dată în Bucureşti; detaliile prezentărilor fiind stabilite în această perioada.

Nu vreau să trec cu vederea cursurile practice organizate săptămânal. Până în acest moment am fost prezenţi în Bucureşti, Iaşi, Cluj, Timişoara, Râmnicu Vâlcea, Constanţa şi Braşov, dar subliniez intenţia de diversificare, cât mai mare, a locaţiilor alese.

Pe lângă toate cele de mai sus, caracterul gratuit al manifestărilor şi creditarea acestora, sunt motive suplimentare pentru a vă avea alături de noi. Vă invit să urmariţi cu atenţie site-ul www.sser.ro pentru detalii şi înscrieri.

Vă doresc o toamnă bogată, un an şcolar şi universitar mai bun pentru cei implicaţi sau cei apropiaţi.

Cu prietenie,Al Dvs sincerDr. Florin LăzărescuRedactor şef Cosmetic DentistryManager proiect DENT

Editorial

Dr. Florin Lăzărescu - Redactor şef SSER

Manager proiect SSER

O toamnă cu roade bogate

02 dentistry 3 2011

cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Prezentare de caz

_Peter Windisch, Ungaria

_Dr. Dr. Götz Grebe, Germania

Terapia prin implant a zonelor edentate

26

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40

_Dr. Hugh Flax, SUA

Stomatologia asistată de laser– Prezentare de caz

23

| Nota editorului

_Dr. Florin Lăzărescu

Editorial01

Anatomia canalului radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaţii clinice şi recomandări

| Specialitate

_Dr Nestor Cohenca, SUA

04

_Dr. Julian Webber, UK

Sistemul WaveOne format dintr-un ac de reciprocitate

Reataşarea şi reconstrucţia incisivilor centrali maxilari fracturaţi

08

14

Abordare din punctul de vedere al pacientului: Design, implementare şi protezare

32

| Practic

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Obţinerea rezultatelor estetice prin utilizarea metodelor adezive

Dr. Stefen Koubi – Franţa

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dent. Participarea este gratuită în cadrul proiectului DENT.

Cursul include două pauze cafea şi prânz. Este asigurată traducere simultană pe toată durata cursului. Pentru mai multe detalii legate de acest curs, vă rugăm să consultaţi broşura

Program cursuri 2011, disponibilă online pe site-ul societăţii, www.sser.ro, la secţiunea Cursuri.

23 septembrie 2011J.W. Marriott Grand Hotel Bucureşti

Cursul este creditat conform normelor CMDR in vigoare

_Dr. Irfan Ahmad, UK

| Articolul expertului

dentistry 3 2011 0504 dentistry 3 2011

specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry

cini suplimentare au fost necesare mai multe imagini radiologice. Radiografiile excentrice iniţiale sunt esen-ţiale în timpul tratamentului PMM (Fig. 1a).19,20 Un ac localizat la nivelul rădăcinii suplimentare poate iniţial da impresia unei perforaţii.21 În cazul în care rezulta-tele radiologice nu sunt concludente, utilizarea unui apex locator poate facilita diagnosticul diferenţial şi poate confirma prezenţa canalului suplimentar.

Walker şi Quackenbush au ajuns la concluzia că simpla analiză a radiografiei de tip bite-wing permite în 90% din cazuri detectarea rădăcinilor disto-lingua-le (DL).18

În 1990, Carlsen şi Alexander au realizat un studiu pe 398 molari mandibulari permanenţi ce aveau o ră-dăcină supranumerară situată lingual.22 Aceasta ma-crostructură, numită radix entomolaris, prezintă vari-aţii mari în ceea ce priveşte forma şi curbura. Atunci

când poziţia celei de-a treia rădăcini este situată ves-tibular, structura se numeşte radix paramolaris. Forma şi curbura acesteia sunt foarte variabile (Fig. 1b).23-25 De obicei, axa radiculară este orientată spre vestibular. Prin urmare, ar fi mai uşor să se stabilească ca punct de referinţă cuspizii disto-vestibulari, în loc de cuspi-zii disto-linguali. Combinaţia dintre panta existentă la nivelul orificiului şi curbura vestibulară de la nivelul treimii apicale determină dificultatea instrumentării şi irigării corecte a acestui canal radicular. Pentru a preveni accidentele nefericite se recomandă alegerea unui instrument de calibru mic şi foarte flexibil atunci când se tratează treimea apicală.

Diagnosticul, accesul şi tratamentul adecvat a celei de-a treia rădăcini în cadrul sistemului complex de canale sunt esenţiale pentru a realiza un trata-ment endodontic de succes. În cazurile care implică

_În ultimii zece ani au apărut în domeniul endo-donţiei noi tehnologii, instrumente şi materiale, cum ar fi microscoapele chirurgicale, radiografiile digitale, CT cu fascicul conic (CBCT), acele rotative NiTi pentru instrumentarea canalului radicular, instrumentele so-nice şi ultrasonice şi noi sisteme de irigare. Cu toate acestea şi în ciuda acestor progrese, rezultatele gene-rale obţinute în special prin tehnicile endodontice or-tograde (nechirurgicale), nu s-au îmbunătăţit în mod semnificativ.1-8

Care este explicaţia? Dacă considerăm acest lucru ca fiind important, putem stabili că există doi factori marcanţi direct legaţi de prognostic şi care limitează progresul nostru: eliminarea într-un mod predictibil a microorganismelor şi accesul la anatomia completă a sistemului endodontic în care acestea există.

Primul molar mandibular (PMM) constituie din-tele cel mai frecvent tratat endodontic.9-11 Într-un studiu condus de Swartz, rata de succes a rezultate-lor obţinute prin tratamente endodontice a fost de 87,79%, în cazul PMM rata de succes fiind semnifica-tiv mai mică: 81.48%.12 Este acceptat faptul că numai o singură tehnică de tratament chemo-mecanic nu

este suficientă pentru tratarea tuturor cazurilor. Prin urmare, medicul endodont ar trebui să înţeleagă pe deplin morfologia dintelui şi configuraţiile canalelor radiculare pentru a putea selecta modalitatea de tra-tament cea mai adecvată fiecărui caz,13 determinând astfel creşterea ratei de vindecare.14-16

Pe baza informaţiilor de mai sus, grupul nostru a publicat recent o analiză sistematică asupra anato-miei radiculare şi a configuraţiei canalului radicular a PMM permanent, făcând referire la 41 de studii şi la un total de 18781 dinţi.17 În tabelul I este prezentat un rezumat al datelor obţinute. Această analiză a furni-zat informaţii semnificative direct legate de procedu-rile noastre clinice.

_Numărul de rădăcini

Trecerea în revistă a literaturii a evidenţiat o strânsă corelaţie între prezenţa unei a treia rădăcini în cazul a 13% din dinţi şi apartenenţa etnică a paci-enţilor, în special în cazul pacienţilor asiatici, mongoli şi eschimoşi.18

În scopul stabilirii vizuale a prezenţei unor rădă-

Autori_Dr Carlos Heilborn, Paraguay; Dr Óliver Valencia de Pablo & Dr Roberto Estevez, Spania & Dr Nestor Cohenca, SUA

Anatomia canalului radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaţii clinice şi recomandări

Fig. 1a & b_Tratamentul endodontic

al unui PMM triradicular:

Radiografia pre-operatorie (Fig. 1a);

Radiografia post-operatorie (Fig. 1b).

Fig. 2 a-f_Tratament endodontic

la nivelul unui PMM: radiografie

pre-operatorie (Fig. 2a); radiografie a

lungimii de lucru (Fig. 2b); radiografie

post-operatorie ce demonstrează

o uşoară depăşire cu ciment de

sigilare între MV şi ML (Fig. 2c);

radiografie a lungimii de lucru a

canalului mezial mijlociu (Fig. 2d);

radiografie orto-radială post-opera-

torie (Fig. 2e); radiografie excentrică

post-operatorie ce demonstrează

existenţa celor trei canale tratate la

nivelul rădăcinii meziale (Fig. 2f).

Număr de rădăciniNumăr molari studiaţi 18781 Molari triradiculari în % 13 % (2,450)

Număr total de canale radiculareNumăr molari studiaţi 4,745 61.3 % cu 3 canale 35.7 % cu 4 canale 0.8 % cu 5 canale

Număr de canale radiculare la nivelul rădăcinii mezialeNumăr rădăcini meziale studiate 4,535 3.3 % cu 1 canal l94.2 % cu 2 canale 2.6 % 3 cu canale

Rădăcini meziale şi distale. Configuraţia sistemului endodontic Tip I (1-1) Tip II (2-1) Tip IV (2-2) Tip VIII (3-3)

Număr rădăcini meziale studiate 4,331 35% 52.3 % 0.9 %Număr rădăcini distale studiate 2,992 62.7 % 14.5 % 12.4 %

Număr de foramene la nivelul rădăcinilor meziale şi distale 1 foramen 2 foramene 3 forameneNumăr rădăcini meziale studiate 4,817 38.2 % 59.2 % 1.6 %Număr rădăcini distale studiate 3,378 77.2 % 22.2 %

Comunicare între canalele radiculare. Istmuri de tip IV Rădăcina mezială Rădăcina distalăNumăr molari studiaţi 1,615 54.8 % median & apical 1/3 20.2 % median 1/3

Tabelul 1_Rezultatele analizei

sistematice privind primul molar

mandibular inferior (Valencia de

Pablo, 2010)

dentistry 3 2011 0706 dentistry 3 2011

specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry

proceduri endodontice chirurgicale, cea de-a treia ră-dăcină va reprezenta o adevărată provocare.19 Într-o publicaţie recentă, Tu a raportat o mare prevalenţă a rădăcinii DL în rândul populaţiei din Taiwan.26 Autorii au constatat că absenţa identificării şi abordării aces-tei rădăcini suplimentare era direct proporţională cu eşecul tratamentului care determina extracţia dintelui respectiv.

Tabelul I rezumă concluziile unei analize sistema-tice a datelor obţinute pe 4745 PMM.17 În 61,3% din cazuri erau în medie prezente câte trei canale, urmând cazurile cu patru canale, ce reprezentau 35,7% şi cele cu cinci canale, ce reprezentau aproape 1%. Studiile în vivo au demonstrat prezenţa în 45% din cazurile tratate a patru canale.27-30 În 0,8% dintre cazuri au fost identificate cinci canale, în timp ce unele cazuri au demonstrat posibilitatea existenţei a şase şi chiar şapte canale radiculare.31, 32

_Morfologia rădăcinii meziale

O trecere sistematică în revistă a studiilor reali-zate pe mai mult de 4.000 de rădăcini meziale a con-firmat prezenţa în 94,2% din cazuri a două canalele radiculare.17 Aceste canale se unesc într-un foramen apical comun (tip II) în 35% din cazuri sau rămân in-dependente cu foramene apicale separate în 52,3% din cazuri (tip IV conform clasificării Vertucci; tabelul I). O abordare clinică pentru identificarea configura-ţiei interne a canalului trebuie să includă evaluarea distanţei dintre orificiile principale. Distanţele scurte între orificiile meziovestibular (MV) şi meziolingual

(ML) duce adesea la confluenţa acestor canale într-un foramen comun. O distanţă mare este direct corelată cu configuraţia de tip IV, prezentând două foramene separate.33

În situaţia unei configuraţii de tip IV (2-2), clini-cianul trebuie să trateze canalele independent. Pentru canalele care fuzionează, Castellucci explică faptul că, iniţial, canalele nu trebuie instrumentate pe toată lungimea de lucru, prevenind astfel îndepărtarea inu-tilă a unei cantităţi de dentină.34 În plus, instrumen-tarea completă a ambelor canale pe toată lungimea de lucru va crea o preparaţie în formă de clepsidră, cu zona îngustată la nivelul joncţiunii şi lărgirea porţiu-nii canalului aflate apical faţă de joncţiune. Obturaţia de canal tridimensională este în acest caz mult mai complicată, prezentând atât risc de extruzie cât şi de a determina apariţia unui spaţiu neobturat la nivelul zonei apicale cea mai divergentă.29 Din punct de ve-dere clinic, este mai sigur şi mai uşor de instrumentat canalul ML pe toată lungimea de lucru şi canalul MV la nivelul confluenţei, deoarece aceasta din urmă este cea mai apropiată de suprafaţa exterioară a rădăci-nii şi prezintă, de asemenea, curburi mai severe decât ML.35,36

Studiul condus de Marroquin demonstrează că mărimea medie a diametrului maxim este de 0.31mm atunci când foramenul apical este comun.37 Prin con-trast, mărimea medie a diametrului maxim nu depă-şeşte 0,25 mm atunci când există două foramene se-parate. Aceste date sugerează că tratarea configura-ţiei de tip IV ar putea permite o preparaţie apicală cu un caracter mai conservativ. Cu toate acestea, prepa-raţia canalului radicular trebuie întotdeauna corelată cu anatomia şi statusul microbiologic al acestuia. În timp ce cazurile vitale trebuie tratate mai conservativ, canalele infectate pot necesita o preparaţie apicală mai extinsă pentru a permite irigarea şi dezinfectarea eficientă.38,39

Mai multe studii raportează prezenţa a trei ca-nale la nivelul rădăcinii meziale.40,41 Analizele noastre sistematice raportează o incidenţă de 2,6% (Fig. 2 şi 3).17 Pentru a le identifica sunt necesare modificari ale accesului. Pe scurt, în urma localizării canale-lor principale şi a instrumentării accesului la nivelul acestora, sunt utilizate freze de dimensiuni mici sau anse ultasonice pentru a îndepărta puntea dentinară care uneşte cele două orificii de emergenţă, oferind o vizualizare directă a unghiului format de peretele mezial şi podeaua camerei pulpare şi expunând şan-ţul de dezvoltare dintre cele două canale principale. Se utilizează apoi o sondă endodontică, urmată de folosirea unor ace de dimensiuni mici. În plus, utili-zarea microscopului chirurgical îmbunătăţeşte şi mai mult posibilitatea de a găsi şi de a trata acest canal accesoriu.42 Luând în considerare concavitatea distală

a rădăcinii meziale, instrumentarea celui de-al treilea canal mezial trebuie realizată cu atenţie, utilizând in-strumente mici pentru a evita perforaţiile.27 Canalul mezial mijlociu este un canal complet independent în până la 25% din cazuri.17

_Morfologia rădăcinii distale

Gulabivala a analizat 139 PMM şi a constatat că 74,8% dintre rădăcinile distale au avut o morfologie aplatizată în sens MD.21 El a mai remarcat faptul că rădăcinile distale conice prezentau adesea un singur canal, dar marea majoritate aveau configuraţii mai complexe. Prin urmare, deschiderile pentru acces ar trebui modificate în căutarea unui al doilea canal sau a unuia aplatizat în formă de bandă. Designul cavităţii de acces a evoluat de la forma clasică triunghiulară la forma dreptunghiulară modificată la nivel mezio-vestibular.27,43

Martinez-Berna şi Badanelli au fost primii care au raportat existenţa unui al treilea canal în rădăci-na distală şi l-au denumit canal radicular disto-cen-tral (DC).44 O trecere în revistă a literaturii de spe-cialitate a stabilit incidenţa canalului DC ca fiind de 1%.21,31,39,45-50

_Comunicarea dintre canale

Morfologia şi lăţimea vestibulo-linguală a ră-dăcinii meziale permite comunicarea între canale şi istmuri (Fig. 4). Un istm (anastomoză) este definit ca un pasaj pulpar care conectează două sau mai mul-te canale ale aceleaşi rădăcini.51 La pacienţii tineri ne aşteptăm să găsim canale mari cu istmuri largi. De-oarece dentina secundară se depune pe parcursul pe-rioadei vârstei mature, aceste comunicări mari sunt divizate în unele mai mici şi frecvenţa lor scade după vârsta de 40 de ani.52

Din 1615 din PMM analizaţi, 50% dintre rădăci-nile meziale şi 20% dintre cele distale prezentau ist-muri de tip V. Tipul V este recunoscut ca reprezentând o adevărată conexiune sau un coridor larg de ţesut între cele două canale principale.53 Prin urmare, exis-tenţa istmurilor ar trebui să fie considerată o regulă, mai degrabă decât o excepţie atunci când se tratează PMM la persoane tinere.

Având în vedere dificultatea mare de a dezinfecta aceste spaţii inaccesibile,54 eforturile noastre trebuie să se concentreze pe îmbunătăţirea protocoalelor de irigare cu sisteme mai eficiente. Importanţa clinică a recunoaşterii, tratării şi dezinfectării istmurilor a fost evidenţiată recent de către Von Arx, care a identifi-cat existenţa anastomozei încrucişate totale la 29% dintre cazurile de tratamente endodontice eşuate ce au necesitat ulterior intervenţia chirurgicală de tipul

rezecţiei apicale.55

_Concluzie

Vom prezenta rezumatul concluziilor analizei noas-tre:

1. Numărul de rădăcini la PMM este corelat cu apar-tenenţa etnică a populaţiei studiate.2. Instrumentarea celei de-a treia rădăcini necesită o cavitate de acces diferită şi utilizarea instrumentelor mici şi flexibile, având în vedere curbura din treimea apicală.3. Rădăcinile meziale prezintă de regulă două canale, cea mai frecventă configuraţie fiind 2-2 şi 2. La 2,6% din cazuri ar putea fi prezent un al treilea canal.4. Cea mai comună configuraţie la nivelul rădăcinii distale este 1-1 (62,7%), urmată de 2-1 (14,5%) şi 2-2 (12,4%).5. Modificările de acces sunt necesare în scopul de a putea identifica rădăcinile şi / sau canalele supli-mentare.6. Sunt prezente istmuri în 55% din cazuri la nivelul rădăcinii meziale şi 20% la nivelul celei distale. Aceas-tă configuraţie anatomică ar trebui luată în conside-rare în timpul tratamentului endodontic ortograd sau chirurgical.

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de refe-rinţă este disponibilă la editură.

Fig. 3a-f_Tratament endodontic

radicular la PMM: radiografie

pre-operatorie (Fig. 3a); radiografie

demonstrând lungimea de lucru

(Fig. 3b); radiografie excentrică după

localizarea celor trei canale la nivelul

rădăcinii meziale (Fig. 3c); radiografie

excentrică post-operatorie demon-

strând existenţa celor trei canale

tratate la nivelul rădăcinii meziale

(Fig. 3D); radiografie orto-radială

post-operatorie (Fig. 3e); controlul

restaurării finale (Fig. 3f).

Fig. 4_Micro-tomografie

computerizată a PMM cu

reconstrucţia 3-D pe baza diferitelor

proiecţii ce ilustrează anatomia foarte

complexă a sistemului endodontic

(Imagine pusă la dispoziţie prin

bunăvoinţa Prof. Marco Versiani şi

Prof. Manoel D. Neto Sousa, Ribeirão

Preto Dental School, Universitatea

din São Paulo).

Dr. Nestor CohencaDepartmentul de Endodonţie al Universităţii din WashingtonBox 357448Seattle, WA 98195-7448USA

cohenca@uw.edu