Introducere Introducere în psihologia în psihologia clinică şi psihoterapieclinică şi psihoterapie

Asist. univ. dr. Asist. univ. dr. Macavei BiancaMacavei Bianca

biancamacavei@psychology.ro

Domeniul clinic

Boală Boală tabloul clinic (manifestările bolii);tabloul clinic (manifestările bolii); mecanismele etiopatogenetice.mecanismele etiopatogenetice.

SănătateSănătate starea de sănătate;starea de sănătate; mecanisme de sanogeneză.mecanisme de sanogeneză.

Psihologia clinicăPsihologia clinică este ştiinţa care studiază mecanismele psihologice este ştiinţa care studiază mecanismele psihologice implicate în starea de sănătate şi boală.implicate în starea de sănătate şi boală.

Mecanisme psihologice implicate Mecanisme psihologice implicate în sănătate și boală (sens larg) – patologie somatică în sănătate și boală (sens larg) – patologie somatică (psihosomatică sau psihologia sănătății clinice).(psihosomatică sau psihologia sănătății clinice).

Mecanisme psihologice implicate Mecanisme psihologice implicate în sănătate și boală mentală/psihică (sens restrâns)în sănătate și boală mentală/psihică (sens restrâns)

PsihoterapiaPsihoterapia este intervenţie psihologică în sănătate şi boală. este intervenţie psihologică în sănătate şi boală.

Psihologie clinică

Psihologia clinică este psihologia aplicată în (1) patologie şi în (2) optimizarea funcţionării subiecţilor umani sănătoşi.

Patologia studiază modul în care se instalează, evoluează şi se termină bolile (factorii psihologici implicaţi în patologie). Ex., IB

Optimizarea vizează profilaxia bolilor, precum şi îmbunătăţirea performanţelor intelectuale, mnezice etc (factorii psihologici de optimizare/profilaxie). Ex. RB, USA

Profilaxia bolilor

Profilaxia (prevenţia) poate fi primară, secundară sau terţiară.

Prevenţia primară se referă la intervenţia care previne instalarea bolii. Ea se adresează populaţiei sănătoase, dar cu vulnerabilitate la boală şi se realizează prin intervenţii la nivel de grup. EX.

Prevenţia secundară se referă la intervenţia care are loc imediat după apariţia bolii şi care are ca scop prevenirea complicaţiilor şi evoluţiei bolii (ex. reducerea riscului de suicid în tulburarea depresivă majoră). EX.

Prevenţia terţiară se face în cazul bolilor cronice şi urmăreşte reducerea complicaţiilor induse de complicaţiile bolii (ex. creşterea calităţii vieţii a persoanelor depresive cu tentative de suicid). EX.

Sănătate şi boală

Starea de sănătate este definită în Constituţia OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii; http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic şi social.

Boala este definită ca o serie de modificări biologice şi/sau psiho-comportamentale care generează o stare de distres şi sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres şi/sau dizabilitate [American Psychiatric Association (APsyA), 1994]. - diagnostic DSM

Incidenţa şi prevalenţa

Incidenţa se referă la numărul de cazuri noi dintr-o boală anume care apar într-o unitate de tip specificată; unitatea de timp tipică este 1 an de zile.

Prevalenţa se referă la numărul de cazuri dintr-o boală anume existente la un moment dat; prin „moment dat” înţelegem fie o evaluare punctuală (ex. 23 noiembrie 2006), fie un interval (ex. între 23 noiembrie 2005 şi 23 noiembrie 2006).

Particularităţi ale psihologiei clinice

diferenţele culturale sunt serios considerate în psihologia clinică în măsura în care sănătatea şi boală sunt influenţate de factorii culturali – DSM IV- (vs. neuroştiinţe cognitive).

psihologia clinică acoperă toate etapele de vârstă, pe lângă principiile generale implicate în sănătate şi boală indiferent de vârstă, se pune un accent mare şi asupra particularităţilor de vârstă și gender ( psihologie educaţională, organizaţională etc.). - KID SCID/SCID I si II

aspectele de etică şi deontologie sunt factori majori care definesc domeniul psihologiei clinice, poate mai strict ca în cazul altor ramuri ale psihologiei.

Particularităţile practicării psihologiei clinice cu copii şi adolescenţi

Consultaţia este cerută rareori de către copil. De cele mai multe ori părintele sau persoana adultă solicită examinarea copilului, astfel că rolul acestora este fundamental;

Atunci când decidem ce este patologie şi ce este normal trebuie să ţinem cont de stadiul de dezvoltare al copilului;

În evaluarea acestora se vizează comportamente recurente în contexte diferite, luându-se în considerare părerea persoanelor semnificative care stau cu copilul (KID-SCID);

In terapia acestora sunt implicate mai mult metode nonverbale (copiii se exprimă mai greu în cuvinte) şi indirecte (ex. adultul este angrenat în tratamentul copilului).

Particularităţile practicării psihologiei clinice cu adulţi

Dezvoltarea intelectuală este relativ încheiată (ex. stadiul operaţiilor formale), astfel că nu ne putem aştepta la modificări marcante în arhitectura cognitivă.

Dezvoltarea personalităţii este, la rândul ei, relativ încheiată, astfel că schimbările majore în personalitatea subiectului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenetică normală.

Particularităţile practicării psihologiei clinice cu vârstnici

Prevalenţa mare a unor tulburări psihice specifice: demenţe, depresii severe etc.

Diagnosticului psihologic este uneori obstrucţionat de confuzia pacienţilor, lipsa motivaţiei, handicapuri senzoriale, etc.

Nevoi speciale – asistare la domiciliu.

Evoluţia psihologiei clinice

Apariţia formală a psihologiei clinice - sfârşitul secolului al XIX-lea, începutul secolului XX - evaluarea intelectuală şi asistenţa psihologică a subiecţilor suferinzi de handicap

mental.

Prerechizitele – Preistorie şi Antichitate – 2 curente Curent magic – conceptualizarea = posesie, tratamentul =

mijloace fizice cu fundament religios (ex. trepanaţii, exorcizări etc.);

Cauze naturale – conceptualizarea = tulburări ale creierului, “poluarea corpului” (Hippocrat, epilepsia), tratamentul = diete alimentare şi post

Evoluţia psihologiei clinice

Prerechizitele – Evul mediu Curent magic devine dominant

conceptualizarea = posesie, vrăjitorie, etc. tratamentul = mijloace fizice cu fundament religios (ex.

trepanaţii, exorcizări, legări în lanţuri, etc.);

Prerechizitele – Epoca Modernă Cauzele naturale devin dominante

conceptualizarea = factori sociali şi de mediu (Pinel), factori organici (Kraepelin), factori psihologici (Mesmer, Charcot, Janet, Freud).

tratamentul = modificări ţintite ale factorilor incriminaţi.

Relaţia psihologiei clinice cu disciplinele colaterale

Psihologie clinică versus medicină Medicina este ştiinţa care vizează aspectul curativ şi profilactic al

bolilor. Psihologia clinică reliefează factorii psihologici implicaţi în aceste aspecte. Aşadar medicina are o extensie mai largă decât psihologia clinică.

Psihologie clinică versus psihologie Psihologia clinică este o ramură a psihologiei, fiind fundamentată

de dezvoltările teoretico-experimentale care aparţin psihologiei ştiinţifice.

Psihologie clinică = Psihologie medicală Spre deosebire de psihologia clinică (care se focalizează pe

tratamentul bolii), psihologia sănătăţii se focalizează pe prevenţia primară a bolii. Prevenţia secundară şi terţiară sunt segmente comune ale psihologiei clinice şi psihologiei sănătăţii.

Rolul şi atribuţiile psihologului clinician

Diagnostic psihologic şi evaluare clinică - se referă la identificarea factorilor psihologici implicaţi în sănătate şi boală; interviuri, teste, chestionare.

Consiliere psihologică şi intervenţie psihoterapeutică - se referă la controlul factorilor psihologici în boală şi în optimizarea funcţionării subiecţilor umani sănătoşi;

Cercetare - se referă la investigarea rolului factorilor psihologici în sănătate şi boală;

Educaţie.

Psihoterapie

Psihoterapia este intervenţie psihologică în (1) patologie şi în (2) optimizarea funcţionării subiecţilor umani sănătoşi.

Patologia studiază modul în care se instalează, evoluează şi se termină bolile (factorii psihologici implicaţi în patologie).

Intervenţia psihoterapeutică vizează modificarea factorilor psihologici implicaţi în patologie şi a factorilor care predispun la îmbolnăvire.

Istoria domeniilor ştiinţei

Thomas Kuhn (1962) - „Structura revoluţiilor ştiinţifice" - istoria unui domeniu al ştiinţei trebuie să parcurgă şase etape: perioada preparadigmatică; ştiinţă normală - în care este explorată şi elaborată

paradigma ştiinţifică; faza de criză; apariţia unei noi paradigme ştiinţifice; faza de luptă între vechea şi noua paradigmă; victoria uneia dintre cele două paradigme şi

reîntoarcerea la etapa de ştiinţă normală.

Perioada preparadigmatică în psihoterapie

datele obţinute sunt întâmplătoare, aleatoare şi superficiale;

cercetarea se bazează pe observaţie, nu pe experiment; majoritatea datelor combină simplul cu complexul,

adevărul cu falsul, rămânând numeroase „breşe"; se dezvoltă şcoli care sunt în competiţie unele cu altele.

Psihanaliza, terapiile umanist-experienţiale şi

terapia eriksoniană de la începutul până spre mijlocul secolului XX.

Perioada paradigmatică în psihoterapie – ştiinţa normală

descoperirea unor aspecte ştiinţifice semnificative;

elaborarea unei paradigme ştiinţifice;

elaborarea teoriilor; cercetarea se bazează în special pe experiment, nu pe observaţie;

apar ipoteze ştiinţifice testabile şi falsificabile.

Terapia comportamentală (behaviorism – 1950).

Reinterpretarea tehnicilor analitice în termenii teoriei învăţării

transferul este interpretat ca un aspect specific al fenomenului de generalizare a învăţării; represia este un comportament învăţat deoarece este întărit prin reducerea anxietăţii; interpretarea este utilă chiar dacă nu este adevărată, deoarece oferă pacientului o istorie coerentă de viaţă;tehnica asociaţiilor libere este folositoare pentru obţinerea de material inconştient deoarece pacientul interpretează acceptarea de către psihoterapeut a verbalizărilor sale ca iertare şi deci teama asociată cu aceste idei se reduce etc.

Etapa de criză

vechea paradigmă este confruntată cu numeroase predicţii eronate şi apar breşe ale teoriilor sale explicative.

1960 - terapia comportamentală nu a reuşit să explice modul în care cogniţiile şi procesările informaţionale ne influenţează comportamentul şi

emoţiile.

Apariţia unei noi paradigme ştiinţifice

Acesta este momentul începerii revoluţiei ştiinţifice.

Anii 1960 - în psihoterapie a apărut terapia cognitivă, încercând să explice modul în care cogniţiile şi procesările informaţionale ne influenţează comportamentul şi emoţiile.

Revoluţia ştiinţifică

se adânceşte aspectul de inutilitate a instituţiilor existente;

cărţile de ştiinţă sunt rescrise în spiritul noii paradigme;

vechile idei sunt considerate false.

În psihoterapie lupta a avut loc între terapia

behavioristă şi cea cognitivă.

Reîntoarcerea la ştiinţa normală

una dintre abordări câştigă explicând majoritatea aspectelor ştiinţifice, iar cealaltă abordare va fi reinterpretată şi integrată în acest sistem teoretic.

în psihoterapie, lupta a fost câştigată de către terapia cognitivă, care a asimilat asumpţiile corecte ale terapiei behavioriste, rezultând terapia cognitiv-comportamentală.

Psihoterapia modernă

Mesmer sec XVII – explicaţia nonreligioasă a tulburărilor psihice şi somatice;

Dezechilibrul magnetismului animal.

Suportul ştiinţificSuportul ştiinţificmişcarea “evidence-based”mişcarea “evidence-based”

Medicină întemeiată ştiinţific (“Evidence-Based Medicine”) Medicină întemeiată ştiinţific (“Evidence-Based Medicine”) EBMEBM „utilizarea conştientă, explicită şi raţională a celor „utilizarea conştientă, explicită şi raţională a celor mai valide cunoştinţe disponibile la un moment dat în mai valide cunoştinţe disponibile la un moment dat în procesul de luare de decizii referitor la modalitatea de procesul de luare de decizii referitor la modalitatea de asistare a pacienţilor”asistare a pacienţilor” ( (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, && Richardson Richardson, , 1996)1996)..

Psihoterapie întemeiată ştiinţific - EBP (“evidence-based Psihoterapie întemeiată ştiinţific - EBP (“evidence-based practicepractice/psychotherapy/psychotherapy) ) optimizarea rezultatelor optimizarea rezultatelor intervenţiei prin infuzarea practicii cu informaţii relevante intervenţiei prin infuzarea practicii cu informaţii relevante din cercetare (APA Presidential Task Force on Evidence-din cercetare (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).Based Practice, 2006).

““Evidence-Based Practice”Evidence-Based Practice”

Testarea eficienţei Testarea eficienţei procedurii şi procedurii şi teoriei schimbăriiteoriei schimbării

Eclectism procedural susţinut ştiinţificEclectism procedural susţinut ştiinţific

Paradigma cercetător-practician Paradigma cercetător-practician (“scientist-practitioner”)(“scientist-practitioner”)

Trecerea de la cercetarea Trecerea de la cercetarea fundamentală la practicăfundamentală la practică

descoperirea unei regularităţi / principiu relevant pentru descoperirea unei regularităţi / principiu relevant pentru domeniul clinic;domeniul clinic;

transformarea principiului în procedură de intervenţie;transformarea principiului în procedură de intervenţie;

procedura de intervenţie va fi testată în procedura de intervenţie va fi testată în studii de eficienţă studii de eficienţă (efficacy)(efficacy) – eficienţa statistică şi clinică în RCT; – eficienţa statistică şi clinică în RCT;

procedurile eficiente sunt supuse unor procedurile eficiente sunt supuse unor studii de eficacitate studii de eficacitate (effectiveness)(effectiveness) – RCT, cvasiexperimente, experimente cu un – RCT, cvasiexperimente, experimente cu un sg. subiect – funcţionarea în practica reală, eficienţă sg. subiect – funcţionarea în practica reală, eficienţă ecologică;ecologică;

Analiza costurilor (cost-effectiveness; cost-benefit analysis);Analiza costurilor (cost-effectiveness; cost-benefit analysis);

Acomodarea protocolului într-un cadru dat.Acomodarea protocolului într-un cadru dat.

Studiul clinic controlat Studiul clinic controlat (RCT)(RCT)

Subiecţii sunt distribuiţi randomizat în mai multe Subiecţii sunt distribuiţi randomizat în mai multe grupe de tratament şi în grupul de control;grupe de tratament şi în grupul de control;

Subiecţii din grupul de control (1) nu primesc Subiecţii din grupul de control (1) nu primesc tratament, (2) primesc un tratament deja validat, tratament, (2) primesc un tratament deja validat, (3) primesc tratament placebo;(3) primesc tratament placebo;

Tratamentele oferite sunt controlate strict (ex., Tratamentele oferite sunt controlate strict (ex., acelaşi nr. de şedinţe, aceeaşi frecvenţă a acelaşi nr. de şedinţe, aceeaşi frecvenţă a şedinţelor, terapeuţi cu aceeaşi experienţă etc.).şedinţelor, terapeuţi cu aceeaşi experienţă etc.).

Eficienţă şi eficacitate – Eficienţă şi eficacitate – studiile hibridestudiile hibride

Rigoare ştiinţifică vs. posibilitatea de generalizare la situaţii reale;Rigoare ştiinţifică vs. posibilitatea de generalizare la situaţii reale;

Variabile asociate procesului terapeutic (ex., frecvenţa şi durata Variabile asociate procesului terapeutic (ex., frecvenţa şi durata şedinţelor, cadrul/settingul tratamentului, nivelul de pregătire al şedinţelor, cadrul/settingul tratamentului, nivelul de pregătire al terapeutului, criteriile de includere, grupul de control etc.);terapeutului, criteriile de includere, grupul de control etc.);

Validitatea internă şi cea externă – dimensiuni ortogonale (Simons Validitatea internă şi cea externă – dimensiuni ortogonale (Simons & Wildes, 2003).& Wildes, 2003).

Studii hibrideStudii hibride Inserţia de substudii vizând impactul variabilelor relaţionate cu Inserţia de substudii vizând impactul variabilelor relaţionate cu

procesul terapeutic în cadrul unor studii clinice mai largi (Marmar, procesul terapeutic în cadrul unor studii clinice mai largi (Marmar, 1990; Clarke, 1995);1990; Clarke, 1995);

Includerea variabilelor relaţionate cu procesul terapeutic ca variabile Includerea variabilelor relaţionate cu procesul terapeutic ca variabile independente, alături de alţi factori implicaţi în relaţia terapeutică independente, alături de alţi factori implicaţi în relaţia terapeutică (Kazdin, 1986, Clarke, 1995).(Kazdin, 1986, Clarke, 1995).

Evaluarea multinivelară a Evaluarea multinivelară a tratamentelortratamentelor

Evaluarea eficienţei şi eficacităţiiEvaluarea eficienţei şi eficacităţii în studii hibride în studii hibride (“outcome evaluation”);(“outcome evaluation”);Evaluarea furnizorului de tratamentEvaluarea furnizorului de tratament (“provider (“provider evaluation”) – atitudinea furnizorului;evaluation”) – atitudinea furnizorului;Evaluarea satisfacţiei consumatoruluiEvaluarea satisfacţiei consumatorului (“consumer satisfaction evaluation”) – (“consumer satisfaction evaluation”) – atractivitatea tratamentului, concordanţa cu atractivitatea tratamentului, concordanţa cu expectanţele şi valorile clientului;expectanţele şi valorile clientului;Evaluarea economicăEvaluarea economică (“cost-effectiveness (“cost-effectiveness evaluation”).evaluation”).

(Nelson, & Steele, 2006). (Nelson, & Steele, 2006).

Criteriile APA pentru validarea Criteriile APA pentru validarea ştiinţifică a tratamentelor ştiinţifică a tratamentelor

psihoterapeuticepsihoterapeutice

Trebuie sTrebuie săă existe un manual care s existe un manual care săă descrie clar strategia descrie clar strategia de intervende intervenţţieie;;

Tratamentul este investigat în cadrul studiilor clinice Tratamentul este investigat în cadrul studiilor clinice controlate (RCT)controlate (RCT);;

PerformanPerformanţţa grupului experimental trebuie sa grupului experimental trebuie săă fie mai bun fie mai bunăă decât performandecât performanţţa celui de control (sau egala celui de control (sau egalăă cu a acestuia, cu a acestuia, dacdacăă grupul de control prime grupul de control primeşşte un tratament clasic)te un tratament clasic);;

Când grupul de control presupune lipsa tratamentului sau Când grupul de control presupune lipsa tratamentului sau lista de alista de aşşteptare, se utilizeazteptare, se utilizeazăă şşi un al treilea grup, grupul i un al treilea grup, grupul placebo. placebo.