UNIVERSITATEA “BABEŞ-BOLYAI”, CLUJ-NAPOCAFACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINŢE ALE EDUCAŢIEICATEDRA DE PSIHOLOGIEÎNVĂŢĂMÂNT LA DISTANŢĂ

INTRODUCERE ÎN PSIHOTERAPIE

- SEMESTRUL II -

CONFERENŢIAR DR. VIOREL LUPU UMF”IULIU HATIEGANU” CLUJ-NAPOCA

medic primar psihiatru, doctor în medicină Certificat în Terapie cognitiv-comportamentală de

“The National Association of Cognitive-Behavioral Therapists” (USA)

vicepreşedintele Asociaţiei de Psihoterapii cognitie-si comportamentale din România

1

PREZENTAREA CURSULUI

TITLUL CURSULUI: ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE ŞI HIPNOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ A COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

PREZENTAREA DISCIPLINEI: Acest curs a fost redactat cu scopul de a prezenta studenţilor de la Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei din Universitatea “Babeş-Bolyai”, Cluj-Napoca fundamentele şi caracteristicile definitorii ale psihoterapiei copilului şi adolescentului. Parcurgerea cursului asigură (1) familiarizarea studenţilor cu particularităţile psihoterapiei şi hipnoterapiei la copii şi adolescenţi, (2) învăţarea factorilor importanţi în diagnosticul tulburărilor psihologice la copii şi adolescenţi, (3) învăţarea unor tehnici da bază în intervenţia cognitiv-comportamentală la copii şi adolescenţi, (4) familiarizarea studenţilor cu unele instrumente de evaluare şi diagnostic clinic.

TIPUL CURSULUI: OPŢIONAL

PROGRAMA ANALITICĂ:I.1. Particularităţile psihoterapiei şi hipnoterapiei la copii şi adolescenţiI.2. Particularităţile psihoterapiei la adolescenţiI.3. Dificultăţi în desfăşurarea psihoterapiei copilului şi adolescentuluiII.1. Hipnoza

II.1.1. Definiţie II.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei

II.2. Hipnoza la copii şi adolescenţiII.2.1. Scurt istoricII.2.2. Demersul imaginativ al copiilor. Sugestibilitatea şi hipnotizabilitatea la copii şi adolescenţi. Scale.II.2.3. Metode de inducţie specifice copiilor şi adolescenţilorII.2.4. Tehnici de aprofundare a transeiII.2.5. Tehnici hipnoanaliticeII.2.6. AutohipnozaII.2.7. Aplicaţiile hipnoterapiei (indicaţii şi contraindicaţii)II.2.8. Aportul hipnoterapiei în diagnosticul şi terapia unui caz de personalitate multiplă în adolescenţă (studiu de caz).

III. Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii şi adolescenţiIII.1. Rădăcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului şi adolescentuluiIII.2. Bazele terapiei cognitiveIII.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii şi adolescenţiIII.4. Modele de creştere a comportamentului

III.4.1. Întărirea pozitivăIII.4.2. Întărirea negativăIII.4.3. Întărirea diferenţialăIII.4.4. Expunere la modele potrivite III.4.5. Îndepărtarea condiţiilor care interferează cu comportamentul dezirabilIII.4.6. Controlul stimulilor

III.5. Metode de reducere, stingere a comportamentului III.5.1. Stingerea

2

III.5.2. SaţietateaIII.5.3. Schimbarea stimulilorIII.5.4. PedeapsaIII.5.5. Time outIII.5.6. Costul răspunsuluiIII.5.7. SupracorecţiaIII.5.8. Întărirea pozitivă: promovarea unui comportament alternativIII.5.9. Antrenarea abilităţilorIII.5.10. Eliminarea emoţiilor disfuncţionaleIII.5.11. ModelareaIII.5.12. Jocul de rol

III. 6 Învăţare cognitivă şi controlIII.6.1. Metode de învăţare cognitivă şi controlIII.6.2. Trainingul autocontrolului

III.7. Model de intervenţie cognitiv-comportamentală prin autocontrol la copii şi adolescenţi (Ronen, 1997)

III.7.1. Aplicaţie clinică în terapia enurezisului nocturnIII.8. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobia şcolarăIII.9. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobiile simpleIII.10. Psihoterapia cognitiv-comportamentală in jocul patologic de noroc

CONDIŢIONĂRI: Nu există

CERCETĂRI ÎN CADRUL DISCIPLINEI: vezi link-ul de mai josLinkuri:http://viorellupu.cjb.netE-mail:violupu@yahoo.com

EVALUARE: Evaluarea cunoştinţelor dobândite în cadrul acestui curs se va face în felul următor: Examen scris (80 % din notă) + un referat individual obligatoriu din aplicaţiile hipnoterapiei şi/sau psihoterapiei cognitiv-comportamentale la copii si adolescenţi (20 % din notă).

BIBILOGRAFIE SELECTIVĂ:AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994): Diagnostic and statistical

Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington DC, 477-492.BLISS E.L. (1986); Multiple Personality, Allied Disorders and Hypnosis, New York,

Oxford University Press.BRANDON S., BOAKES J., GLASER D., GREEN R. (1998): Recovered memories

childhood sexual abuse. Implication for clinical practice. British J. of Psychiatry, 172, 296-307.COONS P.M. (1988): Multiple Personality Disorder: A clinical investigations of 5 cases.

J. Nerv. Ment. Dis., 177, 727-734.KLUFT R.P. (1988): The dissociative disorders, in The American Psychiatric Press

Textbook of Psychiatry. Ed. by Talbot J.A., Habs R.E., Yudoksky S.C., Washington D.C., American Psychiatric Press.

KLUFT R.P. (1991): Multiple Personality Disorder, in American Psychiatric Press Reviewof Psychiatry, vol.10, Ed. by Tasman A., Goldfinger S.M., Washington D.C., American Psychiatric Press.

3

LOEWENSTEIN R.J., PUTNAM F.W. (1990): The clinical phenomenology of males with multiple personality dosorder. Dissociation, 3: 135-143.

LOEWENSTEIN R.J. (1991): Rational psychopharmacology for multiple personality disorder. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 721-740.

PUTNAM F.W., GUROFF J.J., SILBERMAN E.K., BARBAN L., POST R.M. (1986): The clinical phenomenology of multiple personality disorder: a review of 100 reent cases. J. Clin. Psychiatry, 47: 285-293.

PUTNAM F.W. (1989): Diagnosis and treatment of Multiple Personality Disorder, N.Y., Guilford Press.

PUTNAM F.W., LOEWENSTEIN R.J. (1993): Treatment of Multiple Personality Disorder: A survey of current practice Am., J. Psychiatry, 150: 1048-1052.

ROSS C.A., JOSHI S., CURRIE R. (1990): Dissociative experience in the general population. Am. J. Psychiatry, 147: 1547-1552.

ROSS C.A. (1991): The epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 503-517.

SACHS R.G., FRISCHHOLTZ E., WOOD J. (1988): Marital and family therapy in the treatment of multiple personality disorder. J. Marital and Family Therapy, 14: 249-259.

WILLIAMS D.T. (1991): Hypnosis in Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, ed. by J.

Olness Karen, Kohen D.P. (1996): Hypnosis and hypnotherapy with children, Third Edition, The Guildford Press, N.Y.

Udolf R. (1995): Handbook of Hypnosis for Professionals, Second Edition, Jason Aronson Inc. New Jeresy

Kunzendorf R.G. (1994): Hypnosis and Imagination Herbert Martin (1981): Behavioral Treatment of Problem ChildrenRonen T. (1997): Cognitive Developmental Therapy with Children, John Wiley and

Sons, N.Y.Day Jennifer (1998): Vizualizarea creativă împreună cu copii, Teora, BucureştiGoldberg B. (2000): Tehnici de autohipnoză, Teora, BucureştiGeorges G., Vera L. (1999): La timidite chez l’enfant at l’adolescent. Psychotherapie

comportamentale et cognitive, Dunad, ParisLupu V. (1999): Jocul patologic de noroc la adolescenţi, în “Tratat de medicina

adolescentului”, sub redacţia N. Miu, Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 550-554Lupu V.,Onaca E.,Lupu D. (2002):The prevalence of pathological gambling in romanian

teenagers.Minerva Medica-Torino,93,5,413-418.

TUTORI:Psiholog drd. Bianca Macavei

Adresa e-mail la care pot fi contactaţi tutorii este: PsihoterapiiTutor@psychology.ro

4

CUPRINS

Modulul I – Caracteristicile psihoterapiei la copii şi adolescenţiI.1. Particularităţile psihoterapiei şi hipnoterapiei la copii şi adolescenţiI.2. Particularităţile psihoterapiei la adolescenţiI.3. Dificultăţi în desfăşurarea psihoterapiei copilului şi adolescentuluiI.4. Sumar

Modulul II – Hipnoza la copii şi adolescenţiII.1. Hipnoza

II.1.1. Definiţie II.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei

II.2. Hipnoza la copii şi adolescenţiII.2.1. Scurt istoricII.2.2. Demersul imaginativ al copiilor. Sugestibilitatea şi hipnotizabilitatea la copii şi adolescenţi. Scale şi chestionare.II.2.3. Metode de inducţie specifice copiilor şi adolescenţilorII.2.4. Tehnici de aprofundare a transeiII.2.5. Tehnici hipnoanaliticeII.2.6. AutohipnozaII.2.7. Aplicaţiile hipnoterapiei (indicaţiile şi contraindicaţiile)II.2.8. Aportul hipnoterapiei în diagnosticul şi terapia unui caz de personalitate multiplă în adolescenţă (studiu de caz).

II.3. Sumar

Modulul III – Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii şi adolescenţiIII.1. Rădăcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului şi adolescentuluiIII.2. Bazele terapiei cognitiveIII.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii şi adolescenţiIII.4. Modele de creştere a comportamentului

III.4.1. Întărirea pozitivăIII.4.2. Întărirea negativăIII.4.3. Întărirea diferenţialăIII.4.4. Expunere la modele potrivite III.4.5. Îndepărtarea condiţiilor care interferează cu comportamentul dezirabilIII.4.6. Controlul stimulilor

III.5. Metode de reducere, stingere a comportamentului III.5.1. StingereaIII.5.2. SaţietateaIII.5.3. Schimbarea stimulilorIII.5.4. PedeapsaIII.5.5. Time outIII.5.6. Costul răspunsuluiIII.5.7. SupracorecţiaIII.5.8. Întărirea pozitivă: promovarea unui comportament alternativIII.5.9. Antrenarea abilităţilor

pag. 7pag. 7pag. 11pag. 12pag. 12

pag. 13pag. 13pag. 13pag. 14pag. 17pag. 17pag. 18

pag. 45pag. 49pag. 49pag. 49pag. 49pag. 51

pag. 55

pag. 56pag. 56pag. 57pag. 59pag. 60pag. 60pag.61pag. 61pag. 62pag. 62pag. 62pag. 63pag. 63pag. 63pag. 63pag. 63pag. 64pag. 64pag. 64pag. 64pag. 65

5

III.5.10. Eliminarea emoţiilor disfuncţionaleIII.5.11. ModelareaIII.5.12. Jocul de rol

III. 6. Învăţare cognitivă şi control III.6.1.Metode de învăţare cognitivă şi control III.6.2. Trainingul autocontroluluiIII.7. Model de intervenţie cognitiv-comportamentală prin autocontrol la copii şi adolescenţi (Ronen, 1997)

III.7.1. Aplicaţie clinică în terapia enurezisului nocturnIII.8. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobia şcolarăIII.9. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobiile simpleIII.10. Psihoterapia cognitiv-comportamentală in jocul patologic de noroc

pag. 65pag. 66pag. 67pag. 67pag. 67pag. 68pag. 72

pag. 72pag. 76pag. 78pag. 82

6

MODULUL I

CARACTERISTICILE PSIHOTERAPIEI LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

I.1. Particularităţile psihoterapiei şi hipnoterapiei la copii şi adolescenţi

H.Ey: “Dacă psihoterapia nu este întotdeauna suficientă, ea este întotdeauna necesară.”

Psihoterapia copilului şi adolescentului a luat un mare avânt prin apariţia psihanalizei şi terapiei analitice, care consideră că tulburările psihice au la bază mecanisme de natură inconştientă şi care pun accent pe realizarea “insight-ului” în ceea ce priveşte conflictele de natură inconştientă. Printre promotorii psihoterapiei analitice la copii pot fi citaţi: Anna Freud, Melanie Klein şi Michael Fordham. Ca particularitate, la copii se utilizează desenul şi jocul, ca substitut al asociaţilor libere utilizate la adulţi. Accentul cade doar pe ceea ce se petrece în timpul şedinţei de analiză, terapeutul refuzând să se ocupe de problemele pe care le are copilul în restul timpului şi evitând să ia contact cu părinţi sau cu alţi membri ai familiei copilului. Acest mod de abordare consumă foarte mult timp (3-5-10 ani) în varianta clasică şi porneşte de la prejudecata că orice tulburare psihică îşi are rădăcinile în procesele intrapsihice.

Un mare psihanalist de origine română, Serge Lebovici, care făcea parte din Asociaţia Psihanalitică Pariziană, susţinea chiar posibilitatea efectuării psihanalizei sugarului. Acesta este privit ca o “oglindă”, în care se reflectă familia lui, cu toate conflictele inconştiente prezente. În cadrul unei conferinţe susţinute la Centrul Cultural Francez din Bucureşti în anul 1990, el a prezentat cazul unui sugar cu insomnii rebele, care a fost tratat prin psihanaliza părinţilor, mama având două psihotraume recente legate de ideea de somn şi de echivalare a acesteia cu moartea: tatăl ei murise de infarct miocardic survenit în cursul somnului, iar fratele ei murise după o comă datorată excesului de droguri: overdose. Mama era foarte îngrijorată şi veghea împreună cu tatăl sugarului deasupra patului, transmiţându-i acestuia întreaga “doză” de anxietate. După efectuarea analizei şi interpretărilor, mama şi tata s-au liniştit, iar sugarul şi-a intrat în normalitate cu ritmul veghe-somn. O altă modalitate de abordare psihanalitică a copilului şi adolescentului frecvent utilizată de către psihanaliştii de la Sâlpétrière (Paris) este psihodrama psihanalitică, care conţine totodată şi o excelentă metodă de instrucţie (training) pentru tinerii psihanalişti în formare. Grupul de psihodramă este format din copilul sau adolescentul în cauză şi din 5-6 psihoterapeuţi psihanalişti. Frecvenţa şedinţelor este de una pe săptămână, de obicei marţea (există o tradiţie la Salpetrier încă de pe vremea marelui Charcot, când aveau loc celebrele demonstraţii de hipnoză – “les sceances de mardi”).

Copilul propune sceneta care trebuie jucată şi alege personajele, distribuind rolurile (uneori pacienţii (clienţii) îşi distribuie un alt rol decât cel propriu, repartizând unui terapeut rolul lui. Există şi un terapeut principal pentru fiecare copil sau adolescent care nu poate fi distribuit în scenetă, dar care poate interveni în “piesă”, introducând noi personaje şi putând să întrerupă piesa atunci când consideră oportun acest lucru. După plecarea copilului se recurge la interpretarea de către grupul de terapeuţi a celor derulate în cursul şedinţei propriu-zise (ex. corida, la copilul agresiv, hiperkinetic de 8 ani).

Desigur, această metodă pare de lux, necesitând mobilizarea unui mare număr de specialişti de înaltă calificare. De asemenea, şi durata în timp este foarte lungă, de luni de zile sau chiar ani. La adolescenţii necooperanţi se poate aplica psihoterapia fără pacient. Din acest motiv, s-au căutat noi variante de abordare psihoterapuetică a copilului, modificările vizând mai ales următoarele aspecte:

1. Deplasarea accentului pe psihoterapii de scurtă durată2. Acordarea unei atenţii sporite conflictelor de natură conştientă şi rolului factorilor de

mediu în generarea şi întreţinerea tulburărilor psihice ale copilului şi adolescentului3. Deplasarea atenţiei de la tratamentul individual al copilului spre psihoterapia de familie,

urmărindu-se interacţiunile şi comunicările dintre membri familiei

7

4. O preocupare mai redusă în legătură cu interpretarea mecanismelor intrapsihice şi o întărire a accentului asupra relaţiei copil – terapeut ca agent terapeutic de maximă importanţă

Prin psihoterapiile de scurtă durată (hipnoza, psihoterapia cognitiv-comportamentală) se realizează o focalizare clară a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutică, psiho-terapeutul bazându-se şi pe forţa curativă a familiei, ajutându-i pe membri acesteia să facă faţă problemelor lor interne şi interpersonale.

Rutter (1990), care este expert OMS în domeniul psihiatriei copilului şi adolescentului, a făcut o metaanaliză cu privire la eficacitatea psihoterapiilor, ajungând la următoarele concluzii:

1. Există diferenţe semnificative între terapeuţi în ceea ce priveşte eficacitatea terapiei;2. Copiii cu caracteristici diferite de personalitate pot beneficia de forme diferite de

psihoterapie;3. Psihoterapueţii entuziaşti şi implicaţi au mai mult succes decât cei neinteresaţi, sceptici şi

pesimişti;4. Terapeuţii care nu sunt calzi, empatici şi deschişi pot să-i facă pe pacienţii lor să se simtă şi

mai rău decât înainte.Actul psihoterapeutic trebuie să reprezinte un eveniment pentru pacient prin stilul adoptat de

către psihoterapeut. Se programează un număr de întâlniri, cu efect de restructurare şi fortificare a eului, prin creşterea coeziunii psihicului. Se analizează trecutul, prezentul şi se stabilesc perspective de viitor cu scopul restructurării vieţii psihice. Scopul este de a-i mări clientului (copil sau adolescent) adaptabilitatea în familie, şcoală şi societate.

Există mai multe condiţii pentru desfăşurarea corectă a psihoterapiei: 1. Vârsta: copiii şi adolescenţii sunt cei mai receptivi la psihoterapie, inclusiv la hipnoză,

spre deosebire de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai refractare;2. Nivel cognitiv: extremele: supradotaţii şi cei subdotaţi nu se pretează la psihoteraţie – este

necesar un ascendent asupra clientului (vezi observaţia personală de la hipnoză cu “săru-mâna”);

3. Nivel de culturalitate: cu cât este copilul mai primitiv, cu atât este mai dificilă colaborarea;4. Este necesar un diagnostic precis, pentru că există indicaţii şi contraindicaţii precise ale

psihoterapiilor. În general, alegerea metodei se face în principal după trei criterii:

a. În funcţie de valenţele psihoterapeutului;b. În funcţie de (diagnostic, personalitate);c. În funcţie de timpul avut la dispoziţie.

Psihoterapia copiilor şi adolescenţilor diferă de cea a adulţilor din mai multe puncte de vedere. Una dintre diferenţe constă în însăşi natura copilăriei, copilul fiind comparat cu o “ţintă mişcătoare”, fiind într-un permanent proces de schimbare. Acţiunile şi comportamentul său sunt o rezultantă a stadiul său de dezvoltare, situaţiei familiare, influenţelor mediului ambiant şi caracteristicilor individuale.

Psihoterapeuţii care se ocupă de această perioadă de vârstă trebuie să cunoască foarte bine sociologia copilăriei, psihologia dezvoltării, normele de conduită şi procesele familiale, înainte de a intra în psihopatologia copilului şi în deprinderea tehnicilor psihoterapeutice. Psihoterapia copilului este comparată cu abilitatea de a combina mai multe piese ale unui puzzle uriaş, fiind în acelaşi timp ştiinţă şi artă şi necesitând talent înnăscut, disponibilitate şi creativitate din partea psihoterapeutului în comunicarea cu copiii. Psihoterapeutul trebuie să înveţe anumite strategii şi metode verbale şi nonverbale transpuse la nivelul de înţelegere a copiilor în suferinţă. Cele mai multe forme de psihoterapie a copilului şi adolescentului se bazează pe metode nonverbale şi nondirective, cum ar fi terapia prin joc sau terapia prin artă, formele cognitive sau hipnoza fiind mai puţin răspândite, dar în continuă creştere prin adaptarea la copii ale unor tehnici de la adult. În zilele noastre, există aproximativ 230 de tehnici psihoterapeutice care pot fi aplicate la copii şi adolescenţi (Kazdin, 1988). Dintre aceste tehnici, trebuie selecţionate acele forme care se potrivesc cel mai bine cu cazurile concrete din practica curentă. Pentru a asigura reuşita deplină a oricărei psihoterapii, la copii sunt necesare evaluări precise ale situaţiei copilului prin:

8

1. Obţinerea unor informaţii despre copil din mai multe surse:- părinţi (pentru tulburări de tip “acting out” – neascultare, agresivitate, negativism,

hiperactivitate, impulsivitate)- educatori, profesori, învăţători – date privind raportarea copilului la normele

corespunzătoare vârstei cronologice (randament şcolar, intelectual, abilităţi sociale de comunicare)

- direct de la copil – pentru înţelegerea emoţiilor sale, aprecierii stimei de sine, depresiei- observaţia directă

2. Compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate normale pentru vârsta copilului

3. Evaluarea dacă tratamentul copilului trebuie iniţiat sau dacă sunt şanse ca problemele să se rezolve de la sine (tabelul I)

4. Alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic (tabelul II)5. Alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de copil (tabelul III şi IV)

Tabelul I. Criterii comportamentale care determină nevoia de terapieComportament Necesitatea terapieiCorespunzător criteriilor de diagnostic pentru o boală (tulburare) – ICD-10, DSM-IV

DA

Conform normelor mediului cultural NUConform vârstei cronologice (ex. enurezis) NUS-a ameliorat NUS-a agravat sau este stabil DAExistă riscuri pentru viitor DAAre un prognostic bun DAExistă o mare motivaţie pentru schimbare DAEste important pentru copil şi familie DAA schimbat o situaţie anterioară DASe poate remite spontan NU

Tabelul II. Caracteristicile cadrului terapeuticCadru Tip de intervenţie Vârsta copilului Problemele

copiluluiObiective

Grup parental Educativă Orice vârstă (în special cei mici)

Dezvoltare normală

Aport informaţii, suport

Consiliere parentală individuală

Educativă terapeutică

Orice vârstă (în special cei foarte mici şi adolescenţi)

Tulb. conduită neascultare

Împărtăşirea de abilităţi pentru schimbare

Consilierea educatorilor

Educativă Şcolari Comportament necontrolat

Dobândirea de abilităţi

Intervenţie şcolară

Educativă Şcolari Sociale Modificarea normelor, interacţiunilor

Terapie familială Terapeutică Şcolari Comunicare Modificarea comunicării, rolurile

Terapie de grup Terapeutică Preadolescenţi şi adolescenţi

Orice tulburare Schimbarea competenţelor, noi abilităţi

Terapie individuală

Terapeutică Vârsta grădiniţei şi peste această vârstă

Orice tulburare Schimbarea comportamentului, gândirii şi emoţiilor

9

Tabelul III. Criterii de selecţie pentru psihoterapia individuală a copiluluiVariabile Terapie nonverbală Terapie verbală

Vârstă < 7 ani Copilărie mijlocie, > 7 ani – adultNivel abilităţi cognitive Mai puţin avansate Abilităţi înalteTipul problemei Internalizare, supracontrol Externalizare, subcontrol

Tabelul IV. Cele patru alternative în psihoterapia cognitiv-comportamentală a copiluluiDirect Indirect

Terapie verbală Discuţii directe sau discuţii despre evenimente comportamentale şi sentimente

Comunicare reflectivă (discuţii despre alţii), biblioterapie

Terapie nonverbală Utilizarea directă a jocului, artei, constituind un model pentru schimbare

Utilizarea artei şi jocului fără o referire directă

În aplicarea oricărei forme de psihoterapie individuală cu copilul, terapeutul se poate orienta după următoarele întrebări:

Copilul cu probleme se află în stadiul de dezvoltare în care să fie posibilă terapia verbală? Are copilul abilitatea să stea să asculte şi să se concentreze? Are copilul motivaţie pentru terapie sau trebuie aplicată o terapie prin joc, pentru a-i capta

atenţia şi motivaţia? Are copilul abilităţi verbale sau este mai performant în artă, muzică sau joc? (cazul de

Asperger – desene)

Cuvinte cheie: psihanaliza sugarului, psihodrama psihanalitică, terapia cognitiv-comportamentală, evaluarea situaţiei copilului.

I.2. Particularităţile psihoterapiei la adolescenţi

Psihoterapeuţii tineri au un avantaj în relaţia terapeutică cu adolescenţii, deoarece ascendenţa nu este prea mare, fiind aproape “colegi de generaţie”, putându-i înţelege mai bine decât cei mai în vârstă.

Lipsa de experienţă de viaţă a adolescenţilor vine în ajutorul psihoterapuetului tânăr, de la care aşteaptă răspunsuri clare, prompte, rapide, la numeroasele probleme care-i frământă. Teoretizările ştiinţifice îl dezamăgesc pe adolescent, iar retorica şi hiperverbalismul terapeutic îl fac să zâmbească decent sau să caşte ostentativ. În psihoterapia adolescentului trebuie neapărat implicată şi familia şi anturajul apropiat, inclusiv prietenii şi colegii (vezi psihoterapia fără pacient). Linia principală de acţiune a psihoterapuetului la adolescent constă în promovarea în continuare a formării şi dezvoltării personalităţii, atât prin eliminarea stagnării, regresiei, cât şi prin sprijinirea maturizării.

Deseori, adolescentul se prezintă la psihoterapeut cu sentimente manifeste de omnipotenţă şi superioritate, încercând să se afirme ca un adult independent, ultimul lucru fiind acela de a admite faptul că are nevoie de ajutor.

Poziţia psihoterapeutului în psihoterapia adolescentului este întrucâtva privilegiată, dar şi fragilă, întrucât realizarea sa este dificilă în practică datorită riscului de rejecţie.

Cuvinte cheie: formarea şi dezvoltarea personalităţii, sprijinirea maturizării.

I.3. Dificultăţi în desfăşurarea psihoterapiei copilului şi adolescentului

Indiferent de forma de terapie aplicată la copii poate exista o rată înaltă a succesului – probabil şi datorită naturii tranzitorii a tulburărilor copilului. Cu toate acestea, pot să apară şi numeroase abandonuri, regresii sau dificultăţi care se pot datora copilului, părinţilor sau psihoterapuetului.

10

Faptul că pacientul (copilul) nu apelează singur la terapie, fiind însoţit de părinţi sau educatori este una dintre condiţiile care facilitează eşecul. O altă cauză poate fi neconcordanţa dintre părerea adultului care însoţeşte copilul la terapie şi necesitatea obiectivă a acesteia şi ceea ce gândeşte copilul despre aceasta.

Eşecul mai poate apărea şi când există nepotrivire între aşteptările (expectanţele) şi dorinţele terapeutului şi ale părinţilor. De exemplu, părinţii aşteaptă schimbări rapide, în timp ce terapeutul urmăreşte schimbări mai lente, graduale. Sau părinţii vor să rezolve iniţial o problemă disruptivă a copilului, în timp ce terapeutul se concentrează pe tulburări cum ar fi anxietatea sau depresia.

O altă cauză posibilă de eşec este dată de dificultăţile terapeutului de a-şi adapta modul propriu de gândire tempoului, limbajului şi sferei de interes a copilului. O metaanaliză efectuată pe 108 studii controlate a investigat tratamentele aplicate copiilor, arătând că rezultatele psihoterapiilor de factură cognitiv-comportamentală au fost superioare tehnicilor non-comportamentale.

Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală are mai multe sensuri. În cel restrâns, acoperă terapia cognitivă şi comportamentală clasică, iar în cel larg, se referă la o perspectivă cognitivă asupra întregii psihoterapii, inclusiv asupra hipnozei, în măsura în care vizează modificarea comportamentului, modului de procesare a informaţiei şi în care este trăită o situaţie traumatică.

După cum se va vedea în cele ce urmează, copilăria şi adolescenţa reprezintă segmentele de vârstă cele mai favorabile aplicării hipnoterapiei, datorită unui grad înalt de responsivitate la hipnoză a copiilor şi adolescenţilor.

Cuvinte cheie: neconcordanţă între expectanţe, limbajul utilizat, părerile celor implicaţi.

I.4. SumarPsihoterapia copilului şi adolescentului a luat un mare avânt prin apariţia psihanalizei şi terapiei

analitice, care consideră că tulburările psihice au la bază mecanisme de natură inconştientă şi care pun accent pe realizarea “insight-ului” în ceea ce priveşte conflictele de natură inconştientă. În cadrul acestei direcţii psihoterapeutice, există forme particulare cum sunt psihanaliza sugarului şi psihodrama psihanalitică. Ca particularitate, la copii se utilizează desenul şi jocul, ca substitut al asociaţilor libere utilizate la adulţi.

Constrângerile legate de durata psihoterapiei, impactul mediului familial, rolul conflictelor de natură conştientă şi importanţa relaţiei terapeutice au determinat trecerea la terapiile de scurtă durată. Prin psihoterapiile de scurtă durată (hipnoza, psihoterapia cognitiv-comportamentală) se realizează o focalizare clară a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutică, psihoterapeutul bazându-se şi pe forţa curativă a familiei.

Elementele care influenţează puternic desfăşurarea corectă a psihoterapiei sunt: vârsta pacientului, nivelul său cognitiv, nivelul de culturalitate, precizia diagnosticului.

Evaluarea riguroasă a situaţiei copilului se face prin: (1) obţinerea unor informaţii despre copil din mai multe surse (părinţi, educatori, învăţători, direct de la copil, prin observaţie directă), (2) compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate normale pentru vârsta copilului, (3) evaluarea dacă tratamentul copilului trebuie iniţiat sau dacă sunt şanse ca problemele să se rezolve de la sine, (4) alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic, (5) alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de copil.

Linia principală de acţiune a psihoterapuetului la adolescent constă în promovarea în continuare a formării şi dezvoltării personalităţii, atât prin eliminarea stagnării, regresiei, cât şi prin sprijinirea maturizării.

În psihoterapia copilului şi adolescentului, eşecul poate proveni din: (1) faptul că tânărul sau copilul este adus la psihoterapie, (2) neconcordanţa dintre părerea aparţinătorului care-l aduce la psihoterapie şi părerea copilului/adolescentului, (3) nepotrivirea dintre expectanţele şi dorinţele terapeutului şi aparţinătorilor, (4) eşecul terapeutului în a-şi adapta limbajul şi modul de a gândi tempoului şi intereselor copilului/adolescentului.

11

O metaanaliză efectuată pe 108 studii controlate a investigat tratamentele aplicate copiilor, arătând că rezultatele psihoterapiilor de factură cognitiv-comportamentală au fost superioare tehnicilor non-comportamentale.

Exerciţii şi aplicaţii

(1) Care sunt caracteristicile intervenţiei terapeutice în cazul unui băieţel de 5 ani şi 3 luni cu enurezis primar nocturn?

(2) Cum credeţi că ar trebui abordată (în primele minute de contact cu terapeutul) o adolescentă cu probleme de comportament, adusă la psihoterapie împotriva voinţei ei?

12

MODULUL IIHIPNOZA LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

II.1. Hipnoza: definiţie, bazele neurofiziologice ale hipnozeiII.1.1. DefiniţieHipnoza se poate defini ca o stare modificată de conştienţă indusă de regulă în mod artificial.

Este asemănătoare cu somnul, dar diferă de acesta din punct de vedere electrofiziologic (undele cerebrale din hipnoză sunt α – de veghe relaxată, cele din somn sunt θ şi δ). Hipnoza facilitează o creştere a sugestibilităţii şi ca rezultat pot fi incluse o serie de modificări la nivelul sensibilităţii, motricităţii, memoriei, gândirii şi afectivităţii.

Hipnoza are unele aplicaţii în clinica de pedopsihiatrie şi în afara ei, putând creşte eficienţa învăţării, reduce tracul de pe scenă, ajută la pregătirea sportivilor de înaltă performanţă.

Hipnoza este un mijloc, nu un scop în sine şi se poate asocia cu alte metode cognitive sau cognitiv-comportamentale.

Hipnoza este strâns legată de procesul de relaxare, fapt ilustrat şi de constatarea că un experiment hipnotic nu poate avea succes în cazul în care subiectul este încordat, deci relaxarea nu este deplină.

II.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozeiDiscuţiile asupra naturii hipnozei au început odată cu crearea acestui termen, în jurul anului

1840. Există două mari orientări: una care explică fenomenele hipnotice într-un simplu joc de rol, de acceptare a unei situaţii sociale aparte şi cealaltă care afirmă că prin hipnoză se induce o stare specială de concentrare a atenţiei, numită transă, în care subiecţii îşi pot utiliza creierul în modalităţi neobişnuite, putând să apară halucinaţii sau chiar anestezie. Adepţii celei de-a doua teorii au aplicat o serie de tehnici de imagistică cerebrală, cum ar fi: PET (tomografia cu emisie de pozitroni), potenţialele evocate, înregistrarea fluxului sangvin cerebral local (r c BF), tomografie cu emisie de un singur foton (SPECT), EEG spectral, pentru a vizualiza activitatea creierului în cursul hipnozei, încercând să demonstreze că hipnoza este o stare particulară de conştienţă, aşa după cum arătase Caycedo, la începutul anilor ’60 (Holdevici & colab., 1998).

Modelul lui Caycedo de explicare a acţiunii hipnozei asupra stării de conştienţă şi de sănătate a subiecţilor indică precis locul hipnozei între celelalte stări de conştienţă: starea de veghe, somnul.

Subiectul începe prima şedinţă de hipnoză din punctul A. Este aproape de o stare de conştienţă patologică (nevroză anxioasă) şi se găseşte la un nivel înalt de veghe (excitaţie şi tensiune psihică). Relaxarea îl determină să coboare într-o zonă de veghe mai liniştită, ajungând treptat în transa hipnotică în care se fac sugestii hipnotice. După terminarea sugestiilor din transa hipnotică, subiectul va părăsi această stare şi va reveni treptat la starea de veghe.

Se constată două lucruri:- subiectul nu urcă atât de sus în starea de veghe (punctele A şi A’), deci rămâne mult

mai calm după şedinţă decât înaintea acesteia- subiectul revine mai la dreapta faţă de punctul de plecare şi se apropie de starea de

conştienţă, de transă hipnotică sanogenăPe măsura derulării şedinţelor succesive de hipnoză (B B’, CC’, DD’…), subiectul îşi va coborî

nivelul de conştienţă, deci va trăi mai destins, deoarece fiecare activare mentală în transa hipnotică îl face să progreseze spre zona de calm dobândită şi pe care o va păstra. În fine, va ajunge la o stare de calm şi echilibru.

Un alt model de explicare a fenomenelor hipnotice este cel oferit de concepţia lui Jackson de structurare funcţională a sistemului nervos central în patru etaje:

1. etajul medular – în care se închid reflexele elementare (ex. reflexele de flexiune)2. etajul trunchiului cerebral – în care există reflexe elementare a vieţii instinctive,

indispensabile supravieţuirii

13

3. etajul diencefalo-mezencefalic, care este sediul reacţiilor de alarmă şi a intervenţiei neurovegetative şi neuroendocrine

4. etajul cortical, cu ariile motorii, senzoriale, care asigură limbajul, iniţierea gesturilor, comportamentelor voluntare, etc.

Conform acestei concepţii, supresia centrilor superiori de integrare a sistemului nervos central duce la eliberarea centrilor profunzi. Aplicând modelul la hipnoză, rezultă că inhibând etajele superioare în transa hipnotică, se produce eliberarea etajelor inferioare, explicând apariţia unor conduite mai primitive în timpul transei faţă de cele din starea de veghe. De asemenea, se poate explica şi facilitarea fenomenelor neurovegetative care apar în transa hipnotică. Este ca şi cum terapeutul ar prelua controlul etajului superior, putând comanda etajele inferioare ale SNC, inclusiv sistemul neurovegetativ prin sugestiile aplicate.

Fenomene disociative asemănătoare stării de transă hipnotică se întâlnesc în cataplexia de trezire, care este caracterizată printr-o inhibiţie motorie totală, cu toate că subiectul este deja treaz, dându-i impresia unei paralizii complete.

Această cataplexie se datorează disociaţiei între vigilenţa conştienţei şi partea sa motorie, în sensul că are loc trezirea conştienţei, nu şi a funcţiei motorii.

Somnambulismul reprezintă o disociere în sens invers: zona motorie funcţionează normal, în timp ce conştienţa senzorială doarme.

O altă stare particulară poartă numele de sindrom Elponor (denumit astfel în cinstea tovarăşului lui Ulysse, care şi-a găsit un final tragic la trezirea produsă de magiciana Circe) şi se caracterizează printr-o trezire incompletă însoţită de o trăire imaginară acompaniată de dezorientare temporo-spaţială. Apare senzaţia de urmărire a unui vis, deşi subiecţii sunt complet treji. Există o disociere între starea de vis incomplet şi un comportament semiautomat care se poate compara cu starea de transă.

Pentru a induce o modificare a stării de conştienţă, în sensul intrării în transa hipnotică, se pot alege două abordări: prima este cea corticală descendentă. După Pavlov, starea hipnotică este consecinţa unei inhibiţii corticale datorate unui stimul repetitiv, monoton.

Cealaltă este calea de acţiune ascendentă, fie prin căile senzitivo-senzoriale, fie prin sistemul reticulat activator ascendent, acţionând prin izolare senzorială şi receptând stimuli monotoni. Rolul formaţiei reticulate este de a modula selectiv informaţiile, de a filtra stimulii, eliminându-i pe cei nerelevanţi şi amplificându-i pe cei cu semnificaţie mare. Această capacitate a formaţiei reticulate reprezintă un model conceptual plauzibil pentru înţelegerea neurofiziologică a bazelor focalizării atenţiei (absorbţiei) şi disociaţiei, ca două fenomene esenţiale în hipnoză.

Argumentele în acest sens au fost aduse de două studii ingenioase, efectuate de către Spiegel (1985, 1989), în care au fost evaluate capacităţile stării hipnotice de a modifica potenţialele evocate cortical la subiecţii uşor hipnotizabili, spre deosebire de cei mai greu hipnotizabili. Aceste rezultate dovedesc că modificările subiective survenite în hipnoză, cum ar fi anestezia sau halucinaţiile vizuale, se bazează pe modificări ale proceselor neurofiziologice.

Pentru unii autori, ar exista şi o a treia cale de inducţie hipnotică, şi anume cea afectivo-emoţională. Sistemul limbic joacă un rol important în integrarea fenomenelor afective, având conexiuni şi cu sistemul reticulat activator ascendent. Se ştie că afectivitatea şi emotivitatea sunt în relaţie cu atenţia şi totodată facilitează învăţarea. Pe de altă parte, în timpul emoţiilor violente, intense, se pot observa în paralel alterări importante ale conştienţei, cu diminuarea până la dispariţia tonusului muscular. Aceste stări se pot observa şi în transa hipnotică. Emoţiile pot veni prin incitare corticală, trecând prin hipocamp, excitând hipotalamusul şi trecând prin girus-ul cingulat, care reprezintă zona receptoare pentru experimentarea emoţiilor.

Relaţia dintre somn şi transa hipnotică a fost abordată de o multitudine de cercetători. S-a observat că un subiect poate trece foarte uşor din transa hipnotică în somn fiziologic, după cum există şi unele tehnici de inducţie a hipnozei în timpul somnului. Starea de transă este deci o stare particulară de veghe: indusă şi dirijată, diferită de celelalte stări normale: vigilenţa completă diurnă şi starea de somn. Este o a treia stare de vigilenţă.

14

Pentru a dovedi şi mai clar implicarea diferenţiată a unor structuri cerebrale specifice în procesele hipnotice, foarte recent un grup de “imagişti” de la Harvard, condus de către Kosslyn, au măsurat modificările fluxului sanguin survenite în timpul hipnozei prin tehnica PET (tomografie prin emisie de pozitroni) (Wagstaff, 1998).

În urma cercetărilor PET în hipnoză, s-au observat următoarele modificări la nivelul creierului:- în lobii frontali apar modificări care sunt mai pronunţate în partea stângă la subiecţii

care au o mai mare responsivitate la sugestie- în lobii parietali se produc modificări care se pot corela cu reducerea conştientizării

mediului înconjurător- în aria optică principală se pot provoca modificări prin imagerie dirijată- în cortexul cingulat anterior se produc modificări datorate concentrării atenţiei asupra

vocii hipnotozatorului - sugestia de a reduce durerea creşte fluxul sanguin în această zonă

Fluxul sanguin se reduce când cel hipnotizat răspunde la sugestia că nu percepe culoare pe care ar trebui s-o vadă şi fluxul sanguin creşte când subiectul zice că poate să vadă culoarea care nu există.

Se pune întrebarea: “ce măsoară de fapt fluxul sanguin”? În nici un caz felul în care gândeşte omul. Este foarte greu de obţinut un consens în ceea ce priveşte natura hipnozei, din moment ce nimeni nu ştie felul în care creierul “produce” conştiinţa (Wagstaff, 1998).

O altă controversă care persistă în zilele noastre este cea privitoare la activitatea celor două emisfere în timpul hipnozei. O serie de cercetări recente (Jasiukaitis P. şi col; Crawford şi col., 1992) indică faptul că emisferul drept ar fi mai puternic activat în timpul transei, în timp ce alţii afirmă că, din contră, în stare hipnotică ar avea loc o puternică activare a sistemului dopaminergic din emisferul stâng cu rol în implementarea programelor motorii predeterminate.

În alte cercetări recente (Crawford şi col., 1996) au fost uzilizate tehnici recente de analiză spectrală a EEG prin benzi de frecvenţă (3,5 – 42 Hz) fiind evidenţiate activităţile electrice în zona frontală (F3, F4), centrală (C3, C4) şi parietală (P3, P4) la 15 cazuri de subiecţi cu înaltă hipnotizabilitate spre deosebire de 16 cazuri cu hipnotizabilitate scăzută în diferite stări emoţionale (veselie – tristeţe) şi în stare de veghe, respectiv în hipnoză.

După cum s-a anticipat, au apărut diferenţe inter-emisferice doar în zona parietală în domeniul activităţii α joase (7,5 – 9,45 Hz) în cursul emoţiilor, în timp ce în privinţa activităţii α medii şi înalte (9,5 – 13,45 Hz) nu s-au consemnat astfel de modificări.

A apărut o activitate α semnificativ mai redusă în regiunea parietală dreaptă (P4) în cazul emoţiilor pozitive şi negative în concordanţă cu cercetările anterioare, relevând o implicare relativ mai mare a emisferului drept în emoţiile negative decât în cele pozitive. Totuşi, global există o activitate α mai scăzută în regiunea parietală stângă (P3). În timpul tristeţii din starea de veghe, activitatea β joasă (13,5 – 15,45 Hz) a fost mai mare în regiunea frontală dreaptă decât în cea stângă, mai mare în regiunea centrală stângă decât în cea dreaptă şi similară în regiunile parietale din ambele emisfere.

La subiecţii înalt hipnotizabili, spre deosebire de cei slab hipnotizabili apare o asimetrie semnificativă, preponderent mai mare pe dreapta faţă de stânga, în regiunea parietală în θ înalt (5,5 – 7,45 Hz), α înalt (11,5 – 13,45 Hz) şi β (16,25 – 25 Hz) – (toate benzile de frecvenţă asociate cu procese de atenţie în corelaţii). Rezultatele lui Crawford confirmă şi studiile sale anterioare din 1992, care susţin că cei înalt hipnotizabili au abilităţi atenţionale mai mari decât cei slab hipnotizabili, ceea ce este reflectat de dinamica diferitelor zone cerebrale.

Olness (1996) a efectuat unele cercetări care au urmărit capacitatea unor subiecţi (copiii) de a-şi controla funcţiile fiziologice care sunt coordonate prin excelenţă de sistemul nervos vegetativ (autonom) prin autohipnoză. S-a constatat că aceşti subiecţi şi-au putut controla: fluxul sanguin periferic, potenţialele auditive evocate, fluxul oxigenului transcutanat, dilatarea bronşică, răspunsul sfincterian, frecvenţa cardiacă, activitatea imunologică, nivelul IgA din salivă şi aderenţa neutrofilelor.

După cum se ştie, răspunsul galvanic al pielii este un indiciu bun al nivelului tonusului vegetativ simpatic şi al stării stimulare, respectiv relaxare. Cu cât valoarea rezistenţei electrice cutanate (GSR) este mai mică, cu atât starea de relaxare este mai profundă. În afara amplorii scăderii curbei GSR

15

în stare de relaxare (autogenă, transă hipnotică) este important şi aspectul curbei GSR care trebuie să apară ca o linie neaccidentată.

Cuvinte cheie: Modele explicative în hipnoză – modelul lui Caycedo şi modelul lui Jackson, sindromul Elponor, căi în modificarea stării de conştienţă – calea ascendentă, calea descendentă şi calea afectivo-emoţională, modificări neurofiziologice în hipnoză.

II.2. Hipnoza la copii şi adolescenţiII.2.1. Scurt istoricAplicarea hipnozei la copii datează de pe vremea practicilor mesmerice din secolul al XVIII-

lea.După discreditarea teoriei magnetismului animal în 1784, a existat un interes minor pentru

acest domeniu pe parcursul secolului al XIX-lea şi a primei jumătăţi de secol XX. Începând cu anii 1960 şi 1970 a apărut o creştere marcată a interesului asupra acestui subiect în USA. În UK, interesul pentru hipnoza la copii a crescut după apariţia “British Society of Experimental and Clinical Hypnosis” (BSECH) în 1978, prin asocierea unor profesori şi psihologi practicieni.

Un alt moment de cotitură a fost reprezentat de publicarea în 1981, de către Gardner şi Olness, a cărţii “Hypnosis and Hypnotherapy with Children”, primul manual pe această temă, care a fost completat cu încă două ediţii în 1988 şi 1996. Alte sinteze (treceri în revistă) au fost incluse ca şi capitole în Gibson şi Heap (1991) şi Joannou (1991).

Hipnoza este utilizată la copii şi adolescenţi pe scară Joannou, deoarece această grupă de vârstă este cea mai uşor hipnotizabilă şi cu cel mai bun răspuns la sugestia terapeutică. Cu toate că tratamentul durează semnificativ mai scurt timp decât la alte vârste, cele mai recente relatări sunt anecdotice.

Copiii au o fantezie bogată şi o viaţă imaginară bogată; cu o imaginaţie creativă, care le creşte hipnotizabilitatea, aducând-o la un “peak” între 8 – 12 ani (Olness şi Gardner, 1988).

Acest aspect al personalităţii copiilor este foarte util pentru inducţia hipnozei şi pentru utilizarea imageriei dirijate.

Copiiii agreează experienţa hipnotică, având puţine complicaţii cu tehnica, răspunsul la tratament este rapid, creşterea încrederii în sine, a independenţei şi a stimei de sine fiind stimulate.

Gardfield (1992) afirmă că hipnoza facilitează şi mobilizează factorii comuni prezenţi în orice formă de psihoterapie.

Hipnoza ajută la dezvoltarea relaţiei terapeutice, formând speranţă şi expectanţă pozitivă pentru schimbare, oferind explicaţii şi interpretări acceptabile pentru clienţi, încurajând comportamentele noi şi ajutând la modificarea gândirii distorsionate.

Hipnoza nu este o terapie în sine, ci mai degrabă un context foarte util în care o serie de manevre psihoterapeutice pot fi aplicate.

Asocierea dintre hipnoză şi psihoterapia cognitiv-comportamentală (hipnoterapia cognitiv-comportamentală) este benefică pentru rezolvarea problemelor clienţilor copiii şi adolescenţi şi ajută totodată şi la menţinerea stării de sănătate la cazurile urmărite pe perioade mai lungi de timp.

II.2.2. Demersul imaginativ al copiilor. Sugestibilitate şi hipnotizabilitate la copiii şi adolescenţi. Scale si chestionare.

Copiii răspund prompt la hipnoză datorită capacităţii lor de a fi absorbiţi şi cufundaţi în fantezie (Gardner, 1974).

Ei intră natural în hipnoză, destul de frecvent în cursul unor jocuri imaginate pe care le fac împreună cu prietenii lor.

Psihoterapeutul utilizează capacitatea copilului de a intra într-o lume a jocului imaginar, utilă scopurilor terapeutice.

Acest precursor al comportamentului hipnotic începe în jurul vârstei de 2 – 3 ani şi este cunoscut sub numele de protohipnoză (Hilgard, Le Baron 1984).

16

Abilitatea copiilor pentru hipnoză se poate corela cu unele aspecte ale dezvoltării lor cognitive şi emoţionale, descrise de Gardner (1974):

- capacitatea de a-şi focaliza atenţia, imersia şi absorbţia;- gândirea ancorată în concret;- propensiunea pentru magie, tendinţa de a alterna realitatea cu fantezia;- intensitatea stărilor emoţionale;- deschiderea spre noi idei şi experienţe.

Termenul de responsivitate este utilizat mai degrabă decât de susceptibilitate, acoperind capacitatea copilului de a experimenta hipnoza, şi mai mult, talentul copilului decât al terapeutului.

Hilgard (1979) a stabilit chiar şi la adulţi o corelaţie între demersul imaginativ şi hipnotizabilitate. Autorul citat a găsit că tinerii adulţi cu hipnotizabilitate înaltă au agreat experienţele imaginative în copilărie şi părinţii lor au încurajat acest demers sau nu l-au obstrucţionat.

S-a constatat o mai mare capacitate imaginativă la copiii unici sau la primii născuţi (copiii de rang 1) şi la adulţii supuşi la un nivel moderat de pedepse din partea părinţilor în cursul copilăriei, care sunt mai receptivi la hipnoză datorită tendinţelor lor disociative. Deşi s-a încercat o corelare a responsivităţii la hipnoză bazată pe teoriile dezvoltării copilului şi au fost efectuate o serie de cercetări în acest sens (Olenss şi Gardner, 1988), lipseşte deocamdată o teorie coerentă.

Predictorii pentru o înaltă responsivitate includ o înaltă motivaţie pentru reuşită, atitudinea generală de încredere a copiilor în adulţi şi lipsa anxietăţii fără control.

Există şi unele observaţii care remarcă contribuţia factorului genetic la nivelul hipnotizabilităţii, alături de influenţele ambietale şi de atitudinea pozitivă a copilului faţă de hipnoză (Platnick şi col., 1991).

Nu există diferenţe semnificative legate de sex în privinţa responsivităţii la hipnoză la copiii. Declinul responsivităţii la hipnoză odată cu înaintarea în vârstă se poate explica datorită

declinului abilităţilor imaginative şi datorită rezultatului socializării care solicită să fii mai raţional şi realist.

Responsivitatea la hipnoză la copiii poate fi testată cu ajutorul Stanford Hypnotic Clinical Scale for Children. Există în cadrul scalei şi o adaptare pentru copiii între 4 – 8 ani. Scala cuprinde: sugestii pentru greutatea braţului, rigiditate, halucinaţii auditive, vizuale, regresie de vârstă, inducţia visului şi sugestii posthipnotice.

Evaluarea hipnotizabilităţii poate fi utilă clinicianului în alegerea metodei de hipnoză şi în evaluarea responsivităţii la hipnoză şi la prognozarea rezultatelor hipnozei.

Psihoterapeutul poate evalua măsura în care progresele terapeutice înregistrate se datorează hipnotizabilităţii sau altor factori terapeutici. Cu toate acestea, nu este necesar ca copiii să fie foarte hipnotizabili când sunt abordaţi terapeutic pentru diferite probleme, cu excepţia unor dureri acute, afecţiuni dermatologice sau astm, la care s-a putut demonstra o înaltă corelare între responsivitatea la hipnoză şi evoluţia clinică (Wadden şi Anderton, 1982).

În practică, mulţi clinicieni nu utilizează scalele de hipnotizabilitate pentru că le consideră pierdere de vreme şi că ar avea relevanţă scăzută.

În general, copiii foarte mici sunt mai puţin hipnotizabili, datorită insuficientei dezvoltări a limbajului, care are un rol esenţial în procedurile de inducţie.

Sternlicht (1963) afirmă că vârsta minimă mentală a unui copil pentru a fi un bun subiect pentru hipnoză este de 5- 6 ani. Copiii de 7 ani şi peste sunt susceptibili la hipnoză, această capacitate creşte spre un maxim la pubertate (9 -14 ani).

De la 15 ani, susceptibilitatea începe să scadă spre nivelul adultului şi apoi scade şi mai mult la vârsta senectuţii.

Perioada de vârstă 14 – 21 de ani reprezintă perioada cea mai bună pentru adolescenţi şi adulţii tineri pentru inducţia rapidă şi aprofundarea transei. De altfel, de la aceste vârste există cele mai multe date din literatură, fiind vorba de copiii şi tineri în plin proces de şcolarizare.

17

Hall (1968) citează un studiu al lui Liebeault, cuprinzând 23 de subiecţi sub 7 ani şi 65 de subiecţi între 7 şi 14 ani. Se citează succese în 100% din cazuri în ceea ce priveşte inducţia la aceşti subiecţi comparativ cu subiecţii peste 14 ani, la care a înregistrat 10% eşecuri.

Barber (1963) a măsurat sugestibilitatea prin Barber Sugestibility Scale, fără inducţia transei, găsind că între 6 – 12 ani susceptibilitatea este mult mai mare decât la adulţi (între 8 – 10 ani copiii fiind cei mai sugestibili). Nu s-au găsit diferenţe cu privire la sugestibilitatea între 14 şi 22 de ani.

SCALE DE HIPNOTIZABILITATE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI SI ALTE CHESTIONARE

1. Scala clinică de hipnotizabilitate Stanford pentru copii (forma modificată 4-8 ani)2. Scala clinică de hipnotizabilitate Stanford pentru copii (forma standard 6-16 ani)3. Chestionar de imagerie/disconfort4. Chestionar pentru enurezis5. Fişă de instrucţiuni pentru părinţi:Urinatul în pat (enurezis)6. Chestionar pediatric comportamental/developmental7. Ghid pentru terapeuţi-Evaluarea acuzelor somatice persistente la copii8. Sugestii hipnoterapeutice utile pentru pacienţii cu boala ticurilor şi sindrom Tourette

Scala clinică de hipnotizabilitate Stanford pentru copii

Arlene Morgan, Ph.D.Josephine R. Hilgard, M.D., Ph.D.Traducere: psiholog Bianca Macavei

1. Forma modificată (de la 4 la 8 ani)

Această formă poate fi utilizată în cazul copiilor care nu se pot relaxa şi cărora nu le place să închidă ochii. De regulă, acesta va fi cazul copiilor foarte mici (sub 6 ani, şi uneori 7 sau 8 ani) sau extrem de anxioşi. Versiunea de faţă este similară cu cea standard, cu excepţia faptului că presupune inducţia activă a fantezie, unele modificări la nivel de frazare a itemilor şi lipsa sugestiilor posthipnotice.

InducţiaDacă se utilizează mai întâi forma standard, improvizaţi trecerea spre varianta modificată.

Mi-ar plăcea să vorbesc cu tine despre felul în care o persoană îşi poate folosi imaginaţia pentru a face şi a simţi tot felul de lucruri. Ştii la ce mă refer când spun “imaginaţie”? Dacă este necesar, explicaţi: Ştii cum este atunci când te faci că… sau când “făceai ca şi cum”? Tu te faci câteodată ca şi cum s-ar întâmpla ceva sau ca şi cum ai fi altcineva?

Atunci când poţi face orice îţi doreşti tu, ce îţi place să faci? Adică, ce-ţi place să faci mai mult decât orice pe lume? Încercaţi să identificaţi lucrurile care îl interesează pe copil; de exemplu, înotul, excursiile, jocul pe tobogan sau căluşei (în parcul de distracţii), ieşirile la iarbă verde etc. Alegeţi o activitate preferată şi stimulaţi copilul să se gândească la aceasta. Ieşirea la iarbă verde descrisă mai jos constituie o ilustrare în acest sens.

Bine, hai să facem asta chiar acum. (nu este nevoie să-l puneţi pe copil să închidă ochii. Unii copii se concentreză mai bine cu ochii închişi; dacă cel cu care lucraţi pare să prefere acestă variantă, lăsaţi-l să aleagă: “Poţi să închizi ochii dacă îţi este mai uşor aşa, dar poţi să îi laşi şi deschişi dacă îţi place mai mult astfel”) Haide să ne imaginăm [să ne facem] că suntem la iarbă verde şi că în faţa noastră se găseşte un coş mare cu mâncare. Tu cum vezi că arată coşul? Cât de mare este?… Eu o să întind faţa asta de masă galbenă pe iarbă chiar aici…Ce-ar fi să scoţi ceva din coş acum? Zi-mi şi mie ce-ai scos…Bravo, foarte bine…Ce mai vezi tu că este în coş? Continuaţi până când copilul construieşte o poveste imaginară credibilă sau până când constataţi o totală neimplicare din partea acestuia.

18

Ştii că poţi să faci o mulţime de lucruri interesante numai gândindu-te aşa la ele. E ca şi cum ţi-ai imagina [te-ai face că ar fi] ceva atât de tare că ar părea aproape de-adevăratelea. Cât de adevărat ţi s-a părut ţie că a fost? Perfect. Acum hai să ne mai imaginăm şi alte lucruri, bine?

Pentru itemii 1 şi 2 se poate utiliza oricare mână; dacă, de exemplu, una dintre mâini este imobilizată, folosiţi cealaltă mână pentru ambii itemi.

1. Coborârea mâinii Te rog să întinzi mâna dreaptă (stângă) în faţa ta, cu palma în sus. Ajutaţi copilul dacă este

necesar. Imaginează-ţi că ţii ceva foarte greu în mână, cum ar fi o piatră grea de exemplu. Ceva foarte greu. Strânge-ţi degetele în jurul pietrei grele din mâna ta. Cum simţi piatra? …Foarte bine…Acum gândeşte-te că mâna şi braţul tău devin din ce în ce mai grele, ca şi cum piatra le-ar împinge în jos… tot mai în jos…şi devine din ce în ce mai grea, mâna şi braţul încep să se lase în jos…în jos…tot mai grea...se lasă …în jos, jos, jos…se lasă tot mai jos…din ce în ce mai grea…Aşteptaţi 10 secunde; observaţi extensia mişcării. Foarte bine. Acum poţi să te opreşti din imaginaţie şi să-ţi laşi mâna să se relaxeze…Acum nu mai este grea…

Înregistraţi scorul + dacă braţul a coborât cel puţin 6 inches (aprox.15 cm) după 10 secunde.

2. Rigiditatea braţuluiAcum te rog ridică mâna dreaptă [stângă] în faţa ta cu degetele întinse şi drepte… Aşa e foarte

bine, braţul întins în faţă, degetele şi ele întinse drept înainte…Gândeşte-te că îţi faci braţul foarte rigid şi întins, foarte, foarte rigid…Gândeşte-te că tu ai fi un copac, iar mâna ta ar fi o ramură foarte tare a copacului, foarte întinsă şi foarte puternică, ca şi ramura unui copac…atât de rigidă că nu o poţi îndoi…Încearcă…Aşteptaţi 10 secunde…Foarte bine… Acum mâna ta nu mai este ca şi ramura unui copac…Las-o să se relaxeze din nou…

Înregistraţi scorul + dacă braţul s-a îndoit mai puţin de 2 inches (aprox.5 cm) după 10 minute.

3 şi 4. Halucinaţii vizuale şi auditive (TV)Care este emisiunea TV preferată de tine? Pentru acei copii care nu obişnuiesc să se uite la

televizor, înlocuiţi cu filmul preferat şi modificaţi corespunzător instrucţiunea. Înregistraţi răspunsul. Poţi să te uiţi la emisiunea ta preferată chiar acum dacă vrei şi o să-ţi spun eu cum să faci. Când voi număra până la trei, vei vedea în faţa ta ecranul unui televizor şi vei putea să te uiţi la (denumirea emisiunii)… Gata? Unu…doi…trei…îl vezi?

Dacă daEste clară imaginea?… Este alb-negru sau color? Ce se întâmplă acum? Poţi să şi auzi emisiunea?… Este destul de tare? Ce auzi chiar acum?… La sfârşit: Acum se termină emisiunea…Televizorul dispare …A dispărut acum…foarte bine.

Dacă nuNu-i nimic…Câteodată durează puţin până te înveţi cum să faci asta…

Dacă ţine ochii deschişiCe-ar fi să închizi ochii puţin şi să încerci să vezi totul în mintea ta…Câteodată este mai uşor să-ţi imaginezi astfel de lucruri cu ochii închişi…Continuaţi: Aşteaptă numai un pic şi eu cred că o să începi să vezi emisiunea în curând. Aşteptaţi 5 secunde. Aşa, spune-mi ce vezi acum? Dar de auzit ce auzi? Dacă vede sau aude, se pun întrebările de pe coloana din stânga.

Dacă tot nuNu-i nimic, este foarte bine. Haide să lăsăm televizorul…O să facem altceva…

19

Halucinaţii vizuale: Înregistraţi scorul + dacă vede o emisiune suficient de detaliat pentru a putea fi comparată cu vizionarea efectivă.

Halucinaţii auditive: Înregistraţi scorul + dacă spune că aude cuvinte, efecte sonore, muzică etc.

5. VisulTu visezi vreodată noaptea, când dormi? Atunci când copilul este nedumerit, explicaţi-i că visul

este ca şi cum vezi lucrurile cum se întâmplă ele, deşi tu dormi. Acum aş dori ca tu să te gândeşti cum te simţi noaptea, atunci când eşti pe punctul de a adormi şi să-ţi imaginezi că aproape începi să visezi… Lasă să-ţi vină un vis în minte…un vis ca acelea pe care le ai atunci când dormi… Dacă ţine ochii deschişi: Poate că doreşti să închizi ochii în timp ce încerci. Continuaţi: Când mă voi opri din vorbit, peste câteva momente, vei avea un vis, un vis foarte plăcut, ca şi acelea pe care le ai noaptea când dormi…Acum îţi vine în minte un vis…Aşteptaţi 20 de secunde.

Visul s-a terminat acum şi mi-ar plăcea să mi-l povesteşti. Înregistraţi/notaţi cuvânt cu cuvânt, insistând, acolo unde este necesar, asupra gândurilor şi imaginilor. Este foarte bine. Să lăsăm acum visul la o parte…Atât am avut de discutat despre vise…

Înregistraţi scorul +dacă experienţa avută de către copil a fost comparabilă cu un vis, implicând ceva acţiune. 6. Regresia în vârstă

Acum te voi ruga să te gândeşti la un eveniment foarte deosebit din trecut, când erai mult mai mic decât eşti acum…o întâmplare în care te-ai distrat foarte bine… poate o excursie deosebită sau o petrecere de ziua ta. Poţi să-ţi aminteşti de ceva asemănător? Ce întâmplare ţi-a venit în minte? Notaţi evenimentul ţintă. Foarte bine,…acum aş vrea să te gândeşti la acea întâmplare…gândeşte-te cum e să fi din nou atunci…Peste puţin timp te vei simţi chiar cum te-ai simţit în ziua aceea când ( indicaţi evenimentul ţintă) . Voi număra până la 5 şi când voi ajunge la 5 vei fi din nou acolo…unu…doi…trei…patru…cinci…Acum eşti acolo…Povesteşte-mi şi mie…Unde eşti?…Ce faci acolo?…Câţi ani ai?…Cu ce eşti îmbrăcat?…Continuaţi să puneţi întrebări potrivite cu situaţia descrisă şi notaţi/înregistraţi răspunsurile.

Este foarte bine… Acum poţi să te opreşti, să nu te mai gândeşti la acea zi şi să vii înapoi în această zi, în această cameră şi cu toate lucrurile cum au fost ele la început. Spune-mi cum ţi s-a părut să fii din nou la (evenimentul ţintă) …A fost ca şi cum erai din nou acolo sau doar te-ai gândit la asta? Cât de real a fost? Foarte bine…

Înregistraţi scorul + când copilul răspunde corect la întrebări şi experienţiază ceva din situaţia originară.

ÎncheiereaBravo, te-ai descurcat foarte bine astăzi. Ce te-a distrat ce-l mai mult la lucrurile pe care te-am rugat să le faci? Ai mai vrea să-mi spui ceva, să vorbim despre ceva?…Dacă nu, atunci am terminat.

20

Fişă de cotare a răspunsurilor

Nume______________________Dată_________________Scor total______________________Vârstă_______________________Hipnotizator_______________________________________

Sumarizarea scorurilor(detalii în paginile care urmează)

Scor ( + sau -)

1. Coborârea mâinii (1)_______2. Rigiditatea braţului (2)_______3. TV- vizual (3)_______4. TV – auditiv (4)_______5. Visul (5)_______6. Regresia în vârstă (6)_______

Scor total __________

Observaţii:

21

1. Coborârea mâinii ScorulDescrieţi mişcarea:

Înregistraţi scorul + dacă braţul şi mâna coboară cel puţin 6 inches (aprox. 15 cm) după 10 sec. (1)______

2. Rigiditatea braţuluiDescrieţi mişcarea:

Înregistraţi scorul + dacă braţul se îndoieşte mai puţin de 2 inches (aprox. 5 cm) după 10 sec. (2)______

3 şi 4. Halucinaţii vizuale şi auditiveEmisiunea preferată:(3) Vizual Vezi emisiunea? Este clară imaginea? Este alb-negru sau color? Ce se întâmplă acum? (detaliile acţiunii)

Înregistraţi scorul + dacă vede o imagine comparabilă cu cea reală. (3)______

(4) Auditiv Auzi ce se întâmplă? Este destul de tare? Sunete receptate (cuvinte, efecte sonore, muzică etc.):

Înregistraţi scorul + atunci când copilul aude clar unele sunete. (4)______

22

5. Visul ScorulDescrierea foarte detaliată (cuvânt cu cuvânt) a visului:

Înregistraţi scorul + atunci când copilul are o experienţă comparabilă cu un vis normal, incluzând şi ceva acţiune.Se exclud gândurile vagi, pasagere sau senzaţiile neacompaniate de imagerie. (5)_______

6. Regresia în vârstăEvenimentul ţintă:Unde eşti acum?Ce faci acum?

Câţi ani ai?Ce îmbrăcăminte porţi?Cum ţi s-a părut să fii din nou acolo?

A fost ca şi cum ai fi fost din nou acolo sau doar te-ai gândit la acea întâmplare?

Alte aspecte:

Înregistraţi scorul + când copilul răspunde corect/adecvat la întrebări şi experienţiază ceva din situaţia originară. (6)________

Scor total ___________

23

2. Forma standard (între 6 şi 16 ani)

Administrarea scalei trebuie precedată de discutarea ideilor preconcepute pe care copilul şi/sau părintele le au despre hipnoză. Asiguraţi-vă că sensul cuvântului “relaxat” este bine înţeles. Dacă este necesar, explicaţi-l în termeni de “a te lăsa moale” ca şi atunci când hipnotizatorul ţine încheietura mâinii copilului şi apoi o lasă că cadă uşor sau “a te simţi moale ca o păpuşă de cârpă”.

Inducţia

Astăzi te voi ajuta să înţelegi câteva lucruri interesante despre imaginaţie. Majoritatea oamenilor spun că este distractivă (captivantă). O să te rog să te gândeşti la câteva lucruri diferite şi vom vedea împreună cum funcţionează imaginaţia. Unii consideră că anumite lucruri sunt mai uşor de imaginat decât altele. Vrem să vedem ce este cel mai interesant pentru tine. Ascultă-mă cu atenţie şi vom urmări ce se întâmplă. Găseşte-ţi o poziţie comodă în fotoliu/pe canapea şi haide să ne imaginăm câteva lucruri acum. Te rog să închizi ochii, ca să poţi să le vezi mai bine… Acum încearcă să-ţi imaginezi că pluteşti într-o piscină cu apă caldă…Cum te simţi?…Şi acum, poţi să te gândeşti că pluteşti pe un nor moale în văzduh? …Cum te simţi plutind aşa?…

A fost foarte bine – acum deschide ochii…Îţi voi arăta în continuare cum poţi să te simţi complet relaxat şi confortabil, deoarece aceasta uşurează imaginarea diferitelor lucruri…Eu îmi voi desena un chip de copil pe unghia degetului mare (dacă această manoperă pare ciudată pentru copilul mai mare, puneţi-l să se uite pur şi simplu la unghia degetului mare. Înlocuiţi cuvântul “chip/faţă” cu “unghie” în astfel de situaţii)…Uite-l…Hipnotizatorul desenează pe unghia sa cu roşu un chip de copil. Hai să facem unul şi pe unghia ta. Vrei să-l faci tu sau îl desenez eu? Hipnotizatorul sau copilul fac desenul. Uite ce chip frumos! Acum te rog ridică degetul în faţa ta uite aşa –ajutaţi copilul să-şi plaseze mâna în faţa sa, cu unghia degetului mare spre el, fără să-şi sprijine cotul de ceva – şi uită-te la chipul de pe unghie [unghie] ; încearcă să te gândeşti numai la lucrurile pe care ţi le spun eu şi lasă-ţi corpul să se relaxeze complet…Lasă-ţi întreg corpul să se simtă moale şi degajat…Relaxează-te în întregime…Fii la fel de relaxat cum ai fost în timp ce-ţi imaginai că pluteşti într-o piscină cu apă caldă, sau pe un nor. ..Simte cum corpul tău devine din ce în ce mai relaxat…tot mai relaxat…Pleoapele tale se relaxează şi ele. Începi să-ţi simţi pleoapele grele. În timp ce continui să priveşti chipul [unghia] simţi cum ochii tăi devin din ce în ce mai obosiţi…Încep să clipească puţin şi asta este un semn foarte bun; înseamnă că te relaxezi cu adevărat bine. Continuă doar să priveşti chipul [unghia] şi să-mi asculţi vocea…Deja pleoapele tale sunt grele. Foarte curând vor deveni atât de grele încât se vor închide de la sine…Lasă-le să se închidă când vor ele. Iar atunci când se vor închide, lasă-le închise…Chiar acum şi întregul tău corp se simte atât de bine, atât de confortabil, complet relaxat…

Dacă, în orice moment, copilul dă dovadă de incapacitate de a se relaxa sau reticenţă în a închide ochii sau a-i lăsa închişi, treceţi la Forma Modificată.

Acum voi număra de la 1 la 10 şi vei constata cum corpul tău devine şi mai relaxat…Vei continua să te relaxezi pe măsură ce asculţi numărătoarea…unu…din ce în ce mai relaxat, te simţi atât de bine…doi…trei…tot mai relaxat, o senzaţie atât de plăcută…patru…cinci…şase…şi mai relaxat…şi pleoapele tale sunt tot mai grele, grele, grele…E atât de bine să te abandonezi în odihnă şi să te relaxezi complet… şapte…opt…nouă…FOARTE relaxat acum…zece…

În cazul în care copilul ţine încă mâna sus: Lasă şi mâna să ţi se relaxeze complet …Lasă-ţi ochii să se închidă şi ţine-i închişi în timp ce mă asculţi…

Dacă ochii copilului sunt încă deschişi: Acum te rog să-ţi laşi ochii să se închidă şi relaxează-te complet. Lasă-ţi ochii să se închidă şi ţine-i închişi în timp ce mă asculţi…

Pentru toţi copiii: Şi acum, pe măsură ce continuăm, îţi va fi din ce în ce mai uşor să mă asculţi deoarece eşti atât de relaxat şi confortabil. Dacă ţii ochii închişi, poţi să-ţi imaginezi unele lucruri mai bine, aşa că ce-ar fi să-i laşi închişi. Vei putea să rămâi relaxat şi să vorbeşti cu mine când îţi voi spune…Te simţi foarte bine…Continuă să asculţi ceea ce-ţi spun şi să te gândeşti la lucrurile pe care ţi le sugerez…Apoi lasă să se întâmple ceea ce simţi că se întâmplă…Lasă lucrurile să se întâmple de la sine.

24

Dacă, în orice moment, copilul deschide ochii, rugaţi-l frumos să-i închidă la loc. Deoarece este mai uşor să-ţi imaginezi lucruri aşa.

Pentru itemii 1 şi 2 se poate utiliza oricare mână; dacă, de exemplu, una dintre mâini este imobilizată, folosiţi cealaltă mână pentru ambii itemi.

1. Coborârea mâiniiTe rog să întinzi mâna dreaptă (stângă) în faţa ta, cu palma în sus. Ajutaţi copilul dacă este

necesar. Imaginează-ţi că ţii ceva foarte greu în mână, cum ar fi o piatră grea de exemplu. Ceva foarte greu. Strânge-ţi degetele în jurul pietrei grele din mâna ta. Cum este/simţi piatra? …Foarte bine…Acum gândeşte-te că mâna şi braţul tău devin din ce în ce mai grele, ca şi cum piatra le-ar împinge în jos… tot mai în jos…şi devine din ce în ce mai grea, mâna şi braţul încep să se lase în jos…în jos…tot mai grea…se lasă …în jos, jos, jos…se lasă tot mai jos…din ce în ce mai grea…Aşteptaţi 10 secunde; observaţi extensia mişcării. Foarte bine. Acum poţi să te opreşti din imaginaţie şi să-ţi laşi mâna să se relaxeze…Acum nu mai este grea…

Înregistraţi scorul + dacă braţul a coborât cel puţin 6 inches (aprox.15 cm) după 10 secunde.

2. Rigiditatea braţuluiAcum te rog ridică mâna dreaptă [stângă] în faţa ta cu degetele întinse şi drepte… Aşa e foarte

bine, braţul întins în faţă, degetele şi ele întinse drept înainte…Gândeşte-te că îţi faci braţul foarte rigid şi întins, foarte, foarte rigid…Gândeşte-te că tu ai fi un copac, iar mâna ta ar fi o ramură foarte tare a copacului, foarte întinsă şi foarte puternică, ca şi ramura unui copac…atât de rigidă că nu o poţi îndoi…Încearcă…Încearcă…Aşteptaţi 10 secunde…Foarte bine… Acum mâna ta nu mai este ca şi ramura unui copac. Nu mai este rigidă…Las-o să se relaxeze din nou…

Înregistraţi scorul + dacă braţul s-a îndoit mai puţin de 2 inches (aprox.5 cm) după 10 minute.

3 şi 4. Halucinaţii vizuale şi auditive (TV)Este mai uşor să-ţi imaginezi ce te voi ruga eu să faci, dacă îţi vei ţine ochii închişi.Care este emisiunea TV preferată de tine? Pentru acei copii care nu obişnuiesc să se uite la

televizor, înlocuiţi cu filmul preferat şi modificaţi corespunzător instrucţiunea. Înregistraţi răspunsul. Poţi să te uiţi la emisiunea ta preferată chiar acum dacă vrei şi o să-ţi spun eu cum să faci. Când

voi număra până la trei, vei vedea în faţa ta ecranul unui televizor şi vei putea să te uiţi la ( denumirea emisiunii)… Gata? Unu…doi…trei…îl vezi?

Dacă daEste clară imaginea?… Este alb-negru sau color? Ce se întâmplă acum? Poţi să şi auzi emisiunea?… Este destul de tare? Ce auzi chiar acum?… La sfârşit: Acum se termină emisiunea…Televizorul dispare …A dispărut acum…foarte bine.

Dacă nu Nu-i nimic…Câteodată durează puţin până te înveţi cum să faci asta…Aşteaptă puţin şi eu cred că o să începi să vezi imaginile în curând. Aşteptaţi 5 secunde. Aşa, spune-mi ce vezi acum? Dar de auzit ce auzi? Dacă vede sau aude, se pun întrebările de pe coloana din stânga.

Dacă ţine ochii deschişiNu-i nimic, este foarte bine. Haide să lăsăm televizorul...O să facem altceva…Relaxează-te şi ascultă vocea mea…

25

Halucinaţii vizuale: Înregistraţi scorul + dacă vede o emisiune suficient de detaliat pentru a putea fi comparată cu vizionarea efectivă.

Halucinaţii auditive: Înregistraţi scorul + dacă spune că aude cuvinte, efecte sonore, muzică etc.

5. VisulTu visezi vreodată noaptea, când dormi? Atunci când copilul este nedumerit,

explicaţi-i că visul este ca şi cum vezi lucrurile cum se întâmplă ele, deşi tu dormi. Acum aş dori ca tu să te gândeşti cum te simţi noaptea, atunci când eşti pe punctul de a adormi şi să-ţi imaginezi că aproape începi să visezi… Lasă să-ţi vină un vis în minte…un vis ca acelea pe care le ai atunci când dormi…Când mă voi opri din vorbit, peste câteva momente, vei avea un vis, un vis foarte plăcut, ca şi acelea pe care le ai noaptea când dormi…Acum îţi vine în minte un vis…Aşteptaţi 20 de secunde.

Visul s-a terminat acum şi mi-ar plăcea să mi-l povesteşti. Înregistraţi/notaţi cuvânt cu cuvânt, chestionând, acolo unde este necesar, asupra gândurilor şi imaginilor. Este foarte bine. Să lăsăm acum visul la o parte şi încearcă să te relaxezi. Relaxează-te complet şi lasă-ţi corpul să se simtă bine…

Înregistraţi scorul +dacă experienţa avută de către copil a fost comparabilă cu un vis, implicând ceva acţiune. 6. Regresia în vârstă

Acum te voi ruga să te gândeşti la un eveniment foarte deosebit din trecut, când erai mult mai mic decât eşti în prezent. Ceva ce s-a întâmplat anul trecut sau chiar de când erai şi mai mic…poate o excursie deosebită sau o petrecere de ziua ta. Poţi să-ţi aminteşti de ceva asemănător? Ce întâmplare ţi-a venit în minte? Notaţi evenimentul ţintă. Foarte bine,…acum aş vrea să te gândeşti la acea întâmplare…gândeşte-te cum e să ai din nou la acea vârstă şi corpul să-ţi fie mai mic…Peste puţin timp te vei simţi chiar cum te-ai simţit în ziua aceea când (indicaţi evenimentul ţintă) . Voi număra până la 5 şi când voi ajunge la 5 vei fi din nou acolo…unu…doi…trei…patru…cinci…Acum eşti acolo…Povesteşte-mi şi mie…Unde eşti?…Ce faci acolo?…Câţi ani ai?…Uită-te la tine şi spune-mi cu ce eşti îmbrăcat?…Continuaţi să puneţi întrebări potrivite cu situaţia descrisă şi notaţi/înregistraţi răspunsurile.

Este foarte bine… Acum poţi să te opreşti, să nu te mai gândeşti la acea zi şi să vii înapoi în această zi, în această cameră şi cu toate lucrurile cum au fost ele la început. Spune-mi cum ţi s-a părut să fii din nou la (evenimentul ţintă) …A fost ca şi cum erai din nou acolo sau doar te-ai gândit la asta? Cât de real a fost? Te-ai simţit mai mic?… Foarte bine…Acum relaxează-te din nou adânc…

Înregistraţi scorul + când copilul răspunde corect la întrebări şi experienţiază ceva din situaţia originară.

7. Răspunsul posthipnoticFoarte relaxat…te simţi atât de bine…de confortabil…atât de relaxat…Peste câteva

momente te voi ruga să inspiri adânc, să deschizi ochii şi să te simţi complet treaz aşa încât vom putea să vorbim puţin despre lucrurile pe care le-am făcut astăzi…Totuşi, în timp ce vom vorbi, voi bate din palme de două ori, aşa –demonstraţi. Când mă vei auzi bătând din palme, vei închide imediat ochii şi te vei simţi din nou exact cum te simţi acum…complet relaxat…Te vei mira de cât de uşor îţi este să-ţi laşi ochii să se închidă şi să-ţi laşi din nou corpul să se relaxeze profund, când vei auzi bătaia din palme…relaxat şi confortabil, exact cum eşti acum…Bine…inspiră adânc şi deschide ochii…Foarte bine…Poate vrei să te întinzi puţin ca să-ţi revii complet…Te-ai descurcat foarte bine cu imaginarea diferitelor lucruri…Care dintre lucrurile la care te-am rugat să te gândeşti a fost cele mai plăcut? După aproximativ 20 de secunde bateţi din palme. Observaţi răspunsul.

Înregistraţi scorul + când copilul închide ochii şi dă semne de relaxare.Te simţi relaxat? Te simţi la fel de relaxat ca înainte, înainte să-ţi cer să deschizi

ochii?…Foarte bine. Acum voi număra de la 5 la 1 şi când ajung la 1 vei deschide ochii, te

26

vei simţi complet treaz din nou şi vei şti că exerciţiile de imaginaţie s-au încheiat pentru ziua de azi. Bine, atunci…cinci…patru…trei…doi…unu…foarte bine. Cum te simţi acum? Haide să vorbim puţin despre celelalte lucruri pe care le-am făcut azi. Reamintiţi copilului despre diferiţi itemi aşa încât să-ţi aducă aminte toate sugestiile. Acum voi bate din nou din palme, dar de data asta nu vei deveni adormit şi relaxat. Bateţi din palme, înregistraţi/notaţi răspunsul şi asiguraţi-vă că copilul este complet treaz.Încheierea

Ne-am descurcat foarte bine astăzi. Care a fost cel mai distractiv dintre toate lucrurile pe care te-am rugat să le faci? Ai mai vrea să discutăm despre ceva anume?…Dacă nu, atunci am terminat pentru astăzi.

Fişă de cotare a răspunsurilor

Nume_________________________________________Dată____________Scor total________Vârstă_______________________Hipnotizator_______________________________________

Sumarizarea scorurilor(detalii în paginile care urmează)

Scor ( + sau -)

1. Coborârea mâinii (1)_______2. Rigiditatea braţului (2)_______3. TV- vizual (3)_______4. TV – auditiv (4)_______5. Visul (5)_______6. Regresia în vârstă (6)_______7. Răspunsul posthipnotic (7)_______

Scor total __________

Observaţii:

1. Coborârea mâinii ScorulDescrieţi mişcarea:

Înregistraţi scorul + dacă braţul şi mâna coboară cel puţin 6 inches (aprox. 15 cm) după 10 sec. (1)______

2. Rigiditatea braţului

27

Descrieţi mişcarea:

Înregistraţi scorul + dacă braţul se îndoieşte mai puţin de 2 inches (aprox. 5 cm) după 10 sec. (2)______

3 şi 4. Halucinaţii vizuale şi auditiveEmisiunea preferată:(3) Vizual Vezi emisiunea? Este clară imaginea? Este alb-negru sau color? Ce se întâmplă acum? (detaliile acţiunii)

Înregistraţi scorul + dacă vede o imagine comparabilă cu cea reală. (3)______

(4) Auditiv Auzi ce se întâmplă? Este destul de tare? Sunete receptate (cuvinte, efecte sonore, muzică etc.):

Întegistraţi scorul + atunci când copilul aude clar unele sunete. (4)______

5. Visul ScorulDescrierea foarte detaliată (cuvânt cu cuvânt) a visului:

Înregistraţi scorul + atunci când copilul are o experienţă comparabilă cu un vis normal, incluzând şi ceva acţiune.Se exclud gândurile vagi, pasagere sau senzaţiile neacompaniate de imagerie.

(5)_______

6. Regresia în vârstăEvenimentul ţintă:Unde eşti acum?Ce faci acum?

28

Câţi ani ai?Ce îmbrăcăminte porţi?Uită-te la tine şi spune-mi cu ce eşti îmbrăcat.Cum ţi s-a părut să fii din nou acolo?

A fost ca şi cum ai fi fost din nou acolo sau doar te-ai gândit la acea întâmplare?

Te-ai simţit mai mic?(fizic)Alte aspecte:

Înregistraţi scorul + când copilul răspunde corect/adecvat la întrebări şi experienţiază ceva din situaţia originară.

(6)________

7. Răspunsul posthipnoticRăspunsul la bătaia din palme:A închis copilul ochii?Pare să se relaxeze?Te simţi relaxat?La fel de relaxat ca înainte?Discutarea diferiţilor itemi specifici:

Răspunsul la bătaia din palme după ce sugestia a fost anulată:

Înregistraţi scorul + dacă a închis ochii şi s-a relaxat la prima bătaie din palme.

(7)________

Scor total ___________

29

30

Chestionar de imagerie/disconfort(Spitalul universitar de copii şi nou născuţi Rainbow)

Informaţii generale:

1. Numele copilului___________________________________________________Numele preferat sau

porecla___________________________________________Clarificări legate de pronunţia numelor__________________________________

2. Numele mamei_____________________________________________________Adresa______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

3. Numele tatălui______________________________________________________

Adresa______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

4. Vârsta copilului___________Data naşterii____/____/_____5. Numele şi vârsta fraţilor:

Fraţi____________________Surori____________________

6. Medicul curant al copilului (pediatru sau medic de familie)Numele doctorului_____________________________________________Adresa______________________________________________________ ______________________________________________________Telefon______________________________________________________

7. Celălalt medic care s-a ocupat de copil:Numele doctorului_____________________________________________Adresa______________________________________________________ ______________________________________________________Telefon______________________________________________________

La următoarele întrebări va răspunde copilul sau adolescentul:

8. Ce te face pe tine să râzi cel mai des?

31

____Glumele ____Jocurile aiurite ____Poveştile____Desenele animate/Benzile desenate____Altceva________________________

9. Când pleci de acasă, unde îţi place ţie să mergi? (alege un loc preferat)

____În parc ____La pădure ____Pe stradă____Pe plajă ____Lângă ocean ____În locurile de joacă

amenajate____La munte ____Lângă un lac ____Acasă la un prieten

____În deşert ____Lângă un râu ____La grădina zoologică

____La o cabană ____La şcoală____Alte locuri_____________________________________________________

10. Ce activităţi sunt cele mai distractive pentru tine? Încercuieşte activitatea cea mai distractivă şi bifează alte patru:

____Cititul ____Gimnastica ____Fotbalul____Privitul la TV ____Alergarea ____Schiatul____Ascultarea muzicii ____Fotbalul american ____Jocurile puzzle____Jocul cu păpuşile/ ____Excursiile ____Şahul/jocul de dame

jucăriile____Jocurile pe calculator ____Înotul ____Baseball____Visul cu ochii deschişi ____Canotajul ____Baschet____Cântatul la un instrument ____Pescuitul ____Hochei

muzical ____Schiul nautic ____Mersul cu barca ____Jocul cu animale ____Grădinăritul ____Vânătoarea ____Grupurile de cercetaşi ____Dansul ____Învăţatul ____Jocurile de interior ____Şcoala ____Schiatul pe pantă ____Mersul la

grădina zoologică

____Jocul cu prietenii ____Săniuşul ____Alte activităţi

(descrie)___________________________________________________

11. Ce faci tu cel mai bine? (alege una)____Activităţi şcolare ____Artă ____Scris

32

____Dans ____Sporturi ____Drumeţii/excursii____Muzică ____Citit____Altceva (specifică)_____________________________________________________

Lucruri neplăcute, inconfortabile /dureroase pentru tine

12. Alege şi descrie care este cel mai supărător lucru pentru tine în prezent. Dacă este posibil, alege un singur răspuns:____Durerea ____Anxietatea ____Oboseala____Greaţa/voma ____Lipsa poftei de mâncare____Altceva (specifică)_______________________________________________________

13. Dacă poţi, colorează zonele specifice unde este localizată senzaţia neplăcută:

14. Ai şi alte senzaţii neplăcute în acelaşi timp?____Da ____Nu

Dacă da, te rog specifică: ____Dureri de stomac ____Diaree ____Somnolenţă ____Greaţă ____Vomă ____Ameţeli ____Teamă ____Transpiraţii ____Dureri de cap ____Lipsa poftei de mâncare ____Strănut ____Îţi curge nasul ____Oboseală/lipsa energiei ____Tristeţe ____Durere (descrie)___________________________________________________

33

____Altele (descrie)____________________________________________________

15. Spune-mi ce faci sau cum te comporţi când eşti…Anxios/Ţi-e teamă_____________________________________________________

Fericit_______________________________________________________________ Frustrat______________________________________________________________

16. Suferinţa mea este: (bifaţi toate cuvintele care se potrivesc) ____Tăioasă ____Sensibilă ____Blah!____Ascuţită ____Intensă ____Invalidantă ____Săgetătoare ____Produce mâncărime ____Extenuantă____Dureroasă ____Chinuitoare ____Vibrantă____Bruscă ____Apăsătoare ____Surdă____Scăpată de sub control ____Jalnică ____Sufocantă____Înţepătoare ____Înfricoşătoare ____Arzătoare____Sufocantă ____Fără speranţă

17. Culoarea suferinţei mele este de obicei…____Purpuriu ____Galben ____Negru____Albastru ____Portocaliu ____Alb____Verde ____Roşu

____Alta_______________________________

18. Forma suferinţei mele este de obicei…____Rotundă ____Pătrată ____Ca o pată mare____Dreptunghiulară ____Triunghiulară ____Colţuroasă____Alta_______________________________________________________________

19. Suferinţa mea apare…____Constant ____Ocazional ____O dată pe zi____1-3 ori pe săptămână ____de 4-5 ori pe săptămână ____De câteva ori pe zi

20. Suferinţa mea…____Mă trezeşte în mijlocul nopţii____Mă înnebuneşte____Nu mă lasă să adorm____Altceva (specifică)______________________________________________________

21. Suferinţa şi neliniştea mea mă împiedică să…. (Alegeţi cele mai importante trei variante)

34

____Merg la şcoală ____Am mai multă energie____Îmi fac temele ____Mănânc____Mă concentrez la şcoală ____Mă uit la TV____Mă joc afară ____Intru într-o echipă____Mă joc cu animalele mele ____Joc baseball____Citesc ____Joc fotbal american____Mă joc cu prietenii ____Joc fotbal ____Fac sport ____Joc baschet____Mă dau cu bicicleta ____Joc hochei____Dorm la un prieten ____Joc volei____Ascult muzică ____Joc tenis____Mă concentrez mai bine ____Înot____Mă simt mai bine ____Alerg____Mă uit la TV sau la filme ____Fac gimnastică____Altele (descrie)________________________________________________________

22. Care este culoarea ta preferată? (alegeţi una)____Roşu ____Purpuriu ____Maro____Albastru ____Verde ____Portocaliu____Galben ____Roz ____Alta (specifică)_________________________

23. Ce muzică preferi?____Rock ____Country ____Clasică____Muzică uşoară ____Folk ____New Age____Rap ____Alta (specifică)____________________________________

24. Îţi place să joci jocuri imaginare? ____Da ____Nu

25. Poţi să îţi imaginezi un miros? ____Da ____Nu

26. Poţi să îţi imaginezi un cântec? ____Da ____Nu Dacă da, care cântec?_______________________________________________________

27. Poţi să-ţi imaginezi un gust? ____Da ____Nu Dacă da, ce gust?___________________________________________________________

28. Poţi să-ţi imaginezi ce ai simţi dacă te-ai afla într-o piscină sau într-o cadă? ____Da ____Nu

29. Poţi să-ţi imaginezi ce simţi când mângâi un câine sau o pisică? ____Da ____Nu

35

Chestionar pentru enurezis

Numele copilului___________________________________________Data__________Vârsta copilului_______________________Completat de____________________________(ani şi luni) Gradul de rudenie/relaţia cu copilul______________________Data naşterii______________

Vă rugăm încercuiţi răspunsul corespunzător:D=da; N=nu; NŞ=nu ştiu

D N NŞ 1. A avut copilul dvs. şi perioade în care nu a urinat noaptea în pat? Dacă da, când a început el să facă în pat?

D N NŞ 2. S-a întâmplat ceva supărător sau înfricoşător în perioada în care a început să facă pipi în pat? Dacă da, ce anume şi când?

___________ 3. La ce vârstă a învăţat copilul dvs. să folosească oliţa pentru treaba mare?D N NŞ 4. Este copilul dumneavoastră constipat frecvent sau are tulburări de trafic

intestinal?D N NŞ 5. Obişnuieşte să se murdărească cu fecalele? D N NŞ 6. Face copilul dvs. pipi pe el şi ziua? Dacă da, cât de des?

D N NŞ 7. Simte copilul dvs. că se scapă pe el în timpul zilei?D N NŞ 8. Simte copilul dvs. că trebuie să meargă imediat la baie atunci când are o

nevoie? ____________

9. Cât de des merge copilul dvs. la baie (pentru a urina) în timpul zilei?

____________

10. Câte nopţi pe săptămână se întâmplă să nu facă în pat?

D N NŞ 11. Este copilul dvs. conştient de o situaţie specifică în care este sigur că va face pipi în pat? Dacă da, când?

D N NŞ 12. S-a întâmplat vreodată copilului dvs. să adoarmă brusc în timpul zilei?D N NŞ 13. Îl necăjeşte/ironizează cineva în legătură cu faptul că face pipi în pat?

Dacă da, când?

D N NŞ 14.Îl pedepsiţi/o pedepsiţi pentru că face pipi în pat?

36

D N NŞ 15. Suferă copilul dvs. de alergii ca: rinita alergică, eczeme, astm, intoleranţă la alimente sau medicamente? Dacă da, la ce şi de cât timp?

D N NŞ 16. A avut copilul dvs. alergii când a fost mai mic dar care au dispărut între timp? Dacă da, la ce, când şi cât timp au durat?

D N NŞ 17. Ia copilul dvs. vreodată medicamente ? Dacă da, de care, când şi cât de des?

D N NŞ 18. Mai face careva dintre fraţii/surorile copilului pipi în pat noaptea? Dacă da, care dintre ei şi ce vârstă au?

D N NŞ 19. Este sau a fost careva dintre fraţii/surorile copilului alergic la ceva? Dacă da, care dintre ei şi la ce anume?

____________

20. Cine spală hainele de pat udate ?

D N NŞ 21. Aţi încercat vreun tratament sau cură pentru a scăpa de problema udatului patului. Dacă da, ce anume?

D N NŞ 22. Bea copilul dvs. vreo băutură ce conţine cofeină?

Fişă de instrucţiuni pentru părinţi:Urinatul în pat (enurezis)

Copilul dvs. exersează autocontrolul comportamentului de urinare şi este important să vă implicaţi pentru a-i creşte încrederea în sine şi capacitatea de învăţare astfel:

Asiguraţi-vă că are la dispoziţie un loc liniştit unde poate practica exerciţii de relaxare în fiecare seară.

De regulă, cea mai potrivită perioadă pentru exersare sunt momentele dinainte de culcare; totuşi, în cazul în care copilul dvs. este, în general, foarte obosit şi adoarme imediat ce s-a aşezat în pat, exerciţiile vor fi făcute imediat după cină sau între cină şi ora lui de culcare.

Copilul trebuie să-şi facă exerciţiile stând pe pat, pe podea sau într-un fotoliu confortabil în camera stabilită pentru exersare. Deşi poate foarte bine să facă exerciţiile în pat, în acest caz nu trebuie să adopte poziţia culcat.

Ar fi foarte bine dacă aţi putea plasa într-un loc uşor de observat de către copil o monedă care să-i aducă aminte că trebuie să-şi facă exerciţiile.

Nu trebuie să îi amintiţi copilului că este timpul să exerseze! Majoritatea părinţilor respectă greu această regulă, deoarece sunt obişnuiţi să amintească frecvent copiilor să facă tot felul de lucruri. Totuşi, controlul vezical este

37

responsabilitatea copilului şi el trebuie să înţeleagă acest lucru. Singurul ajutor permis este oferirea unui stimul evocator: plasaţi o monedă într-un loc pe care copilul îl observă cu uşurinţă, legaţi-i de periuţa de dinţi un şnur colorat, lipiţi un calendar pe perete etc.

Dacă observaţi că copilul dvs. nu-şi face exerciţiile, aduceţi acest lucru la cunoştinţa pediatrului său, dar nu în prezenţa copilului. De asemenea, informaţi pediatrul dacă există evenimente stresante în familie, cum ar fi: moartea unui animal de companie, absenţa unuia dintre părinţi, anxietate şcolară.

S-ar putea să i se fi spus copilului dvs. să vă ceară ajutorul pentru a-şi desena pe unghia de la mână un chip vesel. Acest stimul îl va ajuta să se concentreze în timpul exerciţiilor de relaxare. Dacă vă roagă să-l ajutaţi, faceţi acest lucru. Vă rugăm, însă, să nu-i amintiţi că “acum este timpul să desenăm un chip vesel pe unghia ta”.

Vă rugăm încurajaţi copilul să meargă la pediatru pentru vizite atunci când este programat. Considerăm că aceste şedinţe sunt foarte importante pentru succesul terapiei.

Vă rugăm nu puneţi copilului scutece, pantaloni de plastic sau alt gen de îmbrăcăminte de protecţie în perioada în care acesta face exerciţii pentru controlul vezical, deoarece în acest mod îi transmiteţi ideea că nu aveţi încredere în capacitatea lui de a reuşi.

Vă rugăm nu treziţi copilul noaptea pentru a merge la baie.

Chestionar pediatric comportamental/developmental

În timp ce copilul dvs. se află în sala de aşteptare, personalul îi va cere să-şi deseneze familia (cu excepţia cazului în care el a făcut deja respectivul desen). În acest scop, vom pune la dispoziţia sa creioane, pixuri, carioca sau orice altceva preferă el/ea. Este foarte util să avem o bază de discuţie cu copilul dvs., dar dacă acesta refuză să deseneze, nu vom insista să o facă.

Pe dvs. vă rugăm să completaţi chestionarul de mai jos. Acesta ne va ajuta să stabilim programul de tratament pentru copilul dvs. Toate întrebările sunt opţionale, dar v-am ruga să răspundeţi la cât mai multe posibil.

Numele copilului__________________________________Preferă să i se spună_____________Vârsta________________________________Data naşterii______________________________Adresa stabilă_______________________________________________________________________________________________________________________________________________Telefonul de acasă________________________________Telefonul la locul de muncă al părinţilor________________________________________

1. Cu cine locuieşte copilul dvs.? (Bifaţi toate răspunsurile corecte)____Mama ____Tata ____Bunic/ă ____Altcineva

38

Câte surori are?____________Ce vârste au?_______________Câţi fraţi are?______________Ce vârste au?_______________

2. Listaţi toate medicamentele pe care le-a luat mama copilului în perioada gravidităţii__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Listaţi toate medicamentele pe care copilul le-a luat începând de la naştere şi pe care vi le puteţi aduce aminte (înţelegem că probabil nu vi le veţi mai aminti pe toate)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Cum apreciaţi sănătatea copilului dvs.?___________________________________________

5. Ce mâncare preferă copilul dvs.?________________________________________________

6. Ce mâncare nu-i place copilului dvs.?______________________________________________________________________________________________________________________

7. Câte ore pe noapte doarme copilul dvs.?__________________________________________

8. A trecut vreodată copilul dvs. printr-o experienţă neplăcută în cabinetul unui doctor, dentist sau într-un spital? Dacă da, vă rugăm specificaţi_____________________________________________________________________________________________________________

9. Cum reacţionează copilul dvs. atunci când îi este teamă?_______________________________________________________________________________________________________

10. Ce faceţi ca să-l ajutaţi pe copilul dvs. atunci când îi este teamă?______________________

39

__________________________________________________________________________

11. Ce metode de liniştire foloseşte copilul dvs.?______________________________________________________________________________________________________________

12. Care sunt punctele forte ale copilului dvs.? La ce este bun el/ea?________________________________________________________________________________________________

13. Care sunt activităţile preferate ale copilului dvs.?_____________________________________________________________________________________________________________

14. Cum credeţi că învaţă cel mai bine copilul dvs.? Uitându-se? Citind? Ascultând? Altfel?_____________________________________________________________________________

15. Ce muzică îi place copilului dvs.?_______________________________________________

16. Ce sarcini îi place copilului dvs. să îndeplinească acasă?______________________________________________________________________________________________________

17. Ce sarcini nu-i place copilului dvs. să îndeplinească acasă?____________________________________________________________________________________________________

18. Lucrează copilul dvs. undeva?______Dacă da, ce anume face?________________________

19. Cheltuieşte copilul dvs. banii imediat sau îi economiseşte?___________________________

20. Care sunt punctele slabe ale copilului dvs.?_________________________________________________________________________________________________________________

21. Care sunt temerile copilului dvs.?_______________________________________________

22. Există în prezent ceva ce copilul dvs. încearcă să realizeze şi care înseamnă foarte mult pentru el?____________________________________________________________________________________________________________________________________________

23. Au existat în ultimul timp evenimente stresante care credeţi că ar fi putut să-l afecteze pe copilul dvs.?__________________________________________________________________________________________________________________________________________

40

__________________________________________________________________________

24. Au existat în ultimul timp evenimente fericite, vesele, care să producă mândrie? Dacă da, vă rugăm specificaţi.______________________________________________________________________________________________________________________________________

25. Care sunt adulţii semnificativi pentru copilul dvs., în afară de părinţii săi? (De exemplu, rude, vecini, profesori, preoţi etc.)_________________________________________________________________________________________________________________________

26. Cum se înţelege copilul dvs. cu ceilalţi membri ai familiei?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27. În general, ce părere aveţi despre copilul dvs.?_______________________________________________________________________________________________________________

28. În general, ce părere credeţi că are copilul dvs. despre sine?____________________________________________________________________________________________________

29. Ce visaţi pentru copilul dvs.?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30. Dacă copilul dvs. merge la şcoală, vă rugăm prezentaţi pe scurt situaţia sa şcolară recentă.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vă rugăm adăugaţi orice informaţie care consideraţi că ne-ar putea folosi pentru a vă putea ajuta pe dvs. şi pe copilul dvs. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

41

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________Semnătura persoanei care a completat chestionarulData

Ghid pentru terapeuţiEvaluarea acuzelor somatice persistente la copii

1. Evaluaţi-vă vis a vis de răspunsurile fiziologice ale dvs. şi ale familiei dvs. la situaţii stresante. Conştientizaţi modul în care problemele sau simptomele dvs. vă pot influenţa modul de interpretare a simptomelor unui pacient.

2. Decideţi cu mare atenţie cum să abordaţi copilul şi familia acestuia. Interesaţi-vă de experienţele anterioare pe care familia le-a avut cu

profesionişti în domeniul sănătăţii copilului. Înregistraţi vârsta, etapa de dezvoltare, interesele, preferinţele şi lucrurile care

nu-i plac copilului. Dacă este posibil, începeţi cu subiecte mai puţin delicate, centrându-vă pe unele dintre punctele forte şi succesele copilului.

Determinaţi răspunsurile psihofiziologice familiale folosind întrebări simple (e.g., Cum reacţionează corpul dvs. când sunteţi nervos?).

Care au fost bolile cele mai importante în cazul a patru bunici, mătuşe sau unchi biologici? (dacă se cunoaşte).

Ce situaţii sau evenimente sunt în mod clar stresante pentru părinţi? Cât de bine conştientizează copilul lucrurile care plac, displac părinţilor etc. ? Care este stilul de viaţă zilnic al familiei? Sunt importante detalii ca: ora de

sculare, meniul zilnic, programul de lucru al părinţilor, boli cronice în familie, hobby-uri.

Care este stilul de învăţare al copilului? De obicei, părinţii au o idee despre acest lucru.

3. Luaţi în considerare normele culturale care ar putea fi relaţionate cu simptomele.

4. Asiguraţi-vă că s-au făcut deja examenul fizic, testele de laborator şi radiografiile necesare.

5. Asiguraţi-vă că simptomele nu sunt datorate medicaţiei curente utilizate de către copil.

42

6. Este posibil să faceţi copilului, acasă, înregistrări video periodice, pe o durată de câteva săptămâni (pentru a-l obişnui cu aparatura de înregistrare)? Înregistrarea audio este o alternativă viabilă.

7. Utilizaţi o prezentare ca cea recomandată de către Dr. Morris Green: “Examinând multe cazuri de copii cu durere de___________________, am constatat că uneori aceasta se datorează unor cauze fiziologice, uneori stresului, alteori ambelor. Dar durerea este durere indiferent de cauza ei, aşa că este de datoria mea să iau în calcul, cu atenţie, toate posibilităţile”.

8. Asumaţi-vă calitatea de manager al cazului pentru pacientul dvs. sau asiguraţi-vă că există o persoană care să aibă această funcţie. Dacă aveţi mai mulţi pacienţi cu acuze somatice persistente, ţineţi un jurnal sau notiţe pe care le puteţi revedea frecvent.

9. Fiţi circumspect. Înainte de a trage concluziile, fiţi absolut sigur că este vorba, în

principal, de o cauză psihogenă a simptomelor observate.

Sugestii hipnoterapeutice utile pentru pacienţii cu

boala ticurilor şi sindrom Tourette

Imaginarea locului/activităţii preferate. Relaxare progresivă (Notă: Este posibil ca relaxarea de la picioare spre cap să

fie mai utilă şi eficientă, deoarece începe intenţionat dinspre zona cea mai îndepărtată de cap şi faţă, locul specific pentru ticuri).

Imaginarea simbolului stop (e.g., “Observă ticul chiar înainte de a se instala şi ridică în mintea ta simbolul stop”.

Transferă ticul într-o zonă mai acceptabilă din corpul tău (e.g., “Lasă senzaţia ticului iminent [presupune conştientizare] să coboare până la degetele mâinilor şi apoi afară din corp sau până la degetele picioarelor unde poate smuci cât vrea [disociere]).

Scăderea frecvenţei/intensităţii (combinaţi scale de automonitorizare, de exemplu 1-5, 1-10, 1-12, cu autoreglarea acestor scale; e.g., “Apasă pe butonul liftului să coboare de la 7 la 2.”).

Pune la o parte stresul/anxietatea asociat/ă (e.g., îngroapă anxietatea sau pune-o “într-un loc sigur” undeva – presupune control).

“Amână” ticul (presupune control şi modulare) până la un moment mai convenabil (e.g., după şcoală/servici, pentru când eşti singur).

Poveşti metaforice pentru control (e.g., căpitanul care dă instrucţiuni celorlalţi coechipieri despre cum şi încotro să se mişte, mişcarea arcuşului pe vioară etc.).

Proiecţii în viitor (e.g., spre o perioadă fără ticuri, ca de exemplu “Imaginează-ţi cum va fi când vei fi mai mare”).

Incursiune prin propriul corp pentru a găsi întrerupătorul ticurilor şi a-l închide.

43

Creative Imagination Scale-pusă la punct de Wilson-testează imaginaţia creativă-este aplicabilă în şcoli

SCALE DE HIPNOTIZABILITATE LA COPIII ŞI ADOLESCENŢICHILDREN’S HYPNOTIC SUSCEPTIBILITY SCALE

Partea I:1. Postura 2. Închiderea ochilor3. Coborârea mâinii4. Imobilizarea braţelor5. Înţepenirea degetelor6. Rigiditatea braţului7. Mişcarea simultană a mâinilor8. Inhibiţia verbală9. Halucinaţii vizuale (zbor de insecte)10. Catalepsia ochilor11. Sugestii posthipnotice12. AmneziePartea II13. Reinducţia prin semnal posthipnotic14. Halucinaţii vizuale şi auditive televizate15. Halucinaţia cu răcoare16. Anestezie17. Halucinaţii gustative18. Halucinaţii olfactive19. Halucinaţii vizuale complexe20. Regresie de vârstă 21. Inducerea visului22. Trezirea şi sugestia posthipnotică

FIECARE ITEM ESTE NOTAT CU UN SCOR ÎNTRE 0 – 3

Cuvinte cheie: protohipnoză, responsivitate, scale de hipnotizabilitate, alte scale clinice (imagerie/discomfort, enurezis etc.)

II.2.3. Metode de inducţie specifice copiilor şi adolescenţilor

Inducţiile ritualistice presupunând închiderea ochilor nu sunt necesare la copiii. Inducţia prin focalizarea asupra închiderea ochilor este cea mai dificil de obţinut (London şi Cooper, 1969), fiind mult mai uşor de imaginat unele lucruri cu ochii închişi, ceea ce anihilează dificultăţile expuse.

Metodele de inducţie la copiii trebuie să fie mai mult permisive decât autoritare şi să încurajeze participarea lor activă, implicarea şi stăpânirea de sine.

Trebuie provocată o discuţie prin care copilul este invitat să joace un joc imaginar sau să se prefacă.

44

Pot fi de asemenea făcute sugestii terapeutice pentru starea de bine, relaxare, confort sau pentru rezolvarea problemelor.

Sugestiile pot fi aplicate direct (ex. “vei avea mai mare încredere în tine la examenele şcolare”) sau indirect (ex. prin intercalarea sugestiilor într-o poveste).

Inducţiile pot fi mecanice (concentrare pe o monedă sau un obiect strălucitor) sau pot utiliza imageria (ex. privirea unui program TV) sau fantezia (ex. imaginarea unei călătorii pe covorul fermecat) sau prin diverse povestiri.

Metodele de inducţie trebuie să fie adaptate în funcţie de vârsta copilului şi de dezvoltarea sa cognitivă şi socială. Copiii agreează inducţiile care le captează imaginaţia şi atenţia. Simţul lor de aventură, curiozitatea şi preocupările lor pot fi utilizate creativ.

Concentrarea asupra aspectelor senzoriale ale imageriei ajută la creşterea procesului de absorbţie şi disocierea (ex. de la o procedură medicală neplăcută).

Copiii preşcolari răspund cel mai bine la inducţiile prin intermediul jocului activ, prin utilizarea bulelor de săpun, jucăriilor sau păpuşilor, care toate cer ca ochii copilului să fie deschişi.

Metoda relaxării progresiveAceastă tehnică, denumită de Fleischer “metoda deghizată”, este foarte utilă mai

ales la adolescenţii care acceptă mai uşor termenul de relaxare decât cel de hipnoză (hipnoza având conotaţii mai grele, stând la originea rezistenţei conştiente sau inconştiente).

Cuvântul relaxare nu implică pierderea controlului de sine sau a unui sentiment de dominare (manipulare).

Fleischer a făcut o serie de experienţe care au demonstrat că, contrar părerilor emise de mai mulţi autori, se pare că un subiect are mai multe şanse să fie hipnotizat atunci când se aşteaptă să fie relaxat, decât atunci când se aşteaptă să fie hipnotizat.

Studiile au fost efectuate pe două grupuri de voluntari. Subiecţii lotului I se aşteptau să fie hipnotizaţi în timp ce cei din cel de-al doilea grup se aşteptau să fie doar relaxaţi. Tehnica de inducţie prin relaxare progresivă a fost înregistrată pe disc şi a fost utilizată la ambele grupuri. S-a constat un număr mai mare de inducţii hipnotice la subiecţii care se aşteptau să fie relaxaţi decât la cei care aşteptau să fie hipnotizaţi. Se ştie că mulţi subiecţi sunt rezistenţi la hipnoză fie din cauza lipsei de motivaţie, fie pur şi simplu datorită unei anxietăţi importante.

Este evident că dacă vă propuneţi să faceţi doar o relaxare, nu şi o hipnoză, care nu îi este impusă pacientului (şi pe care subiectul are impresia că o face el însuşi) eliminaţi majoritatea factorilor de rezistenţă. Dacă folosiţi această tehnică deghizată trebuie să-l faceţi pe pacient nu doar să consimtă la acest experiment, dar chiar să dorească să înveţe să o resimtă.

Concret, se poate proceda astfel:Îl întrebaţi pe pacient “Ai avut vreodată posibilitatea să înveţi să te relaxezi?”, “Ştii

că dacă te vei relaxa corespunzător te vei simţi efectiv mai bine”. Dacă pacientul răspunde printr-o negaţie, îi spuneţi “Doreşti să te învăţ o metodă simplă, dar foarte eficace de relaxare?”. Pacientul aproape sigur va răspunde afirmativ şi vă puteţi asigura de cooperarea sa.

Dacă nu se obţine imediat un răspuns afirmativ sau dacă pacientul solicită alte explicaţii, se poate orienta dialogul în aşa fel încât să-i provocăm dorinţa de a accepta. De exemplu, îi spuneţi “Atunci încercaţi să vă relaxaţi câteva momente”. Apoi îi luaţi mâna, i-o ridicaţi, lăsând-o apoi să cadă. De cele mai multe ori mâna va cădea lent, iar uneori nu va cădea de loc. Rar mâna poate să recadă greu, ca o greutate abandonată. Această stratagemă îl face pe subiect conştient că nu este relaxat şi îi spuneţi “Vezi că nu eşti relaxat, dacă ai fi fost perfect relaxat braţul tău ar fi căzut ca o bucată de plumb. Vrei să-mi permiţi să te învăţ o metodă de relaxare?” În acel moment răspunsul va fi afirmativ şi veţi trece la inducţie: “Eşti gata?” Pacientul fiind de acord, îi veţi spune “Acum te rog să închizi ochii”. (Acest ordin se dă rar, ferm, distinct, cu o voce atentă. Se solicită copilul sau adolescentul să-şi destindă masele musculare ale coapselor, gambelor, picioarelor, insistând asupra senzaţiei de

45

destindere, de relaxare a maselor musculare şi apoi a senzaţiei de greutate. Apoi, îl facem să-şi destindă masele musculare de la nivel braţelor, antebraţelor, mâinilor, degetelor până când ajunge la senzaţia de greutate. Odată obţinută relaxarea completă a mâinilor şi picioarelor, îi sugerăm relaxarea muşchilor globilor oculari: “Acum destinde-ţi muşchii din jurul ochilor. Simţi că se destind, că se decrispează, că se decontractă, că devin moi, din ce în ce mai moi, şi pe măsură ce se destind vei constata că pleoapele devin grele, din ce în ce mai grele, atât de grele ca şi cum nu au putea să-ţi deschizi ochii. Nici nu încerca să-i deschizi, relaxează-te din ce în ce mai profund. În loc de utilizarea formulei autoritare şi directe “Nu poţi să-ţi deschizi ochii”, mai bine utilizaţi formula “Totul se petrece ca şi cum nu poţi să-ţi deschizi ochii”, deoarece, prin absurd, dacă pacientului îi vine să-şi deschidă ochii, nu vă pierdeţi prestigiul, asigurându-l că “totul se întâmplă ca şi cum…”.

Pe scurt, dinamica acestei inducţii porneşte de la picioare, continuă cu mâinile, vizând crearea impresiei pacientului că muşchii îi sunt efectiv relaxaţi, în măsura în care va ajunge să-şi destindă şi muşchii globilor oculari, atunci când îi veţi spune “Totul se întâmplă ca şi cum nu-ţi poţi deschide ochii, încearcă să-i deschizi. Cu cât vei încerca mai mult să-i deschizi, cu atât ţi se vor închide şi mai tare”. În acel moment, în general, se observă o uşoară mişcare a pleoapelor şi veţi obţine catalepsia pleoapelor care indică intrarea în starea hipnotică.

Această tehnică de inducţie prin relaxare progresivă o să vă ţină în jur de 1 minut şi jumătate pentru a vă aduce pacientul la porţile hipnozei. Veţi putea aprofunda starea de transă servindu-vă de respiraţie ca tehnică de aprofundare.

Îl veţi trezi progresiv, sugerându-i că forţa muşchilor îi revine în braţe, picioare, că respiraţia sa devine tot mai profundă, că-şi poate mişca degetele. Îi sugeraţi să respire profund, să se întindă aşa cum o face dimineaţa, la trezire, şi să-şi deschidă apoi pleoapele.

Marele interes al metodei rezidă în faptul că subiectul are impresia că a colaborat cu practicianul, pe tot parcursul şedinţei, fără a fi subordonat lui. Este foarte utilă această inducţie la subiecţii anxioşi, care se tem să nu-şi piardă controlul propriu.

Tehnici de inducţie specifice copiilorProblema inducţiei hipnotice la copiii este mai particulară, dar nu are în general

nici o dificultate insurmontabilă. Copiii sunt foarte sugestibili şi ating foarte repede stări profunde de transă.

Capacitatea lor mare de a vizualiza lucrurile, imaginaţia lor debordantă permit obţinerea uşoară a hipnozei prin tehnici făcând apel la joc sau la imaginaţie.

Pornind de la vârsta de 8 ani, se pot obţine cele mai bune rezultate şi cu puţin antrenament, se poate ajunge la rezultate similare şi la copiii mai mici de 8 ani, cu condiţia de a şti să le trezim şi să le captăm atenţia. Comportamentul copilului în stare de transă, chiar profundă, diferă semnificativ de cel al adultului. Ei se pot mişca, agita, ceea ce la un adult ar semnifica o rezistenţă.

Tehnica joculuiAceastă tehnică a fost preconizată de Dave Ellman şi poate fi descrisă, pe scurt, în

felul următor:I se spune copilului: “Pun pariu cu tine că te joci des cu păpuşile şi că faci probabil

ca ele să pară vii, tu faci ca şi cum ele ar fi cu adevărat vii. Îţi propun să ne jucăm un joc foarte distractiv, ne vom juca de-a ‘să facem să pară’, să facem ‘ca şi cum’”. Dacă vrei să înveţi acest joc să ştii că o putem face în acest cabinet. Vrei să ne jucăm?” (Este foarte importantă obţinerea participării copilului). “Deschide ochii tăi foarte tare, îţi voi arăta acest mic joc, îţi voi închide ochii cu degetele mele (se pune indexul şi degetul mare – policele – pe ochi), îţi apăs pleoapele trăgându-le în jos, şi acum tu-ţi închipui din toată inima ta că tu nu poţi să-ţi deschizi ochii, este tot ce-ţi cer să faci, să faci în aşa fel ca şi cum nu ţi-ai putea deschide ochii, acum eu voi ridica mâna şi tu te prefaci că nu poţi să-ţi deschizi ochii; tu vezi că nu se deschid atâta timp cât tu pretinzi acest lucru. Tu poţi acum să încerci să-i deschizi şi

46

îţi vei da seama că acest lucru nu este posibil. Încetezi deci să încerci să-i deschizi şi dormi profund, profund, profund” (În acest moment putem spune copilului că va vedea programul său preferat TV, adormind din ce în ce mai profund). “În câteva minute îţi voi spune ce să faci pentru a te trezi şi a te simţi bine. Între timp, nimic nu te va împiedica să te simţi perfect, din ce în ce mai adormit.”

Tehnica TV“Bună ziua, X! Te voi învăţa un joc surprinzător în care nu vei crede înainte de a-l

fi încercat. Poţi să-ţi imaginezi că eu pot să-nvăţ pe oricine să asiste la propriul spectacol de TV favorit, la filmul preferat, la partida de fotbal” Tot ceea ce a fost văzut odată poate fi revăzut pentru a te putea bucura şi mai mult. De exemplu, dacă ţi-ai ales deja spectacolul cinema sau filmul TV care-ţi place, poţi să-l vezi din locul unde eşti acum. Deşi ţi se pare incredibil, cu toate acestea tu nu ai de făcut decât ceea ce-ţi voi spune şi vei vedea că va merge perfect.” Exemplu: copilul spune că ar prefera să revadă aventurile lui Tom şi Jerry. “Foarte bine” Închide ochii şi să nu-i mai deschizi până spun eu! Este perfect aşa! Închipuie-ţi că eşti instalat în scaunul (sau fotoliul) tău preferat, foarte confortabil, perfect destins, pe cale de a privi la TV. În câteva minute îi vei vedea pe Tom şi Jerry cum vor apărea pe ecran. De cum îi vezi, anunţă-mă prin ridicarea mâinii tale drepte. Continuă să urmăreşti ecranul şi din momentul în care îl porneşti ridică pur şi simplu mâna dreaptă”. Imediat ce-ţi vei ridica mâna, vei urmări în continuare filmul, imaginea va deveni din ce în ce mai limpede, priveşti în continuare şi aţipeşti acum, dormi din ce în ce mai adânc în timp ce priveşti filmul; poţi să vezi filmul dormind din ce în ce mai profund. Acum continui să priveşti spectacolul şi nimic nu te va deranja în timp ce tu dormi profund, profund, profund …”. Ajunşi în acest stadiu puteţi să utilizaţi respiraţia ca mijloc de aprofundare a transei. Se poate utiliza cuvântul “dormi” cu copiii, deoarece, spre deosebire de adulţi, nu există rezistenţă inconştientă la acesta.

Metoda rapidă a mâinilor strânseEste o variantă a tehnicii utilizate la adulţi şi eficace de obicei în multe cazuri

rezistente. Se utilizează tot tehnica jocului care constă în “a face să pară” (să faci ca şi cum ar fi…).

“Eu cunosc un joc minunat. Te-ai mai jucat vreodată de-a închipuirea? Ştii tu că dacă îţi imaginezi cu putere că faci un anumit lucru, toate lucrurile care doreşti să se producă se vor produce? Lasă-mă să-ţi arăt acest joc minunat. Este foarte simplu, tot ce-ţi cer este să-ţi încrucişezi mâinile şi să-ţi închizi ochii. În timp ce eu număr de la 1 la 3, tu vei face să pară că mâinile tale au devenit din ce în ce mai strânse, din ce în ce mai lipite una de cealaltă. Iată partea minunată a chestiei: când voi ajunge la trei, tocmai pentru că tu ai făcut foarte bine să pară, tu nu vei mai fi capabil să-ţi separi mâinile una de cealaltă până când eu îţi voi spune cum să procedezi. Vrei să încerci? Vei vedea că este foarte amuzant!” (Trebuie întotdeauna solicitată colaborarea copilului.) Da? Foarte bine. Acum încrucişează-ţi mâinile, strânge-le, închide-ţi ochii şi fă să pară că mâinile tale sunt din ce în ce mai strânse. Unu! Din ce în ce mai strânse, lipite. Doi! Şi mai strânse şi lipite. Trei! Foarte strânse şi lipite. Sunt aşa de strânse că ţi se par a fi sudate una de cealaltă şi tu nu mai poţi să le separi. Nu încerca să le desfaci şi dormi, dormi, dormi, din ce în ce mai profund. Acum, în timp ce voi număra invers de la 3 la 1, mâinile tale ţi se vor părea din ce în ce mai moi, din ce în ce mai libere şi când voi ajunge la 1 mâinile tale se vor separa una de cealaltă. Cu toate acestea tu nu te vei trezi, ci din contră tu vei plonja într-un somn din ce în ce mai profund, te vei simţi din ce în ce mai bine. Trei! Degetele îţi devin suple şi libere. Doi! Mâinile sunt tot mai moi şi mai libere şi te apucă un somn din ce în ce mai profund. Unu! Poţi acum să-ţi separi mâinile una de cealaltă, adormind tot mai profund. Şi dormind tu poţi să m-asculţi, adormind tot mai profund..”

47

Tehnica mâinilor încrucişate şi a fixării unghiului degetului mareFleischer a imaginat această metodă la copiii care au arătat o slabă voinţă în

închiderea ochilor. Această tehnică seamănă cu tehnica mâinilor încrucişate, cu deosebirea că nu se cere copilului să-şi închidă ochii ci să-şi fixeze intens unghiul degetului mare de la mână în timp ce-şi strânge mâinile din ce în ce mai puternic. Abordarea este similară: i se propune copilului un joc care constă în a-şi închipui că se produce fenomenul relatat, i se spune să-şi fixeze degetul până se numără la trei, sugerându-i-se că mâinile îi devin din ce în ce mai strânse, şi că pleoapele îi devin din ce în ce mai grele şi că la trei ochii i se vor închide şi va adormi. Dacă se obţine închiderea pleoapelor, se utilizează respiraţia ca tehnică de aprofundare, sau i se sugerează că poate să privească filmul său preferat la TV sau la cinema, în timp ce aţipeşte şi somnul său devine din ce în ce mai profund.

Cuvinte cheie: metode de inducţie permisive, metoda relaxării progresive, tehnica jocului, tehnica TV, metoda rapidă a mâinilor strânse, tehnica mâinilor încrucişate şi a fixării unghiului degetului mare.

II.2.4. Tehnici de aprofundare a transeiMetoda respiraţiei“Cu fiecare mişcare respiratorie ţi se accentuează starea de relaxare”.Metoda liftuluiAscensor la etajul X, coborând cu fiecare etaj te relaxezi tot mai mult, la etajul I

relaxare profundă.Metoda imagerieiCălătorie pe vapor, pe o mare calmă.Călătorie la ţară.

II.2.5. Tehnicile hipnoanaliticeAcestea permit accesarea unor materiale uitate sau reprimate din trecutul copilului

putând contribui la rezolvarea conflictelor inconştiente. Tehnicile includ inducţia visului, regresia în vârstă, privirea unor scene la un televizor imaginar sau pe o scenă şi terapia de joc. O altă tehnică valoroasă este cea a albumului de fotografii.

II.2.6. AutohipnozaEste importantă pentru a dobândi un sens al stăpânirii şi controlului şi menţinerea

sugestiilor terapeutice utile în unele afecţiuni cum ar fi migrenele, eureza, balbismul. Copiii pot practica autohipnoza prin ascultarea unei casete audio înregistrată într-o şedinţă terapeutică sau printr-o relatare personalizată, sau prin învăţarea de la terapeut a unei proceduri simple, cum ar fi fixarea privirii într-un punct urmat de imagerie relaxantă.

Copiii au tendinţa de a întrerupe autohipnoza după aproximativ şase săptămâni, fie din cauza plictiselii sau prin uitarea practicii (exerciţiul cu tabla, curcubeul).

II.2.7. Aplicaţiile hipnozeiAlegerea unei tehnici hipnoterapeutice depinde de mai multe considerente,

incluzând:- problemele copilului- caracteristicile copilului în funcţie de vârstă- nivelul cognitiv şi prezenţa handicapurilor- orientarea teoretică a terapeutului- variabilele situaţionale

Decizia utilizării hipnozei pentru o problemă particulară se bazează pe studierea indicaţiilor şi contraindicaţiilor.

Deşi multe tulburări psihice ale copiilor se pot ameliora prin hipnoză, aceasta nu constituie un panaceu universal.

48

Aşteptările părinţilor privind eliminarea magică a problemelor prin hipnoză sunt destul de frecvente, de aceea trebuie date explicaţii realiste în acest sens.

Cu toate acestea, hipnoza este subutilizată la copiii şi este folosită ca ultimă posibilitate atunci când metodele de terapie tradiţionale sunt ineficiente, deşi ar putea reprezenta un tratament de elecţie în multe cazuri.

Părinţii pot refuza hipnoza la copiii lor datorită concepţiilor greşite apărute din cauza hipnotizatorilor de estradă sau a unor concepţii religioase.

Factorii care compromit sau contraindică hipnoza sunt:- concepţiile greşite despre hipnoză;- atitudinile negative în legătură cu hipnoza ale unor adulţi importanţi din

viaţa copiilor, cum ar fi părinţii, personalul medical şi profesorii;- variabile situaţionale cum ar fi durerea extremă sau anxietatea, care pot

interfera cu atenţia copilului;- indicarea unui tratament alternativ (medical sau chirurgical);- mascarea prin simptome a unei anxietăţi severe, depresii sau manifestări

psihopatologice severe.

Principii generale După evaluarea problemelor expuse până acum, terapeutul trebuie să realizeze o

legătură bună cu copilul, interesându-se de activităţile lui favorite, de părerea lui şi a părinţilor legate de hipnoză, motivaţia copilului pentru schimbare şi în fine orice concepţie greşită legată de hipnoză.

Hipnoza poate fi descrisă copilului diferit, în funcţie de vârsta cronologică şi de nivelul de dezvoltare.

De exemplu, copilul sub 6 ani poate fi învăţat să joace un joc imaginar (de a se preface), de călătorii în lumea fermecată; copiii de vârstă mijlocie pot fi invitaţi să-şi utilizeze imaginaţia pentru rezolvarea problemelor; adolescenţilor li se pot da explicaţii asemănătoare celor date adulţilor.

Copiii răspund la hipnoză într-un mod diferit faţă de adulţi. Aceste deosebiri sunt mai pregnante la copiii preşcolari, care par a fi nehipnotizabili. Ei tind a fi distractibili, instabili, închizându-şi şi deschizându-şi ochii sau neînchizându-i deloc. De asemenea, ei nu pot să internalizeze uşor imaginile şi fanteziile. Se poate observa dacă copilul este sau nu receptiv la metodă în funcţie de concentrarea atenţiei şi de absorbţia în imagini şi fantezii.

Implicarea imaginativă a copiilor poate fi evaluată întrebându-i dacă experienţa trăită pare reală sau dacă este doar imaginară. Utilizarea unui limbaj adecvat de către terapeut este esenţială pentru ca pacientul copil să accepte cuvintele la modul literar. Trebuie evitate cuvintele cum ar fi “somn”, care pot avea conotaţii negative, mai ales la adolescenţi, nu şi la copiii mai mici. Unii consideră că ar fi utilă prezenţa unui părinte sau a unei alte persoane atunci când se lucrează cu adolescenţii ca minimă precauţie rezonabilă, pentru evitarea unor dileme etice. Cel mai important este să-l întrebăm pe copil sau adolescent care-i sunt preferinţele în acest sens pentru a stabili o cooperarea bazată pe încredere.

Indicaţiile hipnozei- Durerea acută şi cronică;- Tulburările anxioase (reacţiile fobice, fobia şcolară);- Tulburări de somn (coşmaruri, pavor nocturn, somnambulism);- Tulburări ale obişnuinţelor (eureza, ticuri, probleme de limbaj, tricotilomania,

roaderea unghiilor, sugerea degetului mare);- Probleme medicale pediatrice (astm, afecţiuni dermatologice, cefalee şi

migrene, vomă şi greţuri în asociere cu chimioterapia);- Chirurgie infantilă şi urgenţe (arsuri, stomatologie, copiii cu boli grave în fază

terminală);- Tulburări disociative (personalitate multiplă).

49

Hipnoza clinică cu copiii şi adolescenţii se poate face după diferite modele în funcţie de orientarea teoretică a psihoterapeutului. Este esenţial ca terapeutul să fie iniţial pregătit în munca cu copiii şi abia secundar ca hipnoterapeut.

Hipnoza nu este o terapie în sine ci este un adjuvant al tratamentului medical, terapiei familiale sau terapiei individuale.

Metodele hipnoterapeutice pot cuprinde una sau mai mult combinaţii de metode de rezolvare a problemelor, metode de întărire a eului care duc la sporirea stimei de sine şi a încrederii copilului în forţele proprii, promovând autonomia şi stăpânirea de sine; metode orientate pe simptom cu focalizare asupra înlăturării unor simptome fizice sau emoţionale specifice şi metode dinamice.

Hipnoza de insight (luminare, clarificare) care utilizează tehnicile hipnoanalitice.Kohen şi col. (1984) au chestionat valoarea clinică a hipnozei pe 505 copiii şi

adolescenţi trataţi cel puţin 1 an prin hipnoză şi urmăriţi în timp între 4 luni şi 2 ani. Problemele pentru care au fost trataţi au inclus durerile acute şi cronice, encoprezis, tulburări de adaptare, obezitate şi anxietate. Rezultatele au indicat că 51% au fost vindecaţi complet, 32% s-au ameliorat semnificativ, 9% au prezentat iniţial ameliorări, 7% nu au prezentat ameliorări. Numărul mediul de şedinţe a fost de 4, ameliorările notându-se în cursul uneia sau a 2 şedinţe clinice pentru aproximativ ½ din numărul de copiii şi adolescenţi.

Benson (1984) a dezvoltat în UK o modalitate de tratament pentru delincvenţi şi adolescenţi cu acting-out, aplicabilă şi la alte probleme ale copilăriei.

Protocolul utilizează sugestiile indirecte şi imageria dirijată cu scopul reducerii anxietăţii, rezolvării problemelor, formării de scopuri pentru viitor, întăririi eului.

S-au făcut cercetări care au urmărit capacitatea copiilor de a-şi controla funcţiile fiziologice care sunt controlate prin excelenţă de SNV (autonom), prin autohipnoză.

S-au constatat (Olness, 1980) că aceştia şi-au putut controla: fluxul sanguin periferic, potenţialele evocate auditive, fluxul oxigenului transcutanat, dilatarea bronşică, răspunsul sfincterian, frecvenţa cardiacă, activitatea imunologică, nivelul IgA din salivă şi aderenţa neutrofilelor (Joannou, 1991). Aceste cercetări au implicaţii atât în diagnosticul cât şi în tratamentul capacităţilor copiilor de a controla procesele fiziologice, utilizabile în managementul unor tulburări ca astmul, migrenele , encopreza, anemia drepanocitară, negii.

Contraindicaţiile hipnozei: pacienţi psihotici, cei cu tulburări schizofreniforme sunt nehipnotizabili, pranoicii, depresii severe, maniacii; excepţie: psihoza isterică.

Hipnoza nu se utilizează coercitiv.Hipnoza copilului se însoţeşte de sfătuirea părinţilor pentru a asigura succesul

terapiei şi reintegrarea copilului în familie, şcoală, societate.Autohipnoza dată ca temă de casă are rol de exerciţiu de restructurare cognitivă

între şedinţele terapeutice şi are ca efect adaptarea la mediu şi însănătoşirea mai grabnică a copiilor.

Cuvinte cheie: hipnoza ca adjuvant, indicaţiile şi contraindicaţiile hipnozei, autohipnoza, concepţii greşite despre hipnoză.

II.2.8 . Aportul hipnoterapiei in diagnosticul si tratamentul unui caz de personalitate multiplă in adolescenta

(STUDIU DE CAZ)

Rata relativ înaltă a diagnosticului de Personalitate multiplă (P.M.) la autorii americani ar putea reprezenta un specific cultural, aşa după cum rezultă din ultima clasificare americană a bolilor mintale, DSM-IV (1994).

Conform clasificării citate, P.M. este denumită şi Tulburare Disociativă de identitate şi are următoarele criterii de diagnostic:

50

A. Prezenţa a două sau mai multe identităţi sau stări de personalitate distincte (fiecare cu propria modalitate de percepţie, relaţionare şi gândire faţă de mediu şi faţă de sine însuşi);

B. Cel puţin două dintre aceste identităţi sau stări de personalitate preiau controlul asupra comportamentului persoanei;

C. Dificultăţi în a-şi aminti informaţiile personale care sunt prea extinse în timp pentru a fi explicate prin uitarea uzuală.

D. Tulburarea nu este dată prin efectele fiziologice directe ale unei substanţe (Alcool) sau în urma unei crize epileptice.

Notă: În copilărie simptomele să nu fie atribuabile unor jocuri imaginare sau fantasmatice.

În ultima vreme, asistăm la o creştere a cazurilor din literatură, diagnosticate cuTulburări disociative, în special cu P.M. (Bliss 1986, Coons 1988, Loewenstein 1990, Putnam 1986, Ross 1990, 1991). Această creştere se datorează reformulării noţiunii de P.M., în sensul unei forme cronice de tulburare disociativă posttraumatică cu originea în copilărie.

În cazul copiilor şi adolescenţilor, diagnosticul trebuie pus cu mai mare circumspecţie, deoarece manifestările pot fi mai puţin diferenţiate decât la adulţi. Pentru mulţi pacienţi cu P.M., amintirile legate de traumele reprimate pot fi accesibile iniţial numai în contextul unei stări disociative a conştiinţei, întâlnită în hipnoză (Williams, 1991). Hipnoza poate avea o acţiune facilitatoare în această privinţă, ajutând pacientul să recunoască fenomenul disociativ şi să constituie un mijloc de penetrare a barierelor amnezice şi de creare de resurse pentru psihoterapia de reintegrare.Pacienţii cu P.M. au un mare grad de hipnotizabilitate şi o mare capacitate disociativă. În cazul copiilor şi adolescenţilor, propensiunea lor de a răspunde cu încredere la sugestiile venite din partea unei autorităţi reprezentate de persoana adultă, le facilitează răspunsul la hipnoză. La această perioadă de vârstă, cazurile clasice cu două sau mai multe personalităţi nu sunt atât de comune ca şi la adulţi, deşi tulburarea poate debuta în copilărie, atrăgând atenţia doar la vârsta adultă. Diferitele personalităţi pot relata că sunt de sex opus, de rasă sau etnie diferită sau că fac parte dintr-o familie diferită şi că au vârste diferite. Femeile tind să aibă mai multe identităţi (în medie 15), comparativ cu bărbaţii, a căror medie este de 8. În general, afecţiunea este mult mai frecventă la femei decât la bărbaţi (de 3-9 ori).Literatura clinică descrie ca modalitate de tratament a P.M. abordarea psihoterapeutică psihodinamică, facilitată de hipnoterapie (Kluft 1988, Putnam 1989). Au mai fost menţionate şi alte modalităţi terapeutice cum ar fi farmacoterapia anxietăţii, tulburărilor afective şi tulburărilor de stress posttraumatic cu antidepresve şi benzodiazepine (Loewenstein, 1991). De asemenea, unii autori au semnalat acţiunea benefică a unor terapii de expresie, de grup sau familiale (Sachs, 1988).Kluft (1991) a raportat rezultatele favorabile prin utilizarea la pacienţii cu P.M. a psihoterapiei suportiv-expresive facilitată de hipnoterapie, la o mare parte din cele câteva sute de cazuri urmărite. Într-un studiu a lui Putnam (1993) efectuat prin chestionarea a 305 clinicieni care au avut sub observaţie cazuri de P.M., acesta a ajuns la următoarele concluzii:1. Metoda de elecţie terapeutică este psihoterapia individului facilitată de hipnoză, într-un

ritm de 2 şedinţe/săptămână, timp de aproape 4 ani.2. Antidepresivele şi anxioliticele au fost raportate ca având un rol adjuvant, dar moderat.

Deci, concluzia ce se desprinde arată primatul psihoterapiei faţă de farmacoterapie în cazurile de P.M.

Ross (1990) afirmă faptul că, deoarece datele epidemiologice indică frecvenţa relativ mare a tulburărilor, inclusiv a P.M., personalul care lucrează în domeniul sănătăţii mintale (psihiatri, psihologi) trebuie să fie sensibilizaţi în legătură cu psihobiologia traumelor psihice şi cu urmările lor psihopatologice, precum şi cu principiile psihoterapiei dinamice şi, în special cu hipnoterapia.

51

Pe de altă parte, Brandon şi col. (1998) afirmă că nu există încă un consens în rândul specialiştilor cu privire la diagnosticul de P.M., care de multe ori este corelat cu amintirile recuperate prin hipnoză privind presupuse abuzuri sexuale suferite în copilărie, mai ales în urma unor ritualuri satanice. Aceeaşi autori afirmă că, datorită faptului că numeroase cazuri de acest fel sunt induse iatrogenic, se recomandă ca persoanele care se prezintă cu o tulburare de tip P.M. să nu fie transformate în subiectul unei atenţii exagerate, şi să nu fie încurajate să dezvolte “alte personalităţi” în care să investească aspecte ale personalităţii lor, fantasmelor lor, sau problemele vieţii cotidiene.

În ciuda semnalelor atât de frecvente privind prezenţa cazurilor de P.M. în societatea americană, în condiţiile noastre culturale nu au fost citate prea multe astfel de cazuri, cu excepţia celebrului caz al “omului cu ciocanul”, care a terorizat municipiul Cluj-Napoca în anii ’70.

Cu toate acestea, recent am pus diagnosticul de P.M. la un pacient în vârstă de 17 ani, internat în clinică, pentru 3 episoade de fugă de acasă, urmate de amnezie totală. De fiecare dată când s-a reîntors acasă, era cu 6-7 kg. mai slab decât la plecare. Prima evaziune s-a produs la începutul lunii februarie 1997, cu o durată de 3 zile, adolescentul luând cu el suma de 50.000 lei; a 2-a plecare la începutul lunii martie, cu o durată de o săptămână, luând 60.000 lei, iar ultima plecare, de 10 zile, la mijlocul lunii martie, adolescentul luând cu el 700.000 lei, pe care i-a cheltuit până la ultimul leu, fără a-şi aduce aminte nimic din cele întâmplate: (“Mi se pune o pată neagră pe ceafă şi nu-mi aduc aminte nimic”). Cu ocazia ultimei plecări, adolescentul a trecut pe la casa bunicilor materni şi acolo, o persoană care îngrijea gospodăria acestora, a afirmat că l-ar fi observat total schimbat, în sensul că era foarte speriat, având un uşor tremor al mâinilor. El ar fi relatat persoanei respective, conform afirmaţiilor ulterioare ale părinţilor, că ar fi suferit un accident de maşină împreună cu bunica maternă, din care ar fi scăpat ambii cu viaţă şi că ar avea nevoie de pensia bunicii (în valoare de 200.000 lei) pentru a ajunge acasă. Adolescentul s-a întors singur şi epuizat acasă, prăbuşindu-se la intrarea în apartament şi revenindu-şi după aproximativ o oră.

Trebuie menţionat faptul că bunica maternă, de care pacientul era foarte ataşat (aceasta îngrijindu-l practic de la vârsta de 6 luni), se afla pe patul de moarte şi la 3 zile după ultima lui revenire a decedat.

La ultima revenire, mama i-a găsit într-un buzunar o chitanţă de amendă cu antetul CFR Ploieşti, în valoare de 200.000 lei.

Până la cele 3 episoade de evaziune, adolescentul nu a creat niciodată probleme comportamentale, el fiind al 2-lea născut dintre cei 4 copii ai familiei. Nu a ridicat probleme ante-, peri- sau postnatale, având o dezvoltare psihomotorie precoce, după afirmaţiile părinţilor, putând să citească fluent încă de la vârsta de 4 ani, iar la intrarea în clasa I cunoştea foarte bine tabla înmulţirii. A fost premiant până în clasa a VIII-a, dar a căzut la câteva sutimi la examenul de admitere la Seminarul Teologic. Visul său este să devină preot, fiind înclinat spre problemele mistice. Este descris de către mamă ca fiind un copil sensibil, sociabil, prietenos, care agreează în special societatea fetelor, dornic de afirmare şi de a fi în permanenţă în centrul atenţiei. Mediul familial în general armonic, deşi mama are o structură de personalitate cu note anxioase şi ambii părinţi au adânc înrădăcinate o serie de superstiţii în care cred cu putere şi pe care le induc şi copiilor. În ultima perioadă atmosfera familială a fost mai “încărcată” de suferinţa bunicii materne, de care adolescentul era foarte ataşat.

Examenul psihic a arătat un adolescent cu un intelect normal, aparent fără probleme psihice, cu excepţia celor 3 episoade de evaziune pe care nu şi le putea explica în nici un mod şi care-l îngrijorau foarte mult.

În faţa unui astfel de caz, se pot ridica următoarele probleme de diagnostic:1). Crize epileptice psihomotorii (de lob temporal); 2). Tulburări disociative: fugă psihogenă, amnezie psihogenă, personalitate multiplă, tulburări de depersonalizare; 3) Simulare; 4) Debut de schizofrenie.

Diagnosticul de epilepsie de lob temporal a fost exclus pe baza examenului neurologic, EEG şi a duratei prea mari a episoadelor de evaziune. La fel am exclus şi simularea, prin informaţiile venite de la aparţinători. Excluzându-se şi debutul de

52

schizofrenie, mai rămâneau în discuţie tulburările din seria disociativă. Pentru precizarea diagnosticului am recurs la hipnoză. Am utilizat o metodă de inducţie mai lentă, prin efectuarea unei relaxări musculare progresive de tip Jacobson, după care am apelat la metoda imageriei dirijate cu scopul aprofundării stării de relaxare. Subiectul a fost uşor hipnotizabil, intrând într-o stare de tranşă medie, moment în care i s-a dat sugestia de activare a memoriei şi de vizualizare a trecutului prin “metoda globului de cristal”, utilizând ca metodă adjuvantă şi levitaţia braţului. Dialogul cu adolescentul s-a purtat în două faze: în prima etapă prin tehnica semnalului ideomotor, conform unui cod stabilit: ridicarea arătătorului stâng, dacă răspunsul era “DA” şi a celui drept, dacă era “NU”. În cea de-a doua etapă am recurs la conversaţia directă. A relatat cele 3 plecări, refăcând o parte din trasee: prima plecare a fost la Deva, iar celelalte două la Ploieşti, trecând de fiecare dată prin Deva. Mi-a descris cu lux de amănunte figura controlorului din tren care l-a amendat la Ploieşti pentru călătorie frauduloasă. Înaintea fiecărei plecări avea o senzaţie ciudată de depersonalizare, simţind că “cel fără de chip” pătrundea în corpul său şi i-l folosea, el asistând ca un spectator din afară la propria plecare. De asemenea, afirma faptul că de fiecare dată simţea o tensiune imperioasă de a pleca, fiind contrâns de “cel fără de chip”să-şi îndeplinească misiunea. Adolescentul a apreciat vârsta celui “fără de chip” la 30 de ani, de sex bărbătesc, a cărui voce o prelua de fiecare dată şi era diferită de a lui. La întrebarea de ce nu a fost văzut de nimeni cunoscut, pacientul a răspuns că “ochiul uman nu mai putea să-l perceapă” în starea în care era. Plecările s-ar fi datorat dorinţei lui de a nu fi “singur cu durerea mea” provocată de “necurăţie” (un posibil factor traumatizant din copilărie puternic refulat). Ar fi luat banii care “ar fi ars singuri”, pentru că banii puteau aduce rău familiei, servind de exemplu la înmormântarea probabilă a bunicii sale, de care era atât de legat, el fiind foarte afectat de suferinţa sa agonică.

Am făcut mai multe şedinţe de hipnoză în care “ceaţa” care învăluia amintirile s-a ridicat treptat, reconstituind din ce în ce mai multe aspecte din “scotoamele” mnestice.

După externare, adolescentul a mai prezentat 4 episoade de evaziune, cu durata maximă de o săptămână, desfăşurate după acelaşi “scenariu”. Una dintre plecări a fost consemnată la sfârşitul şcolii, iar la revenire a prezentat fenomene de mutism timp de 2 luni, până în 15 august. În această perioadă, comunicarea cu el s-a făcut doar în scris. Surorile lui au afirmat că în timpul somnului vorbea cu o voce schimbată care nu semăna cu a lui, fiind mult mai groasă. În luna august i-a revenit vocea după o vizită la un preot exorcist.

La penultima plecare a fost găsit după 6 zile în oraşul Zlatna în stare de catalepsie, căzut pe stradă, fapt ce a necesitat internarea în Secţia ATI a spitalului local, unde a fost interpretat iniţial ca o comă.

Ultima şedinţă de hipnoză (a patra), pentru care am primit acordul părinţilor, a fost efectuată în luna octombrie 1997. În cursul acestei şedinţe am recurs la tehnica hipnoanalitică de regresie de vârstă, cunoscută sub numele de “albumul de poze”, ajungând la momentul plecării la Zlatna. Am depistat a altă stare de personalitate sub un alt nume “Cosmin” (numele real era Claudiu), cu altă vârstă – 32 de ani, cu barbă, cu preferinţe pentru aventuri galante cu femei măritate şi foarte neserios (în totală contradicţie cu personalitatea de bază). Nu-şi aducea aminte de numele său real, apărând şi o stare de uşoară nelinişte. În aceeaşi şedinţă am mai decelat încă alte două stări de personalitate, “Costin” de 30 de ani şi “Cristi” de 33 de ani, toate diferite de “Claudiu”.

Ulterior, părinţii nu au mai fost de acord cu hipnoza, la îndemnul preotului.În luna martie 1998 a avut loc ultima lui plecare, cu durata de 4 zile, dar cu o

particularitate faţă de celelalte plecări, în sensul că a existat un grad de luciditate, el amintindu-şi vag unele amănunte.

Efectul terapiei – care va continua şi în lunile care urmează – a fost benefic, adolescentul liniştindu-se foarte mult şi reluându-şi cu succes şcoala.

Concluzii: Cazul prezentat atrage atenţia asupra posibilităţii includerii în diagnosticul de Personalitate multiplă şi a unor pacienţi din mediul nostru cultural, cu ajutorul hipnozei, orientându-se după criteriile DSM-IV. Aceste criterii ne-au permis şi

53

diferenţierea P.M. de fuga psihogenă, aceasta din urmă fiind de mai scurtă durată şi neavând tendinţa de repetitivitate, în ciuda amneziei totale a episodului.

Cuvinte cheie: personalitate multiplă, adolescenţă, hipnoză

II.3. SumarHipnoza se poate defini ca o stare modificată de conştienţă indusă de regulă în mod

artificial. Este asemănătoare cu somnul, dar diferă de acesta din punct de vedere electrofiziologic (undele cerebrale din hipnoză sunt α – de veghe relaxată, cele din somn sunt θ şi δ). Hipnoza facilitează o creştere a sugestibilităţii şi, ca rezultat, pot fi induse o serie de modificări la nivelul sensibilităţii, motricităţii, memoriei, gândirii şi afectivităţii.

Există două mari orientări: una care explică fenomenele hipnotice printr-un simplu joc de rol, de acceptanţă a unei situaţii sociale aparte şi cealaltă care afirmă că prin hipnoză se induce o stare specială de concentrare a atenţiei, numită transă

Modelul lui Caycedo de explicare a acţiunii hipnozei asupra stării de conştienţă şi de sănătate a subiecţilor indică precis locul hipnozei între celelalte stări de conştienţă: starea de veghe, somnul. Un alt model de explicare a fenomenelor hipnotice este cel oferit de concepţia lui Jackson de structurare funcţională a sistemului nervos central în patru etaje: etajul medular, etajul trunchiului cerebral, etajul diencefalo-mezencefalic, etajul cortical.

Fenomene disociative asemănătoare stării de transă hipnotică se întâlnesc în cataplexia de trezire, somnambulism, sindromul Elponor.

Pentru a induce o modificare a stării de conştienţă, în sensul intrării în transa hipnotică, se pot alege trei căi: corticală descendentă, ascendentă şi afectivo-emoţională.

Hipnoza este utilizată la copii şi adolescenţi deoarece această grupă de vârstă este cea mai uşor hipnotizabilă şi cu cel mai bun răspuns la sugestia terapeutică. La copii, în jurul vârstei de 2 – 3 ani apare deja un precursor al comportamentului hipnotic, cunoscut sub numele de protohipnoză.

Abilitatea copiilor pentru hipnoză se poate corela cu unele aspecte ale dezvoltării lor cognitive şi emoţionale cum sunt (1) capacitatea de a-şi focaliza atenţia, imersia şi absorbţia, (2) gândirea ancorată în concret, (3) propensiunea pentru magie, tendinţa de a alterna realitatea cu fantezia, (4) intensitatea stărilor emoţionale, (5) deschiderea spre noi idei şi experienţe.

Predictorii pentru o înaltă responsivitate includ o înaltă motivaţie pentru reuşită, atitudinea generală de încredere a copiilor în adulţi şi lipsa anxietăţii fără control. Există şi unele observaţii care remarcă contribuţia factorului genetic la nivelul hipnotizabilităţii, alături de influenţele ambietale şi de atitudinea pozitivă a copilului faţă de hipnoză.

Metodele de inducţie la copiii trebuie să fie mai mult permisive decât autoritare şi să încurajeze participarea lor activă, implicarea şi stăpânirea de sine. Metodele de inducţie trebuie să fie adaptate în funcţie de vârsta copilului şi de dezvoltarea sa cognitivă şi socială. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt: metoda relaxării progresive, tehnica jocului, tehnica TV, metoda rapidă a mâinilor strânse, tehnica mâinilor încrucişate şi a fixării unghiului degetului mare.

Tehnicile de aprofundare a transei includ: metoda respiraţiei, metoda liftului, metoda imageriei, tehnica tablei.

Alegerea unei tehnici hipnoterapeutice depinde de mai multe considerente, printre care (1) problemele copilului, (2) caracteristicile copilului în funcţie de vârstă, (3) nivelul cognitiv şi prezenţa handicapurilor, (4) orientarea teoretică a terapeutului, (5)variabilele situaţionale.

Factorii care compromit sau contraindică hipnoza sunt (1) concepţiile greşite despre hipnoză, (2) atitudinile negative în legătură cu hipnoza ale unor adulţi importanţi din viaţa copiilor, cum ar fi părinţii, personalul medical şi profesorii, (3) variabile situaţionale cum ar fi durerea extremă sau anxietatea, care pot interfera cu atenţia copilului, (4) indicarea unui tratament alternativ (medical sau chirurgical), (5)mascarea prin simptome a unei anxietăţi severe, depresii sau manifestări psihopatologice severe.

54

De regulă, utilizarea hipnozei este indicată în tulburările de anxietate, durerea acută şi cronică, tulburările de somn, tulburări ale obişnuinţelor, probleme medicale pediatrice, chirurgie infantilă şi urgenţe, tulburări disociative, şi este contraindicată la pacienţi psihotici, cei cu tulburări schizofreniforme sunt nehipnotizabili, pranoicii, în depresiile severe şi la maniaci, excepţie făcând psihoza isterică.

Exerciţii şi aplicaţii(1) Propuneţi o metodă inedită de inducţie hipnotică, potrivită pentru copiii cu vârste

cuprinse între 5-7 ani (descrieţi detaliat toate sugestiile utilizate).(2) Propuneţi 2-3 tehnici noi de aprofundare a transei hipnotice, potrivite adolescenţilor cu

vârste cuprinse între 13-17 ani (descrieţi detaliat toate sugestiile utilizate).(3) Daţi exemple de concepţii greşite despre hipnoză, care l-ar putea determina pe un părinte

să refuze tratamentul hipnoterapeutic pentru copilul său.

MODULUL III. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală are mai multe sensuri. În cel restrâns acoperă terapia cognitivă şi comportamentală clasică, iar în cel larg se referă la o perspectivă cognitivă asupra întregii psihoterapii în măsura în care vizează modificarea comportamentului, modului de prelucrare a informaţiei şi în care este trăită o situaţie traumatică. Unele tehnici dinamice de orientare psihanalitică şi experienţială sunt reevaluate în lumină cognitiv-comportamentală.

III.1. Rădăcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului şi adolescentuluiTerapia cognitivă la copiii este o extensie a fundamentelor terapiei

comportamentaliste bazată pe teoria învăţării clasice, operante şi prin modelare în tratamentul tulburărilor psihiatrice (Eysenck, 1959).

Multe dintre tehnicile cognitive utilizate la copiii şi adulţi se aseamănă cu cele utilizate în terapia comportamentalistă. De exemplu, trainingul abilităţilor sociale este considerat actualmente o strategie cognitivistă, dar îşi are rădăcinile adânci în terapia behavioristă, prin utilizarea modelelor, jocului de roluri, repetiţiei. La fel, relaxarea este o importantă tehnică în terapia cognitivă, deşi iniţial a fost pusă la punct de către Jacobson (1938) şi apoi dezvoltată de către Wolpe (1982), fiind utilizată ca o parte a desensibilizării clasice din terapia comportamentalistă. Terapia expunerii a fost dezvoltată de Marks ca o parte a condiţionării operante, care în terapia cognitivă a fost integrată ca focusare pe propria expunere ca o condiţie necesară în imageria dificultăţilor (în special în învăţarea de a-şi accepta emoţiile). Terapeuţii comportamentalişti n-au creat tehnici specifice pentru copiii, ci doar le-au adaptat acestora.

Cea mai populară tehnică utilizată la copiii este derivată din învăţarea operantă şi prin modelare fiind aplicabilă tulburărilor externalizate cum ar fi agresivitatea. Aplicarea metodelor operante a inclus: utilizarea întăririlor pozitive şi negative, supracorecţia, contractele terapeutice, extincţia şi pedepsele.

Această tehnică, aplicată şi la adult, când este utilizată la copiii trebuie să fie clară, concretă şi uşor de înţeles şi enunţat de către copil.

Copiii sunt expuşi şi în mod natural unor tehnici bazate pe modelare ca parte a procesului de maturizare (de exemplu în rolurile sexului, abilităţile sociale, interacţiunile sociale).

Utilizarea “modellingului” în terapie este însoţită şi de alte tehnici ca “self-talk”-ul sau întăririle, care s-au dovedit utile în cazul anxietăţii şi a stresului şi în învăţarea de se opri şi gândi înainte de a acţiona. Tehnicile bazate pe condiţionarea clasică cum ar fi relaxarea şi desensibilizarea (Wolpe, 1982) sunt mai dificil de aplicat la copiii, necesitând adaptări

55

speciale sub forma imageriei auto-instrucţiei, conciziei instrucţiunilor, ajutorului din partea părinţilor, jocului, picturii, bomboanelor şi jucăriilor care toate duc la creşterea motivaţiei copilului şi abilităţii acestuia de a se relaxa.

Au fost obţinute rezultate promiţătoare prin aplicarea acestor tehnici în ceea ce priveşte tratamentul tulburărilor de internalizare: fobiei şcolare, fobiei de zgomot, fobiei de WC, anxietăţii de separare.

Tehnicile cognitive pentru copiii include şi următoarele strategii: trainingul autoinstrucţiei, strategii pentru autoconducere,, trainingul rezolvării problemelor, trainingul relaxării.

Terapia cognitivă a copilului îşi are rădăcinile atât în terapia comportamentalistă cât şi în terapia cognitivă a adulţilor.

Cuvinte cheie: terapia comportamentală, învăţarea operantă, modelling, “self-talk”

III.2. Bazele terapiei cognitive (TC)TC se bazează pe teoria potrivit căreia trăirile afective şi comportamentul sunt

determinate de felul în care persoana îşi structurează lumea. Cogniţiile unei persoane se bazează pe atitudini sau scheme dezvoltate pe baza

unor experienţe anterioare.Cogniţiile sunt considerate ca cele mai importante legături în lanţul evenimentelor

care duc la tulburări comportamentale sau la disfuncţii psihologice.Trei premise teoretice guvernează terapia cognitivă:Prima premisă: Gândurile, imaginaţia, perceptele şi alte cogniţii ale unei persoane

se presupune că îi afectează comportamentul. Acest lucru este în special valabil la copil, care nu-şi poate manifesta gândirea raţională şi pentru cei pentru care sentimentele şi imaginile sunt la fel de importante ca şi faptele.

Terapia cognitivă a copilului recunoaşte influenţele şi interdependenţa dintre factorii cognitivi, afectivi, sociali, developmentali, biologici şi comportamentali în etiologia şi remedierea psihopatologiei (Powel şi col., 1991).

A doua premisă este că fiecare este participant activ la propria învăţare. Participarea activă necesită mobilizarea motivaţiei copilului pentru a participa la terapie, cu scopul de a învăţa un nou proces cognitiv care să-l înlocuiască pe cel vechi care era dezadaptativ sau lipsea.

A treia premisă: Se acceptă că utilitatea constructelor cognitive în efortul de modificare a comportamentului trebuie demonstrat empiric.

Teoreticienii şi practicienii cognitiv-comportamentalişti se ghidează după câteva principii:

1. Procesele mediate cognitiv sunt cuprinse în învăţarea umană.2. Gândurile, sentimentele (trăirile) şi comportamentele sunt intercorelate.3. Activităţile cognitive ca şi expectaţiile, propriul bilanţ sunt importante în

înţelegerea şi predicţia psihopatologiei şi a schimbărilor psihoterapeutice.4. Cogniţiile şi comportamentele sunt compatibile: procesele cognitive pot fi

interpretate sub forma unor paradigme comportamentale şi tehnicile cognitive pot fi combinate cu proceduri comportamentaliste.

5. Sarcina terapeutului cognitivist-comportamentalist este de a colabora cu clientul în scopul de a-i evalua şi a-i depista procesele cognitive şi comportamentele deficiente sau distorsionate şi să desemneze noi experienţe de învăţare care să-i remedieze aceste cogniţii, comportamente şi modele de trăire.

Terapia cognitivă a copilului îşi extrage o mare parte din ascendenţă din teoria lui Bandura referitoare la rolul expectaţiilor în orice învăţare şi a capacităţii expectaţiilor de a facilita succesul terapiei. De asemenea, şi alţi teoreticieni au influenţat această formă de terapie la copiii, cum ar fi Ellis (terapia raţional emotivă), Beck, Meichenbaum, D’Zurilla (trainingul rezolvării problemelor).

56

Tratamentul cognitiv al copilului trebuie să se refere la învăţarea celor mai potrivite abilităţi şi aplicarea celor mai adecvate tehnici.

Consideraţiile teoretice au dus la ipoteza că cel mai important moderator în eficacitatea implementării teoriei cognitive la copiii este nivelul lor de dezvoltare cognitivă.

Cele mai bune rezultate se obţin la adolescenţi (între 13 – 18 ani) şi la preadolescenţi (11 – 13 ani) şi rezultate mai modeste – 50%. Succese la copiii mai mici (5 – 11 ani) (Durlak, 1991).

În ciuda acestor constatări, se consideră actualmente că orice copil, indiferent de vârstă, poate beneficia de terapia cognitiv-comportamentală, cu condiţia ca terapeutul să adopte terapia la stilul cognitiv personal al copilului (Ronen 1992, Knele 1993). Copiii mai mari îşi pot dezvolta strategii cognitive independent, în timp ce cei mai mici au nevoie de terapeut să le dezvolte aceste strategii.

Copiii cu un înalt nivel cognitiv pot adopta strategii generale şi abstracte în timp ce cei cu un nivel modest au nevoie de strategii mai concrete.

Terapia cognitivă se adresează atât copilului cu tulburări externalizate (hiperactivitate, agresivitate, comportamente disruptive) cât şi cu tulburări internalizate (depresie, anxietate).

Copiii cu tulburări externalizate şi cu lipsă de autocontrol dovedesc dificultăţi în toleranţa la frustrări, în întârzierea gratificaţiilor, menţinerea atenţiei asupra obiectului, sau utilizarea abilităţilor de rezolvare a problemelor directe.

Copiii cu tulburări internalizate sau supracontrol care au abilităţile necesare dar sunt rău folosite şi care percep greşit situaţiile sociale, pot beneficia cel mai bine de modalităţile terapeutice non-verbale, în special cele de expunere şi experienţiale.

Kendall (1993) sugerează că în timp ce copiii introvertiţi sunt limitaţi de gândirea distorsionată, cei extrovertiţi acţionează fără să gândească sau să-şi planifice acţiunile şi nu procesează informaţiile în situaţiile în care gândirea le-ar putea fi benefică.

Terapeuţii cognitivişti afirmă că orice copil care este capabil să înveţe este un bun subiect pentru terapia de tip cognitiv (Ronen, 1992).

Cuvinte cheie: cogniţii dezadaptative, legătura gând-afect-comportament-modificări fiziologice.

III.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii şi adolescenţiExistă o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale pentru copiii care

presupun manipularea răspunsurilor comportamentale, cum ar fi: modellingul, repetiţia secvenţială şi trainingul abilităţilor.

Scopul terapiei constă în modificarea distorsiunilor şi deficienţelor cognitive care influenţează comportamentul.

Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a influenţa gândirea. Aceste tehnici identifică, testează realitatea şi corectează concepţiile distorsionate şi schemele (credinţele disfuncţionale) care însoţesc aceste cogniţii.

Prin reevaluarea şi corectarea gândirii, clienţii învaţă să-şi stăpânească problemele şi situaţiile.

Copiii sunt învăţaţi: să-şi monitorizeze gândurile negative automate (cogniţiile); să recunoască legătura dintre cogniţie, trăire şi comportament; să examineze evidenţa pro şi contra gândurilor automate; să substituie interpretările bazate pe realitate în locul celor bazale negative; şi să înveţe să-şi identifice credinţele disfuncţionale care-l predispun la astfel de experienţe (Beck, 1979).

Un program de intervenţie poate include variate combinaţii de proceduri şi metode. Nu există o formulă generalizată, cum ar fi metoda X pentru problema Y. Planificarea intervenţiei terapeutice se bazează pe consideraţii individuale.

Un criteriu de decizie în ceea ce priveşte procedura de intervenţie este dacă problema reprezintă un deficit sau un exces comportamental. General vorbind, sarcina terapeutului în condiţiile unei probleme de deficit comportamental este (1) de a creşte puterea comportamentului particular (proceduri de creştere a răspunsului) sau de a adăuga

57

achiziţii sau noi patternuri de comportament (proceduri de achiziţie a răspunsului); dacă este vorba de un exces în comportament, sarcina terapeutului este (2) de a elimina sau reduce puterea comportamentului (proceduri de descreştere a răspunsului).

Părinţii adeseori se întreabă: “Cum pot să-l determin să facă X?” “Cum pot să-l fac să continue comportamentul?” “Cum pot să-l opresc?”

Un copil care nu doarme suficient poate fi iritabil, nepoliticos. Un somn timpuriu poate rezolva problema. Cererile directe pentru schimbare pot uneori să fie suficiente. Schimbările în mediul fizic, schimbările în rutină sau responsabilităţi pot funcţiona în anumite circumstanţe. Metoda terapeutică va fi determinată de ţinta problemei. Nu se va folosi tehnica desensibilizării la o persoană care chiuleşte de la şcoală, motivând plictiseala de la cursuri.

Problema nu apare numai la nivel de acţiune, dar şi în gândurile şi trăirile clientului.

Există două sarcini de bază în învăţare, des întâlnite în terapia copilului:1. achiziţia, învăţarea comportamentului dorit, dezirabil (autocontrol, fluenţă

verbală, abilităţi sociale, academice), acel comportament care este în deficit;2. reducerea răspunsului nedorit în repertoriul comportamental al copilului

(agresiune, furt, ticuri faciale, anxietate, fobie, bulimie etc.) sau înlocuirea unui răspuns cu altul (asertivitate în locul timidităţii).

Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea a patru tipuri majore de învăţare:

a. condiţionare clasicăb. condiţionare operantăc. învăţare prin observared. învăţare cognitivăAlegerea abordării terapeutice nu depinde numai de natura comportamentului ţintă

sau stimulii care îl menţin, dar şi de vârsta, maturitatea copilului, circumstanţele în care comportamentul problemă se manifestă şi aspecte ale mediului.

Cuvinte cheie: modificarea distorsiunilor cognitive, condiţionare clasică şi operantă, învăţare prin observare, învăţare cognitivă.

III.4. Modele de creştere a comportamentuluiIII.4.1. Întărirea pozitivăAplicaţii: Alegeţi întărirea pozitivă ca metodă de schimbare când:a. un nou comportament urmează să fie încorporat în repertoriul copilului;b. când puterea unui comportament achiziţionat descreşte;c. când scăderea puterii unui comportament particular are ca efect apariţia unui

răspuns indezirabil.Metodă:Întărirea pozitivă implică prezentarea stimulilor (un obiect sau eveniment

recompensă) imediat după comportament. Astfel, se va genera principiul conform căruia comportamentul depinde de consecinţele sale.

Întăriri:Există patru clase de întăriri:furnizate de alţii:a. tangibile – întăriri materiale (dulciuri, bani, privilegii etc.)b. intangibile/întăriri sociale (îmbrăţişări, zâmbete, încurajări)furnizate de sine:c. tangibile (activităţi lejere)d. intangibile (apreciere de sine)

58

Atenţia adultului este o întărire secundară puternică. De fapt, copiii îi întăresc, de asemenea, pe adulţi. Relaţia fericită părinte – copil rezultă din interacţiuni de întărire mutuală.

În cazul unui comportament complex, dificil de performat, este esenţial să recompensăm copilul atât pentru încercare, cât şi pentru succes. Comportamentul specific trebuie recompensat, aprobat şi nu copilul. Exemplu: mama spune “Mulţumesc pentru că l-ai lăsat pe fratele tău să se joace alături de tine” şi nu “Eşti un băiat bun”.

Contingenţe:Este de preferat a se stabili un contract cu copilul, verbal sau scris, iar expectanţele

trebuie explicate copilului, la fel ca şi obligaţiile reciproce. Probabilitatea este o regulă care stipulează că o consecinţă particulară

(recompensă, pedeapsă) urmează după performarea unui anumit tip de comportament specific.

Întrebări de control:a. Regulile sunt clare?b. Regulile sunt simple?c. Copilul a înţeles regulile?d. Părintele implementează regulile corect şi consistent?Copilul trebuie încurajat să gândească asupra motivelor regulilor, astfel ca el să

posede standarde în funcţie de care îşi judecă propriul comportament. Proceduri:a. Oferiţi copilului o varietate de stimuli de întărire pentru a evita saţietatea. Unii

terapeuţi folosesc o listă de evenimente de întărire, care permite copilului să aleagă întărirea.

b. Deprivarea. Exemplu: un copil însetat mai degrabă va performa o sarcină pentru un pahar de limonadă, decât unul care tocmai a băut.

c. Profesorul îi poate spune mamei în faţa celorlalţi copiii cât de bine se descurcă copilul (lauda în prezenţa altora).

III.4.2. Întărirea negativăProcedura cunoscută ca întărire negativă constă în a-l face pe copil să se comporte

într-un anumit fel şi invers, în a-l opri să se comporte într-o manieră indezirabilă. Exemplu: “dacă nu spui nu spui ‘te rog’ când ceri, soliciţi ceva, vei fi pălmuit”. Pălmuirea funcţionează ca o întărire negativă.

Deşi întăririle pozitive şi negative sunt proceduri distinctive, ele servesc pentru a menţine, a creşte un comportament dezirabil. Procedurile de întărire negativă şi pozitivă generează patru metode de abordare, instruire:

a. instruirea prin recompensă: “dacă te vei comporta astfel vei primi o recompensă”;

b. instruirea prin privare: “dacă nu te vei comporta astfel, îţi voi retrage recompensa”;

c. instruirea prin evadare: “dacă te vei comporta astfel, îţi voi retrage pedeapsa”;d. instruirea prin evitare: “dacă nu te vei comporta astfel, te voi pedepsi”.Tabelul de mai jos oferă o procedură de monitorizare care se foloseşte simultan cu

alte proceduri. Este utilă în clase speciale, pentru copiii cu dizabilităţi, pentru copiii hiperactivi, cu retard şi cu probleme emoţionale.

Nume: Date:Comportamente care

câştigă punctePuncte

câştigateComportamente care

pierd punctePuncte

pierduteLuni Marţi

59

Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică Total:

III.4.3. Întărirea diferenţialăProceduri: a. instruire discriminativă: când dorim să învăţăm un copil să se comporte într-un

anumit mod în anumite condiţii, dar nu în altele, îl ajutăm să identifice, să diferenţieze circumstanţele

b. aproximări succesive: întărirea aproximărilor spre un act corect. Stadiile succesive, până la comportamentul final sunt întărite, respectând anumite criterii riguroase. Numai cele mai bune aproximări sunt întărite, până în eventualitatea în care acţiunea corectă este recompensată. Se începe cu o definiţie clară a ceea ce copilul trebuie să înveţe să facă; apoi se întăreşte comportamentul dezirabil. Shoping-ul implică întărirea diferenţială şi criterii de întărire. Pentru a încuraja copilul să se comporte într-un anumit fel, în care foarte rar sau niciodată nu s-a comportat, terapeutul lucrează în paşi succesivi, astfel încât copilul se apropie tot mai mult de rezultatul final. Terapeutul începe prin a recompensa schimbări abia vizibile în comportament.

III.4.4. Expunere la modele potriviteProceduri: Modelarea – se oferă copilului oportunitatea de a observa o persoană

care este semnificativă sau interesantă pentru copil pentru a performa un nou sau dorit pattern de comportament.

Aplicaţii: Modelarea poate fi folosită pentru a schimba o largă varietate de comportamente,

în cel puţin trei astfel de situaţii: a. dobândirea unor noi pattern-uri de comportamentb. întărirea sau slăbirea răspunsurilor deja prezente în repertoriul comportamental

al copilului prin observarea unor modele, care demostrează comportamente potrivite

c. inhibarea fricii de învăţare, prin observarea absenţei fricii modelului în prezenţa stimulului fobogen

Unele modele exercită o mai mare influenţă decât altele. Este absolut necesar să se identifice persoane semnificative ca model. Comportamentul lor va fi imitat mai degrabă din cauza prestigiului. Sinceritatea este un alt factor important. Terapeutul poate facilita imitarea prin evidenţierea ariilor comune cu modelul. Un comportament este mai probabil a fi modelat dacă complexitatea nu este prea mare, sau dacă nu este prea rapid prezentat pentru a fi asimilat.

Bandura (1973) oferă anumiţi paşi de achiziţie prin modelare:1. stabileşte condiţiile care menţin comportamentul deviant;2. învaţă agenţii schimbării (ex. părinţii), natura schimbării pentru a produce

rezultatul dorit în termeni de comportament al copilului;3. învaţă agenţii schimbării să modeleze comportamente aprobate social;4. este necesară supervizarea copilului în performarea acestor comportamente;5. lărgeşte gama de comportamente relevante;6. oferă copilului feed-back legat de performanţa lui;7. generalizează noua achiziţie, prin recompense în contexte diferite.

60

III.4.5. Îndepărtarea condiţiilor care interferează cu comportamentul dezirabilProcedura: îndepărtarea sau reducerea stimulilor aversivi. O asemenea strategie

duce la creşterea comportamentului dezirabil.

III.4.6. Controlul stimulilorPărinţii se plâng adesea de faptul că copilul lor “nu vrea să asculte” sau “ştie să

facă asta, dar nu vrea să facă”. Copilul posedă repertoriul comportamental, dar nu-l va performa.

Procedura: a. Indicaţia: profesorul indică în sensul informării copiilor asupra răspunsului (ex.

concentrarea asupra sarcinii).b. Înlănţuirea: este utilizată atunci când clientul efectuează răspunsuri simple, dar

nu le combină.c. Îndemnarea/sugerearea: antrenarea clientului (folosind indicaţii verbale şi

nonverbale) să efectueze un comportament solicitat. Se prezintă un indiciu al comportamentului dorit într-un mod care creşte probabilitatea apariţiei comportamentului.

Cuvinte cheie: întărirea pozitivă, întărirea negativă, întărirea diferenţială, modelarea, controlul stimulilor.

III.5. Metode de reducere, stingere a comportamentuluiCând un comportament particular apare cu o rată mare (frecvenţă excesivă), cu

surplus de intensitate sau când un răspuns este emis în condiţii inadecvate, sarcina terapeutului este de a aduce comportamentul în limitele acceptate social. Spre deosebire de copilul cu un deficit comportamental care trebuie să înveţe un răspuns care nu este în repertoriul său, un copil cu un exces comportamental trebuie să înveţe să modifice răspunsul existent.

Pentru a facilita acest lucru, terapeutul are la dispoziţie o varietate de tehnici pe care le poate folosi singure sau în combinaţie.

Metode:III.5.1. Stingerea: copilul nu primeşte nici o recompensă pentru comportamentul

indezirabil, cu alte cuvinte se opreşte întărirea de genul aprobării, atenţiei. Succesul stingerii constă în eliminarea comportamentului din repertoriul copilului. Este procedura prin care întărirea care urma comportamentului operant este discontinuă.

Copilul poate încerca să recâştige întărirea pierdută şi astfel poate să se facă mai rău, înainte de a se face mai bine. Părinţii trebuie avertizaţi de această posibilitate, de aceea ei trebuie să persevereze cu programul suficient de mult pentru a obţine rezultate.

Istoria întăririi copilului este importantă.

III.5.2. Saţietatea: copilul este lăsat să efectueze un comportament indezirabil până se plictiseşte.

III.5.3. Schimbarea stimulilor. Unele răspunsuri par să apară numai când anumite condiţii specifice sunt prezente. Dacă copilul, de exemplu, vorbeşte cu colegul de bancă, profesorul poate schimba contextul fizic în care are loc convorbirea, mutând banca din proximitatea spaţială.

III.5.4. Pedeapsa. Pedeapsa poate fi eficientă în controlul comportamentului. Depinde de interpretarea termenului “pedeapsă”. Atât retragerea întăririi pozitive, cât şi aplicarea unor stimuli aversivi tind să descrească apariţia comportamentului problemă.

61

Stimulii aversivi trebuie să aibă intensitate moderată, fiind administraţi imediat după comportamentul inadecvat. Problema este că pedeapsa pare să fie înţeleasă în termeni de lovire, rănire. Pedeapsa severă tinde să refuleze comportamentul mai degrabă decât să-l stingă. Predicţia este că acel comportament va reapărea.

Pedeapsa nu trebuie să fie intensă sau fizică. Părinţii pot retrage aprobarea sau privilegii copiilor.

Cercetările atenţionează asupra pedepsei fizice la copiii. Comportamentul agresiv al adultului (ca parte a pedepsei) poate oferi un model indezirabil pentru copil. Comportamentul agresiv poate genera răspunsuri emoţional dezadaptative, cum ar fi: frică, tensiune, retragere, frustrare. Pedeapsa în mod direct nu determină formarea unui răspuns dezirabil, nici nu elimină comportamentul inadecvat. O persoană care foloseşte frecvent pedeapsa poate stimula activităţi evitative (cum ar fi fobia socială). Becher (1971) considera că pedeapsa folosită uman şi adecvat poate fi eficientă în modficiarea comportamentului. Pentru ca pedeapsa să fie eficientă, ea trebuie:

- să aibă intensitate moderată;- să i se explice copilului pedeapsa;- să urmeze imediat după comportamentul indezirabil;- să fie aplicată de o singură persoană;- să fie consistentă;- în timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ, trebuie

întărit un comportament pozitiv;- să se bazeze pe retragerea întăririi;- copilul nu trebuie ameninţat cu pedeapsa; - să fie în acord cu gravitatea pedepsei.

III.5.5. Time-out la întărirea pozitivăAceastă procedură permite sancţionarea comportamentului nedorit prin retragerea

întării. Time-out este o perioadă de timp în care copilul este împiedicat să performeze comportamentul problematic, în situaţia în care a fost întărit pozitiv în trecut.

Este cunoscut faptul că, indiferent de situaţie tehnică dată time-out, copilul o integrează ca pedeapsă. T.O determină noi comportamente rebele: plâns, ţipăt.

Pentru copiii tineri perioada de time-out poate fi cuprinsă între 3-5 minute, pentru cei de 8 ani perioada este mai lungă. 10-15 minute reprezintă maximum de durată dezirabilă. 10 minute de time-out este tipic pentru situaţii de clasă.

III.5.6. Costul răspunsuluiO altă tehnică întâlnită este costul răspunsului. Adesea părinţii îşi reţin dragostea,

aprobarea, privilegiile oferite copiilor când aceştia sunt “neastâmpăraţi”. Aceasta este o utilizare informală a RC. Retragerea întăririi reprezintă “costul” răspunsului dezadaptativ. Costul răspunsului poate fi folosit doar în situaţii în care se folosea întărirea în cantităţi măsurabile. Metoda este folosită în termeni de pierdere a punctelor şi privilegiilor.

Costul răspunsului este o modalitate de încurajare a „self-managementului”; copilul devine conştient de recompense şi pierderea acestora. Această metodă va fi folosită moderat pentru a evita efectele secundare, cum ar fi mânia sau evitarea comportamentului şi trebuie suplimentată cu alte tehnici menite să întărească răspunsul adecvat.

III.5.7. SupracorecţiaEste o formă mai îndepărtată a costului răspunsului şi penalizării. Supracorecţia

permite combinarea întăririi pozitive şi controlului aversiv, fiind folosită pentru a descuraja comportamentul neadecvat. Exemplu: un copil care a furat şi a stricat jucăria altui copil este obligat să economisească bani pentru a o înlocui, dar de asemenea pentru a cumpăra un dar în semn de regret.

62

III.5.8. Întărirea pozitivă: promovarea unui comportament alternativProceduri:a. Întărirea unui comportament incompatibil (RIB- reinforcement of incompatible

behaviour): întărirea unui comportament care este inconsistent cu actul indezirabil. Cu alte cuvinte, RIB presupune oprirea copilului în efectuarea unui anumit comportament, întărind deliberat un comportament competitiv. Întărirea, care este crucială pentru achiziţia comportamentului, este de asemenea folositoare pentru eliminarea răspunsului nedorit.

b. Întărirea diferenţială a altor comportamente (DOR – differential reinforcement of other behaviour) este o procedură simplă, implicând întărirea oricărui comportament, în afara comportamentului ţintă – comportamente agresive, hiperactive, injurioase.

III.5.9. Antrenarea abilităţilorProceduri:a. Repetarea comportamentuluiMulţi copiii, datorită experienţelor de viaţă tragice sau deprivate, lipsiţi de

experienţele necesare, trebuie să-şi dezvolte mecanisme de adaptare. Metoda de lucru:1. demonstrează abilitatea;2. solicită copilului să practice abilitatea (se foloseşte jocul de rol, poate chiar să

fie necesar un model);3. asigură feed-back atât pentru o performanţă acurată, cât şi inacurată (mijloace

video – pentru a evalua eficacitatea propriei performanţe);4. tema de casă (repetarea comportamentului într-un mediu securizant). Se

întăreşte astfel automonitorizarea abilităţilor. Evaluarea trece treptat de la terapeut la client.

b. Antrenarea abilităţilor sociale: antrenarea copilului într-un repertoriu al abilităţilor acceptate social.

Temele includ îmbunătăţirea observaţiei, judecată acurată, abilităţi de comunicare verbală, nonverbală, tehnici asertive de comportament.

Metoda de lucru: jocul de rol. Astfel, un copil timid poate acoperi acest deficit prin training asertiv. O altă aplicaţie poate fi învăţarea relaţionării cu persoane de celălalt sex, cu profesori, părinţi, autorităţi.

III.5.10. Eliminarea emoţiilor disfuncţionale Comportamentul emoţional poate fi controlat de diferiţi stimuli. Pentru a elimina

răspunsul emoţional dezaptativ este necesară expunerea repetată la stimuli ameninţători.Proceduri:a. Expunerea graduală la stimuli aversivi: presupune expunerea graduală a

copilului la situaţii aversive, folosind:1. Graduarea stimulilor imaginari (o ierarhie a situaţiilor de frică, prezentată într-o formă imaginară)2. Graduarea stimulilor din viaţa reală (o ierarhie a fricii, bazată pe situaţii actuale)

Copilul va fi expus când:- Este antrenat în obţinerea unui răspuns opus anxietăţii: relaxare (în

prezenţa unei persoane de încredere)- se simte confortabil, dar nu neapărat după training de relaxare. Copilul

poate fi întărit pentru fiecare încercare soldată cu succes.Aceste metode sunt folosite în cazul comportamentelor evitante (cum ar fi frica).

63

Metoda de lucru: Metodele activ-participative presupun o abordare graduală la indici care provoacă

anxietatea. Procedurile asociativ-pasive include tehnici de desensibilizare, evidenţiind

răspunsurile opuse anxietăţii la stimuli semnificativi (relaxare).Hatzenbuchler şi Schroeder (1979) subliniază faptul că aceste două tipuri de

desensibilizare nu sunt două căi distincte de abordare a fricii, dar sunt cele mai bine construite ca două procese pe un continuum în ceea ce priveşte expunerea graduală a stimulilor aversivi.

b. Desensibilizarea activ-participativă: copilul este ajutat să vină în întâmpinarea fricii în situaţii particulare prin expunerea gradată la situaţii care generează frica, în timp ce el este recompensat sau se simte confortabil sau în siguranţă – probabil în prezenţa unei persoane suportive.

Puterea desensibilizării (la adulţi) este mărită de expunerea “in vivo” (expunerea în viaţa reală); ea se combină cu modelarea, devenind o tehnică mult mai eficientă.

c. Desensibilizarea sistematică – asociativ-pasivă: presupune o apropiere graduală (în timp ce fizic/mental persoana este relaxată) la stimuli (situaţii/obiecte) care provoacă frica. În această procedură, expunerea la situaţii care generează frică (în scene imaginate) progresează în paşi mici, construind “o ierarhie a fricii”.

d. Relaxarea: copilul este învăţat să se relaxeze în situaţii în care devine frustrat, agitat, furios. Relaxarea are avantajul că poate fi învăţată ca oricare altă abilitate. Rolul precis al relaxării, ca ingredient terapeutic, atât singură, cât şi ca parte a programului de desensibilizare sistematică, în special cu referire la copiii este în prezent sub semnul întrebării.

e. Inundarea – tehnica flooding – presupune punerea copilului în contact cu itemul cel mai înalt al ierarhiei şi păstrarea contactului până în momentul în care frica este eliminată. Esenţială în această tehnică este confruntarea susţinută cu stimuli aversivi, atât în viaţa reală, cât şi imaginar. În ciuda eficienţei evidente a acestei abordări, etica folosirii ei la copiii este sub semnul întrebării. Copiii pot chiar să nu înţeleagă implicaţiile metodei.

f. Evitarea: se prezintă copilului simultan situaţia care trebuie evitată (sau reprezentarea ei) şi condiţii aversive (sau reprezentări ale acestora). Scopul acestei proceduri este opus celei anterioare, în sensul în care se doreşte reducerea, nu încurajarea comportamentului, deoarece obiectul/situaţia este una indezirabilă. Cu alte cuvinte, tendinţele evitante se construiesc. Comportamentul este asociat cu consecinţe aversive – imaginate sau reale.

III.5.11. ModelareaProceduri:a. Modelarea – este cea mai utilizată tehnică şi cea mai eficientă pentru reducerea

fricii la copiii. Modelarea poate fi combinată cu alte proceduri, de pildă modelarea combinată cu desensibilizarea, poate fi foarte eficientă în tratarea fobiilor. În cazul modelării, intervenţia terapeutică se va direcţiona spre relaţia dintre condiţiile antecedente şi comportamentul deviant şi/sau dintre comportamentul problemă şi consecinţele sale.

b. Modelarea simbolică – un excelent exemplu al acestei proceduri este furnizat de Melamed şi Siegel (1975). Ei au folosit modelarea simbolică pentru a pregăti psihologic copiii pentru intervenţia chirurgicală. Copiii vizionau un film de 16 minute în care un copil învăţa tehnici de a face faţă situaţiei şi a preîntâmpina propria frică.

c. Modelarea actuală: un exemplu este reducerea agresiunii prin expunerea copiilor la modele care demonstrează modalităţi alternative de a face faţă situaţiei provocative; aceste modele vor fi mai degrabă imitate, dacă consecinţele pentru model sunt recompensările, decât absenţa recompensei sau consecinţe aversive.

Modelarea simbolică poate fi eficientă în pregătirea copiilor pentru intervenţii dentare, chirurgicale, prin reducerea fricii situaţionale.

64

Lang şi Jakubowski (1976) oferă câteva elemente de modelare în trainingul asertivităţii:

1. selectează modele de acelaşi sex cu copilul şi care prezintă similarităţi din mai multe puncte de vedere

2. demonstrează nu numai comportamentul asertiv, dar şi rezultatul acţiunii în termeni de întărire

3. oferă scene de modelare scurte (3 minute) 4. împarte comportamentul asertiv în părţi mai uşor de asmilat, de reamintit

pentru observator5. subliniază anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv (include

povestioare care orientează atenţia observatorului)6. include anumite metode a a-l ajuta pe observator să-şi dezvolte propriul cod

pentru modelarea secvenţelor de comportament (ex.: achiziţionează punctul de vedere al altora, înainte de a-ţi forma punctul tău de vededre)

7. alocă o perioadă de practică – pentru adaptarea personală la acţiunile modelate.

d. Modelarea camuflată: încurajarea copilului să-şi imagineze un model care face faţă unei situaţii de frică.

III.5.12. Jocul de rolProceduri:a. Jocul de rol: presupune joc de rol pe o situaţie – problemă cu copilul (un

eveniment care provoacă frica, o confruntare provocatoare). Jocul de rol este o tehnică eficientă pentru învăţarea unor noi abilităţi. Copilul va

juca un rol care nu îi aparţine.b. Jocul de rol fixat: copilul va efectua un pattern de comportament, un rol

negociat (fixat, specific). Această metodă îi ajută pe clienţii cu stimă de sine scăzută, copiii persecutaţi sau izolaţi social. Kelly vorbeşte de această metodă ca fiind o sofisticată formă cognitiv-comportamentală de repetare a comportamentului.

Cuvinte cheie: stingerea, saţietatea, schimbarea stimulilor, pedeapsa, “time-out”, costul răspunsului, supracorecţia, antrenarea abilităţilor, întărirea comportamentului alternativ, eliminarea emoţiilor disfuncţionale, jocul de rol.

III.6. Învăţarea cognitivă şi control

III.6.1. Metode de învăţare cognitivă şi controlComportamentul nu este întotdeauna predictibil la surse de influenţă externă.

Factorii cognitivi determină, în parte, ceea ce noi observăm, simţim. Învăţarea cognitivă este un termen generic de învăţare folosind judecata, raţionamentul, imaginaţia, abilităţi conceptuale, perceptuale. O asemenea învăţare face apel la imagini, simboluri, concepte, reguli. Procesul cognitiv implicat în învăţare induce procesul atenţional, encodarea informaţiei, reţinerea şi recuperarea informaţiei în memorie, postularea unor ipoteze, evaluarea lor, raţionament inductiv, deductiv. Această categorie de învăţare a fost realizată în formularea comportamentală a devianţei şi astfel a crescut interesul în ceea ce priveşte trainingul copiilor în rezolvarea de probleme (Meichenbaum şi Goodman, 1971, Urbain şi Rendall, 1980) şi în controlul cognitiv. Kendall explică faptul că copiii eşuează în angajarea în activităţi de procesare a informaţiei.

O raţiune pentru această metodă este prezentată succint de D’Zurilla şi Goldfied (1971): ceea ce noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind “comportament anormal” sau “tulburare emoţională” poate fi înţeles ca un comportament ineficient, în care individul nu este în stare să rezolve anumite probleme situaţionale, iar încercările sale inadecvate se

65

soldează cu efecte indezirabile, cum ar fi anxietatea, depresia, inclusiv crearea problemelor adiţionale.

Multe dintre procedurile terapeutice nu sunt potrivite pentru copiii. Cu toate acestea, cei tineri pot fi învăţaţi să gândească raţional, tehnici de inoculare a stresului şi strategii de rezolvare a problemelor.

Proceduri: a. Restructurarea cognitivă: copilul este învăţat să reevalueze potenţialul

evenimentelor stresante, astfel încât să trateze problema dintr-o perspectivă mult mai realistă. Aceasta implică modificări în organizarea experienţei. Ceea ce i se spune copilului despre experienţa sa poate modifica comportamentul. De exemplu, cauza unui comportament poate fi atribuită unor forţe externe, dincolo de controlul lui, sau altele asupra cărora deţine controlul suprem (atribuirea eşecului). Restructurarea cognitivă are eficacitate maximă asupra depresiei, sentimentului neajutorării, comportamentului evitant şi reducerea anxietăţii.

Metoda restructurării cognitive (Ellis, 1962) încurajează indivizii să vorbească despre experienţele trecute implicând evenimente generatoare de frică. Ideile iraţionale sunt expuse şi provocate. Tinerii sunt încurajaţi să atribuie frica unor condiţii interne mai degrabă decât unor evenimente externe.

b. A spune stop gândurilorUnii copiii prezintă o ruminaţie neconstructivă recurentă. A spune stop gândurilor

îl poate ajuta pe copil să-şi controleze ideile intruzive, obsesive. Metoda: Copilul este învăţat să identifice gândurile negative, se opreşte în a se gândi asupra

lor, se concentrează pe o sarcină curentă. Obţinerea controlului poate fi demonstrată prin solicitarea clientului de a verbaliza gândurile negative, după care se pune “stop gândurilor”. Tipic, verbalizarea lor va fi întreruptă. Această procedură se repetă până la însuşirea patternului de gândire întreruptă.

Terapia Raţional Emoţională a lui Ellis susţine că ideile iraţionale stau la baza tulburărilor emoţionale:

- este mai uşor să eviţi decât să faci faţă dificultăţilor vieţii- o persoană trebuie să fie competentă, inteligentă- dacă nu ai control asupra emoţiilor, nu poţi simţi anumite lucruri

c. Rezolvarea de probleme: presupune selectarea situaţiei problematice; se dau exemple de reacţii diferite la aceste situaţii şi se identifică consecinţele generate de aceste situaţii.

Goldfried şi Davison (1976) enumeră cinci stadii în rezolvarea de probleme:a. orientarea: monitorizarea circumstanţelor în care a apărut problema (jurnalul

de gânduri şi trăiri);b. formularea problemei: definirea tuturor aspectelor problemei (problemă,

conflicte, bariere);c. generarea de alternative: soluţii posibile, în termeni de 1) strategii generale şi

2) tehnici specifice de implementare;d. luarea deciziei (alegerea celei mai bune alternative);e. verificarea (monitorizarea consecinţelor acţiunii; în ce măsură rezultatul

aşteptat coincide cu rezultatul real).Modelul “I can do” („Pot să fac”) simplifică reţinerea paşilor în rezolvarea

problemelor: 1. I – incident (eveniment)2. C – consequence (concecinţe)3. A – alternative (generarea de alternative/soluţii)4. N – narrow (alegerea celei mai bune alternative)5. D – do it! (punerea în practică a alternativei alese)6. O – outcomes (monitorizarea consecinţelor)

66

III.6.2. Trainingul autocontroluluiProceduri:a. Automanagement Cele mai multe programe de automanagement combină tehnici care implică

stabilirea standardelor, automonitorizare, autoevaluare, autoîntărire. Înainte ca un copil să fie învăţat să se autoîntărească pentru un pattern comportamental, el trebuie învăţat să evalueze corect comportamentul. Înainte de a fi încurajat să evalueze propriul comportament, el trebuie învăţat să folosească anumite standarde. El, de asemenea, trebuie învăţat să monitorizeze acurat comportamentul. De exemplu, copilul va învăţa să “citească” propria trăire (mânie, ostilitate) şi să o treacă în tabel. Dacă el loveşte un alt copil îşi va evalua comportamentul ca fiind antisocial şi se va pedepsi. Dacă bătaia încetează, el se va întări pentru autocontrol.

Automonitorizare:1. copilul îşi va ţine un jurnal al evenimentelor/ situaţiilor în mediul natural;2. el va nota situaţia, ce s-a întâmplat, ce a spus, ce a făcut;3. cum s-a simţit (confortabil – inconfortabil);4. cât de satisfăcut a fost;5. ce ar face acum diferit;6. se înregistrează orice comentariu: cum s-a simţit, ce a gândit.

b. Autocontrolul condiţiilor antecedente: de exemplu, pentru o adolescentă cu probleme (bulimică) se poate stabili ca regulă să nu mănânce nicăieri în afara propriei locuinţe, la masă, la ore fixe. Pentru a evita stimulii legaţi de mâncare, hrană, pe cât posibil se evită bucătăria şi se solicită celorlalţi să nu mănânce în prezenţa ei.

Schneider şi Robin (1976) prezintă o tehnică de autocontrol la copiii, constând într-o povestioară despre un băieţel. “Acestui băieţel nu-i plăcea să meargă la şcoală. În ciuda încercărilor sale de a evita problemele, întotdeauna intra într-o dificultate. De exemplu, s-a enervat la un moment dat şi a rupt toate hârtiile din clasă. Într-o zi, Micul Turtle a întâlnit o broască ţestoasă. ‘Să-ţi spun un secret’, a spus bătrâna broască, ‘nu-ţi dai seama că porţi toate răspunsurile cu tine?’ Micul Turtle nu înţelegea. ‘De aceea ai o carapace. Te poţi ascunde în carapacea ta, poţi avea un moment de linişte şi îţi vei da seama ce poţi să faci. Aşa că, data viitoare când te vei enerva, întră în carapacea ta’. Astfel Micul Trutle şi-a amintit ce i-a spus broasca: mâinile aproape de corp, capul se sprijină de bărbie pe piept, se relaxează pentru un timp…”

În acest fel copilul învaţă noi reacţii la mânie, frustrare. Această tehnică se combină cu învăţarea anumitor tehnici de relaxare.

Procedura a fost testată de Schneider şi Robin în învăţarea autocontrolului la copiii hiperactivi.

Ronen a propus în 1995 un model de intervenţie cognitiv-comportamentală cu elemente terapeutice educative pentru a consolida autocontrolul copiilor cu tulburări de externalizare sau de internalizare. Demersul terapeutic cuprinde 5 faze, fiecare dintre acestea contribuind la dobândirea autocontrolului asupra comportamentului dezadaptativ. Aceste faze sunt următoarele:

I. Modificarea concepţiilor dezadaptative: Obiectivul primei faze este de a-l învăţa pe copil că problema lui este un comportament care depinde de el şi care poate fi schimbat dacă copilul învaţă acest lucru. Modificarea concepţiilor greşite se face prin redefinire şi prin restructurare cognitivă. Se folosesc întrebări socratice şi exemple paradoxale pentru a-l ajuta pe copil să înţeleagă că problema lui nu este o chestiune de neşansă sau de boală ci că este mai degrabă în funcţie de motivaţia şi de puterea voinţei lui.

67

II. Înţelegerea problemei Pentru înţelegerea problemei i se vorbeşte copilului în a doua fază, despre conexiunea dintre creierul şi corpul său şi despre comportamentul problematic, utilizând analogia raţională şi ajutându-l pe copil să-şi accepte responsabilitatea. Se pot utiliza în acest sens materiale scrise, planşe cu corpul uman, desene şi discuţii.

III. Creşterea percepţiei stimulilor interni. A treia fază este focalizată pe dezvoltarea sensibilităţii în general şi a stimulilor interni care se referă la problema particulară. Acest lucru se poate îndeplini prin “ascultarea propriului corp”, încercarea de a se concetra pe ce şi cum simte în cazul sensizivităţii generale şi asupra parametrilor interni în ceea ce priveşte problema specifică a copilului. Se pot utiliza modelele de relaxare, concentrare a atenţiei şi monitorizare.

IV. Dezvoltarea auto-controlului se poate face învăţându-l pe copil tehnicile de modificare a comportamentelor sale automate cu unele mediate. Copilul este antrenat prin exerciţii fizice (ex. să continue să fugă în ciuda oboselii) sau prin exerciţii emoţionale (ex. să-şi amâne gratificaţia). Tehnicile includ auto-monitorizarea, auto-evaluarea, auto-întărirea, rezolvarea problemei şi imaginaţia.

V. Eliminarea problemei. Problema se atenuează şi apoi dispare prin creşterea încrederii în sine, monitorizare, evaluare, menţinere şi generalizare.

Fiecare dintre cele cinci faze este o combinaţie a trei componente: învăţare, practicare şi aplicaţie.

Învăţarea constă în atenţionarea copilului asupra concepţiilor sale greşite, gândurilor sale mediate şi nemediate (automate) şi în deprinderea unor tehnici de modificare a conduitei.

Practicarea include exerciţiile care sunt demarate în cadrul intervenţiei la care se adaugă şi temele de casă de îndeplinit. Practica este direcţionată pe ajutorarea copilului să folosească tehnicile de autocontrol în diferitele sfere ale vieţii sale, cum ar fi învăţarea de a identifica gândurile şi stările sale emoţionale, de a monitoriza, înregistra, evalua şi folosi vorbirea cu sine şi autoîntărirea.

68

69

III. 7. Model de intervenţie cognitiv-comportamentală prin autocontrol la copii şi adolescenţi (Ronen, 1997)

Modificarea concepţiilor dezadaptative

Redefinire Restructurare cognitivă

Înţelegerea problemei

Analiză raţională Acceptarea responsabilităţii

Creşterea percepţiei stimulilor interni

Dezvoltarea senzitivităţii în general

Dezvoltarea senzitivităţii la stimuli specifici

Dezvoltarea autocontrolului

Autocontrol fizic Autocontrol cognitiv

ELIMINAREA PROBLEMEI

Monitorizare, evaluare, menţinere şi generalizare

Încredere în sine

I

II

III

IV

V

Modelul de intervenţie în cinci faze

Aplicaţia integrează noile abilităţi dobândite prin practicare şi învăţare cu scopul procesului de schimbare a comportamentului deviant. Sarcina terapeutului este de a-l învăţa pe copil cum să-şi câştige abilităţile de a se schimba, fiind un supervizor al acestuia în procesul de autoajutare. Deci nu trebuie să i se răpească copilului rolul activ în terapie.

Ronen şi colaboratorii (1992) au făcut un studiu de evaluarea rezultatelor prin utilizarea acestui model terapeutic la 77 de copiii între 7½ - 12 ani care prezentau enurezis nocturn, remarcând o ameliorare imediată a evoluţiei afecţiunii şi un declin al enurezisului, o rată scăzută a abandonurilor survenite în timpul terapiei şi o incidenţă redusă a recăderilor. Într-un studiu mai recent, tot al lui Ronen (1995) acesta a găsit o corelaţie între creşterea abilităţilor cognitive (în speţă a auto-controlului) şi scăderea episoadelor enuretice. Succesul modelului remarcat de studiile citate în legătură cu enurezisul este cu atât mai interesant datorită faptului că odată cu deprinderea auto-controlului asupra contracţiei vezicii urinare, copiii au deprins generalizarea acestuia asupra altor sfere din viaţa lor de zi cu zi, cum ar fi neascultarea. Cuvinte cheie: autocontrol, învăţare cognitivă, rezolvarea de probleme, restructurare cognitivă

III.7. Model de intervenţie cognitiv-comportamentală prin autocontrol la copii şi adolescenţi (Ronen, 1997)

III.7.1. Aplicaţie clinică în terapia enurezisului nocturn (Ronen, 1997)Ben, un copil de 10 ani, cu diagnosticul “enurezis primar nocturn cu o frecvenţă de

6-7 nopţi ‘umede’/săptămână”. Nici părinţii, nici cei trei fraţi ai săi mai mici nu au suferit de enurezis, cu toate acestea unchiul său patern a avut enurezis până la 13 ani.

Pentru Ben era a treia încercare de intervenţie terapeutică pentru controlul sfincterian uretral. Precedente s-au desfăşurat la 7 ani (când s-a încercat metoda “bell and pad”, la care s-a renunţat datorită faptului că părinţii au afirmat că el nu auzea soneria şi la 9 ani, când s-a administrat Tofranil cu rezultate favorabile doar pe perioada administrării medicamentului şi cu recădere după întreruperea medicaţiei.

EvaluareAplicarea celor 5 stadii ale evaluării cazuluiStadiul 1. Care este sursa informaţiei?S-au folosit datele luate atât de la părinţi cât şi de la copil. După părerea părinţilor

şi a profesorilor, Ben era considerat ca un foarte bun elev, care avea mulţi prieteni şi care se înţelegea bine cu membri familiei sale. Deci Ben nu avea şi alte probleme.

Stadiul 2. Este problema o componentă a comportamentului normal?Deşi enurezisul este la copiii mici un comportament normal, având în vedere vârsta

lui Ben de 10 ani este considerat ca fiind deviant faţă de normele sociale, de vârstă şi de stadiu de dezvoltare, deci apare necesitatea învăţării copilului să-şi elimine problema.

Stadiul 3. Are copilul într-adevăr nevoie de tratament? Răspunsul este pozitiv deoarece, după cum s-a arătat, din toate punctele de vedere

comportamentul său este deviant. În plus, enurezisul prezintă riscuri şi pentru viitorul său şi pentru socializarea sa, fiind necesară prevenţia unor situaţii neplăcute care s-ar putea produce când va fi invitat de prieteni în excursie, care implică dormitul în altă parte. De asemenea, este necesară prevenţia dezvoltării neîncrederii în forţele proprii, care-i vor putea influenţa şi alte domenii ale vieţii sale. Modificându-i controlul vezical se poate schimba funcţionalitatea sa socială şi emoţională. Prognosticul este foarte bun pentru enurezis, fiind raportate în literatură numerose cazuri de vindecare, iar Ben dovedea o puternică motivaţie de schimbare.

Faptul că n-au apărut ameliorări ale eurezei până la 10 ani indică faptul că probabilitatea vindecării spontane fără nici o intervenţie este foarte scăzută. Această etapă a evaluării indică nevoia iniţierii terapiei.

Stadiul 4. Alegerea cadrului terapeutic. Întrebarea referitoare la cine va trebui tratat este simplu de rezolvat din analiza datelor problemei. Se pare că părinţii se înţelegeau

70

bine cu copilul, ei erau capabili să-l susţină în încercarea lui de a prelua responsabilitatea propriei schimbări. Deci evaluarea indică necesitatea intervenţiei asupra copilului printr-un tratament individual, care va include şi întâlniri (şedinţe) ocazionale şi cu părinţii, cu scopul de a-i discuta progresele în deprinderea unor noi abilităţi.

Stadiul 5. Evaluarea felului de autocontrol necesar. Analiza abilităţilor copilului de autocontrol a arătat deficienţe în două privinţe şi

anume: redresarea şi reformarea. Cea mai semnificativă deficienţă era însă auto-controlul redresiv. Ben nu ştia cum să se controleze sau cum să schimbe deznădejdea şi neajutorarea sa în sursă de energie pentru schimbare. El avea nevoie să înveţe cum să utilizeze vorbirea cu sine, autoevaluarea pentru a-şi controla auto-eficacitatea şi pentru a-şi dezvolta abilitatea de a folosi gândirea mediată cu scopul controlului vezical. Autocontrolul reformativ putea să funcţioneze prin stabilirea expectanţelor şi planificarea pe termen lung a schimbării.

Intervenţia terapeuticăS-a intervenit asupra eurezei lui Ben prin modelul de auto-control. Terapia s-a

desfăşurat într-o clinică particulară, urmând următoarele faze: primul contact, intervenţia, finalul şi urmărirea în timp. Copilul şi părinţii au venit la clinică o dată pe săptămână pentru şedinţe de câte 45 de minute în faza de intervenţie şi o dată pe lună în faza de urmărire.

Faza de intervenţie a constat în 11 şedinţe săptămânale de câte 45 minute, aplicându-se de fiecare dată următoarele patru proceduri:

1. Raportul copilului. Şedinţele începeau cu raportul lui Ben asupra săptămânii precedente. Îşi prezenta “hărţile” (calendarul) zilnice şi notiţele legate de îndeplinirea temelor de casă şi aveau loc discuţii asupra dificultăţilor întâmpinate. Se punea accent pe exprimarea sentimentelor şi ideilor sale legate de progresul său.

2. Întocmirea graficului. Terapeutul, împreună cu copilul, completau graficul în raport cu rapoartele zilnice. Pe baza graficului se discutau şi temele săptămânii viitoare.

3. Prezentarea unei noi teme. După ce graficul era întocmit, terapeutul prezenta copilului o nouă bază de discuţie (ex. noul stadiul al modelului sau un alt aspect al stadiului trecut). Terapeutul îi explica lui Ben semnificaţia fiecărui aspect, dându-i exemple din viaţa de zi cu zi.

4. Teme de casă. La fiecare şedinţă Ben primea câte o nouă temă de casă, care cuprindea completarea unei evidenţe zilnice şi aplicarea unei noi teme acasă sau la şcoală. Terapeutul discuta cu Ben posibilele dificultăţi cu care se putea confrunta şi soluţiile de ieşire din acestea.

IntervenţiaStadiul 1: Modificarea concepţiilor dezadaptative legate de enurezis. Obiectivul acestui stadiu a fost de a-l învăţa pe copil:a. că enureza este un comportament care poate fi modificat ca orice alt lucru sau

comportament;b. că schimbarea depinde de copil. Auto-evaluările lui Ben în care era propusă

rata progresului era comparată cu actuala rată a enurezei, reflectând auto-percepţia şi auto-eficacitatea.

El percepea enureza ca pe ceva în afara controlului său, ceva care apărea pentru că “îi scapă” sau că “nu simţea când făcea pipi” sau că “era bolnav”. Ben se percepea ca pe o victimă neajutorată a unor forţe superioare.

Schimbarea concepţiilor dezadaptative a fost făcută prin redefinirea procesului enuretic ca pe un comportament care poate fi controlat şi prin restructurarea cognitivă a gândurilor şi concepţiilor legate de credinţele personale. În acest stadiu, s-au utilizat întrebările socratice şi exemplele paradoxale cu scopul de a-l ajuta pe Ben să înţeleagă că “udarea patului” nu este dată de neşansă sau de boală, ci că este în funcţie de motivaţia sa şi de puterea voinţei.

71

Scopul următoarei conversaţii a fost de a-i schimba lui Ben concepţiile greşite legate de interpretarea lui că în timpul somnului nu poţi să simţi nimic şi că nici un comportament din timpul nopţii nu poate fi controlat.

T: De ce crezi c-ai udat patul noaptea?B: Pentru că n-am simţit nimic în timpul somnului.T: Hai să scăpăm de asta. De câte ori ai căzut din pat?B: Niciodată.T: Cum aşa? Nu-i aşa că te mişti în pat în timp ce dormi?B: Când închid ochii şi ajung la marginea patului, uneori mă întorc pe partea

cealaltă. T: Aha! Hai să vedem şi altceva. Ţi se întâmplă câteodată în timpul iernii să-ţi cadă

plapuma de pe tine?B: Sigur!T: Şi ce faci atunci?B: Mă trezesc puţin şi mă acopăr. T: Vezi, chiar dacă eşti adormit există unele lucruri pe care le simţi: marginea

patului, simţi frig. Deşi dormi, poţi simţi unele lucruri. B: Aşa este.

IntervenţiaStadiul 2: Înţelegerea procesului enureticObiectivul stadiului 2 a fost de a-l învăţa pe copil despre procesul enuretic şi despre

conexiunea dintre vezica urinară, creier şi comportamentul final (golirea vezicii).Copiii pot să-şi schimbe comportamentul cu mai multă uşurinţă dacă ei înţeleg cum

să o facă şi cum sunt afectaţi de diferitele acţiuni. În acest stadiu Ben a învăţat despre procesul care culminează cu micţiunea: cum

lichidele umplu vezica urinară cauzând o presiune neplăcută care se transmite la creier şi felul în care creierul dă comada “valvei” vezicii să se deschidă şi să lase urina să curgă, făcând astfel să dispară presiunea neplăcută. Informaţiile sunt prelucrate de creier care este responsabil pentru fiecare din comportamentele noastre şi pentru legătura cu corpul. Ben a învăţat şi diferenţa dintre comenzile automate nemediate şi cele mediate.

În acest stadiu s-a aplicat analiza raţională a problemei, utilizând materiale scrise, imagini cu corpul omenesc şi s-a dat ajutor copilului să-şi accepte responsabilitatea procesului de învăţare a schimbării comenzii creierului.

Ben a fost învăţat să practice identificarea gândurilor automate şi să-şi utilizeze vorbirea cu sine, auto înregistrarea cu scopul schimbării gândirii nemediate cu cea mediată.

Au fost utilizate unele obiecte cum ar fi o pungă de plastic care a fost umplută cu apă, care să arate cum se umple vezica. De asemenea, a fost desenată vezica şi creierul. Au fost date şi alte exemple de răspunsuri automate care pot fi modificate, prin învăţarea de către Ben a dialogului interior cu scopul de a se autocunoaşte.

El a fost susţinut să identifice şi alte gânduri automate pe care le avea (ex. legate de comportamentul disruptiv din clasă sau de a nu-şi face temele acasă) şi de a le transforma în gânduri mediate. El a fost îndemnat să încerce să-şi modifice răspunsul automat sub forma enurezei cu autocontrolul sau cu trezirea.

Stadiul 3: Creşterea autocontrolului vezicalObiectivul stadiului 3 a fost de a creşte receptivitatea copilului la variaţiile presiuni

vezicale şi de a creşte capacitatea funcţională a vezicii urinare.Stimulii interni, deşi sunt dificil de identificat, au un mare impact asupra

comportamentului la fel ca şi stimulii externi.Creşterea senzitivităţii la stimulii interni este un pas important în controlul

propriului comportament, datorită faptului că este utilă în identificarea precoce a senzaţiilor, emoţiilor şi comportamentelor. Totodată, creşterea senzitivităţii pentru stimulii interni ajută şi la schimbarea procesării nemediate a informaţiei cu cea mediată.

72

Există o corelaţie funcţională între capacitatea (volumul) vezical şi enureză. O vezică mică se umple repede şi semnalele emise sunt mai puţin clare decât cele emise de o vezică mai mare. În acest stadiu, se creşte senzitivitatea la stimuli în general (ex. sesizarea senzaţiei de foame, sete, oboseală etc) şi senzaţiile vezicale în special.

Ben a fost solicitat să descrie senzaţiile în general (ex. bătăile inimii, palpitaţiile din stomac, recepţia zgomotelor) şi presiunea din vezica urinară. Au fost efectuate exerciţii de control a retenţiei cu scopul de a creşte capacitatea funcţională a vezicii şi de a creşte senzitivitatea la stimulii interni. El a fost îndrumat să practice micţiunea mai rară în timpul zilei şi să se concentreze asupra senzaţiilor concomitente. Părinţii au fost instruiţi să-l întrebe pe Ben “Te-ai dus la WC?” “Ce ai simţit?” şi “Ce ai simţit în corpul tău atunci?” Ben a învăţat să identifice senzaţiile fizice specifice apărute când nu mai poate reţine urina şi trebuie să urineze.

Stadiul 4: Dezvoltarea auto-controluluiObiectivul stadiului 4 a fost învăţarea de către copil a tehnicii autocontrolului

pentru eliminarea enurezisului.Ben a fost instruit să-şi controleze emoţiile, gândurile şi comportamentul prin

utilizarea auto-monitorizării şi evaluarea auto-instrucţiei şi autoîntărirea, imageria şi tehnicile de rezolvare a problemei.

S-au exersat metode de autocontrol a activităţilor cotidiene (ex. să se oprească din vorbit când vrea să zică ceva, să se oprească din joc, din strigat sau din băut când îi este sete, sau din mâncat când îi este foame). Ben a fost instruit să continue exerciţiile şi când se simte obosit sau când experimentează alte dificultăţi. El a învăţat că pe măsură ce creşte încrederea cresc şi şansele de succes.

Următorul dialog este preluat de la a V-a şedinţă terapeutică cu Ben. În primele patru şedinţe Ben a învăţat să-şi identifice concepţiile eronate, să înţeleagă comportamentul său, să-şi crească senzitivitatea la stimuli interni.

În acest punct a apărut o ameliorare a enurezie, a cărei frecvenţă a scăzut de la 7 nopţi la 2-3 nopţi/săptămână, şi a mers chiar şi într-o excursie cu colegii de clasă, dormind la un motel. Scopul şedinţei a fost de a-i prezenta lui Ben tehnica de autocontrol.

T: Ai avut succese în scăderea nopţilor umede. Cu toate acestea, au mai fost şi nopţi umede. Cum îţi explici asta?

B: N-am putut să mă opresc să nu ud patul.T: Ai spus că nu te poţi controla. Este oare aşa în toate cazurile din perioada

parcursă?B: Da.T: Acum trei săptămâni ai fost în excursie cu clasa, ai udat patul acolo?B: Ce, eşti nebun? Aceasta m-ar fi făcut să mă simt penibil. T: Deci cum ai reuşit?B: Am încercat din greu şi am reuşit!T: Exact! Vezi, atunci când gândeşti că este foarte important pentru tine, tu te poţi

controla. Acum imaginează-ţi că-ţi promit că părinţii tăi îţi vor cumpăra câinele pe care ţi-l doreşti aşa de mult, dacă nu mai uzi patul. Ai vrea să reuşeşti?

B: Sigur că da! T: Vezi, atunci când ceva este important pentru tine sau dacă ceva te sperie (ex.

prietenii tăi vor afla că uzi patul noaptea) sau dacă doreşti să câştigi ceva (un câine), depui mai mare efort cu scopul de a rămâne uscat patul. Nu crezi că asta înseamnă că ai putea să-şi controlezi enureza dacă situaţia este atât de importantă?

B: Poate. Nu ştiu. T: Imaginează-ţi că fiecare noapte din următoarea săptămână în care-ţi vei dori să

primeşti câinele va fi uscată şi că vei depune un şi mai mare efort atâta cât poţi tu?B: Voi încerca.

73

Stadiul 5: Eliminarea enurezei: Menţinerea şi generalizarea rezultatuluiStadiul 5 nu este independent, dar este atins prin utilizarea auto-înregistrării, auto-

evaluării şi auto-întăririi cu creşterea treptată a încrederii în sine. Regresiile pot apare uneori datorită faptului că în cazul unei recidive există tendinţa de a-şi pierde încrederea în capacitatea de control a situaţiei. În acest stadiu Ben a fost sfătuit să considere fiecare caz de udare a patului ca pe ceva accidental, nu ca pe ceva disperat şi grav, care poate apare din cauza scăderii eforturilor sale. Pentru menţinerea rezultatelor el a continuat să monitorizeze şi să raporteze terapeutului când va opri graduat antrenamentul controlului retenţiei, dar cu menţinerea orei devreme de culcare şi a interdicţiei consumului de lichide înainte de a se pune la culcare.

Generalizarea rezultatului care a fost favorabil s-a făcut prin aplicarea metodei autocontrolului de către Ben şi în acele sfere cum ar fi conduita sa la şcoală, faţă de prieteni sau în familie.

Şedinţele de urmărire la 1, 2 şi 4 luni după terminarea terapiei au indicat un succes deplin în managementul programului de auto-schimbare a enurezei şi în generalizarea lui.

Neapariţia recăderilor după 4 luni au indicat posibilitatea ca acest copil să-şi fi achiziţionat abilităţile de autocontrol pe care le aplica şi pe care era capabil să le menţină.

Cuvinte cheie: enurezis nocturn, intervenţie cognitiv-comportamentalăIII.8. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobia şcolarăDificultatea sau incapacitatea copilului sau adolescentului de a se duce la şcoală

este numită fobie şcolară, anxietate de separare sau refuz şcolar.Dacă anxietatea de separare poate fi codificată conform DSM III R şi DSM IV,

fobia şcolară nu se regăseşte în aceste clasificări.Trebuie diferenţiate cele două tipuri de tulburări, mai ales că fobicul are unele

elemente comune cu anxiosul.Fobia şcolară afectează 1% dintre copiii care încep şcoala şi 5% dintre copiii care

apelează la cabinetele de specialitate din domeniul NPI. Există 3 momente de risc maxim în cursul şcolarizării: 1) intrarea în clasa I-a, 2) trecerea din clasele primare la gimnaziu şi 3) la finele celor 8 clase obligatorii.

Tablou clinicFobia şcolară se manifestă la început prin formularea unor critici şi comentarii

negative legate de şcoală. Copilul devine progresiv reticent la frecventarea şcolii şi va refuza să părăsească casa. Apar semne de anxietate care pot evolua până la panică dacă copilul este constrâns să meargă la şcoală. Anxietatea se poate traduce prin tulburări neuro-vegetative, cum ar fi pierderea apetitului, greţuri, vărsături, cefalee, dureri abdominale. Aceste reacţii survin înaintea plecării de acasă sau la ajungerea la şcoală. Pot exista trei explicaţii ale aceste tulburări: 1) frică de situaţiile şcolare, 2) frică de a părăsi casa şi în special mama şi 3) debutul unei depresii infantile. În general, copilul se percepe diferit de ceilalţi şi inadecvat să facă faţă situaţiilor şcolare. Este important să se elimine rapid fobia şcolară, altfel copilul riscă să dezvolte probleme ca agorafobia, fobia socială, dificultăţi de adaptare la serviciu etc.

Evaluare, diagnostic şi analiza funcţionalăKearny şi Silverman (1990) au identificat patru categorii de pacienţi care suferă de

fobie şcolară: 1. Evitare şi frică faţă de situaţii specifice şcolii. Copilul dezvoltă anxietate legată

de profesori, anturajul şcolar, de gimnaziu, colegi (agresivi, taxă de protecţie).2. Evitarea situaţiilor sociale. Copilul se simte complexat şi inadecvat faţă de

grupul de copiii şi îi este teamă că va fi rejectat. Alţii se tem de situaţiile sociale pe care le implică evaluarea cunoştinţelor, sau obligaţia de a vorbi în faţa clasei, sau de a executa exerciţii fizice în faţa altora. Mulţi se tem de evaluările negative din partea profesorilor şi colegilor şi nu ştiu să se adapteze în cazul în care aud astfel de remarci.

74

3. Încercarea de a atrage atenţia sau existenţa unei anxietăţi de separare. Copilul va prezenta crize pentru a nu părăsi casa.

4. Avantajele care rezidă din rămânerea în casă. Trebuie evaluate beneficiile secundare produse de refuzul şcolar: de a se juca toată ziua, de a putea dormi oricât, de a privi la TV, să-şi însoţească mama în oraş, să facă plimbări cu maşina. Aceste avantaje pot constitui agenţi de întărire şi de menţinere a evitării şcolii.

Analiza funcţională va cuprinde următoarele elemente: 1. Identificarea comportamentelor necorespunzătoare;2. Precizarea stimulilor generatori de anxietate;3. Identificarea elementelor ce menţin îndepărtarea copilului de şcoală;4. Modificarea acestora.La fiecare şedinţă terapeutică, terapeutul îi va cere copilului să-şi coteze pe o scală

de la 0 la 10 nivelul anxietăţii resimţite în cazul evocării reîntoarcerii la şcoală. O altă metodă este cea de a număra verbalizările negative şi pozitive pe care

copilul le emite spontan în preziua şcolii. Această evaluare se face de la primele întâlniri şi este realizată de către părinţi. Pe măsura derulării tratamentului, verbalizările negative trebuie să diminue considerabil în favoarea verbalizărilor pozitive.

TratamentIntervenţia va preconiza reîntoarcerea cât mai grabnică la şcoală pentru a

preîntâmpina consecinţele refuzului şcolar. Două axe privilegiate vor ghida articularea mijloacelor terapeutice: expunerea la stimuli fobogeni şi îndepărtarea sistematică de casă sau de mamă. Se poate schematiza în patru paşi terapia:

1. Învăţarea de către copil a unei tehnici de relaxare;2. Desensibilizarea sistematică in vivo sau in vitro;3. Restrângerea beneficiilor secundare care-l fac pe copil să rămână acasă;4. Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la şcoală.Cei mai mulţi terapeuţi recomandă începerea terapiei printr-o tehnică de relaxare

de tip Jacobson sau Schultz. Relaxarea are ca obiect diminuarea anxietăţii resimţite legate de stimulii fobogeni şi face să scadă până la dispariţie manifestările neurovegetative cauzate de această tensiune. Este important ca pe parcursul perioadei de relaxare (între 15 – 30 minute) să i se atragă atenţia copilului asupra segmentelor de corp aflate sub tensiune şi să fie felicitat pentru nivelul de destindere atins. Pacientul este apoi invitat să practice zilnic exerciţiile acasă. Componenta principală a terapiei este expunerea sistematică la stimuli fobogeni prin desensibilizare sistematică, care se face via imagerie, fie prin expunere in vivo în mediul natural. Copilul îşi va imagina fiecare etapă încercând să rămână calm şi relaxat. Acest lucru va induce reacţii afective pozitive. În timpul reprezentării mentale a unui item din ierarhie, dacă copilul resimte anxietate va ridica un deget iar terapeutul va relua itemul până în momentul în care anxietatea va dispărea. Dacă un prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu un al doilea item. Dacă se utilizează expunerea in vivo, relaxarea nu va fi asociată cu stăpânirea fiecărei situaţii asumate progresiv.

Copilul este mai departe invitat să se întoarcă la şcoală prin îndepărtarea treptată a fiecărei etape anxiogene în prealabil identificată.

Adesea, părintele sau terapeutul îl va însoţi pe copil în acest demers.Profesorii vor fi informaţi de procesul terapeutic în curs şi vor fi cooptaţi, pe cât

posibil, în acest demers. Încă din timpul primelor tentative de reinserţie, se va stabili un sistem de recompense. De fiecare dată când copilul va merge la voluntar la şcoală, se va putea plasa o stea pe o tablă, care prin adunare va duce la o distracţie specială în week-end. Acest lucru va face mersul la şcoală atractiv. În acelaşi timp, părinţii vor fi atenţi să nu întărească copilul în dorinţa lui de a rămâne acasă. Terapeutul va identifica cu părinţii, de obicei cu mama, ceea ce copilul face atunci când rămâne acasă. Se va preciza ceea ce-i face copilului plăcere şi i se vor interzice treptat acele lucruri (ex. să se uite la TV, să meargă cu mama în oraş). În unele cazuri, fără să-şi dea seama, mama poate întări comportamentele

75

neadecvate ale copilului, făcându-i pe plac şi ignorând aspectele care-i plac copilului la şcoală.

Unele cazuri de fobie şcolară prezintă un deficit în privinţa abilităţilor şcolare. Cu ajutorul jocului de roluri, terapeutul încearcă să analizeze interacţiunile cu colegii de clasă. Copilul va învăţa să reacţioneze criticilor negative ale profesorilor, răspunzând tachinărilor colegilor şi refuzând să îndeplinească o cerinţă excesivă.

RezultateleExistă puţine studii sigure care verifică eficacitatea metodei, dar în literatură se

găsesc exemple clinice ilustrând succesul terapiei.

Cuvinte cheie: refuz şcolar, desensibilizare progresivă

III.9. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobiile simplePe parcursul vieţii, 12,5% din populaţia generală prezintă o fobie simplă. 67%

dintre acestea apar la sexul feminin. Cele mai frecvente fobii sunt cele simple – 7%, urmate de agorafobie şi atacuri de panică - 4% şi de fobiile sociale – 2%.

Cele mai frecvente fobii simple: de insecte, şoareci, reptile, apă şi de animale periculoase sau nu. Conform DSM-III R şi DSM-IV, fobiile simple aparţin fricilor iraţionale. Subiecţii cu fobii prezintă paloare, transpiraţie, tahicardie, blocarea respiraţiei în momentul în care se apropie de situaţia “periculoasă”. Cogniţiile catastrofice anticipează penibil situaţia. O reprezentare mentală a situaţiei sau vederea ei la TV sau chiar cuvântul auzit întâmplător poate antrena răspunsul emoţional evident. Pacientul va evita situaţiile fobogene şi-şi va organiza situaţia în aşa fel încât să nu reîntâlnească aceşti stimuli. Tocmai în aceasta constă gravitatea clinică a fobiei. Evitarea menţine simptomele.

Evaluare, diagnostic şi analiză funcţionalăSe poate utiliza chestionarul compozit pentru frică a lui Marks şi Mathews. Anamneza va preciza antecedentele îndepărtate care au precedat declanşarea fobiei

şi va căuta episoadele evocând condiţionarea clasică şi acele experienţe traumatice conştiente, dintre care unele au fost uitate.

Factorii declanşatori se trec pe o listă de situaţii care provoacă răspunsul anxios şi de evitare, cerând subiectului să le clasifice cu un punctaj între 0 – 100. De asemenea, se notează existenţa unor persoane şi obiecte contrafobice care permit înfruntarea situaţiilor. Se notează şi anticipările anxioase, gândurile catastrofice care apar de fiecare dată când subiectul e obligat să se confrunte cu situaţia fobogenă.

TratamentSe efectuează în general în 12 şedinţe dacă este vorba de o fobie simplă izolată.

Cazurile complexe la care se asociază agorafobia, fobia socială şi depresia fac ca fobia simplă să treacă pe un plan secundar.

Se începe prin a explica subiectului principiul expunerii prelungite şi repetate la situaţiile anxiogene reale (experiment in vivo), care este elementul activ cel mai important în toate tehnicile descrise în tratamentul fobiilor. El vizează instaurarea habituării răspunsurilor emoţionale şi extincţia comportamentelor de evitare.

Desensibilizarea sistematicăEste cea mai cunoscută metodă de terapie a fobiilor. Subiectul este pentru început

relaxat şi i se prezintă stimuli ierarhizaţi din ce în ce mai intenşi via imaginaţie. Se începe prin învăţarea unei metode de relaxare (Schultz sau Jacobson). Diferitele faze de expunere sunt făcute progresiv, sub relaxare, pe baza chestionarului întocmit de subiect (pe scala de la 0 la 100).

Terapeutul îl face pe copil sau adolescent să-şi imagineze, sugerându-i verbal scenele provocatoare de anxietate, pornind de la cel mai jos nivel de anxietate. Anxietatea

76

este redusă prin inducţia simultană a relaxării. Dacă o imagine este mai anxiogenă, pacientul va semnala prin ridicarea degetului şi va fi dirijat spre o imagine mai puţin anxiogenă. Desensibilizarea va decurge în 5 – 10 şedinţe şi va fi încheiată când anxietatea reprezentărilor anxiogene apare tolerabilă. La finalul fiecărei şedinţe pacientul este invitat să înfrunte realitatea situaţiilor pentru care s-a făcut desensibilizarea.

Desensibilizarea in vivoEste o metodă care s-a dovedit la fel de eficace ca precedenta, în care subiectul

relaxat se confruntă în realitate cu situaţiile fobogene.

Expunerea graduală in vivoEste tehnica actuală cea mai utilizată: ea reprezintă calea finală comună a tuturor

tratamentelor pentru fobii. Subiectul care este relaxat înfruntă realitatea (pe etape progresive). Terapeutul poate la început să însoţească subiectul şi să-l prevină asupra situaţiei (modeling participativ), dar va trebui să-l lase rapid să se autonomizeze.

Este esenţial să i se permită pacientului să se expună situaţiei fobogene cu scopul de a se habitua, familiariza.

Caz clinic: Pacienta Carmen, de 12 ani, elevă cu o fobie de stomatolog. Când este dusă la stomatologie prezintă reacţii emoţionale intense: crize de anxietate, refuzul frezei, blocajul maxilarelor, rămânând cu gura încleştată ca gest de protecţie. Ea a avut o extracţie foarte dureroasă în urmă cu un an, după care a rămas cu această fobie.

Analiza funcţională efectuată pentru a izola situaţiile cele mai anxiogene de la dentist, după scala de la 0 la 100, a arătat următoarele scoruri:

100 – lucrul cu freza90 – folosirea aspiratorului90 – jetul de aer90 – detartrarea70 – aşezarea pe scaunul de stomatologie60 – auzul frezei din camera alăturată în timpul lucrului la un alt pacient40 – vederea instrumentelor stomatologice20 – intrarea în sala de aşteptare10 – a fi în prejma unei intervenţii dentare

Pacienta a fost tratată printr-o şedinţă de relaxare progresivă de tip Jacobson, pe care apoi a practicat-o zilnic cu ajutorul unei casete înregistrate.

S-au făcut 10 şedinţe terapeutice până în momentul prezentării la stomatologie. Şedinţele au constat în: relaxare de 5 minute urmată de prezentarea de către psihoterapeut a scenelor pe care pacienta trebuie să şi le imagineze cu lux de amănunte (sunet, senzaţii fizice, vibraţii legate de trecerea frezei). Expunerea imaginară a fost treptat prelungită până la 20 minute, timp în care anxietatea evaluată la 8 a scăzut la 2.

Apoi a repetat în fiecare zi aceste şedinţe acasă. Apoi a fost pus la punct un program de expunere in vivo cu dentistul în care a privit instrumentarul, s-a aşezat pe fotoliul stomatologic, a auzit zgomotele prin intermediul uşii deschise. În final, după două luni de terapie, a putut suporta freza şi s-a putut duce la stomatolog fără anxietate. Rezultatele sau menţinut şi la 6 şi la 12 luni de urmărire a cazului.

Trebuie notate câteva elemente esenţiale. Expunerea nu trebuie să fie impusă de terapeut şi nici să aibă un ritm prea rapid pentru a nu descuraja pacientul. Trebuie făcută o negociere între terapeut şi pacient la fiecare şedinţă. Fiecare progres trebuie întărit prin aprobare, deoarece reprezintă un efort important din partea pacientului.

O fobie simplă poate fi legată de o experienţă traumatică accesibilă imediat la analiza funcţională.

Se vor face apoi câteva şedinţe care confirmă rolul important al acestui episod, şi se va retrăi în imaginar scena traumatizantă cu acordul clientului.

77

Se va prezenta verbal situaţia anxiogenă până în momentul în care anxietatea atinge un maxim, după care se va stinge progresiv (implozie).

Evenimentul traumatic poate să reapară în timpul şedinţelor de expunere în imaginaţie. În acest caz, cu acordul pacientului, se aplică tehnica imploziei (îi cerem clientului să-şi reprezinte situaţia traumatică la maximă intensitate a anxietăţii până când aceasta descreşte şi se instalează habituarea). În alte cazuri, fobiile simple sunt legate de sisteme iraţionale de gândire sau credinţe: legate de pericol.

În acest caz este utilă modificarea informaţiilor eronate întreţinute de client înainte de expunere.

În unele fobii de sânge sau plăgi este de preferat să-l educăm pe client să-şi contracte musculatura pentru a confrunta situaţia. În acest fel se realizează o creştere a tensiunii arteriale şi se previne o sincopă vaso-vagală.

RezultateleFobiile simple sunt relativ simplu de tratat. 90% se ameliorează în mare măsură sau

chiar se vindecă după metodele de expunere.Desensibilizarea sistematică, modeling-ul de participare şi expunere in vivo sunt

foarte eficace (Cottraux, 1990). Se pare că psihoterapia este mult mai eficace decât tranchilizantele sau antidepresivele. Deci terapia cognitiv-comportamentală pare cea mai redutabilă metodă de tratament a fobiilor simple. Trebuie subliniat şi faptul că dor o mică proporţie a celor cu fobii simple consultă terapeutul, de obicei cei cu forme invalidante.

Exemple de scale de evaluare a fobiei simple:

78

1. Caută o cifră pe scala următoare care să reflecte cuantificarea fricii de situaţia specifică:

2. Găseşte o cifră care arată cât de tare suferi în situaţia fobogenă:

3. Evaluează cât de tare de jenează fobia:

Cuvinte cheie: desensibilizare sistematică in vivo şi in vitro, expunere gradată

III.10. Psihoterapia cognitiv-comportamentală in jocul patologic de noroc

79

Nu evită Evită Evită Evită Evită deloc puţin frecvent foarte frecvent întotdeauna

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nu suferă Suferă Suferă Suferă Suferă deloc puţin moderat mult foarte mult

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Fără fobie Puţin Jenantă Foarte Extrem jenantă net jenantă de jenantă

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Jocul patologic de noroc este caracterizat printr-un discontrol impulsiv asociat cu compulsivitate, manifestat prin recurgerea la comportamentul de joc care duce la dezadaptare în viaţa personală, familială, şcolară şi/sau profesională. Debutul acestei afecţiuni este în adolescenţă.

În unele studii de prevalenţă efectuate pe adolescenţi canadieni, americani şi englezi se arată că 2% dintre ei întrunesc criteriile de joc patologic de noroc, conform clasificării americane DSM IV. Buchta (1995) a cercetat incidenţa jocului patologic de noroc la vârsta adolescenţei, prin urmărirea a 97 de subiecţi de sex masculin (48.7%) şi a 102 de sex feminin (51.3%) cu vârste cuprinse între 12 şi 18 ani, cu vârsta medie a jucătorilor de 15.12 ± 1.83 ani, iar a nejucătorilor de 14.36 ± 1.78 ani. Un procent de 83% dintre adolescenţi au declarat că au jucat. 44% dintre jucători şi doar 26% dintre nejucători au afirmat că cel puţin unul dintre părinţii lor joacă. Acest studiu confirmă înalta incidenţă a jocului patologic de noroc în rândul adolescenţilor.

Într-o altă cercetare ,a fost investigat comportamentul de joc a 238 de elevi de colegiu din Connectitut, USA, prin utilizarea SOGS (The South Oaks Gambling Screen).

35 (14.8%) dintre elevi au indicat că au vizitat cazinoul din apropierea colegiului şi 26 (11%) au afirmat că au jucat. Rata celor cu probleme de joc a fost relativ scăzută, 6 (2.5%) şi doar 3 cursanţi ai colegiului (1.9%) au relatat frecventarea cazinoului încă de la sfârşitul anului 1994. Cele mai utilizate jocuri au fost “slot machines” şi “black jack”.

Într-un studiu recent, V. Lupu et al. (2002) a efectuat o cercetare privind prevalenţa jocului patologic de noroc, pe 500 de elevi de liceu din judeţele Bacău, Salaj, Cluj, cu vârste cuprinse între 14-19 ani, 283 (56,60 %) de sex feminin şi 217 (43,40%) de sex masculin, prin utilizarea unui chestionar standardizat, cunoscut sub numele de “Cele 20 de întrebări ale Asociaţiei Jucătorilor anonimi” din USA. Au fost depistaţi 34 de elevi (6,8%) cu scoruri mai mari sau egale cu 7, ce relevă prezenţa jocului patologic de noroc. Dintre aceştia, 6 (17,64%) au fost de sex feminin şi 28(82,36%) de sex masculin, deci o rată a sexelor de 4.5/1 în favoarea sexului masculin.

Această constatare este în concordanţă cu datele enumerate de DSM-IV (1994) care relevă faptul că doar 1/3 dintre jucători sunt de sex feminin.

Pe de altă parte, jocul patologic de noroc debutează mai frecvent în adolescenţă la sexul masculin şi mai târziu la sexul feminin.

Jocul cel mai frecvent practicat de elevii romani a fost poker-ul –(54.54%), urmat de biliard –(45.45%), bingo – (27.27%), baschet pe bani –(18.18%) şi black-jack –(9%).

În privinţa frecvenţei jocului, 63.63% joacă foarte des; 9% rar şi tot 9% foarte rar. Majoritatea (81.8%) frecventează jocurile în grup şi doar 18.2% solitari.

Debutul jocului s-a făcut în medie la vârsta de 13.72 ± 1.80 ani. Conform DSM-IV (1994) prevalenţa jocului patologic de noroc este relativ ridicată: 1% - 3% din populaţia generală.

Afecţiunea este prezentă la cel puţin 2.5 milioane de americani.Pentru a sublinia nocivitatea acestui discontrol comportamental, cu debut în

adolescenţă, se apreciază că pentru fiecare jucător patologic există cel puţin 10 persoane care suferă efecte negative.

Tablou clinic (Psihologia jocului de noroc)Se pun mai multe întrebări: de ce un individ joacă, de ce devine jucător patologic şi

de ce aceste jocuri sunt atât de populare, deşi probabilitatea matematică de câştig este foarte mică.

Prima motivaţie a individului pentru joc este de a câştiga bani. Mulţi dintre jucătorii patologici îşi amintesc câştigurile importante pe care le-au avut în primele lor experienţe de joc. Individul care se dedică jocurilor de noroc şi pe bani, pierde din vedere dimensiunea hazardului şi se concentrează asupra posibilităţii de a controla şi influenţa jocul în favoarea lui .

Transformarea individului în jucător patologic se face pe parcursul unui lung proces, care debutează în adolescenţă sau chiar în copilărie şi care are patru faze. Există o primă

80

perioadă de câştiguri în cariera jucătorului patologic, care a avut norocul, sau mai bine-zis neşansa de a câştiga de mai multe ori. Banii câştigaţi simbolizează puterea şi recunoaşterea socială. Cu aceşti bani este foarte generos, face cadouri prietenilor săi, face cinste la restaurant. Evident că va urma mai devreme sau mai târziu o fază de pierdere. În afară de plăcerea de a câştiga el este convins de faptul că poate controla jocul, atribuind pierderile condiţiilor exterioare (de exemplu pista de curse este în stare proastă, sau jucătorul său preferat de fotbal nu este în formă). ( Ladouceur, 1993).

Neagă realitatea, convins fiind că-şi va regăsi “forma anterioară”. Nu înţelege ce se petrece, reîntorcându-se la joc pentru a se “reface” şi a câştiga banii pierduţi. Aceasta îl va duce la noi împrumuturi, la vinderea unor bunuri, la comiterea unor acte ilegale cu scopul de a-şi finanţa activităţile de joc. Trebuie subliniat faptul că jucătorul nu este neapărat un psihopat, comportamentul său neavând un scop antisocial. Din contră, el este convins că va pune banii la loc, pe care-i obţinuse prin minciună sau furt. Devin anxioşi, obsedaţi de joc şi depresivi.

Această fază poate dura 5 – 10 – 15 ani. În final, intră într-o fază de disperare. Într-un ultim efort, face apel la o persoană din anturajul său care va garanta împrumutându-i o sumă mare de bani. Redevine euforic, crezând în faptul că şansa îi va surâde din nou, dar va pierde tot şi nu va mai avea o altă soluţie de ieşire. Mulţi jucători patologici prezintă gânduri de suicid .Conform DSM-IV (1994), 20% dintre jucători recurg la tentative de suicid.

Se compară evoluţia jucătorului cu cancerul, în sensul că debutează lent şi abscons, fără să-şi anunţe prezenţa, iar apoi devine dintr-o dată foarte agresiv .

Jucătorii dezvoltă o percepţie a controlului iluzoriu în privinţa jocului de noroc şi pe bani, supraestimând posibilităţile de câştig. Frecvenţa contactului cu jocul, gradul de competiţie şi implicare a jucătorului, complexitatea jocului, facilitează acest control iluzoriu. În cursul unor studii efectuate pe diferite categorii de jucători (ocazionali, regulaţi şi patologici) şi de jocuri (loterie, poker, ruletă), s-a arătat că peste 75% dintre ideile jucătorului sunt eronate, ignorând importanţa hazardului ca factor determinant în rezultatul jocului .Se mai observă un fenomen: asumarea riscului monetar de către jucător creşte pe măsura participării la joc. Dacă individul participă la mai multe şedinţe de joc, el va miza mai mult la a doua şedinţă decât la prima, pierzându-şi treptat controlul. De altfel, inclusiv în cele mai noi clasificări ale bolilor psihice, elaborate de către OMS şi valabile şi la noi în ţară, începând cu anul 1993 (ICD-10), jocul patologic de noroc este inclus la capitolul: “Tulburări de conduită şi ale impulsurilor”.

Cercetările recente ale lui Blaszozynki 1997,indică un model de jucător patologic în care severitatea asocierii tulburărilor de conduită şi psihologice este mediată de impulsivitate.

În urma unui studiu efectuat în Marea Britanie pe 467 de copii de gimnaziu s-a ajuns la concluzia care atestă faptul că obişnuinţa unor şcolari de a juca frecvent jocuri pe video (“arcade video game playing”) se poate transforma uşor într-un comportament asemănător cu addicţia din jocul patologic de noroc.

DSM-IV (1994) relevă că jocul patologic de noroc şi dependenţa alcoolică sunt comune în antecedentele heredo-colaterale ale jucătorilor de noroc.

În studiul lui V. Lupu et al. (2002) se arată că 27.27% dintre jucătorii patologici adolescenţi au taţi alcoolici şi 9% au taţi jucători patologici de şansă.

Din aceeaşi cercetare rezultă că majoritatea jucătorilor (81.8%) aveau rezultate şcolare modeste şi că 54.54% aveau absenţe numeroase de la şcoală, datorate în principal jocului de şansă.

81.8% dintre adolescenţi proveneau din familii cu condiţii materiale modeste şi doar 18.2% din familii cu condiţii bune sau foarte bune.

În unele situaţii contextul social poate juca un rol extrem de important în patogeneza jocului de noroc. Foarte ilustrativ în acest sens este cazul unui adolescent (O.D.) în vârstă de 16 ani, internat în anul 1994 în Clinica Psihiatrică Cluj-Napoca, pentru joc patologic de noroc, a cărui debut a coincis cu perioada floridă a fenomenului “Caritas”, cu atât mai mult cu cât tatăl său era unul dintre angajaţii firmei în cauză .Pe acest fond a apărut o devalorizare

81

a noţiunii de bani şi o disjuncţie între ideea de câştig şi de muncă cinstită, mulţi dintre participanţii la circuit irosind cu uşurinţă mari sume de bani, fără o deliberare suficientă. De asemenea, a existat tendinţa de a mări miza de înscriere la joc, cu credinţa falsă că aceasta ar putea duce la continuarea lui, deci la controlul câştigului. Astfel s-a produs o extrapolare de la nivel individual la nivel social şi înapoi la nivel individual a jocului patologic de noroc.

Jocul patologic de noroc se asociază frecvent cu tulburări afective şi cu abuzul de substanţă psihoactivă , care agravează şi mai mult situaţia adolescenţilor în cauză.

Bazele neurochimice ale jocului patologic de norocBergh si col. (1997) au studiat posibilitatea ca neurotransmisia monoaminergică să

fie perturbată la jucătorii patologici.Autorii citaţi au dozat la 10 jucători patologici comparativ cu 7 martori, nivelul

monaminelor şi a metaboliţilor lor în LCR (obţinut prin puncţie lombară la nivelul L 4-L5). A fost depistată o scădere a dopaminei şi o creştere a acidului 3,4-dihidroxifenil acetic şi a acidului homovanilic. Noradrenalina şi metabolitul 3-metoxi-4 hidroxifenil glicol au fost de asemenea crescute, dar 5-hidroxitriptamina şi acidul 5-hidroxiindol acetic au fost neschimbate.

În concluzie, se pare că funcţia sistemului dopaminergic care mediază şi sistemul de recompensă (pozitiv şi negativ) şi sistemul noradrenergic sunt perturbate la jucătorii patologici de noroc.

În alte studii neurobiologice preliminare este incriminată disfuncţia serotoninergică în jocul patologic de noroc .

Diagnosticul jocului patologic de norocPentru încadrarea nozografică în categoria jocului patologic de noroc se pot utiliza

mai multe instrumente cu mare relevanţă în acest sens.Conform ICD-10 (OMS-1993) există două criterii care trebuie satisfăcute pentru a

putea încadra un caz în joc patologic:1) joc de noroc persistent, repetat şi 2) care continuă şi de multe ori se accentuează, în ciuda consecinţelor nefavorabile ca: pedepse, alterarea relaţiilor familiale, perturbarea vieţii personale. DSM-IV, emis de către American Psychiatric Association, în 1994, cuprinde următoarele criterii de diagnostic pentru jocul patologic de noroc:A. Comportamentul dezadaptativ şi persistent de joc de şansă, după cum este indicat de cel puţin 5 (sau mai multe) din următoarele:(1) preocupare frecventă de jocul de şansă sau de obţinerea de bani pentru a juca;(2) necesitatea de a juca prin creşterea cotei sau a frecvenţei pariurilor pentru a obţine

excitaţia dorită;(3) eforturi repetate de a reduce sau de a stopa jocul de şansă;(4) nelinişte sau iritabilitate dacă nu poate juca;(5) jocul este o cale de a depăşi unele probleme sau de a ieşi dintr-o stare disforică (de

exemplu neajutorare, vină, anxietate, depresie);(6) pierdere repetată de bani la joc şi revenirea în altă zi cu scopul de a “recupera”

pierderea;(7) minte familia, terapeutul sau pe alte persoane pentru a continua jocul;(8) comite acte ilegale ca să-şi finanţeze jocul;(9) neglijează sau pierde anumite relaţii interpersonale semnificative: serviciu sau pregătire

şcolară, carieră, datorită jocului;(10)recurge la alţii pentru a-şi procura bani, cu scopul ameliorării situaţiei financiare

disperate cauzată de joc;B. Jocul de şansă nu se datorează unui episod maniacal.

Se mai poate utiliza “The south oaks gambling screen” ,care cuprinde mai multe întrebări legate de practicarea jocului de noroc. Un scor mai mare sau egal cu 5 este considerat patologic.

82

Un instrument foarte util pentru depistarea activă a jucătorilor patologici este reprezentat de cele 20 de întrebări ale Jucătorilor Anonimi din USA ,la care se poate răspunde afirmativ sau negativ:

DA NU 1. Jocul de noroc este o cauză a absenţelor şcolare (de la serviciu)? 2. Din cauza practicării jocului îi supăraţi pe membrii familiei? 3. Jocul vă creează probleme cu somnul? 4. Jucaţi până în momentul în care sunteţi pe punctul de a vă fi afectată reputaţia? 5. Aţi avut remuşcări după ce aţi jucat? 6. Aţi jucat deja cu scopul de a câştiga bani cu care să vă plătiţi datoriile? 7. Aţi comis sau v-aţi imaginat să comiteţi un act ilegal pentru a face rost de bani pentru continuarea jocului? 8. De când jucaţi vă lipseşte ambiţia? 9. După câştig simţiţi nevoia de a vă reîntoarce la joc şi să câştigaţi în plus?10. După ce pierdeţi simţiţi nevoia de a vă reîntoarce la joc pentru a recupera banii pierduţi?11. Jucaţi des banii disponibili?12. Aţi împrumutat deja bani pentru a juca?13. Aţi vândut deja obiecte personale pentru a juca?14. Sunteţi reţinuţi pentru a vă folosi banii afectaţi jocului pentru alte scopuri?15. Jocul vă face insensibili la starea de bine a familiei?16. Aţi jucat mai mult decât aţi intenţionat?17. Jucaţi pentru a scăpa de griji şi necazuri?18. Frustrările vă fac să jucaţi?19. Jocul este cumva un mijloc de a sărbători un eveniment fericit?20. V-aţi gândit deja la sinucidere din cauza problemelor create de joc?

Dacă se răspunde afirmativ la 7 sau mai multe întrebări se poate pune diagnosticul pozitiv de Joc patologic de noroc.

Diagnostic diferenţialTrebuie să se diferenţieze jocul patologic de noroc de:

1) jocul de noroc ca obicei social, joc de agrement sau pentru a obţine bani, dar, în acest caz, jocul este întrerupt în momentul pierderii de bani sau apariţiei de efecte neplăcute;

2) jocul excesiv de noroc la maniaci, la care apar şi alte simptome relevante pentru diagnostic;

3) jocul de noroc la personalităţi sociopate, care au tulburări mai generale şi mai persistente de comportament antisocial manifestate prin tulburări şi acte agresive sau demonstrează o deficienţă marcată a preocupărilor faţă de binele sau sentimentele altora.

4) depresia mascată prin tulburări de conduită care poate să apară la adolescenţi, dar trebuie dă existe şi semne ca: astenia, fatigabilitatea, insomniile, modificările de apetit.

Evoluţie şi prognosticJocul patologic de noroc evoluează cu intensificări şi atenuări, dar tinde să fie cronic,

ducând la dezadaptare şcolară, profesională, familială şi socială.Se poate complica uşor cu abuzul şi dependenţa de substanţe psihoactive, asocierea

la grupuri antisociale cu săvârşirea unor fapte ilegale, precum şi cu frecvente tentative de suicid.

Interventia cognitiv-comportamentala in jocul patologic de noroc.Autorii canadieni Ladouceur et al.(1993) cu mare experienţă în acest domeniu,

recomandă psihoterapia cognitiv-comportamentală a jocului patologic, prin asocierea unei terapii individuale şi de grup.

Conform autorilor citaţi, terapia cuprinde 5 etape:

83

1) informarea asupra jocului;2) corecţia credinţelor eronate privind posibilitatea de control a jocului;3) “training-ul” pentru soluţionarea problemei cu privire la joc;4) “training-ul” competenţelor sociale;5) prevenirea recidivelor.

Majoritatea terapeuţilor susţin că faza cea mai importantă în tot acest demers este etapa de menţinere a abstinenţei şi de luptă contra problemelor de dependenţă psihică faţă de joc.

Adolescentul este informat asupra posibilităţii recăderii la practicarea excesivă a jocului, după o anumită perioadă de timp.

Terapeutul trebuie să-l înveţe pe jucător să recunoască situaţiile de risc, să-l încurajeze spunându-i că o recădere nu reprezintă o greşeală ireparabilă, ci că reprezintă dificultate surmontabilă.

În anul 1994, Ladouceur et al.(1994) au efectuat un studiu cu privire la eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale la adolescenţii cu joc patologic de şansă. Rezultatele au indicat o ameliorarea semnificativă la toţi subiecţii luaţi în studiu, aceştia rămânând abstinenţi la 1, 4 şi 6 luni de urmărire. Într-un alt studiu efectuat în anul 1997 Sylvain în Canada, pe 29 de bărbaţi care îndeplineau criteriile DSM-III-R pentru joc patologic de şansă, s-au constatat modificări pozitive semnificative după aplicarea terapiei cognitiv-comportamentale. Aceste rezultate s-au menţinut şi la 6, respectiv 12 luni de urmărire. Nespor (1996) remarcă faptul că, la fel ca şi în cazul altor tulburări adictive este importantă intervenţia cât mai precoce şi în jocul patologic de noroc, sugerând extinderea grupurilor de tip “Gamblers Anonymous”.

Grupul “Gamblers Anonymous” este organismul cel mai cunoscut pentru ajutorarea jucătorilor patologici. Fondat în anul 1957 în California, acest grup a adoptat obiective similare celor ale “Alcoolicilor anonimi”. Abstinenţa totală reprezintă scopul urmărit de membrii grupului. De altfel, criteriul reuşitei este indicat de 2 ani de abstinenţă totală.

În Scoţia, Stewart şi Brown – citaţi de Ladouceur (1993) – au studiat efectele terapeutice ale unui astfel de grup. Ei au arătat că doar 7% dintre ei aveau astfel de rezultate şi că numai 16% dintre participanţi frecventau acest grup de mai mul de 2 ani. 22% dintre pacienţi nu mai reveneau după prima şedinţă, iar după 10 şedinţe, 70% dintre pacienţi au părăsit grupul.

Programul s-a dovedit a fi mai eficace pentru jucătorii cu joc patologic asociat cu probleme familiale interpersonale, profesionale (şcolare) şi financiare. Cei care abandonau grupul erau în general mai tineri, la vârsta adolescenţei, mânat de mai multe constrângeri externe decât de o motivaţie internă de schimbare a obiceiurilor. Având în vedere aceste aspecte, autorii citaţi mai sus recomandă iniţierea concomitentă şi a unei psihoterapii individuale de tip cognitiv-comportamental, alături de frecventarea grupului “Gamblers Anonymous”. Doar între 2% - 4% dintre membrii “Gamblers Anonymous” sunt de sex feminin, posibil datorită faptului că jocul de noroc este considerat un şi mai mare stigmat la femei faţă de bărbaţi.

Majoritatea pacienţilor reuşesc să nu mai joace, sau în cel mai rău caz, să adopte un mod controlat de joc. În cursul psihoterapiei, recăderile pot constituit regula, nu excepţia.

În privinţa tratamentului medicamentos al jocului patologic de noroc, se citează utilizarea unor inhibitori ai recaptării Serotoninei (de exemplu Clomipramina sau Fluvoxamina), care ar putea fi utili în acest sens De Caria (1996). De asemenea, se poate utiliza Carbamazepina, în doze de 8-10 mg/kg.corp/zi în două prize, care îmbină acţiunea de scădere a impulsivităţii cu cea ortotimizantă .

Buchta (1995) constatând incidenţa înaltă a jocului patologic de noroc în rândul adolescenţilor americani, în asociere cu alte conduite addictive, recomandă includerea acestei probleme în programele de intervenţie profilactică din cadrul centrelor de sănătate mintală pentru adolescenţi. (“Guidance”). Această sugestie ar fi utilă de aplicat şi în ţara noastră, având în vedere marea amploare pe care a luat-o practicarea jocului patologic de noroc.

84

Cuvinte cheie: comportament compulsiv, jocuri de noroc.

Exerciţii şi aplicaţii

(1) Alegeţi una dintre metodele de creştere a comportamentelor dezirabile şi elaboraţi o procedură de intensificare a comportamentului de parcurgere/citire a bibliografiei şcolare pentru un copil de 12 ani.

(2) Aplicaţi o tehnică de desensibilizare sistematică in vitro şi o tehnică de expunere la modele potrivite în cazul unui copil de 16 ani cu fobie şcolară . Descrieţi detaliat procedura utilizată.

85