SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCAPROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

INTOXICATIA ACUTA CU INSECTICIDE ORGANOFSFORICE SI CARBAMATI

Management de urgenta

Ed. I Rev. 0

pag. din

Întocmit: Dr. Loredana TulaiVerificat şi avizat: se fe lucrari dr. Adela GoleaAprobat: Manager

Precizări:

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj

Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului Data intrării în vigoare: Exemplar nr. 1

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCAPROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

INTOXICATIA ACUTA CU INSECTICIDE ORGANOFSFORICE SI CARBAMATI

Management de urgenta

Ed. I Rev. 0

pag. din

Listă difuzare /retragere şi înregistrarea modificărilor la procedură

Difuzare şi retragere

Nr.crt.

Destinatar ExNr.

Nume/prenume Confirmare Dataprimire retrag. primire Retrag.

1. Unitatea Primire Urgente

2

2. Sectii TI -SCJU 23. Sectii interne -

SCJU4

4. Clinica radiologie -SCJU

1

5. Sectii interne si TI – Spitalul Municipal

3

6. Sectii interne si TI – Spitalul Militar

3

7.

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCAPROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

INTOXICATIA ACUTA CU INSECTICIDE ORGANOFSFORICE SI CARBAMATI

Management de urgenta

Ed. I Rev. 0

pag. din

Înregistrarea redactării/modificărilor

Nr.Crt.

Ediţia Revizia DataNr.Pag.

Conţinutul modificării

1 1 0PO-

Anexe- Redactare iniţială

2

1. Autorul difuzării/retragerii : 2. Autorul redactării/modificării:

Nume: Nume: dr Loredana Tulai

Data: Data:

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCAPROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

INTOXICATIA ACUTA CU INSECTICIDE ORGANOFSFORICE SI CARBAMATI

Management de urgenta

Ed. I Rev. 0

pag. din

CONŢINUTUL PROCEDURII OPERAŢIONALE

I. SCOP

Managementul de urgenta al pacientului cu intoxicatie acuta cu organofosforice/carbamati: surse, mecanismul actiunii toxice, tablou clinic, diagnostic, tratament de urgenta, criterii de internare pe sectiile TI/ medicina interna, criterii de externare din UPU

II. DOMENIUL DE APLICARE A PROCEDURII OPERAŢIONALE

Pacienti adulti ( ≥ 16-18 ani ) cu suspiciune de intoxicatie acuta cu organofosforice/carbamati care se prezinta in UPU

Unitatea Primire Urgente, sectii de medicina interna, sectii de terapie intensiva

III. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ

Tintinalli's Emergency Medicine 7th edition 2011 Rosen's Emergency Medicine (7th Edition) Kent Olson -Poisoning & Drug Overdose, Fifth Edition Goldfrank's Toxicologic Emergencies (8th Edition) www.emedicine.com SMUCR – Elemente de toxicologie clinica 2003

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCAPROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

INTOXICATIA ACUTA CU INSECTICIDE ORGANOFSFORICE SI CARBAMATI

Management de urgenta

Ed. I Rev. 0

pag. din

IV. DESCRIEREA PROCEDURII OPERAŢIONALE

Surse: Organofosforicele si carbamatii sunt utilizate ca insecticide in agricultura sau ingrijirea animalelor. Exemple : Diazinon, Malation, Paration, Clorpirifos. Au fost utilizate si ca arme chimice.Se absorb rapid pe cale dermica, gastrointestinala, respiratorie, transconjuctivala. Intoxicatiile cu organofosforice rezulta datorita expunerii accidentale sau intentionale.

Mecanismul actiunii toxice

Organofosforicele si carbamatii inhiba colinesteraza cu acumularea de acetilcolina la nivelul sinapselor nervoase si la nivelul jonctiunii neuromusculare, cu aparitia sindromului colinergic.Organofosforicele se leaga ireversibil de colinesteraza (fenomenul de “imbatranire”). Timpul pana la legarea ireversibila de colinesteraza este variabil (minute → ≥ 1 zi). La compusii dimethil ( ex dimethoate) fenomenul de “imbatranire” apare mult mai rapid decat la compusii diethil ( ex Clorpirifos ). Dupa legarea ireversibila activitatea enzimatica a colinesterazei este permanent distrusa , fiind necesara resinteza enzimei. Antidoturile ar trebui administrate anterior legarii ireversibile.Carbamatii inhiba reversibil si temporar colinesteraza. Regenerarea activitatii enzimei se produce in minute pana la cateva ore.

Tabloul clinic

Prezentarea clinica depinde de agentul implicat, cantitatea absorbita si calea de expunere. Majoritatea pacientilor intoxicati sunt simptomatici in primele 8 ore si aproape toti in primele 24

ore de la expunere. Debutul manifestarilor este mai rapid in cazul inhalarii si mai lent in cazul expunerii dermice. In

caz de ingestie masiva simptomele pot aparea in cateva minute. Manifestari SNC de exces colinergic: anxietate, agitatie, agresivitate, labilitate emotionala,

tremor, cefalee, ameteala, confuzie, delir, halucinatii, crize convulsive, coma Manifestari datorate stimularii receptorilor muscarinici : salivatie, lacrimare, diaforeza,

incontinenta urinara, diaree, varsaturi, bradicardie, bronhoree, bronhospasm, pupile miotice si vedere incetosata.

Manifestari datorate stimularii receptorilor nicotinici: paloare midriaza, tahicardie, HTA, fasciculatii musculare, crampe musculare, scaderea fortei musculare pana la paralizie si areflexie.

Stimularea parasimpatica predomina frecvent.

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCAPROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

INTOXICATIA ACUTA CU INSECTICIDE ORGANOFSFORICE SI CARBAMATI

Management de urgenta

Ed. I Rev. 0

pag. din

Mioza si fasciculatiile musculare sunt considerate semne certe de toxicitate. Intoxicatia acuta cu carbamati determina simptome similare intoxicatiei cu organofosforice, de

durata mai scurta. In intoxicatia acuta cu carbamati toxicitatea SNC este mai scazuta si nu apar convulsii.

Diagnosticul intoxicatiei acute cu organofosforice si carbamati

Diagnosticul se bazeaza pe : Anamneza- este importanta incercarea de indentificare a substantei incriminate Prezenta toxidromului sugestiv Determinarea colinesterazei (daca este posibil) Examen toxicologic pentru identificarea compusului ( probe sanguine, urina, aspirat gastric si

daca este posibil se trimite pentru examen toxicologic si substanta incriminata)o Prezenta mirosului caracteristic ( de hidrocarburi sau asemanator usturoiului) ajuta diagnosticarea

intoxicatiei.o Determinari de laborator : hemoleucograma, electroliti, glicemie, functie hepatica, functie renala,

colinesteraza (daca este posibil), gaze sanguine arteriale (la pacientii cu semne de insuficienta respiratorie sau alterarea statusului mental)

o Radiografie pulmonara – in cazurile severe (poate arata aspect de edem pulmonar acut) sau in caz de suspiciune de aspiratie pulmonara

o ECG in 12 derivatii – pot sa apara: aritmii ventriculare, blocuri atrioventriculare, prelungirea QT.

Managmentul de urgenta

Tratamentul de urgenta consta in : Evaluare ABCDE cu controlul caii aeriene si suportul ventilator Masuri generale de sustinere Decontaminarea Prevenirea absorbtiei Administrarea de antidoturi

ATENTIE! Personalul medical trebuie sa poarte haine de protectie, masti faciale si manusi de protectie pentru prevenirea contaminarii secundare.

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCAPROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

INTOXICATIA ACUTA CU INSECTICIDE ORGANOFSFORICE SI CARBAMATI

Management de urgenta

Ed. I Rev. 0

pag. din

Evaluare ABCDE si masuri de sustinere: Evaluarea caii aeriene si a respiratiei, administrarea de O2 pe masca cu rezervor- la nevoie, IOT

si suport ventilator In caz de IOT se va utiliza un agent nedepolarizant (ex rocuroniu). Pot fi necesare doze

crescute de agenti nedepolarizanti ( succinilcolina este metabolizata de colinesteraza plasmatica si poate determina paralizie prelungita).

Aspirarea secretiilor din cavitate bucale si caile aeriene Monitorizarea functiilor vitale: TA, ECG, frecventa respiratorie, SpO2,temperatura Accese IV (min.2) + administrare de bolusuri de cristaloide IV in caz de hipoTA Recoltarea de probe de laborator + sange si urina pentru examen toxicologic; gaze sanguine

arteriale Evaluare rapida a statusului neurologic: stare de constienta, pupile, glicemie rapid (la pat) – in

special la pacienti cu status mental alterat Sondaj vezical cu monitorizarea diurezei la pacientii cu manifestari severe

Decontaminarea si prevenirea absorbtiei - trebuie efectuate cat mai rapid Externa :

o Trebuie inceputa din faza de prespital o Indepartarea hainelor si a obiectelor personale, acestea trebuie puse in pungi de plastic si

trebuie considerate contaminate.o Spalarea cu cantitati mari de apa si sapun (in caz de expunere dermica).

Decontaminarea gastrointestinala:o Lavajul gastric (dupa protectia caii aeriene) la pacientii care se prezinta in primele 2 ore

de la ingestia unor cantitati semnificative.o Recoltarea de aspirat gastric anterior lavajului pentru examen toxicologico Administrarea de carbune activat 1g/kg ( 50-100 g) dupa efectuarea lavajului gastric.

Administrarea de antidoturi Sunt reprezentate de atropina si oxime (Obidoxima = Toxogonin sau alta oxima disponibila)

Atropina Se administreaza initial 1 mg iv – absenta simptomatologiei anticolinergice dupa

administrarea dozei initiale este un indicator al intoxicatiei cu organofosforice/ carbamati Repetarea a 1-2 mg iv la 5 minute pana la uscarea secretiilor bronsice (pot fi necesare doze

crescute - zeci de mg). Poate apare tahicardie si midriaza, dar acestea nu sunt indicatori de oprire a administrarii

atropinei.

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCAPROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

INTOXICATIA ACUTA CU INSECTICIDE ORGANOFSFORICE SI CARBAMATI

Management de urgenta

Ed. I Rev. 0

pag. din

Atropina nu determina reversia simptomelor nicotinice. Daca accesul iv nu este disponibil imediat se poate administra im in doze de pana la 6 mg. Pentru ameliorarea simptomatologiei pulmonare poate fi utilizata atropina nebulizata si

bromura de ipatropiu.

Obidoxim (toxogonin) Doze : initial 4mg/kg lent iv urmat de 0,5 mg/kg/h sau alternativ doza initiala de 4mg/kg

apoi 2 mg/kg la 4 ore. Poate fi administrat si intramuscular. Nu se utilizeaza in intoxicatiile cu carbamati ; se utilizeaza in intoxicatiile mixte cu

organofosforice si carbamati sau daca tipul de insecticid nu este cunoscut. Nu se administreaza la pacientii asimptomatici.

Indicatiile terapiei cu oxime: Depresie respiratorie sau apnee Fasciculatii musculare Convulsii Aritmii cardiace Instabilitate cardiovasculara Utilizarea de doze crescute de atropina ( > 2-4 mg) pentru reversia completa a

simptomatologiei intoxicatiei sau necesitatea de doze repetate

In caz de agitatie sau convulsii se pot administra benzodiazepine IV asociat atropinei si oximei.

Criterii de extenare din UPU Pacienti asimptomatici cu expunere minima sau incerta la organofosforice sau carbamati:

o Dupa 6 - 12 ore de monitorizare →functii vitale normale PLUS Insotitor (adult responsabil) prezent Intoxicatia a fost accidentala (NU voluntara!)

o Trebuie evitata reexpunerea – pacientul se va imbraca cu alte haine

Criterii de internare pe sectii de terapie intensiva: Pacientii cu intoxicatii semnificative cu organofosforice/carbamati confirmate si /sau

suspicionate PLUS: Instabilitate hemodinamica Alterarea starii de constienta Insuficienta respiratorie

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCAPROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

INTOXICATIA ACUTA CU INSECTICIDE ORGANOFSFORICE SI CARBAMATI

Management de urgenta

Ed. I Rev. 0

pag. din

Convulsii Pacientii ce necesita monitorizare continua sau tratament continuu

Criterii de internare pe sectiile de medicina internaPacientii cu intoxicatii cu organofosforice/carbamati confirmate si /sau suspicionate cu simptome minime PLUS: Pacienti stabili hemodinamic si respirator Pacienti cu status neurologic neafectat

V. RESPONSABILITĂŢI ŞI RĂSPUNDERI ÎN DERULAREA ACTIVITĂŢII

Triajul: asistentul de triaj realizeaza triajul pacientului: evaluare ABCDE (+ documentare parametrii vitali frecventa respiratorie, SpO2, TA, puls, temperatura, Glicemie –daca este indicat), anamneza (acuze actuale, A.p.p. si tratament recent & cronic), atribuire cod de triaj

Evaluare si tratament:o Medicul de urgenta: evaluare primara ABCDE + anamneza & examen obiectiv

(evaluare secundara), formulare suspiciunea de diagnostic, solicitare examinari paraclinice (de lab., imagistice), indicatii de tratament (conform recom.din procedura), evaluarea raspunsului la tratament, solicitare consult de specialitate – medicina interna, ATI

o Asistenta: evaluare ABCDE, monitorizare continua parametrii vitali & stare clinica, efectuarea examinarilor paraclinice indicate, aplicarea tratamenului recomandat, evaluarea raspunsului la tratament & comunicare cu medicul de urg.

o Infirmiera, brancardieri: colaboreaza cu asistenta in pregatirea pacientului (dezbracare, igienizare,decontaminare), satisfacerea nevoilor primare, ajuta la recoltarea probelor biologice si efectuarea tratamentului, respecta indicatiile asistentei la mobilizarea si transportul pacientului.

Externarea/ Transferul pacientului: o medicul de urg. solicita telefonic garda medicina interna pt.preluarea pacientului; decizia

de externare/ transfer a pacientului/ solicitare consulturi de specialitate suplimentare (ex. TI/ cardiologie) apartine garzii de medicina interna – conform instructiunii de lucru « Solicitare consult de specialitate si internarea/ transfer/ externarea pacientului »

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCAPROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

INTOXICATIA ACUTA CU INSECTICIDE ORGANOFSFORICE SI CARBAMATI

Management de urgenta

Ed. I Rev. 0

pag. din

o problemele aparute (diferente de opinie intre liniile de garda UPU - medicina interna) , se comunica medicilor sefi de garda, respectiv medicilor sefi de sectie pt.mediere si rezolvare (in functie de posibilitati); cazurile/ diferentele de opinie nerezolvate se mediaza de catre comisia de mediere a SCJU (ordin M.S. 1706/ 2007)

Evaluare procedura

Perioada Nr.tot.cazuri de intox.cu insecticide

Cazuri critice (%)

Stationare in UPU < 6 ore (%)

Stationare in UPU > 6 ore (%)

Internati in TI (%)

Internati in sectii nefrologie/ interne (%)

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,