intervenŢia cognitiv-comportamentalĂ În tulburĂri de anxietate

Catedra de Psihologie – Universitatea „Babeş-Bolyai”,Cluj-Napoca

Centrul „Expert” – Universitatea „Babeş-Bolyai”, Cluj-Napoca

Curs postuniversitar - “Consiliere psihologică”

Modulul 4

INTERVENŢIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN TULBURĂRI

DE ANXIETATE

1

Cuprins:

Introducere

1. Intervenţia cognitiv-comportamentală în tulburarea de panică1.1. Descriere clinică1.2 Modele cognitiv-comportamentale ale atacului de panică1.3 Intervenţia cognitiv-comportamentală în atacul de panică

2. Intervenţia cognitiv-comportamentală în anxietatea generalizată1.1. Descriere clinică1.2 Modele cognitiv-comportamentale ale anxietăţii generalizate1.3 Intervenţia cognitiv-comportamentală în anxietatea generalizată

3. Intervenţia cognitiv-comportamentală în fobia socială1.1. Descriere clinică1.2 Modele cognitiv-comportamentale în fobia socială1.3 Intervenţia cognitiv-comportamentală în fobia socială

4. Intervenţia cognitiv-comportamentală în fobii specifice1.1. Descriere clinică1.2 Modele cognitiv-comportamentale în fobii specifice1.3 Intervenţia cognitiv-comportamentală în fobii specifice

5. Intervenţia cognitiv-comportamentală în tulburarea de stres post-traumatic 5.1. Descriere clinică5.2. Modele explicative ale tulburării de stres posttraumatic5.3. Intervenţii cognitiv-comportamentale în tulburarea de stres posttraumatic

Bibliografie

2

Introducere

Tulburarea de anxietate este definită prin modul de procesare selectivă a informaţiei negative sau aspectelor ameninţătoare ale unui stimul. O caracteristică a tulburării de anxietate este determinată de această caracteristică cognitivă şi anume procesarea informaţiei cu valenţă afectivă neutră ca fiind una negativă, în timp ce informaţia ambiguă ca fiind una ameninţătoare (Hertel, 2002; Mathews, MacLeod, 2002). Acest tip de procesare a informaţiilor descrie vulnerabilitatea acestor persoane pentru dezvoltarea unor tulburări de anxietate. Modul de procesare a informaţiilor este însă un proces învăţat şi în consecinţă are implicaţii practice relevante în reducerea simptomatologiei anxioase. Astfel, studiile de psihologie cognitivă recomandă ca metode de prevenţie şi intervenţie în anxietate reinterpretarea stimulilor externi sau interni într-o manieră ne-ameninţătoare (Mathews, MacLeod, 2002).

Anxietatea poate fi descrisă şi prin convingerile despre sine şi lume ale subiecţilor care îi determine să interpreteze lumea ca fiind ameninţătoare. Aceste convingeri sau asumpţii sunt de ma multe tipuri: a) relaţionate cu acceptarea (“Nu sunt nimic dacă nu sunt iubit/ă”, “Critica înseamnă respingere:”, “Întotdeauna trebuie ca ceilalţi să fie mulţumiţi de mine.”); b) competenţa (“Sunt numai învingători şi învinşi în viaţă.”, “Dacă fac o greşeală, voi eşua”, “Nu pot să fac faţă situaţiei.”, “Succesul celorlalţi îi îndepărtează de mine.”, “Trebuie să fac totul perfect.”, “Dacă ceva nu merge perfect nu mai are nici o valoare.”); c) responsabilitatea (“Sunt singurul responsabil de modul în care simt cei care sunt cu mine.”, “Sunt singurul responsabil de reuşita copiilor mei.”); d) controlul (“Sunt singurul care pot să-mi rezolv problemele.”, “Trebuie să am control tot timpul.”, “Dacă permit unei persoane să se apropie de mine prea mult mă va putea controla.”); e) anxietatea (“Trebuie să fiu calm tot timpul.”, “Este periculos să se vadă că eşti anxios.”, “Este anormal să îţi fie teamă sau frică.” ).

Odată ce o persoană dezvoltă anxietate, modificările cognitive şi comportamentale menţin tulburarea şi într-o situaţie percepută ca fiind ameninţătoare persoanele selectează aspectele din situaţie care par să denote pericolul. De exemplu, dacă o persoană este anxioasă în prezenţa unui grup de persoane interpretează orice situaţie ca fiind în defavoarea ei, dacă cineva se uită la ceas sau în altă parte fără să-l privească interpretează gestul ca lipsă de interes faţă de persoană sau atitudine negativă (“Sigur mă crede plictisitor” sau “Nu mă place”).

Terapia cognitiv-comportamentală este folosită de asemenea în reducerea tulburărilor de anxietate şi la copii. Intervenţia la copii trebuie să ţină cont de aspectele specifice vârstei acestora. De aceea, principala etapă în evaluare este identificarea măsurii în care temerile, fricile sau îngrijorările copilului corespund stadiului de dezvoltare sau sunt inadecvate şi este necesar să fie abordate în cadrul şedinţelor de consiliere. Intervenţia cognitiv-comportamentală la copii este condiţionată de nivelul de dezvoltare cognitivă a acestora. Copii trebuie să aibă abilităţile cognitive necesare înţelegerii relaţiei gând-emoţie-comportament şi identificării gândurilor dezadaptative. De aceea, recomandarea generală este de a utiliza terapia cognitiv-comportamentală cu copii care au împlinit vârsta de 7 ani.

Copiii tind să se identifice cu problema pe care o au şi să o considere o caracteristică personală. Acest aspect creşte dificultatea intervenţiei. De aceea, specific procesului de consiliere cu copii este educarea lor pentru a distinge problema pe care o au (anxietate, temeri) de caracteristicile personale. Se recomandă folosirea unor metode care să faciliteze

3

copiilor perceperea dihotomiei “propria persoană – tulburarea de tip anxios”: reprezentarea grafică a temerilor sau fricilor, numirea fiecărei temeri sau îngrijorări cu nume proprii.

4

1. Intervenţia cognitiv-comportamentală în tulburarea de panică

„ Paula este o tânără în vârstă de 27 ani. S-a prezentat la consiliere acuzând atacuri de panică. Acest lucru se întâmplă de 1 an în medie de 5 ori pe zi. Totul se întâmpla din senin mai ales când era în autobuz, în magazine sau singură pe stradă. Parcă ştia că se va întâmpla. Observa senzaţii neobişnuite în zona inimii, pe urmă se gândea că ceva nu e în regulă, pe urmă îi apărea un gând: voi face infarct, senzaţiile parcă o copleşeau şi de fiecare dată credea că va muri: inima îi bătea repede şi tare,simţea o durere în piept, ameţea, simţea cum o trec valuri de căldură, parcă nu mai avea aer. Primul lucru era să se aşeze ca să evite un infarct. Pe urmă a început să evite să meargă cu autobusul sau să fie singură pe stradă. Viaţa ei devenise un calvar şi nu mai suporta starea asta. Parcă e un coşmar care nu se mai sfârşeşte. Toţi doctorii i-au zis că nu are nimic cu inima dar în fiecare zi simte că va muri.”

1.1. Descriere clinică

Tulburarea de panică este tulburare de anxietate ce se caracterizează printr-o trăire bruscă şi recurentă a unei stări de anxietate intense. Criteriile de diagnostic al DSM-IV descrie atacul de panică prin simptomele fiziologice, emoţionale şi cognitive. Atacul de panică presupune prezenţa a cel puţin 4 simptome: respiraţie întretăiată, senzaţie de ameţeală, senzaţie de greaţă şi vomă, palpitaţii, tremur, senzaţie de durere în coşul pieptului. 7-28% din populaţie a avut astfel de experienţe (OMS, 2000). Când aceste simptome interferează cu activitatea cotidiană devine problemă clinică şi este necesară intervenţia psihologică şi medicală.

“Am observat că inima mea a “luat-o razna” şi că respiraţia devine sacadată. Simt ca şi cum n-aş putea să respir. Mă simt îngrozit şi mă imaginez “înghiţind aer” şi cred că o să leşin. Devin confuz şi mă încălzesc, încep să traspir şi să mă simt ciudat. Mintea mea o ia razna şi cred că o să înnebunesc. Cred că îmi pierd controlul. Inima mea bate din ce în ce mai tare şi am dureri în piept. Cred că o să am un atac de cord. Sunt şi mai îngrozit, mă gândesc că aceste stări n vor dispărea şi nimeni nu va fi în stare să mă ajute. Mă tem că o să mor. Vreu să fug undeva în siguranţă dar nu ştiu unde. “

Diagnosticul de atac de panică se pune doar dacă pacientul experienţiază mai multe atacuri de panică. Atacurile de panică nu se declanşează întotdeauna prin contactul cu situaţia anxiogenă, sau prin anticiparea acesteia. Pacienţii diagnosticaţi cu atac de panică fără agorafobie tind să nu-şi identifice situaţiile care le declanşează starea şi nu prezintă evitare situaţională. Astfel, atacul de panică poate fi situaţional (amorsat de un stimul anxiogen) sau spontan (neamorsat) (Wells, 1999).

Deseori, atacul de panică se dezvoltă pe un fond de anxietate generalizată. Primul atac de panică are o determinare, cauză necunoscută – oboseală, foame, consum de excitante, stres, conflict. Este însă foarte spectaculos şi determină structurarea unor expectanţe negative de tipul “sigur voi face din nou un atac de panică.” Senzaţia este percepută de clienţi ca fiind

5

îngrozitoare, au sentimentul că se va întâmpla ceva rău, că vor muri. În consecinţă, se dezvoltă o serie de atribuţii eronate care asociază tulburarea cu o problemă medicală foarte gravă “am ceva cu inima, sigur sunt bolnav.” Atribuirile diferă în funcţie de intensitatea simptomelor primului atac de panică. Adesea clienţii interpreteazã greşit simptomele primului atac de panicã fiind perceput ca dovada unei boli grave care le ameninţã viaţa. Schimbările de mediu, un telefon, zgomot foarte puterinic, aer foarte rece poate întrerupe simptomatologia atacului de panică (experimentul comportamental). După atacul de panică, pacientul caută un mediu familiar şi se retrage, lumea fiind percepută ca un mediu ostil.

Atacurile de panicã apar în mai multe stadii: anxietatea anticipatorie, atacul “acut” şi evitarea fobicã. Anxietatea anticipatorie este teama nespecificã pe care o manifestă persoanele care au experienţiat un atac de panică. Adesea apare ca o frică de a nu mai face alte atacuri. Atacul acut include instalarea, crescendo-ul şi rezoluţia simptomelor de panică. Evitarea sau reactivitatea fobică este efortul pacientului de a scăpa de expunerea viitoare la situaţii sau emoţii asociate anterior cu episoadele de panicã. Evitarea fobică adesea se transformă în agorafobie. Evitarea agorafobică se caracterizează prin trei seturi de cogniţii: a) expectanţe negative privind finalitatea atacului de panică “ceva rău mi se poate întâmpla”, “o să mor”, “o să fac infarct”; b) expectanţe privind consecinţe negative sociale; c) inabilitatea de a face faţă simptomelor atacului de panică. Agorafobia – teama de a nu face atac de panică în anumite situaţii sociale. Atacul de panică poate fi cu agorafobie sau fără agorafobie.

Diagnosticul diferenţial se face cu: Claustrofobia care este teama de a fi în spaţii închise şi imposibilitatea de a ieşi îţi

declanşează un atac de panică. Agorafobia care are ca principal simptom central teama de a face un atac de panică în

spaţii închise.

1.2. Modele cognitive ale tulburării de panică

Literatura de specialitate prezintă mai multe modele explicative ale atacului de panică (Wells,1999). Modelul care are însă cea mai mare aplicabilitate în intervenţia psihologică este modelul cognitiv dezvoltat de Clark în 1986. Modelul dezvoltat de Clark, denumit şi modelul cercului vicios al atacului de panică, se focalizează pe factorii cognitivi implicaţi în etiologia şi menţinerea tulburării de panică. Pacienţii interpretează senzaţiile corporale într-o manieră catastrofică. Aceste semne interpretate eronat (palpitaţii, sufocare, ameţeală) sunt percepute ca şi stări fizice sau mentale care anunţă un nou atac de panică. Senzaţiile corporale sunt interpretate eronat şi sunt asociate cu o stare de anxietate (frică, teamă). Există o anumită secvenţialitate în momentul producerii unui atac de panică. Există o mare varietate de stimuli care poate declanşa atacul de panică. Aceşti stimuli pot fi externi (o situaţie în care indivizii au experienţiat un atac de panica) sau interni (gânduri, imagini si senzaţii corporale). Starea de frică este consecinţa interpretării eronate, catastrofice a stimulilor fizici, corporali ca stimuli ameninţători.

6

Percepţie-senzaţie Cogniţie- Gând (interpretare)Tăierea respiraţiei Sufocare şi convingerea că vei muri

Stări de leşin Prăbuşire iminentăPalpitaţii Atac de cord (infarct)

Gânduri neobişnuite Sentimentul de pierdere a controlului asupra gândurilor, frica ca o să înnebunească

Un alt model explicativ al atacului de panică este modelul lui Beck si Emery (1985) care explică atacul de panică pornind de la modul în care organismul declanşează un răspuns în momentul perceperii pericolului. Acest sistem de activare s-a dezvoltat pentru a face faţă pericolului prin pregătirea organismului pentru a acţiona, fie prin lupta/agresivitate („fight response”), fuga („flight response”) sau prin inhibarea activităţii/leşin („freezing”). Dar acest sistem poate alarma subiectul prin generarea unor senzaţii corporale şi disfuncţii cognitive care pot fi la rândul lor percepute ca şi surse de pericol, cum ar fi rata mare a bătăilor inimii (tahicardie), stări de ameţeală sau convingerea că ceva rău se poate întâmpla. Când sistemul de activare de urgenţă („emergency response system”) intră în acţiune, cum se întâmplă într-un atac de panică, frica şi anxietatea se intensifică rapid, iar gândirea raţională este scurtcircuitată. Experienţa înspăimântătoare declanşează la rândul ei intensificarea senzaţiei de teamă, care la rândul ei acutizează simptomele individului. Şi în acest model se pune accentul pe cercul vicios care se formează între expectanţe şi simptomele de frică experienţiate (Greenberg, 1995). În acest model, percepţiile distorsionate ale pericolului joacă un rol important. În consecinţă o persoană care are atacuri de panică tinde să supraestimeze pericolul şi să-şi subestimeze resursele personale de a face fata situaţiei. Aşadar, senzaţiile de cefalee uşoară, palpitaţii, tăierea respiraţiei, senzaţia de sufocare, dar şi alte modificări fizice şi psihice sunt interpretate catastrofic ca surse ale unui pericol iminent.

Atacul de panică se manifestă prin gânduri şi imagini catastrofice. În momentul în care trăirea subiectivă de teamă devine intensă şi apare sentimentul de lipsă de control, clientul având convingerea că „Asta nu poate să fie o simplă indispoziţie, o sa am un infarct” sau „Înnebunesc, o să îmi pierd minţile!”, se intensifică senzaţiile de teamă şi în consecinţă se intensifică şi senzaţiile corporale asociate cu frica sau teama:

„Respiraţia devine din ce în ce mai grea, am sentimentul că nu o să mai pot respira. Aerul parcă devine mai rarefiat. Am sentimentul ca aerul nu-mi intră în plămâni. Respir din ce în ce mai greu. Apoi văd o imagine în care eu fac eforturi să respir. Sunt ameţită şi dezorientată, nu pot sa stau jos sau sa stau nemişcată, simt nevoia sa mă mişc. Apoi încep sa tremur si sa transpir. Simt ca nu pot sa mă controlez, o sa cad si o sa mă rănesc. Inima începe sa bata mai tare si începe sa mă doară pieptul. Devin foarte speriata, am sentimentul ca aceste senzaţii nu o sa treacă. Apoi devin foarte supărată. Am sentimentul ca nimeni nu mă poate ajuta. Devin foarte speriata ca o să mor. Vreau sa fug intr-un loc unde sunt in siguranţa, dar nu pot sa na gândesc unde” (Beck & Emery, 1985).

Alte simptome în atacul de panică sunt modificări în percepţia de sine şi a lumii (depersonalizare şi derealizare) şi o inhibiţie a funcţiilor cognitive relevante pentru raţionament, reactualizare şi gândire de perspectivă. Acest cerc vicios conţine 3 elemente esenţiale: 1) reacţii emoţionale, 2) senzaţii corporale şi 3) gânduri distorsionate despre senzaţiile corporale (interpretări eronate). De exemplu, atacurile pe care Paula le avea în magazine aveau următoarea secvenţă: irealitate (senzaţie) - dacă o să fac un atac de panică?

7

(gând) - speriat/anxios (emoţie) – tremur/tahicardie/sufocare/irealitate (senzaţie) – Am un atac de panică (gând).

Aceeaşi secvenţialitate poate fi observată la un alt client: tahicardie (senzaţie) - din nou mi se întâmpla (gând) – îngrijorare (emoţie) – sufocare şi frecventa mare a respiraţiilor (senzaţie) – devine din ce în ce mai rău (gând) – bufee şi transpiraţii (senzaţii) – îmi pierd controlul (gând) – plâns, frica (emoţie) – mâinile şi picioarele devin de necontrolat (senzaţie) – o să leşin cu siguranţa (gând) – vigilenţa (emoţie) – dureri în piept (senzaţii) – gânduri că o să-mi pierd conştiinţa şi o să mor (gând) – pietrificare (emoţie).

Alte cogniţii care apar frecvent în tulburarea de panică sunt: „nu simt că mă aflu aici”, „mă simt ca si cum voi leşina”, „îmi pierd controlul”, „este cea mai înspăimântătoare experienţă pe care am avut-o vreodată”, aceste afirmaţii arată cât de confuz, dezorientat şi neajutorat se simte clientul. Poate cel mai înspăimântător aspect al atacului de panica este sentimentul pierderii controlului. Pacientul încearcă sa-si recâştige controlul în concentrare, acţiune, atenţie, gânduri. Uneori pacienţii au un sentiment atât de puternic al pierderii controlului încât simt ca o sa-si piardă conştiinţa, deşi leşinul apare în foarte puţine dintre cazuri. Deseori, pacienţii au sentimentul ca o să moară. Sentimentul acesta este declanşat de senzaţii fiziologice neaşteptate pentru care nu exista o explicaţie. Aşadar, pacientul interpretează stresul fizic ca şi un semn de tulburare fizică, devenind din ce în ce mai anxios şi mai simptomatic, formându-se o reacţie în lanţ.

Odată declanşat atacul de panică, cel puţin alţi 3 factori contribuie la menţinerea lui:

1. Atenţie selectivă pentru senzaţiile corporale: din moment ce resimt teama fata de anumite senzaţii, pacienţii devin hipervigilenţi şi îşi „scanează” corpul în mod repetat. Atenţia îndreptată spre senzaţiile corporale le permite să aibă acces la senzaţii pe care mulţi alţi oameni nu le conştientizează. Odată observate, aceste senzaţii sunt luate ca dovezi în ceea ce priveşte o problema serioasa la nivel organic sau la nivelul funcţionării psihice.

2. Comportamente de siguranţa: clienţii se angajează în a efectua anumite comportamente cum ar fi să stea lângă un obiect de sprijin ca să nu se prăbuşească. Aceste comportamente de siguranţa tind să menţină interpretările negative ale pacienţilor. Aceste răspunsuri previn disconfirmările convingerilor catastrofale şi pot intensifica senzaţiile corporale.

3. Evitarea: clienţii care evită exerciţiile sau efortul fizic din cauza faptului că ei cred că au o tulburare cardiacă, deci efortul fizic trebuie evitat. Neavând o tulburare cardiacă, efectul real al evitării exerciţiului fizic este că nu învăţa că simptomele pe care le experienţiează sunt normale.

8

1.3. Intervenţia cognitiv-comportamentală în atacul de panică

Intervenţiile cognitiv-comportamentale în cazul atacul de panică implică atât tehnici cognitive, cât si tehnici comportamentale. Aceste tehnici sunt menite să ajute pacienţii să-şi identifice şi să-şi modifice gândurile catastrofice şi interpretările eronate ale unor stimuli corporali. În intervenţia cognitiv comportamentală o etapă esenţială este educarea pacientului despre rolul gândurilor şi interpretărilor eronate în apariţia şi menţinerea atacurilor de panică. Terapia cognitiv-comportamentală se focalizează pe factorii de menţinere ai tulburării: atenţia selectivă la senzaţiile corporale, comportamentele de siguranţă şi comportamentele de evitare.

Obiectivele intervenţiei în atacul de panică:A. Evaluarea clinică (descrierea problemei, alte informaţii utile, experienţe recente de

atac de panică). B. Educarea clientului privind mecanismele atacului de panică şi modalităţile de

intervenţie. C. Identificarea stimulilor declanşatori ai atacului de panică.D. Modificarea interpretărilor catastrofice ale senzaţiilor corporale. E. Controlul hiperventilaţiei şi relaxarea. F. Reducerea frecvenţei comportamentelor de evitare şi a comportamentelor de siguranţa.G. Expunerea interoceptivăH. Prevenirea recăderilor.

Evaluarea clinică cuprinde următoarele elemente (vezi grilele de automonitorizare):

Descrierea problemei.

1. O descriere detaliata a momentului în care a avut loc un atac de panică: a) situaţia (contextul în care a apărut atacul de panică)b) reacţiile corporale (senzaţiile fizice manifestate de client)c) cogniţiile (gândurile care au apărut în timpul atacului de panică şi după

atacul de panică)d) comportamentele (manifestările comportamentele în timpul şi după atacul de

panică)

2. Lista de situaţii in care atacul de panică e foarte probabil sa apară din nou.3. Comportamentul de evitare (situaţii si activităţi, evitare pasiva-activa)4. Modulatori (situaţii sau factori care pot sa favorizeze sau să inhibe starea de

panica)5. Atitudinile si comportamentele celorlalţi.6. Convingerile clientului legate de cauzele problemei (teoria clientului despre atacul

de panică).7. Debut şi manifestare.

MedicaţieTratament anterior (consiliere sau alte forme de terapie)Resurse personale de coping, suport social, motivaţie. Circumstanţe sociale şi financiare.

Aceste informaţii pot fi obţinute prin mai mute metode, cele mai eficiente fiind automonitorizările şi grilele de obsevaţie.

9

Componentele intervenţiei cognitiv comportamentale în atacul de panică:

Educarea clientului prin oferirea acestuia a unei explicaţii coerente privind cauzele simptomelor şi senzaţiilor fizice experienţiate, rolul şi consecinţele hiperventilaţiei, rolul cogniţiilor dezadaptative şi a strategiilor de evitare. Modificarea convingerilor eronate privind atacul de panică, în această fază, se realizează prin diverse strategii: a) identificarea informaţiilor eronate şi modificarea acestora oferind informaţia acurată; b) explicarea cauzelor simptomelor atacului de panică; c) explicarea stategiilor de intervenţie şi modificarea informaţiilor eronate privind aceste strategii. Etapa de educare a clientului este extrem de importantă pentru dezvoltarea complianţei la tratament şi creşterea motivaţiei de implicare în procesul de intervenţie psihologică. Aplicarea unor strategii de intervenţie fără o informare şi educare coerentă a pacientului duce la eşecul intervenţiei, studiile arată că eludarea acestei etape reduce semnificativ eficienţa tehnicilor. Educarea clientului se poate realiza şi prin oferirea acestuia a unei broşuri informative privind tulburarea de anxietate pe care a dezvoltat-o şi care funcţionează şi ca o strategie foarte eficintă de prevenire a posibilelor recăderi. Etapa de educare şi informare a pacientului este obligatorie în orice tip de tulburare.

Identificarea stimulilor activatori şi simptomelor atacului de panică prin metodele de evaluare (monitorizări, jurnale zilnice, descrierea unei situaţii recente în care au apărut simptomele). Stimulii activatori pot fi interni (un gând – “Nu mă pot controla.”) sau externi (o situaţie în care a apărut anterior un atac de panică). Activarea unui atac de panică poate fi determinată de un singur stimul sau de o serie de stimuli, identificarea lor fiind prima etapă a intervenţiei. Stimulii activatori determină o stare subiectivă de ameninţare şi nelinişte “Ce nu este în regulă. O să fac un atac de panică.” Starea difuză de nelinişte activează anumite senzaţii corporale. Apare hiperventilaţia care creşte cantitatea de CO2 care duce la ameţeală, simptom care este interpretat ca un semn al atacului de panică. Tahicardia este interpretată ca un simptom al infarctului miocardic. În această etapă este importantă analizarea secvenţei producerii atacului de panică pentru a stabili legăturile concrete dintre senzaţii, interpretările catastrofice şi stările de anxietate. Analiza acestor legături permite demonstrarea modelului cognitiv al atacurilor de panică pe care le experienţiază clienţii.

Controlul hiperventilaţiei prin: a) informarea pacientului privind hiperventilaţia (cum apare, rolul şi consecinţele); b) învăţarea unor exerciţii corecte de respiraţie. Hiperventilaţia produce simptome similare celor manifestate în timpul unui atac de panică. Exerciţiile de respiraţie se realizează lent, la începutul apariţiei simptomelor de anxietate şi continuă pe parcursul experienţierii simptomelor. Cele mai frecvente erori care se fac în legătură cu aceste exerciţii de respiraţie sunt: începerea exerciţiilor mult prea târziu (cât simptomele s-au accentuat), finalizarea exerciţiilor prea repede când încă simptomele nu au încetat, realizarea unor respiraţii prea largi (se menţine ridicat nivelul de CO2), utilizarea unei respiraţii mai degrabă din piept decât o respiraţie diafragmatică, neglijarea respectării ciclului de 6 secunde în exerciţiul de respiraţie. Aplicarea exerciţiilor de respiraţie şi oferirea informaţiilor corecte privind hiperventilaţia creşte eficienţa intervenţiilor cognitiv-comportamentale.

Modificarea interpretărilor catastrofice se realizează utilizând tehnici cognitive şi experimente comportamentale:

Tehnici cognitive:a).Identificarea gândurilor negative: Una dintre cele mai eficiente tehnici de intervenţie implică înţelegerea de către client a semnificaţiei pe care o au evenimentele trecute care sunt inconsistente cu convingerile negative. De exemplu, un client care crede că are un atac de

10

cord din cauza palpitaţiilor şi a durerilor în piept e foarte probabil să meargă la spital. Dacă ajunge la spital, gândurile negative se estompează, în consecinţă, simptomele fizice şi psihice cedează în urma faptului că este informat că nu a făcut atac de cord. Întrebându-l pe client dacă mersul la spital este un tratament (în sine) pentru atacul de cord, putem să-l facem să înţeleagă semnificaţia evenimentului.

b).Educarea clientului este foarte importantă în modificarea gândurilor catastrofice prin oferirea unor informaţii corecte despre cauzele şi mecanismele de producere a simptomelor atacului de panică. De exemplu, un client care este îngrijorat de senzaţia de leşin poate fi lămurit că presiunea sângelui creşte în momentele de panică şi că leşinul este asociat cu o scădere a presiunii sângelui. În mod similar, unui client care se teme de un atac de cord i se poate spune că durerea resimţită în timpul atacului de cord este mult mai intensă şi nu se localizează acolo unde simt clienţii cu atac de panică durerea în piept.

c). Distragerea atenţiei: Tehnicile de distragere a atenţiei, cum ar fi: focalizarea pe un obiect, conştientizarea senzorială (focalizarea pe mediul înconjurător, utilizând mirosul, vederea, auzul, gustul...), exerciţii mentale (numărătoarea inversa de la 1000, din 7 în 7) reactualizarea unor momente relaxante, activităţii care cer resurse atenţionale (puzzle, cuvinte încrucişate) pot fi utilizate ca şi management direct al simptomelor. Managementul simptomelor prin distragerea atenţiei poate să fie o tehnică utilă acolo unde nu funcţionează modificarea gândurilor negative. Distragerea atenţiei verifică modelul cognitiv al atacului de panică . De exemplu, când clientul se simte anxios în timpul unei şedinţe, poate fi instruit să numere invers de la 1000, din 7 în 7, sau să descrie cu voce tare ceea ce vede prin cameră. Aceasta reduce anxietatea, sugerându-se clientului că dacă nu mai gândesc catastrofic nu mai experimentează atacul de panică, deci ceea ce cauzează atacul de panică sunt gândurile catastrofice.

d). Disputa verbală a gândurilor automate: Strategiile de disputare pot fi utilizate pentru a evalua şi modifica interpretările eronate ale pacienţilor, transformându-le în interpretări realiste. O strategie eficientă este de a învăţa clientul să-şi pună întrebările potrivite pentru a modifica gândurile negative în timpul unui atac de panică. Folosirea unei grile de monitorizare facilitează procesul de disputare. De obicei, clienţii înregistrează:

Descrierea situaţie în care apar atacurile de panică Simptomele şi severitatea lor Frecvenţa stărilor de panică Senzaţiile corporale Interpretările negative (pe o scala de la 0 la 100 convingerea că interpretarea este

adevărată) Răspunsul raţional (pe o scala de al 0 la 100 ca interpretarea este adevărată).

Câteva exemple de întrebări care sunt utile în examinarea şi testarea realităţii gândurilor asociate cu tulburarea de panică:Ce dovezi aveţi ca să susţineţi acest gând? Există o altă modalitate prin care poate fi privită situaţia? Există o explicaţie alternativă?Cum ar vedea altcineva situaţia?Ce se întâmplă dacă o să am atac de panică ?Uitaţi de obicei fapte relevante sau va focalizaţi excesiv pe evenimente irelevante?Supraestimaţi probabilitatea unui eveniment?Se întâmplă să subestimaţi capacitatea de a face faţă unei situaţii?

11

Experimente comportamentale:

Abordarea cognitivă este utilă în crearea unor interpretări alternative, non-catastrofice. Totuşi, uneori clienţii cred că o interpretare alternativă este validă doar dacă validitatea ei poate fi demonstrată direct. Demonstrarea acesteia se face cu ajutorul experimentelor comportamentale, prin care simptomele pacienţilor sunt reproduse si/sau reduse. Multe din experimentele comportamentale utilizate în tratamentul atacului de panică presupun inducerea stării de panică pentru a contracara gândurile negative. Aceste experimente produc senzaţii care apar şi în timpul atacului de panică dar sunt interpretate distorsionat. „Inducţiile de panică ” sunt elementele cheie ale intervenţiei cognitiv-comportamentale.

a) Hiperventilaţia: Aceasta este o tehnică folosită frecvent pentru ca produce o gamă largă de senzaţii similare celor resimţite în timpul atacului de panică, astfel fiind utilă în modificarea interpretărilor catastrofice. Induce senzaţia de amorţeală, ameţeală, palpitaţii, bufee, sufocare. Clienţii sunt rugaţi să respire adânc şi repede timp de doua minute, spunându-li-se că pot să se oprească dacă simt nevoia. Pacienţilor nu li se spune ce se va întâmpla pentru a nu forma expectanţe, evitându-se diminuarea impactului exerciţiului. Imediat ce se încheie experimentul, clienţii sunt rugaţi să descrie senzaţiile pe care le-au avut şi sunt încurajaţi să găsească similarităţii cu situaţia reală. După ce clienţii văd că hiperventilaţia joacă un rol important în atacul de panică, consilierul îi învaţă tehnici de control al respiraţiei, li se dă teme pentru acasă până când simt că pot să-şi controleze respiraţia fără probleme. Tehnica hiperventilaţiei este contraindicată în cazul femeilor însărcinate, sau celor cu tulburări cardiace, epilepsie şi astm. Lucrând cu asemenea pacienţi, consilierul va trebui să demonstreze el hiperventilaţia pentru a nu-i supune riscului pe clienţii cu probleme. Pentru aceşti clienţi este indicat de asemenea să se aleagă alte tehnici cum ar fi instrucţia paradoxală.

b) Focalizarea pe senzaţiile corporale: Acesta este un alt exemplu prin care se poate observa efectul gândurilor şi focalizării atenţiei asupra senzaţiilor fiziologice. Scopul acestei sarcini este de a arăta că atenţia joacă un rol foarte important şi poate largi deschiderea conştiinţei la anumite senzaţii care înainte nu erau observate. În acest experiment, clienţii sunt încurajaţi să-şi focalizeze atenţia spre anumite zone ale corpului, în special spre cele periferice (degete, picioare). Câteva minute de focalizare sunt urmate de întrebările consilierului legat de senzaţiile pe care le-au resimţit clienţii. Sunt indicate următoarele întrebări:

1. Ai fost conştient de aceste senzaţii înainte să te focalizezi asupra propriului corp?2. Ce s-a întâmplat cu senzaţiile respective când te-ai focalizat asupra lor?3. Exista vreo similaritate între ce s-a întâmplat acum şi ceea ce se întâmpla în timpul

unui atac de panică ? Dacă nu, care sunt diferenţele? Dacă da, cum aţi interpreta acest lucru?

4. Dacă această tehnică induce o intensificare a senzaţiilor, cum credeţi că contribuie la modelul cercului vicios pe care l-am discutat?

Wells sugerează o tehnică de focalizare asupra propriului corp prin vizualizarea unor părţi ale corpului (cum ar fi palma) şi observarea aceea ce se întâmplă cu percepţia, perceperea mărimii, clarităţii imaginii şi gradul în care palma pare parte integrantă a corpului. În acest caz, clientul este învăţat ca automonitorizarea exagerează răspunsul anxios cum ar fi distorsiuni perceptive şi sentimente de irealitate.

c). Amorsajul emoţional: Această sarcină demonstrează rolul gândurilor în declanşarea atacului de panică. Scopul este să ajute clienţii să înţeleagă că gândurile legate de o posibilă catastrofă pot să determine sau să intensifice senzaţiile corporale si/sau anxietatea.

12

Raţionamentul utilizat în aceasta procedura nu este explicat înainte de efectuarea ei pentru a nu oferi expectanţe clienţilor, expectanţe care vor interfera cu scopul exerciţiului. Clientului i se prezintă perechi de cuvinte anxiogene (ex: pierderea respiraţiei-sufocare; ameţeală-leşin, durere în piept-atac de cord) şi sunt rugaţi să se concentreze asupra semnificaţiei cuvintelor. Pe urmă ei sunt rugaţi să raporteze ce au simţit legat de aceste cuvinte. În timpul exerciţiului clienţii vor resimţi anxietate şi senzaţii corporale intense. Îi întrebăm dacă observă legătura dintre gândurile lor, senzaţiile şi emoţiile pe care le resimt.Alte tehnici de inducere a simptomelor pot fi:- Exerciţii fizice: clienţii sunt rugaţi să se angajeze în comportamente care presupun efort

fizic, cum ar fi jogging urcarea/coborârea scărilor pentru a surprinde simptome particulare cum ar fi tahicardia

Dureri în piept: clienţii sunt rugaţi să inspire intens şi apoi să expire fără să lase tot aerul să iasă. Astfel, clienţii sunt educaţi că durerile în piept sunt consecinţa tensiunii musculare şi nu sunt de natură cardiacă.

Tehnici de relaxare. Tehnicile de relaxare sunt folosite pentru a creşte impactul controlului asupra simptomelor de panică intervenindu-se asupra componentei fiziologice. Relaxarea creşte accesibilitatea mnezică spre informaţiile pozitive şi facilitează găsirea alternativelor la gândurile automate asociate atacului de panică. Această tehnică este utilă şi pentru clienţii care semnalează dificultăţi în relaxare şi sunt tot timpul tensionaţi. Cea mai bună metodă de relaxare în acest caz este metoda elaborată de către Ost (1987) (vezi intervenţia psihologică în anxietatea generalizată). Tehnica poate fi aplicată şi prin ascultarea unei casete pentru facilitarea practicării în afara şedinţelor de consiliere. Spre deosebire de alte exerciţii comportamentale, consilierul ar trebui să avertizeze clienţii că vor trăi senzaţii neobişnuite la începutul relaxării şi focalizarea pe senzaţiile corporale îi poate conduce la interpretări eronate.

Modificarea evitării şi comportamentelor de siguranţă

Evitarea şi comportamentele de siguranţă sunt factorii care menţin simptomatologia atacurilor de panică. Evitarea situaţilor, locurilor „periculoase” şi angajarea în anumite comportamente de siguranţă menţin interpretările catastrofice deoarece clientul nu are posibilitatea să înveţe că acestea nu sunt periculoase şi diminuarea anxietăţii este interpretată ca fiind consecinţa comportamentelor de asigurare.

În etapa de expunere gradată, consilierul încurajează clientul să se implice în acele situaţii pe care le-au evitat până acum din cauza senzaţiilor la care duceau (ex: un client care are credinţa că exerciţiile fizice vor duce la un atac de cord este încurajat să se angajeze în asemenea comportamente pentru a vedea că alergarea, de pildă, nu face nimic altceva decât să-i accelereze bătăile inimii, şi nu duce la infarct). Clienţii sunt rugaţi să se expună repetat la aceste situaţii într-o manieră gradată.

De asemenea, clienţii sunt încurajaţi să renunţe la comportamentele de evitare pe care le aveau la debutul tulburării şi care menţin credinţele negative (de exemplu în cazul în care clientul evită să fie singur în locuri deschise- cum ar fi magazine, parcuri, etc. se va planifica un program de expunere gradată pentru depăşirea evitării).(vezi intervenţia în cazul fobiilor).

Expunerea poate fi realizată in vivo sau in vitro, expunerea în vivo fiind mai eficientă decât cea în imaginar.

13

Expunerea interoceptivă:

Expunerea interoceptivă se bazează pe principiile condiţionării clasice. Senzaţiile fiziologice şi corporale reprezintă stimuli condiţionaţi pentru atacul de panică. Ca urmare, pentru a rupe această legătură se face expunerea clientului la senzaţiile corporale neplăcute care pot să apară în activitatea cotidiană.Paşii tehnicii sunt:

stabilirea unor tipuri de activităţi care generează senzaţii asemănătoare cu cele ale panicii: rotirea timp de 1 minut într-un scaun de birou, hiperventilaţia, concentrarea îndelungată asupra unui obiect fix (2 minute), exerciţii fizice, etc.

Realizarea unei ierarhii cu aceste activităţi Parcurgerea paşilor expunerii

De exemplu pentru monitorizarea expunerii interoceptive, Paula a primit următoarele instrucţiuni:

„Vom începe prin practicarea unor exerciţii specifice prin care vom învăţa că senzaţiile fiziologice ce apar în timpul unor exerciţii fizice nu sunt periculoase. Scopul nostru este identificarea fiecărei senzaţii pe care o simţi în urma exerciţiului. După ce vom realiza exerciţiile pe care ni le-am propus vei scrie toate senzaţiile pe care le-ai simţit în timpul lui precum şi gândurile care au apărut. După ce faci asta evaluează trei aspecte ale senzaţiilor”:

a). Discomfortul fizic al senzaţiilor (pe o scală de la 0 la 10, unde 0 = deloc şi 10 = extrem)b). Nivelul maxim de anxietate pe care l-ai resimţit la senzaţiile fizice (pe o scală de la 0 la 10, unde 0 = deloc şi 10 = extrem)c). Gradul de similaritate al senzaţiilor din exerciţiu cu cele care apar în timpul atacului de panică (pe o scală de la 0 la 10, unde 0 = deloc şi 10 = la fel).

Exerciţiile pe care le-a practicat Paula au fost ierarhizate în funcţie de nivelul de anxietate produs:

1. Scuturarea capului dintr-o parte în alta timp de 30 de secunde (20% anxietate)2. Hiperventilaţia timp de un minut. Respiră adânc şi repede cu cât mai multă energie (40% anxietate)3. Aplecarea capului până la genunchi, ţine 30 secunde şi ridicarea lui bruscă. Repetă de 5 ori.(60 % anxietate) 4. Să se rotească în scaun timp de 1 minut iar pe urmă să se ridice brusc în picioare. (80% anxietate) După ce a terminat fiecare exerciţiu iar efectul senzaţiilor a dispărut a completat un tabel similar cu cel de mai jos:Exerciţiu Discomfort fizic(0-10) Anxietate (0-10) Similaritate (0-10)Mişcarea capului hiperventilaţieaplecărirotiri

14

Prevenirea recăderilorÎn momentul terminării tratamentului, focalizarea se schimbă de la reducerea simptomelor la prevenirea recăderilor. În primul rând trebuie redusă frecvenţa şedinţelor consiliere pentru a vedea cum se comportă clientul în mediul natural şi cum face faţă unui posibil atac de panică. Convingerea reziduală în credinţele şi interpretările catastrofice reprezintă o vulnerabilitate pentru dezvoltarea unor viitoare atacuri de panică. De aceea, este eficientă o evaluare a acestor credinţe şi modificarea lor cu ajutorul tehnicilor cognitiv comportamentale.

Într-o şedinţă de prevenire a recăderilor în cazul tulburării de panică este indicat să fie incluse următoarele componente:Evaluarea câştigurilor de pe parcursul intervenţieiCare sunt schimbările în comportamente, gânduri şi emoţii care au fost realizate?Care sunt diferenţele obiective dintre starea de la începutul intervenţiei şi cea prezentă?Au fost atinse scopurile stabilite la început intervenţiei?

Ce am învăţat din intervenţieDespre mineCe am învăţat despre propria persoană?Care sunt gândurile distorsionate pe care obişnuiesc să le folosesc în general?Despre problema mea (atacul de panică)Cum am explicat problema?Cum se menţine?Ce rol au comportamentele de evitare şi de asigurare în menţinerea ei?

Care sunt situaţiile de risc pentru reapariţia atacurilor de panică?Stabilirea unei liste cu situaţiile care sunt dificile, deprimante sau înfricoşătoareStabilirea unui plan pentru a face faţă pentru fiecare din aceste situaţii, folosind achiziţiile din şedinţe

Identificare primelor semne care indică o recădereRealizarea unei liste cu semnele care pot indica recăderea: evitarea locurilor, folosirea comportamentelor de siguranţă

Stabilirea unui plan de acţiune pentru situaţiile în care apar recăderia)Recăderi minoreCe am învăţat din această recădere?Ce pot să fac pentru a nu se mai repeta?

b)Recăderi majore:Ce înseamnă o recădere majoră?Care este planul de urgenţă pe care pot să-l aplic?Am informaţiile necesare despre persoanele care mă pot ajuta în aceste situaţii?

Intervenţia psihologică asupra tulburărilor asociate. Un obiectiv de intervenţie pentru orice tip de tulburare este intervenţia în tulburările asociate. Atacul de panică este adesea asociată şi cu alte tulburări cum ar fi depresia sau anxietatea generalizată. După reducerea frecvenţei atacurilor de panică este necesară şi abordarea tulburărilor asociate care menţin şi uneori accentuează simptomele atacului de panică.

15

Grila de automonitorizare a simptomelor

Nume (ID): ……………………………… Data: ……………………….. Vă rugăm să notaţi în fiecare zi toate situaţiile în care apar senzaţiile sau simptomele unui atac de panică. Notaţi în tabel imediat ce simţiţi toate aceste senzaţii sau reacţii sau dacă nu este posibil acest lucru notaţile la sfârşitul zilei. Notaţi severitatea senzaţiilor trăite după următoarea scală:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Nici Nivel moderat Experieţă fizică foarte neplăcutăexperienţă fizică neplăcută

Data, ora Descrierea senzaţiilor fizice şi severităţii lor

(0-10)

Stări emoţionaleIntensitatea lor (0-10)

La ce vă gândeaţi în acel moment sau ce

făceaţi în acel moment

Ce aţi făcut în acele momente?

16

Automonitorizarea gândurilor

Notaţi în fiecare zi ori de câte ori aveţi ocazia când manifestaţi senzaţiile fizice neplăcute (dureri în piept, dificultăţi de respiraţie etc.). Notaţi imediat ce simţiţi aceste senzaţii. Evaluaţi intensitatea durerii după următoarea scală:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Durere uşoară Durere moderată Cea mai intensă durere trăită

Data, ora Evaluarea severităţii(1-10)

Situaţia: ce făceai în acel moment?

Gândurile imediate: la ce te-ai gândit în acel

moment?

Răspunsul adaptativ/raţional:

care ar fi gândl alternativ, raţional?

Evaluaţi din nou acum severitatea situaţiei (1-10)

17

Automonitorizarea atacului de panică (etapa 1)

Nume (ID): ………………………………………….. Data (săptămâna):Dificultăţi de respiraţieSenzaţia de înnecareTranspiraţieSenzaţie de irealitateTeamă de moarte, sentimentul că “îmi pierd minţile”, teama de pierdere a controluluiSenzaţie de frig sau cald

Palpitaţii sau accelerarea ritmului cardiacDiscomfort sau dureri în pieptSenzaţie de leşinGreaţă sau senzaţie disconfort fizicTremurăturiContracturi musculareAmorţeală sau înţepături

Vă rugăm să completaţi acest tabel în fiecare zi pentru fiecare situaţie când aveţi un atac de panică. Vă rugăm să citiţi simptomele prezentate mai sus şi să notaţi toate simptomele pe care le manifestaţi d-voastră într-un atac de panică. Severitatea atacului de panică o evaluaţi pe o scală de la 1 la 10 în care 1 reprezintă “nu am avut atac de panică” şi 10 “cel mai intesn, sever sau îngrozitor atac de panică”.

Ziua Data Descrierea situaţiei Severitatea Numărul de simptome Numărul atacurilor de panică

Luni Marţi Miercuri Joi VineriSâmbătă Duminică

18

Automonitoritzarea atacului de panică (etapa 2)



Vă rugăm să completaţi acest tabel în fiecare zi pentru fiecare situaţie când aveţi un atac de panică. Vă rugăm să citiţi simptomele prezentate mai sus şi să notaţi toate simptomele pe care le manifestaţi d-voastră într-un atac de panică. Severitatea atacului de panică o evaluaţi pe o scală de la 1 la 10 în care 1 reprezintă “nu am avut atac de panică” şi 10 “cel mai intesn, sever sau îngrozitor atac de panică”.

Ziua Data Situaţia (contextul) Severitatea atacului de

panică(1-10)

Senzaţii (descrierea a ceea ce simţiţi în timpul atacului de panică)

Reacţii emoţionale Gândurile (care ar fi cel mai îngrozitor lucru care ţi s-ar putea întâmpla)

Nr. atacurilor de panică în ziua

respectivă.

Luni 1

Marţi

Miercuri

Joi

Vineri

Sâmbătă

Duminică

19

Automonitoritzarea atacului de panică (etapa 3)



Vă rugăm să completaţi acest tabel în fiecare zi pentru fiecare situaţie când aveţi un atac de panică. Vă rugăm să citiţi simptomele prezentate mai sus şi să notaţi toate simptomele pe care le manifestaţi d-voastră într-un atac de panică. Severitatea atacului de panică o evaluaţi pe o scală de la 1 la 10 în care 1 reprezintă “nu am avut atac de panică” şi 10 “cel mai intens, sever sau îngrozitor atac de panică”.

Ziua Data Situaţia (contextul)

Severitatea atacului de

panică(1-10)

Numărul de senzaţii/simptome fizice (din tabelul

de mai sus)

Senzaţia/simptomul

dominant (cu impactul cel mai

mare la nivel subiectiv)

Gândurile (care ar fi cel mai

îngrozitor lucru care ţi s-ar putea

întâmpla)

Gândul alternativ, adaptativ, raţional

Nr. atacurilor de panică în ziua

respectivă.

Luni

Marţi

Miercuri

Joi

Vineri

Sâmbătă

Duminică

20

2. Intervenţia psihologică în tulburarea de anxietate generalizată

„George este un profesor în vârstă de 40 de ani. Problemele lui au început mai demult. Toată lumea ştia că este o persoană care se îngrijorează mult şi se implică în toate lucrurile pe care le face. În ultimul an starea lui s-a agravat. Restructurările din învăţământ l-au dat peste cap. A trebuit să-şi găsească un nou loc de muncă ca să poată să plătească creditele pentru maşină şi să trăiască. Nici nu îşi mai aminteşte de când nu a mai dormit bine, în fiecare noapte se trezeşte de câteva ori, adoarme foarte greu uneori stă toată noaptea cu gândul la problemele care-l copleşesc. Fiecare zi a devenit un calvar, de fiecare dată când întârzie soţia îi e frică că se va întâmpla ceva groaznic şi e neputincios. Nu-şi aminteşte de când nu a mai avut o zi liniştită, toate problemele îi vin în minte şi cu cât încearcă să le oprească cu atât mai greu sunt de oprit. Înainte de a veni la consilier se gândea că nu-şi mai poate controla deloc gândurile şi că va înnebuni.”


Anxietatea generalizată este o tulburare de anxietate care subiectiv este descrisă ca un sentiment de îngrijorare excesivă. Simptomele anxietăţii generalizate (DSM IV) sunt:

A. îngrijorare şi anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente şi activităţi, prezente aproape zilnic pe o perioadă de 6 luni;

B. persoana simte că nu îşi poate controla îngrijorările;C. îngrijorările se asociază cu trei sau mai multe dintre următoarele manifestări:

• nelinişte şi tensionare;• oboseală;• dificultăţi de concentrare• iritabilitate;• tensiune musculară;• tulburări de somn;• anxietatea şi îngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaţie,

obiect etc.).Comportamentele de evitare sunt mai puţin evidente în anxietatea generalizată decât în alte tulburări de anxietate cum ar fi fobiile sau atacul de panică.

Pentru a putea fi considerate simptome de intensitate clinică acestea trebuie să interfereze semnificativ cu activitatea cotidiană. Dacă anxietatea nu interferează cu activitatea cotidiană atunci nu le abordăm pentru că ar putea deveni probleme. Ontogenetic primele semne de AG apar de regulă în jurul vârstei de 25 de ani când deciziile devin mult mai importante, decizii care îţi prescriu scenariu vieţii ulterioare. Instalarea este lentă şi insidioasă. Studiile arată că 60-80% dintre clienţii cu AG au fost anxioşi şi îngrijoraţi toată viaţa lor. Cea mai bună modalitate de intervenţie este astfel prevenţia care să se focalizeze pe dezvoltarea sentimentului de controlabilitate, construirea unei imagini de sine pozitive.

Îngrijorările reprezintă simptomele centrale ale anxietăţii generalizate, şi se caracterizează printr-o stare de anxietate, conştientizarea moderată a unor senzaţii fizice, preocupări legate de evenimente viitoare şi dificultăţi de concentrare. Acestea se manifestă prin cogniţii

21

negative şi control redus al acestora, subiectiv manifestându-se prin sentimentul persoanei că nu-şi poate controla viaţa. Temele îngrijorărilor sunt legate de familie, starea financiară, muncă, sănătate; ex. accidente (în care este implicat pacientul sau un membru al familiei), probleme la locul de muncă sau şcoală, incapacitatea de control în anumite situaţii. De exemplu, o mamă se îngrijorează excesiv pentru sănătatea şi siguranţa copilului ei şi are convingerea că dacă nu se îngrijorează nu poate preveni ceva rău. Îngrijorările reflectă percepţia vulnerabilităţii şi ameninţării “Ceva rău se va întâmpla” şi percepţia abilităţilor de coping ca fiind reduse “Nu voi fi capabil să fac faţă situaţiei.”, percepţia necontrolabilităţii.

Persoanele cu anxietate generalizată se descriu ca sensibile sau nervoase prin natură, au tendinţa de a se îngrijora excesiv pentru tot felul de lucruri. 90% din pacienţii cu AG se îngrijorează pentru lucruri mărunte. Este relevată pentru consiliere natura incontrolabilă a îngrijorărilor şi rolul perceput de clineţi a acestora de evitare a unor consecinţe negative ale unor evenimente anticipate.

Îngrijorările sunt de 2 tipuri: 1) de ordinul I - monologuri despre probleme sau evenimente viitoare cu conotaţie negativă asociată cu imagini catastrofice. 2) de ordinul II - griji că nu-şi pot controla problemele, că îşi fac prea multe griji, denumite şi metaîngrijorări. Metaîngrijorarea este percepută de client ca sentimentul că nu-şi mai poate controla viaţa, stările. Mediul cultural poate favoriza cest tip de anxietate printr-un anumit tip de normă socio-culturală “persoanele care nu-şi fac prea multe griji sunt superficiale.” Studiile de psihologie generală explică impactul îngrijorărilor prin mecanismul accesibilităţii mnezice - cu cât te gândeşti mai mult la un lucru cu atât el devine mai activ în memoria de lucru. Îngrijorările de ordin II sunt mai greu de contracarat. Identificarea lor cât mai timpurie creşte şansa remiterilor. Astfel, prin repetare ele devin cogniţii din ce în ce mai accesibile. Îngrijorarea este o strategie de adaptare la o situaţie de ameninţare/pericol.

De ce apar îngrijorările? Mediul este incontrolabil, este incert. Îngrijorările au funcţie adaptativă pentru că te ajută să rezolvi problemele în anticipaţie, însă dacă se repetă excesiv au consecinţe dezadaptative. Trăirea în anticipare este un pattern adaptativ dacă nu este utilizat în exces. Pe măsură ce apare îngrijorarea ea se autoîntreţine. Îngrijorările ne determină să scanăm excesiv mediul şi să descoperim lucruri care ne fac să ne îngrijorăm, descoperim surse de pericol.

Diagnosticul diferenţial: Cu tulburarea obsesiv-compulsivă - se face diferenţierea între îngrijorările şi gândurile

obsesive, îngrijorările sunt autoiniţiate, în timp de gândurile obsesive sunt intruzive şi de nedorit.

1.2. Modele cognitiv-comportamentale ale anxietăţii generalizate

În general, secvenţa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: Existenţa unei stări de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ şi catastrofic, care menţine această stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminată şi reactivitatea SNV. Când apar situaţii ce generează o stare emoţională în limite normale, arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaţia ţintă amplificând trăirea emoţională negativă (putându-se ajunge la atac de panică) şi instalându-se treptat comportamentul de evitare a tot mai multe

22

situaţii sociale.(David, 2003). Conceptul cheie este îngrijorarea care generează un arousal fiziologic cronic.

Modelul metacognitiv al anxietăţii generalizate (Wells, 1999)

Îngrijorările sunt activate de gânduri intruzive de tipul “ce va fi dacă…” sau de stimuli externi (de exemplu lui George, de fiecare dată când soţia lui întârzie se gândeşte: „dacă face accident?”). Odată cu apariţia stimulului sunt activate şi metacogniţiile pozitive despre utilitatea îngrijorării. Aceste metacogniţii sunt normale şi nu dau specificul anxietăţii generalizate. Metacogniţiile pozitive se referă la credinţele despre funcţia pozitivă îngrijorărilor. De exemplu George credea că: „Îngrijorându-mă, mă concentrez pe problemă, voi fi mereu o persoană prudentă, dacă mă gândesc voi fi pregătit, dacă mă gândesc la lucrurile cele mai rele, nu voi fi luat prin surprindere”.Prin întrebările de tipul “dar dacă...” legate de stimulul ameninţător, persoana urmăreşte generarea unei serii de strategii posibile de a face faţă. Acest proces reprezintă îngrijorarea de ordinul I şi este asociat cu răspunsuri emoţionale (simptome de anxietate somatică şi cognitivă).De exemplu îngrijorările lui George includeau următoarele domenii: familia- „dacă se va întâmpla ceva rău cu soţia va fi groaznic, nici nu ştiu ce voi face”; bunuri materiale: „îmi voi pierde casa şi maşina”; legate de muncă: „dacă voi fi dat afară de la serviciu nu voi mai rezista.” În momentul în care procesul de îngrijorare de ordin I generează o posibilă strategie de coping acceptabilă (pe care persoana o stabileşte conform felului în care simte sau in momentul în care este convinsă că s-a gândit absolut la toate strategiile posibile), atunci anxietatea scade. Persoana continuă să se îngrijoreze până când găseşte o strategie prin care consideră că va putea face faţă ameninţării anticipate sau când apare o altă sarcină importantă care îi distrage atenţia. În timpul procesului de îngrijorare se activează şi metacognitiile negative despre îngrijorare, ceea ce duce la o proprie evaluare negativă a faptului că persoana se îngrijorează. Metacogniţiile negative se referă la credinţele despre funcţia negativă, distructivă a îngrijorărilor. De exemplu George credea că: “îngrijorarea mă va face să-mi pierd minţile, îngrijorarea e dăunătoare, nu este normal să te îngrijorezi, îngrijorarea asta îmi va distruge viaţa, îmi voi pierde controlul”.Aici apare nivelul al doilea al îngrijorării, metaîngrijorarea sau îngrijorarea despre îngrijorare. De exemplu George a început să se îngrijoreze despre faptul că se îngrijorează: “Iar încep să mă agit! Nu mă pot opri! Trebuie să mă opresc! Voi înnebuni, Creierul meu nu mai rezistă!”.

Metaîngrijorarea generează la rândul său anxietate, intensificând simptomatologia. Între metacogniţiile negative şi anxietate se stabileşte un cerc vicios, simptomele de anxietate fiind interpretate ca o confirmare a incontrolabilităţii şi nocivităţii îngrijorării.

Astfel, devine foarte dificil pentru o persoana cu anxietate generalizată să ajungă la atingerea obiectivelor (găsirea unor soluţii şi eliminarea ameninţării) şi la sentimentul că este în siguranţă dacă încetează procesul îngrijorării. Anxietatea intensifică îngrijorarea I , deoarece îi întăreşte ideea că nu poate face faţă ameninţării.

Menţinerea simptomatologiei se face prin mai multe mecanisme: 1) tendinţa de control al gândurilor constă în încercarea persoanei de a suprima din câmpul conştiinţei obiectul îngrijorării. Dar supresia eşuează şi atunci metacogniţiile negative legate de control sunt întărite; 2) comportamentul de evitare a situaţiilor ameninţătoare şi căutarea unui sprijin (fizic sau emoţional) sunt comportamente prin care persoana caută sa îşi reducă anxietatea. Dar aceste mecanisme împiedică persoana să practice alte comportamente de contracarare reală a

23

mecanismelor de generare a anxietăţii. Aceste comportamente reduc posibilitatea pacientului de a-şi dovedi că anxietatea este controlabilă.

Modelul intoleranţei incertitudinii (Dugas şi colab., 1998).

La baza modelului este conceptul de incertitudine, considerat ca o sursã importantã de îngrijorare şi anxietate. Simptomele anxietăţii generalizate pot fi descrise, conform acestui model, ca rezultatul unui nivel scăzut al toleranţei la incertitudine.

Deşi incertitudinea este pervazivã în viaţa de zi cu zi, scopul consilierii nu este acela de a elimina incertitudinea din viaţa clientului ci de a-i ajuta sã o recunoascã, sã o accepte şi sã dezvolte strategii de coping atunci când se confruntã cu sentimentul de incertitudine pentru a creşte toleranţa la evenimentele incerte (Dugas şi colab., 2001).

Secvenţa de intervenţie are ca obiective: 1) conştientizarea distincţiei dintre îngrijorările legate de probleme practice (care pot fi rezolvate) şi îngrijorări despre evenimente probabile 2) modificarea metacogniţiilor pozitive despre îngrijorare prin tehnici de restructurare cognitivă ; 3) tehnica rezolvării de probleme pentru îngrijorările legate de probleme practice 4) expunerea la îngrijorări despre evenimente puţin probabile.

2.3. Intervenţia cognitiv comportamentală în anxietatea generalizată

Obiectivele intervenţiei cognitiv comportamentale implică reducerea nivelului de anxietate prin:

1. diminuarea arousal-ului cronic prin tehnici de relaxare2. modificarea cogniţiilor dezadaptative prin tehnici de restructurare cognitivă3. modificarea comportamentelor de asigurare şi reasigurare şi a celor de evitare

prin tehnici comportamentale4. optimizarea planificării, organizării timpului şi comunicării prin antrenament

asertiv, managementul timpului şi tehnici de rezolvare a problemelor

1) Tehnici de relaxare.

Pacienţii care au TAG au un nivel ridicat de tensiune musculară şi o inflexibilitate caracterizată de un tonus parasimpatic deficient. Din acest motiv, este indicată învăţarea unei metode de relaxare musculară progresivă (RMP) sau alte tehnici de relaxare. În afară de RMP clienţii cu TAG pot beneficia de pe urma: tehnicilor de control al respiraţiei, relaxării diferenţiate, relaxării Benson, antrenamentului autogen, meditaţiei.

Clienţilor li se cere să practice aceste metode cel puţin de două ori pe zi pentru eliminarea tensiunii, dar ce este mai important este aplicarea relaxării în viaţa de zi cu zi. Pentru acest obiectiv cea mai indicată este relaxarea aplicată (Ost, 1987) sau alte variante ale acesteia, prin care clienţii se relaxează de fiecare dată când detectează indici externi sau interni ai anxietăţii, înainte, în timpul şi după evenimentele stresante, de mai multe ori în timpul zilei, chiar dacă nu sunt anxioşi.Pentru paşii tehnicii de relaxare progresivă, consultaţi modulul 1.

24

2) Tehnici de restructurare cognitivă.

Deoarece unul dintre aspectele fundamentale ale etiopatologiei AG este reprezentat de către îngrijorări, care sunt gânduri negative distorsionate ce conţin predicţii biasate despre probabilitatea apariţiei unor evenimente ameninţătoare şi despre consecinţele lor catastrofice, metodele terapiei cognitive care vizează schimbarea acestor cogniţii sunt esenţiale în intervenţia în AG. În anxietatea generalizată apar mai frecvent anumite tipuri de cogniţii dezadaptative: supraestimarea probabilităţii evenimentelor negative, exagerarea consecinţelor negative ale acestor evenimente şi evaluarea negativă a resurselor personale de coping emoţional şi focalizat pe problemă. Încă de la începutul procesului de consiliere clientului i se oferă o privire de ansamblu asupra naturii cogniţiilor anxiogenice (de exemplu conceptul de gând automat, natura dependentă de context a predicţiilor anxiogene, motivele pentru care aceste cogniţii inacurate persistă în timp). Ca parte a acestei introduceri în conceptele metodelor cognitive, se acordă o atenţie deosebită învăţării pacientului să identifice interpretările pe care le face unor evenimente şi impacul acestora la nivel emoţional şi comportamental.

2.1. Tehnici de identificare a gândurilor automate: În cadrul unei şedinţe, acestea pot include una sau mai multe dintre următoarele:

(1) întrebări directe de exemplu „ Ce ţi-ai imaginat că se poate întâmpla în situaţia respectivă şi te-a făcut să te nelinişteşti?”; (2) imageria dirijată (ceri pacientului să îşi imagineze situaţia în detaliu ca o modalitate de a oferi indicii suplimentare pentru descoperirea gândurilor automate care apar în acea situaţie); (3) jocul de rol. (4) automonitorizarea gândurilor disfuncţionale. O problemă care apare frecvent este determinată de faptul că procesul de detecţie a cogniţiilor anxiogene se realizează într-o manieră incompletă sau superficială (de exemplu, întreruperea prematură a şirului de întrebări pentru descoperirea cogniţiilor anxiogene înaintea identificării gândurilor direct răspunzătoare de emoţiile negative). De exemplu, una dintre sugestiile care li se oferă pacienţilor este să utilizeze orice creştere a nivelului lor de anxietate ca o amorsă pentru automonitorizare – de exemplu, „Nivelul anxietăţii mele tocmai a crescut de la 2 la 6. La ce mă gândeam atunci şi ar fi putut contribui la această creştere. În ceea ce priveşte problema identificării gândurilor specifice care sunt principalele responsabile pentru un episod anume de anxietate, încurajăm clienţii să decidă dacă gândurile pe care le-au identificat satisfac criteriul producerii aceleiaşi emoţii în cazul altei persoane care ar fi interpretat într-o manieră similară situaţia. Aceasta ajută, de asemenea, terapeutul să-şi dea seama când să asiste pacientul în detectarea gândurilor automate în cadrul şedinţei terapeutice.

2.2. Educarea pacientului cu privinţă la 2 tipuri de distorsiuni cognitive. După ce oferă o trecere în revistă a naturii cogniţiilor anxiogene şi a metodelor de a le identifica, consilierul defineşte două tipuri de cogniţii distorsionate implicate în apariţia anxietăţii: (1) „Supraestimarea probabilităţii” şi (2) „Gândirea catastrofică”. Cele două tipuri de gânduri sunt adesea înlănţuite în şirul de îngrijorări a pacientului.

Supraestimarea probabilităţii sunt acele cogniţii de supraestimare a probabilităţii de apariţie a unui eveniment negativ (care în realitate este improbabil să apară). De exemplu, un client care este anxios datorită posibilităţii pierderii locului de muncă, în ciuda unei promovării

25

profesionale recente, ar comite acest tip de eroare cognitivă în supraestimarea probabilităţii de a-şi pierde locul de muncă. După ce se definesc şi se oferă exemple de acest tip de gânduri, consilierul descrie unele din motivele pentru care aceste tipuri de gânduri pot persista în timp în ciuda infirmării lor repetate (de exemplu, credinţa că până în momentul de faţă a fost vorba de noroc, credinţa că îngrijorarea sau comportamentele asociate ei au condus la evitarea rezultatului negativ, tendinţa de focalizare, habituală, pe rezultatele negative, fără luarea în calcul a celorlalte alternative).

Gândirea catastrofică este definită ca tendinţa de a percepe un eveniment ca fiind „intolerabil”, „de nerezolvat”, dincolo de capacitatea unei persoane de a-i face faţă cu succes, când, de fapt, el este mult mai puţin „catastrofic” decât poate să pară la prima vedere. În plus faţă de gândurile catastrofice asociate cu perceperea incapacităţii de a face faţă evenimentelor negative, indiferent de probabilitatea lor actuală de apariţie includem în categoria gândiriri catastrofice şi cogniţiile care presupun concluzionări exagerate sau asignarea de consecinţe cumplite unor evenimente minore sau nerelevante (de exemplu „Dacă copilul meu şi-a picat un examen înseamnă că am eşuat în datoria mea de părinte”). Cogniţiile care reflectă o nevoie puternică de perfecţionare sau de responsabilitate personală (ca şi concluziile negative exagerate referitoare la consecinţele faptului de a nu fi perfect sau responsabil) s-ar putea încadra tot în această categorie.

Consilierul introduce ideea de disputare a acestor gânduri nu în ideea de a înlocui gândurile negative cu unele pozitive (de exemplu „nu există nici un motiv de îngrijorare, totul va fi bine”) ci cu gânduri alternative care reflectă acurat realitatea. Această etapă este introdusă ca parte a procesului de examinare a validităţii interpretărilor/predicţiilor pe care pacientul le face şi pentru a ajuta pacientul să îşi înlocuiască gândurile distorsionate cu altele, mai realiste, bazate pe dovezi credibile. Importanţa unor astfel de „disputări” repetate şi sistematice este accentuată de faptul că, chiar dacă gândurile responsabile de anxietate excesivă sunt, asemenea unor obiceiuri destul de greu de depăşit, ele pot fi înlocuite cu alternative prin exerciţii şi aplicări repetate ale tehnicilor de disputare.

Clientul este învăţat că disputarea supraevaluării probabilităţii evenimentelor negative presupune următoarea secvenţă:

(1) Considerarea gândurilor ca ipoteze (mai degrabă decât ca şi fapte) care pot fi fie susţinute fie infirmate de dovezile de care dispune; (2) Utilizarea tuturor dovezilor disponibile, trecute sau prezente, pentru a examina validitatea credinţei, şi (3) Explorarea şi generarea tuturor alternativelor posibile de predicţie sau interpretare a unui eveniment sau a unei situaţii. În cazul modificării erorilor de supraevaluare a probabilităţii, aceste secvenţă este utilizată pentru a evalua probabilitatea reală (adică şansele reale) a incidenţei unui eveniment negativ viitor.(4) reamintirea alternativelor şi a argumentelor care le susţin în momentul creşterii nivelului de anxietate

Pentru disputarea cogniţiilor catastrofice consilierul îi solicită clientului: (1) să îşi imagineze că cel mai rău rezultat posibil se întâmplă în realitate.(2) să evalueze critic severitatea impactului acestui eveniment negativ. Acest lucru presupune a oferi o estimare a abilităţii percepute a pacientului de a face faţă evenimentului, dacă acesta s-ar produce. (3) De asemenea, în disputarea cogniţiilor catastrofice este deosebit de util să cerem clientului să genereze cât mai multe alternative ale celui mai de temut rezultat care este

26

posibil. Consilierul poate să observe o oarecare dificultate din partea clientului în generarea acestor alternative pentru că pacienţii cu AG manifestă, în mod tipic, ceea ce se numeşte biasare atenţională negativă. Consilierul trebuie să accentueze faptul că decatastrofarea nu înseamnă a încerca să faci clientul să vadă un eveniment negativ ca fiind pozitiv sau chiar neutru (de exemplu „Într-adevăr, pentru majoritatea oamenilor ar fi supărător să le moară unul din părinţi”); mai degrabă este necesară şi utilă evaluarea critică a impactului evenimentului negativ, pacientul poate ajunge să înţeleagă că efectele lui ar fi limitate în timp şi surmontabile.

2.3. Intervenţii asupra îngrijorărilor

Identificarea stimulilor care activează îngrijorările reprezintă prima etapă în intervenţie. Aceştia pot fi identificaţi prin monitorizarea activităţilor de zi cu zi. De exemplu, un stimul poate fi sunetul telefonului care activează îngrijorarea “Cineva îmi va transmite o veste proastă.”, o întâlnire cu nişte colegi “Îşi vor da seama de incompetenţa mea.”, simptomele unei răceli “Voi fi grav bolnav.”.

După identificarea îngrijorărilor consilierul împreună cu clientul caută contraargumente relaţionate cu îngrijorarea “Sunt un incompetent, doar că nimeni nu a observat acest lucru încă.” – alternativa raţională poate fi “Încă sunt angajat, şeful nu s-a plâns niciodată de munca mea, am relaţii bune cu colegii, îmi respect mereu termenele limită.”. Este important însă să se facă distincţia dintre îngrijorările realiste şi cele nerealiste. Învăţarea strategiilor de rezolvare a situaţiilor problemă previne dezvoltarea îngrijorărilor nerealiste. Un alt aspect relevant în intervenţie este identificarea convingerilor eronate pe care le au pacienţii despre îngrijorările lor. Acestea pot fi: îngrijorarea îl ajută să evite un eveniment negativ, îngrijorările sunt de necontrolat şi nu resurse de control al lor. Pe urmă se trece la învăţarea pacientului a modului de planificare a sarcinilor, de rezolvare a problemelor, tehnici de distragere a atenţiei.

Intervenţii asupra metaîngrijorărilor care precipită şi stabilizează îngrijorările. Pe lângă modificarea conţinutului îngrijorărilor, un element important al intervenţiei

este modificarea factorilor cognitivi care menţin îngrijorările şi accentuează impactul acestora:

a) Convingera că îngrijorarea îl ajută, preocuparea pentru o anumită situaţie îl ajută să evite răul. Îngrijorările sunt percepute ca realiste “este ca şi cum te îngrijorezi de modul în care respiri sau mergi. Îngrijorarea relaţionată cu un comportament interferează şi perturbă realizarea comportamentul respectiv. Datorită îngrijorărilor persoanele cu anxietate nu mai trăiesc în prezent ci într-un viitor ameninţător şi îngrozitor “sacrificaţi prezentul pentru un viitor care nu este nici sigur dar nici total nesigur.”

b) Convingerea că îngrijorările sunt necontrolabile. Clientul este învăţat treptat să recâştige încrederea că poate controla într-o oarecare măsură evenimentele. Pot fi utilizate tehncile de control al stimulilor sau creşterea implicării în sarcină prin reducerea comportamenteor de evitare. Se analizează împreună cu clientul despre control, certitudine şi ambiguitate.

27

c) Convingerea că nu mai au control asupra propriilor abilităţi cognitive. O persoană cu anxietate poate să creadă că nu se mai poate controla, că nu îi mai funcţionează memoria, atenţia. Acest lucru devine o altă sursă de îngrijorare. Este necesar ca prin experimente comportamentale să le redăm clienţilor încrederea în capacitatea de control cognitiv. De exemplu, putem face cu clientul un exerciţiu de genul “vă rugăm să estimaţi căte cuvinte veţi reţine din acest test”, vom observa că rezultatele vor fi mai mari decât estimările. I reamintim clientului faptul că este deteriorată percepţia noastră asupra memoriei şi nu memoria.

3) Tehnici comportamentale.

3.1. Expunerea la îngrijorări (Brown şi colab., 2001) presupune următoarea procedură: (1) Identificarea şi înregistrarea principalelor două sau trei sfere de îngrijorare ale pacientului (ordonate ierarhic, începând cu cea mai puţin cauzatoare de distres sau provocatoare de anxietate îngrijorare); (2) Training imagistic via imaginării unor scene plăcute; (3) Practicarea evocării in vitro a primei sfere de îngrijorare din ierarhie prin a cere pacientului să se concentreze pe gândurile sale anxiogene şi să-şi imagineze cel mai grav posibil rezultat temut din cadrul acelei sfere de îngrijorare (de exemplu, pentru o pacientă care se îngrijorează când soţul ei întârzie de la serviciu acest pas ar presupune să îşi imagineze soţul inconştient şi căzut peste volanul maşinii sale); (4) Din momentul în care pacientul poate să îşi imagineze vivid aceste situaţii se introduce cheia acestei tehnici de expunere al îngrijorări care presupune re-evocarea acestor imagini şi păstrarea lor clară în minte timp de cel puţin 25-30 de minute; (5) După ce au trecut cele 25-30 de minute, cereţi pacientului să îşi imagineze cât de multe alternative poate ale celui mai sumbru rezultat posibil (de exemplu „Dacă soţul meu întârzie poate că a fost reţinut la lucru, a fost blocat în trafic, s-a oprit la un magazin, etc.”).

3.2. Intervenţia asupra comportamentelor de asigurare sau reasigurareStudiile (Carske, Rapee et al. 1989) au evidenţiat că mai mult de jumătate dintre îngrijorările care se regăsesc în formularele de automonitorizare erau asociate cu efectuarea unor comportamente corective, preventive sau ritualice. Astfel, ca şi în cazul complusiilor din tulburarea obsesiv-compulsivă, aceste „comportamente asociate îngrijorărilor” oferă întăriri negative clienţilor pentru că de obicei conduc la reducerea temporară a anxietăţii. Exemple de comportamente de asigurare sau reasigurare: comunicarea frecventă prin telefon cu persoanele apropiate, refuzul de a citi în ziare cronicile deceselor sau despre alte evenimente negative, curăţenia zilnică în apartament în eventualitatea apariţiei unor musafiri, etc. Ca şi în intervenţia în tulburarea obsesiv-compulsivă o procedură eficientă este prevenirea sistematică a răspunsurilor care sunt legate funcţional de îngrijorare. Secvenţa modificării comportamentelor de asigurare (Bown şi colab., 2001):a) Procedura debutează cu asistenţa pe care terapeutul o acordă clientului în generarea unei liste a celor mai frecvente comportamente asociate îngrijorărilor pe care le realizează. b) Odată ce au fost identificate aceste comportamente terapeutul va cere clientului să se automonitorizeze şi să înregistreze frecvenţa cu care apare fiecare comportament pe parcursul săptămânii. c) Următorul pas constă în a învăţa clientul să se abţină de la efectuarea comportamentului asociat îngrijorării, probabil efectuând un alt comportament, diferit, în locul său (de exemplu, setarea radioului din maşină pe un post unde se difuzează un buletin de ştiri pe tot parcursul

28

condusului autovehicolului în loc să îl închidă de teamă să nu audă ştiri despre accidente rutiere). d) Înainte de realizarea exerciţiilor de prevenţie a comportamentelor asociate îngrijorărilor terapeutul înregistrează predicţiile clientului referitoare la consecinţele prevenţiei răspunsului. e) După realizarea exerciţiilor de prevenţie a comportamentelor asociate îngrijorărilor terapeutul asistă clientul în compararea rezultatelor exerciţiului cu propriile-i predicţii (de exemplu, frecvenţa realizării comportamentelor asociate îngrijorărilor nu corelează cu probabilitatea apariţiei unor evenimente negative viitoare).

3.3. Învăţarea tehnicilor de management al timpului. Unul din simptomele frecvente ale anxietăţii generalizate este planificarea defectuoasă a timpului. Astfel în procesul de consiliere clientul este învăţat metodele de management al timpului. Datorită distorsiunilor de percepere a informaţiilor într-un mod ameninţător persoanele cu anxietate au dificultăţi în ierarhizarea problemelor cotidiene şi în consecinţă rămân cu multe probleme nerezolvate. Strategiile de management al timpului pe care le propunem presupun trei componente bazale: (1)delegarea responsabilităţii, (2)asertivitatea şi (3)stabilirea şi urmarea unei agende.

3.4. Învăţarea tehnicilor de rezolvare de probleme. O ultimă componentă a intervenţiei cognitiv comportamentale în TAG este rezolvarea de probleme. După cum recomandă Meichenbaum (vezi Meichenbaum şi Jaremko, 1983), tehnica este prezentată clienţilor plecând de la observaţia că cel mai des oamenii se confruntă cu două tipuri de dificultăţi când trebuie să rezolve probleme:

(1) Perceperea situaţiei problematice prea general, vag, într-o perspectivă catastofală; şi (2) Eşec în a genera orice soluţie posibilă. Prima dificultate poate fi surmontată dacă pacientul este învăţat cum să îşi conceptualizeze problemele în termeni specifici şi să segmenteze problema în subprobleme mai uşor de rezolvat (lucru care, într-o oarecare măsură, a fost învăţat pe parcursul terapiei cognitive).

Cu cât clientul cunoaşte mai multe strategii rezolutive cu atât anxietatea scade, astfel că îi oferim cât mai multe procedee rezolutive pentru sarcini diverse cu care se confruntă în viaţa de zi cu zi.

29

3. Intervenţia cognitiv-comportamentală în anxietatea socială


Anxietatea socială se caracterizează printr-o frică persistentă de situaţiile sociale în care persoana se simte expusă evaluărilor celorlalţi. Apare teama unor comportamente jenante sau a unor manifestări evidente ale anxietăţii. Cu toate că asemenea temeri pot fi recunoscute drept iraţionale, ele sunt intrusive şi au o mare influenţă asupra stării subiective şi asupra comportamentelor manifeste. Apare frecvent şi anxietatea anticipatorie (teama care apare înainte de evenimentul în care persoana se simte evaluată). Situaţii care pot fi percepute, în mod curent, drept ameninţătoare de către astfel de persoane cu anxietate socială includ:

a vorbi în public; a lua masa în public (restaurant); folosirea toaletelor publice; scrierea în faţa altor persoane; situaţii de interacţiune socială în care ar putea să spună sau să facă lucruri jenante; să fie într-o situaţie în care ar putea să roşească sau să apară ca anxioşi.

30

Dl. Pop este o persoană în vârstă de 35 de ani, este căsătorit şi e de profesie contabil.

Se plânge în legătură cu senzaţia de teamă (anxietate) pe care o încearcă atunci când are întâlniri sau când trebuie să facă prezentări la serviciu. Senzaţiile pe care le descrie (tremurat, transpiraţie excesivă, palpitaţii, greaţă, dificultăţi de concentrare) sunt atât de neplăcute şi puternice încât evită, de câte ori are ocazia, situaţiile pomenite mai sus. S-a adresat psihologului fiindcă această conduită îi pune în pericol slujba.

Întrebat în legătură cu alte situaţii dificile, Dl. Pop a recunoscut că evită gupurile mai mari de persoane, că îi este dificil să meargă la cumpărături în supermarket-uri, şi evită să stea la rând. Atunci când este singur acasă, sau atunci când este împreună cu soţia nu devine anxios. Anxietatea sa atinge cotele cele mai ridicate atunci când este în centrul atenţiei, dar poate apărea şi în situaţii în care evaluarea este mult mai puţin probabilă, cum ar fi prezenţa unui număr mai mare de persoane, sau folosirea unui telefon în public.

Este îngrijorat mai ales că în aceste circumstanţe, ar putea să facă un gest jenant sau prostesc. În adunări mai largi sau în şedinţe şi întâlniri îi vine foarte greu să vorbească, din teama de a spune ceva greşit. Este preocupat de faptul că ceilalţi o să observe faptul că roşeşte sau că îi tremură mâinile, şi astfel vor şti că ceva nu e în regulă cu el. Crede că din această cauză ceilalţi îl vor evalua negativ (vor avea o părere proastă despre el).

Aceste probleme au început în adolescenţă dar par că devin din ce în ce mai grave.

Trăsăturile centrale ale acestei tulburări sunt: teama de evaluare negativă – de ex. D-lui. Pop îi este teamă de evaluările

celorlalţi în situaţii cum sunt o prezentare sau întâlnire de afaceri, o convorbire telefonică în public.

strategiile de evitare – deoarece nu reuşeşte să facă faţă acestor situaţii Dl. Pop încearcă, pe cât posibil să le evite.

Sursa principală a identităţii de sine în astfel de situaţii de interacţiune socială, sunt interpretările subiective ale experienţelor şi nu „performanţele” obiective. Dl. Pop simte că nu face faţă unei şedinţe de lucru, chiar dacă în mod obiectiv nu spune şi nu face nimic prostesc sau jenant, iar ceilalţi nu dau atenţie faptului că este ceva mai îmbujorat. Pentru Dl. Pop, o mică poticnire în limbaj, un tremur uşor al glasului şi al mâinilor sunt semne aproape catastrofice, şi face o serie de judecăţi în legătură cu aceste manifestări. De exemplu, aceste judecăţi ar putea suna în felul acesta: „Ceilalţi au observat că nu pot vorbi coerent. Acum ei cred că sunt prost şi că habar nu am despre ce vorbesc. Nu sunt în stare să susţin nici cea mai simplă idee fără să mă fac de râs. Acum ei se uită şi mai atent la mine, şi vor observa că îmi tremură mâinile. Simt că faţa îmi ia foc. Probabil că sunt foarte roşu. Ei vor vedea cât de emoţionat sunt şi se vor distra pe seama mea, vor avea o părere foarte proastă despre mine.” Chiar dacă ceilalţi, de fapt, nu dau atenţie micii poticniri şi nici nu observă tremuratul mâinilor, chiar dacă de fapt Dl. Pop construieşte o argumentaţie logică, el se concentrează mai ales asupra acestor aspecte.

Relaţiile sociale sunt o sursă importantă de întăriri pozitive. Situaţiile sociale pot fi oportunităţi de afirmare dar pot activa automat şi asumpţii tacite care sunt dezadaptative:

“Dacă cineva nu arată faptul că mă place, înseamnă că îi sunt antipatic.” “Dacă nu mă place toată lumea, înseamnă că sunt fără valoare.” “Dacă cei din jur vor observa că sunt anxios, mă vor respinge”; “Oamenii se uită la

mine ca să mă compătimească”; “Sunt nebun şi se vede”.

Înainte de a intra într-o situaţie de care le este teamă (situaţie socială în care pot fi evaluaţi – întâlnirea de la serviciu), persoanele cu anxietate socială:

Îşi construiesc un „film sau un scenariu” probabil al felului în care vor decurge lucrurile.

Îşi amintesc de nereuşite din trecut (care pot fi catalogate astfel pe criterii obiective sau subiective).

Astfel apare evitarea - ca răspuns la situaţiile la care în mod prezumtiv nu vor putea să facă faţă. Aceste comportamente de evitare a situaţiilor sociale nu permit testarea ipotezelor că ar putea face faţă situaţiei; ele scad anxietatea, însă doar pe termen scurt şi au ca efect conservarea asumpţiilor şi schemelor cognitive dezadaptative.

Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 3%-13%; majoritatea persoanelor afectate se tem

să vorbească în public (mai puţin de jumătate se tem să discute cu persoane străine sau să cunoască persoane noi; mai rar apare teama de a mânca sau bea în public, ori de a utiliza toaletele publice);

- În populaţia clinică, majoritatea pacienţilor se tem de mai multe situaţii publice;- Persoanele cu fobie socială sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu;

31

- În populaţia generală, este mai frecventă la femei, dar în populaţia clinică apare la fel de des la femei ca şi la bărbaţi (uneori chiar mai frecvent la bărbaţi).

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

A. teamă accentuată şi persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performanţă, în care clientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlalţi. Clientul se teme că va acţiona (sau va manifesta anxietate) într-o manieră umilitoare sau jenantă;

B. contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaţie (situaţional);

C. persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică; D. situaţiile sociale sau de performanţă care provoacă teama sunt evitate sau suportate cu

dificultate

Diagnostic diferenţialTulburarea Indici de diferenţiere

Tulburare de atac de panică cu agorafobie

- teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor atacuri de panică (atac de panică cu agorafobie).

Agorafobie fără atac de panică

- teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie).

Anxietatea de separare

- refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa pentru a evita situaţiile sociale; disconfortul apare şi atunci când situaţia socială survine acasă (fobia socială).

Anxietate generalizată şi fobii simple

- teama de umilire, situare într-o postură jenantă sau îngrijorări legate de propria performanţă apare şi atunci când nu există situaţia de evaluare (anxietate generalizată, fobii simple) versus teama de umilire ulterioară evaluării celorlalţi (fobia socială).

Tulburarea pervazivă de dezvoltare şi

tulburare de personalitate de tip

schizoid

- evitarea situaţiilor sociale datorită lipsei de interes pentru relaţionarea cu ceilalţi (tulburare pervazivă şi tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situaţiilor sociale ce implică contact cu persoane necunoscute, în prezenţa interesului pentru relaţii sociale cu persoane cunoscute.

Tulburare de personalitate de tip

evitant

- distincţia este dată de perioada debutului tulburării şi severitatea şi caracterul general al acesteia.

Anxietatea de performanţă, tracul de

scenă, timiditatea

- diagnosticul de fobie socială se pune doar dacă simptomele interferează puternic cu viaţa familială, profesională, socială a persoanei.

32

3.2. Modele cognitiv-comportamentale în anxietatea socială

Modelul lui Rapee & Heimberg (2000) oferă o imagine asupra generării şi menţinerii anxietăţii în situaţii sociale. Vom descrie în cele ce urmează fiecare etapă:

Pentru a apărea teama de evaluare trebuie să existe cineva care să facă o evaluare – cu alte cuvinte o audienţă percepută (in cazul Dl. Pop, colegii de servici, sau grupurile mai mari de persoane). Spunem că este o audienţă percepută fiindcă vorbim despre felul în care percepe situaţia cineva cu fobie socială. Oamenii dintr-un grup nu trebuie (în mod obiectiv) să fie o audienţă, care să facă evaluări. Acesta este doar modul în care acel grup de oameni este perceput de către persoana în cauză – aşadar: audienţă percepută.

33

Audienţă percepută

Reprezentarea mentală a sinelui văzut de audienţă

(felul în care crede că este văzut de ceilalţi)

Compararea acestei imagini cu teoria despre standardele

audienţei

Judecăţi asupra probabilităţii şi consecinţelor evaluărilor făcute de

alţii

Simptome comportament

ale ale anxietăţii

Simptome cognitive

ale anxietăţii

Simptome fizice ale anxietăţii

Perceperea semnalelor interioare

Indicatori externi ai

evaluărilor negative

Alocarea preferenţială a

resurselor atenţionale

Modelul generării şi menţinerii anxietăţii în situaţii sociale/de evaluare. (Rapee & Heimberg2000)

Atunci când există o audienţă percepută atenţia se concentrează cu precădere asupra a două aspecte:

1 - asumpţii despre cum este văzută persoana de către ceilalţi – „reprezentarea sinelui văzut de audienţă”

şi datorită faptului că s-a construit un „film” probabil al evenimentelor care include eşecul,

2 – indicatori externi ai evaluărilor negative (cum ar fi semne de nemulţumire, plictiseală, etc.).

În acelaşi timp, pe lângă faptul că apare această alocare preferenţială a resurselor atenţionale, persoana face predicţii despre felul în care va fi judecată, evaluată de către audienţă (Judecăţi asupra probabilităţii şi consecinţelor evaluărilor făcute de alţii).

Aceste evaluări se bazează pe comparaţii între standardele pe care persoana crede că le are audienţa (teoria despre standardele audienţei) şi (reprezentarea sinelui văzut de audienţă). Teoria despre standardele audienţei ia în considerare atât caracteristicile audienţei cât şi ale situaţiei. Studiile arată că la persoanele cu anxietate socială, nivele mai mari ale anxietăţii sunt înregistrate în situaţii formale sau în interacţiuni cu persoane de sex opus. În câteva cuvinte, persoana îşi pune problema dacă se comportă şi are o ţinută la înălţimea standardelor pe care crede că le au ceilalţi.

Această comparaţie are ca rezultat o discrepanţă percepută între nivelul de performanţă al persoanei şi standardele audienţei. Discrepanţa face ca persoana să anticipeze rezultate negative – „ei vor vedea că nu mă ridic la nivelul aşteptărilor şi mă vor judeca prost”. În momentul în care Dl. Pop începe să vorbească în cadrul unei întâlniri de serviciu, el prevede că nu va fi la înălţimea aşteptărilor celorlalţi, şi este mult mai atent la orice semn că ei îl evaluează negativ.

Persoana intră în situaţia socială cu un anumit nivel de anxietate. Discrepanţa percepută despre care vorbeam mai sus generează şi mai multă anxietate, care se manifestă la nivel comportamental, cognitiv şi fizic.

Spre exemplu, nivelul de anxietate crescut al D-lui. Pop se manifestă în cele trei planuri astfel:

- Cognitiv – gândire catastrofică – se exagerează importanţa şi consecinţele oricărui semnal, interior sau exterior, care poate fi interpretat în sens negativ (privirea „pierdută” a unui coleg este semn că a Dl. Pop este plictisitor, că înşiră lucruri banale –sau, şi mai rau, inepţii- şi că respectivul îl dispreţuieşte).

- Comportamental – încercarea de a compensa discrepanţa percepută între performanţa proprie şi expectanţele celorlalţi (Dl. Pop alege să scurteze argumentaţia sa, fiindcă el crede că ceilalţi o găsesc plictisitoare sau proastă; se bâlbâie mai des; evită contactul vizual direct).

- Fizic – o stare de activare fiziologică ridicată (Dl. Pop simte că se roşeşte excesiv, că inima îi bate cu multă putere, îi tremură mâinile şi glasul, palmele îi transpiră, i se face greaţă).

Aceste simptome ale anxietăţii au influenţă asupra reprezentării mentale a sinelui văzut de audienţă („cu toţii văd că nu mă descurc, că tremur, mă bâlbâi, că ceva nu-i în regulă cu mine”) şi asupra indicatorilor externi ai evaluărilor negative. Persoana se concentrează excesiv pe aceste senzaţii corporale, despre care crede că sunt percepute

34

aproape la fel de acut şi de către ceilalţi – aceste senzaţii negative dau şi valoarea percepută performanţei.

Comportamentele evitative

Un rol important în anxietatea socială îl joacă comportamentele sau strategiile de evitare. Se poate observa că persoana funcţionează în funcţie de nişte ipoteze, nişte asumpţii pe care le face cu privire la sine şi la ceilalţi. Aceste ipoteze determină persoana să evite implicarea în situaţii sociale. Datorită faptului că evită situaţiile sociale, în care aceste ipoteze ar putea fi supuse testului realităţii, nu există un feed-back obiectiv cu privire la veridicitatea lor. Fiindcă preferă să evite situaţiile stresante, persoana respectivă nu poate şti dacă ipotezele, scenariile pe care le construieşte (de ex. „mă voi simţi îngrozitor la petrecere, fiindcă nu voi şti cum să mă port, iar ceilalţi vor avea o părere proastă despre mine”) sunt valide sau nu.

O altă formă de comportament evitativ este căutarea suportului unei persoane apropiate. În cazul D-lui. Pop, soţia – el pomeneşte faptul că atunci când e cu soţia nu devine anxios. O examinare mai detaliată a arătat faptul că de câte ori trebuia să meargă într-un loc public şi să interacţioneze cu alţi oameni, încerca să programeze astfel lucrurile încât soţia lui să poată fi şi ea prezentă. Astfel evita să facă faţă singur situaţiei problematice, căutând sprijinul altcuiva.

Comportamentele de evitare au ca efect o scădere a anxietăţii pe termen scurt, însă ajută la menţinerea asumplţiilor şi teoriilor dezadaptative.

35

3.3. Intervenţii cognitiv-comportamentale în anxietatea socială

Intervenţia psihologică în anxietatea socială se axează pe: - tehnici de relaxare şi control al respiraţiei pentru controlul simptomelor anxietăţii,- modificarea (restructurarea cognitivă) elementelor cheie din modelul prezentat

anterior – de ex. reprezentarea mentală a sinelui văzut de audienţă, - contracararea pattern-ului de comportamente evitative şi expunerea la situaţii

anxiogene (situaţii anxiogene = situaţii care provoacă anxietate crescută)- antrenarea abilităţilor sociale şi de comunicare pentru a creşte „performanţa” în

interacţiunile sociale (şi sentimentul de controlabilitate – adică sentimentul că persoana e capabilă să prezică exact şi să controleze situaţia ).

Evaluarea cognitiv-comportamentală

Evaluarea se face conform principiilor şi cu ajutorul metodelor descrise în modulul 2, „Tehnici de evaluare psihologică ”.

Aspectele relevante sunt: intensitatea dorinţei de evitare a situaţiilor sociale, strategiile de evitare dezvoltate, distresul emoţional trăit în situaţiile sociale, nivelul abilităţilor sociale pe care le are clientul, descrierea detaliată (frecvenţă, intensitate, durată, latenţă) a simptomelor

fiziologice, cognitive şi comportamentale în situaţiile anxiogene, descrierea situaţiilor care sunt evitate de client (“Ce v-aţi dori să faceţi şi nu

puteţi?”).Spre exemplu, pentru identificarea stimulilor care activează situaţia fobică putem folosi automonitorizarea. Prin automonitorizare se identifică situaţiile care produc anxietate şi

36

Se poate observa astfel căPersoana intră în situaţia de interacţiune socială cu ideea că va fi evaluată/judecată de ceialţi- există aşadar o audienţă percepută.

Persoana are o teorie despre standardele audienţei precum şi o reprezentarea mentală a sinelui văzut de audienţă, şi un „film” al evenimentelor (anumite expectanţe negative),

care fac ca persoana să se concentreze mai ales semnalele care pot fi interpretate negativ şi să perceapă o discrepanţă între ce aşteptă ceilalţi şi ce e în stare să dea,

lucru care face ca nivelul de anxietate să crească şi simptomele asociate să se agraveze,

ceea ce, în consecinţă, determină o modificare a reprezentarării mentale a sinelui văzut de audienţă şi a discrepanţei respective.

Prin comportamente evitative individul menţine asumpţiile şi ipotezele care provoacă stările de disconfort şi anxietate.

intensitatea anxietăţii pentru fiecare situaţie. Putem astfel să stabilim frecvenţa situaţiilor, durata lor, latenţa şi intensitatea; monitorizarea este eficientă atât pentru a putea identifica cât mai specific situaţiile care generează anxietate cât şi pentru a putea realiza o ierarhie a lor. Un exemplu despre cum poate să arate o fişă de automonitorizare puteţi observa în tabelul de mai jos.

Data/ora SituaţiaCogniţia(ce gând v-a venit în minte)

Ce mi s-a părut că gândesc ceilalţi despre mine

Intensitatea acestor idei(0-100)

02.03.04, ora 18

Cu prietenii la o petrecere

“Sunt un incapabil, nu sunt în stare să port o conversaţie interesantă”

“Ce tip ciudat. Nu vede că are probleme?”

7069

06.03.04, ora 10.30

Şedinţă la servici

“Sunt un plictisitor! Probabil ca spun prostii fiindcă şeful se uita încruntat peste nişte hârtii”“Ceilalţi mă privesc cu dispreţ.”

„Ce chestii banale prezintă ăsta.”„Ce tâmpenii susţine. E un incompetent.”“Ce este în neregulă cu el?”“Tipul ăsta nu se poate controla”

809090100100

Modalităţi de intervenţie cognitiv-comportamentală

Se face apel la tehnicile care vă sunt familiare din cadrul modulului 1 „Tehnici şi abilităţi în consiliere psihologică”

Identificarea amorselor ce produc reacţia socio-fobică şi educarea clientului.

Identificarea cauzelor care produc reacţia socio-fobică este importantă deoarece asupra lor se va concentra o parte a intervenţiei. Ideea că manifestările pe care le are sunt date de o cauză endogenă, necontrolabilă (cu alte cuvinte, că ceva nu e în regulă cu el) ridică prima problemă de rezolvat în demersul de consiliere. I se explică clientului interdependenţa care apare între situaţie, cogniţiile şi evaluările pe care le face şi manifestările de anxietate şi disconfort. Ideea care trebuie transmisă este că felul în care el gândeşte într-o anumită situaţie provoacă reacţiile sale; nu e vorba despre o reacţie endogenă, provocată nemijlocit de apariţia situaţiei. I se explică pe larg mecanismul de producere şi menţinere a anxietăţii în astfel de situaţii, identificându-se cauzele care duc la manifestările care îl deranjează subliniindu-se că există metode de a controla atât aceste cauze cât şi efectele lor. I se explică faptul că există posibilitatea de a controla situaţiile de acest gen (se pot discuta de exemplu ocaziile în care a făcut faţă cu succes unor situaţii similare, şi se poate identifica felul în care a reuşit să facă faţă acestor situaţii). Pe de altă parte, clientul trebuie să aibă expectanţe realiste vis-a-vis de rezultatele terapiei. Unii clienţi se pot aştepta să nu se mai simtă deloc anxioşi, în nici o situaţie socială. Clientul trebuie informat că deşi este foarte probabilă o ameliorare sensibilă a stării sale, o remisie completă a tuturor simptomelor, în toate situaţiile este puţin probabilă. La urma urmelor un anumit nivel de anxietate, în unele situaţii sociale este normal şi de aşteptat.

Identificarea şi modificarea convingerilor dezadaptative – restructurare cognitivă.

Convingerile disfuncţionale care apar în anxietatea socială pot lua diferite forme: “Trebuie să fii interesant pentru a face conversaţie cu cineva.”, “Ceilalţi vor observa că sunt anxios.”, “Oamenii nu mă vor place după ce vor observa că sunt anxios.”, “Celorlalţi nu le face plăcere să fie cu mine.” La baza lor stau anumite convingeri iraţionale, pe care le-am pomenit mai sus, şi anume:

- “Dacă cineva nu arată faptul că mă place, înseamnă că îi sunt antipatic.”

37

- “Dacă nu mă place toată lumea, înseamnă că sunt fără valoare. Toată lumea trebuie să mă placă.”

- “Dacă cei din jur vor observa că sunt anxios, mă vor respinge”; “Oamenii se uită la mine ca să mă compătimească”; “Sunt nebun şi se vede”.

Modalităţile de identificare şi modificare a acestor convingeri sunt descrise în modulul 1 („Tehnici de intervenţie cognitiv-comportamentală”):

„Dl. Pop: Cred că mi-e teamă să nu trebuiască să răspund la vreo întrebare.Consilierul: Ce vă provoacă teama în legătură cu răspunsul la o întrebare.P: De câte ori răspund la o întrebare sau la mai multe, am impresia că ceilalţi mă privesc cu dispreţ, sau cu nemulţumire.C: Ce anume din ce fac ei vă dă aceasă impresie?P: Păi arată foarte plictisiţi, se uită pe pereţi. Sau mă privesc direct, fără nici o mimică.C: Fac asta numai când vorbiţi dvs.?P: Cum adică?C: Atunci când vorbeşte altcineva au alt fel de atitudine? Iar această atitudine se schimbă atunci când vorbiţi dvs.?P: Nu am stat să observ asta. Acum când mă gândesc, nu cred că se schimbă. Adică sunt destul de... neentuziaşti în majoritatea şedinţelor. C: Asta indiferent de cine vorbeşte?P: Depinde... dacă le vorbeşte şeful direct, devin ceva mai alerţi... dar cred că altfel e indiferent de cine vorbeşte.C: Aşadar privirea lor pierdută, sau mimica „fixă”, neexpresivă, (sau care, în orice caz, exprimă o plictiseală politicoasă) apare şi atunci când vorbesc alţii, şi nu dumneavoastră?P: Da, acuma că mă gândesc, da.C: Şi ce concluzie putem trage de aici?P: Cred că sunt plictisiţi de şedinţă, nu neapărat de ceea ce spun eu. Indiferent cine vorbeşte sunt plictisiţi.C: Întocmai.”

Reducerea comportamentelor de siguranţă.

O parte importantă în cadrul intervenţiei îl constituie reducerea comportamentelor evitative. Aceste comportamente au un rol foarte important în menţinerea problemei, deoarece împiedică formarea unor alte modalităţi de răspuns, mai adaptative. Clientul are anumite ipoteze, face anumite predicţii cu privire la comportamentul său şi al altora în situaţiile sociale, cu privire la gradul de dificultate în relaţionarea interpersonală, la nivelul de anxietate pe care l-ar resimţi, etc. Aceste predicţii nu ajung niciodată să fie testate, deoarece acest lucru l-ar putea face doar angajându-se în situaţii sociale, pe care le evită.

Identificarea comportamentelor evitative se poate face printr-o serie de metode (vezi Modulul 2, „Evaluare psihologică”), ca de exemplu interviul, automonitorizarea sau experimentul comportmanetal. După identificarea comportamentelor de siguranţă se poate trece la construirea unor modalităţi de reducere a lor. O metodă de reducere a comportamentelor de siguranţă este stabilirea unor modalităţi obiective de oferire a feed-back-ului despre comportamentul clientului în situaţiile problematice.

38

Astfel de mijloace obiective pot fi: părerea altor persoane despre felul în care se comportă clientul, înregistrări video, stabilirea anterioară a unei liste cu indici obiectivi ai performanţei, care apoi să fie doar bifaţi. O dată stabilite modalităţile de oferire a unui feed-back obiectiv se trece la experimente comportamentale. Clientul este pus în anumite situaţii – să vorbească cu o persoană necunoscută pe stradă, să ceară relaţii la telefon, să poarte o scurtă discuţie cu un vecin, etc.

Se discută apoi diferenţa dintre performanţa pe care o anticipa clientul şi performanţa pe care o arată criteriile obiective dinainte stabilite. Se discută şi trăirile şi senzaţiile clientului în momentul executării comportamentului şi se compară cu performanţa obiectivă. Ideea pe care clientul e bine să o desprindă este că senzaţiile şi trăirile proprii nu sunt sursa de validare a persoanei. Ceilalţi nu îl judecă în conformitate cu senzaţiile interioare fiindcă ei nu au acces la senzaţii, ci numai la performanţe! De pe urma acestui mod de lucru poate beneficia şi restructurarea cognitivă, fiindcă modifică asumpţiile clientului.

Expunerea gradată

Expunerea gradată presupune implicarea clientului în situaţii de interacţiune socială într-o serie de paşi de la situaţii în care are control maxim (vorbitul la telefon – clientul poate să întrerupă oricând legătura) până la situaţii în care nu are control aproape deloc (o petrecere de ex.). Este indicat ca situaţiile să le luăm din viaţa clientului. Expunerea poate să fie una in vitro (mediu artificial – de ex. prin joc de rol) sau, mult mai eficient, in vivo (mediu real). Pentru expunerea in vivo trebuie acordată atenţie gradării expunerii.

După realizarea ierarhizării situaţiilor anxiogene (prin automonitorizare) se stabileşte planul de expunere graduală. Se porneşte de la situaţiile mai puţin dificile şi se ajunge la cele care provoacă cea mai mare anxietate. Trebuie clar stabiliţi parametrii expunerii:

cu cine? va interacţiona clientul; ce? comportament (sau comportamente) vor fi implicate; când? va avea loc expunerea; unde? se va petrece şi pentru cât timp?

De exemplu, scopul intervenţiei este să-l ajute pe client să aibă o conversaţia la o petrecere: “Cine” –prieteni, colegi; “Ce” - să vorbească despre ce au făcut fiecare în ultima vreme;“Când” – sâmbătă seara, la ora 20;“Unde” – casa prietenilor; “Pentru cât timp” – 10 minute;

Apoi se trece la creşterea treptată a perioadelor de expunere (de la 10 la 15, la 20 de min, etc.) şi a momentelor din zi în care are loc, la diversificarea persoanelor cu care interacţionează (nu doar colegi şi prieteni, ci şi persoane pe care le cunoaşte puţin), la diversificarea locurilor în care se realizează expunerea (casa prietenilor -> servici -> local public -> pe strada, etc.) Exemple de sarcini de expunere:

a) pentru un client pentru care autobusul este o situaţie anxiogenă – clientul să stea în staţia de autobus câteva minute până scade nivelul de anxietate (în acest timp clientul realizează exerciţiile de respiraţie sau de relaxare adecvate situaţiei), clientul urcă în autobus şi merge o staţie fără să vorbească cu nimeni, merge 2,3 staţii, clientul urcă în autobus şi stă pe un scaun lângă o altă persoană, ulterior să ceară unei persoane să facă

39

schimb de locuri fără să dea nici o explicaţie, să facă un compliment unei persoane necunoscute din autobus etc.

b) pentru o persoană cu dificultăţi de comunicare în public - să vorbească 30 de sec. cu o persoană de la petrecere, să vorbescă 1 min. în faţa unui grup de prieteni, să vorbescă 2 min. în faţa unor persoane necunoscute de la o petrecere.

Sarcinile de expunere se realizează în funcţie de gravitatea simptomelor clientului şi se realizează numai după ce acesta a învăţat exerciţiile de respiraţie şi relaxare.

Desensibilizarea progresivă

În cadrul intervenţiei cognitiv-comportamentale poate fi folosită şi desensibilizarea porgresivă, mai ales atunci când intensitatea simptomelor este foarte mare (în unele cazuri, la începutul intervenţiei). Desensibilizarea progresivă urmează paşii descrişi în cadrul acestui modul (vezi „Fobia specifică”- Modalităţi de intervenţie cognitiv-comportamentală”).

Experimentul comportamental

Un experiment comportamental constă în a face ceva ce până acum a fost evitat şi a nota gradul de anxietate resimţit (ex. 0 – 100). Are avantajul că se pot evalua separat anxietatea anticipatorie, anxietatea în timpul exerciţiului şi durata totală a simptomelor.

Vom da un exemplu de experiment comportamental în intervenţia în cazul fobiei sociale: clientul are o viziune foarte negativă asupra propriilor abilităţi sociale, şi a capacităţii sale de a se relaţiona cu ceilalţi, în cele mai simple situaţii – „Nu pot nici măcar să întreb pe cineva cât e ceasul!”. Pentru a testa validitata acesor afirmaţii, se pune în parctică comportamentul în cauză. Clientul va ieşi pe hol şi va întreba o persoană cât e ceasul. Desigur, nu se trece direct la experimentul comportamental, imediat ce clientul face afirmaţia respectivă. Consilierul discută anumite aspecte legate de tendinţa de a face interpretări exagerat de negative, îi explică clientului motivul pentru care se face experimentul comportamental, etc.

Dezvoltarea abilităţilor sociale

A avea anxietate socială nu înseamnă în mod obligatoriu că nu are abilităţi sociale. Ca urmare antrenarea abilităţilor sociale, în lipsa restructurării cognitive şi a contracarării comportamentelor evitative, nu va da rezultatele scontate. Acest antrenament este potrivit mai ales la persoanele care au într-adevăr probleme de comunicare şi relaţionare socială. Se poate realiza:

prin modelarea comportamentelor sociale, învăţarea rezolvării problemelor apărute în situaţii reale – de ex. cum să răspundă unei

critici, cum să comunice asertiv, cum să iniţieze o conversaţie cu o persoană necunoscută, cum să realizeze o prezentare în public, cum să facă o cerere, cum să-şi exprime dezaprobarea cum să dea un răspuns la o replică răutăcioasă, cum să interpreteze privirea unui trecător, să fie asertiv, să discute cu o persoană necunoscută.

Pe lângă însuşirea propriu-zisă a abilităţilor de relaţionare socială, acest antrenament are meritul de a creşte sentimentul de contolabilitate în situaţiile sociale.

40

Tehnici de intervenţie la nivel biologic – tehnici de relaxare şi control al respiraţiei

Pentru ca expunerea gradată sau desensibilizarea progresivă să aibă efectul dorit, apariţia stimului anxiogen trebuie asociată cu scăderea nivelului de anxietate. Metodele pentru controlul nivelului de anxietate pot fi tehnicile de relaxare şi control al respiraţiei. Dintre tehnicile de relaxare, cele mai folosite sunt relaxarea progresivă Jacobson, şi relaxare aplicată. Tehnicile de relaxare pot fi repetate de către client acasă, folosind o înregistrare cu instrucţiunile, însă fiecare tehnică nouă de relaxare trebuie inţial exersată în cadrul unei şedinţe de consiliere. Tehnicile de relaxare nu vor fi de mare ajutor dacă nu pot fi aplicate rapid. Ca urmare, clientul trebuie „educat” cu privire la primele semne ale anxietăţii, pentru a aplica, atunci când acestea apar, tehnica de relaxare. Exerciţiile de relaxare trebuie să aibă ca scop o relaxare cât mai rapidă (care să ia din ce în ce mai puţin timp), şi în situaţiile cele mai variate – întins pe pat, în picioare, în timp ce duce o plasă cu cumpărături, şi în general, îşi continuă activitatea obişnuită. Pentru controlul respiraţiei se foloseşte aceeaşi metodă ca şi în cazul fobiei şi atacului de panică.

41

4. Intervenţii cognitiv comportamentale în fobii

Un tânăr de 34 de ani, rezident la medicină solicită consiliere pentru că are dificultăţi la locul de muncă. Aceste dificultăţi sunt descrise de client ca o stare de rău general şi o teamă intensă când vede sânge sau alte obiecte pe care le asociază cu sângele (pansamente, tampoane de vată etc.). Problema îi afectează relaţiile cu pacienţii la locul de muncă ceea ce este foarte neplăcut pentru client. Clientul îşi reaminteşte că are aceste reacţii de teamă şi stare de rău de câţiva ani de când sunt mai frecvente interacţiunile lui cu mediul spitalicesc. Işi doreşte foarte mult să îşi rezolve problema pentru că nu vrea să îşi schimbe locul de muncă.


Fobia este o frică excesivă şi persistentă faţă de un obiect sau situaţie care nu este în mod obiectiv periculoasă. Această teamă rezultă într-o dorinţă puternică de a evita situaţia care provoacă reacţia fobică, cu toate că pacienţii privesc adesea acest lucru drept iraţional. Există trei tipuri de fobii: fobia simplă, fobia socială şi agorafobia.

Fobia simplă este limitată la teama faţă de un tip de un obiect sau situaţie (teama de zbor, 40tema de câini, de alte animale de a merge cu liftul, de înălţimi, etc.); este o teamă dezadaptativă, fiindcă interferează adesea cu activităţile cotidiene. Fobiile specifice se împart în câteva mari tipuri şi anume fobii faţă de: (1) animale, (2) mediu (de ex. înălţimi, furtuni, apă), (3) rănire, sânge şi injecţii şi (4) fobii situaţionale (de ex. frica de zbor, de lift, de spaţii închise)

Simptomele pe care le provoacă fobia sunt de trei tipuri – fiziologice, comportamentale şi subiective.

Simptomele fiziologice includ: ritm accelerat al pulsului, transpiraţie, tremur, respiraţie rapidă, tensiune musculară şi/sau slăbiciune, sufocare/lipsa oxigenului, greaţă. Uneori pot fi asociate cu atacuri de panică. Un pattern diferit apare în cazul fobiei faţă de sânge sau rănire, unde apare o scădere bruscă a ritmului cardiac, ceea ce poate duce la leşin.

La nivel comportamental, fobia se manifestă mai ales prin „paralizare” (a fi pe moment incapabil de vreo mişcare) sau evitare rapidă.

Simptomele subiective , trebuie deduse din relatările verbale ale clientului. Emoţiile care pot să apară includ teamă, ruşine, jenă şi furie. În funcţie de natura fobiei, cogniţiile pot să fie diferite („Chestia aia putea să mă omoare!” „Ceilalţi sunt atât de neglijenţi”, „Am să leşin!”) însă cogniţiile iraţionale care în general se regăsesc în reacţiile fobice sunt de tipul „Lucrul ăsta este absolut îngrozitor” şi „Nu pot să suport lucrul ăsta absolut de loc”.

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

A. teamă ilogică, accentuată şi persistentă declanşată de prezenţa sau anticiparea prezenţei unui obiect sau situaţie specifică;

42

B. contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaţie (situaţional);

C. persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică; situaţia fobică este evitată sau suportată cu dificultate.

Diagnostic diferenţialTulburarea Indici de diferenţiere

Tulburarea de panică cu agorafobie

- Evitarea unor situaţii de teama unui atac de panică (tulburare de atac de panică cu agorafobie) versus evitarea unor situaţii specifice.

Fobia socială- Obiectul fricii este evaluarea socială (fobie

socială) versus o situaţie sau obiect specific (fobii simple).

Stresul posttraumatic- Evitarea unor situaţii specifice (fobii specifice)

versus evitarea situaţiilor anterior asociate cu trauma (PTSD).

Tulburarea obsesiv-compulsivă

- Evitarea este asociată cu conţinutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor situaţii specifice.

Anxietatea de separare- Refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate

de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a te expune la situaţii specifice.

Ipohondria- Preocupare cu gândul că are o boală gravă

(ipohondrie) versus preocupare cu gândul că ar putea contacta o boală (fobie specifică).

Tulburări alimentare (bulimie, anorexie)

- Evitarea alimentelor şi aspectelor legate de alimentaţie (tulburări alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simplă).

Schizofrenia şi alte tulburări psihotice

- Evitarea unor activităţi ca răspuns la delir, dar teama nu e percepută ca fiind nejustificată şi exagerată (tulburări psihotice) versus evitarea unor situaţii specifice, iar teama este percepută ca fiind exagerată (fobii simple).

Epidemiologie

- În populaţia generală, prevalenţa este de 10%-11,3%;- Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale sau

forme situaţionale de fobii sunt femei;- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu teamă de înălţime sunt femei- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de sânge / injecţii / rănire sunt femei.

43

4.2. Modele cognitiv-comportamentale în fobii

Simptomele provocate de situaţiile periculoase pot fi de obicei împărţite în trei categorii – cognitive, fiziologice şi comportamentale (pentru exemple observaţi fig.1). Astfel de simptome pot să varieze împreună sau separat. Spre exemplu, în cazul în care cineva evită în ultimul moment să fie lovit de o maşină, simptomele fricii ar dispărea rapid, şi ar putea să aibă consecinţe adaptative (atenţie mai mare la traversare). Simptome similare devin dezadaptative când sunt provocate de ceva ce nu este de fapt atât de periculos. Prin definiţie, teama fobică este disproporţionată faţă de sursa ei, iar reacţii ca evitarea şi atenţia mărită sunt nepotrivite.Interacţiunea simptome < – > reacţii

Felul în care pacientul reacţionează la stimulii pe care îi consideră periculoşi este foarte important fiindcă aceste reacţii pot împiedica „stingerea” simptomelor. Menţin problema fiindcă prelungesc şi cresc nivelul distresului pe de o parte , şi fiindcă provoacă noi simptome

Fig. 1. Relaţia simptome <–> reacţii – un model al cercului vicios în anxietatea fobică- Hawton, Salkovskis, Kirk & Clark (1999)

Declanşator situaţional

FiziologicePalpitaţii

transpiraţietremurat

etc

Comportamentalefuga

„paralizarea”strigat după ajutor

etc

Subiective „Aş putea să cad”

„E îngrozitor”teamă, jenă,

etc

FiziologicePalpitaţii

etc,epuizare

Comportamentaleevitare, retragere din

diferite activităţi

Subiective „Nu pot să fac faţă!”

„Trebuie să ies!”încredere scăzută,

îngrijorare, frustrare, teamă

Simptome

Reacţii

44

cum ar fi anxietatea anticipatorie sau groaza. În multe cazuri, cea mai dezadaptativă reacţie este evitarea.

În cazul fobiei, stimulul declanşator (obiectul fobiei sau situaţia fobică, de ex. câine, sânge, zbor cu avionul) este asociat cu creşterea nivelului de anxietate şi cu anumuite simptome, la nivel fiziologic, comportamental şi subiectiv. Ca răspuns la aceste simptome ale anxietăţii apar reacţiile pacientului (v. fig. 1), care pot fi factori importanţi în menţinerea tulburării. Acestea vin să dubleze trăirea subiectivă faţă de obiectul fobiei, să menţină şi să complice tulburarea.

La nivel comportamental apare evitarea, retragerea din situaţie, ceea ce menţine atât nivelul anxietăţii cât şi şi valoarea anxiogenă a declanşatorului, deoarece pacientul nu are ocazia să înveţe că situaţia sau obiectul de care se teme nu sunt, de fapt, periculoase (sau nu în măsura în care crede el că sunt).

La nivel subiectiv aceste reacţii constau în cogniţii şi emoţii. Cogniţiile dezadaptative care apar, interpretările pe care clientul le face cu privire la aceste simptome ale anxietăţii fobice, pot fi: „Iarăşi mă apucă!”, „O să pierd de tot controlul! (sau minţile)”, „Tremur şi toată lumea o să observe!”, „Ceva e foarte în neregulă cu mine!”. Emoţiile care pot apărea fi teamă, îngrijorare, frustare, ruşine, etc.

Trebuie amintită şi o altă categorie de factori, care ajută la menţinerea fobiei, şi anume reacţiile şi acţiuniile celorlalţi. De multe ori, în special persoanele apropiate pacientului pot face pentru el diferite lucruri, astfel evitându-se confruntarea cu situaţia sau obiectul înspăimântător.

În etiologia fobiilor se percepe în mod eronat ca principală cauză a fobiei experienţa evenimementului traumatic neobişnuit – cineva care este muşcat de un câine poate dezvolta o fobie faţă de câini. Vorbim aici de dezvoltarea fobiei ca urmare a experienţei directe – un pericol real sau o suferinţă reală au ca rezultat al unui ameninţări reale (un alt exemplu: un client care suferă de claustrofobie a fost blocat într-un lift pentru o perioadă foarte lungă de timp). Cu toate că unul dintre mecanismele prin care se poate dezvolta o fobie se conformează acestui tipar, lucrurile nu stau întotdeauna în acest fel.

Există cel puţin încă trei alte modalităţi de a dezvolta o fobie, şi anume: trăirea unei alarme false într-o situaţie specifică, experienţa vicariantă a fricii – observarea unei alte persoane care trăieşte o teamă foarte intensă, şi transmiterea de informaţii – cineva povesteşte despre pericolul asociat cu o situaţie sau un obiect. În general se consideră că fobiile sunt conduite învăţate printr-una dintre modalităţile amintite mai sus. Desigur că intervin şi caracteristicile individului. Anumite persoane pot avea o reactivitate mai mare faţă de situaţiile ostile sau faţă de stimulii periculoşi, sau faţă de informaţia cu valenţă negativă. Este vorba de anumiţi parametrii de funcţionare neurofiziologică care influenţează felul în care este prelucrată informaţia. Aceste caracteristici sunt determinate genetic şi pot fi transmise ereditar. Este probabil ca această tendinţă să reprezinte un răspuns adaptativ al rasei umane (şi nu numai) la un mediu ostil – atunci când pericolele erau de cele mai multe ori imediate, proximale şi letale, este posibil să se fi dezvoltat capacitatea de a selecţiona şi prelucra preponderent stimulii cu potenţial ameninţător. Cu toate aceste, tendinţa aceasta este nespecifică – ea nu se referă în mod special la o anumită categorie de stimuli (de ex. şerpi). Nu se poate vorbi de o teamă de insecte moştenită genetic. Ceea ce se moşteneşte este modul de prelucrare

45

preferenţială al informaţiei despre stimuli periculoşi (care pot fi păienjeni, câini, lifturi). Specificitatea fobiei este „învăţată” – adică fobia de păienjeni se dezvoltă în timp datorită experienţei directe sau vicariante cu păienjenii, a unei alarme false sau a transmiterii de informaţii despre şerpi– pe fondul de „pregătire” moştenit genetic.

4.3. Intervenţia cognitiv comportamentală în fobiiIntervenţia în fobii se axează pe:

- tehnici de relaxare şi control al respiraţiei pentru controlul simptomelor anxietăţii;

- contracararea pattern-ului de comportamente evitative şi expunerea gradată la situaţii anxiogene (situaţii anxiogene = situaţii care provoacă anxietate crescută);

- modificarea cogniţiilor dezadaptative cu privire la simptomele anxietăţii (de ex. „Nu pot să mă controlez niciodată în situaţii din acestea.”, „Precis o să înnebunesc de tot!”, „Toată lumea mă priveşte cu dispreţ.” „Toată lumea observă cum mă comport”„Simt că am să mor!”); e vorba de cogniţii cu privire la incontrolabilitatea simptomelor anxietăţii şi cu privire la teama fobică, preocupările despre starea de sănătate fizică şi mentală (percepută în momentele dificile ca fiind precară).

Evaluarea cognitiv-comportamentală

Evaluarea se face conform principiilor şi cu ajutorul metodelor descrise în modului 2 - „Tehnici de evaluare psihologică ”. Ea are ca scop:

determinarea precisă a naturii fobiei- Consilierul face evaluarea sistematică a simptomelor fiziologice,

comportamentale şi cognitive, şi a reacţiilor faţă de ele. Acest lucru se poate face prin interviu, prin fişe de automonitorizare sau prin experimente comportamentale.

- Strategii de evitare folosite de client. Deoarece este foarte probabil ca cea mai mare parte a intervenţiei să fie reprezentată de expunerea gradată, este nevoie de informaţii detaliate în legătură cu acest aspect. Spre exemplu, o persoană cu claustrofobie va fi întrebată dacă pentru nivelul de anxietate resimţit contează prezenţa sau absenţa unei ferestre la o cabină de duş. Informaţiile obţinute sunt importante pentru construirea unui plan de expunere gradată (v. mai jos). Acest lucru devine evident când luăm în considerare faptul că, la un nivel de analiză superficial, fobii similare pot da naştere la strategii evitative diferite – o persoană cu fobie de păienjeni nu curăţă niciodată dulapurile/o altă persoană cu aceeaşi fobie curăţă cu deosebită grijă dulapurile.

- Factori de menţinere. Pe lângă comportmentele de evitare care, de obicei, joacă rolul principal, se mai pot identifica şi alţi factori de menţinere. Astfel, factorii cognitivi – de exemplu convingeri privitoare la pericolul reprezentat de stimulul fobic, îndoieli cu privire la tratament sau la propria abilitate de a urma tratamentul– pot juca un rol important. Un alt aspect care trebuie luat în considerare este prezenţa/absenţa unor alte tulburari care cer sau nu atenţie, tulburările asociate (ex. anxietate generalizată sau depresie).

- Modalităţi de adaptare existente. Trebuie avut în vedere care sunt metodele de coping a folosite de client în trecut, deoarece unele dintre ele (de ex. distragerea atenţiei prin rutinele cotidiene pentru a nu mai rumina asupra

46

problemei) pot fi încorporate în planul de tratament, iar altele pot avea efecte negative asupra tratamentului. De exemplu, încercări sporadice eşuate, de a face faţă situaţiilor dificile, pot duce la rezerve faţă de eficienţa tratamentului – situaţie în care trebuie discutate posibilele motive ale eşecului (ca de ex. exerciţii insuficiente, neregulate).

Definirea scopurilor intervenţiei:Cu toate că scopul general al terapiei în cazul fobiilor este evident, este recomandabil să se discute scopurile specifice pentru fiecare client – acestea nu vor corespunde întotdeauna cu cele ale consilierului. Spre exemplu, clientul poate avea expectanţe nerealiste – o persoană care are fobie de câini se poate aştepta ca în urma intervenţiei să nu mai simtă teamă în prezenţa lor. Desigur, un anumit nivel de anxietate faţă de câini este normal în anumite situaţii (ba chiar adaptativ), şi deci poate fi mai util să se stabilească scopuri în funcţie de teama pe care o resimte majoritatea oamenilor faţă de câini. O altă diferenţă care poate apărea este accentul pe care clientul sau terapeutul îl pun pe un anumit scop. O persoană cu agorafobie poate considera că este mai important pentru ea să poată merge la cumpărături împreună cu un prieten; consilierul poate considera că este mai important să găsească încrederea în sine necesară pentru a merge neînsoţită la cumpărături. Punerea de acord a scopurilor este necesară pentru un ca angajamentul clientului în terapie să fie cât mai puternic.

Modalităţi de intervenţie cognitiv-comportamentală

Identificarea şi modificarea convingerilor dezadaptative

Anumite aspecte de funcţionare cognitivă pot avea influenţă asupra tratamentului fobiilor. Vorbim aici de biasări care afectează trecutul, biasări care afectează prezentul, şi biasări care afectează viitorul.

Biasările sunt distorsiuni sistematice în procesarea informaţiilor. Biasările ne fac mai sensibili la anumite categorii de informaţie şi mai puţin sensibili la altele. De exemplu o persoană cu fobie de păienjeni va fi în mod implicit mult mai atentă la orice stimul vizual sau tactil care poate semnala prezenţa unui păianjen. Informaţiile cu caracter ambiguu (o scamă care se mişcă pe parchet din cauza curentului, spre exemplu) mai întâi vor fi în interpretate implicit în conformitate cu biasarea care face ca persoana respectivă să fie hipervigilentă (în acest caz punctul mişcător de pe parchet poate însemna pentru ea, câteva momente, un păianjen). Biasările pot să şi îngreuneze sau să blocheze procesarea anumitor categorii de informaţie. În cazul tulburărilor de anxietate spre exemplu, experienţele pozitive din trecut sunt mai greu de reamintit decât cele negative (persoanele cu claustrofobie îşi vor aminti mai degrabă starea neplăcută pe care au trăit-o într-o încăpere mai mică decât faptul că în alte circumstanţe în acea încăpere s-au simţit bine).

Biasări faţă de experienţa anterioară.Am discutat mai sus faptul că informaţiile negative pot fi prelucrate preferenţial, mai ales în cazul persoanelor cu tulburări de anxietate. Pe lângă acest aspect, informaţiile cu valenţă pozitivă pot fi foarte uşor ignorate. Comportamentele „normale” pot fi cu uşurinţă ignorate tocmai fiindcă sunt normale. Când o persoană reuşeşte să facă un anumit lucru fără să mai fie afectată de fobie, nu se mai gândeşte la respectiva acţiune atât de mult, ia lucrurile ca fiind de

47

la sine înţelese. Acest mod de a gândi menţine perspectiva „focalizată pe problemă”, şi reduce sentimentul de reuşită care aduce încredere şi speranţă. Consilierul poate să ajute modificarea perspectivei clientului punând întrebări explicite în legătură cu succesele acestuia („Vă puteţi gândi la o situaţie în care aţi făcut faţă acestei probleme?” „Cu ce ocazie aţi reuşit să nu fiţi afectat de problema aceasta?”), şi apoi prin concentrarea asupra aspectelor pozitive ale evenimentelor respective. O altă modalitate de a aduce în atenţia clientului experienţele pozitive este de a-l ruga să le scrie pe o hârtie.

Biasări faţă de situaţiile din prezent.Sunt două tipuri de biasări care afectează experienţa curentă: hipervigielenţa şi interpretarea eronată. Hipervigilenţa – persoanele cu anxietate sesizează mai uşor potenţialul periculos al unor stimuli. În cazul fobiei acest lucru se aplică mai ales obiectului fobiei. O persoană cu fobie de păienejeni va observa mult mai uşor un păianjen sau o pânză de păianjen. Persoanele cu temă de zbor vor observa imediat în ziare ştirile cu privire la problemele avioanelor, accidente, condiţii meteo nefavorabile întâlnite de piloţi. Această hipervigilenţă este contraproductivă şi menţine simptomele. Uneori poate să fie redusă de exerciţiile de expunere, alteori poate fi folosită distragerea atenţiei sau exerciţiile de relaxare. Interpretarea eronată – personalele anxioase tind să interpreteze evenimentele şi evenimentele ca fiind ameninţătoare, mai ales dacă e vorba de situaţii ambigue. Această biasare se aplică atât situaţiilor şi stimulilor externi, cât şi celor interni. Un exemplu este acela al unei persoane cu claustrofobie, care, într-un lift, simte că nu are aer şi devine panicată la gândul că se va sufoca. În asemenea situaţii consilierul trebuie mai întâi să identifice aceste interpretări, şi să le contracareze prin sugerarea unor explicaţii alternative mai plauzibile. În cazul persoanei cu claustorfobie simptomele fizice puteau fi accentuate de hiperventilaţie, ale cărei efecte teraputul le explică clientului. Explicaţiile alternative găsite pot fi testate în timpul exerciţiilor de expunere, printr-un experiment comportamental sau observând cu atenţie ce se întâmplă următoarea dată când apar simptomele. Este important ca fiecare client să găsească propriile explicaţii alternative la interpretările dezadaptative, cu toate că la început consilierul va trebui să facă, probabil, destul de des sugestii.

Biasări faţă de evenimentele viitoare.Anxietatea are de asemenea ca efect biasarea predicţiilor clienţilor. Aceste biasări privesc două aspecte: probabilitatea ca „ceva rău” să se întâmple şi gravitatea evenimentului respectiv. De exemplu, unui claustrofob nu doar că i se pare că se va bloca liftul, ci este convins că nu va fi nimeni care să-l repare cu orele, poate chiar mai mult. Această biasare se poate extinde şi asupra terapiei – nu doar că va fi dureros sau neplăcut, nici nu va ajuta. Din nou această biasare pote fi testată doar dacă a fost identificată şi pusă în termenii clientului.

Expunerea este o metodă bună de a testa asemenea predicţii – trebuie făcută comparaţia între predicţia clientului şi experienţa din timpul expunerii. Astfel se realizează o schimbare atât la nivel cognitiv cât şi la nivel comportamental („Nu numai că am luat în mână un păianjăn, dar nici nu a început să alerge pe mine - şi am reuşit să nu strig. De fapt parcă el voia să fugă de mine.”).

Educarea clientului

O componentă foarte importantă a consilierii este şi aceea de educare a clientului. Educarea clientului începe din prima întâlnire şi se referă în special la două aspecte – procesul terapiei (de ex. normalizarea expectanţelor clintului, relaţia cu terapeutul) şi natura fobiei (mecanismele implicate, fundamentarea metodelor terapeutice).

48

Educarea are ca scop schimbarea cogniţiilor dezadaptative. Spre exemplu, prin educarea pacientului cu privire la relaţia dintre simptomele anxietăţii şi reacţia la acestea, putem schimba o serie de convingeri dezadaptative (de ex. convingerea că simptomele fiziologice semnalează o iminentă cădere nervoasă sau fizică de proporţii, pe care o resemnificăm, ca fiind rezultatul anxietăţii, care pote fi controlată). Un alt exemplu este educarea pacientului cu privire la natura şi rolul comportamentelor de evitare în menţinerea fobiei.

Expunerea gradată

Metoda care formează nucleul tare al terapiei în cazul fobiilor specifice este expunerea gradată. Ea se bazează pe faptul că fobia este o conduită învăţată (asocierea dintre un anumit stimul şi răspunsul anxios) şi că pentru a o vindeca este necesară învăţarea unor comportamente alternative adaptative (asocierea stimulului cu un răspuns caracterizat de un grad mai redus de anxietate). Învăţarea răspunsurilor adaptative, ca orice învăţare se face treptat şi sistematic.

Pentru a fi eficientă expunerea trebuie să fie gradată, regulată şi sarcinile de expunere trebuie clar specificate

Ierarhiile de activităţiLista de situaţii pe care clientul le evită, ordonată în funcţie de dificultatea lor percepută sau de gradul de anxietate pe care-l provoacă va ghida expunerea. Această listă este alcătuită de client şi de consilier. Mai întâi se face o listă a tuturor situaţiilor evitate, fără ca acestea să fie puse într-o anumită ordine. Apoi, pentru fiecare situaţie se dă o notă de la 0 la 10 (sau de la 0 la 100) în funcţie de gradul de anxietate pe care-l provoacă (sau de gradul în care clientul ar încerca să evite acea situaţie). În mod practic poate apărea situaţia când există doar itemi cu „note” mici (5-10) şi foarte mari (90-100). În acest caz ar putea fi mai uşor pentru client şi consilier să „construiască” situaţii care să corespundă paşilor intermediari (20 – 40 – 60). Acest lucru se poate realiza întrebând, spre exemplu: „Vă puteţi gândi la o situaţie care ar fi cam de 60?” iar apoi „Ce ar transforma situaţia asta într-una cu un scor de 50?” „Dar de 70?”.

Reguli ale expunerii gradate

Prim sarcină aleasă pentru exerciţii trebuie să fie destul de uşoară pentru ca pacientul să o abordeze însă îndeajuns de dificilă încât să provoace anxietate. Sarcinile care nu produc anxietate nu ajută terapia, deoarece nu produc situaţii de învăţare (nu se pot trage concluzii ca – „Deşi mi-a fost teamă, am ruşit să fac ceea ce mi-am propus, şi acum îmi este mai puţin temă.”). Fiecare repetare trebuie prelungită până în momentul în care anxietatea începe să scadă. Exerciţiile vor fi cu atât mai eficiente cu cât timpul dintre ele este mai scurt şi numărul de repetiţii mai mare. Fiecare sarcină trebuie repetată frecvent şi regulat, până în momentul în care provoacă puţină anxietate (sau nu provoacă anxietate deloc). După ce sarcina provoacă puţină anxietate se poate trece la următoarea sarcină de pe listă.

Spre exemplu, o persoană cu fobie de păienjeni, ar putea începe cu sarcina de a lua contact cu un stimul care îi provoacă teamă, însă este o teamă tolerabilă (vederea unui păianjăn

49

mic mort, închis într-un borcan). Ar privi păianjănul, l-ar examina cu atenţie, până când anxietatea ar începe să scadă. Exerciţiul s-ar repeta până provoacă puţină anxietate sau nu provoacă anxietate deloc. Apoi s-ar trece la sarcini mai dificile cum ar fi manipularea unui păianjen mort, sau examinarea unui păianjăn viu închis în borcan.

O variantă a acestei tehnici este tehnica modelării, în care subiectul este expus la stimulul fobic gradat şi indirect, observând involuntar comportamentul terapeutului (de abordare gradată) faţă de stimulul fobic. Pacientul urmează şi imită comportamentul gradat al terapeutului faţă de stimulul fobic.

Desensibilizarea progresivă

În anumite cazuri, ca de exemplu frica de zbor sau frica de tunete, este dificil de obţinut situaţia de care persoana se teme, sau este dificil de obţinut o gradaţie progresivă pentru a putea face exerciţiile de expunere. O altă situaţie dificilă prezintă şi clienţii cu fobie extrem de intensă, şi care trebuie, pentru începu, abordaţi diferit.

În astfel de cazuri se foloseşte tehnica desensibilizării progresive care constă în următoarele etape:

1) După identificarea stimulului anxiogen este alcătuită lista ierarhizată ce conţine aproximativ 15-20 de situaţii anxiogene de intensitate crescătoare(de la 0 la 100). Diferenţa dintre două gradaţii consecutive ale listei trebuie să fie de aproximativ 5 puncte.

2) Clientul este învăţat o tehnică de relaxare (de ex. relaxare progresivă Jacobson)3) I se prezintă clientului pe fondul de relaxare prima situaţie de pe listă, în cât mai

mare detaliu („Sunteţi în scara blocului. Lumina e aprinsă. Deocamdată uşa liftului nu se vede. Începeţi să mergeţi înspre lift. Vedeţi uşa liftului. Este gri. Uşa liftului este închisă.” Etc.) Dacă nu apare reacţie anxioasă la prima situaţie de pe listă se trece la următoarea situaţie.

4) Prezentările primei situaţii se repetă până în momentul în care imaginea evocată nu produce o reacţie anxioasă.

5) Se trece la următorul item de pe listă, şi se procedează al fel ca şi pentru primul.

Experimentul comportamental

Un experiment comportamental constă în a face ceva ce până acum a fost evitat şi a nota gradul de anxietate resimţit (ex. 0 – 100). Are avantajul că se pot evalua separat anxietatea anticipatorie, anxietatea în timpul exerciţiului şi durata totală a simptomelor.Experimentele comportamentale se pot folosi:

- pentru măsurarea gradului de anxietate provocat de o situaţie specifică; experimentele comportamentale sunt foarte folositoare mai ales atunci când evitarea este atât de puternică încât clientul trebuie să ghicească cât de mare ar fi gradul de anxietate.

- pentru a obţine informaţii pe care clientul poate să nu le fi comunicat sau îi sunt necunoscute (tendinţa de a respira prea des şi adânc este un exemplu);

- pentru testarea anumitor credinţe dezadaptative ale clientului („Îmi va fi din ce în ce mai teamă, până când nu voi mai putea, voi înnebuni sau voi face un infarct.” – exprimentul comportamental îi arată clientului faptul că după ce ajunge la un maxim, anxietatea începe să scadă);

- pentru stabilirea punctului de pornire a expunerii gradate (în cadrul ierarhiei).

50

- pentru creşterea încrederii în metoda expunerii; deoarece experimentul comportamental este o situaţie de expunere, nivelul de anxietate poate să atingă maximum şi apoi să scadă, dovedind astfel clientului validitatea metodei

Tehnici de relaxare şi control al respiraţiei

O problemă care poate să apară în cazul expunerii gradate sau/şi a desensibilizării progresive este sensibilizarea (creşterea sensibilităţii faţă de stimulul fobic). Atunci când expunerea nu este însoţită de o reducere a nivelului de anxietate – datorită faptului că expunerea nu este destul de îndelungată, sau nu este controlată în mod optim - se poate obţine efectul invers expunerii, sensibilizarea – clientul devine şi mai sensibil la stimulul fobic. Pentru a evita „evadare” din sarcină a clientului, situaţia de expunere trebuie controlată cu grijă, iar clientul trebuie să fie bine pregătit în legătură cu lucrurile pe care le va trăi în cadrul unui exerciţiu de expunere (de ex., iniţial, disconfortul creşte, atinge un maxim, după care începe să scadă).

Activare fiziologică

În cazul fobiei faţă de sânge sau răniri există un pattern atipic al simptomelor , în cadrul căruia creşterea iniţială a ritmului cardiac şi a tensiunii arteriale este urmată de o cădere bruscă a acestora, şi adesea de leşin. În acest caz, activarea fiziologică – muşchii braţelor, ai picioarelor, cei ai trunchiului sunt încordaţi, nu relaxaţi – va preveni această scădere bruscă (şi deci şi leşinul). Clientului trebuie să i se explice motivul pentru care se simte ca şi cum ar leşina (sau chiar leşină), iar tehnica ca pe o metodă de adaptare care poate fi aplicată rapid şi uşor în orice situaţie. Mai întâi clientul învaţă, prin modelare şi exerciţii, să-şi încoarde grupele mari de muşchia ale corpului pentru 10-15 sec. o dată, pentru a se „întoarce” la o stare „normală”, nu la una de relaxare (cum ar fi cazul în cadrul exerciţiilor de relaxare, unde de la starea de încordare se ajunge la starea de relaxare). Apoi se trece la expunerea progresivă a cleintului la stimuli care ar determina reacţii din ce în ce mai puternice, pentru a putea să identifice primele semne ale scăderii tensiunii li ritmului cardiac, şi pentru a putea să aplice ativarea fiziologică rapid.

Tehnici de relaxare

Pentru ca expunerea gradată sau desensibilizarea progresivă să aibă efectul dorit, apariţia stimulului anxiogen trebuie asociată cu scăderea nivelului de anxietate. Metodele pentru controlul nivelului de anxietate pot fi tehnicile de relaxare şi control al respiraţiei. Dintre tehnicile de relaxare, cele mai folosite sunt relaxarea progresivă Jacobson, şi relaxarea aplicată. Tehnicile de relaxare pot fi repetate de către client acasă, folosind o înregistrare cu instrucţiunile, însă fiecare tehnică nouă de relaxare trebuie inţial exersată în cadrul unei şedinţe de consiliere. Tehnicile de relaxare nu vor fi de mare ajutor dacă nu pot fi aplicate rapid. Ca urmare, clientul trebuie „educat” cu privire la primele semne ale anxietăţii, pentru a putea aplica, atunci când acestea apar, tehnica de relaxare. Exerciţiile de relaxare trebuie să aibă ca scop o relaxare cât mai rapidă (care să ia din ce în ce mai puţin timp), şi în situaţiile cele mai variate – întins pe pat, în picioare, în timp ce duce o plasă cu cumpărături, şi în general, îşi continuă activitatea obişnuită.

51

Hiperventilaţia şi controlul respiraţiei

Îi este explicată clientului relaţia care există între simptomele fiziologice ale anxietăţii şi tendinţa de a respira prea adânc şi prea rapid în situaţiile anxiogene. Percepţia unei ameninţări provoacă tema, care se traduce la nivel fiziologic prin activarea sistemului nervos vegetativ. În particular, apare o creşterea ritmului respiraţiei, şi tendinţa de a inspira şi expira mai adânc.

Astfel cantitatea de dioxid de carbon eliminată creşte foarte mult şi concentraţia acestuia în sânge scade simţitor. Nivelul scăzut al dioxidului de carbon intensifică o serie de simptome fiziologice cum ar fi senzaţia clientului că rămâne fără aer, sau ameţeala. Aşadar, hiperventilaţia ca răspuns la senzaţia de teamă duce la o exacerbare a senzaţiilor proprioceptive. Interpretarea acestei intensificări în mod „catastrofic” – ca semn al unui colaps fizic iminent duce la intensificarea pericolului perceput. Se creează astfel un cerc vicios, în care teama determină pacientul să se hiperventileze, hiperventilaţia intensifică simptomele fiziologice, care intensifică sentimentul pericolului, care din nou, creşte senzaţia de teamă. Explicarea acestui mecanism, atribuirea corectă a intensificării senzaţiilor fiziologice, hiperventilaţiei, precum şi deprinderea unor modalităţi de control al hiperventilaţiei pot ajuta clientul în această situaţie. Pentru a controla ritmul respiraţiei, clientul este învăţat mai întâi să recunoască primele semne ale hiperventilaţiei, iar apoi următorul exerciţiu:

DeclanşatorSenzaţii proprioceptive

Gânduri catastroficeSituaţii asociate anterior cu reacţia

fobică

Percepţia unei ameninţări prezente

sau iminente

Interpretarea catastrofală a

senzaţiilorStimularea sistemului

nervos vegetativ

Teamă

HiperventilaţieÎncercarea de a creşte ritmul

respirator.

Senzaţii fiziologice

Dificultăţi în respiraţiei

„Atunci când deveniţi conştient(ă) de primele semne ale anxietăţii, opriţi-vă din ceea ce faceţi şi aşezaţi-vă sau sprijiniţi-vă de ceva. Dacă în acel moment conduceţi maşina, parcaţi într-un loc sigur.

1. Ţineţi-vă respiraţia şi număraţi până la 5 (nu inspiraţi adânc înainte).2. Atunci când ajungeţi la 5, expiraţi şi spuneţi-vă –„Relaxează-te”–, într-o

manieră calmă şi liniştitoare.3. Inspiraţi şi expiraţi pe nas într-un ciclu de 6-8 secunde – inspiraţi timp de

3-4 secunde, expiraţi timp de 3-4 secunde. Veţi inspira-expira astfel de câte 10 ori pe minut. Spuneţi-vă „Relaxează-te” de câte ori expiraţi.

4. La sfârşitul unui minut (a 10 cicluri inspiraţie-expiraţie) ţineţi-vă din nou respiraţia timp de 5 secunde, apoi continuaţi să respiraţi folosind acelaşi ritm de 6-8 secunde pentru un ciclu.

5. Continuaţi să respiraţi astfel până când toate simptomele hiperventilaţiei au dispărut.

Este important să exersaţi acest exerciţiu până când devine uşor de folosit de fiecare dată când vă simţiţi anxios.”

52

5. Intervenţia cognitiv-comportamentală în tulburarea de Stres Post-Traumatic

“De când mi s-a întâmplat toată chestia asta cu violul, nu ştiu, parcă nu mai sunt eu. Tot ce îmi amintesc este că mergeam acasă prin parc şi cineva m-a lovit… Şi după asta a fost totul aşa de oribil că nu pot nici să mă gândesc la ce s-a întâmplat. Dar uite că au trecut deja 8 luni de când… de când… ştiţi… am trecut prin asta. Şi mi se întâmplă ca aşa, dintr-o dată să îmi vină în minte imagini groaznice, pe care încerc să le alung. Am momente când parcă ar fi din nou momentul acela şi mă simt neajutorată, că trăiesc din nou spaima şi durerea, ca şi cum mi s-ar întâmpla acum. Aş vrea parcă să plâng, dar nu reuşesc, pentru că mă simt aşa, blocată. Asta mi se întâmplă şi ziua, şi noaptea, când am coşmaruri groaznice. Nu mai merg acum singură, mereu am pe cineva alături şi evit aproape orice loc izolat şi cu copaci. Dar tot mă simt neajutorată şi expusă.” (Ioana, 21 ani, victima unui viol).


Acest exemplu este al unei persoane care a dezvoltat o tulburare de stres post-traumatic (TSPT) în urma unui viol. Această tulburare apare la unele persoane care au trecut prin evenimente care pot fi traumatice (viol, abuz fizic, accidente grave, boli terminale, etc.) şi se caracterizează în primul rând prin retrăierea evenimentului traumatic. În cazul Ioanei, care a fost victimă a unui viol, reapar: amintiri intrusive, neliniştitoare ale evenimentului (experienţa violului), flashback-uri (Ioana are impresia că evenimentul se întâmplă din nou atunci când este în stare de veghe), coşmaruri (evenimentul sau imagini legate de experienţa traumatică a violului se repetă în stare de somn), reacţii emoţionale şi fizice exagerate declanşate de stimuli (locuri, cuvinte, persoane, etc.) care aduc în minte evenimentul traumatic (ex. palpitaţii şi transpiraţie excesivă atunci când se apropie de parcuri). De asemenea, Ioana evită activităţi (ex. activităţi pe care trebuie să la facă singură), locuri (ex. parcuri şi locuri împădurite), emoţii (ex. emoţii legate de stimulări sexuale), gânduri (ex. gânduri legate de experienţa violului), persoane sau subiecte de discuţie pe care persoana le relaţionează cu evenimentul traumatic al violului.

Într-un alt caz de TSPT, Dan a fost victimă a unui accident de maşină, şi, pe lângă retrăirea evenimentului (imagini intruzive cu maşina care se răstoarnă, persoanele din maşină rănite, flasback-uri cu mama lui care geme de durere, coşmaruri cum că este prins în maşină şi nu poate ieşi), apare evitarea oricăror călătorii cu maşina şi o izolare de cei apropiaţi (datorată sentimentului de vină şi autoblamare legate de accident). De asemenea mai apare pierderea interesului pentru diferite activităţi cotidiene (să iasă cu prietenii, să se plimbe prin oraş) şi un sentiment de îndepărtare şi detaşare de ceilalţi (Dan se simte neînţeles de cei apropiaţi, după experienţa accidentului). În ambele cazuri apar dificultăţi de somn, iritabilitate şi dificultăţi de concentrare în sarcini. În cazul lui Dan apar şi accese de furie atunci când se confruntă cu situaţii potenţial conflictuale.

Alte simptome ale TSPT pot fi: Disocierea; Depersonalizare: detaşare de sine însuşi şi de mediul înconjurător; Derealizare: sentiment puternic cum că totul (sine şi lume) este ireal; Amnezie disociativă: incapacitatea de reamintire a unor elemente specifice legate de

situaţia traumatică (acest simptom apare în cazul Ioanei, care nu-I aminteşte anumite aspecte ale experienţei violului).

53

!!! TSPT este diferită de majoritatea tulburărilor de anxietate deoarece informaţii despre etiologia tulburării (expunerea la situaţia traumatică) sunt incluse în criteriile de diagnostic. Trebuie menţionat însă că o serie de studii (Davidson şi Foa, 1992; Brewin şi Holmes, 2003) arată că reacţia subiectivă a unei persoane (percepţia ameninţării vieţii, violenţă fizică, frică foarte puternică, sentiment de neajutorare) la un eveniment este mai importantă decât evenimentul în sine. Astfel, nu ar fi necesară o intensitate extremă negativă a evenimentului, ci numai o percepţie subiectivă extremă negativă a acestuia pentru a se dezvolta stres post-traumatic.

Exemple de evenimente traumatice (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, Nelson 1995) care pot duce la TSPT:Tipuri de evenimente Exemple

Accidente graveaccidente de maşină, de avionaccidente în medii industriale

Dezastre naturaleinundaţiicutremurefurtuni foarte puternice

Atacuri criminale

atac fizicînjunghieriameninţări cu armajafuri

Activităţi militare extreme implicarea activă pe câmpul de luptă

Abuz sexual în copilărieincestviol

Abuz sexualvioltentativă de viol

Abuz fizic sau neglijenţă a copiilorbătăiarsuri provocate sau accidentaleînfometare

Luare de ostatici/Încarcerare/Tortură

răpiriluări de ostaticiatac teroristtorturăîncarcerareprizonierat în situaţii de război

Martori la evenimente traumatice

martori la un accident foarte puternicmartori la scene foarte violentemartori la moartea bruscă şi neaşteptată a unor persoane apropiate

Un lucru foarte important de menţionat este faptul că nu toate persoanele care sunt expuse la situaţii traumatice vor dezvolta TSPT sau orice alt tip de tulburare psihică. Imediat după traumă, o cădere a nivelului de funcţionare psiho-socială (ex. după moartea bruscă a unei persoane apropiate pot apărea amintiri intruzive legate de eveniment, coşmaruri, flashback-uri, evitare) este normală. Dar, majoritatea oamenilor reuşesc să intregreze astfel de evenimente în contextul vieţii lor fără a avea nevoie de ajutorul unui specialist.

Se disting mai multe tipuri de reacţie la traumă. După căderea iniţială a nivelului de funcţionare psihologică, unele persoane revin la nivelul de funcţionare dinaintea traumei. Alţii rămân la un nivel redus de funcţionare şi apare o probabilitate mare de a dezvolta TSPT (vezi criteriile de diagnostic ale TSPT). O a treia categorie sunt persoanele care, după ce au trecut printr-o situaţie traumatică, depăşind faza de cădere iniţială, ajung la un nivel de funcţionare psihică superior celui dinaintea traumei. Aşadar, nu întotdeauna este necesară intervenţia pentru TSPT după trăirea unei traume.

54

Adaptarea la o situaţie extremă, potenţial traumatică, durează o perioadă de timp. Factorii de vulnerabilitate pentru dezvoltarea de TSPT sunt discutaţi mai jos.

Diagnostic diferenţial pentru TSPT

De aceea, nu putem diagnostica TSPT, decât dacă manifestările/simptomele descrise mai sus se menţin o perioadă mai îndelungată de timp, astfel că:

Dacă durata simptomelor este de

Atunci diagnosticul este Precizări

Mai puţin de 1 lună

Stres acut (nu TSPT)

Aceste simptome pot apărea ca efect imediat al expunerii la stresori puternici şi pot fi limitate şi tranzitorii. Deşi nu putem pune un diagnostic de TSPT, totuşi, prezenţa unor simptome foarte puternice în perioda imediat următoare expunerii la un eveniment traumatic, reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioară a TSPT.

Între 1-3 luni TSPT acutTratamentul terapeutic activ şi intens a fazei acute a TSPT contribuie la reducerea riscului (care în mod normal este foarte mare) de dezvoltare a TSPT cronic.

3 luni sau mai mult

TSPT cronic

Simptomatologia dezvoltată pe termen lung necesită un tratament mai intens şi de mai lungă durată. În această fază există o probabilitate mai mare de dezvoltare a unor tulburări asociate (comorbide).

Alte tulburări cu care se face diagnostic diferenţial sunt:

Tulburarea cu care se face diagnostic diferenţial

Aspecte care trebuie urmărite când se face diagnosticul diferenţial

Tulburare de adaptare- stresorul constituie o situaţie extremă de viaţă în TSPT, faţă de

stresorul care poate avea orice severitate în tulburările de adaptare

Stresul acut posttraumatic

- simptomele se instalează în primele patru săptămâni după evenimentul traumatic şi dispar în decurs de o lună (stres acut posttraumatic) faţă de simptome ce persistă mai mult de o lună în TSPT

Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC)

- gândurile intruzive sunt experienţiate ca fiind inadecvate (TOC) (ex. “Peste tot sunt microbi.”) faţă de gândurile intruzive asociate cu o traumă şi resimţite ca fireşti, normale dată fiind situaţia de traumă, în TSPT (după un accident grav de maşină “Oricând mi se poate întâmpla ceva rău”).

Simulare- situaţii în care există un beneficiu extern (financiar sau de

altă natură)

Cele mai frecvente tulburări care apar în comorbiditate cu TSPT:

Tulburări asociate cu TSPT Abuz sau dependenţă de substanţe Depresie majoră Atac de panică cu sau fără agorafobie

55

Anxietate generalizată Nevroză obsesiv - compulsivă Fobie socială

Epidemiologia evenimentelor traumatice

Prevalenţa pe parcursul vieţii a TSPT este de 11% la femei şi 6% la bărbaţi (Breslau şi colab., 1991), pe grupa de vârstă între 15 şi 54 ani. Kessler şi colab. (1993) au arătat că 50% din bărbaţii chestionaţi şi 60% dintre femei spun că au experenţiat cel puţin un eveniment traumatic pe parcursul vieţii lor.

Diferenţele de gen în prevalenţa TSPT sunt discutate (Kessler şi colab.,1993) în termeni de interacţiune între expunerea la situaţii traumatice, tipul de traume şi vulnerabilitatea pentru a dezvolta tulburarea o dată ce s-a realizat expunerea la situaţie. În timp ce bărbaţii sunt expuşi în proporţie mai mare la evenimente potenţial traumatice, femeile sunt expuse mai frecvent la traume asociate cu un risc mai mare de dezvoltare a TSPT. O dată expuse la o traumă femeile dezvoltă mai frecvent TSPT decât bărbaţii, indiferent de tipul traumei. Prevalenţa evenimentelor traumatice este mult mai mare şi de aceea simpla expunere la situaţia traumatică nu explică în mod complet dezvoltarea TSPT.

5.2. Modele explicative ale tulburării de stres posttraumatic

Tulburarea de stres post-traumatic a început să fie studiată mai extensiv din anii ’80, o dată cu introducerea sa in DSM. Modelele explicative cognitive ale TSPT sunt legate de prelucrarea situaţiei traumatice şi de caracteristicile memoriei legate de evenimentul traumatic (flash-backuri, retrăirea evenimentului ca “aici şi acum”). De asemenea, se iau în considerare şi factorii potenţiali care indică vulnerabilitate spre dezvoltarea de TSPT după expunerea la evenimente extreme: - experienţe anterioare ale persoanei (expunerea anterioară la situaţii traumatice, mediul

general de viaţă al persoanei);- convingeri ale persoanei (se va detalia acest aspect mai jos);- modalităţi de adaptare utilizate curent de persoană (ex. reacţii cotidiene de evitare a

confruntării cu situaţii potenţial dificile);- reţeaua de suport social a persoanei (relaţii cu familia, instabilitate în familie, raporturi

afective cu cei apropiaţi, relaţii intime);- abilităţi cogntive reduse (unele studii arată că persoanele cu abilităţi cognitive mai reduse

au dificultăţi în construirea unor mecanisme de adaptare la traumă şi integrare a acesteia în contextul vieţii, utilizând predominant mecanisme de evitare cu eficienţă numai pe termen scurt – Brewin şi Holmes, 2003).

Pentru a elabora un plan de evaluare şi intervenţie psihologică eficient se porneşte de la modele explicative ale tulburării, modele care încearcă să explice pe de o parte de ce anumite persoane dezvoltă TSPT după expunerea la situaţii traumatice şi altele nu. Pe de altă parte, aceste modele explicative încearcă să evidenţieze mecanismele care generează anumite simptome (ex. amintirile intruzive) şi modul de derulare al acestor simptome. Vom descrie în continuare două modele explicative ale TSPT, modele care sunt susţinute de numeroase studii

56

de specialitate: modelul reţelelor de frică (Foa şi colab., 1993, 1999, 2001) şi modelul cognitiv al TSPT (Ehlers şi Clark, 2001).

Modelul reţelelor de frică (Foa şi colab., 2001)

Foa şi colab. (1989) au elaborat un modelul reţelelor de frică (“fear network model”), conform căruia elementul care distinge TSPT de alte tulburări de anxietate este fapul că evenimentul traumatic are o semnificaţie foarte puternică şi anulează convingerile anterioare legate de securitate şi siguranţă personală. Un eveniment traumatic determină o reprezentare în memorie care diferă de reprezentarea unor evenimente cotidiene. De exemplu, cineva care a fost agresat fizic pe o alee lăturalnică va forma asocieri puternice între aleea lăturalnică, sentimentul de frică şi reacţiile comportamentale şi fiziologice din momentul agresiunii. Aceste asocieri sunt multe mai puternice decât alte asocieri din situaţii cotidiene cu valoare pozitivă sau neutră. Se construieşte de aceea o aşa numită “reţea de frică”, în cadrul căreia elementele mai sus menţionate sunt noduri legate între ele. Este suficient să se activeze un singur element pentru ca întrega reţea să fie pusă în funcţiune. De exemplu, este suficient ca persoana să se afle pe o alee lăturalnică pentru ca toate manifestările emoţionale (spaimă, vină), cognitive (“Mi se întâmplă ceva oribil.”), comportamentale (ţipete, fugă) şi fiziologice (palpitaţii, transpuraţie excesivă) să se activeze.

Se formează astfel, prin asociere, o reţea de frică în memorie între stimulii prezenţi în momentul agresiunii (mirosuri, imagini, sunete) şi emoţii, cogniţii şi comportamente ale persoanei. Astfel, atunci când persoana la intra din nou pe acea alee va deveni hiper-vigilentă (simptomele de activare excesivă ale TSPT), se vor activa amintirile intruzive legate de evenimentul traumatic (retrăirea evenimentului) şi care măsură de control al acestora persoana va încerca să evite locul, anumite gânduri şi emoţii (componenta evitativă a TSPT). Foa şi colab. (1999) sugerează că aceste reţele de frică se pot activa la un nivel de stimulare destul de redus, ca de exemplu la resimţirea unui miros legat de traumă (ex. mirosul de asfalt).

Persoana va prelucra astfel în mod prioritar informaţiile legate de situaţia traumatică , acest lucru determinând particularităţile de construire ale memoriei legate de traumă (selectivitate negativă, imagini intruzive, flashback-uri). Atenţia este centrată pe acei stimuli care sunt ar putea înseamna o ameninţare, cum ar fi zgomote bruşte, anumite mirosuri, anumite situaţii (ex. să mergi singură pe stradă seara).

Un factor de vulnerabilitate la dezvoltarea de TSPT sunt convingerile rigide pe care le are persoana înainte de expunerea la situaţia traumatică (Foa şi Riggs, 1993). Astfel de convingeri pot fi:

- pe de o parte convingeri rigide pozitive despre sine şi lume (ex. “Mie nu mi se poate întâmpla nimic rău.”; “Lumea este un loc sigur şi predictibil.” - siguranţă; “Pot să controlez tot ce mi se întâmplă.” - competenţă) care sunt contrazise de evenimentul traumatic;

- pe de altă parte convingeri rigide negative despre sine şi lume (ex. “Nu sunt bun de nimic.” – incompetenţă; “Lumea este un loc nesigur şi periculos.” – pericol iminent) care sunt confirmate de evenimentul traumatic.

57

Un alt factor de vulnerabilitate pentru dezvoltarea de TSPT după expunerea la evenimente traumatice sunt evaluările date reacţiilor comportamentale, emoţionale şi fiziologice din momentul traumei şi post-traumă. Aceste evaluări pot să accentueze percepţiile de incompetenţă personală. De exemplu, victima unui viol poate evalua incapacitatea de a ţipa în momentul violului ca un semn de vină proprie pentru ce i s-a întâmplat. Evaluarea dată de ea poate exacerba ulterior simptomele, datorită construirii unor mecanisme evitative complexe şi greu de depăşit (ex. evitare cognitivă – nu vrea să se mai gândească deloc la ceea ce s-a întâmplat sau dezvoltarea unor gânduri obsesive legate de vina pentru viol).

Modelul cognitiv al TSPT (Ehlers şi Clark, 2000)

Modelul cognitiv al TSPT elaborat de Ehlers şi Clark (2000) se centrează în jurul ideii că persoanele care dezvoltă TSPT prelucrează situaţia traumatică ca o ameninţare în prezent, susţinută de gânduri (“Oricine îmi poate face rău.”) şi imagini (în cazul unei persoane care a fost violată, imagini din timpul violului) intruzive, retrăirea evenimentului ca şi cum s-ar întâmpla aici şi acum, emoţii negative puternice (oroare, teamă).

Persoana poate dezvolta o serie de strategii pentru controlul ameninţării şi al simptomelor, care pot fi mai mult sau mai puţin adaptative. De exemplu, victima unui accident grav de maşină poate dezvolta o serie de comportamente prin care evită activ sau pasiv apropierea de maşini (merge numai pe jos prin locuri în care nu circulă multe maşini, evită să călătorească).

Modelul este prezentat schematic mai jos şi trebuie reţinut faptul că acest model poate fi utilizat în procesul de formulare a cazului şi selecţie a tehnicilor de intervenţie în cadrul planului de intervenţie.

58

Modelul cognitiv al TSPT (Ehlers şi Clark, 2000)

Legendă:Influenţează

Determină

Împiedică modificări în

Caracteristicile memoriei legate de

traumă

Caracteristicile ale situaţiei traumatice

+Experienţe anterioare ale persoaneiConvingeri ale persoaneiModalităţi de adaptare utilizate curent de persoanăReţeaua de suport social a persoanei

Prelucrarea cognitivă în timpul situaţiei traumatice

Evaluarea negativă a traumei şi a sechelelor

acesteia

Ameninţare în prezentGânduri şi imagini intrusive

Simptome care indică un nivel ridicat de activare

Emoţii puternice

Strategii pentru controlul ameninţării şi al simptomelor

Stimuli contextuali declaşatori

59

5.3. Intervenţii cognitiv-comportamentale în tulburarea de stres posttraumatic

5 .3.1. Structura intervenţei cognitiv-comportamentală în TSPT

Se disting următoarele etape de intervenţie, cu specificare că numărul de şedinţe alocat pentru fiecare etapă depinde de caracteristicile cazului şi că aceste etape sunt complementare (ex. evaluarea cognitiv-comportamentală este un proces iterativ, după cum s-a discutat în Modulul 2):

5.3.1.1. Evaluarea cognitiv-comportamentalăEvaluarea cognitiv-comportamentală reprezintă baza pentru stabilirea planului de intervenţie psihologică şi ghidează obiectivele pentru şedinţele de consiliere.

Obiective:- identificarea celor mai dificile şi mai dureroase momente ale evenimentului

traumatic;- explorarea caraterisiticilor memoriei legate de evenimentul traumatic (amintiri

intruzive, flashback-uri, coşmaruri, amnezie disociativă);- explorarea emoţiilor predominante legate de situaţia traumatică (vină, ruşine,

tristeţe, frică, furie);- analiza convingerilor clientului legate de simptomele pe care le manifestă (“Cred

că înnebunesc.”; “Nu vreau să mă mai gândesc deloc la ceea ce a fost.”), legate de viitorul lor (“Ceea ce mi s-a întâmplat m-a marcat pentru tot restul vieţii.”; “Nu o să mai fiu niciodată ca înainte.”) sau legate de comportamentele celorlalţi oameni (“Ceilalţi cred că nu sunt normal.”; “Ceilalţi mă învinovăţesc.”).

Tehnici utilizate:- interviul de evaluare;- tehnici de automonitorizare şi monitorizare;- alte tehnici de evaluare cognitiv-comportamentală, care au fost discutate detaliat în

Modulul 2 (Tehnici de înregistrare a gândurilor / Jurnal, Observaţii / monitorizare realizată de persoane apropiate).

Interviul de evaluare vizează obţinerea unor date relevante despre:

Factori cognitivi tăiatul firului (black-out) gânduri intrusive coşmaruri flashback-uri/retrăirea evenimentelor amnezie selectivă capacitate redusă de concentrare

Factori subiectivi derealizare disociere depersonalizare senzaţii proprioceptive percepţia durerii

60

Factori emoţionali dispoziţie depresivă reacţii emoţionale reduse iritabilitate / accese de furie vină ruşine

Factori comportamentali evitarea unor activităţi, persoane, subiecte de discuţie legate de tramă pierderea interesului pentru activităţi cotidiene izolare

Factori fiziologici dificultăţi de somn (insomnii, dificultăţi de adormire) hipervigilenţă reacţii fiziologice accelerate sau mult reduse (bătăile inimii,

transpiraţie, respiraţie, etc.) atunci când au loc confruntări cu stimuli legaţi de traumă

Istoria problemei Analiza situaţiei traumatice se poate realiza prin:

- identificarea comportamentelor de neutralizare a simptomelor (ex. prin realizarea de automonitorizări ale modalităţilor de neutralizare a gândurilor intruzive de tipul “A fost numai vina mea.” la victima unui viol; se identifică comportamente de neutralizare: angajarea compulsivă în activităţi de curăţenie, consumul excesiv de alcool);- identificarea conţinutului şi particularităţilor de manifestare a amintirilor intrusive (ex. se poate realiza prin tehnica jurnalului sau prin tehnici de expunere la stimuli legaţi de situaţia traumatică);- identificarea comportamentelor de evitare (evitare pasivă sau/şi activă);- relaţii semnificative din trecut sau din prezent (pentru a identifica reţeaua de suport existentă);- analiza experienţelor timpurii care au putut influenţa procesarea traumei (ex. abuzuri sexuale în copilărie în cazul unei persoane care a fost victima unui viol).

Observaţia / Monitorizarea Se poate realiza atât în cadrul şedinţelor de consiliere, cât şi în afara acestora. Se urmăresc caracteristicile comportamentelor de evitare şi de neutralizare a simptomelor, precum şi condiţiile în care acestea se manifestă mai intens sau mai redus

Data Situaţia Ce am făcut

Ce am simţit

La ce m-am gândit Efectele situaţiei (Cum s-a terminat situaţia)

Mai pot fi utilizate în procesul de evaluare:

61

▪ Jurnalul amintirilor intrusive/flashback-uri + măsurarea frecvenţei sau/şi a duratei acestora;

▪ Scale pentru disconfort, anxietate, depresie.

5.3.1.2.Educarea clientului

Obiective:- explicarea simptomelor TSPT care apar ca reacţie normală după expunerea la un

eveniment traumatic; se descriu mecanismele de funcţionare ale memoriei legate de traumă (imagini intruzive, rememorare dureroasă a traumei, nivel crescut de activare, flashback-uri);

- integrarea reacţiilor persoanei la traumă într-o schemă comprehensibilă, care permite înţelegerea unor manifestări mai “ciudate”, ca de exemplu senzaţia că evenimentul traumatic se petrece din nou, “aici şi acum” (explicarea modului de funcţionare al memoriei legate de traumă, efectul contraintenţional) sau activarea automată a unor detalii legate de traumă (imagini, mirosuri, emoţii);

Tehnici utilizate:- experimente comportamentale - chestionare socratică

Exemplu de comunicare a informaţiilor legate de reacţii la traumă, unei persoane care a fost victimă a unui viol (adaptat după Muran şi DiGiuseppe, 2001):

“Manifestările de stres post-traumatic pot apărea după ce o persoană a trecut printr-un eveniment foarte dificil, mai ales cum este un viol, care ţi-a pus în pericol viaţa.

Aceste manifestări pot să afecteze modul în care îţi desfăşori viaţa de zi cu zi şi relaţiile tale cu ceilalţi. Te pot influenţa şi atunci când retrăieşti violul, în gândurile tale şi în visele tale. S-ar putea să simţi adesea nevoia să eviţi activităţi, situaţii, emoţii şi gânduri pe care le legi de experienţa violului. S-ar putea să te sperii foarte uşor şi să fii mereu “în priză”, atunci când vezi sau îţi aminteşti de ceva legat de viol.

Probabil vei fi speriată şi deseori vei plânge; s-ar putea să ai şi unele dificultăţi legate de alimentare şi de somn. S-ar putea să simţi dureri fizice sau amorţeli în corp, mai ales în acele zone unde ai fost lovită şi rănită. Chiar dacă încerci să nu te mai gândeşti la ceea ce s-a întâmplat, în unele momente vei încerca să îşi imaginezi ce ai fi putut să faci ca să previi sau să schimbi ce ţi s-a întâmplat.

După violuri, majoritatea femeilor se simt degradate, nu mai au încredere în ele însele, resimt depresie, ruşine, vină, furie. Toate aceste emoţii pot apărea la o intensitate foarte mare şi adesea simultan. Poţi avea stări foarte schimbătoare şi poţi fi când speriată, când furioasă, şi aceste stări pot influenţa modul de relaţionare cu alţi oameni.

Dacă persoana care te-a violat a fost cineva pe care îl cunoşti, atunci încrederea ta în oameni ar putea fi afectată. Şi dacă nu l-ai cunoscut pe cel care te-a violat, s-ar putea să crezi că lumea nu mai este un loc sigur.

În unele situaţii s-ar putea să consideri că dacă te izolezi şi eviţi oamenii, atunci vei fi mai în siguranţă, te vei simţi mai protejată. Încearcă totuşi să îţi aminteşti că acum, mai mult decât oricând, ai nevoie de suportul şi ajutorul familiei tale şi a prietenilor tăi.

Violul este o experienţă grea, dar nu eşti singură, şi sunt mulţi oameni care te pot ajuta. ”

62

5.3.1.3.Procesarea şi integrarea traumei

Obiective:- identificarea şi evaluarea strategiilor de adaptare pe care persoana le-a construit

pentru a face faţă retrăirii evenimentului traumatic (evitarea unor locuri sau persoane, ritualuri, etc.);

- restructurarea memoriei legate de traumă (ex. în cazul unei persoane care a fost victimă într-un accident de maşină, se realizează treptat recuperarea memoriei legată de tramă prin derularea completă a evenimentului traumatic, “retrăirea” evenimentului traumatic);

- contexualizarea experienţei traumatice, astfel încât acesta să nu mai fie percepută ca o ameninţare prezentă – vezi modelul lui Ehlers şi Clark (ex. trauma ca eveniment care a avut loc în trecut, eveniment încheiat, etc.);

- identificarea şi modificarea unor cogniţii şi convingeri dezadaptative ale persoanei legate de situaţia traumatică, care nu permit integrarea traumei (ex. victima unui abuz fizic: “Am primit ce am meritat. A fost numai vina mea.”; supravieţuitorul unui accident de maşină: “Nu meritam să trăiesc. Eu eram cel care trebuia să moară.”).

Tehnici utilizate:- tehnici de expunere (care sunt detaliate mai jos)- tehnici de restructurare cognitivă (discutate mai jos)- tehnici de management al anxietăţii

5.3.1.4. Prevenirea recăderilor

Această etapă de intervenţie presupune asimilarea sau perfecţionarea unor abilităţi ale clientului de a face faţă unor situaţii dificile (ex. la o persoană care a fost abuzată ficizc, posibilitatea unor abuzuri fizice în viitor) viitoare. De asemenea, se vizează şi întărirea reţelei de suport a persoanei, pentru a primi ajutor în situaţii critice (ex. implicarea familiei în asistarea unei tinere care a fost violată, în situaţia în care se va întâlni faţă în faţă cu abuzatorul în cadrul unui proces).

5.3.2. Tehnici de intervenţie în TSPT

Tehnicile de intervenţie în TSPT care urmează a fi prezentate sunt acelea a căror eficacitate a fost demonstrată empiric. Aceste tehnici de intervenţie se utilizează complementar, în funcţie de evaluarea cognitiv-comportamentală specifică clientului şi formularea cazului care a fost realizată după caracteristicile acestuia. Tehnicile de intervenţie în TPST sunt întotdeauna integrate în planul de intervenţie psihologică şi eficienţa lor este monitorizată permanent prin strategiile de monitorizare discutate la modulul 2.

Tehnicile de expunere la stimuli sau situaţii legate de traumă, pe care victima le consideră a fi aversive, periculoase, ameninţătoare. Expunerea la astfel de situaţii se realizează gradual: mai întâi expunere in vitro (retrăirea, rememorarea unor aspecte dificile ale situaţiei traumatice în cadrul şedinţelor de consiliere psihologică) şi apoi expunere in vivo

63

(confruntarea efectivă în mediul real de viaţă al clientului cu evenimente sau stimuli legaţi de traumă).

În TSPT, metodele de expunere vizează prelucrarea, acceptarea şi integrarea traumei în contextul istoriei de viaţă a clientului. Se urmăreşte astfel:

conştientizarea în ansamblu a situaţiei traumatice evidenţierea caracteristicilor situaţiei traumatice stabilirea parametrilor memoriei legate de traumă (goluri în reamintirea

evenimentului, incoerenţă în structurarea memoriilor legate de traumă, emoţionalitate intensiv negativă legate de anumite aspecte ale situaţiei traumatice, construirea unor mituri legate de situaţia traumatică)

identificarea mecanismelor de apărare utilizare în confruntarea cu evenimentul traumatic (negare, raţionalizare, detaşare, evaluare dihotomică, etc.)

investigarea semnificaţiilor acordate traumei (ex. trauma ca stigmatizare pe viaţă, trauma ca pedeapsă divină, trauma ca nenoroc)

identificarea modalităţilor specifice utilizate pentru prelucrarea informaţiei legată de traumă.

Expunerea la situaţii, evenimente traumatice se realizează treptat, de la sarcini simple spre sarcini complexe, de la mediul securizant al şedinţelor de consiliere (expunere in vitro), la mediul complex şi neaşteptat al activităţilor cotidiene (expunere in vivo).

În prima etapă a tehnicilor de expunere se realizează ierarhizarea acestor situaţii anxiogene, legate de situaţia traumatică. Ierarhizarea are rol de stabilire a sarcinilor de expunere, prin gradarea acestora, de la sarcini mai simple şi cu un grad mai redus de dificultate, la sarcini mai complexe, pe care clientul le percepe ca fiind foarte dureroase.

De exemplu, în lucrul cu o persoană care a fost violată într-un parc, prin monitorizări succesive se gradează situaţiile anxiogene. Această persoană are flash-backuri şi amintiri intrusive, neliniştitoare ale evenimentului în primul rând când intră în parcuri (atunci intensitatea şi durata acestor trăiri este maximă), apoi şi în grădina proprie şi rar când intră în florării. Se realizează ierarhizarea situaţiilor care declanşează simptomatologia TSPT, şi se construiesc sarcinile de expunere conform principiilor menţionate mai sus.

Pentru un client pentru care mersul cu autobuzul este o situaţie anxiogenă datorită asocierii cu o situaţie traumatică, un accident grav pe care l-a avut în timp ce mergea cu un autobuz, se pot construi următoarele sarcini de expunere graduală:

-a sta în staţia de autobus câteva minute pâna scade nivelul de anxietate (în acest timp clientul realizează exerciţiile de respiraţie sau de relaxare adecvate situaţiei); -clientul urcă în autobus şi merge o staţie fără să vorbească cu nimeni, merge 2, 3 staţii; -clientul urcă în autobus şi stă pe un scaun lângă o altă persoană, ulterior să ceară unei persoane să facă schimb de locuri fără să dea nici o explicaţie;-clientul va face un compliment unei persoane necunoscute din autobuz.

Tehnici de restructurare cognitivă. Aceste tehnici ajută clientul în modificarea unor asumpţii sau convingeri nerealiste, a unor gânduri negative, disfuncţionale care duc la emoţii disfuncţionale sau la o funcţionare cotidiană necorespunzătoare. De exemplu, victimele unor traume au sentimente nerealiste de vină legate de traumă. Victima unui viol poate avea de

64

exemplu sentimente foarte puternice de auto-blamare pentru acest eveniment (gândul: “E numai vina mea că am fost violată.”).

Scopurile principale ale terapiei cognitive sunt identificarea unor gânduri disfuncţionale ale clientului şi evaluarea adaptabilităţii acestor gânduri pentru funcţionarea sa cotidiană şi adaptarea la situaţia traumatică. Apoi, se vizează modificarea lor pentru a creşte nivelul de adaptativitate cotidiană a clientului (restructurare cognitivă).

Identificarea gândurilor disfuncţionale

Identificarea gândurilor disfuncţionale relaţionate cu situaţia traumatică este un prim pas în demersul de restructurare cognitivă. Unele dintre cele mai frecvente gânduri disfuncţionale care apar în TSPT sunt:

“Încep să înnebunesc.”„Nu mai am control asupra mea.”“Orice rău mi se poate întâmpla de acum înainte.”“E vina mea tot ce s-a întâmlat.”„Nu mai reuşesc să fac nimic bine.”„Nu voi mai fi niciodată ca toţi ceilalţi.”

Modalităţile de identificare a gândurilor disfuncţionale:

a) discutarea în şedinţa de consiliere psihologică a unei experienţe emoţionale recente şi identificarea gândurilor care au apărut în momentul trăirii acelei experinţe “Care a fost cel mai îngrozitor gând care ţi-a trecut prin minte atunci?”;

b) listarea gândurilor asociate cu diferitele senzaţii trăite de client - discutarea relaţiei dintre senzaţie şi interpretarea negativă (catastrofică) – de ex. palpitaţii –“O să fac infarct, ceva grav se întâmplă cu mine.”, respiraţie accelerată – “Nu o să mai pot respira, o să sufoc şi o să mor.”, ameţeală – “O să cad.”, gânduri negative – “Îmi pierd minţile!”

c) utilizarea unor tehnici de monitorizare a unor gânduri disfuncţionale identificate în şedinţa de consiliere

d) utilizarea imageriei sau a jocului de rol pentru discutarea unei experienţe emoţionale provocatoare de rememorarea situaţiei traumatice – când este dificilă identificarea gândurilor dezadaptative se utilizează imageria sau jocul de rol pentru facilitarea identificării lor;

e) determinarea semnificaţiei unei situaţii pentru client – de exemplu, pentru clienta care a fost violată într-un parc, se poate stabili “Ce înseamnă pentru tine apropierea de parcuri?”, un răspuns posibil putând fi: “Când mă apropiu de parcuri mi se pare ca nu mai sunt în siguranţă, şi mi se pare că orice mi se poate întâmpla şi eu nu pot face nimic. ”.

Modificarea gândurilor disfuncţionale

Primul pas în procesul de modificare a gândurilor disfuncţionale este monitorizarea acestora. Se utilizează diferite modalităţi de monitorizare, care au fost discutate anterioar (vezi Modulul 2). Se reţine faptul că selecţia procedurilor de monitorizare se face în conformitate cu formularea cazului şi planul de intervenţie slabilit împreună cu clientul.

65

Urmează apoi modificarea gândurilor disfuncţionale, care este un proces de durată, ce cuprinde testarea gândurilor disfuncţionale prin:

-găsirea de argumente pro şi contra pentru o astfel de gânduri-testarea progresivă a gândurilor disfuncţionale, utilizându-se experimente comportamentale, argumente logice, jocuri de rol.

De exemplu, în cazul unui tânăr care a fost bătut puternic într-o seară când se întorcea acasă, unul din gândurile disfuncţionale identificate este: “Am primit ce am meritat, pentru că nu am fost în stare să mă apăr.”. Găsirea de argumente pro şi contra la acest gând contribuie la restructurarea cognitivă, deoarece tânărul ajunge, prin listarea acestor argumente, să conştientizeze faptul că a făcut tot ce îi stătea în putere ca să se apere. Se construieşte o cogniţie adaptativă de tipul “Am făcut tot ce am putut ca să mă apăr.”, care facilitează integrarea şi acceptarea traumei prin oferirea unui sentiment de control asupra situaţiei.

Mai menţionăm, în cadrul tehnicilor de restructurare cognitivă tehnica experimentului comportamental pentru testarea şi apoi restructurarea unei cogniţii disfuncţionale.

Experimentele comportamentale sunt realizate fie în cadrul şedinţei de consliere, fie în mediul cotidian al persoanei. De exemplu, victima unui accident grav de maşină consideră că “Totul în viaţa mea e impredicitibil.”. Se elaborează mai multe experimente comportamentale prin care sunt identificate aspecte ale funcţionării sale cotidiene care pot fi predictibile (ex. note la şcoală în funcţie de cum învaţă, relaţia cu persoana iubită, relaţia cu familia), pentru a permite restructurarea cogniţiei disfuncţionale într-o cogniţie adaptativă de tipul “Multe lucruri în viaţa mea sunt predictibile”.

Tehnici de management al anxietăţii. Aceste tehnici ajută clientul să dobândească sau să îşi perfecţioneze anumite abilităţi de adaptare la situaţii stresante. Pot fi utilizate, printre altele:

Metode de relaxare: clienţii sunt învăţaţi că îşi controleze frica şi anxietatea prin relaxarea sistematică a grupelor musculare principale.

Metode de respiraţie controlată: clienţii sunt învăţaţi tehnici de respiraţie abdominală pentru a reuşi să se relaxeze sau atunci când apare pericolul hiperventilării.

Gândire pozitivă şi dialog interior pozitiv: clienţii sunt învăţaţi că înlocuiască găndurile negative, disfuncţionale (ex. „Nu voi fi în stare niciodată să fac nimic.”) cu gânduri pozitive şi funcţionale (ex. „Am reuşit să fac lucrul ăsta o dată, deci pot să-l fac din nou.”) atunci când anticipează sau se confruntă efectiv cu o situaţie stresantă.

Tehnici de antrenament al asertivităţii: clientul este învăţat cum să îşi exprime opiniile, dorinţele sau emoţiile în mod corespunzător, fără a-i ataca sau a-i exclude pe ceilalţi.

Tehnici „Stop! Nu te mai gândi.”: tehnici de distragere a atenţiei prin oprirea, „stoparea” gândurilor ruminative legate de traumă (ex. „Dacă rămân singură sigur mi se întâmplă ceva rău.”)

Terapie prin joc: metodă terapeutică extrem de eficientă în lucrul cu copiii. Prin intermediul jocurilor pot fi abordate anumite aspecte mai dificile legate de traumă, facilitându-se astfel expunerea la, procesarea şi apoi resemnificare amintirilor traumatice.

66

Bibliografie:

Brewin, C. Holmes, E. (2003). Psychological theories of posttraumatic stress disorder, Clinical Psychology Review, 23, pg. 339–376Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319–345.Foa, E. B., Riggs, D. S., Massie, E. D., & Yarczower, M. (1995). The impact of fear activation and anger on the efficacy of exposure treatment for posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy, 26, 487–499.Foa, E. B., Riggs, D. S. (2001). Brief Recovery Program for Trauma Survivors. University of Pennsylvania.Foa, E. B., Feske, U., Murdock, T. B., Kozak, M. J., & McCarthy, P. R. (1991). Processing of threat-related information in rape victims. Journal of Abnormal Psychology, 100, 156–162.Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C., & Feuer, C. A. (2002). A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 867–879.Barlow, D. H., & Craske, M. G. (1989). Mastery of your anxiety and panic. Albany, NY: Greywind. Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias. New York: Basic Books.Beck, A. T., Rush, A. J. Shaw, B. F and Emery g. (1979). Cognitive therapy for depression. Editura. Guilford.Brown, T.A., O'Leary, T.A., & Barlow, D.H. (2001). Generalized anxiety disorder. In D.H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders, third edition. New York: Guilford Press.Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 24, 461-70Clark, D. M. (1997). Panic disorder and social phobia. In D. M. Clark & C. G. Fairburn (Eds.), Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp. 121-153). New York: Oxford University Press.David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Băban, A. (1998). Psihoterapie şi hipnoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Risoprint, Cluj-Napoca.Dugas, M. J., & Ladouceur, R. (2000). Treatment of GAD: Targeting intolerance of uncertainty in two types of worry. Behavior Modification, 24, 635-657Dugas, M. J., & Ladouceur, R. (2000). Treatment of GAD: Targeting intolerance of uncertainty in two types of worry. Behavior Modification, 24, 635-657Howton şi colab., (1999). Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. Editura: Oxford University Press.Ladouceur, R., Dugas, M. J., Freeston, M. H., Léger, E., Gagnon, F., & Thibodeau, N. (2000). Efficacy of a cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: Evaluation in a controlled clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 957-964Muran, E., DiGiuseppe, R. (2001). Rape Trauma. În Dattilio, F. , Freeman, A. Cognitive Behavioral Strategies in Crisis Intervention, Guilford Press, New York

68

Papageorgiou, C., & Wells, A. (2004). Depressive Rumination: Nature, Theory, and Tratment. John Wiley &Sons Ltd.Persons, J.B., Davidson, J., Tompkins, M. A.., (2001). Essential components of cognitive behavior therapy for depression. Editura, American Psychological Association.Wells, A. (1999) A cognitive model of generalised anxiety disorder. Behaviour Modification, 23, 526-555. Wells, A. (1999) A metacognitive model and therapy for generalised anxiety disorder. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2, 86-95.

69

intervenŢia cognitiv-comportamentalĂ În tulburĂri de anxietate

Documents