Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“NicolaeTestemiţeanu“

Laborator de Cercetări Ştiinţifice

“Chirurgie reconstructivă a tractului digestiv”

:

Dr. hab. în med.,

MC a AŞM, Prof, Universitar

Vladimir Hotineanu,

Dr. hab. în med., conf. Univ.

Adrian Hotineanu

Dr.în med., conf. Cercetător

Anatol Cazac

Medic rezident Vitalie Grecu

Chişinău 2014

INSULINOMUL –

PROBLEMĂ ACTUALĂ A CHIRURGIEI ENDOCRINE

Actualitatea temei

Tumorile pancreatice endocrine(TPE) sunt neoplasii rare

ce se dezvoltă din sectorul endocrin a pancreasului,

“Insulele Langerhans“ şi au o incidenţă de 4 cazuri noi pe

an la un milion de locuitori, cu rata 2-5% din tumorile

pancreasului.

În ultimii ani frecvenţa tumorilor nesecretante a crescut de

la 15% la 33% din tumori.

În caz de tumoră secretantă (insulinom, gastrinom)

simptomele tipice sunt prezente numai în 50% din cazuri,

realizînd o legătură între specialităţi la momentul

diagnosticului.

Metodele imagistice contemporane (CT, RMN, ecoEDS,

Octreoscan) au revoluţionat diagnosticul TPE.

Istoric

Autorul Anul Descrierea

Nicholls 1902 Insulinomul

N.Păulescu 1922 Insulina

Charles Mayo 1926 Operat primul pacient cu insulinom

Roscoe Graham 1929 Prima rezecţie cu succes a unui insulinom

Allen Whipple 1935 Triada Whipple

Zollinger şi Ellison 1955 Gastrinomul (SZE)

J.Verner şi A.

Morrison

1958 VIPomul

McGovern 1966 Glucagonomul

Larsson şi Ganda 1977 Somatostatina

Guenter Krejs 1979 Somatostaninomul cu triada: diabet zaharat, steatoree şi colelitiază

N.Păulescu

Materiale şi metode:

În perioada 1993 - 2014 în cadrul Clinicii Chirurgie

nr.2 a USMF ``N. Testemițanu`` au fost operate 6

paciente cu vîrsta medie 45,83 ± 8,5 ani (16-

67ani) cu diagnosticul de tumoare endocrină

pancreatică (TEP) ``Insulinom pancreatic``.

Scopul: Elucidarea managementului

diagnostic şi curativ contemporan al insulinomului pancreatic.

Sarcinele:

1. Evidenţierea particularităţilor simptomatologiei pacientelor cu insulinom.

2. Apreciarea metodelor de laborator şi studiul sensibilităţii metodelor instrumentale de diagnostic la pacienţii cu insulinom.

3. Aprecierea tehnicelor, rezultatele tratamentului chirugical şi evoluţiei postoperatorii a pacienţilor cu

insulinom.

Tumorile au fost întîlnite

doar la sexul feminin cu

vîrsta medie 45,83 ±8,5

ani

(limetele absolute

16 – 67ani).

Repatiţia pe sexe

Evoluţia clinică a bolii pînă la stabilirea

diagnosticului efectiv

Au fost adresări multiple în serviciul de urgenţă, cu

internări anterioare în Spitalele de Psihiatrie,

Neurologie şi în secţiile de endocrinologie a mai

multor spitale.

Debutul bolii Numărul de

cazuri

Procentajul

2 ani 3 cazuri 50%

5 ani 2 cazuri 33,3%

6 ani 1 caz 16,7%

Simptomatologia în

insulinom este

predominată de 3 gr. de

simptome:

- neuropsihice

- adrenergice

- digestive.

Este cu atît mai severă cu

cît intervalul de timp pînă

la depistare este mai

mare şi vîrsta este mai

tînară.

Aprecierea simptomatologiei insulinomului

Simptome neuropsihice Numărul de cazuri Procentajul

crize de hipoglicemie cu

pierderea cunoştinţei

5 83.3%

convulsii 4 66.66%

ameţeli, fatigabilitate 3 50%

Tulburări de atenţie,memorie,vorbire,

cefalee, pierderea echilibrului 2 33,32%

Absenţe, tulburări cognitive şi motrice,

agitaţie,nelinişte, somnolenţă, parestezii

a membrelor inferioare, confuzie,

tulburări psihice de tip maniacal

1 16.66%

Simptome adrenergice Numărul de cazuri Procentajul

Transpiraţii profuze 4 66,66%

Tremurături, palpitaţii 3 50%

Paloare, dureri precordiale 2 33,32%

Dispnee 1 16,66%

Simptome digestive

Senzaţie de foame

intensă

3 50%

Disconfort abdominal, dureri

epigastrice

2 33,32%

Meteorism, pirozis, vome, greţuri 1 16,66%

Sindromul Cushingoid 1 16,66%

Obezitate 3 50%

Diagnosticul de laborator

Analiza generală a

sîngelui

Numărul de cazuri Procentajul

Anemie gr.1 2 cazuri 33,32%

neutrocitoză cu devierea

formulei leucocitare spre

stînga,cu limfopenie relativă

1 caz

16,66%

VSH crescut 3 cazuri 50%

Analiza generală a urinei Numărul de cazuri Procentajul

Semne de afecţiune renală

(glucozurie, proteinurie,

celule epiteliale în urină).

2 cazuri

33,32%

La analiza biochimică a sîngelui în toate cazurile modificări

patologice nu s-au determinat cu excepţia glicemiei, care a

oscilat între 1,1 - 5,7mmol/l.

Valorile glicemiei

0

2

4

6

8

10

12

14

1 caz 3,4 5,7 1,4 13 3,8 5,5 5,2

2 caz 2,92 3,2 1,5 7 2,75 4,7 5,4

3 caz 3,6 3,1 1,5 6,2 3,4 4,5 4,2

4 caz 2,2 3 2,3 5,5 2,2 4,2 4,8

5 caz 3,3 2 1,1 8 2,1 3,9 5,7

6 caz 2 4 1,3 6 2,5 4,3 5,3

media cazurilor 2,9 3,5 1,51 7,61 2,79 4,51 5,1

la

internare

în timpul

unei crize

convulsiv

în timpul

unei crize

hipoglice

după

administr

area

preopera

tor

postoper

ator

la

externare

Triada

Whipple:

1.hipoglicemie - glicemii a jeune sub 50mg%(în cursul crizelor glicemiile au oscilat între 20,0-49,5 mg%).

2.manifestări neuropsihice-agitaţie,nelinişte,somnolenţă,pierderea cunoştinţei,convulsii.

3.dispariţia promptă a simtomelor la administrarea de glucoză intravenos.

Diagnosticul de laborator

Determinarea valorilor insulinei serice şi peptidului C,

indicele insulinemie/glicemie, care trebuie să fie >

0,3 în insulinom.

I=Insulinemie(µU/mL)/Glicemie(mg%)>0,3

I(mediu)=194,71µU/mL/294,3mg%=0,66.

I(mediu)=0,66. Specifică pentru insulinom

(0,66>0,3).

I dat are o specificitate de 66,67% în stabilirea

diagnosticului de insulinom

Statutul hormonal

Insulina (norma)= 2,6 - 24,9 µU/mL Peptidul C (norma)= 0,7 -1,9 ng/ml

Statutul hormonal

Nivelurile hormonale medii

Statutul hormonal

Nivelurile hormonale medii.

Diagnosticul imagistic

Pentru a exclude

localizarea duodenală

a insulinomului la 5

paciente s-a efectuat

FEGDS ( această

localizare a

neoplasmului nu s-a

determinat).

Ecografia transabdominală a

fost pozitivă doar la o

pacientă(16,67%) din 6 şi a

determinat o formaţiune

rotundă, hipoecogenă, bine

delimitată cu diametrul 2,5cm,

la nivelul corpului pancreatic.

Tomografia computerizată (CT)

a fost efectuată la 3 paciente şi

a fost pozitivă la 2 paciente

(66,67%). A determinat la

nivelul corpului pancreasului

formaţiuni cu diametrele 0,8 şi

1,6cm, hiperdense, slab

conturate, omogene.

TC în regim angiografic a pancreasului a fost efectuată in 3 cazuri şi a avut rezulate pozitive în 2 cazuri (66,67%), determinînd formaţiuni rotunde cu diametrele 0,8 şi 2,5 cm, hiperdense, slab conturate, omogene la nivelul corpului pancreasului.

RMN a fost aplicată în 4 cazuri, la 3 din ele a fost pozitivă (75%). RMN a determinat în 2 cazuri formaţiuni de volum, hiperintense la nivelul cozii pancreasului cu diametrele de 1,8 şi 2cm; într-un caz la nivelul corpului cu diametrul de 1,6cm; avînd conturul neregulat şi structura neomogenă.

Tumorile au avut dimensiunile

medii 1,7cm cu limitele

(0,8 - 2,5cm).

32,30%

35%50,00%50%

90%88%

92,50%93%

50%

95%85%

Eco

graf

ia tr

ansa

bd... C

T

RM

N

CT în

regim

ang

iogr

afic

Scint

igra

fia cu

octre

...

Eco

EDS

Arte

riogr

afia

Sensibilitatea metodelor imagistice a

cazurilor studiate în comparaţie cu datele de

literatură

cazurile studiate datele de literatură

Pancreatectomie corporo - caudală cu prezervarea splinei

(3 cazuri)

(Etape intraoperatorii)

Piesă postoperatorie – adenom trabecular a pacientei

E.V. nr.Fişei 8196

Tumora este de o culoare violet - cenuşie, cu o nuanţă mai

închisă decît restul ţesutului pancreatic normal şi o consistenţă

dură

Insulina (norma)= 2,6 - 24,9 µU/mL Peptidul C(norma)= 0,7 -1,9 ng/ml

Postoperator:

1. Ameliorarea stării generale a pacientelor, cu

dinamica pozitivă, fără complicaţii.

2. Dispariţia simptomatologiei şi normalizarea

indicilor de laborator: glicemiei, insulinei

serice şi peptidului C;

3. Externarea de la a 6-a la 16-a zi

postoperator.

Concluzii

1. Simptomatologia insulinomului este predominată de

simptomele neuropsihice, adrenergice şi digestive.

2. Modificările de laborator esenţiale sunt: scăderea

glucozei serice, creşterea insulinei şi peptidului C.

3. Sensibilitatea metodelor imagistice au fost: CT în regim

standart şi în regim angiografic - 92,5%, RMN-90,0%.

4. Decizia intervenţiei chirugicale (enucleere sau

pancreatectomie parţială) este dependentă de

localizarea, dimensiunile tumorii determinate imagistic şi

tipului histologic la biopsie.

Mulţumesc pentru atenţie