Cauzele Insuficientei Respiratorii

Cauzele Insuficientei Respiratorii1.Afectiuni cerebrale

Accident vascular cerebral

Poliomielita bulbara

Supradozare de sedative

Depresie respiratorie postanestezica

Traumatisme cerebrale

Mixedem

2. Afectiuni ale maduvei

Sindrom Guillain-Barre

Traumatisme spinale

Poliomielita

Scleroza laterala amiotrofica

3. Afectiuni neuromusculare

Miastenia gravis

Tetanus

Medicatie curarizanta

Intoxicatie cu organofosforate

Polinevrita

Paralizie hipokaliemica

4. Afectiuni toracice sau pleurale

Obezitate masiva

Cifoscolioza

Spondilita anchilozanta

Pneumotorax, pleurezie

5. Afectiuni ale cailor superioare

Paralizie de corzi vocale

Obstructie laringiana,traheala

6. Afectiuni ale cailor inferioare

Sindromul de aspiratie

Astm, bronsiolita

BPOC

Detresa respiratorie

Pneumonii bilaterale

Atelectazii masive

Pneumopatii interstitiale

7. Afectiuni cardiovasculare

Edem pulmonar cardiogen

Embolism pulmonar

VC - Capacitatea vitala : vol de aer exp. intre TLC si VR

TLC - Capacitatea pulmonara totala: vol. de aer din pl.dupa I max

RV - Volum rezidual : vol de aer din pl dupa E max

FRC - Capacitatea reziduala functionala(VR+ERV)

FEV1 - Volumul expirator maxim in 1 sec

DI CO - Capacitatea de difuziune pentru CO

IRV - Volumul inspirator de rezerva

ERV - Volumul expirator de rezerva

Vt - Volum curent

FVC - Capacitatea vitala fortata :vol total de aer expirat

FEF 25 - 75% - Fluxul expirator maxim la jumatatea expir

CLASIFICARE DISFUNCTIE VENTILATORIE

1.Obstructiva

- Astm

- BPOC

- Bronsiectazii

- Fibroza chistica

- Bronsiolita

2.Restrictiva (Parenchimatoase)

- Sarcoidoza

- Fibroza pulmonara idiopatica

- Pneumoconiozele

- Boli interstitiale pulmonare (medicamente, radiatii)

3.Restrictiva (extraparenchimatoase)

Neuromusculare

- Oboseala/Paralizia Diafragmului

- Myastenia gravis

- S. Guillain - Barre

- Distrofii musculare

Perete toracic

- Cifoscolioza

- Obezitate

- Spondilita anchilozanta

Manifestari clinice

Simptomatologia hipoxemiei Astenie fizica (hipoxigenarea musculaturii);

Scade performanta mentala confuzie, obnubilare - coma;

Palpitatii (aritmii cardiace fibrilatia ventriculara);

Hepatita ischemica;

Deces: aritmii, stop respirator.

Simptomatologia hipercapniei- Vasodilatatie cerebrala , Edem papilar Cefalee

Somnolenta, obnubilare, coma;

Flapping tremor;

-Clinic: extermitati calde, cianoza;

-Tahicardie, tahipnee, miscari respiratorii neregulate, folosirea musc. respiratorii accesorii, puls paradoxal.

Diagnosticul de laborator

-Pa O2 este sub 60mmHg (N: 100 -80 mmHg) sau saturatia sangelui arterial in O2 este sub 90% (N:97 -95%)

si/sau

- Pa CO2 este peste 50 mmHg (N: 35 -45 mmHg)

-pH ul sangelui arterial este sub 7,35 (N: 7,35 -7,42).

Semnificatia presiunii Pa O2

PULS OXIMETRIE

Permite monitorizarea constanta a oxigenarii;

Calculeaza saturatia cu O2 a sangelui arterial cutanat; (Sa O2);

Diferenta de absorbtie a luminii intre hemo-globina oxigenata si cea neoxigenata se calculeaza procentul de Hb saturata cu O2;

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

I.R. hipercapnica:

- acut Pa CO2 > 45- 55 mmHg

- acidoza respiratorie pH 10 sec

Mortalitate crescuta cardiovasculara

Adulti: 2- 4%, OSAHS

Fiziopatologie:

Centrala: absenta respiratiei, cai aeriene permeabile

Obstructiva (mai frecventa): obstructia completa sau partiala a CAS

ETIOLOGIE

Factori de risc:

- Obezitatea BMI >30 Kg/m2 , S. metabolic

- Orofaringe: mandibula mica sau retractata , hipertrofie amigdaliana, macroglosie tesut gras parafaringian, circumferinta gat > 18 inches (45,72 cm).

- Status post menopauza, HTA, DZ, AVC

- Alcool, sedative

- Istoric familial (20-40%)

DIAGNOSTIC

Somnolenta diurna inexplicabila + = 2 din:

Sforait;

Episoade de sufocare nocturna;

Somn agitat neodihnitor;

Treziri repetate nocturne

Astenie diurna

Tulburari de concentrare

Monitorizarea somn: > 5 episoade de hipo/apnee/hEx. clinic: anamneza, factori de risc

ORL: deviatie sept, tonsile mari, uvula mare, dimensiunea gatului;

Scorul Mallampati : gradul 1 4:

- vizibilitatea tonsilelor;

- pilierii tonsilari;

- palatul moale

- uvula

TESTE DIAGNOSTICE

POLISOMNOGRAFIA NOCTURNA (PSG)

- EEG , EMG, ELECTROOCULOGRAFIA - in somn,

- fluxul aerian, saturatia cu O2, TA, ECG

Stadializarea somnului:

frecventa evenimentelor respiratorii

evenimente obstructive: efort resp continuu, flux aerian redus sau absent;

evenimente centrale: efort si flux aerian absente

INDEX APNEE/HIPOPNEE (HAI)

- Apnee: oprirea completa a fluxului aerian; durata minima 10 secunde

- Hipopnee: reducerea cu >30% a fluxului aerian + ?cu 4% a saturatiei cu O2 a Hb (comparativ cu cele bazale (durata minima 10 secunde)

HAI = suma episoadelor apneice si hipopneice/ora: OSA: 5 evenimente/ora

OSA 1. usoara AHI = 5-15

2. moderata AHI = 16 -30

3. severa AHI >30

TRATAMENT

Reducerea greutatii;

Oprire: alcool, tutun, sedative

Solutii nazale : saline si decongestive

Modafinil (amelioreaza somnolenta diurna)

Supliment de O2

Presiune aeriana pozitiva

- C PAP : masca nasala sau faciala

- Bi PAP:

-Aplicatii : repozitionare mandibula

CHIRURGIE

Traheostomie (forme severe cu risc crescut);

Uvulopalatofaringoplastia

Miotomie hyoid cu suspensie

Refacere maxilomandibulara

COMPLICATII

Hipoxemie, hipercapnie, aritmii, AVC

Policitemia

Cord pulmonar

OXIGENOTERAPIA

Tub nazal :1L/min FiO2 24%, fiecare L ? 4%, fluxul maxim 40/min.

b.In boli pulmonare cronice:

Pa O2 60mmHg si pH 7,2-7,25

INTUBATIA ENDOTRAHEALA

Initierea ventilatiei mecanice;

Protectia cailor aeriene

Oxigenare inadecvata cu metode nein-vazive;

Prevenirea aspiratiei gastrice si facilitarea aspiratiei secretiilor pulmonare

VENTILATIA MECANICA1.V controlata si asistata: ventilatie eliberata de aparat pentru fiecare efort inspirator initiat de pacient (controleaza volumul); initiaza respiratia cand FR a pacientului scade sub o valoare stabilita;

2.Ventilatie intermitenta - permite resp spontana cu vol curent propriu, ventilatorul intervine cand frecventa sau volumul curent scad sub o valoare prestabilita;

3.Ventilatia intermitenta sincronizata: ventilatorul este sensibil la efortul respirator al pacientului si intervine la intervale determinate de frecventa respiratorie setata. Permite sincronizarea aparatului cu ciclul respirator al pacientului

4.PSV (ventilatia cu suport presional):ventilatia cu presiune teleexpiratorie pozitiva (5 si 10 cm H2O),

5.Ventilatia cu raport ventilator inversat: I/E 1:2, 1:3 (>1:1) - stabilizeaza alv pulmonare Indicatie: ARDS cand PEEP > 15 cm H2O)

6.Ventilatia protectiva pulmonara (hipercapnie permisiva) Vt = 6ml/Kg Indicatii: ventilatia in astm si ARDS pentru evitarea leziunilor pulmonare prin barotrauma

7.Ventilatia pulmonara independenta: 2 ventila-toare, tub endotraheal cu dublu lumen - boala pl severa unilaterala

8.Ventilatia cu frecventa respiratorie mare : 60-300 cicli/min, VC 2-4ml/kg (in traumatisme toracice)

9.Ventilatie mecanica cu inhalare de NO: ARDS, HP primara, dupa chirurgia cardiaca (se monitorizeaza methemoglobina): NO inhalator, vasodilatatie selectiva art.pl, reduce suntul intrapulmonar.

COMPLICATII

Defecte de tehnica:

Deplasarea sondei traheale cu pierderea etanseitatii;

Plasarea sondei in esofag sau bronhia dreapta;

Hiperinflatia balonului sondei traheale- strictura traheala

Hipotensiune arteriala: pres pozitiva ? intoarcerea venoasa : adm de lichide + dobutamina

Barotrauma sau volutrauma: emf. subcutanat, pneumoperitoneu, pneumo-mediastin, pneumopericard, pneumotorax

Aritmii cardiace: TAM, Fibrilatia atriala

Balanta hidrica pozitiva (hiponatremie): umidificarea aer, adm sol hipotone si diuretice cresterea serica a ADH

Aspiratia: la pacienti cu nutritie enterala ridicarea pat, distensie gastrica mica

Pneumonia de ventilator : infectii nosocomiale

Hemoragia digestiva sup (gastrita sau ulcer hemoragic): preventiv antag. receptor H2, PPI

Tromboembolism pulmonar : profilaxie heparina 5000UI sc la 12 h, enoxaparina 40 mg/12h

Complicatii acidobazice: acidoza respiratorie, alcaloza respiratorie

Toxicitatea O2

Sindromul de detresa respiratorie

DEFINITIE

Reactie nespecifica a plamanului la o varietate de factori agresivi cu EPA necardiogen si insuficienta respiratorie (hipoxemie severa).

Caracteristici

Infiltrate pulmonare bilaterale;

Presiune normala in Astg. sau PCWP = 18mmHg.

Pa O2/ Fi O2< 200

INCIDENTA

1,5 -12,9/100.000 locuitori

Mortalitatea insuficienta multipla de organ 40%

Etiologia sindromului de detresa respiratorie

Pneumonii bacteriene sau virale generalizate

Aspirarea de continut gastric

Traumatisme toracice

Soc: septic, hemoragic, anafilactic

Post -inec; embolia (tromb, grasa, aer)

Transfuzii masive de sange

Bypass cardiopulmonary

Toxicitate la administrarea de oxigen Pancreatita acuta hemoragica

Altitudine crescuta

Inhalarea de gaze toxice

Ingestia de medicamente

Tratament

1. Ventilatie mecanica cu PTEP;

2. Antibiotice numai in infectii;

3. Alimentatie parenterala, enterala (cantitate mare de calorii);

4. Hidratarea corecta:

- hiperhidratarea EPA

- deshidratarea scade DC