TRATAMENTUL DISFUNCŢIEI ERECTILE PRIN INTERMEDIUL INJECŢIILOR INTRACAVERNOASE

Terapia locală a disfuncţiei erectile a fost utilizată încă din antichitate de către romani, greci şi arabi, care aplicau la nivelul penisului o paletă largă de unguente, ierburi şi medicamente pentru a mări “vigoarea”. În era modernă au apărut tot mai multe observaţii clinice conform cărora aplicarea unor medicamente la nivelul penisului (pe tegumente, intrauretral sau intracavernos) duce la apariţia unei erecţii.

Administrarea intracavernoasă a unor medicamente pentru a produce erecţie a fost utilizată prima dată în scop diagnostic (Virag). Ulterior metoda a căpătat valenţe terapeutice, devenind terapia de primă linie în cazul disfuncţiei erectile psihogene sau organice. Actualmente însă această poziţie este deţinută de agenţii erectogeni orali (inhibitorii de fosfodiesterază 5).

Principiul metodei:

În cadrul erecţiei fiziologice, stimulul iniţial (de orice natură ar fi) generează o cascadă de modificări neuro-vasculare locale peniene, realizate prin intermediul unor mediatori celulari. Rezultatul acestora este constituit de creşterea afluxului de sânge în corpii cavernoşi, simultan cu diminuarea drastică a efluxului venos.

În scop terapeutic se introduc în corpii cavernoşi unul sau mai multe medicamente, capabile să genereze (sau să întreţină) cascada de fenomene răspunzătoare de erecţie. Aceste medicamente se introduc prin injectare intracavernoasă unilaterală (septul intercavernos prezintă fenestraţii largi, care permit medicamentului să treacă dintr-o parte în cealaltă).

Tehnica de lucru:

Pacientul trebuie informat asupra tuturor aspectelor pe care le comportă terapia:

1. Frecvenţa injectărilor : este recomandabil ca aceasta să fie de maxim 2 într-o săptămână; este posibilă o frecvenţă mai mare, dar studii efectuate pe un număr mare de pacienţi au demonstrat că frecvenţa şi severitatea efectelor secundare devin de neacceptat.

2. Modaliatea de injectare : se poate face atât de către medic, cât şi de către pacient, cu ajutorul unei siringi simple sau automate.

1

3. Doza administrată : se poate stabili prin tatonare (colaborarea medic – pacient fiind esenţială) sau se utilizează o doză standard, specifică fiecărui preparat.

4. Durata erecţiei : de cele mai multe ori este cuprinsă între 60-90 minute.

5. Dependenţa de terapie : se estimează că o treime dintre pacienţi utilizează injecţiile la fiecare raport sexual, o altă treime aproximativ la jumătate dintre ele, iar restul ocazional. După recâştigarea încrederii în forţele proprii, o parte dintre cei cu disfuncţii psihogene renunţă la tratament (pacienţi “vindecaţi”).

6. Complicaţiile posibile :

Complicaţii generale: hipotensiune arterială tranzitorie. Apare datorită unei stimulări intense a centrului reflexogen penian. Nu are vreun răsunet pe termen lung, dar poate antrena ameţeli şi cădere de la acelaşi nivel. De aceea se recomandă efectuarea injecţiilor în decubit dorsal sau aşezat.

Complicaţii locale: noduli penieni, fibroză peniană, plăci Peyronie-like, priapism. Acestea apar la mai puţin de 20% dintre pacienţi, dar sunt greu de acceptat de către aceştia. Nodulii penieni apar datorită leziunilor produse de acul de seringă, combinat cu efectul iritativ local al medicamentului. Cea mai severă complicaţie este priapismul iatrogen, deoarece nerecunoscută la timp şi netratată poate duce la fibrozarea ischemică a corpilor cavernoşi, cu compromiterea definitivă a funcţionalităţii acestora.

7. Durata maximă acceptabilă a erecţiei induse medicamentos : <4 ore. După acest interval se declară apariţia priapismului şi trebuiesc luate măsuri terapeutice de urgenţă: aplicaţii locale reci, puncţie cavernoasă cu evacuarea sângelui de stază şi lavajul corpilor cavernoşi cu o soluţie salină ce conţine adrenalină 1/10.000. Dacă erecţia nu cedează se impun măsuri mai energice: crearea unui şunt între corpii cavernoţi şi corpul spongios (prin puncţie cu un ac gros sau pe cale chirurgicală).

Medicamente utilizate:

Există la ora actuală mai multe medicamente ce se pot utiliza pentru administrare intracavernoasă. Acestea se folosesc fie singure, fie în diverse combinaţii.

1. Papaverina

2

Este un puternic spasmolitic arterial. Acţionează prin relaxarea musculaturii netede din peretele arteriolar şi trabecular. Prin aceasta creşte afluxul de sânge spre penis, producând o erecţie independentă de stimularea sexuală.

Efectul depinde de doza administrată: după o doză mică (8 mg) este nevoie de o stimulare sexuală pentru a produce o erecţie eficientă; dozele mari (până la 80 mg) produc erecţie indiferent de prezenţa sau absenţa altor stimuli.

Soluţia de papaverină este acidă (având un pH de 4), lucru responsabil de senzaţia de arsură la injectare. Unii autori susţin că arsura chimică este responsabilă de fibroza peniană ce poate să apară în timp. Întrucât metabolizarea produsului se face pe cale hepatică, se recomandă să nu fie administrat la pacienţii cu suferinţe hepatice cronice.

Este un preparat ieftin, accesibil şi cu o rată bună de succes: aproximativ 60%. Doza recomandată este de 40 mg dizolvate în 1 ml ser fiziologic.

2. Alprostadil (Prostaglandina E1)

Îşi exercită efectul erectogen prin mai multe mecanisme:

Relaxarea arteriolelor şi a sfincterelor precapilare, lucru ce creşte afluxul sanguin.

Contracţia venelor de capacitanţă.

La nivel celular PGE1 acţionează prin: activarea adenilat ciclazei membranare, lucru ce duce la creşterea cantităţii de cAMP; inhibarea secreţiei de angiotensină II de la nivel endotelial; modularea tonusului simpatic inhibitor prin reglarea eliberării de noradrenalină.

Doza recomandată este de 5-20 micrograme (maxim 40 micrograme). Principalul avantaj faţă de papaverină este rata mult mai scăzută de apariţie a priapismului (1%). Cu toate astea, există şi o serie de dezavantaje: durerea peniană după administrare (se constituie în principala cauză a abandonului terapiei), ce apare la 52% dintre subiecţi şi preţul mult mai ridicat decât al papaverinei.

3. Moxisilitul

Este un 1 antagonist competitiv postsinaptic (a fost utilizat prima dată în terapia maladiilor cerebrovasculare). În doză de 10-30 mg produce erecţie la majoritatea utilizatorilor. Avantajul său este rata mai scăzută de efecte secundare locale. Principalele indicaţii sunt

Antecedente de priapism

3

Durere inacceptabilă la Alprostadil.

4. Papaverină cu Fentolamină

Asociaţiile de medicamente sunt utilizate în încercarea de a obţine un efect cumulativ mai bun, concomitent cu reducerea efectelor secundare prin micşorarea dozei din fiecare produs.

Fentolamina este un blocant neselectiv care în doză de 0,5-1 mg potenţează efectul papaverinei (combinaţia este mai eficientă decât papaverina, având o rată de complicaţii similară). Dezavantajul major este constituit de pH-ul acid al amestecului; la un pH peste 4,5 componentele precipită, lucru ce se întâmplă probabil atunci când sângele tamponează soluţia în corpii cavernoşi.

5. Papaverină cu Ifenprodil

Ifenprodilul este un blocant cu o slabă acţiune hipotensoare. În doză de 1,25 mg se asociază cu 20 mg papaverină pentru a produce un amestec ieftin, accesibil şi pacienţilor cu un status socio-economic mai precar.

6. VIP cu Fentolamină

Efectul erectogen este obţinut cu preţul unui alt tip de efecte secundare: flushing, durere la injecţie, echimoze. Avantajul constă însă în frecvenţa foarte redusă (>0,1%) a priapismului.

7. Amestecul trimix: papaverină, fentolamină, alprostadil.

Introdus de către Benett în 1990, s-a dovedit combinaţia terapeutică ce oferă cele mai multe avantaje (rată de succes de 80%) în condiţiile unor efecte secundare limitate.

PRODUS Incidenţa priapismului

Papaverină 7,9%

Alprostadil 1,3%

Trimix 0,9%

O doză de trimix este de 4,25 ml şi cuprinde: 2,5 mg papaverină, 2,5 mg fentolamină şi 25 micrograme alprostadil, iar pH-ul amestecului este 4.

4