Îngrijirea pacientului cu cancer în stare terminală

Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului înceteaza să mai fie vindecarea sau prelungirea supravieţuirii. Starea terminală poate fi definită atunci când pierderea ponderală este › 8kg în ultimele 3 luni, valorile proteinelor totale scad ‹ 35g/l şi LDH sunt › 700 UI/l . Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea calitaţii vieţii , atât a pacientului cat şi a familiei sale . Aceasta presupune acţiuni în 4 direcţii: fizic, emoţional, spiritual şi social.

În ultimele zile ale vieţii, înaintea morţii, un numar mare de pacienţi prezinta una sau mai multe din urmatoarele simptome:

− Oboseală sau durere (70%)− Nelinişte / agitaţie/delir sau respiraţie zgomotoasă sau umedă (60%) − Incontinenţă sau retenţie urinara (50%)− Dispnee (20%)− Greţuri si vărsături (10%)

Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical al simptomelor fizice şi contstă în:

- Necesitatea obţinerii calmării optime a durerii- Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de discomfort şi

suferinţă- Îngrijirile se vor aplica de către medici şi personal sanitar antrenat care

manifestă o atitudine pozitivă pentru îngrijirea paliativă- Respectul pentru dorinţele pacientului- Realizarea unei relaţii de încredere şi comunicarea deschisă între

medic-pacient-familie, ce permite depăşirea anxietaţii şi pregateşte familia şi pacientul pentru deces.

Măsurile paliative

Pentru majoritatea problemelor pacienţilor în stadiu terminal, atitudinea este utilizarea unui număr limitat de medicamente administrate pe cale

rectală, transdermică sau, numai dacă este absolut necesar, pe cale parenterală !

Durerea

Durerea continuă să rămână simpotomul dominant, anxiogen şi deseori tratat suboptimal la pacienţii cu cancer în stadii finale. Durerea prezintă numeroase dimensiuni şi este adesea descrisă ca „durere totala”.

Tratarea durerii în stadiile terminale presupune:

- Evaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la obţinerea opririi ei necondiţionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament ” în 3 trepte” (a se vedea Capitolul 61).

- Morfina este cel mai puternic opioid de elecţie şi trebuie administată pana la calmarea totală a durerii.

- Doza optimă este aceea care contribuie la calmarea completă a durerii cu cele mai reduse efecte secundare.

Alte simptome Alte simptome în stările terminale vor fi tratate pe măsură ce survin, ţinând cont permanent că principalul scop este promovarea comfortului pacientului şi nu ameliorarea supravieţuirii (vindecarea).

- Simptomele trebuie evaluate şi tratate rapid.- Intervenţiile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care

prezintă un impact minim asupra calităţii vieţii. Oncologul practician va păstra în minte acest concept cu ocazia fiecărei decizii şi va evita acele măsuri care nu sunt neăparat necesare şi pot contribui fie la creşterea suferinţei pacientului, fie la grăbirea evoluţiei nefavorabile.

- Se contraindica unele măsuri ale medicinei tradiţionale, analizele de laborator şi explorările inutile, ca şi monitorizarea permanentă a semnelor vitale, care nu sunt neapărat necesare şi scad confortul pacientului.

Medicaţia

- Atâta timp cât calea de administrare orală este menţinută, se recomandă utilizarea acesteia.

- Cand înghiţitul alimentelor nu mai este posibil, sau absorbţia gastro-intestinală este incertă, se va căuta o cale alternativă (trasdermală, sublinguală, subcutană, sau rectală/vaginală). Administrarea

sedativelor şi altor medicaţii esenţiale se poate efectua intravenos numai dacă această cale de acces este imediat accesibilă.

- Scopul principal este utilizarea a cât mai puţine mijloace invazive posibile, pentru a obţine beneficiul maxim.

- Anorexia finala nu va fi combătută prin tentative de alimentaţie forţata; nici o medicaţie actuală nu este eficace în combaterea acesteia.

Hidratare si nutriţia

Hidratarea şi nutriţia reprezintă unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale îngrijirii stărilor terminale la pacienţii cu cancere. Un stadiu firesc al starii terminale este refuzul pacientului de a mânca şi a bea .Deşi pierderea poftei de mâncare este un proces anterior , cu durată de zile şi săptămânii la pacientul cu cancer , în momentul instalării stării terminale,refuzul alimentelor şi lichidelor este total .În acest moment terapeutul,la cererea familiei,tinde să instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă de nutriţie enterală.

Pacienţii în stadiu terminal nu necesită suport nutritiv agresiv prin aceste mijloace( a se vedea Capitolul 56).Aceste măsuri nu prelungesc supravieţuirea ,nu amelioreaza starea de nutriţie sau pierderea ponderală şi nu fac pacientul să se simtă mai puternic. Sonda de alimentaţie şi perfuziile I.V. au ca efect creşterea distanţei emoţionale între pacient şi familie. Foamea este rareori o sursă de disconfort .Unele date din literatură sugerează că reducerea consumului de alimente provoacă o stare de euforie asemănătoare cu cea a unei persoane sănătoase care se grăbeşte.

Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când pacientul se plânge de sete şi nu este capabil să bea. Deshidratarea în stare terminală scade secreţiile pulmonare şi creşte dispneea , scade debitul urinar cu diminuarea incotinenţei şi minimalizarea posibilitaţii de vomisment.

Modificarea statusului mintal la pacientul terminal

În preajma morţii pacientul pare că intră într-o altă dimensiune, manifestată prin modificarea stării de conştienţă de scurtă durată şi tranzitorie ce precede pierderea totală de conştienţă finală. Această stare se poate manifesta prin agitaţie fizica, mâhnire ,suferinţă profundă ,până la punctul când pacientul doreşte să coboare din pat; dacă agitaţia se

prelungeşte pacientul manifestă dispneea şi trebuie administrată o sedare adecvată.

În acest moment familia trebuie avertizată prin discuţii cu tact ,pentru a întelege că această stare este un eveniment final ; componentă a bolii – probabil datorată hipoxiei profunde-ce necesită sedare,şi nu un semn de suferinţa emoţionala sau un semn de refuz al morţii.

Asistenţa familială înaintea morţii

Familia necestă un contact şi o comunicare strânse cu medicul şi personalul medical de îngrijire,atunci când sfârşitul pacientului este aproape. Terapeuţii trebuie să îndrume membrii familiei prin momentul dificil pe care aceştia îl parcurg cu empatie şi înţelepciunea experienţei. Fiecare experienţa de moarte este unica,individualizată in funcţie de ataşamentul faţă de persoana care moare şi poate afecta comportamentul personalului medical de îngrijire.

Cea mai frecventă întrebare care se pune oncologului înaintea morţii este :

„Cât timp mai are de trăit pacientul?”. Răspunsul cel mai bun la această cerere este explicarea in termeni simpli a semnificaţiei fiecărui semn care apare : modificările respiratorii ,modificarea culorii pielii,slăbirea pulsului,starea de somnolentă etc. Aceste explicaţii pot ajuta şi ghida familia in decizia asupra timpului de petrecut împreună cu pacientul şi a dorinţei de a-şi lua rămas-bun.