Ingrijirea Pacientului cu Apendicita Acuta

C)PLANUL DE NGRIJIRE

a)Interviu

DAT INTERNRII: 17.04.2009

ORA INTERNRII: 1110

NUME: ROTARU

PRENUME: ANDREEA

VRSTA: 21 de ani

NAIONALITATEA: roman

STAREA CIVIL: necstorit

ADRES: Strada Dorobani nr. 23, Galai

OCUPAIA: Student

MOTIVELE INTERNRII: durere n fosa iliaca dreapta, greuri, scaune moi.

ISTORICUL BOLII: Simptomatologia a debutat n urm cu cteva zile, cu dureri n fosa iliaca dreapta, greuri i scaune moi. Simptomatologia se accentueaz motiv pentru care se interneaz n secia Chirurgie a Spitalului de urgen Sf Spiridon,Iai.

ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: nesemnificative

CONDIII DE VIA I MUNCA: igienice

COMPORTAMENTE: bolnavul fumeaz

ALERGII: nu prezint

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: apendicit acut

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Talie: 1,70m

Greutate: 60kg

Stare general: bun

Stare de contiin: prezenta

Facies: normal colorat

Tegumente: normal colorate

Mucoase: clinic normale

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem musculat: normocinetic

Sistem osteoarticular: integru Sistem respirator: - torace de aspect normal

-sonoritate pulmonara normal

Aparat cardiovascular: -TA=110/60 mmHg

-AV=80 pulsaii/minut

-Soc apexian n spaiu V intercostal stng

Aparat digestiv: abdomenul este suplu, mobil, cu micri, respiratorii, dureros spontan i la palpare n fosa iliaca dreapta

-Tranzit intestinal fiziologic

- Scaune moi

- Vrsturi absene

-Ficat i splina n limite normale

Aparat urogenital: miciuni fiziologice

-urini de aspect normal

-loje renale nedureroase

Sistem nervos: -reflexe osteotendinoase

-orientat temporo-spatial

STARE GENERAL Durere violen n fosa iliaca dreapta

Greuri

Diaree

Abdomen dureros la palpare

ANALIZE DE LABORATOR

Hemoleucograma

Hemoglobin = 16,16%

Hematocrit = 46%

Leucocite = 6900/mm3

Forma leucocitara

Neutrofile = 67%

Bazofile = 0%

Eozinofile = 2%

Mezofile = 4%

Glicemie 74,2 mg/dl

Examen urina; normal

Reacie VDRL = negative EXAMENE RADIOLOGICE

-Eco abdominal:evideniaz aspectul hiperecogen (inflamator) al grsimii periapendiculare este considerat semn indirect de apendicit ,apendice incompresibil cu diametrul transversal > 6mm .

-Radiografia abdominal pe gol: evideniaz un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal - n regiunea cecului)

INTERVENII CHIRURGICALE

Pacientul a suferit intervenie chirurgicala-APENDICECTOMIE- i dispune de o evoluie postoperatorie bun.

b)NEVOILE FUNDAMENTALE ALE VIRGINIEI HENDERSONNr crt Nevoia

fundamental

Manifestri de independen

Manifestri

de dependen

Sursa de dificultate

1.A RESPIRA

-torace de aspect normal

-sonoritate pulmonara normala

-murmur vezicular

fiziologic

------------------------- Durere retrosternal

Anxietatea

2.A TE ALIMENTA

I HIDRATA

-----------

-Inapeten

GreaStarea de nelinite

Durerea

3.A ELIMINA D=1200ml

-Scaune diareice

Apendicita acut

4.A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR

-----------

- Poziie antalgic

-ImobilitateDureri intense n fosa iliac dreapt.

5.A SE ODIHNI- Poziie antalgic-Imoblizare la pat.-Somn perturbat

Dureri intense cu iradieri specifice. Durerea

Anxietatea

6.A SE MBRCA I DEZBRCA

Se mbraca conform vrstei i anotimpului

-Dificultate de a se mbrca i dezbraca

Durere apendicular

7.A FI CURAT I

NGRIJIT

------------Dificultate de a-si acorda ngrijiri igienice.

Imobilizarea la pat

Poziia antalgic

8.A MENINE TEPMERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE

------------Stare febril

38-39 grade Celsius

-TA=110/60mm Hg

-P=80p/min Afeciunea

9.A EVITA PERICOLELE ------------ Monitorizat n timpul operaiei pentru a evita complicaiile.

Apendicectomia

10.A COMUNICA ------------Comunic cu dificultate

-Orientat temporo-spaial

-Contient Durerea

Anxietatea

11.A SE REALIZA -----------Incapacitate de a-i ndeplini rolul social

Spitalizarea

12.A SE RECREA ----------Limitarea posibilitilor de recreere

Imobilizarea

Durerea

Spitalizarea

13.A NVA

Este informat corect n ceea ce privete afeciunea.

Instruit s respecte tratamentul,s evite efortul fizic.

I se explic riscul apariiei unor eventuale complicaii. Afeciunea

A-I PRACTICA RELIGIA

Ortodox

Incapacitate de a participa la activiti religioase.

Imobilizare la pat

Spitalizarea

c)PLANUL DE INGIJIREDATA PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENII EVALUARE

Ziua

I-Durere violent n fosa iliaca

dreapta-Vrsturi

-Scaune moi

-Anxietate

-Febr uor ridicat

-diminuarea durerii-oprirea vrsturilor

-linistirea pacientului

-msurarea funciilor vitale(P,R,TA,T)

-diminuarea febrei

-pregatire pentru Ecografie abdominal,

Radiografie abdominala simpl .-administrare de lichide-la indicaia medicului se administreaz antalgice:Piafen 1f/I.M;antiemetice:

Metoclopramid

-antitermice

-se sisteaza alimentatia inainte cu 12 h de ecografie.-stare general alterat

-examenul clinic indic o apendicit acut

-la palpare se constat aprare muscular

-TA=110/65 mm Hg

-P=80/min

-R=20/min

-T=37,5-38 grade C

-pacientul este preagtit pentru ecografie i radiografie abdominal

Ziua

II -Durere n fosa

iliaca dreapta-Greuri

-Crampe dureroase

-Scaune moi

-Poziie antalgica

-Nelinite

-Insomnii

-diminuarea durerii

-msurarea i notarea funciilor vitale

-diminuarea crampelor

-efectuare tratamentului

-recomandarea adoptrii unei poziii specifice

-recoltare probe de laborator

-regim hidric

-Combaterea insomnii-Se transport la secia de radiologie

-Perfuzie cu ser fiziologic 500ml+Ser glucozat 5%,500ml

Algocalmin fIII

Imodium(antidiareic) 1cps/os

Fenobarbital 2mg

-Pregatire pentru recolare examen laborator:Hlg,Hb,Ht,

Forma leucocitara

Glicemie,Examen urina; normal

Reacie VDRL

Examen sumar urina

-Efectuarea bilanului hidricDurerile s-au diminuat n intensitate.

Examenele radiologice indica semnele specifice apendicitei.

TA=115/60 mm Hg

T=37,5 grade C

P=70/min

Ex Laborator:

Hemoglobina= 16,16%

Hematocrit = 46%

Leucocite = 6900/mm3Forma leucocitara

Neutrofile = 67%

Bazofile = 0%

Eozinofile = 2%

Menofile = 4%

Glicemie 74,2 mg/dl

Examen urina; normal

ReactieVDRL=negativ

DATAPROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENII EVALUARE

ZIUA

III-Durere n fosa iliaca dreapta

-Greuri

-Limb sabural,uscat

-Hiperestezie cutanata

-Scaune moi

-Anxietate

-Insomnii

-pregtirea pacientului pentru apendicectomie.

-ameliorarea greurilor.

-combaterea scaunelor diareice

-combaterea insomniei

-alimentaie corespunztoare

-administrarea medicaiei

-linistirea pacientului

Pregtire pentru EKG preoperator.

Sistarea alimentaiei i clism evacuatoare nainte cu 12 ore de apendicectomie.

-Recoltare snge pentru TC,TS

-Testarea la Xilina=negativ

-Testarea la Penicilin=negativ

Supravegherea fc vitale.

Se transporta n sala de operaie EKg-normal

Stare general ameliorata.

TA=100/60mmHg

P=68/min

R=17/min

Diureza=1200ml

TS=2

TC=630

Se practic apendicectomie-operatia a decurs normal.

ZIUA

IV-Durere postoperatorie

-Usoare ameeli

-Imobilitate

-Insomnie

-Stare de nelinite

-combaterea durerilor

-supravegerea funciilor vitale

-asigurarea condiiilor de igiena i confort

-administrarea

medicaiei

-alimentaie la pat

-linitirea pacientului

-se supravegheaz funciile vitale i integritatea pansamentului

-se efectueaz tratamentul cu Piafen,pansament cu Betadine

-masajul gambelor i al membrelor inferioare

-regim alimentar hidric apoi semilichid

-stare general satisfctoare

-plaga parietala fr semne de supuraie

-pacientul se poate ridica n poziie semieznd pentru alimentaie

La externare se recomanda evitarea efortului fizic i a meteorismului.

VII. ANEXE

VIII.BIBLIOGRAFIE

1)Jecu A. Patologia chirurgicala a apendicelui. n: N. Angelescu, editor. Tratat de Patologie

Chirurgicala. Bucuresti: Ed. Medicala, 2001.

2)Andronescu P.D,Angelescu N.,Chirurgie generala curs pentru studentii anilor IV-V,Editura Medicala,2000.

3)Diaconescu V.,Terapia durerii perioperatorii-ghidul asistentelor medicale,Iasi,2002.

4)Carson D, Mc Fadden WL. Acute Abdomen and Appendix. n: Greenfild Surgery. Scientific Principles and Practice. Second Ed. Lippincott-Raven Publishers. C.D. 1997.

5)Jeffrey RB, Faye CL, Lewis FR. Acute appendicitis: high resolution real-time US Findings. Radiology.1987.

6)Paunescu V. Peritonitele acute. n: N. Angelescu editor. Tratat de Patologie Chirurgicala. Bucuresti:Ed. Medicala, 2001.

7)Georgescu S.O,Primii pasi n chirurgie,Editura Kolos,2003.

8)Mihailescu M.,Chirurgie pentru cadre medii,Editura Medicala,1979.

9)Titirca L.,Urgente medico-chirurgicale,Editura Medicala,2002.

10)Duca Sergiu,Chirurgia Laparoscopica,Editura Paralela 45,2001.