Ingrijirea pacientilor cu defect septal atrial

Argument Istoric

Cap.I. Date generale despre boala

1.1 Prezentarea notiunilor de anatomie si fiziologie aparatului afectat

Anatomia inimii:-Configuratie externa-Configuratia interna

Fiziologia inimii:-Ciclul cardiac

1.1.1 Anatomia si fiziologia aparatului afectat

Anatomia inimi configuratie externaAre forma unei piramide triunghiulare,cu varful orientat in jos,spre inainte si la stanga,dimensiunea ei fiind aproximativ egala cu pumnul individului. Prezinta:-trei fete:o fata in raport cu scheletul toracic,o fata in raport cu diafragmul si o fata in raport cu plamanii.-trei margini:o margine dreapta,o margine spre anterior si o margine spre posterior.-o baza-un varf

Fata sternocostala intra in raport cu sternul si coastele,iar la acest nivel se pot identifica atriile(in portiunea superioara)si ventriculii(in portiunea inferioara).Ventriculii sunt reprezentati mai bine de ventriculul drept la nivelul acestei fete,cei doi ventriculi,stang si drept,fiind despartiti de santul interventricular anterior.La nivelul acestui sant se pot identifica marea vena a inimii si artera descendenta arterioara.Superior,ventriculul drept prezinta o prelungire ce poarta denumirea de conul arterei pulmonare.Conul arterei pulmonare se continua cu trunchiul arterei pulmonare.Ventriculii sunt separati de atrii prin intermediul santului coronar.Portiunea atriala a fetei sternocostale este acoperita in cea mai mare parte de artera pulmonara si aorta.Santul coronar este strabatut in portiunea dreapta de catre artera coronara dreapta si mica vena a cordului,iar in portiunea stanga de artera circumflexa alaturi de sinusul coronar.La nivelul bazei cordului se pot observa,pe aceasta fata,doua prelungiri ce poarta denumirea de auriculi sau urechiuse,stang,respectiv drept. Fata diafragmatica sau inferioara este aproape orizontala si este reprezentata preponderent de catre ventriculul stang,ventriculul drept reprezentand o portiune foarte mica.Cei doi ventriculi sunt despartiti prin intermediulsantului interventricular posterior la nivelul caruia se indentifica artera interventriculara posterioara,ram din artera coronara dreapta si vena coronara medie.La nivelul fetei diafragmatice se pot indentifica crux cordis ce este reprezentata de intersectia dintre santul coronar si santul interventricular.

Fata pulmonara este orientata spre posterior si la stanga si este reprezentata preponderent de o portiune din ventriculul stang.Prezinta santul coronar stang la nivelul caruia putem indentifica artera atrioventriculara stanga si marea vena coronara.Aceasta din urma imparte fata pulmonara intr-o portiune atriala ce corespunde atriului stang s o portiune ventriculara ce corespunde ventriculului stang. Marginea dreapta este in raport direct cu pleura si cu fata mediala a plamanului drept. Marginea anterioara si posterioara nu sunt bine evidentiate. Varful inimii este reprezentat de varful ventriculului stang si este orientat in jos,inainte si la stanga si poate fi indentificat la nivelul spatiului V intercostal stang,pe linia medioclaviculara. Baza are o pozitie in sus,inapoi si spre dreapta,iar la nivelul ei se poate identifica santul interatrial ce o imparte in doua portiuni si anume:-o portiune stanga reprezentata de atriul stang,impreuna cu orificiile celor 4 vene pulmonare;-o portiune dreapta reprezentata de atriul drept,impreuna cu cele doua orificii ale enelor cave superioare,respectiv inferioara.

Anatomia inimii configuratie interna

Inima este alcatuita din 4 cavitati si anume:2 atrii si 2 ventriculi. Structura atriilor este usor diferita de cea a ventriculilor,prezentand anumite caracteristici generale:-sunt alcatuite dintr-un perete mult mai subtire si mai neted decat al ventriculilor;-dimensiunile sunt mai reduse decat dimensiunile ventriculilor;-la nivelul lor sangele ajunge prin intermediul venelor;-fiecare prezinta cate un auricul stang,respectiv drept;-comunica cu ventriculii prin intermediul orificiilor atrioventriculare.

Structura ventriculilor prezinta de asemenea cateva caracteristici generale proprii si anume:-dimensiunile lor sunt semnficativ mai mari decat dimensiunile atriilor;-peretii sunt grosi,neregulati,prezinta trabecule si cordaje tendinoase.

Atriul dreptAre forma unui cub ce prezinta spre anterior o prelungire reprezentata de auriculul drept.Peretele lateral are aspect neregulat si la acest nivel se pot identifica muschii pectinati ai atriului drept.Peretele medial sau septal este alcatuit din septul interatrial(septul ce separa cele doua atrii).Acesta prezinta in portiunea central o depresiune ce poarta denumirea de fosa ovala,aceasta corespunzand canalului interatrial a lui Bottalo din timpul vietii intrauterine.Peretele superior prezinta doua orificii si anume:-orificiul de varsare a venei cave superioare-orificiul de intrare in auriculLa nivelul peretelui interior se pot indentifica:-orificiul de varsare a venei cave inferioare ce prezinta valva venei cave inferioare denumita si valve lui Eustachio-anteromedial-orificiul sinusului venos coronar ce prezinta valve sinusului coronar ce mai poarta denumirea si de valve lui Thebesius-de la nivelul valvei lui Eustachio pleaca spre peretele septal o proeminenta ce poarta denumirea de boala sinusala ce contine tendonul lui Todaro.Sub acest tendon se poate indentifica triunghiul lui Koch ce este delimitat:superior de tendonul lui Todaro,inferior de valve tricuspida,iar lateral se indentifica orificiul sinusului venos coronar.In profunzimea ariei triunghiului lui Koch se gaseste nodulul atrioventricular impreuna cu portiunea incipienta a fasciculului lui Hiss.Peretele posterior prezinta o proeminenta ce poarta denumirea de creasta terminala,aceasta fiind localizata la dreapta fata de orificiile celor doua vene cave.Superior de creasta terminala se indentifica nodul sinoatrial.Peretele anterior este reprezentat de orificiul atrioventricular drept impreuna cu valva tricuspida ce este alcatuita din trei cuspe si anume:anterioara,posterioara si septala. Ventriculul drept

Se prezinta sub forma unei piramide triunghiulare ,avand trei pereti,o baza si un varf.Peretele anterior este neregulat,prezentand numeroase trabecule carnoase: de ordin I reprezentate de muschiul papilar anterior de la care se extind cordaje catre cuspele anterioara,respectiv posterioara a tricuspidei,dar si trabecule de ordin II si III.Peretele posterior este de asemenea neregulat,prezentand trabecule carnoase de ordin II si III si unul singur de ordin I reprezentat de muschiul papilar septal,ce trimite cordaje catre cuspele septala si anterioara a valvei tricuspide.Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular(septul ce separa cei doi ventriculi).De asemenea prezinta numeroase trabecule carnoase de ordin II si III si doar unul singur de ordin I reprezentat de muschiul papilar septal,ce trimite cordaje catre cuspele septala si anterioara a valvei tricuspide.Dintre trabeculele carnoase de ordin II se evidentiaza trabecula septomarginala ce inglobeaza ramul drept al fasciculului Hiss.Varful ventriculului drept este localizat in apropierea varfului inimii,doar la un cm mai sus si mai la dreapta fata de acesta.Baza ventriculului drept prezinta doua orificii si anume:-orificiul atrioventricular drept-orificiul triunchiului arterei pulmonareOrificiul atrioventricular drept delimiteaza atriul drept de ventriculul drept si este prevazut cu valva tricuspida.Orificiul triunchiului arterei pulmonare este prevazut cu valva pulmonara ce este alcatuita din trei cuspe semilunare(in cuib de randunica):una anterioara si doua posterioare.Cavitatea ventriculului drept incepe de la nivelul orificiului atrioventricular pana aproape de varful inimii si poate fi impartita in trei regiuni diferite:-o regiune de primire a sangelui de la nivelul atriului drept -o regiune trabeculara localizata apical-o regiune distala de evacuare,ce mai este denumita si conus sau infudibul.Regiunea de primire a fluxului de sange este delimitate intre orificiul atrioventricular si regiunea muschilor papilari.Regiunea trabeculara este localizata spre varful ventriculului drept,fiind acoperita de trabecule musculoase.Rolul acestora este de a incetinii viteza fluxului sanguin si tot odata participa la formarea structurii de rezistenta a cordului.Regiuea de evacuare sau conusul prezinta pereti netezi si are o forma conica.Datorita peretilor netezi din aceasta regiune,viteza sangelui creste.

Atriul stang

Are forma unui cuib,prezentand un perete lateral,un perete medial,un perete superior si un perete inferior.Peretele lateral se continua prin intermediul orificiului auriculuin stang cu cavitatea acestuia.Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interatrial.Peretele superior si cel inferior nu prezinta elemente anatomice importante.Peretele posterior prezinta cele patru orificii ale venelor pulmonare:doua drepte si doua stangi.Peretele anterior contine orificiul atrioventricular stang ce prezinta valve bicuspida sau mitrala,ce este alcatuita din doua cuspe:una anterioara mai voluminoasa si una posterioara cu dimensiuni mai reduse.

Ventriculul stang

Este cavitatea cordului ce prezinta cele mai mari dimensiuni,avand aspectul unui con.Prezinta un perete lateral,un perete medial,doua margini,o baza si un varf.Peretele lateral prezinta numeroase trabecule de ordin II si III.Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular si prezinta trabecule carnoase.La nivelul marginii anterioare se poate indentifica muschiul papilar anterior ce trimite cordaje catre cele doua cuspe ale mitralei.Varful ventriculului stang coincide cu varful inimii si prezinta trabecule carnoase de ordin II si III.Baza ventriculului stang contine doua orificii:orificiul atrioventricular stang si orificiul aortei.Orificiul atrioventricular stang este puntea de legatura dintre atriul stang si ventriculul stang si la nivelul sau se gaseste valva bicuspida sau mitrala cu cele doua cuspe.Orificiul aortei se gaseste la dreapta fata de orificiul atrioventricular stang si la nivelul acestuia se indentifica valve aortei ce este alcatuita din trei cuspe semilunare(in cuib de randunica):una posterioara si doua anterioare.Cavitatea ventriculului stang poate fi impartita intr-o portiune atriala la nivelul careia patrunde initial fluxul sanguin si o portiune arterial ce mai poarta denumirea de vestibulul aortic.

Structura peretelui cardiac

Peretele cardiac este alcatuit de la exterior spre interior din epicard,miocard si endocard.

Epicardul

Este defapt foita viscerala a pericardului seros si are drept scop impiedicarea aparitiei frecarii in timpul contractiilor ritmice ale cordului.Intre epicard si endocard se gaseste miocardul impreuna cu scheletul fibros si sistemul excitoconducator al inimii.Scheletul fibros al inimii este reprezentat de 4 inele fibroase si doua trigoane fibroase.Inelele fibroase mai poarta denumirea si de inelele lui Lower si sunt localizate la nivelul orificiilor atrioventriculare si la nivelul orificiilor arteriale reprezentate de aorta si de artera pulmonara.Trigonul fibros stang se gaseste intre orificiul aortic si orificiul mitral, iar cel drept se gaseste intre orificiul trunchiului srterei pulmonare si orificiul tricuspid.La nivelul inelelor fibroase atrioventriculare se insera baza cuspelor atrioventriculare.Scheletul fibros are drept scop stabilirea unei discontinuitati electrofiziologice intre atrii si ventriculi.

Miocardul

Prezinta un miocard contractil si un sistem excitoconducator.Miocardul contractil este reprezentat de fibre musculare miocardice atriale si ventriculare,cele atriale fiind scurte(situate profund) si lungi (situate superficial), iar cele ventriculare sunt in vartej sau in spirala (situate superficial) si in straturi profunde interventriculare.

Sistemul excitoconductorEste alcatuit din celulele miocardice cu proprietati specifice precum automatismul (genereaza impuls electric in mod spontan) si conducerea impulsului.Celulele miocardului ce prezinta automatism mai sunt denumite si celule miocardice tip P sau pacemaker.Proprietatea de automatism este detinuta de celulele din nodul sinoatrial,din fibrele atriale specializate sau fasciculul Bachmann,din nodul atrioventricular,din fasciculul Hiss si ramurile sale si din reteaua Purkinje.

In mod normal activitatea electrica a inimii este controlata de nodul sinoatrial,acesta fiind pacemakerul fiziologic al inimii.Mai poarta denumirea si de nodul Keith-Flack si este localizat la nivelul peretelui posterior al atriului drept,superior de creasta terminala.Impulsurile trimise de acesta sunt cu o frecventa de 70-80/min.In alcatuirea sa intra mai multe tipuri de celule si anume:-celulele P cu rol de pacemaker,disfunctia acestora determinand aparitia pauzelor sinusale,oprirea sinusala urmate de inlocuirea ritmului cu unul din centrii excitoconducatori mai lenti.-celulele T tranzitionale ,disfunctia acestora determinand blocarea excitatiei inainte ca aceasta sa ajunga la nivelul miocardului atrial.-celulele nodale de tip Purkinje Nodul atrioventricular este localizat la nivelul septului interatrial inferior si in alcatuirea sa intra aceleasi tipuri de celule ca si in nodul sinoatrial.Mai poarta denumirea de nodul Aschoff-Tawara si produce impulsuri cu o frecventa de 40-50/ min. La acest nivel este intarziat impulsul trimis de la nivelul nodului sinoatrial. Intarziera impulsului are doua avantaje si anume:-depolarizarea ventriculara este intarziata pana cand atriile si-au golit continutul in ventricui.-limiteaza numarul maxim de stimuli ce pot determina depolarizarea ventriculilor pe unitatea de timp. Fasciculul Bachmann este situate intre vena cava superioara si atriul drept, iar din el pleaca fasciculul intermodal anterior James. Fascicului internodal mijlociu sau Wenckebach face legatura dintre nodul sinoatrial si atrioventricular. Fascicului internodal posterior sau Thorel realizeaza tot legatura dintre nodul sinoatrial sic el atrioventricular. Fasciculul Hiss porneste la nivelul triunghiului lui Koch si intra in septul interventricular dupa care se ramifica in doua ramuri unul drept si unul stang.El produce impulsuri cu o frecventa de 25-30/min.

Vascularizatia inimii

Vascularizatia arterial a inimii este realizata prin intermediul:-arterei coronare drepte-asterei coronare stangi

Inervatia inimii

La inervatia inimii participa atat sistemul vegetativ simpatic cat sic el parasimpatic. Inervatia parasimpatica este realizata prin intermediul ramurilor cardiace cervicale si toracale ale celor doi nervi vagi.Nervii cardiac cervicali speriori se desprind din nervul vag, deasupra ganglionului inferior al vagului.iar nervii cardiac inferiori se desprind din nervul laringeu recurent.Actiunea intervatiei parasimpatice este cardiomoderatoare:scade frecventa cardiaca si determina vasoconstrictia coronarelor. Inervatia simpatica se realizeaza prin intermediul nervilor cardiac cervicali superiori,mijlocii si inferiori,alaturi de 3-4 nervi cardiaci toracici.Nervul cardiac cervical superior isi are regiunea in ganglionul simpatico cervical superior.Nervul cardiac cervical mijlociu isi are regiunea in ganglionul cervical mijlociu, iar nervul cardiac cervical inferior isi are regiunea in ganglionul simpatico stelat.Actiunea simpaticului este de a creste frecventa cardiaca si de a dilate vasele coronare. Acesti nervi simpatici si parasimpatici formeaza doua plexuri cardiace:anterior respectiv posterior. Plexul cardiac anterior (superficial),localizat intre aorta si trunchiul pulmonar,este alcatuit din nervii cardiaci superiori ai vagului si nervii cardiac superiori stangi simpatici. Plexul cardiac posterior (profund) este localizat in jurul venei cave si posterior de aorta ascendenta. Exista si un plex subendocardic , unul intramiocardic si unul subepicardic.Activitatea cordului este influentata si de reflexele reglatoare glomice sinusale.

Pericardul Cordul impreuna cu vasele mari este imbracat de pericard ce este un sac fibroseros.Acesta este alcatuit din pericardul fibros si pericardul seros. Pericardul fibros are forma unui trunchi de con si prezinta:-o fata anteriara-o fata posterioara-doua margini laterale-o baza la nivelul vaselor mari-o baza in raport cu diafragmul Pericardul este fixat la cusca toracica prin intermediul mai multor ligament:-sternopericardice-cervicopericardice-vertebropericardice-frenopericardice Pericardul seros este alcatuit din doua foite:una parietala ce captuseste suprafata interioara a pericardului fibros si una viscerala sau epicard.Intre cele doua foite se gaseste o lama fina de lichid pericardic.Cele doua foite se reintalnesc la nivelul vaselor mari,formand doua tunele vasculare:unul arterial ce cuprinde aorta si trunchiul arterei pulmonare si unul venos ce cuprinde venele cave si venele pulmonare. Vascularizatia pericardului este realizata de artera toracica interna,aorta descendenta toracica si artera musculofrenica.

Fiziologia

Functia principal a cordului este aceea de a furniza oxigenul si substantele nutritive necesare tesuturilor si totodata de a indeparta dixidul de carbon si metabolitii.Acest lucru se realizeaza prin intermediul a doua circulatii:cea dreapta,pulmonara si cea stanga sistemica.

Ciclul cardiac

Ciclul cardiac mai poarta denumirea si de revolutia cardiaca si este asemanator atat pentru cordul drept cat si pentru cordul stang. Pentru o frecventa cardiaca de 70 de batai/minut , cilul cardiac are o durata de 0,82 de secunde. Ciclul cardiac incepe cu sistola atrial ace dureaza 0,08 -0,12 secunde ,in timpul acesteia avand loc faza de umplere atriala a ventriculului.Dupa terminarea sistolei atriale se egalizeaza presiunile atrioventriculare,lucru ce duce la inchiderea valvei mitrale.Prin inchiderea atat a valvei mitrale cat si a valvei aortice,presiunea de la nivelul ventriculului stang creste considerabil.Dupa aceasta crestere preionala are loc deschiderea valvelor aortice si ejectia sangelui de la nivelul cavitatii ventriculului stang prin contractia acestuia.Contractia este urmata de relaxare si ulterior de umplere ventriculara. Contractia ventriculului stang are doua etape:-intr-o prima etapa se realizeaza contractia izovolumetrica cu durata de 0.04-0.06 secunde,in aceasta etapa ventriculul stang este in continuare o cavitate inchisa,valvele aortice mentinandu-se inchise.-etapa de ejectie ventriculara maxima,ce incepe odata cu depasirea presiunii diastolice din aorta de catre presiunea din ventriculul stang,moment in care valve aortica se deschide. Relaxarea ventriculului stang se realizeaza tot prin doua etape:-intr-o prima etapa are loc faza de ejectie lent ace dureaza 0,10-0,20 secunde.-ulterior apare relaxarea izovolumetrica-scaderea presiunii intraventriculare sub presiunea diastolica din aorta determina inchidera valvei aortice.

Umplerea ventriculara se realizeaza de aceasta data in trei etape:-initial are loc umplerea rapida,ce se realizeaza datorita deschiderii valvei mitrale si scaderii presiunii intraventriculare stangi sub cea intraarteriale stangi.-este urmata de umplerea lenta sau diastazis si este reprezentata de perioada in care presiunea din cele doua cavitati se egalizeaza.-umplerea atrial ace se realizeaza prin sistola atriala.